https://www.cdc.gov/std/tg2015/warts.

htm

Centers for `Disease Control and Prevention

2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines

Dari kutil anogenital, 90% disebabkan oleh jenis HPV tipe 6 atau 11 tidak monoton; Jenis ini dapat
diketahui secara umum sebelum atau pada saat yang sama kutil anogenital terdeteksi (767). Tipe
HPV 16, 18, 31, 33, dan 35 juga kadang ditemukan di kutil anogenital (biasanya sebagai koinfeksi
dengan HPV 6 atau 11) dan dapat dikaitkan dengan fokus lesi intraepitel skuamosa kelas tinggi
(HSIL), terutama pada orang yang terinfeksi HIV Selain kutil anogenital, HPV tipe 6 dan 11 telah
dikaitkan dengan kutil konjungtiva, nasal, oral, dan laryngeal.

Kutil anogenital biasanya asimtomatik, namun tergantung pada ukuran dan lokasi anatomis, mereka
bisa terasa sakit atau bersifat pruritis. Pertumbuhannya biasanya datar, melingkar, atau
pedunculated pada mukosa kelamin. Kutil anogenital biasanya terjadi di tempat anatomi tertentu,
termasuk di sekitar introitus vagina, di bawah kulup penis yang tidak disunat, dan pada batang penis
yang disunat. Kutil juga dapat terjadi di beberapa tempat di epitel anogenital atau di dalam saluran
anogenital (mis., Leher rahim, vagina, uretra, perineum, kulit perianal, anus, dan skrotum). Kutil
intra-dubur diamati terutama pada orang-orang yang telah melakukan hubungan seks dubur
reseptif, tetapi juga dapat terjadi pada pria dan wanita yang belum pernah memiliki riwayat
hubungan seksual anal.
Pertimbangan Diagnostik

Diagnosis kutil anogenital biasanya dilakukan dengan inspeksi visual. Diagnosis kutil anogenital dapat
dikonfirmasi dengan biopsi, yang ditunjukkan jika lesi bersifat atipikal (misalnya, berpigmen,
indurated, ditempelkan pada jaringan di bawah, pendarahan, atau lesi ulserasi). Biopsi juga dapat
ditunjukkan dalam keadaan berikut, terutama jika pasien immunocompromised (termasuk mereka
yang terinfeksi HIV): 1) diagnosis tidak pasti; 2) lesi tidak merespons terapi standar; atau 3) penyakit
memburuk selama terapi. Tes HPV tidak disarankan untuk diagnosis kutil anogenital, karena hasil tes
tidak dikonfirmasi dan tidak membimbing manajemen genital wart.
Pengobatan

Tujuan pengobatan adalah menghilangkan kutil dan perbaikan gejala, jika ada. Munculnya kutil juga
dapat menyebabkan tekanan psikososial yang signifikan, dan pengangkatan dapat mengurangi
masalah kosmetik. Pada sebagian besar pasien, pengobatan menghasilkan resolusi kutil (s). Jika tidak
diobati, kutil anogenital dapat sembuh secara spontan, tidak berubah, atau bertambah dalam
ukuran atau jumlah. Karena kutil bisa sembuh secara spontan dalam waktu 1 tahun, alternatif yang
dapat diterima untuk beberapa orang adalah untuk menghilangkan perawatan dan menunggu
resolusi spontan. Terapi yang tersedia untuk kutil anogenital mungkin mengurangi, tapi mungkin
tidak memberantas, infektivitas HPV. Apakah pengurangan DNA virus HPV yang dihasilkan dari
pengobatan mengurangi transmisi di masa depan masih belum diketahui.
Regimen yang direkomendasikan

