FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Preceptee : Ade Verdianti Putri

NIM : 20164663001
Ruangan : Irna Bedah Gladiol
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2017 Jam13:00 WIB

IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. H
Umur :57 tahun
No. Register : 1256xxx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan :SLTA
Alamat : Pandan Pancur Rembang
Tanggal MRS :13 Februari 2017
Diagnosa Medis : cholelitiasis

STATUS KESEHATAN
Keluhan utama saat Masuk RS :
Pasien mengatakan nyeri pada perut

Keluhan utama saat pengkajian :

Pasien mengatakan nyeri pada perut

Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan merasakan nyeri pada perut kuadran kanan sejak 1 bulan yang
lalu. Nyeri dirasakan pasien hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri muncul
terutama saat pasien banyak makan gorengan/berminyak. Terkadang pasien
merasakan mual dan muntah hampir setiap hari (3-5x/hari). Pasien sempat di
periksa ke dokter keluarga namun menurut dokter tsb pasien hanya sakit magh
saja dan mendapat obat magh. Saat dirumah pasien masih tetap merasa kesakitan.
Akhirnya pasien dibawa periksa ke RS Dr. Soewandi Surabaya untuk USG
abdomen. Dari hasil USG tersebut menurut dokter yang menangani pasien,
tampak hasil USG yang masih meragukan dan akhirnya pasien dirujuk ke RS Dr.
Soetomo Surabaya. Di RS Dr. Soetomo, pasien masuk di IGD dan dilakukan USG
ulang pada bagian abdomen. Dari hasil USG tsb diperoleh hasil pasien di
diagnosa cholelitiasis dan pasien harus opname untuk menjalani operasi. Pasien
dirawat di Irna Bedah Gladiol dan dilakukan operasi open cholecystectomy pada
tanggal 16 Februari 2017 jam 08:45 WIB. Dari hasil operasi didapatkan batu
dengan multiple warna kuning kecoklatan, perdarahan ±300 cc.

Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien pernah menderita diabetes melitus tipe 2 dan kolesterol
Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien atau penyakit kronis lainnya seperti asma, hipertensi, diabetes
melitus dll.

Genogram

= Pasien

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Perempuan hidup

= Laki-laki hidup

= Tinggal serumah

1. Vital Signs:
Kesadaran /GCS : compos mentis/ GCS 4,5,6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 19x/menit
Temperature : 36,3o C
Nadi : 89x/menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165 cm
 IMT :22,4
POLA FUNGSI KESEHATAN :
1. Pola Penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Data Subyektif:
Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya sebelum pasien
memeriksakan diri ke RS. Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab
dari penyakit yang diderita. Dalam kehidupan sehari-hari pasien mengatakan
sangat menyukai jajanan seperti gorengan dan makanan yang berlemak.
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga. Pasien mengatakan tidak pernah
memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan kecuali saat itu pasien
sedang sakit dan membutuhkan pertolongan petugas kesehatan. Sebelumnya
pasien mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit kolesterol. Saat
dirinya merasa sakit karna penyakit kolesterol tsb biasanya pasien hanya
membeli obat generik seperti simvastatin di apotik atau dokter keluarga.
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
Keadaan umum pasien tampak lemas pasca operasi. Pasien masih mampu
berkomunikasi dengan baik dan lancar. Orientasi ruang, waktu, tempat dan
orang baik.
Masalah Keperawatan
Kurangnya pengetahuan

2. Pola Nutrisi– Metabolik

Data Subyektif:
Pasien mengatakan makan 3x/hari. Selama di RS pasien menghabiskan porsi
makannya. Pasien diet bebas rendah lemak. Nafsu makan meningkat pasca
operasi. Mual muntah tidak ada. Pasien mengatakan dalam sehari minum ±6-
7 gelas.
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
Turgor kulit baik. CRT<2 detik. Rambut tampak bersih. Kuku tampak bersih
(warna kuku merah muda). Pada abdomen tampak adanya luka bekas operasi
open cholecystectomy di kuadran kanan atas. Tidak ada lesi pada kulit. Tidak
ada perubahan warna pada kulit. Membran mukosa lembab dan tidak ada lesi.
Gigi bersih. TB 165 cm, BB 50 kg. IMT 22,4. Suhu tubuh 36,3 o C. cairan
intravena PZ 0,9% 500cc/24 jam.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

