GUIA DE

PROCEDIMIENTO
CLINICO
Pruebas de Función Pulmonar
Pimax – Pemax – PIMs – Tlim – PEF (FEM) - PEFtos

Asignatura
Técnicas Kinésicas en Cardiorespiratorio I

Equipo Docentes Asignatura.

Klga. Fabiola Romero.

Klga. Christel Albar.
Klgo. Erick Moraga.
Klgo. Samuel Gutierrez.
Klgo. Gonzalo Reyes.
Klgo. Javier Salas.
 Índice
Contenido Página
1. Procedimiento. 2
2. Introducción. 2
3. Descripción. 3
3.1. Objetivos clínicos. 3
3.1.1. PEF (FEM)-PEFtos. 3
3.1.2. Pimax-Pemax. 3 1
3.1.3. PIMs-Tlim. 3
4. Marco teórico. 4
4.1. PEF (FEM) -PEFtos. 4
4.2. Pimax-Pemax 6
4.3. PIMs-Tlim. 9
5. Indicaciones. 9
6. Contraindicaciones. 9
7. Peligros, riesgos y/o complicaciones. 10
7.1. Indicaciones para suspender la evaluación. 10
7.2. Complicaciones que se pueden presentar con
10
esfuerzo respiratorio máximo.
8. Procedimiento. 11
8.1. Procedimiento previo al examen. 11
8.2. Técnica de la prueba PEF (FEM) 11
8.3. Técnica de la prueba PEFtos. 11
8.4. Técnica de la prueba Pimax-Pemx. 12
8.5. Técnica de la prueba PIMs-Tlim. 13
9. Monitorización y valoración de los resultados. 13
9.1. Monitorización. 13
9.2. Valoración resultados. 13
9.2.1. PEF (FEM). 14
9.2.2. PEFtos 14
9.2.3. Pimax-Pemax. 14
9.2.4. PIMs. 14
9.2.5. Tlim. 14
10. Infecciones intrahospitalarias. 14
11. Anexos. 15
12. Referencia bibliográfica. 19
 GUÍA DE PROCEDIMIENTO CLINICO

Pruebas de Función Pulmonar.

Pimax – Pemax – Pims – Tlim – PEF (FEM) - PEFtos
2
Revisión 2015.

1. PROCEDIMIENTO:

Valoración (Evaluación) de la función pulmonar respiratoria en paciente con y sin vía aérea
artificial.

2. INTRODUCCION:

La capacidad de la bomba muscular ventilatoria es vital para el movimiento del aire al nivel
de intercambio de gases en el sistema respiratorio, su deterioro compromete la ventilación,
intercambio de gases y la respiración a nivel tisular22. Gracias a la evaluación de la función
pulmonar que es una necesidad ineludible en las enfermedades respiratorias, podemos
detectar aquellas alteraciones que radican en el aumento de las resistencias de la vía aérea,
en el deterioro de la capacidad de difusión de los gases, o en las alteraciones de la mecánica
respiratoria.
Dentro de los principales objetivos que posee la medición de la función pulmonar están:
 evaluación fisiológica de los síntomas respiratorios.
 cuantificación de la severidad de sus alteraciones.
 la determinación de los posibles mecanismos responsables de ellos.
 la objetivación de la respuesta terapéutica o la evolución natural de la enfermedad
causal 1.
La rehabilitación pulmonar (RP) es una intervención multidisciplinaria, que se realiza con
protocolos personalizados en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y
disminución de las actividades de la vida diaria. Su objetivo es.
 reducir síntomas.
 optimizar el estado funcional.
 aumentar la participación social.
 reducir gastos en salud 2.
En la presente guía revisaremos desde un punto de vista práctico las pruebas de función
respiratoria con mayor disponibilidad y mayor utilidad desde el punto de vista clínico,
dentro de las cuales encontramos:
 Presión inspiratoria máxima (Pimax)
  Presión espiratoria máxima (Pemax)
 Flujo espiratorio máximo (FEM) o Peak Espiratorio Forzado (PEF)
 Flujo espiratorio Forzado tusígeno (PEFtos)
 Presión inspiratoria máxima sostenida (PIMs)
 Tiempo límite (Tlim).

3. DESCRIPCIÓN:

1.- PEF (FEM) – PEFt: es el mayor flujo (Peak Flow) logrado durante una espiración efectuada
con el máximo esfuerzo, partiendo del nivel de máxima insuflación pulmonar (CPT) desde 3
Capacidad Pulmonar Total. El mecanismo tusígeno puede ser medido a través del Flujo
espiratorio Forzado tusígeno (PEFtos)

OBJETIVO. Flujometria. Determinar el Grado de Obstrucción Bronquial, su reversibilidad,

progresión y evolución de la enfermedad (FEM-PEF).
OBJETIVO. Flujometria con Esfuerzo Tusígeno. Poder cuantificar y clasificar la mecánica
tusígena (PEFtos)

