LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN IBU S DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESIF ATRIUM FIBRILASI

Di Ruang Bougenville RSUD BANYUMAS
Periode Praktek Tangggal 18 Mei 2015 s/d 23 Mei 2015

Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
Putri Helminda
09/280991/KU/13137

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESIF ATRIUM FIBRILASI
Di Ruang Bougenville RSUD BANYUMAS
Periode Praktek Tangggal 18 Mei 2015 s/d 23 Mei 2015

Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
Putri Helminda
09/280991/KU/13137

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015
I. Teori Gagal Jantung Kongestif
1. Definisi Gagal Jantung Kongestif
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi
jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume
diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau
terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (Mansjoer, 2001).
Gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung untuk mempertahankan curah
jantung (Caridiac Output = CO) dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Apabila
tekanan pengisian ini meningkat sehingga mengakibatkan edema paru dan bendungan di
system vena, maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif (Kabo & Karim, 2002).
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer & Bare,
2001).
2. Etiologi Gagal Jantung Kongestif
Mekanisme yang mendasari terjadinya gagal jantung kongestif meliputi gangguan
kemampuan konteraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari
curah jantung normal. Tetapi pada gagal jantung dengan masalah yang utama terjadi adalah
kerusakan serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal
masih dapat dipertahankan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada
setiap konteraksi tergantung pada tiga faktor: yaitu preload, konteraktilitas, afterload.
a. Preload adalah jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan
tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut otot jantung.
b. Konteraktillitas mengacu pada perubahan kekuatan konteraksi yang terjadi pada
tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar
kalsium
c. Afterload mengacu pada besarnya tekanan venterikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol.
Pada gagal jantung, jika salah satu atau lebih faktor ini terganggu, maka curah
jantung berkurang (Brunner and Suddarth 2002).
3. Gagal Jantung Kiri
Kongestif paru terjadi pada venterikel kiri, karena venterikel kiri tidak mampu
memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru
menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru. Manifestasi klinis yang dapat terjadi
meliputi dispnu, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardi) dengan bunyi S3,
kecemasan dan kegelisahan.
4. Gagal Jantung Kanan
Bila venterikel kanan gagal memompakan darah, maka yang menonjol adalah
kongestif visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak
mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat
mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena.
Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema
dependen), yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan,
hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena jugularis (vena leher), asites
(penimbunan cairan di dalam rongga peritoneal), anoreksia dan mual, nokturia dan
lemah.
5. Patofisiologi Gagal Jantung
Penurunan kontraksi venterikel akan diikuti penurunan curah jantung yang
selanjutnya terjadi penurunan tekanan darah (TD), dan penurunan volume darah arteri
yang efektif. Hal ini akan merangsang mekanisme kompensasi neurohurmoral.
Vasokonteriksi dan retensi air untuk sementara waktu akan meningkatkan tekanan
darah, sedangkan peningkatan preload akan meningkatkan kontraksi jantung melalui
hukum Starling. Apabila keadaan ini tidak segera diatasi, peninggian afterload, dan
hipertensi disertai dilatasi jantung akan lebih menambah beban jantung sehingga terjadi
gagal jantung yang tidak terkompensasi. Dengan demikian terapi gagal jantung adalah
dengan vasodilator untuk menurunkan afterload venodilator dan diuretik untuk
menurunkan preload, sedangkan motorik untuk meningkatkan kontraktilitas miokard
(Kabo & Karsim, 2002).
II. Teori Atrial Fibrilasi
1. Definisi Atrial Fibrilasi
Atrial fibrilasi (AF) adalah aritmia jantung menetap yang paling umum
didapatkan. Ditandai dengan ketidakteraturan irama dan peningkatan frekuensi atrium
sebesar 350-650 x/menit sehingga atrium menghantarkan implus terus menerus ke
nodus AV. Konduksi ke ventrikel dibatasi oleh periode refrakter dari nodus AV dan
terjadi tanpa diduga sehingga menimbulkan respon ventrikel yang sangat ireguler. Atrial
fibrilasi dapat terjadi secara episodic maupun permanen. Jika terjadi secara permanen,
kasus tersebut sulit untuk dikontrol.
