Infectología Práctica

Varicela: Consultas frecuentes acerca de su tratamiento

y el manejo de los contactos

José Cofré G.

Hospital Luis Calvo Mackenna, Varicella: Frequent questions on treatment and recommendations
Santiago, Chile
Unidad de Infectología
for management of contacts
Recibido: 15 marzo 2008
Dealing with varicella often causes doubts to general practitioners and pediatricians. In this article the
Aceptado: 21 julio 2008
author summaries guidelines based on solid evidence to treat varicella and prevent the disease in susceptible
Correspondencia a: contacts in different clinical scenarios and presents his personal point of view in those controversial aspects
José Cofré Guerra
commonly resolved by the authorized opinion of experts.
pepecofre@gmail.com
Key words: Varicella, chickenpox, treatment, acyclovir, valacyclovir, contacts, prophylaxis.
Palabras clave: Varicela, tratamiento, aciclovir, valaciclovir, contactos, profilaxis.

Trascendencia clínica de la varicela nes han demostrado que ya a las 28 semanas de

P: ¿Qué complicaciones de la varicela se presen-
tan usualmente en pacientes inmunocompetentes?
R: Principalmente sobre-infecciones bacterianas
cutáneas: impétigo “melicérico” (estreptocóccico) o
buloso (estafilocóccico), adenoflegmones, celulitis en
tronco y extremidades, escarlatina “quirúrgica”, (así
llamada porque no se origina en un foco faucial y, en
algunas oportunidades requerirá drenaje quirúrgico)
de etiología estreptocóccica y/o estafilocóccica. En
situaciones extremas: celulitis o fascitis necrosantes,
shock tóxico y septicemia con focos secundarios, to-
dos de causa estreptocóccica. Otras: neumonía neumo-
cóccica, ataxia cerebelosa aguda (benigna), encefalitis
desmielinizante (esta última con una frecuencia esti-
mada en 3 por cada 10.000 casos de varicela).
Grupos en riesgo de desarrollar
enfermedad grave
P: ¿En quiénes la varicela amerita un tratamiento
específico y por qué?
R: En las siguientes condiciones clínicas:
• Neonato. La varicela en RN es grave, con riesgo de
ser letal (hasta ~30%), aún cuando el exantema no
sea muy intenso. La enorme mayoría de los neonatos
sobre 32 semanas de gestación han adquirido IgG
específica contra la varicela por vía trans-placentaria
si su madre es seropositiva, condición que se cum-
ple en ~99% de las madres; la exposición al virus no
representa una amenaza para su salud. Publicacio-
gestación, un número significativo de prematuros
(~75%) han adquirido IgG específica anti-varicela.
Como concepto general, el antecedente remoto de
varicela en la madre es clave en la toma de decisio-
nes en este periodo de la vida. No obstante, una
evidencia reciente apunta a que el antecedente ma-
terno de haber padecido la varicela no es suficiente
argumento para presuponer que el neonato estará
suficientemente protegido ya que los anticuerpos
tipo IgG específicos anti varicela se extinguen en
forma precoz: en promedio a los 25 días de vida (con
variaciones entre 14 y 72 días según los autores de
dicha publicación científica). Ignoramos qué suce-
derá a futuro cuando las madres sean inmunizadas
artificialmente con la vacunación.
Si, por el contrario, la madre contrae la enfermedad
pocos días antes o después del parto, (usualmente
se fijan los límites en 5 días pre-parto y 2 días post-
parto), el RN está en riesgo de desarrollar una dise-
minación visceral sistémica (la infección se adquie-
re en este caso por vía hematógena y la incubación
de la enfermedad puede ser tan breve como 7 días).
Se supone que la madre embarazada cuya varicela
brota antes de 5 días de ocurrir el parto, alcanza a
traspasar IgG específica al neonato a la vez que el
paso trans-placentario del virus sería de menor cuan-
tía y, por tanto, el RN no enfermará o lo hará en
forma atenuada. Por otra parte, aquella madre que
enferma en el puerperio, transmitiría la varicela por
vía respiratoria y no hematógena, disminuyendo
los riesgos de producirse en el RN una enfermedad
grave.

