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Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017) xxx, xxx---xxx

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA


www.elsevier.es/logopedia

REVISIÓN

Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria


hipocinética: revisión de la efectividad
del tratamiento en los enfermos de Parkinson
Sofía Luis Parrón

Fundació Universitària del Bages, Manresa, Barcelona, España

Recibido el 28 de junio de 2016; aceptado el 3 de enero de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La disartria es una alteración neurológica del sistema nervioso central y/o periférico
Disartria; que afecta al control muscular de los mecanismos del habla. La enfermedad de Parkinson se
Enfermedad caracteriza por tener disartria hipocinética, con un habla débil, lenta y monótona, afectándose
de Parkinson; la respiración, la resonancia, la fonación, la prosodia y la articulación. Existe un tratamiento
Logoterapia; de voz llamado «Lee Silverman» que estimula y educa al paciente para producir una voz más
Voz alta a través del aumento del esfuerzo vocal.
El objetivo de esta revisión, es determinar la efectividad del tratamiento de voz «Lee
Silverman» como método rehabilitador logopédico de la disartria hipocinética en los pacientes
con EP.
En cuanto al método, se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed
y Cochrane Plus. Los artículos que se seleccionan son 65, que tras los criterios de inclusión y
exclusión se acotan a 7, realizándose posteriormente un análisis comparativo entre ellos.
Los resultados del estudio y la comparación con otra revisión exponen mejoras significativas
tras el tratamiento, observándose cambios especialmente en la inteligibilidad y la intensidad
de la voz, con un aumento de la sonoridad vocal y una mayor tonicidad de los órganos bucofo-
natorios, con una mejora de la articulación y coordinación de los movimientos, provocando un
habla más funcional.
En conclusión, los resultados evidencian que el tratamiento es eficaz para la rehabilitación de
la disartria hipocinética en los enfermos de Parkinson. Sin embargo, los resultados no pueden
considerarse universales, ya que solo se comparan 7 artículos, no siendo suficientes para apoyar
o refutar la efectividad del tratamiento.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Asociación Española de Logopedia, Foniatrı́a y Audiologı́a e
Iberoamericana de Fonoaudiologı́a. Todos los derechos reservados.

Correo electrónico: Sofialprn@gmail.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003
0214-4603/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Asociación Española de Logopedia, Foniatrı́a y Audiologı́a e Iberoamericana de Fonoaudiologı́a.
Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de
la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003
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2 S. Luis Parrón

KEYWORDS Lee Silverman voice treatment in hypokinetic dysarthria: A review of its


Dysarthria; effectiveness in Parkinson disease patients
Parkinson disease;
Abstract Dysarthria is a neurological disorder of the central and/or peripheral nervous system
Speech therapy;
that affects muscle control mechanisms of speech. Parkinson’s disease (PD) is characteri-
Voice
sed by hypokinetic dysarthria, which produces a weak, slow and monotonous speech. It is
affected by breathing, resonance, phonation, prosody, and articulation. There is a voice treat-
ment called ‘‘Lee Silverman’’ (LSVT), which stimulates and educates the patient to produce a
higher voice through the increase of vocal effort.
The purpose of this review is to determine the effectiveness of LSVT as a method of speech
therapy rehabilitation of hypokinetic dysarthria in patients with PD.
A literature review was conducted in the PubMed and Cochrane databases. A total of
65 articles selected articles, but they were reduced to 7 after applying the inclusion and
exclusion criteria. A comparative analysis was performed on these.
The results of the study and comparison with other reviews have shown significant improve-
ments after LSVT. Significant changes have been observed in intelligibility, voice intensity with
an increase in vocal loudness and greater tone of the buccal-phonation organs, as well as an
improvement in the articulation and coordination movements. This has led to a more functional
speech.
To conclude, the results show that LSVT could be effective for the rehabilitation of the
hypokinetic dysarthria in Parkinson’s patients. However, the results cannot be considered uni-
versal, as only 7 articles have been compared, which is not sufficient to support or refute the
effectiveness of the treatment.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y Asociación Española de Logopedia, Foniatrı́a y Audiologı́a e
Iberoamericana de Fonoaudiologı́a. All rights reserved.

Introducción un 60-80% de enfermos de Parkinson que presentan alguna


alteración a nivel articulatorio, laríngeo, de resonancia o
Enfermedad de Parkinson prosodia. La prevalencia de los trastornos de habla y voz
en la EP se manifiesta a lo largo de la enfermedad y sobre
todo en fases avanzadas de la misma, pero desde el principio
Definición
pueden aparecer cambios en la voz. El 89% de 200 pacientes
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neuro-
presentan problemas de voz y el 45% problemas articula-
degenerativa del sistema nervioso central. Afecta al sistema
torios (Bayés Rusiñol, 2000; Hutton, Dippel y Álamo, 2002;
extrapiramidal debido a una degeneración de las neuronas
Zurita, 2005).
dopaminérgicas de la sustancia negra y el núcleo estriado
que sintetiza la dopamina, que es el neurotransmisor encar-
gado de regular y controlar los movimientos. Por lo tanto, Clínica
esta enfermedad provoca cambios degenerativos en la sus- La EP se caracteriza por presentar hipertonía rígida,
tancia negra, atrofiándose progresivamente los núcleos de acompañada de hipocinesia e hipomimia, y temblor en
la base y la sustancia negra peduncular. Esto provoca que en reposo. Clínicamente se manifiesta principalmente en 4 sín-
el núcleo caudado y en el putamen haya una disminución del tomas: en primer lugar está el temblor en reposo, el cual
transmisor neuroquímico llamado dopamina. La EP es idio- es rítmico e involuntario, y disminuye en los movimientos
pática, es decir, la causa productora de la enfermedad es de voluntarios; en segundo lugar encontramos la rigidez mus-
origen desconocido. En el momento en que aparecen los sín- cular o resistencia al movimiento pasivo; en tercer lugar,
tomas parkinsonianos se pierde aproximadamente un 65% de la bradicinesia o lentitud en los movimientos voluntario y
las neuronas dopaminérgicas (Bayés Rusiñol, 2000; Cobeta, automático, y en cuarto lugar, la alteración de los reflejos
Iúnez y Fernández, 2013; Love y Webb, 2001; Zurita, 2005). posturales, que provocan trastornos en la marcha y pérdida
del equilibrio (Bayés Rusiñol, 2000; Zurita, 2005).
Epidemiología Respecto a la clínica del habla, los enfermos de Parkin-
La EP afecta alrededor del 0,3% de la población general son presentan disartria hipocinética, encontrando por tanto
al 2% de personas mayores de 55 años. En España aproxi- un habla lenta, débil y monótona debido a lesiones de los
madamente 120.000 personas tienen Parkinson, siendo más ganglios basales (núcleo caudado, putamen y globo pálido),
frecuente en personas con edades avanzadas y menos común implicados en el control y la regulación tanto del tono como
en jóvenes, aunque cerca del 10% de enfermos tienen menos de la postura, o a los haces neuronales aferentes y eferentes
de 40 años y el 4% son menores de 21 años. Esta enfermedad de estas estructuras. Debido a esta disartria, encontramos
afecta por igual a todas las razas, niveles socioeconómicos y disfunción en la respiración, la fonación, la resonancia, la
sexos, aunque existe un ligero predominio del género mas- articulación y la prosodia. La ejecución de los movimientos
culino. Con relación a los trastornos del habla, existe entre es lenta y limitada, con rigidez, temblor en reposo y pérdida