3. Pola Eliminasi Alvi & Uri

Data Subyektif:
Pasien menggunakan urine kateter. Jumlah urine pasien 500cc/24 jam. Warna
urine kuning jernih. Berbau khas. Selama post operasi pasien belum bisa
BAB. Namun biasanya pasien rutin BAB 1x/hari.
 Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

4. Pola Aktifitas
Data Subyektif:
Pasien mengatakan sehari-hari pasien beraktivitas di bengkel sepeda motor.
Seharian waktunya dihabiskan di bengkel. Pasien pulang ke rumah jika sudah
sore hari. Selama post operasi pasien tidak melakukan aktivitas apapun.
Pasien hanya berbaring lemah di tempat tidur karena jika bergerak luka bekas
operasinya akan terasa sakit. Selama sakit seluruh aktivitas pasien seperti
makan, minum, berpakaian dibantu oleh istri dan keluarga yang lain. Pasien
mengatakan sejak selesai operasi dirinya lemas dan tidak bisa melakukan
aktivitas apapun.
Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
Nadi 89x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,3 o C. CRT <2 detik,
warna kuku merah muda, distribusi rambut normal.
Inspeksi dada : RR 19xmenit, reguler. Tidak ada batuk
Auskultasi dada : ronchi -/-, wheezing -/-.
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas

5. Pola Istirahat Tidur

Data Subyektif:
Pasien biasa tidur ±8jam/hari. Tidur siang paling lama 2 jam dan tidur malam
6 jam. Sebelum tidur malam biasanya pasien menonton tv atau bergabung
bersama warga di depan rumahnya. Pasien menyukai lingkungan tempat tidur
yang tenang dan lampu dimatikan. Pasien merasa lebih segar jika tidurnya
tepat sesuai waktu tidur dan tidak ada yang mengganggu saat tidur.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

6. Pola Persepsi Kognitif

Data Subyektif:
Pasien mampu mendengar dan melihat dengan normal. Pasien mampu
merasakan sakit/nyeri karna luka operasinya. Pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan dan pendengaran seperti kacamata. Tingkat kesaran pasien
compos mentis. Tingkat orientasi (ruang, tempat, waktu, orang dan hari) baik.
Pasien mengatakan nyeri. Skala nyeri 4. Nyeri dirasakan saat pasien bergerak.
Lokasi nyeri didaerah abdomen kuadran kanan atas post pembedahan. Pasien
merasa nyerinya berkurang saat diberi suntikan pereda nyeri namun saat
reaksinya hilang maka pasien merasa sakit lagi. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien berkomunikasi dengan
bahasa indonesia dan jelas didengar. Terdapat luka bekas pembedahan di
abdomen kuadran kanan atas (pasien mengatakan belum dilakukan rawat luka
sejak post operasi). Pasien terpasang drain ±200cc (pasien mengatakan darah
di dalam Drain belum dibuang sejak tanggal 16 Februari 2017 post operasi).
 Masalah Keperawatan
Nyeri akut
Resiko infeksi

7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Situasi keluarga harmonis dan saling
mendukung. Sejak sakit pasien tidak bisa memenuhi tanggung jawabnya
sebagai kepala rumah tangga dan pasien mengatakan kasihan kepada istrinya
yang harus menjaganya di RS. Pasien mengatakan mensyukuri yang dia miliki
meskipun hanya sedikit setidaknya pasien sudah berusaha memenuhi
tanggung jawabnya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

8. Pola Hubungan Peran

Persepsi klien tentang pola hubungan :
Pasien mengatakan selalu berusaha memenuhi tanggung jawab dan perannya
di dalam keluarga, pekerjaan dan lingkungan. Pasien dikenal sebagai orang
yang baik di dalam lingkungannya. Pasien sering mengikuti kegiatan yang
ada di lingkungan rumahnya. Interaksi dengan keluarga dan teman baik.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

