LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. Latar Belakang

Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara
tepat dan cepat.Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja.

Stroke hemoragik terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid
yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak.Umumnya terjadi pada saat melakukan
aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat.Kesadaran umumnya menurun dan
penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

Stroke non hemoragik dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus
pembuluh darah otak.Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur.
Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh
karena hipoksia jaringan otak.

Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan
hilang atau menurunnya reflex tendon dalam. Apabila reflek tendon dala ini muncul kembali
(biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus
otot abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat.

B. Rumusan Masalah

1. Apa penertian stroke?

2. Apa saja penyebab stroke?
3. Macam-macam stroke?
4. Bagaimana asuhan keperawatan penyakit stroke?

1
C. Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian stroke

2. Untuk mengetahui penyebab stroke

3. Untuk mengetahui macam macam stroke

4. Untuk mengetahui asuhan keperawatan penyakit stroke

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel

syaraf yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai
otak dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)

Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat
menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang
mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001)

Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara
tepat dan cepat.Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja. (Muttaqin, 2008)

B. Etiologi

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis

3
 Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara.Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :

- Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

- Myokard infark
- Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
- Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.

4
 3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

- Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

- Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
- Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
- Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
- Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum
- Hipertensi yang parah.
- Cardiac Pulmonary Arrest
- Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat
- Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
- Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
-

C. Riwayat keluarga.
Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1. Hipertensi

5
 Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan
pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran
darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti
oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis.
Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah
ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan
jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan
viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya
kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada
pembuluh darah serebral.
5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah
otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga
perfusi otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya
embolus dari lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok

6
 Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan
pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D. Klasifikasi
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan
menjadi:Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
1. Stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak.Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun
juga dapat terjadi pada saat istirahat.Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang
paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2. Stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah
otak.Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi
perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia
jaringan otak.
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya,
yaitu :
- TIA’S (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala
akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

- Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1
minggu dan maksimal 3 minggu..

- Stroke in Evolution

7
 Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin
berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau
beberapa hari.

- Complete Stroke

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

E. Patofisiologi

Aliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus, maka terjadi
kekurangan oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat
iskemia imun (karena henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas
suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu area infark (kematian
jaringan). (Sumber : Hudak dan Gallo). Perdarahan intraksional biasanya disebabkan oleh
ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid, sehingga
jaringan yang terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak,
sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar pendarahan, spasme ini dapat
menyebaar ke seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang semua lunak akhirnya akan larut dan
mengecil, otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami
nekrosis. Infark regional kortikal, sub kortikal ataupun infark regional di batang otak terjadi
karena daerah perdarahan suatu arteri tidak/ kurang mendapat aliran darah. Aliran/ suplai
darah tidak disampaikan ke daerah tersebut oleh karena arteri yang bersangkutan tersumbat
atau pecah. Sebagai akibat keadaan tersebut bias terjadinya anoksia atau hypoksia. Bila aliran
darah ke otak berkurang sampai 24-30 ml/100 gr jaringan akan terjadi ischemia untuk jangka
waktu yang lama dan bila otak hanya mendapat suplai darah kurang dari 16 ml/100 gr
jaringan otak, maka akan terjadi infark jaringan otak yang permanen.(Sumber : DepKes
1993)

8
F. Manifestasi Klinis

1. Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control
volunteer terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan
control motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada
neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum
adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada satu sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh.

9
 Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan
hilang atau menurunnya reflex tendon dalam. Apabila reflek tendon dala ini muncul
kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas
(peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat.

2. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke
adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan sebagai berikut:

- Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dan dimengerti
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk mneghasilkan bicara.

- Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif
atau reseptif

- Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).

- Gangguan persepsi

Ketidakmampuan untuk meninterpretasikan sensasi.Stroke dapat mengakibatkan

disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan
sensori.

- Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau
fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat
ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lipa dan
kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam
program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin akan diperberat oleh
respon alamiah pasien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain yang
umum terjadi yaitu labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang
kerja sama.

10
 - Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke mungkin pasien mengalami inkontinensia urinarius sementara karena

konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan
untuk menggunakan urinal/bedpan karena kerusakan control motorik dan
postural.Kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik.Dengan kerusakan
sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih.

G. Penatalaksanaan Keperawatan

Penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar
hemisfer dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut
memerlukan penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip.

Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah

a) Penanganan suportif imun

- Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.

- Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.

- Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.

b) Meningkatkan darah cerebral

- Elevasi tekanan darah

- Intervensi bedah

- Ekspansi volume intra vaskuler

- Anti koagulan

- Pengontrolan tekanan intrakranial

- Obat anti edema serebri steroid

- Proteksi cerebral (barbitura)

11
H. Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian

Kelainan system saraf bias menimbulkan berbagai macam gejala, diantaranya:

 Nyeri kepala

 Kejang, pingsan, gerakan aneh

 Pening atau vertigo

 Masalah penglihatan

 Kelainan pengdiuman atau penglihatan

 Kesulitan berbicara

 Kesulitan menelan

 Kesulitan berjalan

 Ekstremitas lemah

 Gangguan sensori

 Gerakan involunter dan tremor

 Masalaha pengendalian sfinkter (buang air besar atau kecil)

 Gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan kepribadian

- Riwayat penyakit dahulu

 Adakah penyakit gangguan neurolohis lainnya ?

 Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskuler ?

- Riwayat keluarga

12
  Adakah riwayat penyakit neurologis dalam keluarga?

- Riwayat social

- Pemeriksaan fisik

 Bagaimana tingkat kesadaran pasien, tentukan dengan skor koma Glasgow

 Pandanglah pasien, apakah ada kelainan postur yang jelas, pengecilan otot atau tremor?

 Periksa ekstremitas atas

a. Lakukan inspeksi untuk mencari pengecilan otot yang jelas, tremor, fasikulasi,
deformitas, dan perubahan warna kulit.

b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua lengan. Gunakan skala MRC :

0 lumpuh sempurna

1 masih terlihat kontraksi

2 gerak aktif tanpa gravitasi

3 bergerak melawan arah

4 bergerak melawan tahanan

5 kekuatan normal

c. Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat jari-jari, gerak cepat
bergantian (jika ada kesulitan = disdiadokokinesis pada gangguan serebelum)

d. Periksa reflek dengan ketukan biseps, triseps dan supinator

e. Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan reaksi
panas/dingin.

 Periksa ekstremitas bawah

a. Lakukan inspkesi

13
 b. Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi.

c. Periksa koordinasi

d. Periksa sensasi

 Periksa saraf kranial

a. Olfaktorius, periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung

b. Optikus, periksa ketajaman penglihatan, periksa lapang pandang, periksa reaksi

cahaya langsung dan tak langsung serta akomodasi

c. Okulomotorius, troklearis, dan abdusen, Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua
kelopak mata menutup)

d. Periksa adanya nigtagmus, tanyakan adanya penglihatan ganda .

e. Trigeminus, Periksa sensasi wajah terhada raba halus dan tusuk jarum.

 Periksa kekuatan otot pengunyah dan temporalis

 Tes reflek kornea

 Tes ketuk rahang

a. Fasialis, Periksa oto otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata kuat kuat, tunjukan
gigi)

b. Vesibulokoklearis, Tes pendengaran, lakukan tes rine dan tes weber

 Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis lurus)

a. Vagus dan glosofaringeus, Periksa gerak palatum

 Periks reflek muntah dan batuk

 Aksesorius, Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu

 Hipoglosus, Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi dan uji kekuatan

14
  Nilailah kemampuan berbicara

 Periksa ingatan

 Nilailah kemampuan pemahaman

2) Diagnosa

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan
oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.

a) Tujuan :

Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik /sensorik.

b) Intervensi :

 Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan
keadaan normalnya atau standar.

 Pantau tanda-tanda vital.

 Catat perubahan data penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang

pandang atau ke dalam persepsi.

 Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara.

 Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
(netral).

 Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi

pengunjung atau aktivitas pasien sesuai indikasi.

 Cegah terjadinya mengejan saat terjadinya defekasi dan pernafasan yang

memaksa (batuk terus menerus).

 Kolaborasi dalam pembarian oksigen dan obat sesuai indikasi

15
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurologis.

a) Tujuan :

Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau
kompensasi

b) Intervensi :

 Kaji kemampuan fungsional dan beratnya kelainan.

 Pertahankan kesejajaran tubuh (gunakan papan tempat tidur, matras udara atau
papan baku sesuai indikasi.

 Balikkan dan ubah posisi tiap 2 jam.

 Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan bantal.

 Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas setiap 2
jam sampai 4 jam.

 Berikan dorongan tangan, jari-jari dan latihan kaki.

 Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong sesuai indikasi.

 Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas kebutuhan sehari-

hari.

 Mulai ambulasi progresif sesuai pesanan bantu untuk duduk dalam posisi
seimbang mulai dari prosedur pindah dari tempat tidur ke kursi untuk mencapai
keseimbangan.

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa
atau wicara (kiri atau kanan)

a) Tujuan :

16
  Pasien dapat mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

 Pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

b) Intervensi :

 Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara.

 Kolaborasikan dengan praktis bicara untuk mengevaluasi pasien dan merancang

rencana.

 Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privasi.

