ASUHAN KEPERAWATAN PADAKLIEN NY.

S
DENGAN MASALAH UTAAMAHALUSINASI DI RUANG LARASATI
RSJD Dr. AMINO GONDO HUTOMO

Di susun Oleh:

NURRIN SABRINA
P1337420917026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKESSEMARANG
2017
A. Identitas klien

Nama Klien : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Alamat : Grobogan jawa tengah
Suku : Jawa (Indonesia)
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Rm. No. : 00031598
Tanggal Dirawat : 1 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 4 Desember 2017

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Alamat : Gabus
Hubungan : Suami
B. Alasan Masuk
Klien mengatakan sebelum dibawa ke RSJ klien dirumah tidak makan selama
3 hari, tidak bisa tidur setiap malam dan tidak mau bicara dengan siapapun.
Klien mendengar bisikan bahwa akan ada yang membunuh dirinya.
Kemudian pada tanggal 1 Desember 2017 di bawa suami ke RSJ karena tidak
mau bicara, makan dan minum.

Masalah : Halusinasi pendengaran

C. Faktor Prediposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu dan sudah melakukan
perawatan 2 kali. Klien post rawat inap di RSJD Amino Gondohutomo pada
tahun 2015. Terakhir klien kontrol di RS Purwodadi pada tahun 2016, setelah
itu klien membaik lalu menghentikan minum obat. Di dalam keluarga klien
tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa seperti klien.

Masalah: Respon Pasca Trauma

D. Aspek Fisik/ Biologi

1. Tanda- Tanda Vital
 Keadaan Umum : Jernih
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 23x/menit
S : 36.00C

2. Ukur
Berat Badan : 70 kg
Tinggi badan: 158 cm
3. Kepala : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada lesi
4. Rambut : Hitam, terdistribusi merata, kotor
5. Mata : Simetris, sklera putih kecoklatan, pupil isokor,
konjungtiva
tidak anemis, tidak ada gangguan penglihatan
6. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret, penciuman baik
7. Telinga: Simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen
8. Mulut : Gigi kotor tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
9. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
10. Dada : Bentuk pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri
tekan
11. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
12. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah dapat berfungsi dengan baik
bergerak dengan bebas. Tidak ada oedema.
5 5

5 5

E. Aspek Psikososial
1. Genogram
 keterangan:

: laki-laki
: perempuan
: klien

: serumah

: meninggal

Pola asuh yang diberikan orang tua klien sangat keras dan disiplin.
Pola komunikasi dalam keluarga cukup baik jika ada masalah selalu
dibicarakan bersama-sama. Pengambilan keputusan dalam keluarga
yaitu suami klien

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien mengatakan anak pertama dari empat bersaudara.
c. Peran diri
Klien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang istri dan ibu untuk
kedua anaknya. Setelah di RSJD klien berperan sebagai pasien yang
menjalani program pengobatan dan perawatan seperti klien yang lain.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin merawat anaknya dan melanjutkan untuk
berdagang.
e. Harga diri
Klien mengatakan wajahnya biasa saja. Tidak cantik dan malu
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya yaitu suami dan
anak-anaknya. Klien juga mengatakan lebih senang dirumah atau
 berkumpul dengan keluarga saja karena tetangga klien tidak menyukai
klien
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
4. Spiritual
Klien mengatakan beragama islam dan klien mengatakan selama dirumah
sakit tidak pernah beribadah.

F. Status Mental
1. Penampilan
Saat melakukan wawancara, kebersihan dan kerapian klien kurang.
pakaian yang dikenakan oleh klien sesuai.