Pengobatan kutil anogenital harus dipandu oleh ukuran kutil, bilangan, dan anatomi; preferensi
pasien; biaya pengobatan; kenyamanan; dampak buruk; dan pengalaman penyedia. Tidak ada bukti
pasti yang menunjukkan bahwa setiap orang yang merekomendasikan pengobatan lebih unggul
daripada yang lain, dan tidak ada pengobatan tunggal yang ideal untuk semua pasien atau semua
kutil. Penggunaan algoritma pengobatan yang dikembangkan secara lokal dan dipantau telah
dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih baik dan harus didorong. Karena semua perawatan yang
tersedia memiliki kekurangan, beberapa klinisi menggunakan terapi kombinasi (mis., Cryotherapy
pemberian layanan dengan terapi topikal yang diterapkan pasien antara kunjungan ke penyedia).
Namun, ada data terbatas mengenai efikasi atau risiko komplikasi yang terkait dengan terapi
kombinasi. Regimen pengobatan diklasifikasikan sebagai modalitas yang diterapkan pasien atau yang
diberikan oleh penyedia layanan. Modalitas yang diterapkan pasien disukai oleh beberapa orang
karena mereka dapat diberikan dalam privasi rumah mereka. Untuk memastikan bahwa modalitas
yang diterapkan pasien efektif, petunjuk harus diberikan kepada pasien sementara di klinik, dan
semua kutil anogenital harus dapat diakses dan diidentifikasi selama kunjungan klinik. Tindak lanjut
kunjungan setelah beberapa minggu terapi memungkinkan penyedia untuk menjawab pertanyaan
tentang penggunaan obat dan mengatasi efek samping yang dialami; Kunjungan tindak lanjut juga
memudahkan penilaian respons terhadap pengobatan.
Regimen yang disarankan untuk Kutil Anogenital Eksternal (yaitu, penis, selangkangan, skrotum,
vulva, perineum, anus eksternal, dan perianus *)
Pasien-Terapan:

Krim Imiquimod 3.75% atau 5% †

ORPodofilox 0,5% larutan atau gel
ORSinecatechin salep 15% †

Provider-Administered:

Cryotherapy dengan nitrogen cair atau cryoprobe

Penghapusan ORSurgical baik dengan eksisi gunting tangensial, eksisi bercukur tangensial,
kuretase, laser, atau bedah listrik
Asam ORTrichloroacetic acid (TCA) atau bichloroacetic acid (BCA) 80% -90%

* Banyak orang dengan kutil dubur eksternal juga memiliki kutil intra-dubur. Dengan demikian,
orang dengan kutil dubur eksternal mungkin mendapat keuntungan dari pemeriksaan kanal anus
dengan pemeriksaan digital, anoscopy standar, atau anoscopy beresolusi tinggi.

† Mampu melemahkan kondom dan diafragma vagina.

Imiquimod adalah peningkat kekebalan aktif yang dioleskan secara pasien aktif yang merangsang
produksi interferon dan sitokin lainnya. Krim Imiquimod 5% harus dioleskan sekali pada waktu tidur,
tiga kali seminggu sampai 16 minggu (768). Demikian pula, krim imiquimod 3.75% harus dioleskan
sekali pada waktu tidur, tapi diaplikasikan setiap malam (769). Dengan formulasi tersebut, area
pengolahan harus dicuci dengan sabun dan air 6-10 jam setelah aplikasi. Reaksi peradangan lokal,
termasuk kemerahan, iritasi, indurasi, ulserasi / erosi, dan vesikel dapat terjadi dengan penggunaan
imiquimod, dan hipopigmentasi juga telah dijelaskan (770). Sejumlah kecil laporan kasus
menunjukkan hubungan antara pengobatan dengan krim imiquimod dan memperburuk penyakit
kulit inflamasi atau autoimun (misalnya, psoriasis, vitiligo, dan dermatosis lichenoid) (771-773). Data
dari studi subyek manusia terbatas mengenai penggunaan imiquimod pada kehamilan, namun data
hewan menunjukkan bahwa terapi ini berisiko rendah (317).

Podofilox (podophyllotoxin) adalah obat antimitosis yang diterapkan pasien yang menyebabkan wart
necrosis. Larutan Podofilox (menggunakan kapas) atau gel podofilox (menggunakan jari) harus
dioleskan pada kutil anogenital dua kali sehari selama 3 hari, diikuti 4 hari tanpa terapi. Siklus ini bisa
diulang, jika perlu, sampai empat siklus. Luas kutil total yang diobati tidak boleh melebihi 10 cm2,
dan volume total podofiloks harus dibatasi 0,5 mL per hari. Jika memungkinkan, penyedia layanan
kesehatan harus menerapkan perawatan awal untuk menunjukkan teknik aplikasi yang tepat dan
mengidentifikasi kutil mana yang harus diobati. Nyeri ringan sampai sedang atau iritasi lokal
mungkin terjadi setelah perawatan. Podofilox dikontraindikasikan pada kehamilan (317).
Sinecatechin adalah ekstrak teh hijau yang diaplikasikan pasien dengan produk aktif (katekin).
Sinecatechin salep 15% harus dioleskan tiga kali sehari (seutas salep 0,5 cm ke setiap kutil) dengan
menggunakan jari untuk memastikan lipatan dengan lapisan tipis salep sampai pembersihan kutil
sepenuhnya tercapai. Produk ini tidak boleh dilanjutkan lebih lama dari 16 minggu (774-776). Obat
sebaiknya tidak dicuci setelah digunakan. Kontak seksual genital, anal, dan oral harus dihindari
sementara salep di kulit. Efek samping yang paling umum dari sinecatechin adalah eritema, pruritus
/ terbakar, nyeri, ulserasi, edema, indurasi, dan ruam vesikular. Obat ini tidak direkomendasikan
untuk orang dengan infeksi HIV, kondisi immunocompromised lainnya, atau herpes genital karena
keamanan dan kemanjuran terapi belum dievaluasi. Keamanan sinecatechin selama kehamilan tidak
diketahui.