 Buat semua upaya untuk memahami komunikasi pasien, mendengar dengan

penuh perhatian, ulangi pesan pasien kembali pada pasien untuk memastikan
pengertian, abaikan ketidaktepatan penggunaan kata, jangan memperbaiki
kesalahan, jangan pura-pura mengerti bila tidak mengerti, minta pasien untuk
mengulang.

 Ajarkan pasien tehnik untuk memperbaiki wicara, instruksikan bicara lambat dan
dalam kalimat pendek pada awalnya, tanyakan pertanyaan yang dapat dijawabnya
ya atau tidak.

 Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman pasien, dapatkan pengetahuan

pasien sebelum bicara padanya, panggil dengan menyebutkan nama pasien,
lakukan pola bicara yang konsisten, gunakan sentuhan dan perilaku untuk
berkomunikasi dengan tenang

d. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dan gangguan
proses kognitif.

a) Tujuan :

Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dan dapat mengungkapkan
kebutuhannya.

17
 b) Intervensi :

 Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi,

makan, toile training).

 Lakukan perawatan kulit selama 4-5 jam, gunakan loiton yang mengandung
minyak, inspeksi bagian di atas tulang yang menonjol setiap hari untuk
mengetahui adanya kerusakan.

 Berikan hygiene fisik total, sesuai indikasi, sisi rambut setiap hari, kerams setiap
minggu sesuai indikasi.

 Lakukan oral hygiene setiap 4-8 jam, sikat gigi, bersihkan membran mukosa
dengan pembilas mulut, jaga agar kuku tetap terpotong rapi dan bersih.

 Kaji dan pantau status nutrisi.

 Perbanyak masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terhadap kontra indikasi.

 Pastikan eliminasi yang teratur.

 Berikan pelunak feses enema sesuai pesanan.

e. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang

perseptual yang disebabkan oleh ansietas)

a) Tujuan :

 Pasien dapat memulai dan mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi

perceptual

 Pasien dapat mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan

residual

b) Intervensi :

18
  Evaluasi terhadap adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang
pandang, perubahan ketajaman persepsi, adanya diplobia.

 Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu menyala,
letakkan benda dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal, tutup mata
yang sakit jika perlu.

 Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan.

 Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau
tumpul, posisi bagian tubuh atau otot, rasa persendian.

 Berikan stimulus terhadap rasa atau sentuhan

 Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan

 Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian
tubuh tertentu.

 Observasi respon perilaku pasien seperti rasa permusuhan, menangis, efek tidak
sesuai, agitasi, halusinasi.

 Hilangkan kebisingan atau stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.

 Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek,

pertahankan kontak mata

f. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik
atau persepsi.

a) Tujuan :

Pasien dapat terhindar dari resiko cedera atau terjatuh

b) Intervensi :

19
  Lakukan tindakan yang mengurangi bahaya lingkungan : orientasi pasien dengan
lingkungan sekitarnya, instruksikan pasien untuk menggunakan bel pemanggil
untuk meminta bantuan, pertahankan tempat tidur dan posisi rendah dengan atau
semua bagian pengaman tempat tidur terpasang.

 Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan dengan
menggunakan termometer bila ada.

 Kaji ekstremitas setiap hari terhadai cidera yang tidak terdeteksi.

 Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion

 Konsul dengan ahli terapi dengan pelatihan postur.

 Ajarkan pasien dengan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah

g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang

informasi, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber dan
informasi.

a) Tujuan :

 Pasien dapat berpartisipasi dalam proses belajar

 Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang prognosis/kondisi serta aturan

terapeutik

 Pasien dapat memulai gaya hidup yang diperlukan

b) Intervensi :

 Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada pasien.

 Diskusikan rencana untuk memenuhi perawatan diri.

 Identifikasi faktor resiko (seperti hipertensi, merokok, aterosklerosis, dan lain-

lain) dan perubahan pola hidup yang penting.

20
  Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara menerus

3) Evaluasi

a) Mencapai peningkatan mobilisasi

 Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop

 Berpartisipasi dalam program latihan

 Mencapai keseimbangan saat duduk

 Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk konpensasi hilangnya fungsi pada sisi
yang hemiplegia

b) Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan adaptasi
terhadap alat-alat

c) Pembuangan kandung kemih dapat diatur

d) Berpatisipasi dalam program meningkatkan kognisi

e) Adanya peningkatan komunikasi

f) Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan; memperlihatkan turgor kulit
tetap normal dan berpartisipasi dalam aktivitas membalikkan badan dan posisi

g) Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan menggunakan

mekanisme koping

 Mendukung program latihan

 Turut aktif dalam proses rehabilitasi

 Tidak terjasi komplikasi

 Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien

21
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE PADA NY. N

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Golongan darah :-
No. CM : 00177324
Tanggal Masuk RS : 09 Maret 2018
Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2018
Diagnosa Medis : Ensefalopati, HAP, DM tipe II, AKI, hipoalbumin
Alamat : Bukit Cikasungka Blok Bf 14/9 Rt 01/10

2) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. W
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA

22
 Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung
Alamat : Jatibening Bekasi
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Penurunan kesadaran
2) Riwayat penyakit sekarang (alasan masuk RS dan PQRST)
Sebelum masuk Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang, pasien dibawa ke
rumah sakit tobat, pasien masieh dalam keadaan sadar, kemudian pasien dirujuk ke
Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang. Pasien mengeluh pusing saat pagi hari
sebelum dibawa ke rumah sakit. Setelah dilakukan pengkajian oleh dokter dan
perawat pasien dipindahkan ke pavilliun seruni. Pukul 21.00 WIB paien tiba-tiba
tidak sadar. Pasien datang dari paviliun seruni dengan cephalgia, akut on HD,
hipertensi, dan diabetes mellitus tipe II. Pada saat dilakukan pengkajian keadaan
umum pasien sakit berat, kesadaran pasien sopor koma dengan GCS E2M4VT
(respon mata: 2, motorik : 4, verbal : T ( triintubasi)). Pasien terpasang
endotracheal tube (ETT), pasien terpasang ventilator dengan jenis ventilator SIMV,
PEEP : 5%, respirasi rate : 12%, tidal volume : 450, FiO2 : 40%, saturasi oksigen :
100%. Pasien terpasang monitor dengan tekanan darah : 180/87 mmHg, nadi : 102
x/menit, respirasi : 15 x/menit, suhu : 36 oC gambaran EKG sinus takikardia, pasien
terpasang NGT. Pasien mengalami oedema diseluruh tubuh (oedema anasarka).
GDKH (gula darah kurve harian) kurve I : 263 mg/dl, kurve II : 391 mg/dl, kurve
III : 339 mg/dl. Saat dilakukan auskultasi terdengar bunyi ronkhi.
3) Riwayat penyakit terdahulu
Pada saat dilakukan pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.
4) Riwayat penyakit keluarga
Pada saat dilakukan pengkajian, keluarga mengatakan ibu pasien memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus.
2. Primary survay

23
 A : Airway (jalan napas)
 Kaji jalan nafas + control servikal (curiga pada fraktur multiple trauma)
Pada saat dilakukan pengkajian jalan nafas pasien paten, tidak ada trauma cervikal
atau fraktur wajah.
 Kaji sumbatan jalan nafas total dan partial
Pada saat dilakukan pengkajian terdapat sumbatan jalan nafas partial karena
adanya gurgling (cairan).
B : Breathing (control ventilasi)
 Inspeksi : frekuensi nafas, adakah jejas di dada, kesimetrisan dinding dada dll.
Pada saat dilakukan pengkajian pada saat dilakukan pengkajian frekuensi nafas
12x/menit, gerakan dada simetris, tidak ada jejas di dada, irama nafas normal,
pola nafas takipneu. pasien terpasang ventilator dengan jenis ventilator SIMV,
PEEP : 5%, respirasi rate : 12%, tidal volume : 450, FiO2 : 40%, saturasi oksigen :
100%.
 Auskultasi : bunyi nafas vaskuler adakah suara nafas tambahan
Pada saat dilakukan pengkajian bunyi nafas vesikuler dan terdapat suara nafas
tambahan yaitu ronchi.
 Perkusi : sonor atau hipersonor adakah dulnnes ?
Pada saat dilakukan pengkajian pada saat di perkusi terdapat suara redup.
 Palpasi : adakah krepitasi ?
Pada saat dilakukan pengkajian tidak ada krepitasi pada saat dipalpasi.
C : Circulation (control perdarahan)
 Pada saat dilakukan pengkajian, kesadaran pasien sopor koma, tekanan darah :
tekanan darah : 180/87 mmHg, nadi : 102 x/menit, gambaran EKG
sinustakirkardia, irama nadi cepat dan lemah, tidak ada tanda-tanda perdarahan.
D : Disability
 Pada saat dilakukan pengkajian, kesadaran pasien sopor koma dengan GCS
E2M4VT (respon mata: 2, motorik : 4, verbal : T ( triintubasi)).
E : Exposure (kaji seluruh anggota tubuh)
 Pada saat dilakukan pengkajian, kesadaran pasien sopor koma, reaksi pupil
positif, beras pupil kanan dan kiri 2.
3. Sekunder survay
F : Foley cateter

