Vous êtes sur la page 1sur 19

•Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


.
1 2 3 4
1.
DO:- Ku Lemah Trombus/ Emboli di Celebral Perfusi jaringan tidak efektif:
- T: 130/90mmhg b.d gangguan sirkulasi darah
ke otak
N: 80 x/m
R: 20 x/m
Suplai darah ke jaringan
- GCS 15, E 4 M 6 V5
celebral tidak adekuat
- Hemiparese ekstremitas
bawah bagiankanan
- Stroke infark berdasarkan hasil
CT Scan
Proses metabolisme otak
- tidak bisa menahan tahanan dari
perawat. Skala 4 terganggu

-Klien bicara tampak rero.


DS:- Pasien mengeluh kaki bagian
Perfusi jaringan tidak efektif
kanan
susah digerakkan.
- Klien mengatakan bicara jadi
sangau
2 DO:- Ku Lemah Penurunan pungsi Intoleran aktifitas b.d
. - GCS 15, E 4 M 6 V5 motorik dan kelemahan pada ekstremitas
muskuluskeletal bawah bagian kanan
- Hemiparese ekstremitas (hemiparese/ plegi ekstremitas
bawah bagian kelemahan pada
bawah bagian kanan
ekstremitas bawah
- Stroke infark berdasarkan bagian kanan
hasil CT Scan
Hemiparese plegi kanan
- tidak bisa menahan tahanan
Intoleran aktifitas
dari perawat. Skala 4
- Aktifitas pasien di RS di
bantu keluarga dan
petugas.
DS:- Pasien mengeluh
ekstremitas bawah bagian
kananLemes bila
digerakkan.
- klien mengatakan
ekstremitas bagian kanan
suka kesemutan dan
kebas.
3. DO:-Kesadaran Compos Penyempitan pembuluh Kerusakan komunikasi
Mentis darah verbal berhubungan
dengan
-T: 130/90mmhg Eritrosit bergumpal,
N: 80 x/m endotel rusak

R: 20 x/m Cairan plasma hilang


Edema celebral
-GCS 15, E 4 M 6
V5 Peningkatan TIK
- Bicara tampak Vasospasme arteri
pelo celebral
- Nervus XI yaitu Disfungsi Nervus XI
nervus aksesoris dan Kerusakan komunikasi
hipoglosus terganggu verbal
DS: - Klien mengatakan
bicara jadi sangau
4. DO:- Klin tampak cemas Hemiparesis ekstremitas Cemas berhubungan dengan
bawah bagian kanan perubahan status
bertanyaterus
kesehatanya
Perubahan status kesehatan
tentang
keadaanpenyakitnya Kurangnya informasi dari
kesehatannya
-Klen bertanya kapan klien
pulang7 Klien mengalami stresor
-Tingkah laku tidak stabil, Cemas
gelisah atau cemas
DS:- Klien mengatakan
kenapa sakitnya
- Klien mengatakan
kapan klien pulang
dan sembuh dari
sakitnya
•Perencanaan
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5

Peningkatan perfusi
serebral

Setelah Kaji kesadaran klien


dilakukan
tindakan keperawatan Monitor tanda-tanda Mengetahui tingkat
selama 3x24jamvital kesadaran klien
diharapkan Kolaborasi
perfusi obat-
Mengetahui Tanda-
jaringan efektif: obatan untuk
tanda vital klien.
memepertahankan
Perfusi jaringan status hemodinamik. Mengetahui program
cerebral: Fungsi Monitor neurology
neurology meningkat, terapi
Perfusi jaringan TIK dbn, Kelemahan Monitoringtingkat
Mengetahui tingkat
tidak efektif: b.d berkurang. kesadaran,GCS.
tingkatkesadaranklien
Status neurology: Ukur vital sign.
1.
gangguan Kaji peningkatan Mengetahuikeadaanu
Kesadaran meningkat,
sirkulasi darah kemampuan motorik, mumklien
Fungsi motorik persepsi sensorik
ke otak (respon babinski).  Mengetahui tingkat
meningkat,
Kaji tanda-tanda kemampuan motorik
Fungsi persepsi sensorik keadekuatan perfusi klien