Cryotherapy adalah terapi penyedia-terapi yang menghancurkan kutil melalui sitimisis termal.
Penyedia layanan kesehatan harus dilatih tentang penggunaan terapi ini dengan tepat karena
penanganan di bawah dan di bawah dapat mengakibatkan komplikasi atau kemanjuran rendah.
Nyeri selama dan setelah aplikasi nitrogen cair, diikuti oleh nekrosis dan terkadang melepuh, biasa
terjadi. Anestesi lokal (topikal atau disuntik) dapat memfasilitasi terapi jika kutil hadir di banyak
daerah atau jika area kutilnya besar.

Terapi bedah memiliki keuntungan menghilangkan sebagian besar kutil pada satu kunjungan,
meskipun kekambuhan dapat terjadi. Penghapusan operasi memerlukan pelatihan klinis yang
substansial, peralatan tambahan, dan terkadang kunjungan kantor yang lebih lama. Setelah anestesi
lokal diterapkan, kutil anogenital dapat dihancurkan secara fisik dengan elektrokauter, sehingga
tidak diperlukan hemostasis tambahan. Perhatian harus dilakukan untuk mengendalikan kedalaman
elektrokauter untuk mencegah jaringan parut. Sebagai alternatif, kutil dapat dilepaskan baik dengan
eksisi tangensial dengan sepasang gunting halus atau pisau bedah, oleh laser karbon dioksida (CO2),
atau dengan kuretase. Karena kebanyakan kutil bersifat exophytic, prosedur ini bisa dilakukan
dengan luka yang dihasilkan yang hanya meluas ke dermis bagian atas. Hemostasis dapat dicapai
dengan unit elektrokauter atau, dalam kasus perdarahan yang sangat kecil, zat kimia styptic (mis.,
Larutan aluminium klorida). Suturing tidak diperlukan atau ditunjukkan dalam banyak kasus. Pada
pasien dengan kutil besar atau luas, terapi bedah, termasuk laser CO2, mungkin paling bermanfaat;
Terapi semacam itu mungkin juga berguna untuk kutil intraurethral, terutama untuk orang-orang
yang belum menanggapi perawatan lainnya. Pengobatan kutil anogenital dan oral harus dilakukan di
ruangan dengan ventilasi yang tepat dengan menggunakan tindakan pencegahan standar
(https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf#page=2) dan ventilasi pembuangan
lokal (misalnya, a. evacuator asap) (777)
(https://www.cdc.gov/niosh/docs/hazardcontrol/hc11.html).

Asam trikloroasetat (TCA) dan asam bichloroacetic (BCA) adalah agen pengikat buatan penyedia
yang menghancurkan kutil dengan pembekuan protein secara kimia. Meskipun sediaan ini banyak
digunakan, mereka belum diselidiki secara menyeluruh. arutan TCA memiliki viskositas rendah yang
sebanding dengan air dan dapat menyebar dengan cepat dan merusak jaringan di sekitarnya jika
diterapkan secara berlebihan. Sejumlah kecil harus dioleskan hanya pada kutil dan dibiarkan
mengering (misalnya, kembangkan embun beku putih di jaringan) sebelum pasien duduk atau
berdiri. Jika sakit terasa hebat atau kelebihan jumlah asam dioleskan, daerah tersebut dapat ditutup
dengan sodium bicarbonate (yaitu baking soda), dicuci dengan sediaan sabun cair, atau dibubuhi
bedak untuk menetralkan asam atau menghilangkan asam yang tidak bereaksi. Perawatan TCA / BCA
dapat diulang setiap minggu jika perlu.

