FARMACODINAMIA EN PEDIATRÍA

La farmacodinamia, definida como lo que el fármaco le hace al organismo, debe

ser considerada en el escenario cambiante del paciente pediátrico. Sin embargo,
a pesar de la importancia del comportamiento farmacodinámico de los fármacos
en niños, los datos son escasos. En la edad pediátrica algunos medicamentos
tienen un comportamiento farmacodinámico distinto a los adultos, lo que
determina particularidades en sus efectos terapéuticos, como por ejemplo los
sedantes y los anticoagulantes. Además, las reacciones adversas sobre el
crecimiento ocurren en esta edad, como por ejemplo los efectos deletéreos de
los corticoides sobre el crecimiento, las alteraciones en el crecimiento óseo por
las tetraciclinas o sobre el cartílago por fluoroquinolonas.

DOSIS EN PEDIATRÍA

La farmacoterapia logra sus resultados a través de una selección idónea de la

dosis para el paciente. Un método habitual para seleccionar la dosis pediátrica
de un nuevo medicamento es la normalización de la dosis de adulto a peso
corporal (mg/kg peso), asumiendo una relación lineal entre peso y dosis. Otra
forma de dosificar es por edad, dividiendo a la población pediátrica en
subcategorías (por ejemplo prescolares, escolares, adolescentes, etc.) y usando
una dosis determinada de acuerdo al rango de edad. Ambos métodos tienen sus
problemas, usar una estimación de mg/kg para todas las edades pediátricas o
usar una dosis para todo un rango etario nos privan de asumir que las
propiedades farmacocinéticas – farmacodinámicas de un medicamento en
pediatría cambian de forma continua, y no escalonadamente, a través de las
distintas edades pediátricas. Podríamos estar dosificando un paciente de 10
años con dosis de mg/kg y estar frente a un comportamiento farmacocinético de
un adulto, lo que produciría quizás altas concentraciones y toxicidades en ese
niño. A otro paciente de 2 meses le iniciaremos la misma dosis de un
medicamento A, en mg/kg, que a otro niño de 6 meses, ya que el rango etario
para la dosificación es de 1 mes a 1 año nos sugiere similar dosis. Resulta que
el paciente de 2 meses tiene una actividad metabólica reducida, por lo que
acumulará más medicamento que el paciente de 6 meses, y probablemente ese
pequeño paciente se nos intoxique.
Además de la imprecisión entregada por los cambios farmacocinéticos
observados en la población pediátrica, la influencia de la patología de base
produce un mayor riesgo de no seleccionar la dosis adecuada. Por ello debemos
tener en cuenta otras covariables relacionadas a las características
fisiopatológicas de los pacientes. Entre ellas la presencia de:

 Sepsis/schock séptico: El uso de fluidos para la resucitación predispone

al aumento del volumen de distribución para medicamentos hidrosolubles.
Otro fenómeno observado es un aumento en el aclaramiento de
medicamentos durante la fase hiperdinámica de la sepsis, en un
fenómeno que se conoce como Augmented Renal Clearance.
 Cáncer: Para algunos medicamentos se observan aclaramientos más
rápidos y volúmenes de distribución más grandes.
 Fibrosis quística: En esta patología se observan altos volumen de
distribución y aclaramientos aumentados en varios medicamentos.
 Insuficiencia renal: Para medicamentos con aclaramiento renal importante
debemos esperar acumulación y necesidad de ajustar dosis.

Adicionalmente, es necesario considerar otras situaciones como la presencia de

obesidad, interacciones medicamento-medicamento, entre otras. La complejidad
aumenta en el caso de combinaciones de estas condiciones, lo que nos brinda
incertidumbre adicional si dejamos dosis habituales para la pediatría.

USO DE FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA

A pesar del hecho de que la mayor parte de los fármacos se excreta en la leche
materna en cantidades muy pequeñas para que afecten de manera adversa la
salud neonatal, miles de mujeres que toman medicamentos no amamantan por
la percepción errónea de riesgo. Por desgracia, los médicos contribuyen mucho
a esa tendencia. Es importante recordar que la alimentación con fórmula se
vincula con mayor morbilidad y mortalidad en todos los grupos socioeconómicos.