Atrial fibrilasi terjadi karena meningkatnya kecepatan dan tidak terorganisirnya
sinyal-sinyal listrik di atrium, sehingga menyebabkan kontraksi yang sangat cepat dan
tidak teratur (fibrilasi). Sebagai akibatnya, darah terkumpul di atrium dan tidak benar-
benar dipompa ke ventrikel. Ini ditandai dengan heart rate yang sangat cepat sehingga
gelombang P di dalam EKG tidak dapat dilihat. Ketika ini terjadi, atrium dan ventrikel
tidak bekerja sama sebagaimana mestinya.
Gambaran elektrokardiogram atrial fibrilasi adalah irama yang
tidak teratur dengan frekuensi laju jantung bervariasi (bisa normal/lambat/cepat). Jika
laju jantung kurang dari 60 kali permenit disebut atrial fibrilasi dengan respon ventrikel
lambat (SVR), jika laju jantung 60-100 kali permenit disebut atrial fibrilasi respon
ventrikel normal (NVR) sedangkan jika laju jantung lebih dari 100 kali permenit disebut
atrial fibrilasi dengan respon ventrikel cepat (RVR). Kecepatan QRS biasanya normal
atau cepat dengan gelombang P tidak ada atau jikapun ada menunjukkan depolarisasi
cepat dan kecil sehingga bentuknya tidak dapat didefinisikan.
Contoh gambaran irama jantung normal dan atrial fibrilasi
 Pada dasarnya, jantung dapat melakukan kontraksi karena terdapat adanya sistem
konduksi sinyal elektrik yang berasal dari nodus sino-atrial (SA). Pada atrial fibriasi,
nodus SA tidak mampu melakukan fungsinya secara normal, hal ini menyebabkan tidak
teraturnya konduksi sinyal elektrik dari atrium ke ventrikel. Akibatnya, detak jantung
menjadi tidak teratur dan terjadi peningkatan denyut jantung.
2. Manifestasi klinik
Atrial fibrilasi dapat simptomatik dan dapat pula asimptomatik. Gejala-gejala
atrial fibrilasi sangat bervariasi tergantung dari kecepatan laju irama ventrikel, lamanya
atrial fibrilasi, dan penyakit yang mendasarinya. Gejala-gejala yang dialami terutama
saat beraktivitas, sesak nafas, cepat lelah, sinkop atau gejala tromboemboli. Atrial
fibrilasi dapat mencetuskan gejala iskemik dengan dasar penyakit jantung
koroner.Fungsi kontraksi atrial yang sangat berkurang pada atrial fibrilasi akan
menurunkan curah jantung dan dapat menyebabkan gagal jantung kongestif pada pasien
dengan disfungsi ventrikel kiri.
atrial fibriasi dapat menyebabkan palpitasi, penurunan kesadaran, nyeri dada dan
gagal jantung kongestif.
3. Klasifikasi Atrial Fibriasi
a. Berdasarkan laju respon ventrikel, atrial fibrilasi dibagi menjadi :
 AF respon cepat (rapid response) dimana laju ventrikel lebih dari 100 kali
permenit
 AF respon lambat (slow response) dimana laju ventrikel lebih kurang dari 60 kali
permenit
 Af respon normal (normo response) dimana laju ventrikel antara 60-100 kali
permenit.
b. Berdasarkan keadaan Hemodinamik saat AF muncul, maka dapat
diklasifikasikan menjadi :
 AF dengan hemodinamik tidak stabil (gagal jantung, angina atau infark miokard
akut)
 AF dengan hemodinamik stabil
c. Klasifikasi menurut American Heart Assoiation (AHA), atrial fibriasi (AF)
dibedakan menjadi 4 jenis, yaitu :
  AF deteksi pertama yaitu tahap dimana belum pernah terdeteksi AF sebelumnya
dan baru pertama kali terdeteksi.
 AF paroksimal bila atrial fibrilasi berlangsung kurang dari 7 hari. Lebih kurang
50% atrial fibrilasi paroksimal akan kembali ke irama sinus secara spontan dalam
waktu 24 jam. Atrium fibrilasi yang episode pertamanya kurang dari 48 jam juga
disebut AF Paroksimal.
