PEMERINTAH KOTA CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI

Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Cirebon, 26 Mei 2016

Kepada
Yth. BPJS KETENAGAKERJAAN
Jl. Evakuasi No. 11B
di –
CIREBON

Dengan hormat,
Berdasarkan surat jaminan yang dikirim kepada kami pada ;
Tanggal : 11 Mei 2016
Perusahaan : PT. Mahiza Karya Mandiri
Yang ditandatangani oleh : BPJS Ketenagakerjaan
Yang menerangkan bahwa pasien di bawah ini ;
Nama Pasien : Rizal Sapta Adi Perkasa
No. Kartu / Peserta / Polis : 12011775546
No. RM : 918592
Perusahaan : PT. Mahiza Karya Mandiri
Alamat : Jl. Dr. Ciptomangunkusumo No. 83 Kesambi
Cirebon.
Adalah benar pasien tersebut telah menjalani perawatan rawat inap di RSUD Gunung
Jati Kota Cirebon terhitung dari
Tanggal : 11/5/2016 s/d 19/5/2016
Maka bersama surat ini kami lampirkan rincian biaya Rawat Inap atas nama pasien
tersebut dengan total biaya sebesar :
Nominal : Rp. 7.799.142,-
Terbilang : Tujuh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Seratus
Empat Puluh Dua Rupiah.
Adapun tagihan yang kami ajukan kepada : BPJS KETENAGAKERJAAN
Dengan pembayaran tunai atau transfer melalui rekening kami
Nama Bank : BJB
Nomor Rekening : 002.0.03.006010.2
Atas Nama : RSUD Gunung Jati
Mohon untuk bukti transfer dan rincian nama pasien dikirim melalui faximile ke Nomor
kami ;
Faximile : (0231) 203336
E-mail : rsudgunungjati@cirebonkota.go.id
Up. : Agus Syahron

Demikian pemberitahuan kami informasikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001

PEMERINTAH KOTA CIREBON

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Rincian Biaya Perawatan dan Pengobatan An. Rizal Sapta Adi Perkasa, Umur : 25 Th, RM 918592
sbb:

1. Rawat Inap

Tanggal 11/5/2016 s/d 19/5/2016 Rp. 7.799.142,00

TOTAL .......... Rp. 7.799.142,00

Terbilang : Tujuh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Seratus Empat Puluh Dua
Rupiah.

Demikian rincian biaya perawatan dan pengobatan Rawat Inap atas nama tersebut diatas, dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 26 MEI 2016

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001

PEMERINTAH KOTA CIREBON

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Cirebon, 26 Mei 2016

Kepada
Yth. BPJS KETENAGAKERJAAN
Jl. Evakuasi No. 11B
di –
CIREBON

Dengan hormat,
Berdasarkan surat jaminan yang dikirim kepada kami pada ;
Tanggal : 14 April 2016
Perusahaan : PT. Bandar Trisula
Yang ditandatangani oleh : BPJS Ketenagakerjaan
Yang menerangkan bahwa pasien di bawah ini ;
Nama Pasien : Arif Rohaedi
No. Kartu / Peserta / Polis : 14018757287
No. RM : 913284
Perusahaan : PT. Bandar Trisula
Alamat : Jl. Angkasa 99
Adalah benar pasien tersebut telah menjalani perawatan rawat inap di RSUD Gunung
Jati Kota Cirebon terhitung dari
Tanggal : 25/4/2016 s/d 29/4/2016
Maka bersama surat ini kami lampirkan rincian biaya Rawat Inap atas nama pasien
tersebut dengan total biaya sebesar :
Nominal : Rp. 10.636.490,-
Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Empat Ratus
Sembilan Puluh Rupiah.
Adapun tagihan yang kami ajukan kepada : BPJS KETENAGAKERJAAN
Dengan pembayaran tunai atau transfer melalui rekening kami
Nama Bank : BJB
Nomor Rekening : 002.0.03.006010.2
Atas Nama : RSUD Gunung Jati
Mohon untuk bukti transfer dan rincian nama pasien dikirim melalui faximile ke Nomor
kami ;
Faximile : (0231) 203336
E-mail : rsudgunungjati@cirebonkota.go.id
Up. : Agus Syahron

Demikian pemberitahuan kami informasikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001
 PEMERINTAH KOTA CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Rincian Biaya Perawatan dan Pengobatan An. Arif Rohaedi, Umur : 37 Th, RM 913284 sbb:

2. Rawat Inap

Tanggal 11/5/2016 s/d 19/5/2016 Rp. 10.636.490,00

TOTAL .......... Rp. 10.636.490,00

Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Empat Ratus Sembilan Puluh
Rupiah.