24
  Monitoring cairan : Pada saat dilakukan pengkajian pasien terpasang CVC dengan
menggunakan infus pump yaitu Nacl 0,9% /24 jam (21 tetes/jam), dan syring
pump yaitu perdipin 2 mg/jam (2 tetes/jam), fentanyl 25 mg/jam (6,2 tetes/jam),
lasixl 5 mg/jam (4 tetes/jam), recopol (1,5 tetes/jam). Pasien mengalami kelebihan
cairan dengan nilai CVC 15.
 Kontraindikasi pemasangan foley kateter (perdarahan, hematom skrotum, prostat
melayang).
Pada saat dilakukan pengkajian tidak terdapat kontraindikasi pemasangan foley
kateter seperti perdarahan, hematom skrotum, srostat melayang.
G : Gastric tube
 Adakah distensi abdomen
 Adakah kontraindikasi NGT (fraktur basis cranii)
Pada saat dilakukan pengkajian tidak terdapat distress abdomen pasien terpasang
NGT dengan ukuran 14 Fr, pasien tidak terdapat kontrindikasi NGT seperti
fraktur basis cranii.
H : Heart monitor
 Pada saat dilakukan pengkajian sinus rytme dengan heart rate 91 x/menit.

4. Re evaluasi
Secondary survey
a. Head to Toe Evamination (B : bentuk……., T : Tumor……., L : Luka……., S :
Sakit….. ).
Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak terdapat tumor, tidak ada luka dekubitus.
b. Finger in Every Orifice (Hidung : bentuk simetris, hidung kotor, fungsi penciuman
normal, Telinga : bentuk simetris, telinga kotor, Mulut : bentuk bibir simetris, warna
bibir pucat, mulut bersih, Anus : tidak terdapat hemoroid).
c. Vital Sign (tekanan darah : 180/87 mmHg, nadi : 102 x/menit, respirasi : 15 x/menit,
Suhu : 36 oC).
Anamnesis (K : Keluhan : Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengalami
penurunan kesadaran, tekanan darah tinggi (TD : 180/87 mmHg), terdengar suara
ronkhi, pasien mengalami oedema diseluruh tubuh (oedema anasarka). GDKH (gula
darah kurve harian) kurve I : 263 mg/dl, kurve II : 391 mg/dl, kurve III : 339 mg/dl,

25
 O : Obat : perdipin 2 mg/jam (2 tetes/jam), levofloxacin 1x750 mg, omeprazole 1x40
mg, meropenem 3x1, albumin drip, clonidin 3x0,15 mg, KSR 3x600 mg, asetil
sistein 3x1, valsatran 1x80 mg, vitamin B complex 3x1 tab, vitamin c 2x50 mg, zink
1x20 mg, amlodipin 1x20 mg, asam folat 1x1 mg, diatab 2 tab tiap BAB, citicolin
2x500 mg, inhalasi combiven/8 jam , M : Makanan : pasien mendapatkan makanan
cair diit DM 6x150 cc, P: Penyakit : Ensefalopati, HAP, DM tipe II, AKI,
hipoalbumin, A : Alergi : pasien tidak memiliki alergi, K : Kejadian : tidak ada).
5. Pemeriksaan fisik
a. Sistem pernafasan
Pada saat dilakukan pengkajian bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, jalan nafas paten, terdapat sumbatan jalan nafas partial karena adanya
gurgling (cairan), pergerakan dada simetris, frekuensi nafas 15 x/menit, bunyi nafas
vesikuler dan terdapat suara nafas tambahan ronchi, pasien terpasang ventilator dengan
jenis ventilator : SIMV, PEEP : 5%, tidal volume : 450, FiO2 : 40%. Saturasi oksigen
100%.
b. Sistem kardiovaskular
Pada saat dilakukan pengkajian benduk dada pasien simetris, pada saat diperkusi
terdengar suara redup, Tekanan darah : 180/87 mmHg, frekuensi nadi : 102 x/menit,
frekuensi nafas : 15 x/menit dan gambaran EKG sinus takikardia.
c. Sistem pencernaan
Pada saat dilakukan pengkajian, bentuk bibir simetris, bibir pucat dan kering,
kebersihan mulut bersih, lidah bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada karies
gigi, tidak ada masalah pada lidah, pasien terpasang NGT nomor 14.
d. Sistem syaraf
Pada saat dilakukan pengkajian, tingkat kesadaran pasien somnolen, GCS : 6
E2M4VT, reaksi pupil pasien terhadap cahaya mengecil, pasien dapat menggerakkan
lidahnya, kekuatan otot pasien 2, reflek bisep (+), reflek trisep (+), reflek babinski (+).
e. Sistem penglihatan
Pada saat dilakukan pengkajian beras pupil kanan dan kiri 2, reaksi pupil positif.
f. Sistem pendengaran
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran.