 AF persisten bila atrial fibrilasi menetap lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 7
hari. Pada AF persisten diperlukan kardioversi untuk mengembalikan ke irama
sinus.
 AF kronik atau permanen bila atrial fibrilasi berlangsung lebih dari 7 hari.
Biasanya dengan kardioversi pun sulit untuk mengembalikan ke irama sinus
(resisten).
Atrial fibrilasi juga sering diklasifikasikan menurut lama waktu berlangsungnya,
yaitu AF akut dan AF kronik. AF akut dikategorikan menurut waktu berlangsungnya atau
onset yang kurang dari 48 jam, sedangkan AF kronik sebaliknya, yaitu atrial fibrilasi
yang berlangsung lebih dari 48 jam.
klasifikasi atrial fibrilasi berdasarkan ada tidaknya penyakit lain yang mendasari
yaitu AF primer dan AF sekunder. Disebut AF primer jika tidak disertai penyakit jantung
lain atau penyakit sistemik lainnya. AF sekunder jika disertai dengan penyakit jantung
lain atau penyakit sistemik lain seperti diabetes, hipertensi, gangguan katub mitral dan
lain-lain. Sedangkan klasifikasi lain adalah berdasarkan bentuk gelombang P yaitu
dibedakan atas Coarse AF dan Fine AF. Coarse AF jika bentuk gelombang P nya kasar
dan masih bisa dikenali. Sedangkan Fine AF jika bentuk gelombang P halus hampir
seperti garis lurus.
4. Etiologi Atrial Fibrilasi
Etiologi yang terkait dengan atrial fibrilasi terbagi menjadi beberapa faktor-faktor,
diantaranya yaitu : :
a. Peningkatan tekanan atau resistensi atrium
 Peningkatan katub jantung
 Kelainan pengisian dan pengosongan ruang atrium
 Hipertrofi jantung
  Kardiomiopati
 Hipertensi pulmo (chronic obstructive purmonary disease dan cor pulmonary
chronic)
 Tumor intracardiac
b. Proses Infiltratif dan Inflamasi
 Pericarditis atau miocarditis
 Amiloidosis dan sarcoidosis
 Faktor peningkatan usia
c. Proses Infeksi
 Demam dan segala macam infeksi
d. Kelainan Endokrin
 Hipertiroid, Feokromotisoma
e. Neurogenik
 Stroke, Perdarahan Subarachnoid
f. Iskemik Atrium
 Infark miocardial
g. Obat-obatan
 Alkohol, Kafein
h. Keturunan atau Genetik
5. Patofisiologi Atrial Fibrilasi
Pada dasarnya mekanisme atrial fibriasi terdiri dari 2 proses, yaitu proses aktivasi
fokal dan multiple wavelet reentry. Pada proses aktivasi fokal bisa melibatkan proses
depolarisasi tunggal atau depolarisasi berulang. Pada proses aktivasi fokal, fokus
ektopik yang dominan adalah berasal dari vena pulmonalis superior. Selain itu, fokus
ektopik bisa juga berasal dari atrium kanan, vena cava superior dan sinus coronarius.
Fokus ektopik ini menimbulkan sinyal elektrik yang dapat mempengaruhi potensial aksi
pada atrium dan menggangu potensial aksi yang dicetuskan oleh nodus sino-atrial (SA).
multiple wavelet reentry, merupakan proses potensial aksi yang berulang dan
melibatkan sirkuit atau jalur depolarisasi. Mekanisme multiple wavelet reentry tidak
tergantung pada adanya fokus ektopik seperti pada proses aktivasi fokal, tetapi lebih
 tergantung pada sedikit banyaknya sinyal elektrik yang mempengaruhi depolarisasi.
