FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : M. ZAINAL ALIM

NIM : 1714901172
Tempat Praktek : IRNA G ( NEONATUS)

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama Bayi : By. Ny. J
Umur Bayi : 3 hari
Tanggal/jam lahir : 10-11-2017/ Jam 01.27 wib
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 10-11-2017/ Jam 07.45 wib
No Register : 163101
Tanggal Pengkajian: 13-11-2017
Diagnosa Medis : Asfiksia Berat
2. Identitas Penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu : Tn. A/ Ny. J
Umur Ayah/Ibu : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : ds. Bringin-Labang
3. Diagnosa Ibu : G IIP-I
B. KELUHAN UTAMA :
Sesak
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi lahir SC di Klinik Hikmah Sawi jam 01.27 wib. Jenis kelamin perempuan, BB :
3300 gram, bayi tidak menangis,AS 1-3,Pb : 49 cm, anus (+), meconial (-), sianosis (-),
tonus otot lemah, dilakukan slem (+) ± 3 cm, kemudian rangsangan taktil bayi merintih
(+), ganti 02 nasal 2 lpm, infus D10% 16 tpm, kemudian dilakukan observasi bayi mulai
menangis tapi tidak kuat, sianosis (-), advis rujuk ke Rs Syamrabu

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 1

 D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan maternal :
2. Riwayat kesehatan prenatal
a. HPHT :
b. ANC : kehamilan kedua ibu pasien memeriksakan kandungannya
ke RSIA Hikmah Sawi
c. Imunisasi TT : tidak pernah
d. BB ibu : 65 kg
e. Keluhan
Trimester I : mual-mual
Trimester II :-
Trimester III :-
f. Keluhan lain :-
3. Riwayat kesehatan intranatal
a. Tanggal lahir : 10-11-2017
b. Tempat : RSIA Hikmah Sawi
c. Penolong : Dokter
d. Jenis persalinan : SC
e. Penyulit : BSC
f. Lama persalinan: -
4. Riwayat postnatal
a. Usaha napas
b. APGAR Score : 1-3, 5-5
c. Kebutuhan resusitasi : -
d. Trauma lahir :-
E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Pola nutrisi : Asi 5cc tiap 3 jam per sonde.

2. Pola eliminasi :

BAB 3x/24 jam, bau khas, konsistensi cair,warna hijau kehitaman.

BAK didalam popok

3. Pola aktivitas :

Bayi belum bergerak aktif, disebabkan tonus otot masih lemah

4. Pola istirahat/tidur :

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 2

 Bayi sering tidur dan terbangun jika BAB/BAK

5. Personal hygiene :

Merawat talpus 2x/hari dengan dibungkus kasa steril

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital : S : 360c, N : 168x/menit, RR : 50x/menit, Sp02 : 98%
d. Antropometri :
BB : 3300 gram
PB : 50cm
LD :-
LILA :-
LK : 35
Circumferentia fronto occipitalis : 34cm
Circumferentia suboccipito bregmatica : 32cm
Circumferentia mento bregmatica : 35cm
2. Kepala
a. Ubun-ubun : UUK :
UUB :
b. Sutura, moulage :
c. Caput succedonium : tidak ada
d. Cephal hematoma : tidak ada
e. Bentuk kepala : simetris
f. Rambut : jumlah sedikit dan tipis, lurus dan warna hitam
3. Muka : simetris
4. Mata : normal, simetris, pupil isokor (+), sklera putih, konjungtiva merah muda
5. Hidung : simetris, sekret (+), pch (+), terpasang 02 nasal 2lpm
6. Telinga : simetris tidak ada serumen
7. Mulut : mukosa bibir kering, sianosis(-), moniliasic (-)
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena

jugularis
9. Dada :
a. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Perkusi : bunyi pekak
Palpasi : teraba ictus cordis di ics 4-5 midline sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan
b. Paru
Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Palpasi : focal premitus antara kanan dg kiri
Auskultasi : ronchi +/+, whezing +/+, nafas grok-grok(+)
c. Payudara
Inspeksi : areola berwarna cokelat, puting nonjol
Perkusi :-
Palpasi : teraba papilla mamae

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 3

 Auskultasi :-
10. Abdomen
Inspeksi : tali pusat masih basah, bersih terbungkus kasa steril
Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hoper
11. Genetalia dan anus : jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan, labia mayor

menutup, anus berlubang (+), athresiani (-)

12. Ekstremitas
Ekstremitas atas : lengkap kedua tangan, syanosis(-), tidak ada kelainan

bentuk tangan, akral dingin (+)