26
 g. Sistem perkemihan
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien terpasang kateter dengan oliguria warna
kuning, urine yang keluar selama 24 jam yaitu sebanyak 1700 cc, balance cairan :
+259,9 cc/, balance diuresis : 1,1 cc/kgBB/jam, tidak terdapat lesi dan tidak ada
keluhan saat berkemih akan tetapi urine yang keluar harus dibantu dengan obat lasix.
h. Sistem musculoskeletal
Pada saat dilakukan pengkajian, kekuatan otot pasien tidak dapat dikaji karena pasien
mengalami penurunan kesadaran.
i. Sistem endoktrin
Pada saat dilakukan pengkajian, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak
ada peningkatan vena jugularis pada pasien, kurve I : 263 mg/dl, kurve II : 391 mg/dl,
kurve III : 335 mg/dl.
j. Sistem integument
Pada saat dilakukan pengkajian, tidak terdapat luka dekubitus CRT > 2 detik, akral
hangat, oedema pada kaki dan tangan, kulit pasien lembab, tidak ada lesi.
k. Sistem reproduksi
Pada saat dilakukan pengkajian, Pertumbuhan mons pubis merata, tidak ada lesi atau
kemerahan, alat genetalia terlihat kotor, tidak ada kelainan, terpasang selang kateter.

6. Pola aktivitas fisik

No di Rumah Sakit
Jenis Kegiatan di Rumah
.
1. Pola Nutrisi
a. Makan a. Keluarga pasien a. Selama di ICU
Frekuensi mengatakan pasien pasien diberikan diit
Jenis makan 2x sehari 1 porsi MC (Makanan Cair)
Porsi 1 centojg nasi dengan DM melalui NGT
Cara diit yang disarankan oleh 6x150 cc.
Keluhan dokter, dengan menu
lauk pauk beragam
(sayur, ikan, tempe dan

27
 tahu), sebelum makan
pasien berdoa. Pasien
tidak memiliki keluhan
apapun dalam hal
makan.
b. Minum b. Keluarga mengatakan
Frekuensi pasien minum 2 liter
Jenis dalam sehari, minum air b. Selama di ICU
Cara putih. Sebelum minum pasien diberikan diit
Keluhan selalu berdoa. Pasien MC (Makanan
tidak memiliki keluhan Cair), sebelum
apapun dalam hal minum makanan masuk, air
mineral selalu
diberikan.

2. Pola Eliminasi
a. BAB a. Keluarga pasien a. 4x ganti popok
Frekuensi mengatakan pasien BAB dalam sehari karena
Konsistensi 2x sehari dengan tekstur diare.
Warna padat-lembek, warna
Bau kuning-kecoklatan,
Cara dengan bau khas feses.
Keluhan Pasien tidak ada keluhan
b. BAK apapun dalam BAB.
Frekuensi b. Keluarga pasien
Warna mengatakan pasien BAK b. Selama di ICU,
Bau ±5x sehari, dengan menggunakan
Cara warna kuning jernih, bau kateter dengan
Keluhan khas urin. Pasien tidak pengeluaran urin per
memiliki keluhan dalam hari ±1700 cc.
BAK.

28
 3. Pola Istirahat Tidur
a. Malam Keluarga pasien
b. Siang mengatakan pasien biasa
tidur malam pukul 21.00
WIB-05.00 WIB, dan tidur
siang pukul
13.00 WIB-15.00 WIB
4. Personal Hygiene Keluarga pasien
a. Mandi mengatakan pasien mandi
b. Gosok Gigi 2x sehari, sikat gigi 2 x
c. Ganti Pakaian sehari pagi dan malam
d. Cara sebelum tidur, ganti pakaian
e. Keluhan 2x sehari setelah mandi pagi
dan sore. Pasien mandi
sendiri tidak ada keluhan.
Kesadaran pasien sopor
koma.
Selama di ICU, hanya
dilap setiap pagi dan
sore kemudian
dioleskan baby oil dan
minyak kayu putih, dan
mengganti popok dan
dilakukan oral hygiene
setiap pagi, siang dan
malam.

7. Data psikologis, sosial dan spiritual

a. Data psikologis
Keluarga mengatakan cemas dengan kondisi Ny. N.
b. Data sosial
Keluarga mengatakan pasien sangat senang dalam bergaul dengan tetangganya,
sangart peduli dengan saudara-saudaranya. Hubungan dengan tetangganya pun baik
ditunjukkan dengan banyak yang menjenguk Ny. N ketika berada di ruang ICU, tetapi
karena pengunjung diruang ICU dibatasi jadi maksimal hanya 2 orang saja dengan
melihat di depan kaca.
c. Data spiritual