Timbulnya gelombang yang menetap dari depolarisasi atrial atau wavelet yang dipicu
oleh depolarisasi atrial prematur atau aktivas aritmogenik dari fokus yang tercetus
secara cepat. Pada multiple wavelet reentry, sedikit banyaknya sinyal elektrik
dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu periode refractory, besarnya ruang atrium dan kecepatan
konduksi. Hal ini bisa dianalogikan, bahwa pada pembesaran atrium biasanya akan
disertai dengan pemendekan periode refractory dan terjadi penurunan kecepatan
konduksi. Ketiga faktor tersebut yang akan meningkatkan sinyal elektrik dan
menimbulkan peningkatan depolarisasi serta mencetuskan terjadinya atrial fibrilasi.
Mekanisme fibrilasi atrium identik dengan mekanisme fibrilasi ventrikel kecuali
bila prosesnya ternyata hanya di massa otot atrium dan bukan di massa otot ventrikel.
Penyebab yang sering menimbulkan fibrilasi atrium adalah pembesaran atrium akibat
lesi katup jantung yang mencegah atrium mengosongkan isinya secara adekuat ke dalam
ventrikel, atau akibat kegagalan ventrikel dengan pembendungan darah yang banyak di
dalam atrium. Dinding atrium yang berdilatasi akan menyediakan kondisi yang tepat
untuk sebuah jalur konduksi yang panjang demikian juga konduksi lambat, yang
keduanya merupakan faktor predisposisi bagi fibrilasi atrium.
6. Tanda dan Gejala Atrial Fibrilasi
Umumnya gejala dari atrial fibrilasi adalah peningkatan denyut jantung,
ketidakteraturan irama jantung dan ketidakstabilan hemodinamik. atrial fibrilasi juga
memberikan gejala lain yang diakibatkan oleh penurunan oksigenisasi darah ke
jaringan, seperti pusing, kelemahan, kelelahan, sesak nafas dan nyeri dada. Akan tetapi,
lebih dari 90% episode dari atrial fibrilasi tidak menimbulkan gejalagejala tersebut.
Tanda dan gejala lain pada atrial fibrilasi seperti palpitasi. Palpitasi merupakan
salah satu gejala yang sering muncul pada pasien dengan atrial fibrilasi akibat respon
ventrikel yang ireguler. Untuk menunjukkan adanya atrial fibrilasi, pasien biasanya
disertai dengan keluhan kesulitan bernafas seperti sesak, syncope, pusing dan
ketidaknyamanan pada dada. Gejala tersebut di atas dialami oleh pasien dimana pasien
juga mengeluh dadanya terasa seperti diikat, sesak nafas dan lemas.
Sering pada pasien yang berjalan, pasien merasakan sakit kepala seperti berputar-
putar dan melayang tetapi tidak sampai pingsan. Serta nadi tidak teratur, cepat, dengan
 denyut sekitar 140x/menit. Atrial fibrilasi dapat disertai dengan pingsan (syncope)
ataupun dengan pusing yang tak terkendali. Kondisi ini akibat menurunnya suplai darah
ke sitemik dan ke otak.
7. Faktor Risiko
a. usia  Usia merupakan salah satu faktor terkuat dalam kejadian atrial fibrilasi.
Sebuah studi di Framingham menyebutkan bahwa meningkatnya kejadian atrial
fibrilasi pada beberapa kondisi yaitu usia di atas 50 tahun.
b. Kondisi yang berhubungan dengan kelainan jantung maupun kelainan di luar
jantung.
Kelainan Jantung yang berhubungan dengan AF :
 Penyakit Jantung Koroner
 Kardiomiopati Dilatasi
 Kardiomiopati Hipertrofik
 Penyakit Katup Jantung : reumatik maupun non-reumatik
 Aritmia Jantung : takikardia atrial, fluter atrial, AVNRT, sindrom
WPW, sick sinus syndrome.
 Perikarditis
Kelainan di luar Jantung yang berhubungan dengan AF :
 Diabetes militus
 Hipertiroidisme
 Penyakit paru : penyakit paru obstruktif kronik, hipertensi pulmonal primer, emboli
paru akut.
 Neurogenik : sistem saraf autonom dapat mencetuskan AF pada pasien
sensitif melalui peninggian tonus vagal atau adrenergik.