2. Pembicaraan
Saat diajak berkomunikasi klien berbicara dengan suara pelan, pada setiap
pertanyaan yang diajukan perawat dan dapat menjawabnya dengan lambat
dan sembari berfikir.
3. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Saat diajak berkomunikasi, klien terlihat lesu, tidak bersemangat.
4. Alam Perasaan
Saat dilakukan wawancara klien terlihat murung.
5. Afek
Respon emosional klien saat diajak berkomunikasi terlihat datar,kadang
tersenyum
6. Interaksi selama Wawancara
Selama wawancara berlangsung klien kurang kooperatif dalam berinteraksi
karena klien bingung, kontak mata antara perawat dengan klien kurang.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara bisikan orang-orang yang akan
membunuhnya, suara muncul terutama jika keadaan sekitar sedang sepi
seperti ketika malam hari. Suara muncul ±2 menit.
Perasaan klien saat mendengar suara tersebut takut karena suara ada
namun wujud tidak pernah ada. Hal yang dilakukan klien jika suara
muncul klien hanya diam.
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
8. Isi Pikir
Klien mengatakan tetangga tidak suka terhadap dirinya
9. Tingkat Kesadaran
 Klien memiliki kesadaran jernih, klien dapat menjawab pertanyaan yang
ditanyakan oleh perawat meskipun kadang lambat dan bingung. Klien
tidak memiliki disorientasi yang ditandai dengan pengetahuan klien
tentang waktu saat dilakukan wawancara, tempat di mana dia berada saat
ini dan dengan perawat selaku orang yang melakukan percakapan dengan
klien.
10. Memori
a. Jangka panjang : Klien tidak begitu ingat dengan kejadian yang lalu .
b. Jangka pendek : Klien tidak dapat menyebutkan nama nama klien yang
lain
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu berhitung secara sederhana. Namun klien kurang mampu
berkonsentrasi dengan baik, ketika diberikan pertanyaan klien lambat
dalam menjawab pertanyaan yang diberikan.

12. Kemampuan Penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sederhana misalnya jika ia akan mandi
tetapi itu jamnya minum obat ia memilih untuk minum obat dulu
kemudian baru mandi.
13. Daya Tilik Diri/Insight
Sekarang klien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa
dan berada di RSJD dr.Amino Gondohutomo.
G. Kebutuhan Persiapan Pulang
Untuk aktivitas sehari-hari, seperti aktivitas tidur/ istirahat, makan, minum,
mandi, BAB, BAK, berpakaian klien lakukan secara mandiri.
H. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Klien mampu memenuhi kebutuhan makan, minum, mandi dan berpakaian
secara mandiri. Klien makan 3x sehari. BB klien 70 kg. Klien tidur siang
selama 1-2 jam. Tidur malam 5-6 jam.
I. Mekanisme Koping
klien cenderung untuk memilih menyendiri, tidak mau bercerita dengan orang
tuanya atau anggota keluarganya yang lain (maladaptif).
Masalah keperawatan: isolasi sosial : menarik diri

J. Pengetahuan
Klien kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita dirinya dan
penggunaan obat-obatan.
 Masalah keperawatan : kurang pengetahuan
K. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Skizofrenia Katatonik
Terapi medis : Chlorpromazine 2x100 mg
Resperidone 2x2 mg
Hexymer 2x2 mg

L. DAFTAR MASALAH
1. Isolasi Sosial
2. Harga Diri Rendah
3. halusinasi

M. POHON MASALAH
Efek/Akibat
RESIKO MENCEDERAI DIRI SENDIRI,
ORANG LAIN DAN LINGKUNGAN

HALUSINASI
Cor problem

ISOLASI SOSIAL
Penyebab
 NO DATA MASALAH
1. DS: Isolasi sosial
- Klien mengatakan tidak ada masalah.
- Klien mengatakan lebih suka dikamar tidur,
daripada mengobrol dengan yang lain
DO:
- Klien kurang kooperatif
- Klien kurang berinteraksi dengan yang lain
2. DS: halusinasi
- Klien mengatakan mendengar suara
bisikan orang-orang yang akan
membunuhnya, suara muncul terutama
jika keadaan sekitar sedang sepi seperti
ketika malam hari. Suara muncul ±2
menit. Perasaan klien saat mendengar
suara tersebut takut karena suara ada
namun wujud tidak pernah ada. Hal
yang dilakukan klien jika suara muncul
klien hanya diam.

DO:
- klien terlihat sering melamun
-klien terlihat berbicara sendiri
3. DS : Resiko Mencederai
diri sendiri, orang
- Klien mengatakan malas makan
lain dan lingkungan

DO:
- kontak mata klien kurang
- klien menghabiskan ½ porsi makan

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Resiko mencederai diri sendiri ,oranng lain dan lingkungan