Regimen Alternatif untuk Kutil Genital Eksternal

Kurang data tersedia mengenai keefektifan rejimen alternatif untuk mengobati kutil anogenital, yang
meliputi resin podofilin, interferon intralesional, terapi photodynamic, dan cidofovir topikal.
Selanjutnya, rejimen alternatif mungkin terkait dengan lebih banyak efek samping. Resin Podopyllin
tidak lagi merupakan rejimen yang dianjurkan karena jumlah rejimen yang lebih aman tersedia, dan
toksisitas sistemik yang parah telah dilaporkan saat resin podofilin diterapkan pada area yang luas
dari jaringan gembur dan tidak dicuci dalam waktu 4 jam (778-780). Resin Podophyllin 10% -25%
dalam senyawa bening dari senyawa benzoin dapat dipertimbangkan untuk pemberian obat yang
diberikan oleh penyedia layanan di bawah kondisi ketaatan terhadap rekomendasi. Podophyllin
harus dioleskan pada setiap kutil dan kemudian dibiarkan mengering sebelum area yang dirawat
bersentuhan dengan pakaian. Aplikasi berlebih atau kegagalan mengeringkan udara dapat
menyebabkan iritasi lokal yang disebabkan oleh penyebaran senyawa ke area yang berdekatan dan
kemungkinan toksisitas sistemik. Pengobatannya bisa diulang setiap minggu, jika perlu. Untuk
menghindari kemungkinan komplikasi yang terkait dengan penyerapan dan toksisitas sistemik, 1)
aplikasi harus dibatasi pada <0,5 mL podofilin atau area <10 cm2 warts per sesi; 2) area yang
diberikan perawatan sebaiknya tidak mengandung lesi terbuka, luka, atau jaringan gembur; dan 3)
persiapan harus dicuci bersih 1-4 jam setelah pemakaian. Preparat resin Podophyllin berbeda dalam
konsentrasi komponen aktif dan kontaminan. Umur simpan dan stabilitas persiapan podofilin tidak
diketahui. Keamanan podofilin selama kehamilan belum terbentuk.

Regimen yang Direkomendasikan untuk Urethral Meatus Warts

Cryotherapy dengan nitrogen cair

Penghapusan ORSurgical

Regimen yang disarankan untuk kutil vagina

Cryotherapy dengan nitrogen cair. Penggunaan cryoprobe di vagina tidak dianjurkan karena
adanya risiko perforasi vagina dan pembentukan fistula.
Penghapusan ORSurgical
Solusi ORTCA atau BCA 80% -90%

Regimen yang disarankan untuk Kutil Rahim

Cryotherapy dengan nitrogen cair

Penghapusan ORSurgical
Solusi ORTCA atau BCA 80% -90%

Pengelolaan kutil serviks harus mencakup konsultasi dengan spesialis.

Bagi wanita yang memiliki kutil rahim eksofitik, evaluasi biopsi untuk menyingkirkan SIL tingkat tinggi
harus dilakukan sebelum pengobatan dimulai.
Regimen yang disarankan untuk Kutil Intra-dubur

Cryotherapy dengan nitrogen cair

Penghapusan ORSurgical
Solusi ORTCA atau BCA 80% -90%

Pengelolaan kutil intra-dubur harus mencakup konsultasi dengan spesialis.

Sebagian besar kutil anogenital merespon dalam 3 bulan terapi. Faktor yang mungkin
mempengaruhi respons terhadap terapi meliputi penekanan imunosupresi dan kepatuhan
pengobatan. Secara umum, kutil yang terletak pada permukaan yang lembab atau di daerah
intertrigin merespons pengobatan topikal terbaik. Modalitas pengobatan baru harus dipilih
bila tidak ada perbaikan substansial yang diamati setelah perawatan yang lengkap atau jika
terjadi efek samping yang parah; Respon pengobatan dan efek samping terkait terapi harus
dievaluasi selama menjalani terapi. Komplikasi jarang terjadi bila pengobatan diberikan
dengan benar. Hipopigmentasi atau hiperpigmentasi yang persisten dapat terjadi dengan
modalitas ablatif (mis., Cryotherapy dan elektrokauter) dan telah dijelaskan dengan terapi
modulasi kekebalan (mis., Krim imiquimod). Bekas luka atau bekas luka hipertrofik jarang
terjadi, terutama bila pasien tidak cukup waktu untuk menyembuhkan di antara perawatan.
Jarang, pengobatan dapat menyebabkan sindrom nyeri kronis (mis., Vulvodynia dan
hiperestesi di tempat pengobatan) atau, dalam kasus kutil dubur, buang air besar atau fistula
yang menyakitkan.
Konseling
Pesan Utama untuk Orang dengan Anogenital warts

