Vous êtes sur la page 1sur 4

REV.1 RM.....................

RSU PKU No RM : ............................................................


MUHAMMADIYAH Nama : ..........................................................
GUBUG – GROBOGAN Tanggal Lahir : ........................................................
ASSESMEN GAWAT DARURAT Alamat :
ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN Merah Kuning Hijau
Jalan Napas □ Obstruksi / Partial Obstruksi □ Paten □ Paten
□ Distres napas berat / Henti Nafas □ Distres napas □ Spontan
Pernafasan
ringan – sedang
□ Gangguan Hemodinamik Berat / □ Gangguan □ Stabil
Sirkulasi Perdarahan Tak Terkontrol Hemodinamik
ringan – sedang
GCS □ <9 □ 9 – 14 □ 15
Kondisi Mental □ Tidak Kooperatif □ Kooperatif
□ Sedang – berat □ Tidak nyeri
Nyeri
– ringan
Diteruskan ke ruang berlabel : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ DOA

Pukul :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal : Jam :
Keluhan Utama :
KEADAAN UMUM
0
Tekanan Darah : MmHg Suhu : C
Frekuensi Nadi : x/menit Berat Badan : kg
Frekuensi Nafas : x/menit Tinggi Badan : cm
ASESMEN PSIKOLOGIS
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecenderungan Bunuh Diri
Masalah Perilaku □ Tidak Ada □ Ada, sebutkan ....................................................................................................................
STATUS SOSIAL DAN EKONOMI
a. Status Pernikahan : □ Belum nikah □ menikah □ cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak baik
c. Tempat tinggal : □ Rumah sendiri □ Rumah keluarga □ Lainnya ...........................
d. Pekerjaan : .............................................................................................................
SKRINING GIZI AWAL
1. Apakah pasien mengalamai penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ? Skor
□ Tidak 0
□ Tidak yakin ( ada tanda : baju menjadi longgar) 2
□ Ya, ada penurunan BB sebanyak :
□ 1-5 kg 1
□ 6-10 kg 2
□ 11-15 kg 3
□ > 15 kg 4
□ Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?
□ Tidak 0
□ Ya 1
Bila skor > 2, pasien beresiko mall nutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : □ Tidak □ Tongkat □ Kursi Roda
b. Cacat Tubuh : □ Tidak □ Ada, sebutkan ................................................................................
ASESMEN RISIKO JATUH
□ Dewasa Morse Fall Scale □ Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)
□ Risiko rendah □ Risiko rendah
□ Risiko sedang □ Risiko tinggi
□ Risiko tinggi
ASESMEN NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya : Lokasi ....................
Jenis : □ Akut □ Kronis
□ Dewasa skala numerik □ Anak (wong baker sacle)
□ Tidak Nyeri
□ Nyeri Ringan
□ Nyeri sedang
□ Nyeri berat □ 0-1 (tidak nyeri) □ 6-7 (lumayan nyeri)
□ 2-3 (sedikit nyeri) □ 8-9 (sangat nyeri)
□ 4-5 (cukup nyeri) □ 10 (amat sangat nyeri)
Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri □ Cahaya □ Gelap □ gerakan □ berbaring
□ Lainnya .........................................................................................
Quality : Rasa nyeri seperti □ Distusuk □ Dipukul □ berdenyut □ ditikam
□ kram □ ditarik □ dibakar □ tajam
Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain □ Tidak □ Ya
Severity : Tingkat Keparahan Nyeri □ Tidak nyeri □ Ringan □ Sedang □ Berat
Time : Nyeri berlangsung □ Terus Menerus □ Hilang Timbul
Lama □ < 30 menit □ > 30 menit
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN II. RENCANA TINDAKAN
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Manajemen jalan napas
□ Pola nafas tidak efektif □ Suctioning jalan napas
□ Gangguan sirkulasi/peredaran □ Manajemen asam basa
□ Perfusi otak tidak efektif □ Manajemen nyeri
□ Nyeri □ Manajemen syok
□ Alergi □ Monitoring tanda vital
□ Hipertermi □ Manajemen lingkungan
□ Kerusakan integritas kulit □ Pendidikan kesehatan
□ Gangguan volume cairan □ ........................................
□ Kerusakan kontinuitas tulang □ ........................................
□ Risiko jatuh □ ........................................
□ Lainnya ............................ □ ........................................
III. TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI KARDIO PULMONAL
□ ........................................................................... □ Pulse Oximetri (SpO2)
□ ........................................................................... □ Intubasi
□ ........................................................................... □ RJP
□ ........................................................................... □ Kardioversi / DC Shock *
□ ........................................................................... □ Pacu jantung eksternal
□ ........................................................................... □ Pemasangan CVP
□ ........................................................................... TRAUMA/BEDAH
□ ........................................................................... □ Cervical collar
□ ........................................................................... □ Immobilisasi tulang belakang