8. Tata Laksana Fibrilasi Atrium
Tata laksana umum pada pasien AF mempunyai 5 tujuan:
1. Pencegahan kejadian tromboemboli
2. Mengatasi simtom terkait AF
3. Tata laksana optimal terhadap penyakit kardiovaskular yang menyertai
4. Mengontrol laju jantung.
5. Memperbaiki gangguan irama.
 Dalam mempertimbangkan terapi AF yang sesuai, pilihannya adalah usaha
mempertahankan irama sinus (kontrol irama) atau usaha mengontrol laju jantung. Pada
beberapa kasus, mungkin dapat sangat jelas, misalnya pada pasien AF yang persisten atau
permanen dengan usia tua dan faktor risiko stroke tinggi, pilihan utamanya adalah kontrol
laju jantung sedangkan pada usia lebih muda dengan AF paroksismal, terapi utama adalah
berusaha untuk mengembalikan ke irama sinus (kontrol irama).
III. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Curah Jantung
2. Intoleransi aktivitas
3. Pola nafas tidak efektif
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1. Penurunan Curah Jantung
Domain 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas 4. Respon Kardiovaskular/
Pulmonal
Definisi: Ketidakadekuatan darah
yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh.
Batasan Karakteristik:
- Perubahan frekuensi/ irama
jantung (aritmia, takikardia,
bradikardi, palpitasi).
- Perubahan preload (distensi vena
jugularis, kelelahan, edema, mur-
mur jantung, peningkatan berat
badan).
- Perubahan afterload (dispnea,
kulit lembab, oliguria, pengisian
kapiler memanjang, penurunana
nadi perifer, perubahan tekanan
darah, perubahan warna kulit).
- Perubahan kontraktilitas (batuk,
bunyi napas tambahan, bunyi
jantung tambahan, sispnea,
ortopnea).
- Perilaku/emosi (ansietas,
gelisah).
Faktor yang Berhubungan:
- Perubahan preload
NOC
Cardiac Pump Effectiveness
Domain. Physiologic Helath (II)
Class. Cardiopulmonary (E)
Definisi: Kecukupsn volume darah yang
dipompakan dari ventrikel kiri untuk
mendukung tekanan perfusi sistemik.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kebutuhan seorang pasien yang memiliki
4x24 jam diharapkan:
- Tekanan darah sistolik
- Tekanan darah diastolik
- Denyut nadi perifer
- Ukuran jantung
- Urin output
- Keseimbangan cairan selama 24 jam
Skala
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
4x24 jam diharapkan:
- Distensi vena jugularis
- Disritmia
- Suara jantung abnormal
- Angina
- Edema paru
NIC
Cardiac Care
Domain. Physiological: Complex
Class. Tissue Perfusion Management
Definisi: Keterbatasan dari komplikais
sebagai hasil dari ketidakseimbangan antara
suplai oksigen pada otot jantung dan
gejala gangguan fungsi jantung.
Aktivitas:
- Pastikan tingkat aktivitas pasien tidak
membahayakan curah jantung atau
emnyebabkan serangan jantung.
- Dorong peningkatan aktivitas bertahap
ketika kondisi sudah stabil.
- Instruksikan pasien tentang pentingnya
untuk segera melaporkan bila merasakan
nyeri dada.
- Evaluasi episode nyeri dada (onset,
intensitas, durasi, lokasi, radiasi, dan
faktor pemicu).
- Pantau EKG 12 lead.
- Lakukan penilaian komprehensifterhadap
sirkulasi perifer (nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna dan suhu
ekstremitas).
- Monitor tanda-tanda vital secara rutin
- Monitor adanya tanda-tanda disritmia
jantung.
- Catat tanda dan gejala penurunan curah
 - Perubahan afterload - Edema perifer jantung.
- Perubahan irama jantung - Kelelahan - Monitor status pernapasan terkait dengan
- Perubahan frekuensi jantung - Intoleransi aktivitas adanya gejala gagal jantung.
- Perubahan stroke volume - Pucat - Monitor keseimbangan cairan selama 24
- Perubahan kontraktilitas jam.
Skala - Evaluasi perubahan tekanan darah.
1: Sangat berat - Sediakan terapi antiaritmia jika
2: Berat diperlukan.
3: Cukup - Jadwalkan waktu aktivitas dan istirahat
4: Ringan untuk mencegah kelelahan.