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• Mujeres embarazadas. La disminución fisiológica
de la inmunidad celular durante la gestación, favo-
rece el desarrollo de una varicela grave: exantema
profuso y compromiso del estado general, una neu-
monía varicelatosa (en 3 a 16% de los casos) o
incluso, el riesgo de parto prematuro. Se describen,
además, abortos y, en 2% de los embriones/fetos
que son expuestos a la infección materna antes de
las 20 semanas de gestación, un síndrome de vari-
cela congénita (daño neurológico, anormalidades
oculares, hipoplasia de extremidades y cicatrices
lineales); excepcionalmente se ha reportado este
síndrome hasta la 28º semana de embarazo.
• Pacientes inmunocomprometidos (= con déficit de
inmunidad celular). El exantema puede adquirir un
carácter hemorrágico o necro-hemorrágico, o pro-
ducirse la diseminación viral a vísceras (pulmón,
hígado, riñones, SNC, etc). En pacientes con LLA
que no reciben terapia antiviral, se describió, hace
40 años ya, la diseminación visceral de la enferme-
dad en, aproximadamente, 30% de los casos (en
especial al pulmón) con una letalidad de 10%, cifras
que hoy en día podrían ser muy superiores a la luz
de la intensidad de la quimoterapia y la radioterapia
que se emplean en la actualidad. En pacientes con
SIDA en etapa C3 puede producirse una varicela
crónica que cursa durante varias semanas. También
se han observado, en pacientes con inmunodepre-
sión celular acentuada, la reactivación del cuadro
clínico de varicela, incluso a pesar de haberse em-
pleado terapia específica, y la necrosis retinal agu-
da uni/bilateral que puede conducir a la ceguera.
• Adolescentes y adulto joven. En ellos, la varicela es
una enfermedad mal tolerada, suele presentarse con
un compromiso muco-cutáneo extenso y/o con neu-
monía por sobre-infección.
• Pacientes que reciben saliciloterapia crónica. Exis-
te una relación estadística entre terapia con ácido
acetilsalicílico-varicela y desencadenamiento de sín-
drome de Reye (= esteatosis hepática aguda + ede-
ma cerebral), afección hiper-aguda que tiene un
pronóstico sombrío.
• Pacientes con dermatopatías crónicas. Es el caso de
prúrigo crónico, dermatitis atópica y psoriasis. El
carácter pruriginoso de estas afecciones puede pro-
vocar aumento del exantema por autoinoculación y
fácil sobreinfección bacteriana.
La encefalitis varicelatosa desmielinizante es de
patogenia poco comprendida, el eventual beneficio de
un tratamiento antiviral en estos pacientes no ha sido
establecido.
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Eficacia clínica de la terapia específica
P: ¿Qué beneficio puede esperarse con el empleo
de antivirales: aciclovir y valaciclovir?
R: El uso precoz (hasta 48 horas de iniciado el
período eruptivo), en el paciente inmunocompetente
aminora la intensidad del exantema y acelera la caída
de la fiebre, en aproximadamente un y medio día. En
pacientes con inmunocompromiso celular, el inicio de
terapia específica antes de cumplirse 24 horas de exan-
tema, evita la diseminación visceral de la enfermedad.
Algunos expertos recomiendan el tratamiento prolon-
gado (sobre 10 días) en hospederos gravemente
inmunocomprometidos, con el objeto de evitar además
la reactivación de la varicela al suspender la terapia
específica. En adultos, valaciclovir ha demostrado el
mismo beneficio que aciclovir; en Pediatría no hay
evaluaciones sistemáticas de su eficacia y no se dis-
pone de presentación farmacéutica en suspensión.
Este autor es de opinión favorable al empleo de
valaciclovir (reemplazando a aciclovir oral o como tera-
pia secuencial de un tratamiento parenteral a la vía
oral), en escolares y adolescentes, en virtud de su
ventajosa farmacocinética
Indicaciones de la terapia anti-viral