2.- Pimax – Pemax: la evaluación y la cuantificación de la fuerza muscular respiratoria se

realiza a través de la medición de la presión inspiratoria máxima (Pimax) y presión
espiratoria máxima (Pemax). Esta prueba mide la presión (en cmH2O o mmHg) generada
por los músculos respiratorios durante la inspiración o espiración forzada contra una vía
aérea ocluida.
OBJETIVO. Pimax – Pemax (Vacuometria). Cuantificar la Fuerza (Potencia) de la Musculatura
Inspiratoria Primaria y musculatura inspiratoria accesoria, desde CRF o VR respectivamente.
(Pimax) y la Fuerza de la musculatura espiratoria accesoria, desde CPT. (Pemax)

3.- PIMs - Tlim: La PIMs, representa la resistencia de los músculos inspiratorios, debe ser
obtenida según la técnica descrita por Martyn, conocido como el “test de cargas progresivas
cada dos minutos”. Es una prueba incremental que permite determinar otro valor de Pimax,
a veces distinto al valor de la Pimax obtenida por vacuometría, a través de la medición del
esfuerzo progresivos máximos con cargas inspiratorias crecientes (cada 2 – 4 cmH2O)
obtenidas agregando cargas a una válvula de carga umbral inspiratoria. (IMT, Inspiratory
Muscle Trainer).
El Tlim, es el tiempo, en segundos, que el paciente es capaz de sostener la ventilación contra
una carga alta predeterminada constante (entre 50 al 70% de la Pimax) usualmente se
utiliza el 40% de la Pimax obtenida por vacuometría o 40% PIMs, hasta alcanzar el umbral
de fatiga muscular; establece la tolerancia a la fatiga de los músculos respiratorios, el
resultado final de esta prueba se mide en segundos.
OBJETIVO. Tlim – PIMs. Determinar la resistencia de la musculatura inspiratoria sometida a
una carga constante (Tlim) y a cargas incrementales (PIMs), permite valorar
fundamentalmente la progresión y evolución de un programa de EMR, Entrenamiento
Muscular Respiratorio.
 3.1. Objetivos clínicos:

3.1.1. PEF (FEM) – PEFtos: Medir el grado de obstrucción de un paciente que cursa
con LCFA, valorar la tos como mecanismo de defensa, establecer medidas
predictivas de la función pulmonar en pacientes con patologías
Neuromusculares agudas y crónicas incluidos en un Programa de
Rehabilitación Pulmonar, pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos,
decanulación en pacientes traqueostomizados, extubación en pacientes
intubados, entre otros.
3.1.2. PIM – PEM: Evaluar y cuantificar la fuerza muscular, evaluar efectividad de 4
la tos y método de seguimiento en un programa de rehabilitación pulmonar
(reevaluación).
3.1.3. Tlim – PIMs: Evaluar la tolerancia y resistencia al ejercicio de la musculatura
Respiratoria.

4. MARCO TEÓRICO:

4.1. El Peak Flow o flujo espiratorio máximo (PEF - FEM), corresponde a la

determinación de la máxima velocidad (Lt/min) del volumen espirado, durante una
espiración forzada 3 partiendo desde la máxima insuflación pulmonar 4.

El flujo espiratorio máximo tusígeno o flujo máximo de la tos (PEFtos o PCF) se define
como el principal criterio para medir la eficacia de la Tos5. La medición se realiza
mediante un flujómetro y se expresa en Lt/min.

Estas pruebas se realizan con el objetivo de: medir el grado de obstrucción bronquial
en pacientes que cursan con limitación al flujo aéreo, como por ejemplo en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y traqueotomizados.
Valorar la tos como mecanismo de defensa en pacientes traqueotomizados o
neuromusculares y establecer medidas predictivas de función pulmonar post-
extubación.

En el inicio de una espiración forzada se considera tradicionalmente que no hay

limitación al flujo del aire, es decir, el flujo del aire es siempre proporcional a la
presión (esfuerzo o fuerza muscular).

En etapas siguientes de la maniobra de espiración forzada, el flujo del aire alcanza

un máximo que no puede ser incrementado, aun cuando el esfuerzo se aumente
(limitación al flujo). Es por esto que se dice que la etapa inicial es de “esfuerzo
dependiente” y el posterior es de “esfuerzo independiente”. El flujo espiratorio
máximo mide, por lo tanto, la obstrucción de la vía aérea de gran calibre 4.
Hay estudios 6,7 que denotan una mayor viabilidad en los resultados obtenidos en
un espirómetro que en un flujómetro, pero la escasa disponibilidad del primero en
la atención primaria, demanda la utilización de un equipo más sencillo, portable, de
bajo costo que pueda cumplir con los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad a
la hora de poder medir el grado de obstrucción bronquial.

La utilización del flujómetro ha sido de gran ayuda en la valoración del componente

obstructivo en enfermedades respiratorias en la consulta ambulatoria, en el
domicilio e incluso en el trabajo del paciente 1. Esta medición es de mucha utilidad
debido a que la información obtenida sirve para cuantificar la disminución de las 5
velocidades o flujo, lo cual permite calificar el grado de severidad de las crisis
obstructivas. Además, se evita la realización de una prueba de función pulmonar
completa durante la crisis, la que puede ser difícil y costosa.

