FICHA DE EMPADRONAMIENTO DE ACTORES COMUNALES

Cód U.T U:T cód CG Comité de Gestión Departamento

Provincia Distrito Categoría Centro Poblado

Cód Acomp. Comunitario Nombres y Apellidos del Acomp. Comunitario

Cód Acomp. Técnico Nombres y Apellidos del Acomp. Técnico
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACTORES COMUNALES Cargo Estado Niv. Ultimo grado Tipo
Ocupación Discapacidad
Lengua
N° Hijos
Jefe Prog.
Religión
desemp Civil Educat. aprobado Seguro Materna Hogar Sociales

1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2

3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
Sabe leer y escribir? Si No Cód afiliación seguro 7 7 7 7 7 6 7
Centro Poblado Categoría

1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2

3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6

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1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2

3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
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Centro Poblado Categoría

(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12)
1 Presidente 1 Soltero/a 1 Ninguno 1 Essalud 1 Trabajador dependiente asalariado 1 Visual parcial o total (Prob. Para ver aún con 1 Español 1 Si 1 Cuna Más 1 Católico
2 Tesorero 2 Casado/a 2 Inicial 2 FF.AA-PNP 2 Trabajador independiente lentes/no puede ver) 2 Quechua 2 No 2 Qali Warma 2 Evangélico
3 Secretario 3 Conviviente 3 Primaria 3 Seguro Privado 3 Empleador 2 Para oir parcial o total (Prob. Para oír aun 3 Aymara 3 Foncodes 3 otro
4 Vocal 1 4 Separado/a 4 Secundaria 4 SIS 4 Servicio Doméstico con audifonos/no puede oir) 4 Ashaninka 4 Juntos
5 Vocal 2 5 Divorciado/a 5 Superior no univ. 5 AUS 5 Desempleado 3 Para hablar parcial o total 5 Shipibo 5 Pensión 65
6 Cons.Vigil. 6 Viudo/a 6 Superior Univ. 6 Otro 6 Quehaceres del hogar 4 Para usar brazos y manos/piernas y pies 6 Otro 6 Otro
7 Facilitador 7 Post grado 7 No tiene 7 Estudiante 5 Mental o intelectual (dificultades permanentes 7 Awajun 7 Ninguno
u otro similar 8 Jubilado para entender o para relacionarse con los demás
9 Trabajador familiar no remunerado 6 No tiene
10 Sin actividad
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ACTORES COMUNALES Cargo Estado Niv. Ultimo grado Tipo
Ocupación Discapacidad
Lengua
N° Hijos
Jefe Prog.
Religión
desemp Civil Educat. aprobado Seguro Materna Hogar Sociales