P: De acuerdo a los conceptos exhibidos, ¿cuáles
son la indicaciones terapéuticas de aciclovir/
valaciclovir?
R: Las siguientes:
• Neonatos y lactantes bajo dos meses de edad. El
riesgo involucrado y la conducta a adoptar con un
lactante pequeño (< dos meses de vida) cuya madre
“se brota” de varicela, no están establecidos y son
controversiales; al respecto, numerosos especialis-
tas recomiendan una conducta expectante, sin indi-
car terapia específica, respaldados en que, usual-
mente, la varicela tendrá un curso benigno. Este
autor sí es partidario de indicar tratamiento específi-
co en todo lactantes bajo dos meses de edad, que
contraiga la enfermedad. Para estos efectos, y en
consideración que aciclovir oral tiene una mínima
biodisponibilidad, deberá internarse al paciente para
efectuar terapia intravenosa.
• Mujeres embarazadas.
• Adolescentes y adultos, independiente de su esta-
do inmunitario.
• Pacientes con inmunocompromiso de tipo celular
incluyendo cáncer, trasplante de precursores hema-
topoyéticos y órganos sólidos, corticoterapia sisté-
mica, otras afecciones en tratamiento con inmuno-
supresores, inmunodeficiencias congénitas, SIDA.
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• Hospederos con alguna de las siguientes afeccio-
nes crónicas de piel: dermatitis atópica, prúrigo
crónico, psoriasis.
• Pacientes quemados.
• Pacientes con desnutrición grave.
• Saliciloterapia crónica.
• Circunstancias de excepción como convalecencia
de enfermedad grave, cirugía mayor reciente o pre-
sencia de inmovilización (yeso) de cierta extensión.
El tratamiento específico de la varicela no está indi-
cado en pacientes inmunocompetentes que carezcan
de una o más de las condiciones antes enumeradas.
(Academia Americana de Pediatría-Red Book 2006).
Algunos médicos indican terapia específica a los
casos secundarios en el hogar; se sabe que la enferme-
dad suele ser más intensa en ellos que en el caso
primario. Este autor no apoya dicho uso, en el predica-
mento de evitar la excesiva prescripción de aciclovir y
reducir el riesgo de aparición de resistencia del virus
varicela-zoster a aciclovir.
Tratamiento
P: ¿Cuál es “la receta” en varicela?
R: La primera indicación será apartar al paciente de
los susceptibles (retiro de guarderías y colegios), re-
poso (en grado variable según la magnitud de la
enfermedad), higiene corporal diaria (ducha con jabón
líquido y evitar sustancias que “cubran” las lesiones),
analgesia con paracetamol (evitar ácido acetilsalicílico
por su asociación con varicela y síndrome de Reye,
controversiales son los efectos adversos asociados al
uso de anti-inflamatorios no esteroidales), calmar el
purito evitando el grataje, con clorfeniramina (0,3 mg/
kg/día) o hidroxicina (2 mg/kg/día).
Esquemas terapéuticos
• Esquemas de empleo: (ver dosis diaria de fármacos
en la Tabla 1).
- Neonatos y lactantes bajo dos meses de edad:
aciclovir endovenoso durante 7 a 10 días.
- Niños inmunocompetentes en situaciones espe-
ciales: aciclovir oral (según condición clínica ge-
neral) o intravenosa. Alternativa ambulatoria y
para terapia secuencial ev-oral: valaciclovir, du-
rante 5-días.
- Mujeres embarazadas, adolescentes y adultos
inmunocompetentes: valaciclovir durante 5 días.
- Inmunocomprometidos: aciclovir intravenoso du-
rante 7 a 10 o hasta 21 días (evaluar el grado de
inmunosupresión). Puede efectuarse terapia
secuencial, cambiando a valaciclovir, si la evolu-
ción es rápidamente favorable y no existe com-
promiso visceral.
Manejo de los contactos
P: ¿Qué antecedentes deben tenerse en cuenta para
la toma de decisiones en el manejo de los contactos?
R: La varicela es producida por un solo virus -no se
ha descrito la infección subclínica- y deja inmunidad
contra la re-infección “de por vida”. Usualmente no se