Jika tidak diobati, kutil kelamin bisa hilang, tetap sama, atau bertambah dalam ukuran atau
jumlah. Jenis HPV yang menyebabkan genital warts berbeda dengan jenis yang bisa
menyebabkan kanker.
Wanita dengan kutil kelamin tidak memerlukan tes Pap lebih sering daripada wanita lain.
Waktu akuisisi HPV tidak dapat ditentukan secara pasti. Kutil kelamin bisa berkembang
berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah mendapatkan HPV. Jenis HPV yang
menyebabkan kutil kelamin bisa diteruskan ke orang lain meski tidak ada tanda-tanda kutil
yang terlihat. Mitra seks cenderung berbagi HPV, meskipun tanda HPV (mis., Warts) hanya
dapat terjadi pada satu pasangan atau di kedua pasangan.
Meskipun kutil kelamin biasa dan tidak berbahaya, beberapa orang mungkin mengalami
dampak psikososial yang cukup besar setelah menerima diagnosis ini.
Meski kutil kelamin bisa diobati, pengobatan semacam itu tidak menyembuhkan virus itu
sendiri. Untuk alasan ini, sudah umum bagi kutil kelamin untuk kambuh setelah perawatan,
terutama dalam 3 bulan pertama.
Karena genital warts dapat ditularkan secara seksual, pasien dengan genital warts
mendapatkan keuntungan dari tes untuk PMS lain. Aktivitas seksual harus dihindari dengan
pasangan baru sampai kutil hilang atau hilang. HPV mungkin tetap ada dan masih bisa
ditransmisikan ke pasangan bahkan setelah kutil hilang.
Kondom dapat menurunkan kemungkinan transmisi genital warts jika digunakan secara
konsisten dan benar; Namun, HPV dapat menginfeksi daerah yang tidak tertutup oleh
kondom dan mungkin tidak sepenuhnya melindungi HPV.
Vaksin tersedia untuk pria dan wanita untuk mencegah genital warts (Gardasil), namun
vaksin ini tidak akan mengobati HPV atau genital warts yang ada. Vaksin ini dapat mencegah
sebagian besar kasus kutil kelamin pada orang-orang yang belum pernah terpapar dengan
jenis HPV penyebab kutil.

Pertimbangan Khusus
Kehamilan

Podofilox (podophyllotoxin), podophyllin, dan sinecatechin tidak boleh digunakan selama kehamilan.
Imiquimod tampaknya berisiko rendah namun harus dihindari sampai tersedia lebih banyak data.
Kutil anogenital dapat berkembang biak dan menjadi gembur selama kehamilan. Meskipun
pengangkatan kutil selama kehamilan dapat dipertimbangkan, resolusi mungkin tidak lengkap atau
buruk sampai kehamilan selesai. Jarang, HPV tipe 6 dan 11 dapat menyebabkan papillomatosis
pernafasan pada bayi dan anak-anak, walaupun jalur penularan (misal, transplasenta, perinatal, atau
pascakelahiran) tidak sepenuhnya dipahami. Apakah operasi caesar mencegah papillomatosis
pernapasan pada bayi dan anak-anak juga tidak jelas (781); Oleh karena itu, persalinan sesar tidak
boleh dilakukan semata-mata untuk mencegah penularan infeksi HPV ke bayi baru lahir. Pengiriman
sesarea diindikasikan untuk wanita dengan kutil anogenital jika pelepasan panggul terhambat atau
jika persalinan per vaginam akan menyebabkan pendarahan yang berlebihan. Wanita hamil dengan
kutil anogenital harus diberi konseling mengenai risiko rendah kutil pada laring pada bayi atau anak-
anak mereka (papillomatosis pernapasan rekuren).
Infeksi HIV dan Penyebab lain dari imunosupresi

Orang dengan infeksi HIV atau yang diberi imunosupresi lebih cenderung mengembangkan kutil
anogenital daripada mereka yang tidak memiliki infeksi HIV (782). Selain itu, orang tersebut dapat
memiliki lesi yang lebih besar atau lebih banyak, mungkin tidak menanggapi terapi dan juga orang-
orang yang imunokompeten, dan mungkin memiliki kekambuhan yang lebih sering setelah
perawatan (782-785). Terlepas dari faktor-faktor ini, data tidak mendukung perubahan pendekatan
terhadap pengobatan untuk orang dengan infeksi HIV. Karsinoma sel skuamosa yang timbul pada
atau menyerupai kutil anogenital mungkin terjadi lebih sering di antara orang yang mendapat
imunosupresi, oleh karena itu memerlukan biopsi untuk konfirmasi diagnosis untuk kasus yang
mencurigakan (786-788).
Lesi Intraepithelial High-grade Squamous (HSIL)

Biopsi dari kutil atipikal bisa mengungkapkan HSIL atau kanker pada saluran anogenital. Dalam hal
ini, rujuk ke dokter spesialis untuk perawatan dianjurkan.