ASKEP GADAR PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RS Tk.III Dr.R. SOHARSONO

BANJARMASIN

Nama Klien : Tn.A No Register :

Usia : 42 Tahun Tanggal Masuk : 09-01-2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : Asma Bronchial
Riwayat Kesehatan: pasien memiliki riwayat penyakit asma
INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
AIRWAYS (jalan nafas) Sumbatan : (√ )Actual 10:46 Memposisikan pasien semi
( )Resiko fowler untuk memaksimalkan
( )Benda asing
Bersihan jalan nafas tidak ekpansi paru
( )Darah efektif b/Bronkospasme
(Asma) 10:46 Memberikan oksigen 5 Liter
(√ )Bronkospasme
/menit dengan face mask
( )Sputum
10:47 Mengkaji irama, kedalaman,
( )Lendir
frekuensi dan usaha
pernafasan, penggunaat otot
bantu nafas, pernafasan cuping
Batuk:
hidung, auskultasi suara nafas,
( ) Produktif Spo2
( ) Non produktif
10:50 Mengkaji tanda-tanda vital

11:00 Memasangkan Nebulizer

Sputum:
dengan obat bronkodilator
- Warna: - Ventolin sabutamol 2,5 mg
yang di encerkan dengan Nacl
- Konsistensi: - 0,9% selama 10 menit

11:02 Mengajarkan pasien tekhnik

Bunyi nafas: relaksasi nafas dalam dengan
( ) Ronchi menarik nafas lewat hidung,
tahan selama 3 detik dan
(√ ) Wheezing hembuskankelaurkan lewat
( ) Creakles mulut secara perlahan

( ) Snoring 11:15 Anjurkan kepada klien untuk

sebisa mungkin menghindari
debu karena dapat memicu
asmanya kambuh

BREATHING ( ) Actual
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif
( ) Tanpa aktivitas b/d kelelahan otot-otot
pernapasan
(√ ) Menggunakan otot tambahan
frekuensi: 30 x/menit
Irama:
( ) Teratur
(√ ) Tidak teratur ( ) Actual
Kedalaman: ( ) Resiko
( ) Dalam Gangguan pertukaran gas
(√ ) Dangkal b/d....................................
SpO2 : 96 % .........................................
.........................................

CIRCULATION (sirkulasi) sirkulasi Penurunan curah jantung

perifer:
b/d peneingkatan
Nadi: 124 x/menit frekuensi
SPOG ( ) Actual
Irama: ( ) Resiko
( ) Teratur
( ) Tidak teratur denyut:
Denyut
(√ ) Teraba
( ) Tidak teraba
TD: 170/110 mmHg
Ekstremitas
(√ ) Hangat
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat

(√ ) kemerahan Pengisian
kapiler: < 3 detik

Edema: Gg keseimbangan cairan

dan elektrolit
( )Ya
( ) kurang
(√ )Tidak
( ) lebih
Jika ya:
( )Muka
( )Actual
( )Tangan atas
( )Resiko Perforasi
( )Tungkai
usus/apendik
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 3-4 x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
(√ )Sedang
Warna:
(√ )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya (√ )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya (√ )Tidak
BAB: 1.x/hari
Diare
( )Ya (√ ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ( )Cembung

( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
(√ ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................
..
Mukosa:
(√ ) Lembab

( ) Kering
Kulit:
Riwyat alergi
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( ) Luka

Suhu: 36,5oC

Pencernaan:
Lidah kotor:
Integumen (kulit) terdapat luka
( )Ya (√ )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
GCS (E4, V5, M6) ( )resiko
Tingkat kesadaran Gg perfusi jaringan
cerebral
(√ )cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
(√ )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

(√ ) positif
( ) negatif Ki:
( ) positif
( ) negatif

Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/ kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria

Nilai kekuatan otot:

4444 4444
4444 4444

Reflex

Babinsky

Patella

Bisep/Trisep

Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping : √ Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 • Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
• HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : √ Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak √ Ya, orang terdekat : Isteri dan anak

2. SPIRITUAL
√ Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. √ Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..….
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
√ Pencegahan kekambuhan asma

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak √ Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
Usia >3 th

0 : Tidak Nyeri
 1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain
Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri
Ringan

27-35 : Nyeri
Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri Lain-lain (………….………………………...)
 Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : √ Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam……………………………

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :
K …………….Na …………….Cl ……………...……
 Analisa Gas Darah : PH……………..PaCO2…………….PaO2…………….
HCO3………….BE …………........…Sat O2………….
 Hematologi :
Hb : ………….HT : ………….Trombo : ………….
Leuko : ………………
 Fungsi hati :
Albumin ………………….Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal :
Ureum…………………….Creatinin ………………….
 Faktor pembekuan :
APTT …………………..….PTT ……………………...
 Foto Thoraks
-
2. EKG
-
H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 09-01-18 DS: Ketidakefektifan Bronkospasme (Asma)
- Pasien mengatakan sesak nafas bersihan jalan
- Pasien mengatakan ada nafas
memiliki riwayat asma

DO: NANDA 2015-

- Pasien terlihat sesak nafas 2017 Hal.406
- Nafas cepat dan dangkal 00031
- Pernafasan cuping hidung (+)
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
- Auskultasi suara nafas Whezing
- TTV
TD: 170/110 mmHg
N : 124 x/menit
R : 30 x/menit
T : 36,5 oC
SpO2 : 95 %
 I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Bronkospasme (Asma)

