Informasi Pelayanan RS Baptis

RS BAPTIS KEDIRI
PEMBERIAN INFORMASI PADA WAKTU ADMISI

TENTANG PELAYANAN YANG AKAN DIBERIKAN
No. Dokumen No.Revisi Halaman

1/1
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
PROSEDUR Direktur RS Baptis Kediri
OPERASIONAL
Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah pemberian informasi yang berkaitan dengan
pelayanan yang akan diberikan sesuai dengan penyakit
penderita atau keadaan khusus penderita yang dilakukan saat
admisi
TUJUAN Sebagai acuan dalam memberikan informasi kepada pasien
dan atau keluarganya tentang :
1. Pelayanan yang akan diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien agar pasien dan keluarga mengetahui langkah-
langkah pelayanan
2. Diharapkan pasien dan keluarga dapat berperan serta
secara aktif dalam pelayanan tersebut
3. Mengurangi kecemasan dan ketidak puasan pasien dan
keluarga terhadap pelayanan yang diberikan akibat kurang
nya informasi
KEBIJAKAN Sesuai dengan Keputusan Direktur RS Baptis Kediri
No………………. tentang Pedoman Pelayanan Rawat Inap
PROSEDUR 1. Dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
memberikan penjelasan tentang penyakit dan keadaan
pasien yang menjadi alasan dirawat inap
2. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang pelayanan
apa saja yang akan dilakukan sesuai dengan diagnosa dan
keadaan umum pasien misalnya:
a. Perlu dipasang infus dan pemberian obat
b. Perlu pemeriksaan laboratorium
c. Perlu pemeriksaan radiologi
d. Perlu konsultasi dengan spesialisasi lain
e. Perlu operasi, dll
3. Informasi yang diberikan di dokumentasikan dalam rekam
medik dan di tandatangani oleh dokter dan
penderita/keluarga penderita
UNIT TERKAIT 1. IRJ
2. IRNA
3. IGD
4. INSTALASI REKAM MEDIK & INFOKES
5. KOMITE MEDIK
6. INSTALASI LABORATORIUM
7. INSTALASI RADIOLOGI
Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Nama : Ima Setyaningrum dr. Ruth Winanti dr. Arijanto, Sp.JP
S., A.Md Kep Korniasih FIHA
Jabatan : Perawat IRJ Kepala IRJ Wadir Yanmed &
Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG PELAYANAN YANG

TERSEDIA

1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah pemberian informasi yang berkaitan dengan
pelayanan yang tersedia sesuai dengan penyakit penderita
atau keadaan khusus penderita
1. Pelayanan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien
agar pasien dan keluarga mengetahui langkah-langkah
pelayanan
2. Diharapkan pasien dan keluarga dapat berperan serta
secara aktif dalam pelayanan tersebut
nya informasi

PROSEDUR 1. DPJP memberikan informasi tentang pelayanan yang
tersedia di rumah sakit berkaitan dengan kebutuhan pasien
2. Informasi tentang fasilitas perawatan dengan tingkatan-
tingkatan pelayanan
3. Informasi tentang fasilitas pelayanan penunjang diagnostik
yang ada termasuk fasilitas diagnostik yang memerlukan
pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan diluar
rumah sakit tanpa harus dirujuk
4. Informasi tentang fasilitas pelayanan operasi bila pasien
membutuhkan tindakan operasi
5. Informasi tentang pelayanan intensif bila pasien
memerlukan pelayanan intensif
6. Kebutuhan obat2an dilayani didalam RS
7. Informasi yang diberikan didokumentasikan dalam rekam
medik
UNIT TERKAIT 1. IRJ 7. IPI
2. IRNA 8. IRM
3. IGD 9. INSTALASI FARMASI
4. LABORATORIUM 10. INSTALASI RADIOLOGI
5. RADIOLOGI
6. IBS

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG HASIL PELAYANAN

1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah pemberian informasi yang berkaitan dengan hasil dari
pelayanan yang diberikan
1. Hasil pelayanan yang diberikan agar pasien dan keluarga
mengetahui
2. Diharapkan pasien dan keluarga dapat mengikuti
perkembangan pelayanan tersebut
nya informasi
PROSEDUR 1. DPJP memberitahu pasien dan atau keluarga tentang
pelayanan yang akan diberikan dan menjelaskan tujuan dan
manfaat dari pelayanan tersebut
2. DPJP memberitahu dan bila perlu menjelaskan kepada
pasien dan atau keluarganya tentang hasil pelayanan
tersebut :
a. Hasil pemeriksaan fisik
b. Hasil pemeriksaan penunjang: lab/radiologi
c. Hasil operasi/tindakan kedokteran lainnya
d. Hasil konsultasi dengan pemberi layanan yang lain
3. Dari hasil pelayanan tersebut DPJP memberitahu pasien
dan atau keluarga, pelayanan selanjutnya yang akan
diberikan sesuai dengan asesmen yang diambil dari hasil
pelayanan sebelumnya
UNIT TERKAIT 1. IRJ
2. IRNA
3. IGD
4. LABORATORIUM
5. RADIOLOGI
6. IBS
7. IPI
8. IRM
9. INSTALASI FARMASI

Keperawatan
Tanda Tangan
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Nomor : ..........................................
TENTANG
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayanan yang tepat, efektif dan efisien
serta terdokumentasi secara benar, perlu adanya asesmen pasien
sebagai panduan dalam pelaksanaannya.
b. bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan Peraturan
Direktur tentang Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit
Baptis Kediri.
Mengingat : : 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang – Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia No 290/MENKES/
PER/III/2008 tentang Persetujuan tindakan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi
971/MENKES/PER/XI/2009 tentang Standar Kompetensi pejabat
Struktural Kesehatan
1787/MENKES/PER/XII/2010 tentang Iklan dan Publikasi Pelayanan
Kesehatan
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan
Keperawatan
Tanda Tangan
10. Peraturan menteri Kesehatan republik Indonesia No.
1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu Keputusan Direktur Rumah sakit Baptis Kediri tentang kebijakan
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan.
Kedua Kebijakan Asesman Awal Pasien Rawat Jalan sebagaiman
tercantum dalam lampiran Peraturan ini.
Ketiga Perubahan SPO harus dibahas sekurang – kurangnya setiap 3
( tiga ) tahun sekali dan apabila ada perubahan, sewaktu – waktu
akan dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang
ada.
Keempat Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Baptis Kediri,
Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes, Sp.And

NIP : 789.03.0411

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen awal pasien rawat jalan adalah prosedur yang harus
dilakukan di rawat jalan untuk memperoleh semua informasi
yang dibutuhkan pasien, diagnosa dan tindakan yang akan
dilakukan selanjutnya.
TUJUAN Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan
sesuai dengan kebutuhan.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang datang berobat di Rumah Sakit Baptis
Kediri baik melalui Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya dengan melakukan
asesmen medis dan keperawatan awal sesuai dengan
Peraturan Direktur No ......tentang Kebijakan Pelayanan Pasien
(tentang Asesmen Pasien).
PROSEDUR 1. Pasien / Keluarga masuk ke Ruang Lobby Rawat Jalan
untuk mendaftar
2. Pada loket pendaftaran pasien dibedakan :
a. Umum
b. Askes
c. Pasien Baru
d. Pasien Lama
e. Pasien Rujukan
Petugas pendaftaran melakukan Verifikasi Identitas (nama,
tanggal lahir, alamat, jenis kelamin, pekerjaan) rekam medis
pasien sambil konfirmasi dengan pasien / keluarga
3. Pasien yang selesai mendaftar pasien disarankan untuk
menunggu diruang tunggu untuk dilakukan:
a. Timbang
b. Mengukur Tanda – tanda Vital seperti : Suhu, Puls, Tensi
c. Pasien dilakukan Skrining awal oleh dokterpemeriksa
pertama yang terdri dari data – data Subyektif, Obyektif,
Pemeriksaan Penunjang
4. Pasien di Skrining oleh dokter pemeriksa pertama bila
kondisi tidak memungkinkan untuk diperiksa di Instalasi
Rawat Jalan Pasien bisa dialihkan ke Instalasi Gawat
Darurut, atau dirujuk ke Rumah Sakit Lain.
5. Pasien yang selesai dilakukan Skrining untuk periksa di
Instalasi Rawat Jalan, pasien disarankan menuju ke Kasir I
untuk melakukan pembayaran pertama

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2
PROSEDUR 6. Pasien selesai dari kasir I pasien disarankan untuk

melakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium,
Radiologi, EKG, USG)
7. Pasien disarankan untuk menunggu diruang tunggu untuk
menunggu panggilan dokter spesialis
8. Data Rekam Medis masuk ke IRJ untuk di cek
berdasarkan dokter di pilah untuk masing – masing poli,
dicek untuk pemeriksaan penunjang sudah langkap /
belum
9. Pasien dipanggil untuk pemeriksaan dokter sesuai urutan
jam datang
10. Apabila pada waktu pemeriksaan dokter diperlukan
tambahan pemeriksaan penunjang pasien disarankan
untuk melakukan pemeriksaan tambahan
11. Setelah pemeriksaan dokter dinyatakan selesai pasien
disarankan untuk menuju ke Kasir 2 dan Loket
Pengambilan Obat
12. Bila Pasien disarankan MRS pasien di daftarkan kamar di
Lobby Rekam Medis
13. Bila pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain pasien diberi surat
rujukan dan pasien disarankan menuju ke Kasir 2
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medis
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Gizi
6. Laboratorium
7. Radiologi
8. Kasir
9. Instalasi Farmasi

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMAN PASIEN RAWAT INAP NON BEDAH

1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen pasien rawat inap non bedah adalah prosedur yang
harus dilakukan di rawat jalan maupun di instalasi gawat
darurat untuk memperoleh semua informasi yang dibutuhkan
pasien, diagnosa dan tindakan yang akan dilakukan
selanjutnya.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit Baptis Kediri baik
melalui IRJ, IGD di identifikasi kebutuhan pelayanannya
dengan melakukan asesmen medis dan keperawatan awal
sesuai dengan Peraturan Direktur No.....tenteng Kebijakan
Pelayanan Pasien
PROSEDUR 1. Dampingi dokter memeriksa posien di IRJ / IGD ada advice
dokter pasien perlu dirawat inap
2. Beritahukan kepada pasien maupun keluarga pasien bahwa
pasien perlu rawat inap
3. Jelaskan kepada pasien maupun keluarga pasien tentang
prosedur pendaftaran rawat inap
4. Perawat memberikan surat pengantar rawat inap kepada
petugas Rekam Medis ( harus dilengkapi dengan No
Rekam Medis, nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, dokter, diagnosis, oksigen, kelambu dll )
5. Pasien maupun keluarga pasien akan menerima lembar
tata tertib Rumah Sakit
6. Lengkapi dan mengerjakan pesan – pesan dokter pada lyst
Rekam Medis antara lain :
a. Cek hasil pemeriksaan laboratorium, EKG, pemeriksaan
darah, urine, kotoran, radiologi dll
b. Melengkapi dan membuatkan permintaan laboratorium
sesuai dengan advice dokter
7. Perawat IRJ / IGD telpon keruangan rawat inap untuk
memastikan apakah ruangan sudh siap
8. Perawat ruangan telepon ulang ke IRJ / IGD bahwa tempat
sudah siap
9. Perawat IRJ / IGD mengantar pasien dan keluarga
keruangan dimana pasien dirawat

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI ASESMAN PASIEN RAWAT INAP NON BEDAH

2/2
PROSEDUR 10. Pasien dan keluarga diterima perawat ruangan dengan

ramah tamah dan penuh perhatian
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
3. Rekam Medis
4. Laboratorium
5. Radiolagi
6. Instalasi Rawat Inap

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN PASIEN RAWAT INAP BEDAH

1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen pasien rawat inap bedah adalah prosedur yang
harus dilakukan di rawat jalan maupun instalasi gawat darurat
untuk memperoleh semua informasi yang dibutuhkan pasien,
diagnosa dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.
Pelayanan Pasien
PROSEDUR 1. Dampingi dokter memeriksa posien di IRJ / IGD ada
advice dokter pasien perlu tindakan pembedahan dan
dirawat inap
2. Beritahukan kepada pasien maupun keluarga pasien
bahwa pasien perlu tindakan pembedahan dan rawat inap
3. Jelaskan kepada pasien maupun keluarga pasien tentang
prosedur pendaftaran rawat inap
4. Perawat memberikan surat pengantar rawat inap kepada
petugas Rekam Medis ( harus dilengkapi dengan No
Rekam Medis, nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, dokter, diagnosis, oksigen, kelambu dll )
5. Pasien maupun keluarga pasien akan menerima lembar
tata tertib Rumah Sakit
6. Lengkapi dan mengerjakan pesan – pesan dokter pada
lyst Rekam Medis antara lain :
a. Cek hasil pemeriksaan laboratorium, EKG, pemeriksaan
darah, urine, kotoran, radiologi dll
b. Melengkapi dan membuatkan permintaan laboratorium
sesuai dengan advice dokter
c. Melengkapi surat pernyataan persetujuan tindakan
medis / operasi / anestesi
7. Tunggu hasil darah dan pemeriksaan penunjang jadi untuk
dikonsulkan ke dokter anestesi atau dokter konsultan lain
8. Bila kasus tindakan pembedahan perlu cito atau segera
dilakukan pasien dipersiapkan di IRJ dan dikirim ke IBS

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI ASESMEN PASIEN RAWAT INAP BEDAH

2/2
PROSEDUR 9. Bila kasus tindakan pembedahan elektif pasien dikirim ke

ruang rawat inap dan dipersiapkan dari ruangan
10. Perawat ruangan telepon ulang ke IRJ / IGD bahwa
tempat sudah siap
11. Perawat IRJ / IGD mengantarkan pasien dan keluarga
keruangan dimana pasien akan dirawat
12. Pasien dan keluarga diterima perawat ruangan dengan
ramah tamah dan penuh perhatian
5. Laboratorium
6. Radiologi
7. Anestesi

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
SKRINING PASIEN DI IRJ

1/3
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Rumah sakit melakukan skrining pasien yang datang di IRJ
RS Baptis Kediri sejak kontak pertama diluar rumah sakit
atau didalam rumah sakit
TUJUAN 1. Memudahkan dan mempercepat akses penderita ke unit
pelayanan yang di inginkan
2. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan pelayanan serta
sumber daya yang ada di RS Baptis Kediri
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur RS Baptis No……………… tentang Skrining
Pasien Di IRJ
PROSEDUR 1. Diluar Rumah Sakit :
a. Bila ada permintaan ke RS untuk menjemput pasien
maka petugas yang menjemput pasien melakukan
skrining kebutuhan pasien, apakah ke Instalasi Rawat
Jalan atau ke IGD
b. Petugas penjemput melakukan tindakan awal yang
diperlukan selama transportasi
2. Didalam Rumah Sakit diluar IRJ
a. Petugas yang kontak pertama dengan pasien memberi
salam
b. Petugas menanyakan keperluan penderita/ fasilitas
pelayanan apa yang ingin dituju dan selanjutnya
memandu pasien tersebut
c. Petugas memberikan bantuan yang diperlukan bila
penderita memerlukan alat bantu misalnya kursi roda
,dsb, mengantar atau menyerahkan pasien tersebut
kepada petugas lain yang berkaitan
3. Didalam IRJ
a. Ditempat pendaftaran
1) Petugas memberi salam
2) Petugas pendaftaran melakukan proses pendaftaran
dengan menanyakan identitas pasien secara tepat
dan lengkap sesuai dengan kartu identitas pasien
3) Petugas mencatat dalam rekam medik untuk pasien
baru atau mengambil rekam medik pasien dari Unit
Rekam Medik untuk pasien lama/kontrol