Ekstremitas bawah : lengkap kedua kaki untuk bergerak masih lemah, akral

dingin (+)
13. Punggung : tidak terdapat lesi
14. Kulit : warna kulit pucat, turgor kulit normal
G. REFLEKS FISIOLOGIS
1. Refleks Moro : lemah ( kaget )
2. Refleks Rooting : lemah (mencari puting)
3. Refleks Sucking : lemah (menghisap)
4. Refleks Grapsing : lemah (menggenggam)
5. Reflek Tonic Neck : lemah (tonus leher asimetrik)
6. Reflek Swallowing : lemah (menelan)
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi lengkap
Hemoglobin 18,7 gr/dl 15,2-23,6
Eritrosit 5,30 juta/ul 4-6,8
Leukosit 27,2 ribu/ul 9,4-34
3
Trombosit 27,0 ribu/mm 229-553
Hematokrit 52,9 % 4,5-7,1
Indek Leukosit
MCV 99,8 fl 98-122 Basofil 1,68 % 0-1 Eosinofil 1,0 % 1-5
MCH 35,3 pg 33-41 Neutrofil 8,3 gl/% 17-60 Monosit 5,78 % 4-8
MCHC 35,4 % 31-35 Limfosit 7,5 % 20-70
CRP kuantitatif 5,0 mg/l <5

I. Terapi

Cek DL + CRP

D10% 9tpm

Cefotaxim 2x300 mg

Dexa 2x1/2 amp

Mikasin 2x25 mg

Nebul pz 3x3 cc

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 4

 Jika kejang loading sibital 60mg 2x15mg

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 5

 J. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

1 DS : Bersihan jalan nafas tidak Paralisis pusat pernafasan

DO : k/u lemah, S: 360c,RR :
efektif
Asfiksia
50x/mnt, px sesak (+), Spo2 :
98%, O2 nasal 2lpm, secret Paru-paru terisi cairan
(+) kental jernih, pch (+),
Bersihan jalan nafas tidak
ronchi +/+, whezing +/
efektif
+,nebul pz 3x3mg,nafas grok-
2
Hipotermi Janin kekurangan O2 dan
grok (+)
kadar CO2 meningkat
DS :
DO : k/u lemah,S : 360c, RR : Suplai O2 dalam darah
50x/mnt, Spo2 : 98%, bayi menurun
ditempatkan di infant
Resiko ketidakseimbangan
warmer,akral dingin,crt
suhu tubuh

Hipotermi

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 6

 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya akumulasi sekret
2. Hipotermi b/d terpaparnya lingkungan dingin

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 7

 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan -lakukan 5 moment cuci -untuk menjaga diri agar
tidak efektif b/d tindakan tangan terhindar dari kuman dan
akumulasi secret keperawatan bakteri
-auskultasi bunyi nafas
-menentukan adekuatnya
selama 3x 24 jam
pertukaran gas dan luasnya
diharapkan tidak
-kaji karakteristik scret
obstruksi akibat scret
sesak.
-Infeksi ditandai dengan
-scret (-) -beri posisi sedikit ekstensi
-Pch (-) scret warna kekuningan
-Ronchi (-) -lakukan nebulizer dan -meningkatkan
-Whezing (-)
fisioterapi nafas (clapping) pengembangan diafragma
-untuk membantu
-kolaborasi dengan tim
mengeluarkan dan
medis dalam pemberian
mngencerkan scret
2 terapi -untuk proses kesembuhan
Hipotermi b/d
pasien
-lakukan 5 moment cuci
terpaparnya Setelah dilakukan
tangan
lingkungan dingin tindakan
- untuk menjaga diri agar
keperawatan 2x24 -pantau suhu di
terhindar dari kuman dan
jam diharapkan lingkungan stabil
bakteri
-tempatkan bayi dalam
hipotermi teratasi -menjaga suhu tubuh bayi
-syanosis (-) infant warmer
agar tidak dingin
-kulit tidak pucat -kolaborasi dengan tim
-menjaga suhu tubuh bayi
-suhu normal 36,5
medis dalam pemberian
0
– 37,5 c -untuk proses kesembuhan
terapi
-px tidak sesak
pasien

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 8

 IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

1 Bersihan jalan -melakukan 5 moment cuci S:

O: -suhu 36,50c
nafas tidak efektif tangan
-px sesak (-)
-mengauskultasi bunyi nafas
b/d akumulasi -RR 40x/mnt
-mengkaji karakteristik scret
-ronchi (-)
secret -memberi posisi sedikit
Whezing (-)
ekstensi A:masalah teratasi
-melakukan nebulizer dan
sebagian
fisiote rapi nafas (clapping) P: lanjutkan intervensi 4,5
-berkolaborasi dengan tim
2 medis dalam pemberian terapi
S:
Hipotermi b/d O : -pch (-)
-melakukan 5 moment cuci
-suara nafas grok’ (-)
terpaparnya
tangan A : hipotermi teratasi
lingkungan dingin -memantau suhu di
sebagian
lingkungan stabil P : pertahankan intervensi
-menempatkan bayi dalam
4,5
infant warmer
-berkolaborasi dengan tim

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 9

 medis dalam pemberian terapi

Format Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir Page 10