1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2

3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
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1 Presidente 1 Soltero/a 1 Ninguno 1 Essalud 1 Trabajador dependiente asalariado 1 Visual parcial o total (Prob. Para ver aún con 1 Español 1 Si 1 Cuna Más 1 Católico
2 Tesorero 2 Casado/a 2 Inicial 2 FF.AA-PNP 2 Trabajador independiente lentes/no puede ver) 2 Quechua 2 No 2 Qali Warma 2 Evangélico
3 Secretario 3 Conviviente 3 Primaria 3 Seguro Privado 3 Empleador 2 Para oir parcial o total (Prob. Para oír aun 3 Aymara 3 Foncodes 3 otro
4 Vocal 1 4 Separado/a 4 Secundaria 4 SIS 4 Servicio Doméstico con audifonos/no puede oir) 4 Ashaninka 4 Juntos
5 Vocal 2 5 Divorciado/a 5 Superior no univ. 5 AUS 5 Desempleado 3 Para hablar parcial o total 5 Shipibo 5 Pensión 65
6 Cons.Vigil. 6 Viudo/a 6 Superior Univ. 6 Otro 6 Quehaceres del hogar 4 Para usar brazos y manos/piernas y pies 6 Otro 6 Otro
7 Facilitador 7 Post grado 7 No tiene 7 Estudiante 5 Mental o intelectual (dificultades permanentes 7 Awajun 7 Ninguno
u otro similar 8 Jubilado para entender o para relacionarse con los demás
9 Trabajador familiar no remunerado 6 No tiene
10 Sin actividad
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ACTORES COMUNALES Cargo Estado Niv. Ultimo grado Tipo
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Lengua
N° Hijos
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Religión
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1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2
3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2
3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
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1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2
3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12)
1 Presidente 1 Soltero/a 1 Ninguno 1 Essalud 1 Trabajador dependiente asalariado 1 Visual parcial o total (Prob. Para ver aún con 1 Español 1 Si 1 Cuna Más 1 Católico
2 Tesorero 2 Casado/a 2 Inicial 2 FF.AA-PNP 2 Trabajador independiente lentes/no puede ver) 2 Quechua 2 No 2 Qali Warma 2 Evangélico
3 Secretario 3 Conviviente 3 Primaria 3 Seguro Privado 3 Empleador 2 Para oir parcial o total (Prob. Para oír aun 3 Aymara 3 Foncodes 3 Otro
4 Vocal 1 4 Separado/a 4 Secundaria 4 SIS 4 Servicio Doméstico con audifonos/no puede oir) 4 Ashaninka 4 Juntos
5 Vocal 2 5 Divorciado/a 5 Superior no univ. 5 AUS 5 Desempleado 3 Para hablar parcial o total 5 Shipibo 5 Pensión 65
6 Cons.Vigil. 6 Viudo/a 6 Superior Univ. 6 Otro 6 Quehaceres del hogar 4 Para usar brazos y manos/piernas y pies 6 Otro 6 Otro
7 Facilitador 7 Post grado 7 No tiene 7 Estudiante 5 Mental o intelectual (dificultades permanentes 7 Awajun 7 Ninguno
u otro similar 8 Jubilado para entender o para relacionarse con los demás
9 Trabajador familiar no remunerado 6 No tiene
10 Sin actividad
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACTORES COMUNALES Cargo Estado Niv. Ultimo grado Tipo
Ocupación Discapacidad
Lengua
N° Hijos
Jefe Prog.
Religión
desemp Civil Educat. aprobado Seguro Materna Hogar Sociales

1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2
3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2
3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2
3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
Sabe leer y escribir? Si No Cód afiliación seguro 7 7 7 7 7 6 7

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1 1 1 1 1 1 8 1 1 0 1 1 1
Código Apellido Paterno Apellido Materno 2 2 2 2 2 2 9 2 2 1 2 2 2
3 3 3 3 3 3 10 3 3 2 3 3
Nombres Fecha.Nac. Edad 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
F M Tipo de DNI P.Nac 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
Sexo Doc. Identidad Carn.Extran Nro Doc.Identidad 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6
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Centro Poblado Categoría

(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12)
1 Presidente 1 Soltero/a 1 Ninguno 1 Essalud 1 Trabajador dependiente asalariado 1 Visual parcial o total (Prob. Para ver aún con 1 Español 1 Si 1 Cuna Más 1 Católico
2 Tesorero 2 Casado/a 2 Inicial 2 FF.AA-PNP 2 Trabajador independiente lentes/no puede ver) 2 Quechua 2 No 2 Qali Warma 2 Evangélico
3 Secretario 3 Conviviente 3 Primaria 3 Seguro Privado 3 Empleador 2 Para oir parcial o total (Prob. Para oír aun 3 Aymara 3 Foncodes 3 otro
4 Vocal 1 4 Separado/a 4 Secundaria 4 SIS 4 Servicio Doméstico con audifonos/no puede oir) 4 Ashaninka 4 Juntos
5 Vocal 2 5 Divorciado/a 5 Superior no univ. 5 AUS 5 Desempleado 3 Para hablar parcial o total 5 Shipibo 5 Pensión 65
6 Cons.Vigil. 6 Viudo/a 6 Superior Univ. 6 Otro 6 Quehaceres del hogar 4 Para usar brazos y manos/piernas y pies 6 Otro 6 Otro
7 Facilitador 7 Post grado 7 No tiene 7 Estudiante 5 Mental o intelectual (dificultades permanentes 7 Awajun 7 Ninguno
u otro similar 8 Jubilado para entender o para relacionarse con los demás
9 Trabajador familiar no remunerado 6 No tiene
10 Sin actividad