Lembar Audit Dokumen

Nama S/M : ................................. Program Keahlian : ...............................................

NPSN : .................................
Alamat : .................................
Tidak
No Komponen Dokumen Pendukung Ada
Ada
Surat Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah
1
Pernyataan Kepsek tentang keabsahan data dalam instrumen
ditandatangani kepala sekolah/madrasah
Isian Instrumen Akreditasi yang diisi oleh
Instrumen Akreditasi dan
2 sekolah/madrasah beserta nilai hasil akreditasi
Nilai Hasil Akreditasi
yang dihitung oleh sekolah/madrasah
Instrumen pengumpulan
Merupakan tabel data isian yang diisi oleh
Data dan Informasi
3 sekolah/madrasah sebagai pendukung dalam
Pendukung Akreditasi
pengisian instrumen akreditasi
(Data Dukung)
4 Ijin operasional Copy surat ijin operasional
5 Siswa Daftar siswa tiap kelas
Pendidik dan tenaga Daftar guru dan tenaga kependidikan lainnya di ttd
6
kependidikan kepala sekolah/madrasah
Pernyataan pemberlakuan kurikulum,
7 Kurikulum
ditandatangani oleh kepala sekolah
Daftar kelulusan 1 tahun terakhir ditandatangani
8 Lulusan
kepala sekolah/madrasah
Gambar lanskap tanah dan surat ijin penggunaan
9 Sarana dan prasarana lahan. Gambar/foto bangunan dan surat ijin
mendirikan bangunan, atau yang sejenis itu.
Foto copy lembar NPSN sekolah
10 NPSN

Lembar Evaluasi Isian Instrumen Akreditasi

Nama S/M : ................................. Program
Keahlian : ...............................................
NPSN : .................................
Alamat : .................................
Nilai Komponen Akreditasi Skala
No Standar
Ratusan
1 Isi
2 Proses
3 Kompetensi Lulusan
4 Tenaga Pendidik dan Kependidikan
5 Sarana dan Prasarana
6 Pengelolaan
7 Pembiayaan
8 Penilaian Pendidikan
Nilai Akhir
 Pemeriksaan Kelengkapan Laporan Visitasi
NAMA SEKOLAH/MADRASAH : ..............................................

ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH : ..............................................

WAKTU VISITASI : ..............................................

NAMA ASESOR I : ...................................... (Nomor HP............................)

NAMA ASESOR II : ...................................... (Nomor HP...........................)

STATUS
ITEM KETERANGAN
MEMENUHI TDK MEMENUHI
Berita acara pelaksanaan visitasi

Laporan Individu

Laporan Tim asesor

Rekomendasi

Foto sarpras, kegiatan

sekolah/madrasah dan kegiatan
visitasi
Soft copy file data sesuai format
pendataan

Simpulan:
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

........................................................................................................

Nama dan tanda tangan pemeriksa

(........................................)
 Kartu Kendali Validasi Proses Visitasi
NAMA SEKOLAH/MADRASAH : ...............................................

ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH : ...............................................

WAKTU VISITASI : ...............................................

NAMA ASESOR I : .................................. (Nomor HP............................)

NAMA ASESOR II : .................................. (Nomor HP...........................)

STATUS
ASPEK TIDAK CATATAN
MEMENUHI
MEMENUHI
Kesesuaian waktu pelaksanaan
visitasi

Kesesuaian tahapan visitasi

Berita acara pelaksanaan visitasi

Simpulan:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................

........................................, .................................. 20.........

Nama dan tanda tangan kepala sekolah/madrasah

(........................................)
 Tabel 10.1. Validasi Hasil Visitasi
NAMA SEKOLAH/MADRASAH : ........................................................
ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH : ........................................................
WAKTU VISITASI : ........................................................
NAMA ASESOR I : ........................................................ (Nomor HP ..................................................)
NAMA ASESOR II : ........................................................ (Nomor HP ..................................................)

KETEPATAN KESESUAIAN NILAI

KORELASI KESESUAIAN DENGAN
MENGHITUNG NILAI VISITASI DENGAN
NO STANDARD NILAI ANTAR NILAI KONDISI OBYEKTIF
VISITASI REKOMENDASI
KOMPONEN
Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai
1. Isi
2. Proses
3. Kompetensi Lulusan
4. Tenaga Pendidik dan
Kependidikan
5. Sarana prasarana
6. Pengelolaan
7. Pembiayaan
8. Penilaian Pendidikan
Nilai Akhir
Catatan :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Simpulan :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
………………………………………, ………………………………………20 ……..
Nama dan tanda tangan pemeriksa

( ……………………………………………….)
 Berita Acara Validasi Proses dan Hasil Visitasi
BERITA ACARA
VALIDASI HASIL VISITASI

Pada hari ini ..................................... tanggal ........ bulan .........................

tahun ............ bertempat di Kantor BAP-S/M yang beralamat di Jl. Basuki Rahmat No. 5

Samarinda telah diakukan validasi proses dan hasil visitasi untuk :

Sekolah/Madrasah : ...........................

Alamat : ...........................

Waktu visitasi : ...........................

Nama Asesor : ...........................

Dari hasil pemeriksaan, kami menyatakan bahwa proses dan hasil visitasi (sesuai / tidak
sesuai)* dengan ketentuan dan kondisi obyektif. Dengan/tanpa*
catatan..............................................

Pemeriksa: (nama & tandatangan)..................................

Keterangan : * coret yang tidak perlu