meningkat., Komunikasi jaringan cerebral. Mencegahterjadinyape


Hindari aktivitas yang ningkatan TIK
kognitif meningkat, dapat meningkatkan
Tanda TIK. Mendapatkantindaklan
 Laporkan pada jutpengobatan
vital stabil
dokter tentang
perubahan kondisi
klien..
Exercise therapi : ambulasi
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah latihan
Kolaborasi dengan terapi
fisik utk program latihan Latihan dengan
dan rencana ambulasi meningkatkan vital sign
Setelah dilakukan Askep 3X24 Memungkinkan klien
sesuai kebutuhan.
jam diharapkan terjadi mendapatkan rencana
Kaji kemampuan pasien
peningkatan mobilisasi, ambulasi yang tepat sesuai
dalam mobilisasi
dengan kriteria: kebutuhan.
Menjaga keamanan klien
Level mobilitas: Bantu klien utk Mengetahui tingkat
mengoptimalkan gerak kemampuan mobilisasi
Joint movemoment: aktif sendi pasif manpun aktif.
ROM aktif/pasif meningkat. Beri reinforcement positif klien sebagai dasar
Intoleran aktifitas b.d Perubahan posisi adekuat. sesuai kemajuan klien
kelemahan pada ekstremitas Fungsi motorik meningkat. perawatan melakukan
Evaluasi fungsi sensorik.
bawah bagian kanan ADL optimal Berikan privacy klien saat intervensi.
2
(hemiparese/ plegi latihan.
Kriteria hasil: Menghindari klien dari
ekstremitas bawah bagian Kaji dan catat
kanan. Klien meningkat dalam sampai dimana aktifitas resiko jatuh
aktifitasnya. klien bias lakukan Melatih kekuatan otot klien
Klien mengetahui tujuan Memberikan semangat
dari peningkatan pada
mobilisasinya. klien untuk kesembuhannya
Klien mengatakan Mengetahui perkembangan
mendapat Fungsi sensorik klien
bantuan dari keluarga dan Menghindari perasaan malu
petugas minimal klien
Klien perkembangan
Aktifitas yang bias
dilakukan klien
Mendengar aktif:
 Membantu kerusakan
Kaji kemampuan
pada area otak dan
berkomunikasi.
menentukan kesulitan
Klarifikasi pesan
klien dengan sebagia
bertanya dan feedback.
atau seluruhnya proses
Ciptakanlingkungankond
komunikasi
Setelah dilakukan askep usif
 Memperjelas kalimat
3X24 jam, kemamapuan Peningkatan komunikasi:
pasien yang di
komunikasi verbal Defisit bicara
sampaikan
meningkat, dengan kriteria:
Libatkan keluarga untuk Komunikasidenganklienl
Kemampuan komunikasi: memahami pesan klien. ebihterarah
Sediakan petunjuk Mempermudahkomuni
Penggunaan isyarat
sederhana. kasi
Kerusakan komunikasi nonverbal
Perhatikan bicara klien Mengarahkan focus
3. verbal b.d penurunan Penggunaan bahasa
dengan pembicaraan
sirkulasi darah ke otak. tulisan,
cermat. Mengetahuimaksudpe
gambar.
Gunakan kata sederhana mbicaraan
Peningkatan bahasa lisan
dan pendek. Mempermudahpemaha
Komunikasi: kemampuan
Anjurkan kapada man yang di komunikasi
penerimaan.
keluarga untuk Latihanbicara
Kemampuan interprestasi mengajak komunikasi Memotivasiklienuntukk
dengan klien esembuhnnya
Meningkat
Beri reinforcement
positif.
Kaji tingkat kecemasan Ciptakanlingkungankond
klien. usif
Memberikan penjelasan Mengetahuitingkatkecem
kepada klien tentang aswanklien
penyakitnya Klienmemahamikeadaanp
enyakitnya
Setelah dilakukan askep
3X24 jam, kemamapuan
komunikasiverbal
meningkat,dengan kriteria:
- Tingkat
kecemasanberkurang
Cemas berhubungan
4. dengan perubahan status -
kesehatanya Klienmengertitentangkead
aanpenyakitnya
-
Klienmenerimakeadaanpe
nyakitnya
- Tingkat emosiklienstabil
• Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf
1 2 3 4
25/ 10/ 2017 Jam 14.30 Peningkatan perfusi serebral DP 1

Mengkaji kesadaran klien, Gcs 15, Keadaan umum CM


Memonitor tanda-tanda vital, T: 130/90 mmhg, N:80x/m,
R:20x/m S:36,5
Mengkololaborasi obat-obatan untuk memepertahankan status
hemodinamik, pemberian obat Citicolin 3x250mg IV jam 00.12,
Ranitidin 12.00,
Monitor neurology

Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan Keadaan umum CM.


Ukur vital sign, T: 130/90 mmhg, N:80x/m, R:20x/m S:36,5
Mengkaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik
(respon babinski). Kekuatan otot ekstremitas bawah bagian
kanan 4
Mengkaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral.
Memberikan arahan supaya klien beraktivitas jangan terlalu
berat.
Melaporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien.
26/ 10/ 2017 Jam 15.00 Exercise therapi : ambulasi DP 2

Monitor vital sign sebelum dan sesudah latihan


Berkolaborasi dengan terapi fisik utk program latihan dan
rencana ambulasi sesuai kebutuhan.
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisas
Menjaga keamanan klien, dengan selalu memonitor klien,
memakai penghalang saat tidur klien
Membantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun
aktif.
Memberi reinforcement positif sesuai kemajuan klien. Dengan
memberikan pujian kepada klien tentang aktifitas yang tidak di
bantu oleh keluarga dan petugas
Mengevaluasi fungsi sensorik.
Memberikan privacy klien saat melakukan latihan gerak.
Mengkaji dan mencatatsampai dimana aktifitas
klien bisa lakukan.
26/ 10/ 2017 Jam 14.30 Mendengar aktif: DP 3