Otro aspecto importante de la medición del pico flujo es que mediante un adecuado
entrenamiento al paciente o a la familia, puede seguir la evaluación del proceso
desde que este se inicia hasta que es abortado domiciliariamente o hasta que la
evolución de los valores obtenidos indican la necesidad de acudir al servicio de
urgencias.3

El valor obtenido se compara con el valor esperado (tabla III) y la diferencia

porcentual permite clasificar la crisis mediante un sistema denominado de
escalonamiento, el cual en la práctica se llama el sistema de semaforización3 (figura
1).

Si el valor del flujo pico se sitúa en la zona verde la función pulmonar es normal. Si
se ubica en la zona amarilla la situación es de alerta y el paciente debe iniciar el
esquema de manejo con inhaloterapia o nebulizaciones. Si está en la zona roja debe
acudir inmediatamente al servicio de urgencias3

En la medida que el paciente reciba broncodilatadores puede transitar de una zona

a otra. Por ejemplo si está en la zona amarilla y el efecto del fármaco es efectivo,
pasará a la zona verde. Los valores esperados tienen en cuenta como variable
principal la talla de la población pediátrica, y la edad, talla y sexo en la adulta.3

A pesar de que el PEF no ha sido bien aceptado para el diagnóstico del EPOC 6, ha
sido descrito como un buen indicador del riesgo de mortalidad en pacientes
hospitalizados con esta patología y también como un buen indicador de la calidad
de vida del paciente. También ha sido útil en la puerta de urgencias de la
exacerbación del EPOC, y ha obtenido una buena fiabilidad en la evaluación
domiciliaria.

En pacientes adultos con asma 8, el flujo espiratorio máximo proporciona una

medida sencilla, cuantitativa y reproducible del grado de limitación al flujo aéreo en
 aquellos pacientes en que se observa una sintomatología clínica de presentación
asmática.
Además, es de importancia clínica determinar la variabilidad del PEF 9, para
identificar a pacientes con labilidad en las vías aéreas en casos de hiperreactividad
bronquial.

Sin embargo, en niños, la variabilidad del flujo espiratorio máximo no clasifica el

asma por niveles de deterioro 10. El seguimiento del PEF en niños puede ser útil en
casos aislados, como por ejemplo, en aquellos en el que el diagnóstico es incierto.
6
La tos, es un importante mecanismo de defensa pulmonar 11.
Una tos efectiva depende de la capacidad de los músculos inspiratorios para lograr
adecuados volúmenes y capacidades pulmonares inspiratorios y de los músculos
espiratorios de lograr altas presiones abdominales para la generación óptima de
flujos espiratorios con glotis abierta.
En enfermedades neuromusculares, la debilidad de los músculos espiratorios
ocasiona una disminución de la efectividad del reflejo de la tos, dado por una caída
en el flujo espiratorio máximo tusígeno FEMtos 12, consecuencia además de la
incapacidad o deterioro de los músculos inspiratorios de mantener un adecuado
Volumen Corriente, Volumen de Reserva Inspiratorio, Capacidad Vital y Capacidad
Pulmonar Total, Más específicamente una adecuada Capacidad Inspiratoria
Máxima.
La relevancia clínica de la efectividad de la tos, basándose en la medición del PEFtos
o PCF, ha sido estudiada en pacientes con patología como la esclerosis lateral
amiotrófica.
Sin embargo, en pacientes con accidente cerebrovascular, el hacer uso de este
método de evaluación, tenía incidencia en el aumento de la presión intracraneana,
sobre todo en fase aguda.
También mediante el flujo espiratorio tusígeno, puede medirse la efectividad de la
tos en pacientes traqueostomizados 4.
Según un estudio 5, la capacidad de generar un PEFtos asistido de por lo menos 160
Lt/min era necesario para el clearence efectivo de la vía aérea post-extubación y
para un weaning exitoso. (Valores De Referencia Critico PEFtos ≤ 60 Lt/min)

4.2. Las presiones inspiratorias máximas (Pimax) y espiratoria máxima (Pemax)

constituye un método útil y objetivo de medición de presiones máximas que
permite conocer en forma no invasiva y sencilla el estado global de la musculatura
respiratoria 13.

Se realiza para evaluar y cuantificar el grado de debilidad muscular en pacientes que

pueden presentar enfermedades neuromusculares (Miastenia gravis, Guillam barre,
Distrofia muscular Duchene, tetraplejias 14), enfermedades pulmonares obstructivas
que causen hiperinsuflación pulmonar (fibrosis quística, enfisema, bronquitis
crónica 15), enfermedades sistémicas o condiciones relacionadas al uso crónico de
esteroides, evaluación de la efectividad de la tos y la habilidad para eliminar
secreciones ya que la debilidad de los músculos espiratorios ocasiona disminución
de la efectividad del reflejo tusígeno, debido a la caída del flujo espiratorio tusígeno
máximo. También se realizan, cuando se observa una disminución no justificada de
los volúmenes pulmonares, resultados anormales en pruebas diagnósticas como
disminución de la capacidad vital forzada (CVF), Peak Flow, ventilación voluntaria
máxima, o en casos de disnea no explicada.