Tabla 1. Dosificación de aciclovir y valaciclovir con fines terapéuticos, según tipo de hospedero

Hospedero Aciclovir ev Aciclovir oral Valaciclovir

Neonatos y lactantes bajo dos 10 mg/kg cada 8 horas
meses de edad (30 mg/kg/día)
Plazo de tto: 7-10 días
Adultos y adolescentes* N.I.
Inmunocompetentes N.I.
bajo 12 años
Inmunocomprometidos 10 mg/kg o 500 mg/m2 cada 8 horas
(30 mg/kg o 1.500 mg/m2 /día)
Dosis diaria máxima: No establecida
Plazo de tto: 7-21 días
Dosis diaria
N.I.
800 mg 5 veces al día
Dosis diaria máxima: 4 g
Plazo de tto: 5 días
20 mg/kg cada 6 horas
Dosis diaria máxima: 3.200 mg
Plazo de tto: 5 días
N.I.
N.I.
1.000 mg 3 veces al día
Dosis diaria máxima: 3 g
Plazo de tto: 5 días
20 mg/kg cada 8 horas
Dosis diaria máxima: 3 g
Plazo de tto: 5 días
20 mg/kg cada 8 horas**
Dosis diaria máxima: 3 g
Plazo de tto: variable: 7 a 21 días

*Incluye mujer embarazada o puérpera. ** Sólo en terapia secuencial. N.I. No indicado