La mayor parte de los fármacos que se administran a mujeres que amamantan

se detectan en su leche. Por fortuna, la concentración de fármacos que se
alcanza en la leche materna suele ser baja. Por tanto, la cantidad total que
recibiría el lactante en un día es sustancialmente menor que la que se considera
una “dosis terapéutica”. Si la madre que amamanta debe tomar medicamentos y
éstos son relativamente seguros, de manera óptima, debe dejar transcurrir 30 a
60 min después de la lactancia y 3 a 4 h antes de la siguiente alimentación al
seno materno para tomarlos. Eso permite la eliminación de muchos fármacos de
la sangre materna y su concentración en la leche será relativamente baja. Los
fármacos para los que no se dispone de datos sobre la seguridad durante la
lactancia deben evitarse, o interrumpirse el amamantamiento mientras se están
tomando.

La mayoría de los antibióticos que toman las madres que amamantan pueden
detectarse en la leche. Las concentraciones de tetraciclina en la leche materna
son casi de 70% de la concentración en suero materno y constituyen un riesgo
de tinción permanente de los dientes en el lactante. La isoniazida alcanza con
rapidez el equilibrio entre la leche materna y la sangre. Las concentraciones
alcanzadas en la leche materna son suficientemente altas para que se presenten
signos de deficiencia de piridoxina en el lactante si la madre no recibe
complementos de la sustancia.

Casi todos los sedantes e hipnóticos alcanzan concentraciones suficientes en la

leche materna para producir un efecto farmacoló- gico en algunos lactantes. Los
barbitúricos que se toman a dosis hipnóticas por la madre pueden producir
letargo, sedación y mal reflejo de succión en el lactante. El hidrato de cloral
puede causar sedación en el lactante si se le amamanta en presencia de
concentraciones máximas en la leche. El diazepam puede tener un efecto
sedante en el lactante, pero, de importancia máxima es que su semivida
prolongada causa acumulación significativa del fármaco.

Los opioides, como la heroína, metadona y morfina, ingresan a la leche materna

en cantidades potencialmente suficientes para prolongar el estado de
dependencia neonatal de narcóticos si la sustancia se administró en forma
crónica a la madre durante el embarazo. Si las condiciones están bien
controladas y hay una buena relación entre la madre y el médico, se puede
amamantar a un lactante mientras la madre toma metadona. No debe, sin
embargo, dejar de tomar el fármaco de manera abrupta; se puede disminuir
gradualmente la dosis del lactante conforme se hace lo correspondiente con la
dosis materna. Debe vigilarse al lactante para detectar signos de abstinencia de
narcóticos. Aunque la codeína se ha considerado segura, un caso reciente de
muerte neonatal por toxicidad por opioides reveló que la madre tenía
metabolismo ultrarrápido de sustratos del citocromo 2D6, que produjo cifras
sustancialmente mayores de morfina. Por tanto, el polimorfismo del metabolismo
farmacológico materno puede afectar la exposición y seguridad neonatales. Un
estudio subsiguiente de casos y testigos mostró que esa situación no era rara.
La FDA publicó una nota precautoria para mujeres que amamantan de tener
cuidado adicional mientras toman analgésicos que contienen codeína.

El uso mínimo de alcohol por la madre no se ha comunicado como lesivo para

los lactantes. Sin embargo, las cantidades excesivas de alcohol, pueden producir
efectos en el lactante. Las concentraciones de nicotina en la leche materna de
madres que fuman son bajas y no producen efectos en el lactante. Se excretan
cantidades muy pequeñas de cafeína en la leche de madres que toman café.

El litio alcanza la leche materna en concentraciones equivalentes a las del suero.

La depuración del fármaco es casi por completo dependiente de la eliminación
renal y las mujeres que reciben litio pueden exponer al lactante a cantidades
relativamente grandes del fármaco.

Las sustancias radiactivas, como la albúmina con 125I y el yodo radiactivo

pueden causar supresión tiroidea en lactantes y aumentar el riesgo de cáncer
tiroideo subsiguiente hasta en 10 veces. El amamantamiento está contraindicado
después de grandes dosis y debe interrumpirse durante días a semanas después
de dosis pequeñas. De manera similar, el amamantamiento debe evitarse en
madres que reciben quimioterapia para el cáncer o que se tratan con fármacos
citotóxicos o inmunorreguladores por colagenopatías, como el lupus eritematoso,
o después del trasplante de órganos.
DISCUSIÓN PERSONAL

El uso apropiado de fármacos ha hecho posible la supervivencia de recién

nacidos con anomalías graves, que desde otros puntos de vista morirían en días
o semanas debido a su complicación. Por ejemplo, la administración de
indometacina causa el rápido cierre del conducto arterioso permeable, que de
otro modo requeriría cierre quirúrgico, en un lactante con corazón sano. La
administración de prostaglandina E1, por otro lado, hace que el conducto se
mantenga permeable, lo puede salvar la vida de un lactante con transposición
de grandes vasos o tetralogía de Fallot.