9. Pola Reproduksi Seksual

Data Subyektif:
Hubungan pasien dengan istri tampak harmonis.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

10. Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalian stress :
Pasien tidak pernah menganngap segala sesuatu yang terjadi didalam
hidupnya sebagai hal yang membuatnya stress. Pasien mengatakan jika
masalah muncul pasien menghadapi dengan tenang dan mencari jalan
keluarnya sesuai kemampuan. Jika stress pasien akan pergi ke bengkel
melakukan apa yang bisa dilakukan disana.
Sumber pendukung :
Pendukung utama dalam hidup pasien adalah istri pasien. Dan ditambah
dukungan dari keluarga yang lain
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Selama sakit pasien tetap melakukan ibadah sholat di tempat tidur. Pasien
beragama islam.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan . Lab Hasil Nilai Normal

16/feb/17 Hemoglobin 9,2 g/dL 12,0-14,0 g/dl (P)
13,0-16,0 g/dl (L)
Leukosit 9,5 103/ul 5,0-10,0 103/ul
Trombosit 167.000 103/ul 150-400 103/ul
Hematokrit 27,6 % 40-50 %(P)
45-55 %(L)
Fungsi hati :
SGOT 22 U/L <21 U/L (P)
<25 U/L (L)
SGPT 15U/L <23 U/L (P)
<30 U/L (L)

Serum elektrolit :
Natrium 137 mmol/L 135-145 mmol/L
Kalium 3,72 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 102 mmol/L 94-111 mmol/L

Lain-lain :
GDS 139 mg/dL 70-100 mg/dL
Bilirubin total 0,91mg/dL 0,25-1,0 mg/dL
Bilirubin langsung 0,45 mg/dL 0,0-0,25 mg/dL

2. Pemeriksaan Radiologi
a. CT-Scan Abdomen dengan kontras
Dengan hasil :
Klinis : cholelitiasis + suspect massa GB
Tak tampak gambaran massa di cavum abdomen maupun cavum pelvis.
Multiple cholelitiasis disertai sludge dan cholecystitis

3. Terapi dan Diet.

a. Infus aminofluid 1000 cc/24 jam
b. Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
c. Infus metronidazole 3x500 mg
d. Injeksi ranitidine 2x50 gr
e. Injeksi antrain 3x1 gr
f. Diit bebas lemak TKTP
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi
2. Nyeri akut
3. Hambatan mobilitas fisik
4. Kurangnya pengetahuan
 ANALISA DATA

NamaPasien :Tn.H No. Register :1256xxx

Umur :57 tahun DiagnosaMedis :Cholelitiasis

DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds :
Pasien mengatakan darah Insisi bedah Resiko infeksi
di dalam drain belum
dibuang sejak post operasi
Terputusnya kontinuitas
Pasien juga mengatakan jaringan
belum dilakukan rawat
luka sejak post operasi.
Do : Perawatan luka tidak efektif
Terdapat luka post operasi
di abdomen kuadran kanan
Port de’ entree kuman
atas.
(Media berkembangnya
Terpasang drain sejak kuman)
tanggal 16 feb 2017. Drain
terisi ±200cc
Resiko infeksi

2. Ds : Adanya cholecystectomy Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri
pada perut post operasi
Terputusnya kontinuitas
Do :
jaringan
P = nyeri disebabkan
karena luka insisi post
operasi Merangsang reseptor
cholecystectomy mengeluarkan indikator kimia
Q = nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
Impuls dikirim ke
R = lokasi nyeri di
hipotalamus
abdomen kuadran
kanan atas
S = skala nyeri 4 Korteks serebri
T = nyeri dirasakan terus
menerus terutama saat
Nyeri dipersepsikan
pasien bergerak
3. Ds : Tindakan pembedahan Hambatan mobilitas fisik
Pasien mengatakan sejak
selesai operasi dirinya
Terputusnya kontinuitas
lemas dan tidak bisa jaringan
melakukan aktivitas
apapun.
Do : Nyeri didaerah post operasi
Nampak seluruh aktivitas
daily living pasien selama
Takut bergerak
dirumah sakit seperti
makan, minum, dll dibantu
oleh istri pasien Aktivitas menurun