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI SKRINING PASIEN DI IRJ

2/3
PROSEDUR 4) Selesai proses pendaftaran, pasien dipersilakan

menunggu di bagian skrining
b. Dibagian skrining
1) Petugas skrining memberi salam dan melakukan
prioritas skrining sesuai dengan kebutuhan pasien
tanpa terikat dengan nomor antrian pasien
2) Petugas menanyakan identitas pasien dan
mencocokkannya dengan data rekam medik
3) Petugas menanyakan kebutuhan pasien tersebut
4) Petugas menanyakan apakah pasien tersebut pasien
baru, kontrol, atau rujukan dari unit pelayanan
kesehatan lain
5) Untuk pasien baru dan pasien lama dengan
keluhan baru, petugas melakukan pemeriksaan fisik
awal dan pemeriksaan penunjang lain sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yaitu pemeriksaan darah
lengkap dan urine lengkap
6) Untuk pasien kontrol dengan keluhan yang sama,
petugas melakukan pemeriksaan fisik awal yang
diperlukan dan melengkapi pemeriksaan yang
diminta oleh dokter yang merawat sebelumnya
7) Untuk pasien yang membawa rujukan, petugas
skrining meneliti alasan dirujuk/permintaan rujukan,
apakah bisa dilayani di RS Baptis atau tidak , bila
perlu berkoordinasi dengan klinik pelayanan rawat
jalan terkait /dokter spesialis terkait
8) Bila pasien tersebut (poin vii) tidak bisa dilayani
setelah berkoordinasi dengan dokter spesialis terkait,
pasien dapat dirujuk sesuai dengan kebutuhannya
9) Bila pasien pada poin (vii) bisa dilayani, petugas
skrining melakukan pemeriksaan fisik awal, meminta
hasil-hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dokter
yang merujuk dan bila perlu melakukan pemeriksaan
penunjang yang diperlukan
10) Semua hasil skrining dicatat dalam rekam medik
c. Pasien yang memerlukan penanganan darurat , (poin b.i
) dilakukan tindakan darurat awal kemudian di transfer ke
IGD, diantar oleh petugas IRJ ke IGD
d. Pasien yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap
secepatnya atas perintah dokter yang merawat,hasil
pemeriksaan penunjang dapat disusulkan ke unit yang
merawat penderita tersebut
e. Selesai skrining pasien diminta menunggu di ruang
tunggu IRJ kecuali pasien yang di alihkan ke
IGD/rawat inap

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI SKRINING PASIEN DI IRJ

3/3
PROSEDUR f. Berdasarkan hasil skrining tersebut dan hasil

pemeriksaan dokter /dokter spesialis yang menangani ,
memutuskan perlu tidaknya pasien di rawat inap
UNIT TERKAIT 1. INSTALASI RELAGAN
2. REKAM MEDIK
3. KOMITE MEDIK
6. BAGIAN KEUANGAN / KASIR
7. IRNA
RS BAPTIS KEDIRI
Keperawatan
Tanda Tangan
Nama :……………………..L/P Umur :………… Th/Bln/Hr
No. R. M :……………………….. TTL :…/…/….
Alamat :……………………….. Hari/Tgl/Jam :……../………/…..
PENGKAJIAN PASIEN DEWASA

INSTALASI RAWAT JALAN
DILAKUKAN PADA PASIEN YANG AKAN RAWAT INAP
1. Tanda Tanda Vital

Suhu :……..oC
Nadi : ……..X/mnt
RR :………X/mnt
TD :..../…..mmHg KUALITAS POLA Menghilang
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium K □ Terbakar □ Menetap Dengan :
□ Somnolent □ Soporkoma □ Koma U □ Tumpul □ Intermiten/ □ Istirahat
2. PENGKAJIAN NYERI N □ Tertekan Berpindah- □ Kompres
Nyeri / Tidak nyaman : □ Ya □ Tidak C □ Berat pindah Panas/ Dingin
Skala Nyeri (Menggunakan tehnik observasi I □ Tajam □ Dengan Obat
kemudian lingkari angka pada skala sesuai □ Kram – obat
keadaan pasien)
:
0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan

4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri berat
3. PENGKAJIAN JATUH ( Morse Fall Risk Assesment )

Faktor Risiko Skala Nilai Skor
Awal
Ya 25
Riwayat pernah jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosis sekunder
Tidak 0
Berpegangan pada furniture 30
Alat bantu jalan Kruk/tongkat/walker 15
Tanpa alat bantu/Bed Rest/Kursi roda/dgn perawat 0
Ya 20
IV akses
Tidak 0
Terganggu 20
Kemampuan berjalan Lemah 10
Normal/Bed rest/Tdk mampu berjalan 0
Tidak menyadari keterbatasannya 15
Status mental
Sadar atas keterbatasannya 0
TOTAL SKOR
Skor Assesment Resiko Jatuh :
□ Resiko tinggi : ≥ 45 □ Resiko sedang : 25 – 44 □ Resiko rendah : 0 – 24
4. ANAMNESA KELUHAN PASIEN
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Keperawatan
Tanda Tangan
5. RIWAYAT ALERGI
□ Ada, sebutkan jenis alergi…………………………. □ Tidak ada
6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

1) PSIKOLOGIS
□ Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS □ Marah / tegang □ Sedih
□ Menangis □ Senang □ Tidak mampu menahan diri □ Cemas □ Rendah diri □ Gelisah
□ Tenang □ Mudah tersinggung
2) SOSIAL
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Tinggal bersama : □ Orang tua □ Ada keluarga □ Sendiri □ Lain – lain :…………….
3) EKONOMI
4) Pekerjaan pasien :………………….
7. PEMERIKSAAN FISIK ( Isi pada sistem yang terganggu )

Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak teratur Batuk : □ Ya □ Tidak
Jenis : □ Dispnoe □ Kussmaul □ Ceyne Stokes □ Lain-lain…………….
B1 Suara nafas : □ Vesikuler □ Stridor □ Wheezing □ Ronchi
( Pernafasan ) □ Lain-lain…………
Alat bantu nafas ………….
Lain – lain :…………….
Irama jantung : □ Reguler □ Irreguler S1 / S2 tunggal : □ Ya □ Tidak
Nyeri dada : □ Ya □ Tidak
B2
Bunyi jantung : □ Normal □ Murmur □ Gallop □ Lain – lain…………..
(Kardiovaskuler)
Akral : □ Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basar
Gambaran EKG ( bila ada )…………………
GCS : Eye :……. Verbal :…… Motorik :……. Total :…….
Reflek pupil : □ Isokor □ Anisokor □ Dilatasi / medrasis
B3
□ Lain – lain:……….
(Persyarafan)
Tanda peningkatan TIK : □ Nyeri kepala □ Pusing □ Keinginan muntah / mual
Gangguan reflek : □ Ada □ Tidak ada
Eliminasi BAK : □ Anuria □ Oliguria □ Retensi □ Inkontinensia □ Nokturia
B4 □ Normal, frekuensi kencing :….x/hari
(Eliminasi) Penggunaan kateter : □ Ya □ Tidak
Eliminasi BAB : □ Konstipasi □ Diare □ Normal, Frekuensi BAB:….x/hari
Nafsu makan : □ Baik □ Menurun
□ Frekuensi :……x/hari,jenis:……………………..
B5
Turgor kulit :□ Baik □ Cukup □ Turun
(Pencernaan)
Gangguan : □ Nyeri telan □Sulit menelan □ Tidak bisa menelan □ Normal
Penggunaan NGT : □ Ya □ Tidak
B6 Kemampuan pergerakan sendi : □ Bebas □ Terbatas
(Muskuloskeletal Kekuatan otot :
dan Integumen)
Ekstremitas atas : □ Patah tulang Kanan/Kiri □ Kelemahan Kanan/Kiri
□ Peradangan Kanan/Kiri □ Oedema Kanan/Kiri □ Normal
Ekstremitas bawah: □ Patah tulang Kanan/Kiri □ Kelemahan Kanan/Kiri
Warna Kulit : □ Ikterus □ Cianosis □ Kemerahan □ Pucat □ Hiperpigmentasi
□ Normal
Lain – lain :
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
9. DIAGNOSA MEDIS :………………………………………..

Keperawatan
Tanda Tangan
10. ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
S:
O:
A:
P:
11. RENCANA TINDAK LANJUT : □ Rawat Inap □ Rawat Jalan

□ Catatan Khusus : Jenis Operasi …………………
Kediri,………………………….
TTD Perawat
Pemberi Asuhan Keperawatan
……………………………………

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI

No. R. M :……………………….. TTL :…/…/….
PENGKAJIAN PASIEN ANAK USIA 4 -14 TAHUN


Suhu :……..oC
RR :………X/mnt
TD:..../…..mmHg
BB :……KG
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolent □ Soporkoma □ Koma
2. PENGKAJIAN NYERI
Nyeri / Tidak nyaman : □ Ya □ Tidak
KUALITAS POLA Menghilang
Skala Nyeri (Menggunakan tehnik observasi
K □ Terbakar □ Menetap Dengan :
kemudian lingkari angka pada skala sesuai keadaan
pasien) : U □ Tumpul □ Intermiten/ □ Istirahat
N □ Tertekan Berpindah- □ Kompres
C □ Berat pindah Panas/ Dingin
I □ Tajam □ Dengan Obat
□ Kram – obat

4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri berat
3. PENGKAJIAN JATUH ( HUMPTY DUMPTY )

Paramater Kriteria Nilai Skor
Awal
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7– 14 Tahun 2
>14 Tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3
Diagnosa
Gangguan Perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan kognitif Lupa akan keterbatasannya 2
Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1
Riwayat jatuh (bayi - anak) saat diletakkan di TT 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayidiletakkan 3
Faktor Lingkungan
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar RS 1
Respons terhadap :
Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan Dalam 48 jam 2
/sedasi/anastesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan /sedasi / 1
anastesi
2. Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hipnosif, 3

Keperawatan
Tanda Tangan
medikamentosa barbiturate, antidepresan, pencahar, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR
□ Resiko rendah : 7 – 11 □ Resiko tinggi : ≥ 12
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. RIWAYAT ALERGI
1) PSIKOLOGIS
2) SOSIAL
3) EKONOMI
Pekerjaan orang tua :………………….
Suara nafas : □ Vesikuler □ Stridor □ Wheezing □ Ronchi □ Lain-
B1 ( Pernafasan )
lain…………
Nyeridada : □ Ya □ Tidak
B2 ( Kardiovaskuler) Bunyi jantung : □ Normal □ Murmur □ Gallop □ Lain – lain…………..
Reflek pupil : □ Isokor □ Anisokor □ Dilatasi / medrasis □ Lain – lain:……….
B3 (Persyarafan)
□ Normal, frekuensi kencing :….x/hari
B4 (Eliminasi)
Penggunaan kateter : □ Ya □ Tidak
Nafsu makan : □ Baik □ Menurun □ Frekuensi
:……x/hari,jenis:……………………..
B5 (Pencernaan) Turgor kulit :□ Baik □ Cukup □ Turun
dan Integumen)
Ekstremitas bawah : □ Patah tulang Kanan/Kiri □ Kelemahan Kanan/Kiri
□ Normal
Lain – lain :

Keperawatan
Tanda Tangan
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
9. DIAGNOSA MEDIS :………………………………………..
S:
O:
A:
P:

Kediri,………………………….
TTD Perawat
……………………………………

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI

No. R. M :……………………….. TTL :…/…/….
PENGKAJIAN PASIEN ANAK USIA 0 – 3 TAHUN

Suhu :……..oC
RR :………X/mnt
TD :..../…..mmHg
BB :…………KG
2. PENGKAJIAN NYERI
Skala Nyeri FLACC Scale
Awal
Sering cemberut, rahang terkatup, dagu 2
bergetar ditarik
WAJAH
Sesekali meringis atau mengerutkan kening 1
Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum 0
Menendang, atau kaki disusun 2
KAKI Tidak nyaman, gelisah, tidak tenang 1
Posisi normal atau santai 0
Kaku, menyentak 2
Menggeliat, menggeser, maju-mundur, tegang 1
AKTIVITAS
Berbaring dengan tenang, posisi normal, 0
bergerak dg mudah
Menangis terus, teriakan atau isak tangis : 2
keluhan sering
MENANGIS
Erangan atau rengekan, keluhan sesekali 1
Tidak ada teriakan (terjaga / tertidur) 0
Sulit untuk disentuh / diajak bicara/dihibur, 2
tidak nyaman.
CONSOLABILITAS/RESPONS
Bila disentuh sesekali memegang / memeluk 1
Tenang, santai 0
TOTAL SKOR
Skor Assesment Skala Nyeri FLACC Scale :
□ 0 : Tidak Nyeri □ 1 – 3 : Nyeri ringan □ 4 – 6 : Nyeri sedang □7–
10 : Nyeri berat
Awal
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7– 14 Tahun 2
>14 Tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dIrinya 3
Lupa akan keterbatasannya 2
Keperawatan
Tanda Tangan
dewasa
Faktor Lingkungan
Area diluar RS 1
Respons terhadap :
Dalam 24 jam 3
anastesi
Penggunaan multiple sedative, obat hipnosif, 3
2. Penggunaan barbiturate, antidepresan, pencahar, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
TOTAL SKOR

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5. RIWAYAT ALERGI

1) PSIKOLOGIS
2) SOSIAL
3) EKONOMI
Pekerjaan pasien / orang tua (pada pasien anak) :………………….