5: Tidak ada - Monitor toleransi aktivitas pasien.
- Ajarkan pasien melakukan teknik relaksasi
untuk mengurangi kelelahan dan
kecemasan.
2. Ketidakefektifan Pola Napas Respiratory Status: Ventilation Airway Management
Domain 4. Aktivitas/Istirahat Domain. Physiologic Helath (II) Domain. Physiological: Complex
Kelas 4. Respon Kardiovaskular/ Class. Cardiopulmonary (E) Class. Respiratory Management
Pulmonal Definisi: Keluar masuknya udara dari dan ke Definisi: Fasilitasi kepatenan jalan napas.
Definisi: Inpirasi dan/ atau ekspirasi dalam paru. Aktivitas:
yang tidak memberikan ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
yang adekuat. 4x24 jam diharapkan: ventilasi.
Batasan Karakteristik: - Frekuensi pernafasan - Motivasi pasien untuk bernapas dalam
- Bradipnea - Irama pernafasan dan pelan.
- Dispnea - Kedalaman inspirasi - Regulasi asupan cairan untuk
- Fase ekspirasi memanjang - Hasil rontgen dada mengoptimalkan keseimbangan cairan.
- Ortopnea - Suara perkusi napas - Posisikan untuk meringankan sesak napas.
- Penggunaan otot aksesori
pernapasan Skala Oxygen Therapy
- Peningkatan diameter 1: Deviasi berat dari kisaran normal Domain. Physiological: Complex
- Penurunan kapasitas vital 2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal Class. Respiratory Management
- Penurunan tekanan ekspirasi 3: Deviasi sedang dari kisaran normal Aktivitas:
- Penurunan tekanan inspirasi 4: Deviasi ringan dari kisaran normal - Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
- Perubahan ekskursi dada 5: tidak ada deviasi dari kisaran normal trekea dengan tepat.
 - Pola napas abnormal (irama,
frekuensi, kedalaman)
- Takipnea
Faktor yang Berhubungan:
- Hiperventilasi
- Siapkan peralatan oksigen dan berikan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama melalui sistem humidifier.
4x24 jam diharapkan: - Atur jumlah pemberian oksigen sesuai
- Penggunaan otot bantu pernafasan dengan indikasi.
- Suara napas tambahan - Monitor tingkat kemampuan pasien untuk
- Retraksi dinding dada tidak menggunakan oksigen saat sedang
- Dispnea saat aktivitas makan.
- Dispnea saat istirahat - Monitor efektivitas pemberian terapi
- Pengembangan dinding dada tidak simetris oksigen.
- Gangguan vokalisasi - Observasi adanya tanda-tanda kelebihan
- Akumulasi sputum oksigen.
- Orthopnea
Respiratory Monotoring
Skala Domain. Physiological: Complex
1: Sangat berat Class. Respiratory Management
2: Berat Aktivitas:
3: Cukup - Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
4: Ringan kesulitan bernapas.
5: Tidak ada - Monitor adanya suara napas tambahan.
- Monitor pola napas.
- Monitor saturasi oksigen.
- Monitor adanya kelelahan otot-otot
diafragma.
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.
- Monitor keluhan sesak napas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau meringankan sesak napas.
- Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan, dan kekurangan oksigen pada
pasien.
- Monitor sekresi pernapasan.
- Monitor hasil foto rontgen thorak.
3. Nyeri Akut Pain Control Pain Management
Domain 12. Kenyamanan Domain. Health Knowledge & Behavior (IV) Domain.Physiological: Basic
Kelas 1 Kenyamanan Fisik Class. Health Behavior. Class. Physical Comfort Promotion
Definisi: Sensori yang tidak Definisi: Tindakan pribadi untuk mengontrol Definisi: Pengurangan nyeri sampai pada
menyenangkan dan pengalaman nyeri. tingkat kenyamanan yang dapat diterima
emosional yang muncul secara aktual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien.