Demikian rincian biaya perawatan dan pengobatan Rawat Inap atas nama tersebut diatas, dan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 26 MEI 2016

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001
 PEMERINTAH KOTA CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Cirebon, 26 Mei 2016

Kepada
Yth. BPJS KETENAGAKERJAAN
Jl. Evakuasi No. 11B
di –
CIREBON

Dengan hormat,
Berdasarkan surat jaminan yang dikirim kepada kami pada ;
Tanggal : 11 Mei 2016
Perusahaan : PDAM indramayu
Yang ditandatangani oleh : BPJS Ketenagakerjaan
Yang menerangkan bahwa pasien di bawah ini ;
Nama Pasien : Darus
No. Kartu / Peserta / Polis : 0001964662727
No. RM : 916819
Perusahaan : PDAM indramayu
Alamat : indramayu
Adalah benar pasien tersebut telah menjalani perawatan rawat inap di RSUD Gunung
Jati Kota Cirebon terhitung dari
Tanggal : 27/4/2016 s/d 07/5/2016
Maka bersama surat ini kami lampirkan rincian biaya Rawat Inap atas nama pasien
tersebut dengan total biaya sebesar :
Nominal : Rp. 9.211.855,-
Terbilang : Sembilan Juta Dua Ratus Sebelas Ribu Delapan Ratus Lima Puluh
Lima Rupiah.
Adapun tagihan yang kami ajukan kepada : BPJS KETENAGAKERJAAN
Dengan pembayaran tunai atau transfer melalui rekening kami
Nama Bank : BJB
Nomor Rekening : 002.0.03.006010.2
Atas Nama : RSUD Gunung Jati
Mohon untuk bukti transfer dan rincian nama pasien dikirim melalui faximile ke Nomor
kami ;
Faximile : (0231) 203336
E-mail : rsudgunungjati@cirebonkota.go.id
Up. : Agus Syahron

Demikian pemberitahuan kami informasikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001
 PEMERINTAH KOTA CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Rincian Biaya Perawatan dan Pengobatan An. Darus, Umur : 50 Th, RM 916819 sbb:

Rawat Inap

Tanggal 27/4/2016 s/d 07/5/2016 Rp. 9.211.855,00

Sudah dibayar pasien Rp. 3.241.995,00

TOTAL .......... Rp. 5.969.860,00

Terbilang : Lima Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Delapan Ratus Enam Puluh
Rupiah.

Demikian rincian biaya perawatan dan pengobatan Rawat Inap atas nama tersebut diatas, dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 26 MEI 2016

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001
 PEMERINTAH KOTA CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Cirebon, 15 Juni 2016

Kepada
Yth. BPJS KETENAGAKERJAAN
Jl. Evakuasi No. 11B
di –
CIREBON

Dengan hormat,
Berdasarkan surat jaminan yang dikirim kepada kami pada ;
Tanggal : 15 Juni 2016
Perusahaan : PT. Imperial Family SPA
Yang ditandatangani oleh : BPJS Ketenagakerjaan
Yang menerangkan bahwa pasien di bawah ini ;
Nama Pasien : Maslihah
No. Kartu / Peserta / Polis : 14040815020
No. RM : 922726
Perusahaan : PT. Imperial Family SPA
Alamat : Jl. P. Cakrabuana 77 D Cempaka Arum Talun
Cirebon