29
 Keluarga mengatakan selalu berdoa dan berusaha semaksimal mungkin agar pasien
Ny. N sembuh, keluarga percaya bahwa sang pencipta selalu memberi jalan pada
hambanya yang sedang kesusahan dan percaya bahwa Allah swt. tidak akan
membebani umatnya sesuai dengan kemampuan.
8. Data penunjang (pemeriksaan laboratorium dan radiologi)
a. Laboratorium
 Tanggal 12 Maret 2018
TEST RESULT Reference UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,9 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 10,17 36,0-11,00 x10^3/ul
Hematokrit 38 35-47 %
Trombosit 289 140-440 x10^3/ul

HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Segmen 94 50-70 %
Limfosit 2 25-40 %
Monosit 4 2-8 %

KIMIA
KARBOHIDRAT
Kurva Harian
Kurve 1 263 Mg/dl
Kurve II 391 Mg/dl
Kurve III 339 Mg/dl

b. Therapi

30
 1) Intravena
 Dextrose 5%/ 12 jam
 Fentanyl 25 mg/ jam
 Heparin 5000 unit/24 jam
 Recopol 20 mg/jam
 Levofloxacin 1x750 mg
 Lasix 1x40 mg
 Omeprazole 1x40 mg
 Meropenem 3x1 gr
 Citicolin 2x500 mg
2) Oral
 Paracetamol tab 3x500 mg
 KSR 3x600 mg
 Asetil sistein 3x1 tab
 Valsatran 1x80 mg
 Vitamin B compleks 3x1 tab
 Vitamin C 2x50 mg
 Zink 1x20 mg
 Asam folat 1x1 mg
c. EKG
Pasien terpasang monitor dengan gambaran EKG sinus rtyme.

B. Analisa Data

No. Symptom Etiologi Problem

1. Data subyektif CO2 berkurang Gangguan perfusi

jaringan serebri.
 Pasien
mengalami
Hipoksia serebri
penurunan
kesaran

Data obyektif Permeabilitas vaskuler

31
  Kesadaran
pasien sopor
Transudasi cairan
koma dengan
GCS E2M4VT
(respon mata: 2,
motorik : 4, Edema serebri
verbal : T (
triintubasi)).
 Tekanan darah : Volume tengkorak -
180/87 mmHg,
nadi : 102
x/menit, RR 15 : TIK
x/menit, suhu :
36oC.

Vasospasme pembuluh
darah serebri

Sirkulasi terhenti

Gangguan perfusi
jaringan

2. Data subyektif Fungsi pompa jantung Ketidakefektifan pola

 Pasien kiri menurun nafas
mengalami
penurunan Darah menumpuk di
kesadaran. jantung kanan
Data obyektif
 Kesadaran Darah menumpuk di
pasien sopor pembuluh darah pulmo
koma dengan
GCS E2M4VT Permeabilitas pembuluh
(respon mata: 2, darah pulmo meningkat
motorik : 4,
verbal : T ( Perpindahan cairan ke
triintubasi)). ekstrasel
 RR 15 : x/menit.

32
  Suara nafas Edema paru
vesikuler, irama
nafas cepat dan Pola nafas tidak efektif
lemah.
 Pasien terpasang
ETT.
 Pasien terpasang
ventilator jenis
ventilator
SIMV, PEEP :
5%, respirasi
rate : 12%, tidal
volume : 450,
FiO2 : 40%,
saturasi oksigen
: 100%.
3. Data subyektif Alergen masuk Ketidakefektifan
 Pasien bersihan jalan nafas
mengalami Spasme otot polos
penurunan bronkiolus
kesadaran.
Data obyektif Degranulasi sel mast
 Kesadaran
pasien sopor Sekresi histamine
koma dengan
GCS E2M4VT Pembentukan mucus
(respon mata: 2,
motorik : 4, Ketidakefektifan
verbal : T ( bersihan jalan nafas
triintubasi)).
 RR 15 : x/menit.
 Terdapat suara
nafas tambahan
seperti ronkhi.
 Pasien terpasang
ETT.
 Pasien terpasang
ventilator jenis
ventilator
SIMV, PEEP :

33
 5%, respirasi
rate : 12%, tidal
volume : 450,
FiO2 : 40%,
saturasi oksigen
: 100%.
4. Data subyektif Diabetes Mellitus Ketidakseimbangan
 Pasien nutrisi kurang dari
mengalami Kerusakan sel beta kebutuhan tubuh.
penurunan
kesadaran. Ketidakseimbangan
Data obyektif produksi insulin
 Kesadaran
pasien sopor Glukagon
koma dengan
GCS E2M4VT Glukoneogenesis
(respon mata: 2, metabolisme
motorik : 4,
verbal : T ( Batas melebihi ambang
triintubasi)). ginjal
 Pasien diberikan
diit DM Metabolisme lemak
 Terpasang NGT meningkat
 BB sekarang 60
kg Ketogenesis
 BB sebelum
sakit 57 kg Ketonemia nefropati

pH serum menurun

Mual, muntah, nafsu

makan menurun

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

34
5. Data subyektif Glomerulopi, obstruksi
dan infeksi
 Pasien
mengalami Kehilangan fungsi
penurunan ginjal
kesadaran.