□ ........................................................................... □ Gips
□ ........................................................................... □ Immobilisasi bahu
□ ........................................................................... □ Immobilisasi kaki
TINDAKAN PENUNJANG □ Perawatan luka
□ Cek Lab : .................................................. □ Persiapan / jahit luka *
□ Rontgen : .................................................. □ Balutan
□ CT Scan : .................................................. □ Perawatan Luka Bakar
TINDAKAN KOLABORASI □ Selang dada / WSD
□ O2 ....... l/m binasal / NRM / RM / CPAP * THT/MATA
□ Rekam EKG / Monitor EKG * □ Irigasi mata / telinga *
□ Nebulizer □ Ambil korpal di telinga / hidung / mata *
□ Pasang Infus .................................................... TINDAKAN OBGYN
□ Injeksi / Syringe pump * □ Membantu partus ............
□ Tranfusi darah ...................... □ Periksa ginekologi
□ NGT : ukuran ....................... □ Doppler, CTG, USG
□ Bilas lambung : oral □ Pasang tampon
□ Kondom / dower catheter * : ukuran ................. □ Lain-lain .................................
□ Restrain / pengaman
IV. EVALUASI KEPERAWATAN / TINDAK LANJUT Perawat / Bidan
.........................................................................................................................................
...................................................................................................................... ...................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................... (...........................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
PENGKAJIAN DOKTER
SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS : PERNAPASAN : SIRKULASI :
□ Paten □ Spontan □ Tidak Spontan Nadi
□ Obstruksi Partisi □ Reguler □ Irreguler □ Reguler □ Irreguler
□ Obstruksi Total Gerakan Dada □ Kuat □ Lemah
□ Trauma jalan napas : □ Simetris □ Asimetris Kulit
fasial / leher / inhalasi □ Jenjang □ Normal □ Pucat
□ Resiko aspirasi : dinding dada □ Cyanosis □ Berkeringat
perdarahan/muntahan* Tipe Pernapasan □ Takipneu Akral :
□ Benda asing : .............................. □ Normal □ Hiperventilasi □ Hangat □ Dingin
□ Kussmaul □ Cheyne Stoke CRT
□ Biot □ < 2 dtk □ >2dtk
□ Apneustic □
Kesimpulan : Kesimpulan : Kesimpulan :
□ Aman □ Mengancam jiwa □ Aman □ Mengancam jiwa □ Aman □ Mengancam Jiwa
DISABILITAS : EKSPOSUR
GCS : E M V □ Deformitas □ Burn
Pupil : □ Isokor □ Arisokor □ Ekskoriasi □ Tenderness
Diameter : ................./................... □ Contusio □ Laserasi
Reflek Cahaya: ........../.................. □ Abrasi □ Swelling
Meningael signs : ..................................... □ Penetrasi □ Tidak Tampak Jelas
Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada *
ANAMNESA :
 Keluhan Utama : ........................................................................................................................... .......................................................
 Riwayat Penyakit Sekarang : (Lokasi, Onset dan kronologis, kualitas, kuantitas, factor yang memperberat dan meringankan, Gejala Penyerta)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
 Riwayat Penyakit Dahulu : ............................................................................................................................. .....................................
 Riwayat Penyakit Keluarga : ...............................................................................................................................................................
 Penyebab Luar Kecelakaan (E.I.C.D) : ........................................................................................ .......................................................
SURVEI SEKUNDER
Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan penunjang :
Status General : □ Laboratorium : .................................................................
Keadaan Umum : ............................................................................................
□ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □Pucat □Lemah □ Kejang □ Rontgen □ ECG □ Ct scan □ USG
□ Lainnya :................................... □ Lainnya : .................................
KEPALA :
LEHER : Diagnosa Kerja / Diagnosa Banding
THORAX :
Jantung :

Paru :

ABDOMEN & PELVIS : Rencana Tindakan / Terapi

Ekstremitas :

Tingkat Keparahan : □ I □ II □ III □ IV


Pendamping : □ Petugas Ambulan ............................. □ Dokter.................... □ Perawat .......................
Tindak Lanjut : □ Pulang □ Rawat Inap □ Pulang APS □ Rujuk, alasan .......................... □ Meninggal
□ Kontrol Poli .................................................
Kondisi Pulang / Rawat : .................................................................................................................................................................
Gubug, Tgl ____________ Jam_________
Dokter IGD

(..........................................)
Nama terang dan tanda tangan