La Pimax es la presión negativa más baja (Mejor y mayor valor absoluto) que puede 7
ser desarrollada durante una inspiración máxima contra la vía aérea ocluida.
Usualmente medida después de una espiración máxima, cerca de volumen residual,
según la técnica descrita por Black and Hyatt, se registra como un número negativo
en cmH2O, mmHg o KPa.

La Pemax es la presión positiva más alta (Mejor y mayor valor absoluto) que puede
ser desarrollada durante un esfuerzo espiratorio máximo contra la vía aérea ocluida,
usualmente medida después de una inspiración máxima cerca de la capacidad
pulmonar total, según técnica descrita por Black and Hyatt, se registra como un
número positivo en cmH2O, mmHg o KPa.

La Pemax se encuentra a menudo más comprometida que la Pimax debido a que los
músculos inspiratorios se mantienen entrenados con cada respiración, mientras que
la espiración es pasiva. Estudios demuestran que una disminución de la fuerza
muscular inspiratoria del 50% se traduce en una reducción del 20% en CVF por lo
que este índice es poco sensible para detectar compromiso inicial de la bomba
respiratoria 16.

Mediante el análisis realizado por Evans y Cols, se establecieron fórmulas, las más
aceptadas en la actualidad, que permiten establecer los parámetros de
entrenamiento respiratorio según los valores obtenidos en estas, de acuerdo a los
valores óptimos para cada paciente según sexo y edad 16.

La capacidad inspiratoria ha demostrado ser entrenada y mejorada tanto en niños

como en adultos generando un efecto positivo en la calidad de vida y disminución
de complicaciones postoperatorias 17.

La Pimax y la Pemax es un factor potencialmente entrenable lo cual está

ampliamente demostrado en adultos con patologías pulmonar obstructiva crónica
10 e incluso con patologías pulmonares restrictivas 18.

En pacientes traqueostomizados, la Pimax y la Pemax pueden ser medidas de cuatro

formas distintas, según los distintos estudios que se han llevado a cabo en estos
tipos de pacientes:
 1.- Realizar la medición directamente a través de la cánula de traqueotomía, con el
cuff inflado y sin ninguna cánula interna.
2.- Medirlo a través de la boca con el cuff desinflado y sin ninguna cánula interna,
ocluyendo simultáneamente con el dedo el orificio externo de la cánula. Durante
este proceso se debe cuidar la aparición de cualquier posible fuga, ya sea por la
cánula o alrededor de ésta.
3.- Medir a través de a boca, con una cánula sin cuff y con válvula de fonación,
ocluyendo el orificio externo de la cánula con su respectiva tapa.
4.- Realizar la medición a través de la boca, después del cierre de estoma, cuando 8
ya se ha decanulado al paciente. La Pimax y Pemax se toman con la herida del
estoma cubierta con una tela adhesiva y otro operador mantiene una presión
manual suave sobre ella para prevenir cualquier fuga 19.

El estudio realizado por M. Vitacca y Cols en pacientes traqueostomizados, muestra

que la valoración de los músculos respiratorios difiere significativamente sólo
cuando la medida es realizada a través de la traqueotomía con el cuff de la cánula
inflado, lo que produce valores más altos, tanto de Pimax como de Pemax.

Otra medida de presión nombrada en la literatura es la presión inspiratoria máxima

nasal o sniff, la cual es una maniobra de inhalación forzada, generalmente desde
CRF, con un orificio nasal libre y el contralateral ocluido. La presión se recoge
mediante un catéter dotado de un sistema oclusor de orificio nasal, registrándose el
pico de presión inspiratoria. Si bien es una técnica simple, aceptablemente
reproducible, y al ser una maniobra dinámica, el patrón de reclutamiento muscular
es más fisiológico que en maniobras estáticas, tiene la desventaja de ser una medida
de fuerza inspiratoria global, que resulta excesivamente dependiente del grado de
cooperación y motivación del sujeto. Por otra parte, implica la necesidad de unas
vías aéreas completamente permeables, y además infraestima la presión pleural en
enfermedades obstructivas graves (EPOC y asma crónica 19).

4.3. No podemos iniciar detallando el concepto de tiempo límite (Tlim) sin hablar, en
primera instancia, de la evaluación de resistencia muscular y sus otras pruebas
específicas.

Al referirnos a la resistencia (endurence) muscular 20,21, hablamos de la capacidad

que tiene los músculos para generar y mantener altos niveles de tensión o presión.
Esta capacidad depende directamente del número de capilares y mitocondrias,
como de la capacidad enzimática oxidativa de cada músculo.