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de
la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson 3

de los movimientos automáticos, lo que impide que la per- habla y de la voz propias de la EP se definen como disartria,
sona realice cambios rápidos y movimientos precisos de la y más concretamente como disartria hipocinética (Bayés
musculatura del velo del paladar, de la lengua, de los labios, Rusiñol, 2000).
de la laringe y de los músculos involucrados en la respiración Más concretamente, en cuanto al tratamiento logopé-
(Melle, 2007; Cudeiro Mazaira, 2014; Peña-Casanova, 2013). dico, la mayoría de estudios realizados sobre la repercusión
de la rehabilitación logopédica en la EP coinciden en que
los beneficios terapéuticos se obtienen siempre y cuando se
Tratamientos
lleven a cabo tratamientos de carácter intensivo. Por tanto,
Actualmente los tratamientos para la EP van encaminados
para que dicho tratamiento sea eficaz, la frecuencia de la
a aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los
sesiones será como mínimo de 2 a la semana, junto con ejer-
pacientes, ya que todavía no existe una cura para dicha
cicios pautados por el logopeda para su realización en el
enfermedad (Micheli, 1998).
domicilio. Por consiguiente, realizar diariamente ejercicios
En cuanto a los tratamientos médicos, podemos dividirlos
de corta duración conllevará resultados más positivos que
en 4 categorías (González Garciı́a, 2008; Micheli, 1998):
la dedicación de mucho tiempo en periodos largos (Zurita,
2005).
• Preventivos. Interfieren con la causa de muerte de las
células de la sustancia negra para intentar evitar o ralen-
Intervención logopédica
tizar la progresión de la enfermedad.
La finalidad de la intervención logopédica en los pacientes
• Sintomáticos. Restauran la función dopaminérgica,
con Parkinson es mejorar la calidad de vida de los pacientes
puesto que la EP se produce por una deficiencia de dopa-
realizando un tratamiento preventivo, paliativo y de mante-
mina en el cuerpo estriado para restaurar los niveles
nimiento de las alteraciones de la comunicación. Asimismo,
normales de esta sustancia.
buscará que la comunicación del paciente sea los más fun-
• Cirugía. A través de diferentes técnicas quirúrgicas (lesión
cional posible. Por tanto, la intervención irá encaminada
o estimulación) se interfiere en los mecanismos fisiopa-
(Zurita, 2005) a:
tológicos de la EP. Los tratamientos quirúrgicos están
indicados para pacientes con EP avanzada que no se
• Aumentar la expresividad mediante técnicas para la
pueden manejar farmacológicamente. Entre ellos se
mejora de la hipomimia facial, gracias a ejercicios de
encuentra la talamotomía, la estimulación talámica, la
mímica y masaje facial.
palidotomía, la estimulación subtalámica y la estimula-
• Mejorar la hipofonía con la ayuda de técnicas respira-
ción cerebral profunda.
torias, consiguiendo una respiración costodiafragmática,
• Restauradores. Aportan nuevas células o estimulan célu-
con el control de la fuerza del soplo, y de técnicas fona-
las normales o enfermas. A esta función se dedican las
torias, realizando una coordinación fonorrespiratoria, un
investigaciones actuales que intentan estimular las célu-
control de la intensidad vocal, de la sonoridad y del tono
las para que produzcan más dopamina.
vocal, buscando una retroalimentación tanto visual como
auditiva, y una relajación laríngea.
Entre todos los tratamientos posibles, la levodopa es • Perfeccionar la precisión articulatoria y el ritmo del
el fármaco por excelencia, siendo este un tratamiento habla, gracias a la ejecución de praxias, centrándonos en
sintomático de la EP. Este precursor de dopamina propor- la precisión de los movimientos y la velocidad.
ciona efectos beneficiosos en el paciente, produciéndole una • Optimizar la prosodia mediante ejercicios de acentuación
rápida mejoría inicial de los signos y síntomas de la enfer- contrastada y entonación.
medad. Esta se suele administrar junto con carbidopa, para
así evitar los efectos secundarios, como vómitos o hipoten-
sión, producidos por el anterior fármaco (González Garciı́a, Disartria
2008; Melle, 2007).
En cuanto a las consecuencias de estos fármacos en el Definición
habla, se ha observado que existen mejoras en los movi- La disartria es una alteración motora del habla que afecta a
mientos del habla, reduciendo la rigidez de los órganos la expresión verbal. Es causada por una lesión en el sistema
bucofonatorios; sin embargo, no se detectan cambios signi- nervioso central o periférico y afecta al control muscular,
ficativos a largo plazo en cuanto a la intensidad, frecuencia a la movilidad, a la velocidad, a la fuerza, al tono y a la
o cualidad vocal, ni en los elementos prosódicos del habla precisión de los movimientos de los órganos bucofonatorios.
(Melle, 2007). Por tanto, se ven alterados los procesos de la respiración,
Por tanto, los tratamientos farmacológicos y las técni- la fonación, la resonancia y la prosodia (Melle, 2007; Peña-
cas médicas son esenciales, pero deben complementarse Casanova, 2013).
con otra serie de tratamientos no farmacológicos con el fin
de garantizar la mayor calidad de vida posible al afectado. Disartria hipocinética
Los principales tratamientos destinados a responder a este En la disartria hipocinética encontramos disfunciones moto-
tipo de necesidades específicas en las personas afectadas ras que afectan a la respiración, la fonación, la resonancia,
por la EP son fisioterapia, logopedia, atención psicológica a la articulación y la prosodia (Bayés Rusiñol, 2000; Cudeiro
los afectados, atención psicológica a la familia y cuidadores, Mazaira, 2014; Peña-Casanova, 2013; Pikabea, 2008).
y terapia ocupacional (González Garciı́a, 2008). Respiración. Encontramos una respiración superficial
Diversos estudios han demostrado la eficacia de la inter- y poco funcional, con alteraciones en la fase inspiratoria y
vención logopédica en estos pacientes. Las alteraciones del espiratoria. Durante la espiración hay una reducción del

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flujo del aire previamente a la fonación, junto con una pueden observar aspectos fisiológicos como son la movilidad,
incoordinación fonorrespiratoria. Por tanto, se observa el tono de la musculatura, la velocidad y la coordinación de
una deficiente dosificación del aire durante el habla. los movimientos. Asimismo, se observarán las características
Fonación. Existe una dificultad para que se produzca un perceptivas del habla, los parámetros acústicos fijándonos
cierre completo de las cuerdas vocales debido al poco con- en la frecuencia fundamental, y los elementos funciona-
trol y a la flexibilidad laríngea. Nos encontramos ante una les como por ejemplo las actividades comunicativas que el
voz débil, apagada, ronca, temblorosa y/o intermitente. La paciente puede realizar (Melle, 2007; Love y Webb, 2001).
intensidad de la voz es baja, y a medida que la persona habla En función del tipo de disartria que presente el paciente,
hay una pérdida progresiva del volumen de voz, llegando la intervención logopédica se abordará de manera dife-
incluso a observarse hipofonía. rente, debido a la existencia de programas de intervención
Resonancia. La alteración de la resonancia es poco fre- específicos para cada disartria. En relación con la disar-
cuente. Se produce por una ineficaz contracción y elevación tria hipocinética, se debe intervenir en el aumento de la
del velo del paladar. Por tanto, hay un cierre incompleto de intensidad vocal trabajando el cierre glótico con esfuerzo,
la rinofaringe, provocando una fuga de aire hacia las fosas el incremento de la frecuencia de la voz, el inicio duro de
nasales y ocasionando la nasalización de los fonemas durante fonación, el control de la fonación sostenida y los sistemas
la fonación. de retroalimentación. Asimismo, existen diversos tratamien-
Articulación. Existe una imprecisión articulatoria debido tos complementarios a la logopedia tradicional, haciendo
a una disminución de la fuerza y del tono muscular, junto uso de ayudas técnicas e instrumentales, entre los cuales
con una reducción de la amplitud, coordinación y precisión destacan el manómetro de tubo-U, la técnica de chequeo
en la dirección del movimiento orofacial de la mandíbula, inspiratorio, el programa de tratamiento Lee Silverman, la
labios, lengua y paladar. El movimiento del maxilar inferior pletismografía inductiva, el aumento y control del grupo
es reducido, lento y puede parecer temblor de la mandí- fónico, y la enseñanza gráfica de los movimientos normales
bula en reposo. En la articulación de palabras se producen diafragmáticos (Melle, 2007; Peña-Casanova, 2013).
omisiones de fonemas e incluso de palabras al final de la
oración. Hay una dificultad en la articulación de las conso-
nantes labiales, vibrantes y laterales, con una imprecisión Tratamiento de voz Lee Silverman
articulatoria en los sinfones que presentan los fonemas /r/
y /l/. Definición
Prosodia. Se caracteriza por un habla monótona, con una El tratamiento de voz Lee Silverman (LSVT) fue desarrollado
significativa reducción de la acentuación y entonación del por Lorraine Raming en la Universidad de Colorado. El pro-
discurso. El ritmo del habla es variable, pasando de ser grama LSVT se rige por cinco conceptos básicos, que incluyen
lento a excesivamente rápido, coincidiendo con el final de pensar en voz alta como si estuvieran gritando, el esfuerzo
la frase. de voz debe ser alto, el tratamiento debe ser intensivo, los
En función a toda esta clínica, las características semio- pacientes deben calibrar su nivel de sonoridad, y las mejo-
lógicas muestran monotonía tonal, reducción del énfasis ras se cuantifican con el tiempo. El LSVT es un programa de
prosódico, hipofonía, imprecisión en la pronunciación de tratamiento muy específico e intensivo que enfatiza la con-
consonantes, silencios inadecuados, fluencia variable, voz versación «en voz alta». Este tratamiento de voz tiene una
ronca y vocalizaciones rápidas intermitentes. Por lo tanto, actuación diferente a la terapia tradicional, la cual se centra
la suma de todas estas alteraciones da lugar en algunos en la articulación, la velocidad y la prosodia. El LSVT com-
pacientes a un habla ininteligible (Peña-Casanova, 2013). bina un intenso trabajo vocal y respiratorio para aumentar
el rendimiento fonatorio. Por tanto, se trata de una tera-
pia intensiva y de máximo esfuerzo fonorrespiratorio que
Intervención logopédica hace hincapié en la automatización, demostrando efectos
El habla es una actividad compleja que requiere la partici- positivos y duraderos. Gracias a la retroalimentación visual,
pación sincronizada de múltiples órganos. El objetivo de la mediante un medidor de nivel de sonido se enseña a los
rehabilitación logopédica es que el paciente consiga comu- pacientes el esfuerzo que es necesario realizar, aumentando
nicarse de la forma más eficaz posible en distintos contextos su nivel de sonoridad (Cobeta et al., 2013; Sánchez Blanco,
sociales, por lo que el logopeda será el encargado de ayudar 2006; Stemple, Glaze y Klaben, 2000).
a la familia y al paciente a realizar modificaciones en su con-
texto comunicativo y de enseñar a ambas partes a aplicar
estrategias compensatorias que mejoren la comunicación. Aplicación
Para realizar un tratamiento logopédico la intervención irá Para aplicar el LSVT será necesario realizarlo intensiva-
encaminada al trabajo postural, al tono y a la fuerza mus- mente, 4 días por semana, durante un periodo de 4 semanas
cular, a la fonación, a la respiración, a la resonancia, a la consecutivas, con una duración de una hora por sesión. Una
articulación y a la prosodia. En cuanto al trabajo postural, al vez realizado, los resultados se mantendrán hasta los 2 años
tono y a la fuerza muscular, cabe decir que son 3 elementos de haber realizado el tratamiento. Asimismo, es recomenda-
básicos del habla que en muchas ocasiones se ven alterados, ble que los pacientes practiquen ejercicios de respiración,
y el hecho de trabajarlos influye positivamente en la calidad fonación, resonancia, articulación y prosodia, explicados
de vida (Melle, 2007; Peña-Casanova, 2013). previamente por el logopeda, en sus respectivos domici-
A lo largo del proceso rehabilitador el logopeda evaluará lios. A su vez, cabe decir que para que este tratamiento
las dificultades del paciente gracias a diferentes instrumen- sea eficaz es importante que el logopeda que lleve a cabo
tos, escalas de valoración y cuestionarios. Gracias a ellos se esta intervención reciba una formación especializada sobre

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la aplicación de este método (Cannito et al., 2012; Halpern método, se podrá recuperar la funcionalidad de la respira-
et al., 2012). ción, fonación, articulación, resonancia y prosodia que se
ven afectadas por la disartria hipocinética que caracteriza
Función del logopeda a la EP. En definitiva, esta revisión aporta al ámbito de la
Este tratamiento se centra en ir aumentando el volumen logopedia una nueva visión de rehabilitación de la disartria.
de la voz, por lo que el logopeda le dirá al paciente que Por tanto, el objetivo de esta investigación es determinar
piense en voz alta, produciendo una intensidad vocal simi- la efectividad del LSVT para la rehabilitación de la disar-
lar a la de un grito. El logopeda será el encargado de instruir tria hipocinética en los enfermos de Parkinson mediante una
y estimular constantemente al paciente para producir una revisión bibliográfica de literatura científica.
voz más alta a través del aumento del esfuerzo vocal. Para
ello, le enseñará a calibrar el nivel de sonoridad, ya que esta
intensidad el paciente la interpreta como normal, pero en
Material y métodos
realidad es demasiado suave para ser percibida. Al mismo
tiempo se le pide al paciente que observe el volumen de En este apartado se describen de forma detallada los pasos
su voz y el esfuerzo que hace al producirla. Para calibrar que se llevan a cabo para realizar la revisión, mediante una
el nivel de volumen de la voz del paciente, se hace uso de búsqueda bibliográfica de artículos científicos para determi-
un sonómetro a una distancia aproximada de 30 cm. Este nar la efectividad de LSVT como método rehabilitador de la
sonómetro permite concienciar a los pacientes de que su disartria hipocinética presente en la EP. Con el objetivo de
intensidad vocal es demasiado baja para ser entendida por el que el presente trabajo y su metodología sea lo más fiable
interlocutor. Debido a que las personas con EP llevan a cabo posible, se ha contado con la colaboración de 3 revisores
una respiración inadecuada, este método ayudará a aumen- que han analizado y realizado los mismos pasos metodoló-
tar la respiración, enseñándoles a reducir la velocidad del gicos para llegar a una misma búsqueda en los diferentes
habla, produciéndose así una mejora de la pronunciación. artículos.
Por tanto, el logopeda durante la sesión con el paciente será Los artículos se analizan mediante una metodología cua-
el encargado de enseñarle a alcanzar y mantener un nivel litativa, gracias al método hipotético-deductivo, mediante
adecuado, en cuanto al tono y a la intensidad de fonación; la lectura de los diferentes títulos y resúmenes. Para ello
por ello, la forma más eficaz de llevar a cabo este método se han establecido unos criterios de inclusión y exclusión
es a través de un tratamiento intensivo (Benaiges y Farret, para la elección de los artículos. En cuanto a los criterios de
2007; Stemple et al., 2000). inclusión, se aceptan únicamente ensayos clínicos y estudios
cuasiexperimentales. Deben tener relación con la logopedia,
la técnica de LSVT se tiene que realizar concretamente para
Objetivo la disartria, los artículos tienen que hablar sobre los efectos
del tratamiento, el tamaño de la muestra debe ser mayor
Debido a que la comunicación tiene un efecto directo en o igual a 8 personas y deberá determinar unos resultados
todos los aspectos de la vida diaria, la pérdida o reducción finales.
de esta comunicación repercute negativamente en la calidad En relación con los criterios de exclusión, se descartan
de vida de los pacientes. Por consiguiente, es importante aquellos artículos que no hablen del LSVT, que el tema prin-
reconocer las posibles alteraciones que puedan producirse cipal no sea la EP, que no se centren en la disartria, que
en la capacidad comunicativa de las personas con Parkinson, hablen de varios tratamientos de forma general sin centrarse
así como los métodos de intervención más eficaces, para así específicamente en LSVT y comparaciones con la estimula-
poder aumentar su calidad de vida. Por tanto, la demostra- ción cerebral.
ción de que el LSVT mejora el habla de las personas con EP Para realizar la búsqueda bibliográfica se consultaron las
provocaría indirectamente un efecto positivo en su calidad bases de datos Pubmed y Cochrane Plus el día 23 de febrero
de vida, mejorando por tanto las relaciones interpersonales. del 2016. Cabe decir que también se realizaron búsquedas
Por consiguiente, en función a la epidemiología de la EP en otras bases de datos, como ScienceDirect y SciELO, pero
se ha podido observar que un gran porcentaje (60-80%) de no se encontraron artículos elegibles. En cuanto a la estra-
las personas con Parkinson presentan alguna alteración del tegia de la búsqueda, los operadores booleanos utilizados
habla, por lo que será importante realizar una investigación han sido «AND» y «OR», y en cuanto a los términos MESH se
en dicho ámbito, buscando a su vez una alternativa de inter- han escogido «Dysarthria», «Parkinson’s disease» y «Speech
vención logopédica que sea eficaz para incidir y reducir la Therapy». Para realizar la búsqueda también se ha utilizado
disartria que presentan. Por tanto, es importante demostrar el nombre del tratamiento (Lee Silverman) y las iniciales
la efectividad del LSVT como método rehabilitador logopé- de este (LSVT), pero estos no están considerados términos
dico, ya que se podría reducir el porcentaje de afectación MESH.
en el habla, o por lo menos disminuir el grado de afectación. La primera búsqueda se ha realizado en la base de datos
Las alteraciones en el habla son muy frecuentes, y aun- Pubmed escribiendo los términos «LSVT AND Parkinson’s
que existen distintos tratamientos logopédicos, como se disease», obteniendo un resultado de 51 artículos, los cuales
ha comentado anteriormente, encontramos poca evidencia se han acotado mediante la selección de los filtros humanos y
científica sobre su eficacia. Por consiguiente, es importante el de 10 años, englobando por tanto artículos comprendidos
investigar los efectos del LSVT en la expresión verbal para entre el años 2006 y el 2016. Estos filtros redujeron la
que el paciente pueda recuperar, mantener, potenciar o búsqueda a 31 resultados, que mediante los criterios de
mejorar las funciones alteradas debido a la EP. Consecuente- inclusión y exclusión propuestos dan un total de 5 artículos
mente, si se encuentran evidencias positivas respecto a este aptos para la revisión.

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6 S. Luis Parrón

La segunda búsqueda también se ha llevado a cabo en criterios de inclusión y exclusión se reducen a un artículo.
Pubmed, escribiendo «(LSVT OR Lee Silverman) AND Par- Cabe destacar que la base de datos Cochrane Plus no da
kinson’s disease AND Dysarthria», obteniendo 16 artículos. la posibilidad de aplicar filtros de búsqueda para acotar el
Al aplicar los mismos filtros que la primera búsqueda, el número de resultados obtenidos.
número de resultados se reduce a 11, y mediante los criterios Por consiguiente, el total de artículos seleccionados para
de inclusión y exclusión, se obtiene un único artículo. realizar el estudio es de 7, siendo 6 de la base de datos
La tercera búsqueda se ha realizado en la base de datos Pubmed y uno de Cochrane Plus.
Cochrane Plus mediante las palabras «(Lee Silverman OR A continuación se expone un diagrama de flujo sobre las
LSVT) AND Dysarthria AND Parkinson AND Speech Therapy», búsquedas realizadas.
obteniendo un total de 23 artículos, que en función de los

Bases de datos

Cochrane plus Pubmed

Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave:


(Lee silverman or LSVT and (LSVT or Lee silverman)
LSVT) and Dysarthria Parkinson’s disease and Parkinson’s disease
and Parkinson and and Dysarthria
Speech therapy

Resultados de Resultados de
la búsqueda la búsqueda
Resultados de n = 51 n = 16
la búsqueda
n = 23
Filtros: Filtros:
+10 años (2006-2016) +10 años (2006-2016)
Humanos Humanos

Resultados de Resultados de
la búsqueda la búsqueda
n = 31 n = 11

Evaluación de
títulos y Evaluación de Evaluación de
resúmenes títulos y títulos y
resúmenes resúmenes

Excluidos Excluidos Excluidos


n = 21 n=26 n = 10

Estudios Estudios Estudios


potencialmente potencialmente potencialmente
elegibles elegibles elegibles

R=1 R=5 R=1

Total
R=7

Diagrama de flujo

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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson 7

Resultados y los logopedas fueron capaces de acomodarse rápida-


mente a esos retrasos de audio. Cabe decir que la calidad
A continuación se exponen de manera individualizada las de vídeo con la videoconferencia es relativamente pobre,
particularidades de cada estudio (tabla 1). observándose la imagen pixelada especialmente durante
Con relación a Sapir, Spielman, Ramig, Story y Fox (2007), el movimiento. Los participantes fueron evaluados antes y
los participantes del estudio son hablantes nativos de inglés después del tratamiento mediante medidas acústicas del
americano, siendo el lugar de realización una clínica neuro- VocSPL, tiempo de fonación, el máximo rango de frecuencia
lógica de Arizona. Los participantes no son informados del fundamental (FF) y las medidas de percepción de la voz, la
objetivo del estudio. Los criterios de inclusión son: pacien- precisión articulatoria y la inteligibilidad del habla.
tes con una función cognitiva normal y que al menos durante En el estudio de Cannito et al. (2012) los criterios de
el estudio la toma de medicación fuera constante. En cuanto inclusión utilizados son la realización de exámenes de endo-
a los criterios de exclusión, se descarta a personas con ante- scopia laríngea a todos los participantes para identificar
cedentes del habla y del lenguaje previo a la EP, con alguna una patología vocal que contraindicara el uso de un trata-
enfermedad neurológica, con presencia de una patología miento de voz de alto esfuerzo, el mantenimiento de sus
laríngea como nódulos o pólipos, y a personas con reflujo programaciones de medicación para el Parkinson, durante
gástrico. Las medidas utilizadas en el estudio fueron las la recopilación de datos y durante todo el estudio, y que
variables de presión sonora vocal (VocSPL) y medidas de la ningún paciente debía haber recibido la LSVT antes de este
primera formante (F1) y de la segunda formante (F2) de las estudio. En cuanto a los criterios de exclusión, se descartan
vocales /i/, /u/ y /a/. a personas que estuvieran recibiendo otra terapia adicional
En el estudio de Spielman, Ramig, Mahler, Halpern y Gavin en el momento del estudio. En función a las medidas uti-
(2007) los criterios de inclusión requieren que todos los lizadas para realizar el estudio, observan las variables de
participantes acudan a un otorrinolaringólogo antes de par- VocSPL.
ticipar en el estudio, que los pacientes sigan tomando su En el artículo de Halpern et al. (2012), para los crite-
medicación para el Parkinson y que presenten unas carac- rios de inclusión es necesario que los pacientes se sometan
terísticas vocales típicas de la enfermedad. Los criterios de a exámenes de memoria mediante el test mini-mental, un
exclusión descartan a personas a quienes la terapia de voz inventario de depresión, un examen del mecanismo oral,
de alto esfuerzo no es apropiada, y a personas con altera- una audiometría y un examen laríngeo; los pacientes deben
ciones a nivel de la laringe. En cuanto a las incidencias del de estar medicados durante el estudio. Los criterios de
estudio, cabe decir que uno de los participantes de sexo exclusión son más amplios, descartando a personas con
masculino es dado de alta a mitad de la terapia debido otras enfermedades neurológicas, que abusen de drogas,
a complicaciones externas al estudio, y el diagnóstico de que hayan sido intervenidos de neurocirugía, que presenten
2 participantes femeninas, que previamente era de EP idio- depresión, demencia severa, lesiones cerebrales, cáncer de
pática, es cambiado en una por atrofia múltiple sistémica y cabeza o cuello, antecedentes significativos de enfermedad
en la otra por parálisis supranuclear progresiva. Por tanto, o cirugía gastrointestinal, fumadores en un tiempo inferior
la tasa de abandono es de 3 personas: un hombre y 2 muje- a 4 años, presencia de trastornos del habla externos a la EP,
res. Para realizar el estudio se utilizó la VocSPL y el índice que reciban otra terapia adicional en el momento del estudio
de incapacidad vocal (VHI). y que sean individuos de raza blanca excluyendo a españoles
En cuanto a Narayana et al. (2010), los criterios de inclu- o latinos. Con relación a las incidencias del estudio, 2 parti-
sión establecidos son realizar un examen de laringe para cipantes han tenido un cambio en la medicación tanto de pre
descartar anomalías que puedan afectar a los resultados, y a postratamiento, y un tercer participante también sufre un
estar medicados con levodopa al menos durante el periodo cambio en los 6 meses de seguimiento. Sin embargo, estos
de estudio. Los criterios de exclusión rechazan a pacientes cambios de medicación no afectaron a la voz ni al habla.
que presenten deficiencia auditiva, enfermedades neuroló- Por tanto, dichos participantes siguieron formando parte
gicas o psiquiátricas. Para recoger la información se midió el del estudio. Para la obtención de los resultados, la medida
flujo sanguíneo cerebral durante condiciones de reposo y de utilizada fue el VocSPL.
lectura, y el uso de la tomografía por emisión de positrones En el séptimo y último artículo, de Wight y Miller (2014),
observando la actividad neuronal durante la lectura. los criterios de inclusión exponen a personas diagnostica-
En el artículo de Constantinescu et al. (2011) los cri- das de EP idiopática por un neurólogo y que presenten por
terios de inclusión son: presencia de disartria hipocinética tanto disartria hipocinética. En cuanto a los criterios de
asociada con EP, una evaluación videolaringoscópica de las exclusión, se descarta a los individuos que presentan otras
cuerdas vocales y un régimen de medicamentos estable para afectaciones neurológicas, como accidente cerebrovascu-
la EP. Cabe decir que la habilidad en el uso de ordena- lar o traumatismo craneal; asimismo, también se excluye
dores no es un requisito para la inclusión en el estudio. a personas con problemas de habla y lenguaje previamente
Los criterios de exclusión consisten en no elegir a pacien- al diagnóstico de EP. En cuanto a las incidencias, un grupo
tes con un trastorno neurológico adicional coexistente, que reducido de 6 personas rechazan el seguimiento del estu-
presenten dificultades cognitivas, una alteración visual y/o dio, abandonando antes de que este termine. Las medidas
auditiva severa sin corregir, y un historial de abuso de alco- utilizadas para obtener los resultados fueron el índice de
hol. En cuanto a las incidencias del artículo, destaca el incapacidad vocal (VHI) y el área de espacio vocálico (VSA).
hecho de realizar las sesiones en línea (a distancia por orde- Finalmente, a modo de resumen, decir que todos los estu-
nador). Esto se debe a que provoca ocasionalmente retrasos dios tienen en común el tiempo de duración, llevando a cabo
de 3 segundos en el vídeo. Sin embargo, los participantes sesiones de 50-60 min, 4 veces por semana, en un periodo

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de
la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003
+Model
RLFA-138; No. of Pages 15 ARTICLE IN PRESS
8 S. Luis Parrón

Tabla 1 Comparativa de estudios


Autores y año Tipo de estudio Tamaño de la Finalidad Recopilación Resultados
muestra del estudio de datos
Sapir et al., 2007 Ensayo clínico Tres grupos: Evaluar los efectos Grabaciones Aumento de la
−14 EP que del tratamiento de voz pre y intensidad vocal,
reciben LSVT LSVT en la postratamiento. con una mejora
−15 EP que no articulación Protocolo con significativa en las
reciben LSVT de vocales en tareas de lectura personas que
-14 individuos individuos con EP en voz alta recibieron LSVT
sanos de frases frente a los que no
recibieron
Spielman et al., Ensayo clínico Doce pacientes: Evaluar si LSVT-X, −Cabina de sonido El LSVT-X muestra
2007 −9 hombres una versión −Protocolo: resultados
−3 mujeres extendida de • Fonación positivos en el
LSVT, con duración sostenida habla de los
de más de • Lectura pacientes, siendo
2 meses, puede de párrafos esta mucho más
producir cambios • Descripción funcional. No se
en el habla y la de imagen han encontrado
voz respecto al • Habla diferencias
LSVT tradicional espontánea significativas entre
−Análisis de datos LSVT-X y LSVT
acústicos tradicional, ya que
-Medidor del nivel se han observado
de sonido resultados
similares
Narayana et al., Estudio Diez pacientes Examinar los Tomografía por Mejoría
2010 cuasiexperimental diestros: mecanismos emisión de significativa, tanto
−8 hombres inmediatos de positrones y auditiva como
−2 mujeres acción tras LSVT resonancia motora,
ruidoso magnética, pre y observándose una
post lectura en un mejor
monitor articulación. Se
encuentra un
desplazamiento
del sistema motor
del habla hacia el
hemisferio
derecho
Constantinescu Ensayo clínico Un total de 34 Investigar la −Videoconferencia El entorno en línea
et al., 2011 personas. validez y la a tiempo real es capaz de lograr
Dos grupos de fiabilidad de la −Micrófono manos resultados
17 pacientes cada aplicación en línea libres similares en un
uno de la voz del LSVT −Lectura de ambiente cara a
−9 disartria leve para el trastorno frases y textos cara. Se observa
−8 disartrias del habla y de la −Análisis de la una mejora en la
moderadas voz asociado con frecuencia inteligibilidad del
la EP fundamental habla, con
−Fonación ganancias
sostenida de la significativas
vocal /a/ articulatorias y de
−Habla coordinación de
espontánea los movimientos
−Cuestionario
final de
satisfacción

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la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003
+Model
RLFA-138; No. of Pages 15 ARTICLE IN PRESS
Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson 9

Tabla 1 (continuación)

Autores y año Tipo de estudio Tamaño de la Finalidad Recopilación Resultados


muestra del estudio de datos
Cannito et al., Ensayo clínico Ocho personas: Determinar la Mediante Se observa un
2012 −5 hombres mejora de la grabaciones de mejoría
−3 mujeres inteligibilidad de audio pre y significativa de la
Edades entre personas con EP postratamiento, inteligibilidad
52-81 años mediante el LSVT durante la lectura para todos los
en voz alta y en la participantes,
repetición excepto en
sostenida de la 22 personas, en
vocal /a/ las que no resulta
efectivo, aunque
consiguen
aumentar su
sonoridad vocal
Halpern et al., Ensayo clínico Dieciséis personas Evaluar la Grabaciones Tras el
2012 con EP elegidas viabilidad y de voz: tratamiento, los
al azar eficacia del LSVT • Fonación vocal pacientes son más
con compañía en sostenida de conscientes de su
personas con EP máxima duración hipofonía, con un
• Lectura mejor nivel de
• Habla presión acústica
espontánea
• Tarea de fluidez
de palabras
Wight y Miller, Estudio Doce pacientes Comprobar los Grabación de voz En la tarea de
2014 cuasiexperimental con EP y disartria cambios e midiendo los vocal sostenida
seleccionados inteligibilidad decibelios del encontramos
al azar de la voz en las nivel de presión ganancias
personas con EP sonora: significativas,
tras el LSVT • Discurso de tanto
máxima intensidad postratamiento
• Fonación como 12 meses
sostenida de la después. Sin
vocal /a/. embargo, en la
• Lectura lectura se
Se realiza una encuentran
evaluación pre y mayores mejoras
postratamiento, postratamiento
y un seguimiento que tras 12 meses
tras 12 y 14 meses

de 4 semanas, haciendo un total de 16 sesiones individua- aunque únicamente 2 estudios sufren abandono por parte de
les de tratamiento, a excepción del estudio de Spielman los pacientes: en un caso por diagnóstico de EP incorrecto
et al. (2007), que compara el LSVT tradicional con una ver- en el caso de Spielman et al. (2007), y en otro caso por
sión extendida (LSVT-X), diferenciadas únicamente por el abandono voluntario en el estudio de Wight y Miller (2014).
tiempo de duración, siendo esta última más larga (un total Con relación al tamaño de la muestra, los estudios son
de 8 semanas). A su vez, otro aspecto en el que todos los muy diferentes, ya que el artículo que menos pacientes
estudios coinciden es en el mantenimiento de la medica- observa es de 8 participantes, mientras que la mayor mues-
ción para el Parkinson durante el estudio, para que no haya tra es de 43 personas. En referencia a las tareas utilizadas
efectos negativos sintomáticos que influyan negativamente para recoger los datos, la mayoría coinciden en grabaciones
en los resultados finales. A su vez, todos los estudios reali- de voz realizando lectura de frases, fonación sostenida de la
zan evaluaciones a los pacientes pre y postratamiento, y vocal /a/ y habla espontánea, realizando todas estas tareas
un seguimiento posterior. Durante estas etapas, respecto a máxima intensidad.
a los 7 artículos, en los de Constantinescu et al. (2011), Con el fin de hacer una mejor comparativa de los dife-
Halpern et al. (2012), Spielman et al. (2007) y Wight y rentes resultados, a continuación se agrupan los datos
Miller (2014) se observaron incidencias durante los estudios, comparativos de cada artículo, para así poder obtener una

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la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
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+Model
RLFA-138; No. of Pages 15 ARTICLE IN PRESS
10 S. Luis Parrón

Media de edad Predominancia de sexos


90
80
70
60 Masculino
50
Femenino
40 26%
30
20
10
0
74%
Entre 52-84 años

Figura 1 Edad media de los estudios.

Grados de disartria

Figura 3 Predominancia de sexos de todos los estudios.

Tamaño de la muestra y tasa se abandono


40
35
30
25
20
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 15
10
5
Grave Moderada Leve 0

17

18

19

20

22
16

.2
l.

l.

l.

l.

l.
l.

al
ta

ta

ta

ta

ta
ta

Figura 2 Porcentaje de personas que presentan diferentes

et
e

.e

.e

e
.e

J.

S.

E.

S.
.P
G
rS

A.
an

M
a

ht
grados de disartria.

cu
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an

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to

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es
Sa

W
ay

ni

pe
ie

tin

an
ar
Sp

al
an
N

H
st
visión global de los resultados y poder observar las dominan- on
C

cias y relevancias de los estudios. Hombres Mujeres Tasa de abandono Sexo sin especificar
Las dominancias de los datos descriptivos que vamos a
comparar serán la media de edad de los pacientes, la grave- Figura 4 Comparativa de artículos: tamaño de la muestra y
dad de las disartrias, la predominancia de sexo, el tamaño tasa de abandono.
de la muestra y tasa de abandono, y el tipo de tareas que se
realizan para llevar a cabo el tratamiento.
Miller, 2014. Por consiguiente, el número de personas totales
En primer lugar, en cuanto a las características de los
a analizar en todos los estudios, ha pasado de 135 pacientes
sujetos estudiados, la edad media de los participantes oscila
inicialmente a 126 tras las incidencias (fig. 4).
entre los 52 y los 84 años, predominando especialmente la
En quinto lugar, haciendo un análisis de todos los estu-
franja de los 60-70 años (fig. 1).
dios, se ha podido determinar el porcentaje global de las
En segundo lugar, en cuanto al inicio y a la severidad de
tareas que se llevan a cabo para realizar el LSVT. Se ha
la enfermedad, nos encontramos con diferencias contrasta-
podido observar que el 6% de los artículos utilizaron tareas
bles, siendo una media de 4 años desde el comienzo de la EP,
de fluidez de palabras; el 28%, de fonación sostenida de
observándose diferentes escalas de gravedad, desde pacien-
la vocal /a/; el 39% realizan lectura de frases y textos; el
tes con Parkinson leve hasta grave, aunque predominan los
5% hacen descripción de imágenes, y el 22% utilizan habla
de gravedad moderada (fig. 2).
espontánea. Por tanto, la mayoría de los estudios coinciden
En tercer lugar, con relación a la predominancia de sexos,
en la realización de lectura de frases y textos, fonación sos-
una vez analizados todos los artículos encontramos que el
tenida de la vocal /a/ y observación del habla espontánea
74% son hombres, mientras que solo el 26% de las personas
(fig. 5).
analizadas son mujeres. Por tanto, los resultados obtenidos
En sexto y último lugar, en función del LSVT y de las
no se podrán globalizar debido a que no muestran una pobla-
tareas realizadas en este, se han observado mejoras tras su
ción representativa, es decir, ya que la EP afecta por igual a
aplicación. De manera global, la mayoría de estudios coin-
ambos sexos, los estudios deberían tener porcentajes equi-
ciden en dichas mejoras, observándose especialmente una
tativos para que verdaderamente representen a la población
mejor articulación, un aumento de la inteligibilidad, mayor
general (fig. 3).
precisión auditiva y sonoridad vocal (fig. 6).
En cuarto lugar, se ha realizado una comparativa de cada
artículo, observándose el tamaño de la muestra, el género
de esta y la tasa de abandono de los estudios. Se observa Discusión
que tan solo en 2 artículos hay incidencias por abandono,
con un total de 9 personas que se retiran de los estudios, De forma global, los resultados de los estudios eviden-
siendo 3 del estudio de Spielman et al. (2007) y 6 de Wight y cian mejoras significativas tras el tratamiento, observándose

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la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
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Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson 11

Tareas realizadas en el habla del paciente con EP. Por lo tanto, el tiempo de
Fluidez de palabras tratamiento no es proporcional a una mejora significativa.
El artículo incide en el hecho de que aumentar el tiempo de
Fonación
sostenida de /a/ LSVT solo provocará una realización doble de pruebas a los
Habla espontánea pacientes, y por consiguiente un mayor gasto de tiempo por
parte de los logopedas. En cuanto a las mejoras, cabe des-
tacar que todos los participantes tienen un aumento en la
intensidad vocal, excepto 2 personas en la tarea de fonación
sostenida; por tanto, sería necesario comprobar en futuros
estudios si ha sido un caso puntual, o si con una muestra
Descripción de
imágenes mayor no sería una variable de mejora. A su vez, se ha obser-
vado que 3 meses después de haber hecho el tratamiento la
mayor parte de las ganancias se redujeron.
Por lo tanto, es un indicativo de que en algunos aspec-
Lectura de frases y textos
tos del habla el LSVT es efectivo únicamente tras un corto
Figura 5 Comparativa global de las tareas realizadas para el periodo de tiempo. Esto también se puede observar bajo
tratamiento de voz Lee Silverman. otro punto de vista diferente, como apunta el artículo de
Wight y Miller (2014), ya que 12 y 24 meses después del tra-
Mejoras tras el tratamiento tamiento se hizo una evaluación a los pacientes, y también
se vio una reducción de las ganancias obtenidas con LSVT.
Tras hablar con los pacientes, se comprobó que la mayoría
de personas no tenían una práctica constante de ejercicios
de habla en casa, no realizando las indicaciones propuestas
por los logopedas. Por tanto, el estudio se ve con la proble-
mática de cómo fomentar y aplicar la práctica continuada
para mantener las ganancias. Por lo tanto, el problema plan-
teado en el artículo de Spielman et al. (2007) puede deberse
a la misma situación, y que los pacientes no llevaran a cabo
las indicaciones pertinentes.
En tercer lugar, con relación a los cambios cerebrales tras
el LSVT, cabe nombrar el estudio de Narayana et al. (2010),
Habla más funcional Mayor precisión auditiva en el que se observa un desplazamiento del sistema motor
del habla hacia el hemisferio derecho tras LSVT en sujetos
Mejor articulación Aumento de la inteligibilidad
diestros, por lo que de manera general el lenguaje se encon-
Mayor sonoridad vocal Más coordinación de los movimientos
traría en el hemisferio izquierdo. Aunque este aspecto no se
encuentre dentro de la pregunta clínica de este trabajo, es
Figura 6 Mejoras tras el tratamiento de voz Lee Silverman.
importante para ver cómo compensa el cerebro las pérdidas
funcionales del habla y del lenguaje. Este sería un aspecto
puntuaciones vocales mayores, con una mejora tanto audi- importante para analizar en futuros trabajos, observando
tiva como motora, aumentando a su vez la inteligibilidad el mapa cerebral y el posicionamiento del habla y del len-
del habla y la articulación. Tras el tratamiento, la mayoría guaje tras el LSVT en personas con EP. Cabe destacar que
de las personas han sido conscientes de su mejoría, siendo en este artículo no han encontrado cambios significativos
capaces de percibir que anteriormente su intensidad vocal en cuanto a la tarea de fonación sostenida, y a su vez no
era reducida. se ha podido ver que la actividad cerebral de los ganglios
En primer lugar, con relación a la efectividad del tra- basales se correlacione con un aumento de la frecuencia
tamiento, en el artículo de Sapir et al. (2007) se han de los movimientos o la fuerza, aunque sí se observa una
comprobado los efectos positivos del tratamiento en com- activación de los ganglios basales durante el discurso con el
paración con personas de las mismas características que no LSVT, por lo que tiene un papel directo con tareas de habla,
recibieron el LSVT. Por consiguiente, se descarta el hecho fonación y lectura. Una limitación que tiene este estudio es
de que el tratamiento sea efectivo como método placebo, que no hace un seguimiento posterior al tratamiento, por
por cuestiones aleatorias o por la toma de medicación, sino lo que no se han podido observar imágenes cerebrales del
que existen ensayos clínicos y comparativos contrastables. hemisferio derecho para ver si hubiera un desplazamiento
Sin embargo, este artículo presentaba pacientes con dife- del sistema motor del habla, lo cual sería un marcador del
rente discurso y distintos síntomas no verbales, teniendo un efecto duradero del LSVT.
grado de disartria que variaba entre leve y moderada, por En cuarto lugar, otro aspecto destacable ha sido demos-
lo que los resultados no son aplicables a todas las personas trar la validez y la fiabilidad del LSVT a distancia, como
que presenten EP. muestra el artículo de Constantinescu et al. (2011), donde
En segundo lugar, en cuanto a la importancia de la cada paciente desde su casa, mediante el ordenador, realiza
duración del tratamiento en función a la mejora de las carac- una videoconferencia con el logopeda. Es un aspecto posi-
terísticas del habla, en el artículo de Spielman et al. (2007) tivo, ya que ofrece resultados similares a un ambiente cara
se ha podido observar que el hecho de aumentar la exten- a cara. Por tanto, el hecho de poderse hacer una rehabilita-
sión en el tiempo del LSVT no proporciona mayores mejoras ción a distancia es más cómodo para los pacientes, ya que

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la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
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12 S. Luis Parrón

no tendrían que desplazarse hasta el centro, siendo positivo en línea es similar a ambas revisiones, debido a que se coin-
para aquellas personas con EP con afectación en la movili- cide en que la realización de LSVT desde casa mediante una
dad y la marcha. Sin embargo, esta aplicación en línea tiene cámara web da lugar a resultados parejos al LSVT cara a
limitaciones durante el proceso, debido a que la calidad del cara.
vídeo es pobre, con la velocidad de los fotogramas reducida Un aspecto importante a destacar es el tiempo de aplica-
y la imagen se observaba pixelada cuando el paciente rea- ción del tratamiento, debido a que aquí las 2 revisiones no
liza algún movimiento. A esto se le suma también el retraso coinciden. En la actual revisión todos los artículos coincidían
de 3 segundos en el vídeo, haciendo más difícil la comunica- en el tiempo de duración, realizando 50-60 min, durante 4
ción entre la persona estudiada y el logopeda. Asimismo, semanas, 4 veces por semana, siendo un total de 16 sesio-
las personas con disartria moderada y dificultades cogni- nes de tratamiento, exceptuando el estudio de Spielman
tivas requieren una mayor incitación para dar forma a las et al. (2007), que al comparar 2 versiones de LSVT, una
respuestas vocales deseadas, especialmente en las primeras de ellas la realiza 8 semanas, para ver la influencia de
sesiones del tratamiento. la duración del tratamiento. Sin embargo, en la otra revi-
En quinto lugar, en función a la autoconsciencia de los sión hay variabilidad de extensión del LSVT, encontrando
pacientes tras el LSVT, en el artículo de Halpern et al. en un artículo una duración de 10 h en más de 2 semanas,
(2012) se puede observar que inicialmente los enfermos de en otros 2 artículos realizan 16 h en más de un mes, otro
Parkinson no son conscientes de su hipofonía, pero tras el estudio lleva a cabo 16 sesiones de 50 min en más de un
tratamiento han conseguido aumentar la autoconsciencia mes, otro hace una hora por semana durante 6 semanas, y
de la intensidad vocal, siendo capaces de aumentarla. Por otro los divide en 2 grupos donde uno de ellos realiza una
tanto, si el LSVT es capaz de hacer más conscientes a los sola sesión de una hora, y el otro grupo 6 sesiones de una
pacientes de su hipofonía, habrá más posibilidades de que hora, durante más de 6 semanas. Por consiguiente, debido
tras el tratamiento sigan produciendo una voz con mayor a la gran variabilidad de temporalización es difícil llegar a
intensidad en su día a día, y por tanto reducir esa hipofo- unos resultados y a unas conclusiones fiables. Sin embargo,
nía haciendo indirectamente más inteligible el habla. Esta en la presente revisión, al basarse en estudios con igual-
mejora de la inteligibilidad también se observa en el artículo dad de temporalización de tratamiento, los resultados a
de Cannito et al. (2012), ya que los pacientes presentan un los que se llegará en función de esta variable serán más
aumento de la intensidad vocal, y un 75% de pacientes tras congruentes.
el LSVT mejoran la inteligibilidad, excepto en 2 personas, En cuanto a las tareas que se realizan mediante el
en las que no se ve ningún cambio al respecto. Sin embargo, LSVT, encontramos que la revisión de Herd et al. (2012)
esta creencia inicial no es así, ya que la limitación a la que analiza la prosodia, el volumen de la entonación, la
llega el artículo de Halpern et al. (2012) es que las perso- respiración, la presión de aire subglótica, la retroalimenta-
nas, una vez fuera del tratamiento, tenían serias dificultades ción visual de la caja torácica y abdominales, la articulación,
para lograr una óptima voz, ya que no sabían cómo tenían la inteligibilidad, los órganos bucofonatorios y la tonicidad.
que producirla. Entre ellas, coinciden especialmente tareas para mejorar la
Para profundizar más con relación a la efectividad del prosodia y aumentar la inteligibilidad y la velocidad del dis-
LSVT y que el análisis de los resultados obtenidos sea más curso. Por tanto, ambas revisiones coinciden en los aspectos
detallado, a continuación se expone una comparativa con en los que es importante incidir para la rehabilitación de la
otra revisión de la misma temática que el presente estudio. disartria hipocinética. Las tareas que se llevan a cabo son
La revisión de Herd et al. (2012) tiene como objetivo de similares, aunque la otra revisión no especifica las tareas
investigación comprobar la eficacia y efectividad de nuevas concretas que se realizan, sino que habla globalmente de
formas de rehabilitación (LSVT) frente a la logopedia tradi- ejercicios de habla en todas sus variantes, y ejercicios de
cional. Para ello realiza una búsqueda en diferentes bases rimas. En cambio, en esta revisión se especifica que las
de datos, con el criterio de selección de artículos que sean tareas son de lectura de frases y textos, fonación sostenida
únicamente ensayos controlados aleatorizados, quedándose de la vocal /a/, habla espontánea, fluidez de palabras y
finalmente con 6 ensayos de un global de 159 personas, descripción de imágenes.
siendo un 28% mujeres. A diferencia de esta revisión, el Finalmente, tras la realización del tratamiento, en la
presente estudio tiene un criterio de selección más amplio, revisión de Herd et al. (2012) encontramos mejoras más
escogiendo ensayos clínicos, ensayos controlados aleatoriza- notables en la intensidad de la voz y en la tonicidad de los
dos, estudios comparativos y estudios cuasiexperimentales, órganos bucofonatorios, junto con una mejor calidad de la
obteniendo 7 artículos con un total de 135 personas, aunque vocal, no observándose cambios destacables en los demás
tras los abandonos finalizaron 126 personas, entre ellas un aspectos. El estudio determina que la depresión que pade-
26% mujeres. Por tanto, hasta el momento la única dife- cían los pacientes afectó a los resultados, y que al ser un
rencia entre ambas revisiones es la tipología de estudios estudio de un número reducido de pacientes no hay prue-
escogidos y el objetivo, debido a que la otra revisión rea- bas suficientes como para sacar conclusiones respecto a
liza una comparativa con la logopedia tradicional. Respecto la eficacia del tratamiento. En la presente revisión se ha
al número de artículos, total de personas y porcentaje de encontrado una mejor articulación, mayor precisión audi-
mujeres, ambos estudios presentan semejanzas, obteniendo tiva, un aumento de la inteligibilidad y un ascenso de la
numeraciones similares. sonoridad vocal, y en menor medida un habla más funcio-
Tras observar los artículos en los que se basaba la revi- nal y una mejor coordinación de los movimientos. Por lo
sión de Herd et al. (2012), se ha podido ver que uno de tanto, ambas revisiones coinciden en la mejora de la inte-
ellos, Constantinescu et al. (2011), está presente en este ligibilidad, mayor intensidad y, gracias a tener una mayor
estudio. Por tanto, la conclusión a la que se llega del LSVT tonicidad, mejorar la articulación. Asimismo, también

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de
la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003
+Model
RLFA-138; No. of Pages 15 ARTICLE IN PRESS
Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson 13

Tabla 2 Comparativa entre revisiones


Revisión de Herd et al. (2012) Revisión actual
Objetivo Comprobar la eficacia y efectividad Determinar la efectividad del LSVT
de nuevas formas de rehabilitación para la rehabilitación de la disartria
(LSVT) frente a la logopedia hipocinética en los enfermos de
tradicional Parkinson mediante búsqueda
de evidencias científicas
Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorizados • Ensayos controlados aleatorizados:
3
• Ensayos clínicos: 2
• Estudio comparativo: 1
• Estudio cuasiexperimental: 1
Número de artículos 6 7
Número total de participantes 159 Inicialmente: 135; al finalizar: 126
Predominancia de sexos 72% hombres 74% hombres
28% mujeres 26% mujeres
Tiempo de aplicación • 10 h más de 2 semanas Cuatro veces/semana durante 4
• 16 h más de un mes semanas (50-60 min)
• 16 sesiones de 50 min más de un
mes
• 1 h/semana durante 6 semanas
• Dos grupos, uno de una sesión de 1
h y otro de 6 sesiones de 1 h
Evaluación Mejorar la prosodia Aumentar la inteligibilidad Incrementar la velocidad del discurso
Tareas • Habla • Lectura de frases y textos
• Rima • Fonación sostenida de la vocal /a/
• Habla espontánea
• Fluidez de palabras
• Descripción de imágenes
Mejoras tras LSVT • Inteligibilidad • Articulación
• Intensidad de la voz • Precisión auditiva
• Tonicidad de los órganos • Inteligibilidad
bucofonatorios • Sonoridad vocal
• Habla funcional
• Coordinación movimientos

coinciden en el número reducido de personas en los estudios, nuevos conocimientos y mejoras de cara a la práctica pro-
no pudiéndose globalizar los resultados. fesional.
A continuación, para que las diferencias y las similitu- Consiguientemente, aunque exista un número reducido
des entre la revisión y este estudio queden más claras, se de artículos, todos estos datos dan información para una
presenta una tabla comparativa. Los datos que se comparan posterior aplicabilidad y utilidad práctica del LSVT, ya que
son el objetivo de ambos trabajos, los diferentes tipos de todos los estudios han hecho constancia de su efectividad
estudios que se encuentran en cada revisión, el número de y de sus limitaciones para poder llevar a cabo una poste-
artículos escogidos, el total de pacientes de todos los artícu- rior mejora de los resultados en investigaciones futuras. Por
los, la predominancia de sexos, el tiempo de aplicación del tanto, en cuanto a la aplicabilidad del tratamiento, sería
tratamiento LSVT, lo que intentan evaluar, las tareas que útil utilizarlo en los servicios sanitarios para aquellos pacien-
llevan a cabo y las mejoras obtenidas gracias al tratamiento tes que lo precisen y poderlo complementar a la logopedia
(tabla 2). tradicional. De esta forma se optimizarían los recursos y
Con relación a las limitaciones encontradas a la hora se obtendrían resultados mayores y más rápidos, aumen-
de realizar este estudio, destaca principalmente la escasa tando por tanto la calidad de vida del paciente con EP en un
investigación científica en el ámbito logopédico, por lo que corto periodo de tiempo, ya que el LSVT es un tratamiento
ha sido más dificultoso encontrar estudios que estuvieran intensivo.
relacionados con el objetivo del trabajo y que encajaran
dentro de los criterios de inclusión y exclusión. Por lo tanto,
la mayor limitación de esta revisión es el escaso número de Conclusiones
artículos que presentan, al igual que ha pasado con la revi-
sión de Herd et al. (2012). Con lo cual es necesario, como Una vez comparados todos los artículos, y contrastado los
logopedas, realizar estudios e investigaciones que aporten resultados con otra revisión, los resultados evidencian que

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de
la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003
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RLFA-138; No. of Pages 15 ARTICLE IN PRESS
14 S. Luis Parrón

el LSVT es eficaz para la rehabilitación de la disartria hipo- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
cinética en los enfermos de Parkinson. Por tanto, se puede autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
decir que la hipótesis inicial del estudio se ha cumplido. pacientes.
Consiguientemente, en función de los resultados que se han
obtenido, se puede afirmar que el LSVT es efectivo para
las personas que presentan EP, debido a que se observan Bibliografía
efectos beneficiosos en el habla. No obstante, los resulta-
dos no se pueden considerar universales, ya que hay poca Bayés Rusiñol, A. (2000). Tratamiento integral de la persona afec-
investigación acerca de dicho tratamiento, y únicamente se tada por la enfermedad de Parkinson. Barcelona: Fundacioı́
dispone de una comparación de 7 artículos. Sin embargo, Institut Guttmann.
sería importante continuar este estudio para obtener resul- Benaiges, I. y Farret, C. (2007). Papel de la logopedia en el tra-
tados más congruentes, promoviendo a su vez el uso de tamiento de la disartria y la disfagia en la enfermedad de
LSVT en las intervenciones logopédicas, con el objetivo de Parkinson. Neurología, 3(7), 30---33.
Cannito, M., Suiter, D., Beverly, D., Chorna, L., Wolf, T. y
mejorar la disartria de los EP.
Pfeiffer, R. (2012). Sentence intelligibility before and
Con relación a la visión obtenida desde el comienzo de after voice treatment in speakers with idiopathic Par-
la revisión hasta ahora, se han observado unos resultados kinson’s disease. Journal of Voice, 26(2), 214---219.
finales más positivos de lo que se preveía inicialmente, pues http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2011.08.014
en todos los artículos escogidos hay algún tipo de mejora en Cobeta, I., Iúnez, F. y Fernández, S. (2013). Patología de la voz.
los aspectos del habla, e incluso cambios a nivel cerebral, Barcelona: Marge.
en tan solo 4 semanas. Ello es positivo para el ámbito de la Constantinescu, G., Theodoros, D., Russell, T., Ward, E., Wilson,
logopedia, ya que consigue resultados favorables gracias al S. y Wootton, R. (2011). Treating disordered speech and voice
LSVT, mejoras que, unidas a la práctica logopédica tradicio- in Parkinson’s disease online: A randomized controlled non-
nal, podrían aumentar e incluso mantenerse a lo largo del inferiority trial. International Journal of Language & Commu-
nication Disorders, 46(1), 1---16. http://dx.doi.org/10.3109/
tiempo.
13682822.2010.484848
Cudeiro Mazaira, F. (2014). Reeducación funcional en la enfermedad
Limitaciones del estudio de Parkinson. Barcelona: Elsevier.
González Garciı́a, B. (2008). La situación de los enfermos afec-
La primera de las limitaciones que se han observado en el tados por la enfermedad de Parkinson, sus necesidades y sus
demandas. Madrid: Instituto de Mayores y Servicios Sociales.
estudio es el reducido número de artículos de la revisión,
Halpern, A., Ramig, L., Matos, C., Petska-Cable, J., Spielman, J.,
por lo que de cara a futuros estudios será necesario aumen-
Pogoda, J., et al. (2012). Innovative technology for the assisted
tar el número de participantes y la variabilidad de estos, ®
delivery of intensive voice treatment (LSVT LOUD) for Parkinson
para que la muestra sea representativa a la población con disease. American Journal of Speech-Language Pathology, 21(4),
EP, ya que es un hándicap que muestran todos los artícu- 354---367. http://dx.doi.org/10.1044/1058-0360(2012/11-0125)
los de esta revisión. Asimismo, otra limitación es no haber Herd, C. P., Tomlinson, C. L., Deane, K. H. O., Brady, M. C.,
podido obtener una imagen cerebral de los diferentes cam- Smith, C. H., Sackley, C. M., et al. (2012). Comparison of
bios funcionales del cerebro antes, durante, después y en speech and language therapy techniques for speech problems
periodos posteriores al tratamiento LSVT. Así pues, en vistas in Parkinson’s disease. Cochrane Database Systematic Review, 8
a continuar con el estudio, los pacientes deberán expo- http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd002814.pub2
nerse a estudios de resonancia magnética y a tomografía Hutton, T., Dippel, R. y Álamo, A. (2002). Asistencia y cuidado del
paciente de Parkinson. Madrid: Témpora.
por emisión de positrones para observar si existe en verdad
Love, R. y Webb, W. (2001). Neurologiı́a para los especialistas del
un desplazamiento del sistema motor del habla al hemis-
habla y del lenguaje. Madrid: Médica Panamericana.
ferio derecho, y si dicho desplazamiento se mantiene en Melle, N. (2007). Guiı́a de intervencioı́n logopédica en la disartria.
un tiempo prolongado. A su vez, otro aspecto importante a Madrid: Siı́ntesis.
tener en cuenta es la mejora de los problemas informáticos Micheli, F. (1998). Enfermedad de Parkinson y trastornos relaciona-
que se observan en el LSVT en línea a través de videoconfe- dos. Buenos Aires: Médica Panamericana.
rencia. Otra limitación y aspecto a mejorar que se observa Narayana, S., Fox, P., Zhang, W., Franklin, C., Robin, D., Vogel,
en varios estudios es cerciorarse de que los pacientes reali- D., et al. (2010). Neural correlates of efficacy of voice
zan los ejercicios tras el tratamiento, para que los beneficios therapy in Parkinson’s disease identified by performance-
de este se prolonguen en el tiempo. Para ello uno de los correlation analysis. Human Brain Mapping, 31(2), 222---236.
http://dx.doi.org/10.1002/hbm.20859
criterios indispensables para un estudio futuro es que los
Peña-Casanova, J. (2013). Manual de logopedia. London: Elsevier
participantes, tras la LSVT, realicen tratamiento logopédico
Health Sciences Spain.
periódico. Pikabea, I. (2008). Glosario del lenguaje. Oleiros, La Coruña: Net-
biblo.
Responsabilidades éticas Sánchez Blanco, I. (2006). Manual SERMEF de rehabilitacioı́n y medi-
cina fiı́sica. Madrid: Médica Panamericana.
Sapir, S., Spielman, J., Ramig, L., Story, B. y Fox, C. (2007).
Protección de personas y animales. Los autores declaran
Effects of intensive voice treatment (the Lee Silverman Voice
que para esta investigación no se han realizado experimen-
Treatment [LSVT]) on vowel articulation in dysarthric individuals
tos en seres humanos ni en animales. with idiopathic Parkinson disease: Acoustic and perceptual
findings. Journal of Speech, Language, and Hearing Research,
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 50(4), 899---912, http://dx.doi.org/10.1044/1092-4388
este artículo no aparecen datos de pacientes. (2007/064).

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de
la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003
+Model
RLFA-138; No. of Pages 15 ARTICLE IN PRESS
Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética por Parkinson 15

Spielman, J., Ramig, L., Mahler, L., Halpern, A. y Gavin, W. (2007). Wight, S. y Miller, N. (2014). Lee Silverman Voice Treatment for
Effects of an extended version of the Lee Silverman Voice people with Parkinson’s: Audit of outcomes in a routine clinic.
Treatment on voice and speech in Parkinson’s disease. Ame- International Journal of Language & Communication Disorders,
rican Journal Of Speech-Language Pathology, 16(2), 95---107, 50(2), 215---225. http://dx.doi.org/10.1111/1460-6984.12132
http://dx.doi.org/10.1044/1058-0360(2007/014). Zurita, A. (2005). Guiı́a técnica de intervencioı́n logopédica en la
Stemple, J., Glaze, L. y Klaben, B. (2000). Clinical Voice Pathology. enfermedad de Parkinson. Madrid: Siı́ntesis.
San Diego: Singular Pub. Group.

Cómo citar este artículo: Luis Parrón, S. Tratamiento de voz Lee Silverman en la disartria hipocinética: revisión de
la efectividad del tratamiento en los enfermos de Parkinson. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2017.01.003