Data obyektif Disfungsi glomerolus

 Kesadaran GFR menurun

pasien sopor
koma dengan Sekresi renin
GCS E2M4VT
(respon mata: 2, Angiotensin I menjadi
motorik : 4, angiotensis II
verbal : T (
triintubasi)). Korteks adrenal
 Terdapat
oedema Sekresi aldosteron
anasarka.
 Albumin 2,7 Retensi air dan natrium
g/dl (normal :
3,4-4,8 g/dl) Peningkatan ECF

Peningkatan tekanan
hidrostatik

Edema
6. Data subyektif Bakteri, virus, parasit, Gangguan pola
 Pasien makanan basi/beracun eliminasi BAB cair.
mengalami
penurunan Tractus digestivus
kesadaran.
Data obyektif Berkembang-biak
 Kesadaran diusus
pasien sopor
koma dengan Kerusakan villi (rambut
GCS E2M4VT halus)
(respon mata: 2,
motorik : 4, Villi usus memendek
verbal : T (

35
 triintubasi)). Hiperperistaltik
 BAB cair
dengan Berkurangnya
frekuensi 4x kemampuan usus
ganti popok. menyerap makanan

Diare
7. Data subyektif Penurunan kesadaran Resiko terjatuh
 Pasien
mengalami
Pasien terbaring di atas
penurunan
kesadaran. tempat tidur
Data obyektif
 Kesadaran
Resiko terjatuh
pasien sopor
koma dengan
GCS E2M4VT
(respon mata: 2,
motorik : 4,
verbal : T (
triintubasi)).
 Pasien terlihat
tidak sadar.
 Terpasang ETT
dan ventilator

C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi rasionalisasi

Setelah dilakukan 1. Monitor dan catat 1. Refleks membuka

tindakan status neurologis mata menentukan
keperawatan dengan dalam pemulihan
selama 3x24 jam menggunakan tingkat kesadaran.
diharapkan metode GCS. Refleks motorik

36
 gangguan perfusi menentukan
jaringan serebri kemampuan
teratasi, dengan berespon terhadap
kriteria hasil : stimulus.
- TTV dalam batas 2. Monitor TTV tiap 2. Mengetahui keadaan
normal (120/80 1 jam. umum agar dapat
mmHg).. menentukan
- Akral hangat. tindakan lanjutan.
- Kesadaran 3. Berikan obat- 3. Antipiretik untuk
composmentis obatan yang menurunkan nyeri
dengan GCS 15. diinstruksikan dan panas.
oleh dokter.
2. Setelah dilakukan Mandiri
tindakan
1. Monitor keadaan 1. Untuk mengetahui
keperawatan
umum dan vital keadaan umum
selama 3x24 jam
sign pasien setiap pasien.
diharapkan pola
1 jam. 2.
nafas pasien
2. Posisikan pasien
efektif, dengan
semi fowler.
kriteria hasil :
3. Auskultasi suara
- Nafas adekuat
nafas, catat hasil
spontan (16-24
penurunan daerah
x/menit).
ventilasi atau
- Keadaan umum
tidak adanya
baik.
suara adventif.
- Vital sign stabil.
4. Monitor
- Pasien tidak
pernafasan dan
terpasang
status oksigen
ventilator.
yang sesuai.
5. Monitor

37
 kecepatan, ritme,
kedalaman dan
usaha pasien saat
bernafas.
6. Catat pergerakan
dada, simetris
atau tidak
menggunakan
otot pernafasan.
7. Monitor suara
nafas seperti
ronkhi.
8. Monitor poal
nafas : bradipneu,
takipneu,
hiperventilasi,
respirasi
kussmaul,
respirasi
cheynestoke, dll.

Kolaborasi

3.

4.

5.

6.

7.

38
E. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tanggal Implementasi Paraf
keperawatan

F. Evaluasi Keperawatan
No Tanggal DP Catatan perkembangan Pelaksana

39
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.

Mardjono Mahar, Sidharta Priguna., 2006, Neurologi Klinis Dasar , P.T Dian Rakyat, Jakarta.

Gleadle, Jonathan., 2005, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik, EMS, Jakarta.

40
Brunner and Suddarth, , 2001, Keperawatan Medikal Bedah,EGC, Jakarta.

Muttaqin.A (2008), Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta:
Salemba Medika

41