Existen varias técnicas para la evaluación de la resistencia de la musculatura

respiratoria, a continuación se detallaran aquellas que en su evaluación presentan
una especificidad a la hora de analizar esta musculatura. Para ello, se necesitará
 disponer de un circuito diferencial o válvula de dos vías, para la evaluación exclusiva
de la musculatura inspiratoria o espiratoria, la cual se encontrará en sobrecarga
mecánica. Este sistema puede ser reproducido mediante varios instrumentos
clasificados en dos tipos: la medición de la resistencia ante cargas respiratorias
incrementales y ante cargas respiratorias constantes. Esta última se realiza
mediante la aplicación de cargas submáximas constantes evaluando así la
resistencia de la musculatura inspiratoria. Probablemente para algunos autores 20,
esta sea por excelencia la prueba que mejor refleja esta variable. El resultado se
expresa en términos de tiempo (minutos, segundos) durante el cual el individuo es
capaz de respirar ante la carga impuesta. 9
Entonces, tenemos que el tiempo límite (Tlim) es el tiempo durante el que se puede
sostener una determinada carga submáxima 21. La medida de esta no sólo depende
de la resistencia muscular, sino que además en ella influye la fuerza y la motivación.

Según lo mencionado en el trabajo de T. Troosters and cols 16, se puede deducir que
una carga inspiratoria del 60% de la Pimax generalmente puede ser sostenida
durante 10 minutos. Cuando los sujetos no pueden seguir respirando contra esta
resistencia, en cualquier momento antes de los 10 minutos, la resistencia muscular
respiratoria puede ser asumida como discapacitante.

Otro estudio revela que para evaluar la tolerancia a la fatiga, se deben aplicar cargas
entre el 50 y el 70% de la Pimax previamente establecida 24.

En la evaluación, se pueden emplear válvulas de carga umbral regulable (Pimax baja)

o Martyn (Pimax mayores).

En cuanto a la utilidad de esta evaluación, podemos decir que autores actuales

utilizan esta prueba como una adición útil a la medida de la Pimax en pacientes con
debilidad muscular 16.
El Tlim en niños con enfermedades neuromusculares debe ser utilizado con
prudencia, por el riesgo de lesión en las fibras musculares respiratorias 24. El Tlim,
debe ser comparado con el mismo paciente.

5. INDICACIONES:

5.1. Pacientes que presenten patologías que producen debilidad muscular como por
ejemplo enfermedades neuromusculares, enfermedades pulmonares obstructivas
que causen hiperinsuflación pulmonar, enfermedad sistémica o condiciones
relacionadas al uso crónico de esteroides, deformidades del tórax o disnea no
explicada.

5.2. Pacientes en los que se requiere evaluar la efectividad de la tos y la habilidad para
eliminar secreciones.
 5.3. Pacientes en los que se requiere realizar un diagnóstico y seguimiento por sospecha
de lesión diafragmática u otros músculos respiratorios.

5.4. Pacientes que presentan disminución no justificada de volúmenes pulmonares,

resultados anormales en pruebas diagnósticas como disminución de la capacidad
vital forzada (CVF), Peak Flow, ventilación voluntaria máxima.

5.5. Paciente en los que se requiere establecer medidas predictivas de función

pulmonar post-extubación.
10
5.6. Pacientes en los que se requiere medir grado de obstrucción bronquial.

5.7. Pacientes en los que se requiere evaluar la resistencia de la musculatura

respiratoria.

6. CONTRAINDICACIONES:

6.1. Contraindicaciones relativas:

6.1.1. Presión diastólica en reposo > 110 mmHg o presión sistólica en reposo > 200
mmHg.
6.1.2. Pacientes poco colaboradores o incapacidad de realizar la prueba por
debilidad, dolor, fiebre, disnea, falta de coordinación o psicosis.
6.1.3. Lesión espinal reciente.
6.1.4. Lesión ocular reciente.
6.1.5. Tos.

6.2. Contraindicaciones absolutas:

6.2.1. Angina inestable.

6.2.2. Neumotórax reciente.
6.2.3. Aneurisma aórtico.
6.2.4. Infarto miocárdico reciente (cuatro semanas siguientes al evento) o
miocarditis.
6.2.5. Hipertensión sistémica no controlada.
6.2.6. Problemas agudos oído medio.
6.2.7. Postoperatorio de biopsia pulmonar (semana siguiente).
6.2.8. Hernias abdominales.
6.2.9. Traumatismo reciente o cirugía en vía aérea superior o toracoabdominal.
6.2.10. Fistulas de pared costal o pulmonares.
6.2.11. Aumento presión intracraneana (enclavamiento amigdalar, meningocele,
hidrocefalia).