B1 ( Pernafasan )
lain…………
B3 (Persyarafan)
B4 (Eliminasi) Eliminasi BAK : □ Anuria □ Oliguria □ Retensi □ Inkontinensia □ Nokturia

Keperawatan
Tanda Tangan
:……x/hari,jenis:……………………..
dan Integumen)
□ Normal
Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
9. DIAGNOSA MEDIS :………………………………………..
S:
O:
A:
P:

Kediri,………………………….
TTD Perawat
……………………………………

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI

No. R. M :……………………….. TTL :…/…/….
PENGKAJIAN PASIEN DEWASA

INSTALASI GAWAT DARURAT
JENIS KASUS
□ TRAUMA □ NON TRAUMA
Suhu :……..oC
RR :………X/mnt
TD :..../…..mmHg
2. PENGKAJIAN NYERI ( Wong Baker Faces
Rating Scale / Numeric Scale )
□ Tumpul □ Intermiten/ □ Istirahat
Skala Nyeri (Menggunakan tehnik observasi U
kemudian lingkari angka pada skala sesuai
keadaan pasien) :
□ Kram – obat
0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri
berat
3. PENGKAJIAN JATUH ( Morse Fall Risk Assesment )

Faktor Risiko Skala Nilai Skor
Awal
Ya 25
Riwayat pernah jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosis sekunder
Tidak 0
Berpegangan pada furniture 30
Alat bantu jalan Kruk/tongkat/walker 15
Tanpa alat bantu/Bed Rest/Kursi roda/dgn perawat 0
Ya 20
IV akses
Tidak 0
Terganggu 20
Kemampuan berjalan Lemah 10
Normal/Bed rest/Tdk mampu berjalan 0
Tidak menyadari keterbatasannya 15
Status mental
Sadar atas keterbatasannya 0
TOTAL SKOR
□ Resiko tinggi : ≥ 45 □ Resiko sedang : 25 – 44 □ Resiko rendah : 0 – 24
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Keperawatan
Tanda Tangan
5. RIWAYAT ALERGI

1) PSIKOLOGIS
2) SOSIAL
3) EKONOMI
Pekerjaan pasien :………………….

B1 Suara nafas : □ Vesikuler □ Stridor □ Wheezing □ Ronchi
( Pernafasan ) □ Lain-lain…………
Nyeri dada : □ Ya □ Tidak
B2
Bunyi jantung : □ Normal □ Murmur □ Gallop □ Lain – lain…………..
(Kardiovaskuler)
Reflek pupil : □ Isokor □ Anisokor □ Dilatasi / medrasis
B3
□ Lain – lain:……….
(Persyarafan)
B4 □ Normal, frekuensi kencing :….x/hari
(Eliminasi) Penggunaan kateter : □ Ya □ Tidak
Nafsu makan : □ Baik □ Menurun
□ Frekuensi :……x/hari,jenis:……………………..
B5
Turgor kulit :□ Baik □ Cukup □ Turun
(Pencernaan)
dan Integumen)
Ekstremitas bawah: □ Patah tulang Kanan/Kiri □ Kelemahan Kanan/Kiri
□ Normal
Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
9. DIAGNOSA MEDIS :………………………………………..

Keperawatan
Tanda Tangan
S:
O:
A:
P:

□ Catatan Khusus : Jenis Operasi ……………………
Kediri,………………………….
TTD Perawat
……………………………………

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI

No. R. M :……………………….. TTL :…/…/….
PENGKAJIAN PASIEN ANAK USIA 4 -14

TAHUN
JENIS KASUS
Suhu :……..oC
RR :………X/mnt
TD :..../…..mmHg
BB :…………KG
2. PENGKAJIAN NYERI
Skala Nyeri (Menggunakan tehnik observasi
U □ Tumpul □ Intermiten/ □ Istirahat
kemudian lingkari angka pada skala sesuai
keadaan pasien) :
□ Kram – obat

4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri Berat

Awal
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7– 14 Tahun 2
berat >14 Tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Lupa akan keterbatasannya 2
dewasa
Faktor Lingkungan
Area diluar RS 1
Respons terhadap :
/sedasi/anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan /sedasi / 1
anastesi

Keperawatan
Tanda Tangan
TOTAL SKOR

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. RIWAYAT ALERGI
1) PSIKOLOGIS
2) SOSIAL
3) EKONOMI
Pekerjaan orang tua :………………….

B1 ( Pernafasan )
lain…………
B3 (Persyarafan)
B4 (Eliminasi)
:……x/hari,jenis:……………………..
dan Integumen)
□ Normal
Lain – lain :
Keperawatan
Tanda Tangan
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
9. DIAGNOSA MEDIS :………………………………………..

S:
O:
A:
P:

□ Catatan Khusus : Jenis Operasi ……………………..
Kediri,………………………….
TTD Perawat
……………………………………

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI

No. R. M :……………………….. TTL :…/…/….
PENGKAJIAN PASIEN ANAK USIA 0 – 3 TAHUN

JENIS KASUS
Suhu :……..oC
RR :………X/mnt
TD :..../…..mmHg
BB :……KG
2. PENGKAJIAN NYERI
Skala Nyeri FLACC Scale

Awal
Sering cemberut, rahang terkatup, dagu 2
bergetar ditarik
WAJAH
Sesekali meringis atau mengerutkan kening 1
Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum 0
Menendang, atau kaki disusun 2
KAKI Tidak nyaman, gelisah, tidak tenang 1
Posisi normal atau santai 0
Kaku, menyentak 2
Menggeliat, menggeser, maju-mundur, tegang 1
AKTIVITAS
Berbaring dengan tenang, posisi normal, 0
bergerak dg mudah
Menangis terus, teriakan atau isak tangis : 2
keluhan sering
MENANGIS
Erangan atau rengekan, keluhan sesekali 1
Tidak ada teriakan (terjaga / tertidur) 0
Sulit untuk disentuh / diajak bicara/dihibur, 2
tidak nyaman.
CONSOLABILITAS/RESPONS
Bila disentuh sesekali memegang / memeluk 1
Tenang, santai 0
TOTAL SKOR
Skor Assesment Skala Nyeri FLACC Scale :
□ 0 : Tidak Nyeri □ 1 – 3 : Nyeri ringan □ 4 – 6 : Nyeri sedang □7–
10 : Nyeri berat

Awal
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7– 14 Tahun 2
>14 Tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosis neurologi 4
Diagnosis lainnya 1
Keperawatan
Tanda Tangan
Lupa akan keterbatasannya 2
Gangguan kognitif Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1

dewasa
Faktor Lingkungan
Area diluar RS 1
Respons terhadap :
Dalam 24 jam 3
anastesi
TOTAL SKOR
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...........................................
.................................................................................................................
5. RIWAYAT ALERGI
1) PSIKOLOGIS
2) SOSIAL
3) EKONOMI
Pekerjaan pasien / orang tua (pada pasien anak) :………………….
B1 ( Pernafasan )
lain…………
B3 (Persyarafan)
B4 (Eliminasi) Eliminasi BAK : □ Anuria □ Oliguria □ Retensi □ Inkontinensia □ Nokturia

Keperawatan
Tanda Tangan
:……x/hari,jenis:……………………..
dan Integumen)
□ Normal
Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
9. DIAGNOSA MEDIS :………………………………………..
S:
O:
A:
P:

Kediri,………………………….
TTD Perawat
……………………………………

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
OBSERVASI PASIEN DI IGD

1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Observasi dilakukan pada pasien yang karena kondisinya atau
karena perkembangan kegawatannya belum bisa ditentukan
saat itu juga
Juga dilakukan pada pasien yang memerlukan rawat inap tapi
tempat tidur di unit yang dituju penuh
TUJUAN Pasien mendapatkan pelayanan yang tepat sesuai dengan
perkembangan kegawatannya
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur RS Baptis No…………………. tentang
pelayanan pasien gawat darurat
PROSEDUR 1. Pasien dan atau keluarganya diberi tahu tentang keadaan
pasien saat itu dan masih diperlukannya observasi lebih
lanjut di IGD untuk mengevaluasi perkembangan
keadaannya
2. Pasien ditempatkan di ruang observasi dan keadaannya
dipantau dengan ketat oleh petugas IGD
3. Bila keadaan pasien membaik dan bisa rawat jalan, pasien
dan atau keluarganya diberitahu
4. Pemantauan keadaan penderita dilakukan dirumah oleh
keluarga dan bila memburuk segara kembali ke IGD
5. Bila saat observasi keadaan penderita memburuk, pasien di
rawat inap dan keluarga pasien diberitahu tentang kondisi
pasien dan perlunya dirawat inap
6. Petugas IGD memberitahu petugas rawat inap untuk
mempersiapkan ruangan dan keperluan pasien
7. Selanjutnya pasien di kirim ke ruang rawat inap dan serah
terima pasien dilakukan dengan petugas rawat inap
8. Bila tempat tidur di unit yang dituju penuh maka
pasien/keluarga diberitahu akan dilakukan observasi di IGD
selama 1X24 jam
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
TRIAGE PASIEN DI IGD

1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah melakukan seleksi pasien secara cepat (kurang dari 5
menit ) berdasarkan kondisi kegawat-daruratan dan
dikelompokkan dalam 4 kategori :
1) kelompok pertama : gawat darurat,
2) kelompok kedua : gawat tidak darurat,
3) kelompok ketiga : darurat tidak gawat,
4) kelompok keempat : tidak gawat tidak darurat
TUJUAN Menentukan kebutuhan darurat pasien agar dapat
memberikan pelayanan berdasarkan skala prioritas kegawat-
daruratan,kelompok gawat darurat harus mendapat prioritas
pelayanan terlebih dahulu
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur RS Baptis No………………….
tentangTriage Pasien di IGD
PROSEDUR 1. Pasien yang tiba di IGD diterima oleh petugas IGD
2. Pasien dimasukkan di ruangan triage
3. Petugas triage memeriksa pasien secara cepat ( kurang
dari 5 menit )
4. Petugas triage menentukan problem pasien termasuk
dalam kelompok mana dalam sistim triage
5. Kelompok pertama diberi label warna merah, kelompok
kedua diberi label warna kuning dan kelompok ketiga dan
ke empat diberi label warna hijau
6. Untuk pasien yang saat tiba di IGD sudah dalam keadaan
meninggal, petugas IGD memberi label warna hitam dan
selanjutnya di transfer ke kamar jenazah
7. Petugas triage memberikan tanda (Ѵ) dalam kolom pada
lembar rekam medik IGD sesuai dengan kelompok triage
8. Petugas triage memprioritaskan penanganan/ pelayanan
pasien yang termasuk dalam kelompok pertama/gawat
darurat
9. Pasien kelompok kedua dan kelompok ketiga ditangani
kemudian,ditempatkan diruangan yang sesuai dengan
peruntukannya di IGD
10. Pasien yang termasuk kelompok ke empat ditempatkan di
ruang tunggu pasien dan mendapat prioritas penanganan
terakhir

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI TRIAGE PASIEN DI IGD

2/2
UNIT TERKAIT 1. REKAM MEDIK

2. IRNA
3. IBS
4. IPI
7. INSTALASI FAMASI

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASSESMEN ULANG

1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen ulang adalah asesmen atau pengkajian data ulang
yang dilakukan pada interval tertentu sesuai dengan kondisi
pasien dan pengobatan yang diberikan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengkajian data
ulang dengan tujuan :
1. Menentukan respon pasien terhadap pengobatan.
2. Perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
3. Memberikan pelayanan medis yang lebih bila diagnosis
pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
KEBIJAKAN Semua pasien rawat inap di Rumah sakit Baptis Kediri
dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu ( sesuai
dengan kondisi dan tindakan yang telah dilakukan ) untuk
menetapkan respon terhadap pengobatan, merencanakan
pengobatan lanjutan dan untuk rencana pemulangan dari
Rumah Sakit, sesuai dengan Peraturan Direktur No........
tentang Kebijakan Pelayanan Pasien ( tentang Asesmen
Pasien ).
PROSEDUR 1. PERSIAPAN ALAT
a. Alat – alat pengukur Tanda – Tanda Vital ( Tensimeter,
Stetoskop, Thermometer, Jam tangan yang ada jarum
detikan ).
b. Handcub..
c. Alat Pelindung Diri ( Jika Perlu ).
d. Buku catatan dan Alat Tulis.
e. Lembar Rekam medis pasien.
2. PELAKSANAAN
a. Petugas medis ( dokter / perawat / tenaga kesehatan lain
) menghampiri pasien, melakukan identifikasi pasien
dengan tepat
b. Petugas medis ( dokter / perawat / tenaga kesehatan lain
) memakai handrub dan APD sesuai kebutuhan.
c. Petugas medis ( dokter / perawat ) melakukan asesmen
ulang, adapun hal – hal yang perlu dilakukan untuk
asesmen ulang pada pasien adalah seagai berikut :
1) Perawat mebngukur tanda – tanda vital pasien secara
periodik ( TD, nsdi, suhu, skor nyeri dan resiko jatuh

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI ASSESMEN ULANG

2/2
bila pasien berisiko jatuh )

2) Dokter melakukan visite / pemeriksaan pada pasien
yang dirawatnya.
3) Dokter dan Perawat mengkaji ulang keadaan umum
pasien serta kebutuhan pasien.
4) Dokter menetapkan respon dari terapi yang telah
dilakukan sebelumnya
5) Dokter menetapkan rencana terapi lanjutan.
6) Perawat berkolaborasi dengan dokter untuk
merencanakan pemulangan pasien.
d. Untuk tenaga kesehatan lainnya melakukan asesmen
ulang sesuai dengan yang sudah diprogramkan.
e. Hasil Asesmen / Pengkajian ulang pendokumentasian
untuk pasien gawat darurat IGD dilembar observasi IGD,
untuk pasien rawat inap dilembar catatan rawat inap.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap.
2. Instalasi Pelayanan Instensif.
3. Instalasi Gawat Darurat.