atau potensial kerusakan jaringan 4x24 jam diharapkan: Aktivitas:
atau menggambarkan adanya a. Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri a. Kaji secara komprehensif tentang nyeri
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri b. Mengenal onset nyeri (lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
Internasional): serangan mendadak c. Menggunakan tindakan pengurang nyeri frekuensi, kualitas)
atau pelan intensitasnya dari ringan tanpa analgesik b. Observasi isyarat-isyarat non verbal klien
sampai berat yang dapat diantisipasi d. Melaporkan perubahan gejala nyeri terhadap ketidanyamanan
dengan akhir yang dapat diprediksi. e. Melaporkan nyeri berkurang c. Gunakan komunikasi terapeutik agar
Batasan Karakteristik: pasien dapat mengekspresikan nyeri
- Perubahan tekanan darah Skala d. Tentukan dampak dari ekspansi nyeri
- Perubahan frekuensi jantung 1: Tidak pernah menunjukkan terhadap kualitas hidup, pola tidur, nafsu
- Perubahan frekuensi pernapasan 2: Jarang menunjukkan makan, mood, pekerjaan, tanggung jawab
- Diaforesis 3: Kadang-kadang menunjukkan e. Kaji pengalaman individu tentang nyeri
- Laporan isyarat 4: Sering menunjukkan f. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
- Melaporkan nyeri secara verbal 5: Secara konsisten menunjukkan mengontrol nyeri yang telah digunakan
- Perilaku distraksi g. Berikan dukungan terhadap pasien dan
- Mengekspresikan perilaku Pain Level keluarga
(misal: gelisah) Domain. Perceived Health (V) h. Ajarkan penggunaan tenik non
- Masker wajah (misal: mata Class. Symptom Status (V) farmakologis
kurang bercahaya) Definisi: Keparahan dari tingkatan nyeri yang i. Tingkatkan istirahat yang cukup
- Sikap melindungi area nyeri dapat diamati atau dilaporkan.
- Perubahan posisi untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Analgetik Administration
menghindari nyeri. 4x24 jam diharapkan: Domain.Physiological: Complex
Faktor yang Berhubungan: - Frekuensi nyeri berkurang Class. Drug Management
- Agen cedera fisik - Lamanya episode nyeri berkurang Definisi: Penggunaan agen farmakologi untuk
- Ekspresi wajah nyeri mengurangi atau menghilangkan nyeri.
- Menggosok area yang terkena dampak Aktivitas:
a. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,

4. Intoleransi Aktivitas
Domain 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas 4. Respon Kardiovaskular/
Pulmonal
Definisi: Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik:
- Dispnea setelah beraktivitas
- Keletihan
- Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
- Respon frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
- Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
Faktor yang Berhubungan:
- Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Skala kualitas dan keparahan sebelum
1: Sangat berat pengobatan.
2: Berat b. Berikan obat dengan prinsip 5 benar.
3: Cukup c. Cek riwayat alergi obat.
4: Ringan d. Libatkan pasien dalam pemilihan
5: Tidak ada analgesik yang aan digunakan.
e. Pilih analgesik secara tepat.
f. Monitor reaksi dan efek samping obat.
Activity Tolerace Energy Management
Domain. Functional Health (I) Domain. Physiological Basic
Class. Energy Maintenance (A) Class. Activity & Exercise Management
Definisi: Respon fisiologis terhadap pergerakan Definisi: Pengaturan energi yang digunakan
yang memerlukan energi dalam aktivitas untuk menangani atau mencegah kelelahan
sehari-hari. dan mengoptimalkan fungsi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Aktivitas:
4x24 jam diharapkan: - Kaji status fisiologis pasien yang
- Saturasi oksigen ketika beraktivitas menyebabkan kelelahan.
- Tekanan darah sistolik ketika beraktivitas - Anjurkan pasien mengungkapkan secara
- Tekanan darah diatolik ketika beraktivitas verbal mengenai keterbatasan yang
- Frekuensi nadi ketika beraktivitas dialami.
- Frekuensi napas ketika beraktivitas - Tentukan persepsi pasien/orang terdekat
- Kemudahan bernapas ketika beraktivitas tentang penyebab kelelahan.
- Warna kulit - Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
- Kekuatan tubuh bagian atas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
- Kekuatan tubuh bagian bawah tubuh.
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas - Monitor asupan nutrisi untuk rmngrtahui
sehari-hari (ADL) sumber energi yang adekuat.
