Vous êtes sur la page 1sur 24

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor : / PAD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Kamis Tanggal Empat belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas
pada pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda
tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas
pekerjaan Belanja Benda Modal (Dua Unit Printer) Sumberagung Pemerintah Desa
dikerjakan Penyedia barang/jasa dari …………………………….dipimpin oleh Ketua
Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak
penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa dari …………………………………….
2. Penyedia barang/jasadari dari …………………………………………
menerima hasil Berita Acara ini dan untuk selanjutnya segera melanjutkan ke
proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


……………………… Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

……………………
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Padahariini Senin tanggal Dua puluh tujuh Bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas
pada pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor DesaSumberagung, kami yang bertanda
tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas
pekerjaan Tunjangan Penghasilan Petugas Operator Desa Sumberagung
Pemerintah Desa dikerjakan Penyedia barang/jasa dari Bendahara Desa dipimpin
oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan
pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/PenerimaBarang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa dari Bendahara Desa
2. Penyediabarang/jasadari dari Bendahara Desa menerima hasil Berita Acara
ini mdan untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto ………………


Bendahara Desa Djumhar ……………..
Dwi Suhardik ………………

SUPRIATUN

Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Pembayaran SILTAP
Perangkat Desa dan tunjangan Petugas operator Pemerintah Desa dikerjakan Penyedia
barang/jasa dari Pelaksana Kegiatan dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima
Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa dari Pelaksana Kegiatan
2. Penyedia barang/jasadari dari Pelaksana Kegiatan menerima hasil Berita Acara ini
dan untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

SUGENG
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Pembayaran SILTAP
Perangkat Desa dan tunjangan Petugas operator Pemerintah Desa dikerjakan Penyedia
barang/jasa dari Bendahara Desa dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa
Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa dari Bendahara Desa
2. Penyedia barang/jasadari dari Bendahara Desa menerima hasil Berita Acara ini dan
untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

SUPRIATUN
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Surat
Kabar/Majalah Pemerintah Desa dikerjakan Penyedia barang/jasa dari Kios Pos dipimpin oleh
Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak
penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa dari Kios Pos
2. Penyedia barang/jasa dari Kios Pos menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

MAHFUD
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini …………. Tanggal ……….. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja bahan bakar
Minyak yang dikerjan penyedia barang/jasa dari suroyo dipimpin oleh KetuaTim
Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia
barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa suroyo
2. Penyedia barang/jasadari suroyo menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

suroyo
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini …………. Tanggal ……….. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Pengadaan
Almari Es yang dikerjakan Penyedia barang/jasa dari Rio Putra dipimpin oleh Ketua Tim
Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia
barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Rio Putra
2. Penyedia barang/jasa dari Rio Putra menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

Rio Putra
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini …………. Tanggal ……….. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Pengadaan
HANDTALK yang dikerjakan Penyedia barang/jasa Toko Elrktronik Pooleng Shop dipimpin
oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak
penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Toko Elrktronik Pooleng Shop
2. Penyedia barang/jasa dari Toko Elrktronik Pooleng Shop menerima hasil Berita
Acara ini dan untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

Toko Elrktronik Pooleng Shop


Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini …………. Tanggal ……….. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Pengadaan
Podium yang dikerjakan Penyedia barang/jasa UD”Maju Makmur” dipimpin oleh Ketua Tim
Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia
barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / UD”Maju Makmur”
2. Penyedia barang/jasa dari UD”Maju Makmur” menerima hasil Berita Acara ini dan
untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

UD”Maju Makmur”
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini …………. Tanggal ……….. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Pengadaan
Etalase Mushola yang dikerjakan Penyedia barang/jasa ……………………….. dipimpin oleh
Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak
penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / ………………………..
2. Penyedia barang/jasa dari ……………………….. menerima hasil Berita Acara ini dan
untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

………………………..
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2017

Pada Hari ini …………. Tanggal ……….. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Pengadaan
Router TP-LINK …………. yang dikerjakan Penyedia barang/jasa ………………………..
dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan
pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / ………………………..
2. Penyedia barang/jasa dari ……………………….. menerima hasil Berita Acara ini dan
untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

………………………..
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini r Tanggal ……….. Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada pukul
09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah ini
secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Pengadaan AC
yang dikerjakan Penyedia barang/jasa ……………………….. dipimpin oleh Ketua Tim
Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia
barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / ………………………..
2. Penyedia barang/jasa dari ……………………….. menerima hasil Berita Acara ini dan
untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

………………………..
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Rabu Tanggal Duapuluh satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 19.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Pengadaan
Nasi Kotak yang dikerjakan Penyedia barang/jasa AFC Catering dipimpin oleh Ketua Tim
Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia
barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Jasa dari AFC Catering
2. Penyedia barang/jasa dari AFC Catering menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