J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH

1 Label Intervensi: Setelah dilakukan tindakan

Pengaturan posisi
Hal. 306 No.0840
1. Posisikan pasien untuk mengurangi
dypsnea dengan posisi semi fowler
Manajemen Asma
Hal.155 No.3210
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan usaha pernafasan
2. Amati pergerakan dada, termasuk
simetris atau tidak, penggunaan otot
bantu nafas, auskultasi suara nafas
3. Berikan pengobatan dengan tepat sesuai
prosedur (Nebulizer)
4. Ajarkan tekhnik relaksasi
5. Ajarkan klien untuk mengidentifikasi
dan menghindari pemicu sebisa
mungkin
keperawatan 1 x 15 menit status Pengaturan posisi
pernafasan pasien normal Memaksimalkan ekpansi
paru
Kriteria Hasil:
Status pernafasan : Kepatenan
jalan nafas Hal.558 No.0410 Manajemen Asma
1. Frekuensi pernafasan (4) Mengidemtifikasi dan
2. Irama pernafasan (4) menangani reaksi
3. Pernafasan cuping hidung (4) imflamasi/konstriksi di jalan
4. Suara nafas tambahan (5) nafas


Terapi Oksigen Terapi Oksigen

Hal.444 No.3320 Pemenuhan oksigen untuk
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas kebutuhan tubuh
2. Siapkan peralatan oksigen
3. Berikan terapi oksigen

Monitor Tanda-tanda vital Monitor Tanda-tanda vital

Hal.237 No.6680 Pengumpulan data dan
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan analisis data kardiovaskular,
status pernafasandengan tepat pernafasan dan suhu tubuh
untuk menentukan dan
mencegah komplikasi

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO Dx. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

00031 Selasa Pengaturan posisi

09-01-18 Hal. 306 No.0840
10:46 1. Memposisikan pasien dengan posisi S: Pasien mengatakan masih sesak
semi fowler O: Pasien sudah di posisikan semi
fowler

Manajemen Asma
Hal.155 No.3210
10:46 1. Mengkaji kecepatan, irama, S: Pasien mengatakan masih sesak
kedalaman dan usaha pernafasan nafas
O: Irama pernafasan ireguler,
pernafasan cepat 30 x/menit dan
dalam, nafas cuping hidung (+)

10:47 2. Mengamati pergerakan dada, S: Pasien mengatakan masih sesak

penggunaan otot bantu nafas, dan nafas
meng auskultasi suara nafas O: penggunaan otot bantu nafas (+),
 auskultasi suara nafas whezing

11:00 3. Penggunaan nebulizer dengan obat S: Pasien mengatan merasa lebih

bronkodilator Ventolin sabutamol 2,5
mg yang di encerkan dengan Nacl
0,9% selama 10 menit
11:02 4. Mengajarkan pasien tekhnik relaksasi
nafas dalam dengan mnarik nafas
lewat hidung, tahan selama 3 detik
dan hembuskankelaurkan lewat mulut
secara perlahan
11:15 5. Anjurkan kepada klien untuk sebisa
mungkin menghindari debu karena
dapat memicu asmanya kambuh
nyaman
O: pasien terpasang Nebulizer
S: -
O: pasien tampak mempraktikkan
tekhnik relaksasi nafas dalam yang
diajarkan perawat
S: Pasien sudah paham tentang
pemicu kambuhnya asma
O: Pasien tampak mengerti tentang
pencegahan kekambuhan asma

Terapi Oksigen
Hal.444 No.3320
1. Jalan nafas dipertahankan S: Pasien mengatakan masih sesak
10:46 2. Peralatan oksigen dengan face masker O: Oksigen terpasang 5 Liter/menit
10:47 3. Oksigen diberikan 5 Liter/menit dengan face masker

Monitor Tanda-tanda vital

Hal.237 No.6680
10:50 1. Mengukur tekanan darah, nadi,
S: Pasien mengatakan masih sesak
respirasi dan suhu tubuh pasien
O: TD: 170/110, N:124x/menit, R: 30
x/menit, T: 36,5 oC

L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO.Dx HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
TANGGAL
PASIEN

00031 Selasa 11:15 S:

09-01-18 - Pasien mengatakan sesak nafas yang dialaminya sudah berkurang setelah
diberikan nebulizer
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Sesak nafas yang dialami pasien sudah hilang
- Pernafasan cuping hidung ( - )
- Pernafasan teratur
- Penggunaan otot bantu nafas ( - )
- Pasien tampak bercakap-cakap dengan keluarga
- Auskultasi suara nafas vesikuler
- Tanda-tanda vital:
TD: 140/90 mmHg
N : 115 x/menit
R: 20 x/menit
T: 36,4 oC
A:
- Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas Hal.558 No.0410
1. Frekuensi pernafasan (4)
2. Irama pernafasan (4)
3. Pernafasan cuping hidung (4)
4. Suara nafas tambahan (5)
- Masalah bersihan jalan nafas teratasi
P:
- Intervensi dihentikan pasien diperbolehkan untuk pulang
 Banjarmasin, Januari 2018
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

……………………………. ……………………………..