Mengkaji kemampuan berkomunikasi klien, hasil bicara masih pelo dan


sangau
Menjelaskan tujuan interaksi perhatikan tanda nonverbal supaya
dimengerti klien
Mengklarifikasi pesan bertanya dan feedback, meminta klien untuk
mengulang jawabannya
Menciptakan lingkungan yang kondusif, tenang.
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara

Melibatkan keluarga utk memahami pesan klien, mendengarkan aktif saat


klien berbicara
Menyediakan petunjuk sederhana, mengarahkan fokus pembicaraan klien
arahnya kemana.
Mmperhatikan bicara klien dg cermat
Menggunakan kata sederhana dan pendek.
Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.
Memberi reinforcement positif, memberikan semangat/empati kepada
klien agar tidak putus asa atas penyakitnya yang dideritanya.
26/ 10/ 2017 Jam 15.30 Mengkaji tingkat kecemasan klien dengan DP 4
memperhatikan tingkahlaku klien, dan emosi klien
Memberikan penjelasan kepada klien tentang
penyakitnya, dengan cara penkes tentang penyakitnya, diit
makanan sesuai penyakit klien, mobilisasi yang baik, apa
yang harus klien hindari dan status emosi klien harus
stabil.
•Evaluasi
Nama : Tn. M…… Diagnosa Medis : Stroke Infark
Umur : 61 Tahun ….. No. CM : 22 67 12

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf


1 2 3 4
Jumát, 27/10/2017 1 S : Klien mengatakan ekstremitas bagian bawah masih terasa lemas

O : - Ku Lemah

- T: 130/90mmhg

N: 80 x/m

R: 20 x/m

- GCS 15, E 4 M 6 V5

- Kekuatan otot ekstremitas kanan bawah tidak bisamenahan tahanan dari


perawat, skala 4.

- Klien bicara tampak pelo.

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
2 S : Klien mengatakan badannya masih lemas

O : - Ku Lemah

- GCS 15, E 4 M 6 V5

- Kekuatan otot ekstremitas kanan bawah tidak bias menahan tahanan


dari perawat.skala 4

- Mobilisasi pasien di bantu keluarga dan petugas.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
3. S : Klien mengatakan bicara masih belum jelas

O : - Kesadaran Compos Mentis

-T: 130/90mmhg

N: 80 x/m

R: 20 x/m

-GCS 15, E 4 M 6 V5

-Bicara masih pelo

-Nervus 11, 12 yaitu nervus aksesoris dan hipoglosus terganggu

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
4. S: - Klien bertanya tentang penyakitnya

O: - Ekspresi wajah klien tampak gembira

- Tingkah laku belum stabil, dan gelisah/ cemas

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Sabtu, 28/ 10/ 2017 1 S : Klien mengatakan ekstremitas bagian bawah lemas berkurang

O : - Ku Lemah

- T: 130/90mmhg

N: 80 x/m

R: 20 x/m

- GCS 15, E 4 M 6 V5

- Kekuatan otot ekstremitas kanan bawah tidak bias menahan tahanan


dari

perawat.skala 4

- Klien bicara tampak pelo.

A: Masalah teratasi, klien di perbolehkan pulang dan dilanjutkan kotrol ke

fisiotherapi
2 S : Klien mengatakan badannya lemas berkurang
O : - Ku Lemah
- GCS 15, E 4 M 6 V5
- Kekuatan otot ekstremitas kanan bawah tidak bias menahan tahanan dari perawat.skala
4
- Mobilisasi pasien di bantu keluarga dan petugas.
A : Masalah teratasi, klien di perbolehkan pulang

3 S : Klien mengatakan bicara jelas tapi masih bindeng/ sangau


O : - Kesadaran Compos Mentis
-T: 130/90mmhg
N: 80 x/m
R: 20 x/m
-GCS 15, E 4 M 6 V5
-Bicara jelas tapi bindeng tapi sangau
-Nervus X1 yaitu nervus aksesoris
A : Masalah teratasi, klien diperbolehkan pulang dan control ke fisiotherapi
untuk terapi bicara

4. S :- Klien mengatakan bisa pulang


O: - Ekspresi wajah klien tampak gembira
- Tingkah laku stabil, dan tidak gelisah ataupun cemas
A: Masalah Teratasi
 DAFTAR PUSTAKA

 http://buddifarma.blogspot.com/2013/03/askep
-stroke-hemoragik-non-hemoragik.html
 http://promkesnurjannah.blogspot.com/2012/1
2/askep-stroke.html
 http://seputarsehat.com/keperawatan/asuhan-
keperawatan/asan-keperawatan-stroke-2
 Nurarif, Huda danKusumaHardhi. (2015).
AplikasiAsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosa
Medisdan Nanda, NIC-NOC.Jilid 3.Media Action:
Jogjakarta.

Vous aimerez peut-être aussi