Adalah benar pasien tersebut telah menjalani perawatan rawat inap di RSUD Gunung
Jati Kota Cirebon terhitung dari
Tanggal : 13/6/2016 s/d 15/6/2016
Maka bersama surat ini kami lampirkan rincian biaya Rawat Inap atas nama pasien
tersebut dengan total biaya sebesar :
Nominal : Rp. 3.779.749,-
Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Empat
Puluh Sembilan Rupiah.
Adapun tagihan yang kami ajukan kepada : BPJS KETENAGAKERJAAN
Dengan pembayaran tunai atau transfer melalui rekening kami
Nama Bank : BJB
Nomor Rekening : 002.0.03.006010.2
Atas Nama : RSUD Gunung Jati
Mohon untuk bukti transfer dan rincian nama pasien dikirim melalui faximile ke Nomor
kami ;
Faximile : (0231) 203336
E-mail : rsudgunungjati@cirebonkota.go.id
Up. : Agus Syahron

Demikian pemberitahuan kami informasikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001
PEMERINTAH KOTA CIREBON
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Rincian Biaya Perawatan dan Pengobatan An. Maslihah, Umur : 32 Th, RM 922726 sbb:

Rawat Inap

Tanggal 13/6/2016 s/d 15/6/2016 Rp. 3.779.749,00

TOTAL .......... Rp. 3.779.749,00

Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Empat Puluh Sembilan
Rupiah.

Demikian rincian biaya perawatan dan pengobatan Rawat Inap atas nama tersebut diatas, dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 15 Juni 2016

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001

PEMERINTAH KOTA CIREBON

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Cirebon, 17 Juni 2016

Kepada
Yth. BPJS KETENAGAKERJAAN
Jl. Evakuasi No. 11B
di –
CIREBON

Dengan hormat,
Berdasarkan surat jaminan yang dikirim kepada kami pada :
Tanggal : 17 Juni 2016
Perusahaan : PT. Arteria Daya Mulia
Yang ditandatangani oleh : BPJS Ketenagakerjaan
Yang menerangkan bahwa pasien di bawah ini :
Nama Pasien : Purnomo
No. Kartu / Peserta / Polis : 91K32013960
No. RM : 922086
Perusahaan : PT. Arteria Daya Mulia
Alamat : Jl. Dukuh Duwur No. 46 rt005/010 Pegambiran
Cirebon 45113

Adalah benar pasien tersebut telah menjalani perawatan rawat inap di RSUD Gunung
Jati Kota Cirebon terhitung dari
Tanggal : 07/6/2016 s/d 11/6/2016
Maka bersama surat ini kami lampirkan rincian biaya Rawat Inap atas nama pasien
tersebut dengan total biaya sebesar :
Nominal : Rp. 5.598.247,-
Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus
Empat Puluh Tujuh Rupiah.
Adapun tagihan yang kami ajukan kepada : BPJS KETENAGAKERJAAN
Dengan pembayaran tunai atau transfer melalui rekening kami
Nama Bank : BJB
Nomor Rekening : 002.0.03.006010.2
Atas Nama : RSUD Gunung Jati
Mohon untuk bukti transfer dan rincian nama pasien dikirim melalui faximile ke Nomor
kami ;
Faximile : (0231) 203336
E-mail : rsudgunungjati@cirebonkota.go.id
Up. : Agus Syahron

Demikian pemberitahuan kami informasikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001
PEMERINTAH KOTA CIREBON
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Rincian Biaya Perawatan dan Pengobatan An. Purnomo, Umur : 49 Th, RM 922086 sbb:

Rawat Inap

Tanggal 13/6/2016 s/d 15/6/2016 Rp. 5.598.247,00

TOTAL .......... Rp. 5.598.247,00

Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Empat Puluh Tujuh
Rupiah.

Demikian rincian biaya perawatan dan pengobatan Rawat Inap atas nama tersebut
diatas, dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 17 Juni 2016