7. PELIGROS, RIESGOS Y/O COMPLICACIONES:

 7.1. Indicaciones para suspender la evaluación:

7.1.1. Síncope.
7.1.2. Angina.
7.1.3. Solicitud directa del paciente.
7.1.4. Mareo que no mejora con el reposo.
7.1.5. Confusión mental o cefalea.
7.1.6. Nausea, vómito.
7.1.7. Dolor muscular. 11

7.2. Complicaciones que se pueden presentar con esfuerzos respiratorios máximos:

7.2.1. Ruptura timpánica.

7.2.2. Exacerbación de hemorroides.
7.2.3. Síncope.
7.2.4. Hemorroide conjuntival.

8. PROCEDIMIENTO:

8.1. Procedimientos previos al examen:

8.1.1. Evaluar necesidad de kinesiterapia respiratoria y succión endotraqueal.

8.1.2. Obtener datos de peso, talla y signos vitales.
8.1.3. Explicar y demostrar el procedimiento al paciente.
8.1.4. Enfatizar la necesidad de mantener los labios perfectamente cerrados para
evitar fugas.
8.1.5. Utilizar siempre pinza nasal cuando la medición es por boca.
8.1.6. Usualmente no se suspende la medicación antes de la prueba.

8.2. Técnica de la prueba de PEF (FEM):

8.2.1. Paciente de pie o sentado (debe hacerse siempre en la misma posición).

8.2.2. Realizar una inspiración profunda, sin una apnea previa.
8.2.3. Conectar el adaptador de traqueotomía al flujómetro, y este al paciente.
8.2.4. En caso de tomar la prueba por boca, no toser ni ocluir con la lengua la
boquilla.
8.2.5. La indicación al paciente debe ser “soplar lo más rápido y fuerte posible”. No
es necesaria la espiración hasta volumen residual, sino soplar con esfuerzo máximo
corto
8.2.6. Repetir la maniobra tres a seis veces y registrar el mejor valor realizado.
8.2.7. Reproducibilidad: la diferencia entre los dos mejores PEF, debe ser < 20
Lt/min.
8.3. Técnica de la prueba PEFtos:

8.3.1. Paciente de pie o sentado (debe hacerse siempre en la misma posición).

8.3.2. En caso de medir el PEFtos por boca, conectar la máscara al flujómetro y la
máscara al paciente.
8.3.3. En caso de medir el PEFtos por traqueotomía, conectar el adaptador de esta
al flujómetro y este último al paciente.
8.3.4. Instruir al paciente a realizar una inspiración profunda sin apnea previa.
8.3.5. Pedir al paciente que tosa lo más fuerte que le sea posible. 12
8.3.6. Repetir la maniobra tres a seis veces y registrar el mejor valor realizado.
8.3.7. Reproducibilidad: la diferencia entre los dos mejores PEFtos, debe ser < 20
Lt/min.

8.4. Técnica de la prueba de Pimax – Pemax:

8.4.1. El paciente debe realizar la prueba en posición sedente, mínimo a 30° con
respecto a la horizontal.
8.4.2. Instruir al paciente a adosar los labios a la pieza bucal y colocar la pinza nasal,
en caso de realizar por traqueotomía adecuar el manómetro a esta con el adaptado.
8.4.3. En caso de requerir oxígeno suplementario, administrar un 10 a 20% más de
O2 del que se le entregaba al paciente en asistencia ventilatoria. Es importante
mantener el O2 durante el procedimiento.
8.4.4. Para la medición de Pemax, solicite al paciente realizar 2 – 3 ciclos
respiratorios con válvula abierta, luego que inhale profundo y completamente (con
el fin de llegar a CPT) y luego exhale tan fuerte y rápido como le sea posible
(bloqueando con un dedo la rama espiratoria). El máximo esfuerzo espiratorio debe
mantenerse durante al menos 2 segundos. Anime al paciente a realizar la espiración
con toda la fuerza posible y asegúrese que no se presenten fugas.

Cuando el paciente no colabora con el procedimiento, se realiza la medición de la

Pemax plateau, donde el paciente debe espirar, durante 20 segundos como máximo,
contra una vía aérea ocluida.

8.4.5. Permita que el paciente descanse de 30 a 60 segundos entre un intento y otro.

8.4.6. Obtenga tres intentos reproducibles (no debe existir más de un 10% de
diferencia entre los dos intentos de mayor valor) de un máximo de ocho. Si el último
intento es el mayor de todos realice una nueva última maniobra.

8.4.7. Para la medida de la Pimax, solicite al paciente realizar 2-3 ciclos respiratorios
con válvula abierta, luego, debe exhalar completa y suavemente (con el fin de llegar
a VR), y que luego inhale tan fuerte y rápido como le sea posible (bloqueando con
un dedo la rama inspiratoria). El máximo esfuerzo inspiratorio debe mantenerse
 durante al menos 2 segundos. Anime al paciente para que lo haga con toda la fuerza
y asegure que no se presenten fugas.

Cuando el paciente no es capaz de colaborar con la técnica, se realiza la medición

de la Pimax plateau, la que consiste en ocluir el orificio del pimómetro o
vacuometro, mientras el paciente respira contra la vía aérea ocluida, durante 20
segundos máximos.

8.4.8. Permite que el paciente descanse de 30 a 60 segundos entre un intento y otro.

8.4.9. Obtenga tres intentos reproducibles (no debe existir más de un 10% de 13
diferencia entre los dos intentos de mayor valor) de un máximo de ocho. Si el último
intento es el mayor de todos realice una nueva última maniobra.