4. Ds : Tingkat pendidikan rendah, Kurangnya pengetahuan

Pasien mengatakan tidak kurangnya informasi tentang
mengerti tentang penyakit, lingkungan yang
penyakitnya sebelum tidak mendukung dan
rendahnya motivasi pribadi
pasien memeriksakan diri
ke RS. Pasien mengatakan
tidak mengetahui Kurangnya pengetahuan
penyebab dari penyakit
yang diderita.
Do :
Pasien dan keluarga pasien
tampak khwatir jika
lukanya tidak dirawat. Istri
pasien ingin merawat luka
pasien namun takut salah
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H No. Register : 1256xxx

Umur : 57 tahun Diagnosa Medis : Cholelitiasis

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, imunitas

tubuh yang menurun

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

4.
Kurang pengetahuan tentang penyakit, diet dan perawatannya
berhubungan dengan kurangnya informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H No. Register : 1256xxx

Umur : 57 tahun Diagnosa Medis : Cholelitiasis

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan 1. Tidak ada tanda- Kontrol infeksi :
dengan tindakan invasif, asuhan keperawatan tanda infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
imunitas tubuh yang 3x24 jam tidak terdapat 2. Suhu tubuh dalam 2. Batasi pengunjung bila perlu.
menurun. Ditandai dengan : factor risiko infeksi dan 3. Intruksikan kepada pengunjung untuk mencuci
batas normal
Ds : dg KH: tangan saat berkunjung dan sesudahnya
Pasien mengatakan 1. Tdk ada tanda-tanda (36oC) 4. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci
darah di dalam drain infeksi 3. Leukosit dalam tangan.
belum dibuang sejak batas normal (5,0- 5. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
post operasi 10,0 103/ul) tindakan keperawatan.
Pasien juga mengatakan 4. Tidak ada tanda 6. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat
kemerahan pada pelindung
belum dilakukan rawat 7. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama
luka sejak post operasi. luka
rawat luka
Do : 5. Tidak terdapat 8. Lakukan sterilisasi alat yang akan digunakan
Terdapat luka post push/nanah pada untuk rawat luka
operasi di abdomen luka 9. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
10. Berikan antibiotik sesuai program.
kuadran kanan atas.
Proteksi terhadap infeksi
Terpasang drain sejak 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
tanggal 16 feb 2017. lokal.
Drain terisi ±200cc 2. Monitor hitung granulosit dan WBC.
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
 5. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap
kemerahan, panas.
6. Ambil kultur, dan laporkan bila hasil positip jika
perlu
7. Dorong istirahat yang cukup.
8. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
9. Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai
program.
10. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan
gejala infeksi.
Laporkan kecurigaan infeksi.

2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Klien melaporkan Manajemen nyeri :

dengan agen injuri fisik Asuhan keperawatan 30 nyeri berkurang dg Kaj itingkat nyeri secara komprehensif termasuk
Ditandai dengan : menit tingkat scala 2-3 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Ds : kenyamanan klie dan factor presipitasi.
2. Ekspresi wajah
Pasien mengatakan nmeningkat 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
tenang
nyeri pada perut post nyamanan.
3. Klien dapat istirahat 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
operasi
dan tidur mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
Do :
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
P = nyeri disebabkan
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
karena luka insisi kebisingan.
post operasi 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
cholecystectomy 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Q = nyeri dirasakan (farmakologis/non farmakologis)
 seperti ditusuk-tusuk 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
R = lokasi nyeri di distraksi dll) untuk mengetasi nyeri
abdomen kuadran 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
kanan atas
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain
S = skala nyeri 4 tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
T = nyeri dirasakan
terus menerus Administrasi analgetik :.
terutama saat pasien Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis,
bergerak dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi.
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
4. Monitor TV
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik,
7. Tanda dan gejala serta efek samping.
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Pasien berpartisipasi Latihan Kekuatan
berhubungan dengan asuhan keperawatan dalam aktivitas fisik 1. Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk
kelemahan fisik selama 3x24 jam 2. Mampu melakukan melakukan program latihan secara rutin
Ditandai dengan : diharapkan pasien bisa
aktivitas sehari-hari Latihan untuk ambulasi
Ds : beraktifitas mandiri.
Pasien mengatakan (ADLs) secara 1. Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang
mandiri aman kepada klien dan keluarga.
sejak selesai operasi
3. Mampu melakukan 2. Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri
dirinya lemas dan tidak dalam batasan yang aman.
bisa melakukan perpindahan
aktivitas apapun. posisi/ambulasi : Latihan mobilisasi dengan kursi roda
Do : miring kanan kiri 1. Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara
berpindah posisi di tempat tidur.
Nampak seluruh
2. Dorong klien melakukan latihan untuk
aktivitas daily living
 pasien selama dirumah memperkuat anggota tubuh
sakit seperti makan,
Latihan Keseimbangan
minum, dll dibantu oleh 1. Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat
istri pasien mengatur posisi secara mandiri dalam aktivitas
sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

1. Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera.

4. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan askep 1. Keluarga Mengajarkan proses penyakit
penyakit, diet dan selama 30 menit menjelaskan 1. Kaji pengetahuan keluarga tentang proses
perawatannya berhubungan pengetahuan keluarga tentang penyakit, penyakit
dengan kurangnya informasi klien meningkat perlunya 2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda
Ditandai dengan : pengobatan dan gejala penyakit
Ds : memahami 3. Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit
Pasien mengatakan perawatan kalau memungkinkan
tidak mengerti tentang 2. Keluarga 4. Identifikasi penyebab penyakit
penyakitnya sebelum kooperativedan mau 5. Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan
kerjasama saat pasien, komplikasi penyakit.
pasien memeriksakan
dilakukan tindakan 6. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga
diri ke RS. Pasien dan rasional therapy yang diberikan.
mengatakan tidak 7. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih
mengetahui penyebab atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih
dari penyakit yang baik.
diderita. 8. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan /
Do : tindakan yang akan dilakukan
Pasien dan keluarga
pasien tampak khwatir
jika lukanya tidak
dirawat. Istri pasien
ingin merawat luka
pasien namun takut
salah
 IMPLEMENTASI

NamaPasien : Tn.H No. Register : 1265xxx

Umur : 57 tahun Diagnosa Medis : Cholelitiasis

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

18-02-2017 1. Pengkajian tentang penyakit pasien

Respon pasien : pasien tampak kooperatif
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital pada pasien
Respon pasien : TD 120/80 mmHg, RR 19x/menit,
Nadi 89x/menit, suhu 36,3 o C
3. Mengganti cairan infus pasien
Respon pasien : pasien terpasang infus NaCl 0,9%
4. Mengkaji nyeri dan luka post operasi pasien
Respon pasien : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan skala 4. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
dirasakan saat pasien bergerak. Nyeri dirasakan di
abdomen kuadran kanan atas. Luka post operasi hari
ke 3.

19-02-2017 1. Mengkaji nyeri dan luka post operasi pasien

Respon pasien : nyeri dirasakan pasien skala 3.
Pasien mulai bisa mentoleransi nyeri. Pasien masih
belum bisa miring kanan kiri karna takut terasa nyeri
lagi. Luka post operasi hari ke 4
2. Melakukan rawat luka post operasi pasien
Respon pasien : tampak luka post operasi sudah
mulai mengering namun masih ada beberapa bagian
yang basah. Tidak ada nanah dan darah. Luka bersih.
Tanda infeksi tidak ada. Kondisi luka sudah mulai
menutup.
3. Melepas infus pasien (plebitis)
Respon pasien : pasien merasa kesakitan karna infus
yang di tangan kirinya bengkak. Daerah sekitar
tangan yang di infus tampak bengkak.
4. Memasang infus pada pasien
Respon pasien : infus di pasang di tangan kiri pasien
dan pasien tampak tenang saat dipasang infus
5. Mengganti cairan infus pada pasien
Respon pasien : cairan infus terpasang aminofluid
1000 cc/24 jam. Tetesan infus 14 tetes/menit
6. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan
 keluarga tentang penyakit cholelitiasis dan
pencegahan berulangnya
Respon pasien : pasien dan keluarga kooperatif
mendengarkan informasi yang dijelaskan oleh
perawat.
7. Melakukan observasi tanda-tanda vital pasien
Respon pasien : TD 120/70 mmHg, RR 20x/menit,
Nadi 90x/menit, suhu 36,5 C.
8. Menghitung urine pasien
Respon pasien : jumlah urine pasien ±450 cc