Keperawatan
Tanda Tangan
KEPUTUSAN
Nomor : ..........................................
TENTANG
ASESMEN ULANG
sebagai panduan dalam pelaksanaannya;
Direktur tentang Asesmen Ulang di Rumah Sakit Baptis Kediri.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran

Radiologi
Kesehatan

Keperawatan
Tanda Tangan
Bidan
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah sakit Baptis Kediri tentang kebijakan
Asesmen Ulang.
Kedua : Kebijakan Asesman Ulang sebagaiman tercantum dalam lampiran
Peraturan ini.
Ketiga : Perubahan SPO harus dibahas sekurang – kurangnya setiap 3 (
tiga ) tahun sekali dan apabila ada perubahan, sewaktu – waktu
ada.
Keempat : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Pada tanggal :

NIP : 789.03.0411

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PEMBUATAN DOKUMEN RENCANA PELAYANAN

PASIEN

1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah prosedur pembuatan rencana pelayanan pasien yang
akan dilakukan oleh DPJP atau para pemberi asuhan
pelayanan
TUJUAN 1. Sebagai acuan langkah-langkah rencana pelayanan pasien
disesuaikan dengan kebutuhan pasien
2. Ada kesinambungan pelayanan,ada pelayanan yang
terkoordinasi dari para pemberi asuhan pelayanan
3. Menjamin kualitas pelayanan yang bermutu dan memberi
kepuasan kepada pasien
KEBIJAKAN Sesuai dengan ..........................................
PROSEDUR 1. Setelah proses skrining,DPJP melakukan asesmen awal
untuk menentukan kebutuhan pasien
2. DPJP membuat rencana pelayanan selanjutnya, mulai dari
saat pasien admisi sampai pasien dipulangkan
3. Bila diperlukan tambahan asesmen lain / asesmen khusus
maka DPJP merujuk pasien kepada pemberi asuhan lain
yang sesuai didalam rumah sakit bila ada atau keluar rumah
sakit
4. Dalam proses pelayanan terhadap pasien, DPJP bertindak
sebagai koordinator yang menjamin kontinuitas pelayanan
dengan ber koordinasi dengan para pemberi asuhan
(perawat, dokter konsulen,dokter on
call,laboratorium,radiologi,dll)
5. DPJP sebagai koordinator bertanggung jawab terhadap
seluruh pelayanan yang direncanakan untuk pasien
tersebut : perawatan, pemeriksaan penunjang,pengobatan,
tindakan operasi, konsultasi dengan dokter konsulen, dokter
yang on call diluar jam dinas, dll,berjalan dengan baik
sesuai jadwal yang telah ditetapkan
6. Bila dalam perjalanan pelayanan pada pasien tersebut
DPJP berganti sesuai dengan kebutuhan pasien, atau bila
DPJP berhalangan/libur, maka perlu menunjuk DPJP
pengganti
7. DPJP yang baru bertindak sebagai koordinator untuk
tetap menjamin kontinuitas pelayanan, mutu pelayanan dan
kepuasan pasien

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI PEMBUATAN DOKUMEN RENCANA PELAYANAN
PASIEN

2/2
8. Bila dalam pelayanan pasien terdapat beberapa

DPJP,perlu ditetapkan DPJP utama yang sekaligus
bertindak sebagai koordinator
9. Bila pasien dipulangkan atau dirujuk , DPJP
merencanakan tindak lanjut dengan IRJ atau RS rujukan
10. Dokumen perencanaan pelayanan tercatat dalam rekam
medik dan setiap pemberi asuhan pelayanan membuat
dokumentasi dalam rekam medik pasien
UNIT TERKAIT 1. IRJA
2. IRNA
3. IGD
4. I.LABORATORIUM
5. I.RADIOLOGI
6. I.FARMASI
7. I.REKAM MEDIK
8. I.GIZI
9. I.REHABILITASI MEDIK

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PASIEN KONSUL GIZI RAWAT JALAN

1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen pasien konsul gizi adalah prosedur yang harus
dilakukan di rawat jalan untuk memperoleh semua informasi
yang dibutuhkan pasien, diagnosa dan tindakan yang akan
sesuai dengan Peraturan Direktur No.........................tentAng
Kebijakan Pelayanan Pasien
PROSEDUR 1. Dampingi dokter memeriksa pasien di Instalasi Rawat Jalan
dan advice dokter pasien perlu konsul gizi
2. Jelaskan kepada pasien maupun keluarga pasien bahwa
pasien perlu konsul gizi
3. Setelah konsul gizi selesai pasien disarankan menuju ke
kasir 2 dan loket pengambilan obat
3. Farmasi
4. Instalasi Gizi
5. Kasir Rawat Jalan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN NUTRISI

1 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Tahapan awal yang dibutuhkan pasien dalam menentukan
asuhan gizi yang tepat pada setiap individu sesuai dengan
kondisi pasien
TUJUAN Mengidentifikasi pasien yang berisiko malnutrisi atau dengan
dianosis/kondisi khusus seperti pasien kelainan metabolik,
pasien anak, geriatrik, kanker, luka bakar, sakit kritis untuk
dirujuk ke dietisien agar mendapatkan pengkajian gizi dan
dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Baptis Kediri, Nomor :
/14/09/SK.Dir/RSBK/2013 tentang Asesmen awal Gizi
PROSEDUR 1. Dietisien /Ahli Gizi menerima laporan dari perawat akan
adanya pasien baru/ secara aktif dietisien datang ke
ruangan untuk melakukan skrining gizi.
2. Baca rekam medis pasien baru.
3. Persiakan form skrining gizi MST ( Malnutrition Universal
Screening Tools) untuk pasien dewasa dan form skrining
Strong kid untuk skrining pasien anak.
4. Datangi pasien baru untuk pengumpulan informasi dalam
mengidentifikasi risiko malnutrisi dengan mengisi form
skrining.
5. Lakukan analisis berdasarkan hasil skor yang didapatkan.
Bila hasil skrining gizi menunjukkan pasien berisiko
malnutrisi maka dilakukan pengkajian lebih lanjut dengan
dilakukan asuhan gizi.
6. Bila pasien dengan status gizi baik/tidak berisiko malnutrisi
dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu. Jika hasil
skrining ulang berisiko malnutrisi maka dilakukan asuhan
gizi.
7. Rencanakan proses asuhan gizi terstandar dengan form
asuhan gizi.
8. Dokumentasikan form skrining gizi dalam rekam medis

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI ASESMEN NUTRISI

2/2
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

3. Instalasi Gizi

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PENILAIAN RESIKO JATUH DENGAN MENGGUNAKAN

MORSE FALL SCALE (MFS)

1 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Morse fall scale adalah indikator yang cepat dan sederhana
untuk menilai kemungkinan pasien jatuh, ada enam variable
yang cepat dan mudah untuk menilai dan telah terbukti
memiliki validitas prediktif dan reliabilitas.
TUJUAN 1. Mengetahui tingkat resiko pasien jatuh
2. Menandai pasien beresiko jatuh dengan gelang identitas
warna kuning sesuai protokol
3. Menurunkan angka kejadian pasien jatuh selama rawat inap
di Rumah Sakit Baptis Kediri
4. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Baptis Kediri
KEBIJAKAN Setiap pasien dewasa dengan asesmen rawat inap perlu
dilakukan penilaian resiko jatuh dengan menggunakan morse
fall scale, sesuai dengan peraturan direktur nomor……..
tentang Asesmen Resiko Jatuh.
PROSEDUR 1. Lakukan pengkajian pasien
a. Dilakukan segera pada setiap pasien dengan assesment
rawat inap di instalasi rawat jalan dan instalasi gawat
darurat
b. Dilakukan identifikasi dan observasi awal dengan
pengisian identitas dan kondisi umum pasien, meliputi
tanda-tanda vital dan diagnosa penyakit
c. Observasi menggunakan format skoring yang telah
disediakan.
2. Lakukan penghitungan menggunakan morse fall scale.
Morse fall scale mempunyai enam variable penilaian yang
meliputi :
1) Riwayat jatuh :
a. Skor 0 : Bila tidak ada riwayat jatuh
b. Skor 25 : Bila ada riwayat pernah jatuh dalam waktu
tiga bulan sampai waktu pengkajian
2) Diagnosa sekunder
a. Skor 0 : bila tidak diagnose medis resiko jatuh

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI PENILAIAN RESIKO JATUH DENGAN MENGGUNAKAN
MORSE FALL SCALE (MFS)

2/2
PROSEDUR b. Skor 15 : bila ada diagnose medis resiko jatuh

3) Bantuan mobilitas
a. Skor 0 : bila pasien berjalan tidak perlu bantuan,
menggunakan kursi roda ataupun tidak bangun dari
tempat tidur(bedrest)
b. Skor 15 : Bila pasien mengggunakan alat bantu jalan
seperti kruk, tongkat ataupun walker
c. Skor 30 : Bila pasien menggunakan perabot ataupun
furniture sebagai dukungan atau alat berpegangan
4) Terapi melalui intra vena
a. Skor 0 : bila tidak mendapat terapi intra vena
b. Skor 25 : bila mendapat terapi intra vena
5) Gaya berjalan / GAIT
a. Skor 0 : bila gaya berjalan normal, ditandai dengan
pasien berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun
bebas disisi, dan berjalan tanpa ragu-ragu
b. Skor 10 : gaya lemah, ditandai dengan berjalan
membungkuk tetapi mampu mengangkat kepala
sambil berjalan tanpa kehilangan keseimbangan
c. Skor 20 : kesulitan beraktivitas, ditandai dengan
kesulitan bangkit dari kursi, menggunakan furniture
atau mebelair untuk mobilitas, meminta dukungan
orang lain, tidak dapat berjalan tanpa bantuan.
6) Status mental
a. Skor 0 : bila mampu menilai kemampuannya sendiri
dalam berpindah
b. Skor 15 : bila respon pasien tidak konsisten terhadap
perintah atau merespon tidak realistis
3. Lakukan skoring dari hasil penghitungan menggunakan
morse fall scale
1) Hasil skoring 0-24 : Resiko rendah, tindak lanjut
memerlukan perawatan dasar standart
2) Hasil skoring 25-50 : Resiko sedang, tindak lanjut
memerlukan intervensi pencegahan jatuh.
3) Hasil skoring 51- : Resiko tinggi, tindak lanjut
memerlukan intervensi pencegahan jatuh dan
pengawasan optimal dan perlu dipakaikan gelang
identitas warna kuning sebagai indikator pasien resiko
jatuh.
UNIT TERKAIT 1. Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan
2. Rawat Inap
3. Rawat jalan
4. IGD

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PENGAWASAN PASIEN RISIKO JATUH

1 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang
sertamengambil tindakan pada pasien yang mempunyai risiko
jatuh di bangsal rawat inap.
TUJUAN Untuk meminimalkan kejadian pasien jatuh di Rumah sakit
Baptis Kediri
KEBIJAKAN Setelah dilakukan skoring menggunakan indikator risiko jatuh,
maka perlu dilakukan pengawasan pada pasien risiko jatuh ,
sesuai dengan peraturan direktur nomor…….tentang
manajemen risiko jatuh
PROSEDUR 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur
berada dalam jangkauan pasien.
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas hambatan dan
tidak licin
4. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur
sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan pastikan roda terkunci
5. Pasang pagar pengaman tempet tidur saat meninggalkan
tempat tidur pasien
6. Anjurkan pasien untuk tidak menggunakan sandal yang
licin
7. Pastikan pencahayaan di lingkungan sekitar pasien baik.
8. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
9. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
10. Evaluasi efektifitas obat-obat yang meningkatkan risiko
jatuh
11. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
12. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh
kepada pasien dan keluarganya
13. Lakukan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien setiap
hari

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI PENGAWASAN PASIEN RISIKO JATUH

2/2
UNIT TERKAIT 1. Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan

2. Rawat Inap
3. Rawat jalan
4. IGD

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PENGAWASAN PASIEN RISIKO JATUH TINGGI

1 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang
sertamengambil tindakan pada pasien yang mempunyai risiko
jatuhdi bangsal rawat inap
TUJUAN Untuk meminimalkan kejadian pasien jatuh di Rumah sakit
Baptis Kediri
KEBIJAKAN Setelah dilakukan skoring menggunakan indikator risiko jatuh,
maka perlu dilakukan pengawasan pada pasien risiko jatuh
tinggi, sesuai dengan peraturan direktur nomor…….tentang
manajemen risiko jatuh
PROSEDUR 1. Pakaikan kancing kuning pada gelang identitas pasien
2. Lakukan pengawasan pasien risiko jatuh
3. Tempatkan pasien di kamar yang dekat dengan kantor
perawatan
4. Kunjungi pasien dan tawarkan bantuan mobilisasi setiap 2
jam.
5. Pastikan bahwa posisi tempat tidur rendah, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik dan kunci
roda tempat tidur pasien berfungsi baik.
6. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
7. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan
pada pasien dan keluarga
8. Evaluasi efektifitas obat-obat yang meningkatkan risiko
jatuh
9. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
10. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
11. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan
Program Pencegahan Jatuh
12. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan
berfungsi dengan baik
13. Lakukan evaluasi ulang pada pasien setiap hari

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI PENGAWASAN PASIEN RISIKO JATUH TINGGI

2/2
UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap

2. Rawat jalan
3. IGD

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PENILAIAN RESIKO JATUH DENGAN MENGGUNAKAN

HUMPTY DUMPTY SCALE

0 1/3
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Humpty Dumpty scale adalah indikator yang cepat dan
sederhana untuk menilai resiko jatuh pada anak usia 1-
14tahun
TUJUAN 1. Mengetahui tingkat resiko pasien jatuh
2. Menandai pasien beresiko jatuh dengan gelang identitas
warna kuning sesuai protokol
3. Menurunkan angka kejadian pasien jatuh selama rawat inap
di Rumah Sakit Baptis Kediri
4. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Baptis Kediri
KEBIJAKAN Setiap pasien anak usia 1-14 tahun dengan asesmen rawat
inap perlu dilakukan penilaian resiko jatuh dengan
menggunakan Humpty Dumpty scale sesuai dengan peraturan
direktur nomor…….. tentang asesmen resiko jatuh.
PROSEDUR 1. Lakukan pengkajian pasien
a. Dilakukan segera pada setiap pasien dengan assesment
rawat inap di instalasi rawat jalan dan instalasi gawat
darurat
b. Dilakukan identifikasi dan observasi awal dengan
pengisian identitas dan kondisi umum pasien, meliputi
tanda-tanda vital dan diagnosa penyakit
c. Observasi menggunakan format skoring yang telah
disediakan.
2. Lakukan penghitungan menggunakan humpty dumpty
scale, Meliputi :
1) Usia :
a. Skor 1 : Bila usia lebih dari 14 tahun
b. Skor 2 : Bila usia 7-14 tahun
c. Skor 3 : Bila usia 3-7 tahun
d. Skor 4 : Bila usia kurang dari 3 tahun
2) Jenis kelamin
a. Skor 1 : Bila perempuan
b. Skor 2 : Bila laki-laki

Keperawatan
Tanda Tangan
HUMPTY DUMPTY SCALE

2/3
PROSEDUR 3) Diagnosa
a. Skor 1 : Bila ada diagnose lainnya
b. Skor 2 : Bila ada gangguan perilaku/Psikiatri
c. Skor 3 :Bila ada diagnose perubahan oksigenasi
(diagnose respiratorik, anemia, anorexia, sinkop
d. Skor 4 : Bila ada diagnose neurologi
4) Gangguan kognitif
a. Skor 1 : Bila orientasi baik terhadap dirinya
b. Skor 2 : Bila lupa adanya keterbatasan
c. Skor 3 : Bila tidak menyadari keterbatasan
5) Faktor lingkungan
a. Skor 1 : Area di luar rumah sakit
b. Skor 2 : Pasien di letakkan di tempat tidur
c. Skor 3 : Bila pasien menggunakan alat bantu
d. Skor 4 : Bila ada riwayat jatuh (bayi –anak) saat
diletakkan di tempat tidur dewasa
6) Respon terhadap pembedahan/sedasi/anestesi
a. Skor 1 : Bila lebih dari 48jam tidak menjalani
pembedahan/ sedasi/ anestesi
b. Skor 2 : Bila dalam 48jam mengalami
c. Skor 3 : Bila dalam 24jam mengalami
7) Penggunaan medikamentosa
a. Skor 1 : Bila tidak menggunakan medikasi
multiple sedative, obat hipnosis, barbiturate, anti
depresan,pencahar, narkose
b. Skor 2 : Bila memakai salah satu obat-obatan
tersebut di atas
c. Skor 3 : Bila menggunakan obat-obatan
kombinasi tersebut diatas
3. Lakukan skoring dari hasil penghitungan menggunakan
morse fall scale
a. Hasil skoring 0-24 : Resiko rendah, tindak lanjut
memerlukan perawatan dasar standart
b. Hasil skoring 25-44 : Resiko sedang, tindak lanjut
memerlukan intervensi pencegahan jatuh.
c. Hasil skoring 45- : Resiko tinggi, tindak lanjut memerlukan
intervensi pencegahan jatuh dan pengawasan optimal
dan perlu dipakaikan gelang identitas warna kuning

Keperawatan
Tanda Tangan
HUMPTY DUMPTY SCALE

3/3
PROSEDUR sebagai indikator pasien resiko jatuh.

UNIT TERKAIT Seluruh unit – unit pelayanan dan tindakan kesehatan
1. Rawat Inap
2. Rawat jalan
3. IGD

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
MONITORING DAN EVALUASI BERKALA TENTANG
RISIKO JATUH
PADA SETIAP PASIEN RAWAT INAP

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang serta
mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai risiko jatuh
di ruang rawat inap
TUJUAN Untuk mengetahui perubahan tingkat risiko jatuh pasien di
ruang rawat inap
KEBIJAKAN Setiap pasien yang rawat inap harus dilakukan monitoring dan
evaluasi berkala tentang risiko jatuh sesuai dengan peraturan
direktur nomor ………….tentang assesmen risiko jatuh.
PROSEDUR 1. Asesmen ulang dilakukan sehari sekali dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
2. Asesmen ulang dilakukan saat transfer ke unit lain.
3. Asesmen ulang dilakukan saat terdapat perubahan kondisi
pasien.
4. Asesmen ulang dilakukan saat pasien menggunakan
medikasi multiple sedative, obat hipnosis, barbiturate, anti
depresan,pencahar, narkose
5. Asesmen ulang dilakukan bila ada kejadian jatuh pada
pasien (bisa dilakukan lebih dari satu kali sehari)
6. Lakukan asesmen ulang pasien risiko jatuh dengan
menggunakan indikator Morse Fall Scale dan Humpty
Dumpty Scale
7. Lakukan skoring dari hasil penilaian menggunakan Morse
Fall Scale dan Humpty Dumpty Scale
8. Lakukan pemasangan kancing kuning pada pasien dengan
hasil risiko jatuh tinggi
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap

Keperawatan
Tanda Tangan
KEPUTUSAN
Nomor : ..........................................
TENTANG
PASIEN TAHAP TERMINAL

sebagai panduan dalam pelaksanaannya;
Direktur tentang Pasien Tahap Terminal di Rumah Sakit Baptis Kediri.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran

Radiologi
Kesehatan

Keperawatan
Tanda Tangan
Bidan
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pasien Tahap Terminal.
Kedua : Kebijakan Pasien Tahap Terminal sebagaiman tercantum dalam
lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Perubahan SPO harus dibahas sekurang – kurangnya setiap 3
( tiga ) tahun sekali dan apabila ada perubahan, sewaktu – waktu
ada.
Keempat ; Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Pada tanggal :

NIP : 789.03.0411

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PASIEN TAHAP TERMINAL

0 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen atau pengambilan data pada seseorang yang
mengalami sakit atau penyakit yang tidak mempunyai harapan
( kondisi terminal ) untuk sembuh dan menuju pada proses
kematian, dalam rangka pendampingan fisik, mental maupun
spiritual.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengambilan
data untuk :
1. Meringankan gejala yang diderita oleh pasien
2. Memberikan dorongan mental dn spiritual bagi keluarga dan
pasien yang menghadapi kematian.
3. Memberikan rasa tenang dan puas jasmaniah dan rohaniah
pada pasien dan keluarganya
4. Memnberi ketenangan dan kesan yang baik pada pasien
disekitarnya.
5. Untuk mengetahui tanda – tanda pasien yang akan
meninggal, secara medis bisa dilihat dari keadaan umum,
vital sigh dan beberapa tahapan kematian.
KEBIJAKAN Asesmen keperawatan dikelompokkan sesuai dengan usia
atau kelompok atau kasus pasien termasuk asesmen pasien
pada tahap terminal untuk mendukung hak pasien di dalam
mendapatkan pelayanan yang menghargai dan penuh kasih
sayang dalam menghadapi akhir kehidupan nya sesuai dengan
Peraturan Direktur No.......tentang Kebijakan Pelayanan
Pasien.
PROSEDUR 1. Persiapan peralatan
a. Tempatkan tersendiri ( bila memungkinkan atau
mengganggu pasien lain ).
b. Alat – alat pemberian O2.
c. Alat Rasusitasi.
d. Alat pemeriksaan vital sigh, senter.
e. APD sesuai dengan kondisi pasien ).
f. Bengkok.

Keperawatan
Tanda Tangan
HUMPTY DUMPTY SCALE

2/2
PROSEDUR g. Handsrub.
2. Siapkan format Asesmen Terminal.
3. Kaji identitas pasien dengan benar ( verifikasi identitas
pasien dengan keluarga ).
4. Patugas Medis mencuci tangan dengan menggunakan
handscrup dan memakai APD sesuai dengan kebutuhan.
5. Memberitahu kepada keluarga pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan.
6. Mendakatkan peralatan yang akan digunakan atau
diperlukan ke pasien.
7. Memisahkan pasien dengan pasien yang lain atau
menutup dengan korden.
8. Mengkaji keyakinan pasien dan keluarga pasien.
9. Mengijinkan keluarga pasien untuk selalu mendampingi
pasien dan pasien tidak boleh ditinggalkan sendiri.
10. Mengusahakan lingkungan tetap tenang, berbicara
dengan suara lembut dan penuh perhatian serta tidak
tertawa atau bergurau disekitar pasien.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Pelayanan Intensif
2. Instalasi Gawat Darurat.
3. Instalasi Rawat Inap.

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT UNTUK

KEPENTINGAN PELAYANAN LANJUTAN

0 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah prosedur merujuk pasien ke luar rumah sakit, untuk
kepentingan pelayanan lanjutan/alih rawat disebabkan
berbagai alasan,a.l. kekurangan fasilitas/SDM,atas permintaan
pasien/keluarga, dll
TUJUAN 1. Memenuhi kebutuhan pelayanan pasien yang berkelanjutan
2. Agar pasien mendapat pelayanan yang tepat dan cepat
sesuai dengan kebutuhannya
KEBIJAKAN Sesuai dengan keputusan Direktur Nomor.... tentang Merujuk
pasien keluar Rumah Sakit Untuk Kepentingan Pelayanan
Lanjutan
PROSEDUR 1. DPJP membuat asesmen awal untuk menentukan
kebutuhan pasien
2. DPJP membuat asesmen pasien apakah perlu dirujuk atau
tidak sesuai dengan kebutuhan pasien
3. DPJP menentukan alasan dirujuk dan meng informasi kan
kepada pasien dan keluarga
4. Dalam hal rujukan bersifat emergensi, maka DPJP
menghubungi dokter/rumah sakit yang dituju,
menginformasikan akan merujuk pasien disertai alasan
dirujuk dan keadaan pasien
5. Bila sudah ada kesediaan rumah sakit rujukan menerima
rujukan maka DPJP mempersiapkan surat rujukan
,melengkapi penjelasan kondisi pasien / resume klinis
yang disertakan pada saat pelaksanaan rujukan
6. DPJP menghubungi unit terkait untuk pelaksanaan
rujukan emergensi,transportasi, petugas pendamping
7. Mencatat segala perubahan kondisi pasien selama rujukan
dalam rekam medik
8. Rujukan yang tidak emergensi, DPJP menghubungi
rumah sakit penerima rujukan, membuat surat rujukan,
penjelasan dalam surat rujukan/resume pulang
pasien,pelaksanaan rujukan tergantung pada pasien

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT UNTUK
KEPENTINGAN PELAYANAN LANJUTAN

2/2
PROSEDUR 9. Rujukan didokumentasikan dalam rekam medik,a.l. alasan

dirujuk, nama rumah sakit yang menerima, petugas yang
menerima pesan rujukan,dlsb
UNIT TERKAIT 1. IRNA
2. IPI
3. IGD
4. I.REKAM MEDIK

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT UNTUK

KEPENTINGAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah prosedur rujukan pasien keluar rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan pemeriksaan penunjang disebabkan
pemeriksaan tersebut tidak dapat dilakukan didalam rumah
sakit karena berbagai sebab misalnya karena tidak mempunyai
peralatan yang diperlukan atau karena alat yang ada sedang
rusak atau alasan yang lain
TUJUAN 1. Melakukan pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan pasien
2. Memberikan pelayanan yang tepat pada pasien
KEBIJAKAN Sesuai dengan .............................................
PROSEDUR 1. DPJP membuat asesmen awal pasien dan menentukan
pelayanan apa yang diperlukan
2. Bila pemeriksaan yang akan dilakukan tidak terdapat di
rumah sakit atau peralatan ada tapi dalam keadaan tidak
berfungsi atau dokter ahlinya sedang berhalangan maka
DPJP memintakan pemeriksaan tersebut ke rumah sakit
lain atau unit pelayanan kesehatan yang lain yang bisa
melakukannya
3. Rencana pemeriksaan keluar tersebut diinformasikan
kepada pasien dan keluarganya
4. Untuk pasien dari IRJA, DPJP membuatkan surat rujukan
yang ditujukan ke RS/unit pelayanan kesehatan yang dituju
5. Untuk pasien dari IRNA, IGD, DPJP memastikan bahwa
pasien yang akan dirujuk untuk pemeriksaan, dalam
keadaan stabil untuk transportasi
6. DPJP membuat surat rujukan dan berkoordinasi dengan
unit terkait dalam pelaksanaan rujukan tersebut termasuk
pendampingan pasien oleh petugas yang kompeten
7. Rujukan pasien didokumentasikan dalam rekam medik
2. IRNA
3. IGD
4. IRM
5. ISR

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
RENCANA PEMULANGAN PASIEN

0 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah prosedur untuk merencanakan pemulangan pasien
TUJUAN 1. Kebutuhan pasien terhadap pelayanan berkelanjutan
terpenuhi
2. Pasien menjalani rawat inap tidak lebih lama dari yang
dibutuhkan
3. Mempersiapkan pasien dan keluarganya untuk perawatan
mandiri
KEBIJAKAN Sesuai dengan .............................................
PROSEDUR 1. DPJP melakukan asesmen awal termasuk menetapkan
rencana pemulangan pasien sesuai dengan kebutuhan
pasien sejak saat admisi
2. DPJP memberikan informasi kepada pasien atau keluarga
tentang estimasi waktu perawatan pada saat admisi
3. DPJP melakukan asesmen ulang untuk rencana
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
4. DPJP menetapkan pelayanan pasien sudah selesai dan
memberitahukan pasien dan keluarganya bahwa pasien
sudah boleh pulang
5. DPJP memberikan obat – obat yang dibawa pulang
6. Memberikan nasihat lisan maupun tertulis hal-hal yang
dianggap perlu diketahui/dilakukan pasien
7. Memberikan pesan tentang apa yang harus dilakukan
keluarga/pendamping pasien,
8. Memberikan pesan tentang waktu kembali kontrol
9. Bila pasien rujukan, dikembalikan ke unit pelayanan
kesehatan perujuk/ unit pelayanan kesehatan setempat,
DPJP membuat rujukan dengan penjelasan mengenai :
a. Diagnosa
b. tindakan atau pelayanan yang telah diberikan
c. obat-obat yang diberikan
d. nasehat tindak lanjut

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI RENCANA PEMULANGAN PASIEN

2/2
PROSEDUR 10. DPJP membuat dokumentasi rencana pemulangan pasien

di rekam medik
2. I.REKAM MEDIK

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

141/03/SPO/RSBK 0 1/2
STANDAR Ditetapkan oleh,
PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur RS Baptis Kediri
OPERASIONAL 20 JUNI 2013

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen rencana pemulangan pasien adalah pengkajian
untuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
rawat inap yang dikaji sejak pasien masuk Rumah Sakit.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengkajian
rencana pemulangan sehingga dapat :
1. Sebagai alat komunikasi tertulis bagi staf keperawatan apa
yang harus diajarkan, apa yang harus diobservasi dan apa
yang harus diimplementasikan.
2. Membantu menjamin kontinuitas perawatan untuk pasien.
3. Mengarahkan intervensi spesifik untuk pasien, keluarga dan
anggota staf keperawatan lain untuk diimplementasikan
selama perawatan di Rumah Sakit.
4. Memberikan cara untuk menelaah, mengarahkan dan
mengevaluasi asuhan keperawatan secara efektif.
5. Menunjukkan peran komplek perawat profesional dalam
pelayanan kesehatan.
KEBIJAKAN Asesmen medis dan keperawatan awal harus selesai dalam
waktu 24 ( dua puluh empat ) jam setelah pasien dirawat
termasuk asesmen kebutuhan rencana pemulangan, sesuai
dengan Peraturan Direktur No ...........tentang kebijakan
pelayanan pasien.
PROSEDUR 1. Saat pasien tiba diruangan, lakukan pemeriksaan fisik
ulang, pengukuran tanda – tada vital, anamnesa /
pengkajian identitas kebutuhan khusus yang diperlukan
pasien saat akan dipulangkan.
2. Dokumentasi pengkajian perencanaan pulang yang ditanda
tangani oleh perawat ( Ka. Ru / PJ Shift / Ka Tim ).
3. Lakukan edukasi tentang rencana perawatan yang akan
diberikan dan rencana pemulangan.
4. Membuat daftar kebutuhan rencana pemulangan pasien
dan pastikan bahwa sebelum pulang pasien telah
mendapatkan semua intervensi yang diperlukan.

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI ASESMEN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

141/03/SPO/RSBK 2/2
PROSEDUR 5. Saat dipastikan bahwa pasien akan keluar Rumah Sakit,

lengkapi ringkasan keluar ( resume ) dan ringkasan
pemulangan pasien yang ditanda tangani oloeh perawat
yang memulangkan pasien, pasien / keluarga yang dekat
oleh kepala ruang / penanggubng jawab shif / ketua tim
pasien tersebut.
6. Ringkasan pemulangan pasien dibuat rangkap 2 ( dua ) :
a. Salinan pertama ( asli ) disimpan menjadi satu dengan
status Rekam Medis Pasien.
b. Salinan kedua diberikan pada pasien atau keluarga yang
bisa digunakan sebagai pengantar surat kontrol.
7. DPJP membuat dokumentasi rencana pemulangan pasien
di rekam medik
2. I.REKAM MEDIK

Keperawatan
Tanda Tangan
KEPUTUSAN
Nomor : ..........................................
TENTANG
ASESMEN RENCANA PEMULANGAN

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayanan yang tepat, efektif dan efisien serta
terdokumentasi secara benar, perlu adanya asesmen pasien sebagai
panduan dalam pelaksanaannya.
Direktur tentang Asesmen Rencana Pemulangan di Rumah Sakit Baptis
Kediri.
Mengingat : : 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran

Radiologi
Kesehatan

Keperawatan
Tanda Tangan
Bidan
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Asesmen Rencana Pemulangan Pasien.
Kedua : Kebijakan Asesman Rencana Pemulangan Pasien sebagaimana
tercantum dalam lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Perubahan SPO harus dibahas sekurang – kurangnya setiap 3 ( tiga )
tahun sekali dan apabila ada perubahan, sewaktu – waktu akan
dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada.
Keempat : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Pada tanggal :

NIP : 789.03.0411

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
mengetahui
nya informasi
KEBIJAKAN Sesuai keputusan Direktur Nomor.............................
pelayanan yang akan diberikan dan menjelaskan tujuan
dan manfaat dari pelayanan tersebut
tersebut :
2. IRNA 8. IRM
3. IGD 9. Instalasi Farmasi
4. LABORATORIUM
5. RADIOLOGI
6. IBS

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMENT INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN DAN

RAWAT INAP

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Pemberian informasi kepada pasien berkaitan dengan
pelayanan pengobatan pasien rawat jalan / rawat inap
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pelayanan

pengobatan rawat inap dan rawat jalan
KEBIJAKAN Setiap pasien yang rawat jalan dan rawat inap harus diberikan
Informasi tentang pelayanan dan pengobatan sesuai dengan
peraturan direktur Nomor …………. tentang assesmen
informasi
PROSEDUR 1. Ucapkan Salam kepada pasien.

