PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA RUMAH SAKIT JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG

DENGAN UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
(LABORATORIUM KLINIK)
NOMOR:
NOMOR:

Pada hari ini Jumat tanggal Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing:
I. Nama : dr. Lily Gracediani, M. Kes
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang.
Alamat : Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax. (0751) 71379,
E-mail: rsjhbsaanin@yahoo.com
Selanjutnya disebut dalam perjanjian ini sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : Drs. Rifwaldi, MM

Jabatan : Kepala UPTD Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Sumatera
Barat berkedudukan di Padang, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama UPTD Balai Laboratorium Kesehatan Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat.
Alamat : Jl. Gajah Mada Gn. Pangilun Padang (0751) 7054023-8504825,
Fax. (0751) 41027, E-mail: labkessumbar@yahoo.co.id
Selanjutnya disebut dalam perjanjian kerjasama ini sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan bahwa:

 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan kerjasama rujukan
pemeriksaan penunjuang yang tersedia di UPTD Balai Laboratorium Kesehatan PIHAK
KEDUA bagi pasien yang membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostik tingkat
lanjutan dari Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

1. PIHAK KESATU berhak merujuk pasien yang membutuhkan pemeriksaan penunjang

diagnostik kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KESATU berkewajiban memenuhi syarat dan ketentuan rujukan.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban menerima rujukan pemeriksaan penunjang diagnostik

dari PIHAK KESATU
2. PIHAK KEDUA berhak menerima kelengkapan ketentuan persyaratan rujukan.

Pasal 4
SYARAT DAN KETENTUAN RUJUKAN

1. Apabila pasien yang akan dirujuk berasal dari IGD/Rawat Inap PIHAK KESATU
harus memberitahukan rencana rujukan pemeriksaan penunjang diagnostik melalu
telepon kepada PIHAK KEDUA sebelum melakukan rujukan.
2. PIHAK KEDUA harus mengkonfirmasi/memberitahukan persetujuan terhadap rujukan
pemeriksaan penunjang diagnostik dari PIHAK KESATU.
3. Apabila pasien membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostik adalah pasien yang
berasal dari IGD/rawat inap maka pasien akan diantar dengan ambulance dan
didampingi perawat PIHAK KESATU, kecuali untuk pemeriksaan specimen,
specimen akan diantar oleh keluarga pasien tanpa pasien ataupun perawat.
4. Apabila pasien yang membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostik berasal dari poli
klinik pemeriksaan penunjang diagnostik dari PIHAK KESATU.
5. Untuk rujukan yang berupa pemeriksaan laboratorium klinik, pengiriman specimen
disertai dengan data identitas pasien dan data klinis.
6. PIHAK KESATU bertanggung jawab melengkapi syarat administrasi rujukan (untuk
pasien JKN antara lain: surat rujukan penunjang dan fotokopi SEP, untuk pasien umum
membawa surat rujukan penunjang).
7. PIHAK KEDUA memberikan rujukan balik berupa hasil pemeriksaan penunjang
diagnostik yang telah dilakukan kepada PIHAK KESATU

Pasal 5
BIAYA

1. Bila pasien tidak memiliki jaminan kesehatan (pasien umum), maka biaya pemeriksaan
penunjang diagnostik tersebut ditanggung langsung oleh pasien pada saat pemeriksaan
sesuai dengan tarif Pergub/Peraturan yang berlaku di UPTD Balai Laboratorium
Kesehatan Provinsi Sumatera Barat PIHAK KEDUA.
2. Bila pasien merupakan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)/BPJS maka biaya
untuk pemeriksaan akan dibayar oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
dengan sesuai tarif Pergub/Peraturan yang berlaku di UPTD Balai Laboratorium
Kesehatan Provinsi Sumateran Barat PIHAK KEDUA.
3. Biaya tersebut akan dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
secara kumulatif setiap bulan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah pengajuan
tagihan oleh PIHAK KEDUA diterima oleh PIHAK KESATU.
4. PIHAK KEDUA menyerahkan tagihan kepada PIHAK KESATU untuk point (3)
diatas dengan menyerahkan identitas pasien, tanggal pemeriksaan, jenis tindakan dan
tarif yang dikenakanuntuk pemeriksaan tersebut.
5. Apabila terjadi perubahan tarif Pergub/peraturan yang berlaku di UPTD Balai
Laboratorium Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, PIHAK KEDUA akan
menginformasikan minimal 1 (satu) bulan sebelum penagihan.

Pasal 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama berlaku satu tahun sejak ditetapkan dan akan berakhir sampai
dengan tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas,
dengan tidak mengurangi hak masing-masing pihak untuk mengakhirinya.
2. Perjanjian kerjasama ini berakhir dengan:
a. Selesainya masa berlaku perjanjian kerjasama ini, seperti yang tertera pada ayat (1)
ini.
b. Pengunduran diri salah satu pihak dengan memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya.
c. Salah satu pihak tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan kesepakatan bersama.

Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan KEDUA
BELAH PIHAK dan menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat atau
terpaksa menunda melaksanakan kewaibannya dalam perjanjian ini. Force Majure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang, (yang dinyatakan ataupun tidak
dinyatakan, pemberontakkan, hura-hura, pemogokkan umum, kebakaran, dan
 kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi kejadian Force Majure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena
force majure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majure tersebut kepada
pihak lainnya secara lisan atau tertulis.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Dalam hal penyelesaian secara musyawarah tidak ada kesepakatan, maka para pihak
sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan.
3. Mengenai perjanjian ini dengan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hokum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Pengadilan Negeri Padang.
4. Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) pasal ini menjadi beban PARA
PIHAK dibagi secara berimbang.

Pasal 9
PENUTUP

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap yang telah diberi materai cukup
yang sama bunyinya satu sama lainnya serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
 Ditetapkan di : Padang
Pada Tanggal : 01 Juli 2016

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala UPTD Balai Laboratorium Kesehatan Direktur RSJ Prof. HB. Saanin Padang

Drs. Rifwaldi, MM dr. Lily Gracediani, M. Kes

NIP. 19610320 199003 1 003 NIP. 19640728 199101 2 002
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA RUMAH SAKIT JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
DENGAN UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
(LABORATORIUM KLINIK)

NOMOR:
NOMOR:

MASA BERLAKU:
01 JULI 2016 S/D 31 DESEMBER 2016