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001

PEMERINTAH KOTA CIREBON

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Cirebon, 05 Agustus 2016

Kepada
Yth. BPJS KETENAGAKERJAAN
Jl. Evakuasi No. 11B
di –
CIREBON

Dengan hormat,
Berdasarkan surat jaminan yang dikirim kepada kami pada :
Tanggal : 05 Agustus 2016
Perusahaan : CV. Multi Teknik Jaya
Yang ditandatangani oleh : BPJS Ketenagakerjaan
Yang menerangkan bahwa pasien di bawah ini :
Nama Pasien : Cecep Saefudin
No. Kartu / Peserta / Polis : 13041236384
No. RM : 912652
Perusahaan : CV. Multi Teknik Jaya
Alamat : Jl. Jamblang No. 99 Cirebon
Adalah benar pasien tersebut telah menjalani perawatan rawat inap di RSUD Gunung
Jati Kota Cirebon terhitung dari
Tanggal : 29/03/2016 s/d 31/03/2016
Maka bersama surat ini kami lampirkan rincian biaya Rawat Inap atas nama pasien
tersebut dengan total biaya sebesar :
Nominal : Rp. 1.028.577,-
Terbilang : Satu Juta Dua Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Tujuh
Rupiah.
Adapun tagihan yang kami ajukan kepada : BPJS KETENAGAKERJAAN
Dengan pembayaran tunai atau transfer melalui rekening kami
Nama Bank : BJB
Nomor Rekening : 002.0.03.006010.2
Atas Nama : RSUD Gunung Jati
Mohon untuk bukti transfer dan rincian nama pasien dikirim melalui faximile ke Nomor
kami ;
Faximile : (0231) 203336
E-mail : rsudgunungjati@cirebonkota.go.id
Up. : Agus Syahron

Demikian pemberitahuan kami informasikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001

PEMERINTAH KOTA CIREBON

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Rincian Biaya Perawatan dan Pengobatan An. Cecep Saefudin, Umur : 38 Th, RM 912652 sbb:

Rawat Inap

Tanggal 29/03/2016 s/d 31/03/2016 Rp. 1.028.577,00

TOTAL .......... Rp. 1.028.577,00

Terbilang : Satu Juta Dua Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah.

Demikian rincian biaya perawatan dan pengobatan Rawat Inap atas nama tersebut
diatas, dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 05 Agustus 2016

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001

PEMERINTAH KOTA CIREBON

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Cirebon, 05 Agustus 2016

Kepada
Yth. BPJS KETENAGAKERJAAN
Jl. Evakuasi No. 11B
di –
CIREBON

Dengan hormat,
Berdasarkan surat jaminan yang dikirim kepada kami pada :
Tanggal : 05 Agustus 2016
Perusahaan : PT. Yakult
Yang ditandatangani oleh : BPJS Ketenagakerjaan
Yang menerangkan bahwa pasien di bawah ini :
Nama Pasien : Badai Taufan
No. Kartu / Peserta / Polis : 11037271142
No. RM : 904840
Perusahaan : PT. Yakult
Alamat : Jl. Sunan Gunung Jati No. 174 Cirebon
Adalah benar pasien tersebut telah menjalani perawatan rawat inap di RSUD Gunung
Jati Kota Cirebon terhitung dari
Tanggal : 10/02/2016 s/d 12/02/2016
Maka bersama surat ini kami lampirkan rincian biaya Rawat Inap atas nama pasien
tersebut dengan total biaya sebesar :
Nominal : Rp. 3.580.231,-
Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Delapan Puluh Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Satu
Rupiah.
Adapun tagihan yang kami ajukan kepada : BPJS KETENAGAKERJAAN
Dengan pembayaran tunai atau transfer melalui rekening kami
Nama Bank : BJB
Nomor Rekening : 002.0.03.006010.2
Atas Nama : RSUD Gunung Jati
Mohon untuk bukti transfer dan rincian nama pasien dikirim melalui faximile ke Nomor
kami ;
Faximile : (0231) 203336
E-mail : rsudgunungjati@cirebonkota.go.id
Up. : Agus Syahron

Demikian pemberitahuan kami informasikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001

PEMERINTAH KOTA CIREBON

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjati@cirebonkota.go.id

Rincian Biaya Perawatan dan Pengobatan An. Badai Taufan, Umur : 31 Th, RM 904840 sbb:

Rawat Inap

Tanggal 10/02/2016 s/d 12/02/2016 Rp. 3.580.231,00

TOTAL .......... Rp. 3.580.231,00

Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Delapan Puluh Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Satu Rupiah.

Demikian rincian biaya perawatan dan pengobatan Rawat Inap atas nama tersebut
diatas, dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 05 Agustus 2016

Kepala Bagian Keuangan

MOCH. ATLANTIK, SE
NIP. 19610321 199301 1 001