2. Pastikan identitas pasien dengan benar
3. Berikan informasi kepada pasien tentang pelayanan yang
ada di Rumah Sakit Baptis Kediri
4. Berikan informasi kepada pasien tentang pengobatan yang
diberikan di Rumah Sakit Baptis Kediri

2. IRNA

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
mengetahui
nya informasi
KEBIJAKAN Sesuai keputusan Direktur Nomor.............................
pelayanan yang akan diberikan dan menjelaskan tujuan
dan manfaat dari pelayanan tersebut
tersebut :
2. IRNA 8. IRM
3. IGD 9. Instalasi Farmasi
4. LABORATORIUM
5. RADIOLOGI
6. IBS

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMENT YANG BAKU

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Melakukan Identifikasi untuk pelayanan / pengobatan pasien
melalui suatu proses Asesment yang baku
TUJUAN 1. Memudahkan pelayanan / pengobatan pasien di masing –

masing unit.
2. Memperoleh informasi tentang jenis pelayanan yang
dibutuhkan pasien rawat jalan / rawat inap
Informasi tentang pelayanan dan pengobatan yang baku
sesuai dengan peraturan direktur Nomor …………. tentang
assesmen informasi
PROSEDUR 1. Pasien yang kontrol di informasikan untuk masuk blok

masing – masing di Rawat Jalan / IGD
2. Pasien baru di Skrining untuk dapat tidaknya dilakukan
pelayanan di IRJA atau ke IGD.
3. Bila di blok pasien di daftarkan oleh petugas
4. Dimasing – masing blok dilakukan pemeriksaan tanda –
tanda vital dan anjuran perlu tidaknya pemeriksaan
penunjang

2. IGD

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PENDOKUMENTASIAN IDENTIFIKSI KEBUTUHAN

PELAYANAN

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Pentingnya pendokumentasian tentang informasi yang
diberikan
TUJUAN Supaya setiap pasien yang mendapat pelayanan / pengobatan

terdokumentasi
Informasi tentang pelayanan dan pengobatan yang baku
sesuai dengan peraturan direktur Nomor ………….tentang
assesmen informasi
PROSEDUR 1. Setiap informasi pelayanan / tindakan pada pasien ditulis di

berkas Rekam Medis oleh petugas pemberi layanan
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis & Infokes

2. Instalasi Gizi
3. Instalasi Radiologi
4. IGD
5. Instalasi Laboratorium
6. Instalasi Rehabilitasi Medik

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASSESMEN ISI MINIMAL

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Pentingnya isi minimal pelayanan yang meliputi identitas
pasien, hasil pemeriksaan fisik, psikologi, social, ekonomi, gizi,
dan pemeriksaan penunjang, diagnosa dari masing – masing
pemberi layanan.
TUJUAN Agar pelayanan atau pengobatan pasien konsisten
asesment isi minimal sesuai dengan peraturan direktur Nomor
…………. tentang assesmen informasi
PROSEDUR 1. Setiap petugas pemberi layanan harus mengidentifikasi

pasien dengan lengkap
2. Lengkapi berkas pasien rawat inap yang diisi oleh dokter
DPJP
3. Tanyakan riwayat pengobatan / penyakit sebelumnya
4. Tetapkan Diagnosa
5. Informasikan dan jelaskan tentang penyakitnya
6. Susun rencana pengobatan

2. IRNA

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN PRA BEDAH

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah prosedur pengumpulan dan analisa data untuk
menentukan tindakan bedah yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
TUJUAN 1. Menentukan tindakan yang tepat untuk penyakit yang tepat

2. Menghindari kesalahan dalam melakukan tindakan
KEBIJAKAN Sesuai dengan SK Direktur No:010/01/SK.Dir/RSBK/VI/2010

tentang Pelayanan di Instalasi Bedah Sentral di Rumah Sakit
Baptis Kediri
PROSEDUR 1. DPJP/Operator melengkapi informasi dengan melakukan :

a. Anamnesa
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang
2. DPJP/Operator melakukan analisa data dan menegakkan
diagnosa
3. DPJP/operator menentukan tindakan bedah yang sesuai
4. DPJP/operator mendokumentasikan asesmen tersebut
dalam rekam medik
UNIT TERKAIT 1. IRJ

2. IGD
3. IRNA
4. IPI
5. Instalasi Rekam Medik

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PRA BEDAH

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah prosedur pemberian informasi dan edukasi pada
pasien dan keluarga atau yang berwenang mengambil
keputusan bagi pasien sebelum tindakan dilaksanakan
TUJUAN 1. Pasien dan keluarga mendapat informasi yang cukup
sebelum mengambil keputusan
2. Pasien dan keluarga ikut berperan aktif dalam pelaksanaan
tindakan
3. Menghindari kesalahpahaman
KEBIJAKAN SK Direktur No:010/01/SK.Dir/RSBK/VI/2010 tentang
Pelayanan di Instalasi Bedah Sentral di Rumah Sakit Baptis
Kediri
PROSEDUR 1. Operator/ petugas yang kompeten memberikan informasi
memperkenalkan diri pada pasien/keluarga /yang
bertanggung jawab bagi pasien
2. Operator /petugas yang kompeten untuk memberikan
informasi, menjelaskan tentang :
a. Diagnosa ( diagnosa kerja/diagnosa banding )
b. Dasar diagnosa ( pemeriksaan fisik/penunjang)
c. Tindakan yang akan dilakukan
d. Indikasi tindakan
e. Tujuan tindakan
f. Risiko dari tindakan yang mungkin terjadi
g. Komplikasi yang potensia terjadi
h. Manfaat serta prognosa dari tindakan
i. Alternatif tindakan bedah atau non bedah
j. Risiko pemberian darah / produk darah bila darah/produk
darah dibutuhkan dalam tindakan tersebut
3. Informasi dan edukasi yang diberikan didokumentasikan
dalam rekam medik dan ditandatangani oleh pemberi
informasi dan penerima informasi
2. IRNA
3. IPI
4. IGD
5. Rekam Medik

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PEMERIKSAAN IDENTITAS PASIEN

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Adalah tata cara pemeriksaan identitas pasien yang akan
menjalani operasi, saat tiba di kamar operasi
TUJUAN 1. Untuk memastikan identitas pasien

2. Untuk menghindari salah orang dalam tindakan
pembedahan
KEBIJAKAN SK Direktur No:010/01/SK.Dir/RSBK/VI/2010 tentang

Pelayanan di Instalasi Bedah Sentral di Rumah Sakit Baptis
Kediri
PROSEDUR 1. Tanyakan secara langsung pada pasien/keluarga tentang

idensitas pasien (nama, tanggal lahir )
2. Cocokkan poin 1 dengan identitas pasien yang tercantum
pada gelang identitas pasien
3. Cocokkan identitas pada label/stiker identitas yang
tercantum dalam formulir pendaftaran operasi ( nama,
tanggal lahir dan nomor rekam medik ) dengan identitas
pada rekam medik pasien
4. Cocokkan identitas pada gelang identitas ( nama, tanggal
lahir dan nomor rekam medik ) dengan identitas dalam
rekam medik
UNIT TERKAIT 1. IBS

2. IRJ
3. IRNA
4. IGD
5. Instalasi Rekam Medis dan Infokes

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN PASIEN ANAK RAWAT JALAN

131/03/SPO/RSBK 0 1/1

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen pasien anak adalah prosedur yang harus dilakukan
di rawat jalan untuk memperoleh semua informasi yang
dibutuhkan pasien, diagnosa dan tindakan yang akan
Pelayanan Pasien
PROSEDUR 1. Pasien disarankan untuk Daftar ke loket pandaftaran di
Lobby Rawat Jalan
2. Pasien dilakukan Skrining, Timbang, Ukur Suhu, Tensi
3. Bila ada Pemeriksaan penunjang pasien disarankan
menuju ke Laboratoriun atau ke Radiologi
4. Pasien disarankan menunggu pemeriksaan dokter anak di
klinik atas atau di klinik bawah
5. Data Rekam Medis dicek untuk pemerriksaan penunjang
sudah lengkap atau belum
6. Pasien di panggil untuk pemeriksaan dokter
7. Pasien di sarankan untuk menuju ke loket pembayaran dan
loket pengambilan obat
8. Bila pasien disarankan MRS Pasien bisa menuju ke lobby
rekam medis untuk daftar kamar
2. Farmasi
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. Kasir Rawat jalan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN PASIEN HAMIL RAWAT JALAN

132/03/SPO/RSBK 0 1/1

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen pasien hamil adalah prosedur yang harus dilakukan
di rawat jalan maupun instalasi gawat darurat untuk
memperoleh semua informasi yang dibutuhkan pasien,
diagnosa dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.
Pelayanan Pasien
PROSEDUR 1. Pasien dan keluarga pasien disarankan untuk daftar ke
loket pendaftaran di Lobby Rawat jalan
2. Pasioen dilakukan Skrining, Timbang, Tensi
3. Pasien disarankan ke Kasir Pembayaran 1
4. Bila ada pemeriksaan penunjang pasien disarankan
menuju ke Laboratorium
5. Pasien Hamil di periksa oleh Bidan
6. Pasien di panggil untuk Pemeriksaan Dokter
7. Pasien disarankan untuk menuju ke loket pembayaran dan
loket Pengambilan obat
8. Bila pasien disarankan MRS pasien bisa menuju rekam
medis untuk daftar Kamar
2. Farmasi
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. Kasir Rawat jalan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN PASIEN MELAHIRKAN / TERMINASI

MELAHIRKAN RAWAT JALAN

134/03/SPO/RSBK 0 1/1

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen pasien melahirkan / terminasi melahirkan adalah
prosedur yang harus dilakukan di rawat jalan maupun instalasi
gawat darurat untuk memperoleh semua informasi yang
sesuai dengan Peraturan Direktur No.....tentang Kebijakan
Pelayanan Pasien
PROSEDUR 1. Pasien setelah periksa dokter disarankan untuk Rawat
Inap
2. Pasien bisa disarankan ke IGD bila kondisi tidak
memungkinkan dilakukan tindakan di Instalasi Rawat Jalan
3. Pasien dan keluarga pasien disarankan untuk daftar kamar
ke Lobby rawat jalan
4. Petugas IRJ membawa lembar pendaftaran pasien ke
Rekam Medis untuk pendaftaran kamar
5. Perawat menelpon ke ruangan untuk menanyakan
kesiapan kamar
6. Perawat ruangan telpon ulang ke Instalasi Rawat Jalan
maupun Instalasi Gawat Darurat bahwa tempat sudah siap
7. Pasien dikirim ke ruangan rawat inap dan
diserahterimakan kepada perawat ruangan
8. Pasien dan keluarga pasien diterima perawat ruangan
dengan ramah tamah dan penuh kasih
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan 5. Instalasi Bedah Sentral
3. Rekam Medis

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PASIEN KEMOTERAPI

135/03/SPO/RSBK 0 1/1

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Asesmen pasien kemoterapi adalah prosedur yang jutnyaharus
dilakukan di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap
untuk memperoleh semua informasi tentang kemoterapi yang

melalui IRJ, IGD, IRNA di identifikasi kebutuhan pelayanannya
sesuai dengan Peraturan Direktur No.....tentang Kebijakan
Pelayanan Padsien.
PROSEDUR 1. Pasien disiapkan di ruang observasi / ruang tindakan.

2. Obat kemoterapi disiapkan oleh perawat Instalasi Rawat
Jalan, Instalasi Gawat Darurat maupun Instalasi rawat
Inap.
3. Pasien dipasang infus
4. Perawat memakai baju / perlengkapan kemoterapi
5. Obat – obat kemoterapi dimasukkan lewat infus dan pasien
diobservasi.
6. Pasien atau keluarga pasien disarankan ke Kasdir 2 dan
keloket pengambilan obat.
UNIT TERKAIT 1. Rekam Medis.

2. Farmasi.
3. Instalasi Rawat Inap.
4. Laboratorium.
5. Radiologi.
6. Kasir Rawat Jalan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ONE DAY CARE PASIEN PEMBEDAHAN

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Pemindahan pasien dari ruang rawat jalan atau ruang bedah
sentral ke ruangan untuk dilakukan pengawasan dan pasien
tidak perlu rawat inap
TUJUAN Untuk mengobservasi pasien setelah dilakukan pembedahan
dan pembiusan sampai pasien sadar dan pasien
diperbolehkan pulang tanpa rawat inap
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Nomor : ................ tentang One Day
Care Pasien Pembedahan
PROSEDUR 1. Pasien di periksa oleh dokter bedah dan disarankan untuk
dilakukan pembedahan kecil.
2. Pasien dipersiapkan oleh petugas Instalasi Rawat Jalan.
3. Pasien didaftarkan ke Instalasi Bedah Sentral untuk
rencana Pembedahan.
4. Pasien di daftarkan ke Instalasi Gawat Darurat / Ruangan
untuk One Day Care pasien setelah dilakukan tindakan
pembedahan.
5. Perawat menyiapkan lembar one day care yang di isi oleh
dokter.
6. Pasien dipersiapkan dari Instalasi Rawat Jalan untuk
kelengkapan sebelum di antar ke Instalasi Bedah Sentral.
7. Pasien diantar ke Instalasi Bedah Sentral dan di serahkan
ke Petugas Bedah Sentral.
8. Setelah tindakan pembedahan selesai pasien diantar ke
Ruang One Day Care.
9. Pasien / keluarga bisa menyelesaikan pembiayaan di loket
kasir dan mengambil obat di farmasi rawat jalan.
3. Kasir
4. Farmasi Rawat Jalan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
PENERIMAAN PASIEN ONE DAY CARE
DARI INSTALASI RAWAT JALAN
KE INSTALASI GAWAT DARURAT
( ONE DAY CARE TRANSFUSI DARAH )

0 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Suatu pelayanan kesehatan yang di lakukan oleh Instalasi
Gawat Darurat dalam melakukan One Day Care transfusi
darah dari Instalasi Rawat Jalan, sehingga pasien yang
memerlukan tambahan darah mendapatkan pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk :
1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien secara
maksimal
2. Melaksanakan sistem perawatan sehari di Rumah Sakit
KEBIJAKAN Berdasarkan Peraturan Direktur No. , tentang Kebijakan
Pelayanan Rumah Sakit Baptis Kediri
PROSEDUR 1. Setelah perawat Instalasi Gawat Darurat mendapatkan
telepon dari Instalasi Rawat Jalan, siapakan ruang untuk
One Day Care berikut peralatan yang diperlukan pasien
2. Apabila sudah siap hubungi kembali Instalasi Rawat Jalan
3. Bila pasien sudah tiba lakukan sapa pasien dan dampingi
pasien masuk ke ruang One Day Care
4. Orientasikan pasien dan keluarga tentang lingkungan
sekitar, misal : toilet, kantor perawat dll
5. Lakukan serah terima dengan perawat pengantar pasien
tentang terapi apa saja yang diperlukan
6. Cek lyst / status pasien, cocokkan nama pasien, nomor
klinik dan nomor di kolf darah beserta nomor di lembar
permintaan transfusi
7. Hubungi Instalasi Gizi untuk memesankan makan untuk
pasien
8. Anjurkan keluarga untuk menghubungi perawat jika terjadi
sesuatu pada pasien, misal : pasien sesak, gatal – gatal,
menggigil, darah dalam kolf habis dll
9. Lakukan assesmen / pengkajian pada pasien, misal :
keluhan, Ukur Suhu, Tekanan Darah, Penghitungan Nadi
dll

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI PENERIMAAN PASIEN ONE DAY CARE
DARI INSTALASI RAWAT JALAN
KE INSTALASI GAWAT DARURAT

0 2/2
PROSEDUR 10. Lengkapi pada lembar One Day Care

11. Catat pada buku One Day Care dan Buku Register Instalsi
Gawat darurat
12. Jika sudah selesai transfusi tersebut lakukan entry data
pada Petugas SIM RS. Baptis Kediri yang ada di Instalasi
Gawat Darurat
13. Anjurkan keluarga pasien untuk mentyelesaikan
administrasi pada Kasir Loket 10 ( Sebelah IGD )
14. Apabila keluaraga pasien sudah melunasi administrasi dan
mengambil obat, maka lepas infus pasien
15. Dokumentasikan dengan benar
3. SIM ( Sistem Informasi Manajemen )
4. Bagian Kasir Rawat Jalan Loket 10 ( Sebelah IGD )

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
MELAKUKAN ONE DAY CARE DARI INSTALASI RAWAT
JALAN KE INSTALASI GAWAT DARURAT

0 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
Rawat Jalan dalam melakukan One Day Care transfusi darah
di Instalasi Gawat Darurat, sehingga pasien yang memerlukan
tambahan darah mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan
maksimal
PROSEDUR 1. Setelah dokter yang memeriksa pasien di Instalasi Rawat
Jalan memberikan advis bahwa pasien perlu transfusi,
maka perawat menjelaskan kepada pasien dan
keluarganya
1. Bila pasien / keluarga pasien setuju, lakukan pengisian
lembar persetujuan tindakan kedokteran yang sudah
ditandatangani oleh dokter yang memeriksa, lalu anjurkan
dokter mengisi lembar One Day Care
2. Cek lyst / status pasien, lengkapi lembar permintaan
tentang transfusi darah
3. Mintakan stempel Rumah Sakit ke Kantor Perawatan
lembar permintaan transfusi darah yang sudah dibubuhi
tandatangan dokter yang memeriksa, lalu antarkan lembar
tersebut ke Unit Bank Darah Rumah Sakit
4. Hubungi petugas Instalasi Gawat Darurat beritahukan
bahwa akan ada One Day Care, dengan memberitahukan
nama pasien, alamat, diagnosa dan alat – alat yang
mungkin diperlukan selama One Day Care
5. Jika darah yang akan ditransfusi siap, cocokkan nama
pasien, nomor klinik pasien dengan kolf darah berikut
nomor kolf darah dengan nomor pada permintaan transfusi

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI MELAKUKAN ONE DAY CARE DARI INSTALASI RAWAT
JALAN KE INSTALASI GAWAT DARURAT

0 2/2
PROSEDUR 6. Lakukan pemasangan infus pada pasien dengan menyapa

pasien, ucapkan salam, jelaskan prosedur pemasangan
infus
7. Antarkan pasien ke Instalasi Gawat Darurat lengkap dengan
lyst / status pasien dan darah yang dibutuhkan bila Instalasi
Gawat Darurat sudah siap
2. Unit Bank Darah Rumah Sakit Baptis Kediri

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
MELAKUKAN ONE DAY CARE
DARI INSTALASI RAWAT JALAN KE INSTALASI BEDAH
SENTRAL LALU KE INSTALASI GAWAT DARURAT
( ONE DAY CARE PULIH ANESTHESI )

0 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
Rawat Jalan dalam melakukan One Day Care pulih Anesthesi
di Instalasi Gawat Darurat, sehingga pasien yang memerlukan
pulih Anesthesi mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan
maksimal
PROSEDUR 1. Setelah dokter yang memeriksa pasien memberikan advis
bahwa akan dilakukan tindakan di Instalasi Bedah Sentral
dan setelah tindakan tersebut pasien hanya perlu pulih
Anesthesi One Day Care di Instalasi Gawat Darurat, maka
perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
tentang harga tindakan bekerja sama dengan Instalasi
Relagan ( jika pada jam kerja, jika tidak pada jam kerja
perawat yang menjelaskan )
2. Bila pasien / keluarga pasien setuju, lakukan pengisian
lembar persetujuan tindakan kedokteran yang sudah
ditandatangani oleh dokter yang memeriksa, lalu anjurkan
dokter mengisi lembar One Day Care
3. Cek lyst / status pasien, lengkapi pemeriksaan dan hal –
hal yang dibutuhkan sebelum tindakan di Instalasi Bedah
Sentral
4. Hubungi Instalasi Bedah Sentral untuk mendaftarkan
pasien sebutkan nama pasien, umur pasien, diagnosa
medis, tindakan yang akan dilakukan dan dokter yang
akan melakukan tindakan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI MELAKUKAN ONE DAY CARE
DARI INSTALASI RAWAT JALAN KE INSTALASI BEDAH
SENTRAL LALU KE INSTALASI GAWAT DARURAT
( ONE DAY CARE PULIH ANESTHESI )

0 2/2
PROSEDUR 5. Hubungi petugas Instalasi Gawat Darurat beritahukan

bahwa akan ada One Day Care pulih Anesthesi, dengan
memberitahukan nama pasien, alamat, diagnosa medis dan
alat – alat yang mungkin diperlukan selama One Day Care
6. Apabila Instalasi Bedah Sentral sudah siap, segera
antarkan pasien ke Instalasi Bedah Sentral
7. Setelah tiba di Instalasi Bedah Sentral, lakukan serah
terima dengan perawat Instalasi Bedah Sentral tentang
tindakan yang sudah dilakukan dan jelaskan bahwa pasien
akan One Day Care pulih Anesthesi di Instalasi Gawat
Darurat
8. Setelah tindakan kedokteran selesai, hubungi ke Instalasi
Gawat Darurat bahwa pasien One Day Care pulih Anesthesi
dari Instalasi Bedah Sentral bisa dijemput dnegan
menyebutkan nama pasien, umur pasien, diagnosa medis,
alat yang diperlukan selama One Day Care dan anjurkan
pada perawat Instalasi Gawat Darurat perlu membawa
brankart atau kursi roda saat menjemput pasien
3. Instalasi Relagan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN AWAL INSTALASI RAWAT JALAN

0 1/1
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Setiap pasien yang datangharus di evaluasi kebutuhan fisik,
psikologis, social dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan
TUJUAN Supaya pasien rawat inap / rawat jalan dapat di identifikasi
kebutuhannya dan untuk memulai proses pelayanan
PROSEDUR 1. Tanyakan Nama Pasien , Nomor Rekam Medis, dan
tanggal lahir pasien
2. Tanyakan kepada pasien / keluarga pasien tentang alasan
kunjungan ke Rumah Sakit
3. Centang pada lembar riwayat Psikososial pasien tentang
hubungan pasien dengan keluarga dan status Psikologis
4. Lakukan pemeriksaan fisik dan skrining gizi pasien dengan
mencentang pada skor
5. Centang pada pengkajian fungsional
6. Centang pada skrining resiko cidera / jatuh
7. Centang pada skrining nyeri
8. Pendokumentasian masalah keperawatan pasien
9. Tulis tanggal pengkajian
10. Tanda tangan petugas yang melakukan Asesmen Awal
2. Kasir

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
ASESMEN AWAL INSTALASI GAWAT DARURAT
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Direktur RS Baptis Kediri
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And
OPERASIONAL NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Setiap pasien yang datangharus di evaluasi kebutuhan fisik,
psikologis, social dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan
TUJUAN Supaya pasien rawat inap / rawat jalan dapat di identifikasi

kebutuhannya dan untuk memulai proses pelayanan
KEBIJAKAN Berdasarkan Peraturan Direktur No…………………tentang

Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Baptis Kediri
PROSEDUR 1. Tanyakan identitas pasien

2. Centang pada prioritas Triage no 1, 2, 3, 4
3. Tulis tanggal dan jam pada saat pengkajian awal
4. Centang pada nomor 3 pasien rujukan
5. Centang alat tranportasi apa yang digunakan
6. Tanyakan keluahan pasien, riwayat alergi, riwayat operasi
sebelumnya
7. Centang pada data obyektif pasien
8. Centang pada pengkajian nyeri
9. Tulis tanda – tanda vital pasien
10. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
11. Tulis tanggal dilakukan Asesmen Awal
12. Tanda tangan petugas yang melakukan Asesmen

3. Kasir

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN LENGKAP
DALAM WAKTU 24 JAM
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR
PENGERTIAN Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera
mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin
TUJUAN Asesmen medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu

24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia bagi
mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien
KEBIJAKAN Berdasarkan Peraturan Direktur No…………………tentang

Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Baptis Kediri
PROSEDUR 1. Tanyakan kepada pasien / keluarga tentang riwayat

penyakit dan pengobatan.
2. Tanyakan kepada pasien apakah membawa hasil
pemeriksaan penunjang dari luar
3. Cek bila hasil pemeriksaan penunjang dari luar lebih dari 30
hari harus dilakukan pemeriksaan ulang
4. Bila pasien rawat inap perlu dilanjutkan asesmen awal
medis dan perawatan dalam waktu 24 jam
5. Lakukan pendokumentasian


Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI KERANGKA WAKTU TUNGGU PASIEN INSTALASI RAWAT
JALAN
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR
PENGERTIAN Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera
mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin
TUJUAN Supaya pasien dapat dilayani dengan cepat dlam waktu 60

menit
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Nomor : ................ tentang kerangka

waktu tunggu pasien
PROSEDUR 1. Catat jam datang pasien pada les pasien

2. Catat jam pasien mulai diperiksa dokter
3. Catat jam pasien selesai diperiksa oleh dokter
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI RESUME POLIKLINIK
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR
PENGERTIAN Adalah Catatan tentang segala tindakan medis yang sudah
pernah dilakukan
TUJUAN Untuk mengetahui riwayat penyakit dan tindakan yang

pernah dilakukan
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Nomor : ................ tentang

Pengisian Resume Klinik
PROSEDUR 1. Catat identitas pasien

2. Catat riwayat alergi pasien
3. Catat nomor urut waktu pasien datang
4. Catat tanggal kunjungan pasien
5. Catat klinik tempat pasien periksa
6. Catat Diagnosa pasien
7. Catat ICD
8. Catat Riwayat Inap sejak kunjungan terakhir
9. Catat prosedur bedah / operasi sejak kunjungan terakhir
10. Tandatangan dokter / petugas kesehatan dan beri nama
terang

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
RIWAYAT PENYAKIT
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR
PENGERTIAN Adalah berisi keluhan pasien saat ini dan riwayat penyakit
terdahulu
TUJUAN Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien / keluarga dan

untuk menentukan diagnose pasien.

Pengisian Lembar Riwayat Penyakit

2. Catat keluhan utama pasien
3. Catat riwayat penyakit pasien yang diderita sekarang
4. Catat riwayat sosial / kebiasaan pasien
5. Catat riwayat kesehatan pasien
6. Catat riwayat penyakit keluarga
7. Catat pemeriksaan fisik pasien
8. Tulis diagnosa sementara / banding diagnosis
9. Tanda tangan dokter DPJP dan tulis nama terang


Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI LEMBAR PENJELASAN OLEH DOKTER PENANGGUNG
JAWAB PELAYANAN ( DPJP )
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR
PENGERTIAN Lembar penjelasan tentang penyakit pasien yang di isi oleh
dokter DPJP
TUJUAN Untuk mencacat semua penjelasan tentang penyakit /

tindakan yang sudah dijelaskan oleh dokter

Pengisian Lembar Penjelasan Oleh Dokter Penanggung
Jawab
PROSEDUR 1. Catat identitas pasien dengan lengkap

2. Tulis tanggal memberikan penjelasan kepada pasien /
keluarga
3. Tulis nama dokter DPJP
4. Tulis penjelasan apa yang sudah dijelaskan kepada pasien
/ keluarga
5. Beri tanda tangan dokter DPJP dan nama terang
6. Tanda tangan pasien / keluarga yang sudah dijelaskan


Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR
PENGERTIAN Adalah untuk mengetahui perkembangan dan rencana
tindakan dari masing masing bagian yang terkait
TUJUAN Untuk mencacat semua tindakan dan perkembangan pasien

Pengisian Catatan Perkembangan Terintegrasi
PROSEDUR 1. Isi Ruang Rawat Pasien

2. Catat identitas pasien dengan lengkap
3. Catat tanggal dan jam
4. Catat bagian / profesi yang member pesanan
5. Tulis SOAP /ADIME , Evaluasi hasil tata laksana
6. Tulis Instruksi Tanaga Kesehatan termasuk Pasca Bedah /
Prosedur
7. Verivikasi DPJP ( Beri nama, Paraf, stempel


Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
LEMBAR ANAMNESA
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR
PENGERTIAN Untuk mengetahui semua kebutuhan pasien saat datang ke
Rumah Sakit
TUJUAN Supaya diketahui kebutuhan pasien dan riwayat penyakit

pasien

Pengisian lembar Anamnesa
PROSEDUR 1. Catat tanggal saat pasien dating ke Rumah Sakit

2. Catat jam pasien saat dilakukan anamnesa
3. Catat saat pasien diperiksa dokter
4. Catat pasien selasai di periksa dokter
5. Catat umur pasien
6. Catat tanda – tanda vital pasien dan berat badan
7. Catat keluhan yang dirasakan pasien dan riwayat penyakit
sebelumnya
8. Catat terapi dokter yang memeriksa
9. Tanda tangan Dokter / Petugas Kesehatan

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
LEMBAR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN
0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
STANDAR
PENGERTIAN Pendokumentasian semua Tindakan Dokter dan Petugas
Kesehatan
TUJUAN Untuk mempercepat Pelayanan tanpa membawa data pasien

Pengisian lembar Pasien Rawat Jalan

2. Catat kunjungan, Dokter yang memeriksa , rawat bersama,
konsul antar dokter, Diagnosa
3. Beri centangAdministrasi
4. Beri centang Tindakan Dokter / Perawat / bidan
5. Beri centang Alat / Obat yang dipakai saat Tindakan
6. Centang Rehabilitasi Medik
7. Centang pemeriksaan Laboratorium
8. Centang Pemeriksaan Radiologi
9. Beri tanda Tangan petugas

RS BAPTIS KEDIRI PERSIAPAN PRA ANESTESIA UNTUK PASIEN BEDAH

Keperawatan
Tanda Tangan
ELEKTIF

1 1/3
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Suatu cara untuk mempersiapkan pasien dengan terencana
meliputi : anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang minimal dilakukan 24 jam sebelum tindakan
pembedahan.
TUJUAN 1. Untuk menilai kelayakan dari pasien yang akan menjalani
tindakan pembiusan
2. Untuk merencanakan pemilihan obat dan teknik pembiusan
yang disesuaikan dengan kondisi pasien.
3. Untuk mengantisipasi kemungkinan adanya faktor-faktor
penyulit selama tindakan intubasi maupun selama
pembiusan.
4. Untuk menentukan klasifikasi ASA sehingga dapat
diprediksi prognosa dari pasien
KEBIJAKAN Sebagai acuan langkah-langkah persiapan terhadap pasien
yang akan menjalani pembiusan dalam upaya pencapaian
hasil yang optimal, dilakukan oleh dokter ahli anestesiologi
PROSEDUR 1. Lakukan kunjungan kepada pasien minimal 24 jam sebelum
tindakan pembiusan, serta melakukan evaluasi dan
menganalisis hasil dari pemeriksaan, yang meliputi:
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
2. Untuk pasien anestesia bedah elektif bila dari hasil
pemeriksaan dijumpai suatu kelainan maka dokter ahli
anestesiologi dapat menginformasikan kepada operator
bedah agar mengkonsulkan kelainan tersebut terlebih
dahulu kepada dokter ahlinya sesuai dengan bidangnya
masing-masing, bila perlu rencana pembiusan /
pembedahan dapat ditunda untuk sementara waktu.
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang teknik
pembiusan yang akan dilakukan

Keperawatan
Tanda Tangan
ELEKTIF

1 2/3
PROSEDUR 4. Hal-hal lain yang perlu diperhatikan antara lain:

a. Sistem Kardiovaskular :
1. Untuk penderita jantung koroner harus telah
mendapat pengobatan lebih dari 6 bulan dari sejak
awal serangan.
2. Untuk penderita hipertensi, tekanan daah harus
sudah terkontrol, dimana TD yang diharapkan
berkisar 100-140 mmHg
70-90
3. Untuk Pasien yang sedang mendapat pengobatan
dengan antikoagulan untuk jenis :
* Aspirin
* Triklopidin : 3 hari sebelum pembedahan
* Klopidogrel harus sudah dihentikan
* Warfarin : 5 hari sebelum pembedahan
harus sudah dihentikan
* Unfractioned heparin : 6 jam sebelum pembedahan
harus sudah dihentikan
b. Sistem Pernafasan :
1. Disarankan untuk berhenti merokok minimal 8
minggu sebelum dilakukan pembiusan.
2. Untuk pasien bedah mata, bedah tonsil; kondisi
pasien harus dalam keadaan tidak batuk.
3. Untuk penderita dengan riwayat asma, PPOK;
kondisi pasien harus dalam keadaan tidak sesak /
serangan dan bila perlu dilakukan fisioterapi terlebih
dahulu sehingga diperoleh fungsi paru yang lebih
baik dari sebelumnya.
c. Hematologi :
1. Untuk Pembedahan yang diprediksi kemungkinan
terjadi perdarahan yang banyak, sebaiknya Hb ≥ 12
gr%
2. Untuk pembedahan yang diprediksi tidak banyak
menimbulkan perdarahan, Hb > 8 gr% masih
memungkinkan dilakukan pembedahan
3. Type and Cross Match (TC), persiapan darah
dilakukan untuk pembedahan yang diprediksi
kemungkinan besar terjadi perdarahan yang banyak.
d. Endokrin dan Elektrolit :
1. Gula darah < 180 mg %
2. Untuk penderita DM regulasi penurunan gula darah
dilakukan secara bertahap (< 180 mg%)
3. Untuk penderita hypertiroid (Tirotoksikosis) harus
sudah mendapat pengobatan sampai tercapai kondisi
eutiroid, dimana gejala-gejala dari hypetiroid tidak
dijumpai lagi dan nilai dari T3, T4, TSH sudah dalam
Keperawatan
Tanda Tangan
ELEKTIF

1 3/3
PROSEDUR batas normal

4. Nilai dari elektrolit (Na, K,) harus dalam keadaan bata
normal
e. Fungsi Ginjal :
Bila nilai dari BUN ≥ 100 dan creatinin ≥ 5 terlebih
dahulu dilakukan cuci darah (HD)
5. Di ruangan
a. Surat persetujuan tindakan kedokteran untuk pembiusan
harus sudah ditandatangani oleh pasien, saksi (keluarga,
perawat) dan dokter ahli anestesiologi.
b. Dilakukan pemasangan infus : jenis dan kebutuhan
cairan disesuaikan dengan keadaan dan lamanya pasien
puasa (sesuai instruksi dokter).
c. Lamanya puasa
PERIODE PUASA
UMUR Makanan Air putih/gula
padat/lunak
< 6 bulan 4 jam 2 jam
6 – 36 bulan 6 jam 3 jam
> 36 bulan 8 jam 3 jam
Dewasa 8 jam 3 jam
Untuk keperluan obat oral, 1 jam sebelum induksi
anestesia masih diperbolehkan minum obat dengan air
putih dalam jumlah terbatas
e. Untuk mengurangi enek-enek (rasa mual) selama puasa,
maka dapat diberikan obat anti emetik (ondansentron)
dan golongan obat antagonis H2 receptor
f. Pada malam hari perlu diberikan obat sedatif (tablet
diazepam : 0,2 – 0,3 mg/kgBB)
g. Untuk anak-anak (balita) yang rewel, 2-3 jam sebelum ke
kamar bedah perlu dipertimbangkan pemberian stessolid
supp 2,5 – 5 mg (sesuai instruksi dokter)
h. Bila suhu badan lebih dari 38ºC dapat diberikan
paracetamol oral 10 mg/kgBB atau Metamizol : 10
mg/kgBB/drip
2. IRJ
RS BAPTIS KEDIRI PERSIAPAN PRA ANESTESIA

Keperawatan
Tanda Tangan
UNTUK PASIEN BEDAH RAWAT JALAN

1 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Suatu pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien dari
poliklinik yang akan menjalani pembiusan / pembedahan tanpa
mondok, minimal dilakukan satu hari sebelum tindakan
pembiusan yang meliputi : anamnese, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang sesuai dengan indikasinya
TUJUAN 1. Untuk menilai kelayakan pasien yang akan menjalani
tindakan pembiusan sesuai dengan kriteria anestesia bedah
rawat jalan
2. Untuk memilih teknik dan jenis obat anestetik yang sesuai
dengan anestesia bedah rawat jalan, agar tidak
menimbulkan efek sisa yang dapat merugikan pasien
sesudah menjalani pembiusan setelah pasien pulang dari
rumah sakit.
3. Untuk keamanan dan kenyamanan pasien selama berada di
rumah.
KEBIJAKAN Sebagai acuan langkah-langkah persiapan terhadap pasien
yang akan menjalani pembiusan dalam upaya pencapaian
hasil yang optimal, dilakukan oleh dokter ahli anestesiologi
PROSEDUR 1. Satu hari sebelum pembiusan, dokter anestesi harus
melakukan pemeriksaan berupa anamnesa, pemeriksaan
fisik lengkap dan pemeriksaan penunjang terhadap pasien
poliklinik yang akan menjalani pembedahan rawat jalan
2. Menerangkan teknik pembiusan kepada pasien dan
keluarganya
3. Kriteria yang harus dipenuhi :
a. Pasien harus dengan ASA 1 atau 2
b. Pasien harus dalam kondisi sehat rohani
c. Usia yang disarankan yaitu ≥ 6 bulan dan ≤ 70 tahun.
d. Pasien dengan berat badan ideal
e. Lama pembedahan maksimal 90 menit.
f. Pendarahan dan perubahan fisik yang terjadi selama
pembedahan maupun pasca bedah harus seminimal
mungkin.
4. Persyaratan dan persiapan yang harus dipenuhi oleh pasien
:
a. Keluarga pasien harus menyetujui konsep perawatan
tanpa mondok

Keperawatan
Tanda Tangan

1 2/2
PROSEDUR b. Pasien dan keluarga pasien mau dan mampu mengikuti

petunjuk yang diberikan oleh dokter ahli anestesiologi /
operator bedah baik secara lisan maupun tertulis.
c. Pasien dan keluarga pasien harus mempunyai motifasi
untuk pulang pada hari yang sama.
d. Pasien harus mempunyai teman pengantar yang sudah
dewasa dan dapat dipertanggungjawabkan.
e. Surat persetujuan tindakan kedokteran untuk pembiusan
harus sudah ditandatangani oleh pasien, saksi (keluarga,
perawat) dan dokter ahli anestesiologi.
f. Pasien harus sudah berada di rumah sakit minimal 2 jam
sebelum tindakan pembiusan / pembedahan.
g. Pasien sudah puasa dari rumah sesuai dengan petunjuk
dari dokter ahli anestesiologi.
h. Tempat tinggal pasien harus berjarak tempuh paling jauh
1 jam dari rumah sakit dan sebaiknya mempunyai alat
komunikasi sehingga sewaktu-waktu dapat dihubungi.

Keperawatan
Tanda Tangan
RS BAPTIS KEDIRI
SERAH TERIMA PASIEN DI RUANG PENERIMAAN

PRA ANESTESIA

1 1/2
OPERASIONAL

NIK : 789.03.0411
PENGERTIAN Yaitu prosedur serah terima pasien di ruangan tempat
penerimaan pasien yang sifatnya sementara sebelum pasien
masuk ke dalam kamar bedah. Serah terima ini dilakukan
antara petugas anestesia (penerima) dengan perawat yang
menyerahkan.
TUJUAN 1. Untuk memberikan pelayanan yang tertib administrasi,
aman dan nyaman kepada pasien sebelum dilakukan
pembiusan / pembedahan
2. Untuk menghindari terjadinya kekeliruan / kesalahan pada
pasien yang mempunyai identitas nama yang sama
KEBIJAKAN 1. Sebagai acuan dalam langkah-langkah persiapan sebelum
dilakukan tindakan pembiusan dan pembedahan
2. Dilakukan oleh petugas anestesia
PROSEDUR 1. Perawat dari IRNA, IRJA, IGD, IPI menyerahkan pasien
yang akan menjalani tindakan pembiusan kepada petugas
ruang penerimaan pra anestesia.
2. Beri salam kepada pasien dan perawat si pengirim.
3. Petugas anestesia memperkenalkan dirinya kepada pasien
atau keluarga pasien.
A. Serah terima pasien antar perawat pengirim dengan
petugas anestesia meliputi:
1) Identitas
2) Keadaan umum
3) Tanda-tanda vital : TD, N, RR, TºC
4) Kelancaran tetesan infus
5) Puasa
6) Kelengkapan status, meliputi :
a) Surat persetujuan tindakan kedokteran untuk
pembiusan, pembedahan
b) Hasil pemeriksaan penunjang sesuai dengan
permintaan operator bedah, dokter ahli
anestesiologi
c) Hasil/jawaban konsul dengan dokter ahli yang
terkait, bila pasien tersebut dikonsulkan kepada
dokter yang bersangkutan
B. Semua catatan dari poin 4.A dicatat pada lembaran
khusus untuk ruang penerimaan pasien.

Keperawatan
Tanda Tangan

1 2/2
PROSEDUR 5. Pindahkan pasien dari tempat tidur ruang pengiriman ke

tempat tidur / brankar di ruang penerimaan yang sudah
beralaskan kain dan letakkan bantal dibawah kepala
pasien.
6. Serah terima pasien dilakukan apabila data yang
diinginkan sudah lengkap, kemudian menandatangani
serta memberikan nama jelas dari masing-masing petugas
(pengirim dan penerima) pada lembaran catatan khusus
ruang penerimaan pasien
7. Gantikan baju pasien dengan baju khusus untuk kamar
bedah dan pasangkan topi penutup ke kepala pasien.
8. Menjelaskan secara singkat kepada pasien tentang situasi
dan keadaan kamar bedah, serta prosedur pembiusannya.
9. Pasien dan atau keluarganya diberi kesempatan untuk
berdoa
10. Petugas anestesia dapat memberikan premedikasi atas
instruksi dari dokter ahli anestesiologi
11. Sesudah serah terima, petugas anestesia harus
melakukan cuci tangan
12. Pasien dikirim ke kamar bedah sesuai dengan nomor
kamar bedah yang telah ditentukan sebelumnya
UNIT TERKAIT 1. IGD
2. IRNA
3. IRJ
4. IPI

Keperawatan
Tanda Tangan

Informasi Pelayanan RS Baptis

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Informasi Pelayanan RS Baptis

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

RS BAPTIS KEDIRI

PEMBERIAN INFORMASI PADA WAKTU ADMISI

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

PEMBERIAN INFORMASI TENTANG PELAYANAN YANG

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And

KEBIJAKAN Sesuai dengan Keputusan Direktur RS Baptis Kediri

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

PEMBERIAN INFORMASI TENTANG HASIL PELAYANAN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

DIREKTUR RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Mengingat : : 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran

Direktur Rumah Sakit Baptis Kediri,

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes, Sp.And

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PROSEDUR 6. Pasien selesai dari kasir I pasien disarankan untuk

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

ASESMAN PASIEN RAWAT INAP NON BEDAH

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PROSEDUR 10. Pasien dan keluarga diterima perawat ruangan dengan

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

ASESMEN PASIEN RAWAT INAP BEDAH

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PROSEDUR 9. Bila kasus tindakan pembedahan elektif pasien dikirim ke

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

SKRINING PASIEN DI IRJ

No. Dokumen No.Revisi Halaman

Dr. dr. Hudi Winarso, M.Kes., Sp.And

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PROSEDUR 4) Selesai proses pendaftaran, pasien dipersilakan

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PROSEDUR f. Berdasarkan hasil skrining tersebut dan hasil

PENGKAJIAN PASIEN DEWASA

DILAKUKAN PADA PASIEN YANG AKAN RAWAT INAP

1. Tanda Tanda Vital

0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan

3. PENGKAJIAN JATUH ( Morse Fall Risk Assesment )

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

7. PEMERIKSAAN FISIK ( Isi pada sistem yang terganggu )

9. DIAGNOSA MEDIS :………………………………………..

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

11. RENCANA TINDAK LANJUT : □ Rawat Inap □ Rawat Jalan