8.5. Técnica de la prueba PIMs y Tlim:

8.5.1. El paciente debe realizar la prueba en posición sedente, mínimo a 30° con
respecto a la horizontal.
8.5.2. Adecuar la válvula umbral respectiva, ya sea para evaluar resistencia
muscular inspiratoria o espiratoria, adecuar la boquilla a la boca y colocar la
pinza nasal, si se va a realizar por traqueotomía colocar adaptador. Si se realiza
por boca con traqueotomía, no olvidar desinflar el cuff, tapar la cánula de
fonación para evitar fugas.

8.5.3. Para la medición de la PIMs realizar el “test de carga progresiva cada dos
minutos”, utilizando la válvula IMT o válvula Martyn, se calcula el 20% de la
Pimax y Pemax, se ajusta la válvula correspondiente, con el valor obtenido
anteriormente se le ordena al paciente que comience a respirar por la válvula
y cada dos minutos se debe aumentar la resistencia cada 2-4 cmH2O, hasta que
el paciente ya no pueda respirar contra la resistencia otorgada.

8.5.4. Para la medida de Tlim utilizar la válvula IMT (Pimax bajas) o válvula Martyn
(cargas hasta 60% Pimax), calcular el 60% de la Pimax (falla bomba primaria) y
el 30 a 40% de Pimax para enfermedad neuromuscular 20, se ajusta la válvula
correspondiente con el valor obtenido anteriormente, se le ordena al paciente
que comience a respirar por la válvula el mayor tiempo posible, siempre con la
misma carga. El tiempo debe ser registrado en segundos. No existen tiempos
de referencia, por lo que se debe comparar con el registro propio 20.

8.5.5. La prueba se puede ver limitada por síntomas como la disnea, desaturación y
taquicardia.

9. MONITORIZACIÓN Y VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS:

 9.1. Monitorización:

9.1.1. Evaluación del estado basal del paciente.

9.1.2. Oximetría de pulso.
9.1.3. Observar coloración de la piel.
9.1.4. Auscultar sonidos respiratorios.
9.1.5. Observar frecuencia y patrón respiratorio.
9.1.6. Hemodinamia.
9.1.7. ECG.
14
9.2. Valoración de los resultados:

9.2.1. Los resultados del PEF (FEM) se comparan con valores de referencia, según
tablas en sujetos normales (Gregg, A. J. Nunn, British Medical Journal, 1973).
(tabla 2)
9.2.2. Los resultados de la Pimax y Pemax se comparan con el valor teórico normal
según la edad, propuesto por Evans y cols. (tabla 4)

9.2.2.1. Se consideran dentro del rango de normalidad cuando los valores absolutos
medidos sean mayores al valor del límite inferior y/o Mayores del 80% del valor
predicho.

9.2.2.2. Los resultados de PIMs, deben relacionarse con la Pimax como PIMs/Pimax.
El valor mínimo debe ser alrededor de 0.65, lo que equivale a un 65% de la Pimax.
Valores inferiores orientan a que la musculatura inspiratoria tiene resistencia
limitada para soportar cargas submáximas por tiempo prolongado 21.

9.2.3. Para los resultados de Tlim no existen valores de referencia se deben

comparar con registro propio 20.

10. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS:

Las pruebas de función pulmonar se consideran seguras, pero hay potencial para
transmitir microorganismos infecciosos a los pacientes y al personal. La transmisión
puede ocurrir por contacto directo o indirecto. Las precauciones estándar deben
aplicarse debido a la posible exposición a la saliva o moco, lo que podría contener sangre
u otros microorganismos potencialmente peligrosos. Los pacientes con lesiones orales
representan el mayor peligro potencial, y los pacientes con sistemas inmunes
comprometidos son los que tienen mayor riesgo.23

10.1. Desinfección del material utilizado con alcohol al 70%, antes y después del
procedimiento.
10.2. Realizar lavado clínico de manos, antes y después del procedimiento.
10.3. Utilizar guantes de procedimiento y mascarillas.
 10.4. Utilizar delantal de aislamiento cuando corresponda.
11. ANEXOS:

Figura 1

15

Tabla 2
Tabla 3

16

Clasificación de la tos
 17

Tabla 4
18
19
11.1. Pimax – Pemax: (Vacuômetro)

20

11.2. FLUJOMETROS:

11.3. Válvulas de Carga Umbral (IMT – PEP) para EMR:

 21

12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. SEPULVEDA M, Ricardo. El flujómetro de Wright: Una herramienta indispensable en la

práctica ambulatori. Rev. chil. enferm. respir.[online]. 2004, vol.20, n.2, pp. 80-84. ISSN
0717-7348. doi: 10.4067/S0717-73482004000200004.

2. D. Zenteno, H. Puppo, R. Vera, R. Torres, C.Y. Kuo, P. Salinas, F. Prado Guías de

rehabilitación para niños con enfermedades respiratorias crónicas Revista NEUMOLOGIA
PEDIATRICA 2008 Volumen 3; 25- 33.

3. Cristancho Gómez, William Fundamentos De Fisioterapia Respiratoria Y Ventilación

Mecánica, 2ªedicion, Editorial Manual Moderno, 2008; 112-113.

4. GPC Evaluación de flujos espiratorios máximos en paciente traqueotomizado. Revisores:

Klgo. Claudia Ortiz , Klgo. Javier Salas. Marzo, 2009.

5. Zhou Z, Vincent F, Salle J-Y, Antonini M-T, Aliamus V, Daviet J-C: Acute stroke
phase voluntary cough and correlation with maximum phonation time. Am J Phys
Med Rehabil 2012;91:494 Y 500.
6. R. Perez-Padilla,W. M. Vollmer,J. C. Vázquez-García, P. L. Enright, A. M. B. Menezes, A. S.
Buist,for the BOLD and PLATINO study groups, Can a normal peak expiratory fl ow exclude
severe chronic obstructive pulmonary disease? INT J TUBERC LUNG DIS 13(3):387–393,
2009 The Union

7. Katri Hakala, MD; Brita Stenius-Aarniala, MD, PhD; and Anssi Sovija¨ rvi, MD, PhD
Effects of Weight Loss on Peak Flow Variability, Airways Obstruction, and Lung Volumes in
Obese Patients With Asthma CHEST / 118 / 5 / NOVEMBER, 2000
22
8. Rhys H. Clark, Zoe V. Wake, Hannah Forward Use of peak expiratory flow measurement
for the assessment of asthma in adults in the emergency department Journal of Medicine
and Medical Science Vol. 3(4) pp. 232-236, April 2012

9. Boezen, Marike, Schouten, Jan, Rijcken, Bert, Vonk, Judith, Gerritsen, Jorrit,
Van der Zee, Saskia, Hoek, Gerard, Brunekreef ,Bert, and Postma, Dirkje Peak Expiratory
Flow Variability, Bronchial Responsiveness, and Susceptibility to Ambient Air Pollution in
Adults Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 1848–1854, 1998

10. Pérez-Yarza G ,Eduardo., Cobos, Nicolás, de la Cruz, Juan José, on behalf of the Asthma
Working Group of the Spanish Society of Pediatric Pneumology Variability in Peak Expiratory
Flow Does Not Classify Asthma According to Severity Received 23 December 2006. Accepted
20 February 2007. Available online 2 November 2007

11. Mechanical insufflation-exsufflation: Pressure, volume, and flow relationships

and the adequacy of the manufacturer’s guidelines. Am J. Phys Med Rehabil 2002:81;579–
583.

12. César Maquilón O., Sergio Castillo, Guillermo Montiel, Gerardo N. Ferrero R., Ada Toledo
y Catalina Siroti IV. Noninvasive ventilation in patients with neuromuscular diseases.
Consenso chileno de ventilación no invasiva. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 192-198

13. Maquilón O, César, Castillo, Sergio, Montiel, Guillermo., Merrero r Gerardo n., Toledo,
Ada y Siroti, Catalina IV. Ventilación no invasiva en pacientes con enfermedades
neuromusculares CONSENSO CHILENO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA Rev Chil Enf Respir
2008; 24: 192-198.

14. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Respiratory muscle assessment. Eur Respir Mon
2005;31:57-71.
15. MOTA CASALS S. Entrenamiento de los músculos respiratorios en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. En: Guell R, de Lucas Pilar, eds. Tratado de rehabilitación
respiratoria. Barcelona: Ars Medica 2005;221-30.

16. John A Evans MSc and William A Whitelaw MD PhD The Assessment of Maximal
Respiratory Mouth Pressures In Adults Respir Care 2009; 54(10):1348 –1359. 2009.

17. Lotters F, Van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R: Effectsof controlled inspiratory muscle
training in patientswith COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002; 20:570-6.
23
18. Budweiser S, Moertl M, Jorres RA, Windisch W,Heinemann F, Pfeifer M: Respiratory
muscle trainingin restrictive thoracic disease: a randomized controlledtrial. Phys Arch Med
Rehabil 2006; 87: 1559-65

19. GPC Evaluación de la fuerza muscular respiratoria en paciente traqueotomizado.

Revisores : Klgo. Claudia Ortiz , Klgo. Javier Salas.Marzo, 2009.

20. Ramírez-Sarmiento, Alba, Barrero, Margarita, Orozco-Lev,i Mauricio Función De Los

Músculos Inspiratorios Y Espiratorios en Humanos. Fundamentos y recomendaciones
técnicas para su aplicación en un ámbito asistencial.

21. JA Fiz; J Morera Exploración funcional de los músculos respiratorios. Servicio de

Neumología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Arch Bronconeumol.
2000;36:391-410.

22. Frownfelter D.,Dean E. Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy: Evidence to

Practice. 5° Edición. Elsevier; 2012; 419-420.

23. Kacvmarek Robert, Stoller James, Heuer Albert.Egan´s Fundamentals of respiratory care.
10° edition. Elsevier, 2013. Pp 420.
24