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repite; se ha descrito, muy excepcionalmente, una re-
infección en aquellos pacientes que desarrollaron la
enfermedad en forma atenuada y precozmente (primer
o segundo año de vida).
Su contagiosidad es alta, basta permanecer una
hora en la misma habitación que un paciente con vari-
cela para contraer la enfermedad. Probablemente el
contacto, cara a cara durante pocos minutos, sea una
forma aún más eficiente de adquirir la infección. En el
seno de una familia, sobre 90% de sus miembros sus-
ceptibles contraerá la enfermedad.
La transmisibilidad de la varicela es máxima por vía
aérea, desde 1-2 días antes de brotar la erupción cutá-
nea hasta tres a cinco días de iniciado el exantema. El
contacto físico con las vesículas cutáneas es otra
forma de contagio; se mantiene la contagiosidad por
contacto físico, mientras existan lesiones vesiculosas
en la piel y en las mucosas (usualmente alrededor de
una semana). En los pacientes inmunocomprometidos,
los plazos establecidos para la contagiosidad aérea y
por contacto físico, de no mediar terapia antiviral, pue-
den extenderse más allá de 7 días. También la enferme-
dad puede transmitirse, en forma vertical al embrión o
feto de una mujer embarazada que contrae la enferme-
dad.
El período de incubación es, en promedio, de 14 a 16
días (máximo 21 días), se abrevia a 5-7 días en RN que
adquieren la infección en forma vertical, puede prolon-
garse hasta 28 días si se administró inmunoglobulina
específica anti-VZ o IGIV.
Prevención de casos secundarios
en la comunidad
P: ¿Qué medidas son eficientes en la prevención de
casos secundarios?
R: La primera es identificar los susceptibles por el
“dato anamnéstico” (antecedente de varicela), en ge-
neral es útil si el antecedente está presente. Los neo-
natos que han nacido de una madre seropositiva, tras
28 a 32 semanas de gestación o más, son, en su inmen-
sa mayoría, inmunes.
A continuación, dependiendo de los recursos ma-
teriales y del tiempo transcurrido desde que se produ-
jo el contacto se puede optar por:
• Alternativa 1: vacunación, antes de 96 horas de
ocurrida o iniciada la exposición. Ventaja: se evitan
los casos secundarios con alta eficiencia otorgan-
do inmunidad duradera a los susceptibles. La efica-
cia de esta estrategia es ~85%, aquellos casos de
varicela que se producen a pesar de la vacunación
del contacto, son leves o moderados. Es recomen-
dable asegurar la inmunidad anti-varicela, de quie-
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nes no enfermaron, con una nueva dosis de vacuna
tres meses más adelante. Desventaja: breve plazos
para aplicarla, costo, su contraindicación en los
pacientes inmunocomprometidos.
• Alternativa 2: quimioprofilaxis con aciclovir. Es-
quema: 50-80 mg/kg/día fraccionado cada 8 horas,
durante 7 días, a partir del 8º día de exposición (es
menos eficaz si se administra en la primera semana
de incubación). Validada en inmunocompetentes,
evita la enfermedad o la atenúa. (Indicación no
recomendada por la AAP). Ventaja: costo, aplicable
más tardíamente que la vacunación manteniendo su
efectividad. Desventaja: el individuo continúa sien-
do susceptible. Esta estrategia ha sido extrapolada
a pacientes inmunocomprometidos- en la experien-
cia institucional del autor, con buen resultado. El
autor considera oportuna e indicada esta estrategia
en pacientes con dermatopatías crónicas prurigi-
nosas (dermatitis atópica, prúrigo, psoriasis, etc) y
circunstancias muy especiales como viajes, rendi-
ción pronta de exámenes, eventos sociales de im-
portancia mayor, etc, como una alternativa válida a
la vacunación.
Prevención de casos secundarios en
hospitales y otras instituciones
P: Las medidas recomendadas en la comunidad
¿son aplicables en el hospital o instituciones cerra-
das?
R: En parte sí, la identificación de los pacientes
inmunes y susceptibles es imprescindible. Deben agre-
garse:
• El aislamiento aéreo en cohorte del caso índice y
sus contactos, cerrando la sala a nuevos ingresos.
• Aquellos contactos susceptibles cuya condición
clínica lo permita, pueden ser dados de alta, con la
advertencia a sus padres/apoderados, de estar, muy
probablemente, incubando la enfermedad.
• La sala afectada debe permanecer cerrada a nuevos
ingresos hasta cumplirse el plazo máximo de
incubación de la varicela (21 días, o 28 si se aplicó
inmunoglobulina específica a alguno de los contac-
tos).
• Los contactos susceptibles no transmiten la enfer-
medad mientras están en el período de incubación
y, en teoría, no necesitan aislamiento aéreo en
ese momento. No obstante, en la experiencia del
autor, mantener a los contactos susceptibles con
aislamiento en cohorte facilita la vigilancia de la
aparición de casos secundarios y el control de
brotes.
• Los pacientes inmunes a varicela no requieren ser
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sometidos a medidas de aislamiento ni otras formas
de prevención y, si las necesidades asistenciales lo
hicieran conveniente, podrán ser reubicados en
otras dependencias del hospital.
• La vacunación o quimioprofilaxis podrán ser utiliza-
das en el intento de abortar brotes nosocomiales/
institucionales. Este autor recomienda aplicar
quimioprofilaxis a los susceptibles en quienes la
vacunación no es aconsejable, por ejemplo: pacien-
tes en las unidades de quemados y en unidades de
pacientes críticos o unidades de hospitalización de
lactantes.
• En las unidades de Neonatología, un caso de vari-
cela en el personal que atiende pacientes o un RN
con varicela, obliga a proteger a todos los RN bajo
28 semanas de vida en contacto -la incubadora no
es eficiente para evita la transmisión del virus VZ-
con una dosis de inmunoglobulina anti varicela
(VariZIG®) (ver más adelante). Lo mismo debe
practicarse si el RN en contacto tiene edad
gestacional sobre 28 semanas pero es hijo de madre
seronegativa o se ignora el antecedente.
• Vacunación. Ha sido propuesta como herramienta
preventiva para los contactos susceptibles que ten-
gan un año de edad o más y en quienes no exista
contraindicación de vacunar. Su efectividad, segu-
ridad y aplicabilidad no están validadas, pero, en
teoría, podría ser útil.
Una medida anticipatoria, necesaria en los hospita-
les y servicios de pediatría, es evaluar el estado
inmunitario del personal de salud estable y en entrena-
miento profesional, como requisito para ingresar a las
unidades clínicas. Debe indagarse el dato anamnéstico
de la enfermedad y, si es negativo o dudoso, proceder
a inmunizar en forma electiva, con dos dosis de vacuna
espaciadas por dos a tres meses.
Prevención de casos secundarios entre
hospederos de alto riesgo
• Pacientes con compromiso de la inmunidad
celular
P: ¿Qué medidas específicas deben adoptarse en el
caso que un contacto susceptible padezca de un com-
promiso inmunológico celular?
R: En él está indicada la inmunoprotección pasiva
con inmunoglobulina específica anti-varicela (VariZIG®).
Debe aplicarse, antes de 96 horas de producido el
contacto con el caso índice, en dosis de 125 UI/ cada
10 kg de peso (máximo 625 UI) por vía IV. (Algunos
expertos recomiendan duplicar esta dosis para asegu-
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rar su efectividad). Una ampolla contiene 125 UI en
forma liofilizada. En Chile puede obtenerse, para uso
en el Sistema de Salud Público, en el Stock Crítico-
Crítico de la Farmacia del Hospital de Urgencia: Asis-
tencia Pública Dr. Alejandro Del Río, en Santiago (Fono:
56 (2) 463-3763).
Si no está disponible el producto, puede optarse
por la indicación de IGIV, recomendación que no está
basada en estudios de eficacia clínica sino, tan solo,
en la constatación que la concentración de anticuerpos
específicos anti-varicela en diversos lotes de IGIV es
similar a la que contiene VariZIG®. La dosis a emplear
de IGIV no está establecida y, en forma empírica, se
emplea 400 mg/kg por una sola vez.
Como tercera opción está la quimioprofilaxis con
aciclovir recomendada en inmunocompetentes (ver
Alternativa 2 en Prevención de casos secundarios en
la comunidad), recomendación que no está avalada
por una evidencia científica.
• Manejo del binomio madre-neonato
P: ¿Cuál es el manejo específico en el RN si el la
madre desarrolla la varicela en el periparto?
R: Como ya se expresara, el riesgo de adquirir la
varicela por vía hematógena (en ausencia de anti-
cuerpos maternos), está definido para el período: ini-
cio de exantema en la madre desde 5 días antes del
parto hasta 2 días post parto; el neonato debe recibir,
de inmediato al nacer, inmunoglobulina específica anti-
varicela o, en su defecto, IGIV (ver las dosis recomen-
dadas en el párrafo: Pacientes con compromiso de la
inmunidad celular). El RN debe ser separado, junto a
su madre, en aislamiento aéreo; si requiere su hospita-
lización en unidad de RN debe continuarse su aisla-
miento en igual forma. Fuera de los plazos de enferme-
dad materna ya señalados no se recomienda adoptar
medidas preventivas y sí estar atento a la aparición de
la enfermedad. De enfermar el RN, debe efectuarse
tratamiento por vía parenteral.
Resumen
El manejo de la varicela despierta, con alta frecuen-
cia, dudas en los médicos generales y pediatras. En
este artículo, el autor resume aquellas recomendacio-
nes basadas en sólida evidencia, para tratar la varicela
y prevenir la enfermedad en los contactos suscepti-
bles de un caso índice, en diferentes situaciones clíni-
cas. Además emite su personal punto de vista en
aquellos aspectos que despiertan controversia y co-
múnmente son resueltos en base a la opinión de reco-
nocidos expertos.
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