20-02-2017 1. Mengkaji nyeri pasien dan luka post operasi pasien

Respon pasien : nyeri dirasakan skala 3 dengan luka
post operasi hari ke 5. Kondisi luka tidak ada tanda
infeksi dan bersih.
2. Memasukkan obat injeksi pada pasien
Respon pasien : Injeksi ceftriaxone 2x1 gr, Infus
metronidazole 3x500 mg, Injeksi
ranitidine 2x50 gr
3. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien
Respon pasien : TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit,
RR 18x/menit, suhu 36,4 C
4. Mengganti cairan infus pasien
Respon pasien : cairan infus terpasang aminofluid
1000 cc/24 jam. Tetesan infus 14 tetes/menit
 EVALUASI

Nama Pasien : Tn. H No. Register : 1256xxx

Umur : 57 tahun Diagnosa Medis : Cholelitiasis

TGL / EVALUASI
JAM

18/2/2017 S : Pasien mengatakan darah di dalam drain belum dibuang sejak post operasi
dan pasien juga mengatakan belum dilakukan rawat luka sejak post
operasi. Pasien mengatakan nyeri dengan 4.
O :Terdapat luka post operasi di abdomen kuadran kanan atas. Terpasang
drain sejak tanggal 16 feb 2017. Drain terisi ±200cc.
P = nyeri disebabkan karena luka insisi post operasi cholecystectomy
Q = nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R = lokasi nyeri di abdomen kuadran kanan atas
S = skala nyeri 4
T = nyeri dirasakan terus-menerus terutama saat bergerak
TD 120/80 mmHg, RR 19x/menit, Nadi 89x/menit, suhu 36,3 o C

A :Masalah belum teratasi

P :intervensi dilanjutkan
I :Rawat luka post operasi, observasi tanda infeksi, observasi tanda vital,
observasi cairan didalam drain, observasi tingkat nyeri, pendidikan
kesehatan pada pasien dan keluarga
19/2/2017 S : Pasien mengatakan masih nyeri
O :Nyeri skala 3. Luka post operasi hari ke 4. tampak luka post operasi sudah
mulai mengering namun masih ada beberapa bagian yang basah. Tidak
ada nanah dan darah. Luka bersih. Tanda infeksi tidak ada. Kondisi luka
sudah mulai menutup. Infus mengalami plebitis dan dipasang infus baru
dengan cairan infus aminofluid 1000 cc/24 jam. Tetesan infus 14
tetes/menit. TD 120/70 mmHg, RR 20x/menit, Nadi 90x/menit, suhu 36,5
C. jumlah urine pasien ±450 cc.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : kaji tingkat nyeri pasien. Observasi luka post operasi pasien. Observasi
tanda vital pasien. Terapi tetap : Injeksi ceftriaxone 2x1 gr, Infus
metronidazole 3x500 mg, Injeksi ranitidine 2x50 gr.
20/2/2017 S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri
O: Nyeri dirasakan skala 3 dengan luka post operasi hari ke 5. Kondisi luka
tidak ada tanda infeksi dan bersih. Melakukan Injeksi ceftriaxone 2x1 gr,
Infus metronidazole 3x500 mg, Injeksi ranitidine 2x50 gr. TD 120/80
mmHg, Nadi 80x/menit, RR 18x/menit, suhu 36,4 C. Memasukkan cairan
infus aminofluid 1000 cc/24 jam. Tetesan infus 14 tetes/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Observasi tanda vital, observasi tingkat nyeri, observasi luka post operasi,
terapi tetap : Injeksi ceftriaxone 2x1 gr, Infus metronidazole 3x500 mg,
Injeksi ranitidine 2x50 gr. Lakukan rawat luka post operasi.