AFC Catering Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

ATIM FIRMANTO
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Rabu Tanggal Duapuluh satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 19.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Pengadaan
Dokumen dan Cetak Dokumen yang dikerjakan Penyedia barang/jasa Swimm Computech
dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan
pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Jasa dari Swimm Computech
2. Penyedia barang/jasa dari Swimm Computech menerima hasil Berita Acara ini dan
untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Swimm Computech Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

IMAM MAWARDI
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Rabu Tanggal Duapuluh satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 19.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Kain Batik
Khas Banyuwangi yang dikerjakan Penyedia barang/jasa …………………….. dipimpin oleh
Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak
penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Jasa dari ……………………..
2. Penyedia barang/jasa dari ……………………..menerima hasil Berita Acara ini dan
untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

……………………………
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Kamis Tanggal Duapuluh Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam
Belas pada pukul 19.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda
tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja
Pengadaan Nasi Kotak yang dikerjakan Penyedia barang/jasa AFC Catering dipimpin oleh
Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak
penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Jasa dari AFC Catering
2. Penyedia barang/jasa dari AFC Catering menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


AFC Catering Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

ATIM FIRMANTO
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Kamis Tanggal Limabelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 19.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Bantuan
keuangan yang di serahkan kepada masyarakat Kurang Mampu yang dikerjakan Penyedia
barang/jasa Supriyanto dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan
Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Jasa dari Supriyanto
2. Penyedia barang/jasa dari Supriyanto menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

………………………
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Kamis Tanggal Limabelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 19.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Santunan Yatim
Piatu yang dikerjakan Penyedia barang/jasa Supriyanto dipimpin oleh Ketua Tim
Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia
barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Jasa dari Supriyanto
2. Penyedia barang/jasa dari Supriyanto menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

………………………
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Kamis Tanggal Limabelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas pada
pukul 19.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan dibawah
ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja Listrik yang
dikerjakan Penyedia barang/jasa Kopwan Mawar Mekar dipimpin oleh Ketua Tim
Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia
barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / Jasa dari Kopwan Mawar Mekar
2. Penyedia barang/jasa dari Kopwan Mawar Mekar menerima hasil Berita Acara ini
dan untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

Kopwan Mawar Mekar


Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini kAMIS Tanggal Duapuluh sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam
Belas pada pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda
tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja
makanan dan minuman Tamu Dinas Pemerintah Desa dikerjakan Penyedia barang/jasa dari
RM.MBAK IS dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan Alokasi
Dana Desa dengan pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa RM.MBAK IS
2. Penyedia barang/jasadari RM.MBAK IS menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

…………………
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini …….. Tanggal ……………… Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas
pada pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda tangan
dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja
Penyediaan bahan bacaan perpustakaan Pemerintah Desa dikerjakan Penyedia barang/jasa
dari Kios”Perjuangan Qolbu” dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa
Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa Kios”Perjuangan Qolbu”
2. Penyedia barang/jasadari Kios”Perjuangan Qolbu”menerima hasil Berita Acara ini
dan untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

Kios”Perjuangan Qolbu” Mengetahui


Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / DD / TP.PBJ.SBG / 2016

Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua puluh sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam
Belas pada pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang bertanda
tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Belanja
Pengadaan 1 (satu) Unit Gerobak Sampah Pasar Desa Sumberagung dikerjakan Penyedia
barang/jasa dari Sdr.DAKIR dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa
Kegiatan Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / jasa Sdr.DAKIR
2. Penyedia barang/jasadari Sdr.DAKIR menerima hasil Berita Acara ini dan untuk
selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

Sdr.DAKIR Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / ADD / TP.PBJ.SBG / 2017

Pada Hari ini …………. Tanggal ………....................... Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Enam Belas pada pukul 09.00 Wib bertempat di Kantor Desa Sumberagung, kami yang
bertanda tangan dibawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan
Belanja Pengadaan Buku Profil Desa yang dikerjakan Penyedia barang/jasa
……………………….. dipimpin oleh Ketua Tim Pemeriksa/Penerima Barang/jasa Kegiatan
Alokasi Dana Desa dengan pihak penyedia barang/jasa.
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak penyedia barang/jasa dihadiri oleh Tim
Pemeriksa/penerima barang/jasa dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa Kegiatan Alokasi Dana telah
memeriksa dan dengan ini menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah
diserahkan oleh penyedia barang / ………………………..
2. Penyedia barang/jasa dari ……………………….. menerima hasil Berita Acara ini dan
untuk selanjutnya segera melanjutkan ke proses berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa


Desa Sumberagung

Pemilik Supriyanto …………………….


Pelaksana kegiatan Djumhar …………………….
Dwi Suhardik ……………………

………………………..
Mengetahui
Pj. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
Selaku Pengguna Anggaran Desa

SURYANTO
Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19720917 201001 1 003

Tembusan :
Tim Pengelola Kegaiatan Desa Sumberagung