- Kemampuan untuk berbicara ketika - Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai cara
melakukan aktivitas fisik meningkatkan asupan energi dari
makanan.
Skala: - Monitor sumber kegiatan atau olahraga
1: Sangat terganggu yang menyebabkan kelelahan pasien.
2: Banyak terganggu - Monitor tanda dan gejala gangguan pada
 3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
5. Kelebihan Volume Cairan Fluid Balance
Domain 2. Nutrisi Domain. Physiologic Health (II)
sistem kardiorespirasi pasien selama
kegiatan (takikardi, disritmia, diaphoresis,
dispnea, tanda-tanda vital).
- Monitor waktu dan lama istrirahat/tidur
pasien.
- Kurangi ketidaknyamanan fisik yang
dialami pasien.
- Bantu pasien untuk memahami prinsip
konservasi energi (kebutuhan unruk
membatasi aktivitas dan tirah baring).
- Ajarkan pasien mengenai pengelolaan
aktivitas dan teknik manajemen waktu
untuk mencegah kelelahan.
- Anjurkan periode istirahat dan aktivitas
secara bergantian.
- Batasi stimuli lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi.
- Lakukakan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot.
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik sesuai
kemampuan, peningkatan level aktivitas
dilakukan secara bertahap.
- Bantu pasien untuk menjadwalkan
kegiatan aktivitas dan istirahat.
- Instruksikan pasien untuk mengenali tanda
dan gejala kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas.
- Hindari melakukan kegiatan perawatan
selama jadwal istirahat.
- Bantu pasien untuk beraktivitas, jika
diperlukan.
Fluid Management
Domain. Physiological: Complex
Kelas 5. Hidrasi
Definisi: Peningkatan retensi cairan
isotonik
Batasan Karakteristik:
- Gangguan elektrolit
- Perubahan tekanan darah
- Edema
- Asupan melebihi haluaran
- Oliguria
- Penambahan berat badan dalam
waktu singkat
- Efusi pleura
- Perubahan pola pernapasan
Faktor yang Berhubungan:
- Gangguan mekanisme regulasi
- Kelebihan asupan cairan
Class.Fluid-Electrolytes (G) Class. Electrolyte & Acid-Base
Definisi: Keseimbangan air dalam komponen Management (G)
intrasel dan ekstrasel tubuh. Definisi: Meningkatkan keseimbangan cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dan mencegah komplikasi akibat dari kadar
4x24 jam diharapkan: cairan yang tidak normal atau yang tidak
- Tekanan darah diharapkan.
- Frekuensi nadi Aktivitas:
- Turgor kulit - Timbang berat badan secara berkala dan
- Kelembaban membran mukosa dan kulit monitor perubahannya.
- Keseimbangan cairan dalam 24 jam - Ukur berat diapers.
- Berat badan stabil - Lakukan pemasangan dower catheter.
- Hematokrit - Monitor status hidrasi (kelembaban kulit
dan membran mukosa, frekuensi nadi yang
Skala: adekuat).
1: Sangat terganggu - Monitor tanda-tanda vital.
2: Banyak terganggu - Monitor status hemodinamik (MAP).
3: Cukup terganggu - Monitor intake makanan dan cairan serta
4: Sedikit terganggu hitung intake kolori harian.
5: Tidak terganggu - Monitor hasil laboratorium yang
menunjukkan status keseimbangan cairan
(peningkatan BUN, osmolaritas, dan berat
jenis urin, serta penurunan hematokrit).
- Monitor indikasi adanya retensi dan
kelebihan cairan (suara crakles, edema,
distensi vena jugularis).
- Persiapkan pemberian produk darah jika
perlu
- Kolaborasi pemberian terapi diuretik, jika
diperlukan.
- Monitor adanya edema.
- Monitor dan dokumentasi keseimbangan
cairan selama 24 jam.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. 2013. Nursing

Interventions Classification (NIC) 6th Edition. USA: Elsevier Mosby.

Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blakwell.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) 5 th
Edition. SA: Elsevier Mosby.
Wilkinson, J.M. & Ahern, N.R. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC.