RS KASI SAYANG

Tanggal Mulai HD :
No. Mesin : HD ke : Tipe Dialiser N/R :

Riwayat Alergi : Diagnosa : Cara Bayar :PB/AS/BPJS/......

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : □ Sesak □ Mual / Muntah □ Gatal □ Lain – lain : _______________
Nyeri □ Tidak □ Ya : _________________________________________________________

Ringan : 0 - 3
Sedang : 4 - 6
Berat : 7 - 10
□ Akut □ Kronik

2. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain – lain : _______________
b. Tekanan Darah : __________ mmHg,
c. Nadi : □ Reguler □ Ireguler Frekwensi : _________ x/mnt
d. Pernafasan : □ Edema Paru / Ronchi □ Kusmaul □ Dispnoe
□ Normal □ Frekwensi : __________ x/mnt
e. Konjungtiva : □ Tidak Anemis □ Anemis □ Lain – lain __________________
f. Ekstrimitas : □ Tidak edema / Tidak dehidrasi □ Dehidrasi □ Oedema
□ Oedema anasarka □ Pucat & dingin
g. Berat Badan : Pre HD : _________ Kg, BB Kering : _______ Kg, BB HD y.l : _____ Kg
Post HD : ________ KG
h. Akses Vascular : □ AV – Fistula HD Kateter : □ Subclavia □ Jugular □ Femoral
Lainnya : _____________________________________________________

Resiko Jatuh : Berikan = √ ( cheklist )

Skor
pada kotak skor
Tidak □0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terahir
Ya □ 25
Tidak □0
2. Diagnosis medis sekunder > 1
Ya □ 15
Bed rest □0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture □ 30
Tidak □0
4. Memakaiterapi heparin lock /iv
Ya □ 20
Normal/bedrest/imobilisasi □0
Lemah □ 15
5. Cara berjalan / berpindah
□ 30
Terganggu

1
 Orientasi sesuai kemampuan □ 0
6. Status mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0 – 24 ( tidak beresiko ) □ 25 – 50 ( risiko rendah )
Skor Total
□ > 51 ( risiko tingi )

3. Gizi ( dikaji tiap 3 – 6 bulan sekali atau di ulang jika dianggap terjadi perburukan asupan Gizi )
 Tanggal _________________________ : □ MIS, Score total : _____________________________
 Kesimpulan : □ Tanpa malnutrisi ( < 6 ), □ Malnutrisi ( > 6 )

4. Riwayat Psikososial : ( Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun )
 Adakah keyakinan / Tradisi / Budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
□ Tidak □ Ya
 Kendala komunikasi □ Tidak ada □ Ada jelaskan ________________________________
 Yang merawat dirumah □ Tidak ada □ Ada jelaskan ________________________________
 Kondisi saat ini □ Tenang □ Gelisah □ Takut terhadap tindakan
□ Marah □ Mudah tersinggung

5. Pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Pemeriksaan lain ) : ...........................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ Kelebihan Volume Cairan □ Gangguan Pertukaran gas □ Gangguan keseimbangan Elektrolit
□ Penurunan curah jantung □ Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh □ Ketidak patuhan terhadap diit
□ Gangguan keseimbangan asam basah □ Gangguan rasa nyaman nyeri □ ___________________

INTERVENSI KEPERAWATAN ( Rekapitulasi pre –intra dan post – HD )

□Monitor berat badan , intake out put
□Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
□Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
□Observasi pasien (Monitor vitalsign ) dan mesin
□Bila pasien mulai hipotensi ( mual, muntah, keringat dingin, pusing ) Kram, hipoglikemia berikan
cairan sesuai SPO )
□Hentikan HD sesuai indikasi
□Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
□Posisikan supinisasi dengan elevasi kepala 30 ° dan elevasi kaki
□PENKES : Diit, AV – Shunt
□Monitor tanda dan gejala infeksi ( lokal dan sistemik )
□Ganti balutan luka sesuai dengann SPO
□Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
□Lakukan tehnik distraksi, relaksasi
□__________________________________________________________________________________
□__________________________________________________________________________________
□__________________________________________________________________________________
□__________________________________________________________________________________

2
INTERVENSI KOLABORASI
□Program HD □ Transfusi darah □ Kolaborasi Diit □ Pemberian Ca Gluconas
□Pemberian Antipiretik □ Analgetik □ Preparat besi □ Pemberian Erytopoetin
□ Obat –obat Emergensi□ Pemberian Antibiotik

Jam Pesanan dokter Tanda tangan Tanda tangan

RESEP HD
□ Inisiasi □ Akut □ □ Rutin □ Pre – Op Dialisat :

□ SLED □ _________________________________ □ Asetat □ Bicarbonat

TD : ______ mmHg, QB : ____ ml/mt, QD : _____ ml.mnt, UF Goal : ____ ml □ Condactivity ______

Prog. Profilling : □ Na : _________ □ UF : _______□ Bicarbonat : ________ □ Temperatur _______

HEPARINISASI
□ Dosis sirkulasi : ___________________ iu
□ Dosisawal : ___________________ iu
□ Dosis Maintenance :
□ Continue iu / jam
□ Intermitten iu / jam
□ LMWH :
□ Tanpa Heparin, Penyebab :

□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc / jam ½ jam

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Paraf
TD Nadi Suhu RR &
Jam QB VP DP TMP Heparin UFG
mmHg x/mnt ◦C x/mnt UFR Nama
Jelas

Balance

Penyulit selama HD :
□ Masalah akses □ Perdarahan □ First use syndrome□ Sakit kepala □ Mual & Muntah □ Kram otot
□ Hiperkalemia□ Hipotensi □ Hipertensi □ Nyeri dada □ Aritmia □ Gatal – gatal □ Demam □ Menggigil / dingin □
Lain – lain

EVALUASI KEPERAWATAN :

Discharge planning ( Gunakan form edukasi jika diperlukan ) :

Tgl. Tindakan , ______________________

Akses Vaskuler oleh : ___________________________ Nama & Perawat yang bertugas

( ........................................................ )
 No. RM : ______________________________________
CATATAN AWAL Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
HAEMODIALISA Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada
Tanggal Mulai HD :
No. Mesin : HD ke : Tipe Dialiser N/R :

Riwayat Alergi : Diagnosa : Cara Bayar :PB/AS/BPJS/......

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : □ Sesak □ Mual / Muntah □ Gatal □ Lain – lain : _______________
Nyeri □ Tidak □ Ya : _________________________________________________________

Ringan : 0 - 3
Sedang : 4 - 6
Berat : 7 - 10
□ Akut □ Kronik

2. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan Umum: □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain – lain : _______________
b. Tekanan Darah : __________ mmHg,
c. Nadi : □ Reguler □ Ireguler Frekwensi : _________ x/mnt
d. Pernafasan : □ Edema Paru / Ronchi □ Kusmaul □ Dispnoe
□ Normal □ Frekwensi : __________ x/mnt
e. Konjungtiva : □ Tidak Anemis □ Anemis □ Lain – lain __________________
f. Ekstrimitas : □ Tidak edema / Tidak dehidrasi □ Dehidrasi □ Oedema
□ Oedema anasarka □ Pucat & dingin
g. Berat Badan : Pre HD : _________ Kg, BB Kering : _______ Kg, BB HD y.l : _____ Kg
Post HD : ________ KG
h. Akses Vascular : □ AV – Fistula HD Kateter : □ Subclavia □ Jugular □ Femoral
Lainnya : _____________________________________________________

Resiko Jatuh : Berikan = √ ( cheklist )

Skor
pada kotak skor
Tidak □0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terahir
Ya □ 25
Tidak □0
2. Diagnosis medis sekunder > 1
Ya □ 15
Bed rest □0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture □ 30
Tidak □0
4. Memakai terapi heparin lock /iv
Ya □ 20
Normal/bedrest/imobilisasi □0
5. Cara berjalan / berpindah Lemah □ 15
Terganggu □ 30
 Orientasi sesuai kemampuan □ 0
6. Status mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0 – 24 ( tidak beresiko ) □ 25 – 50 ( risiko rendah )
Skor Total
□ > 51 ( risiko tingi )

3. Gizi ( dikaji tiap 3 – 6 bulan sekali atau di ulang jika dianggap terjadi perburukan asupan Gizi )
 Tanggal _________________________ : □ MIS, Score total : _____________________________
 Kesimpulan : □ Tanpa malnutrisi ( < 6 ), □ Malnutrisi ( > 6 )

4. Riwayat Psikososial : ( Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun )
 Adakah keyakinan / Tradisi / Budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
□ Tidak □ Ya
 Kendala komunikasi □ Tidak ada □ Ada jelaskan ________________________________
 Yang merawat dirumah □ Tidak ada □ Ada jelaskan ________________________________
 Kondisi saat ini □ Tenang □ Gelisah □ Takut terhadap tindakan
□ Marah □ Mudah tersinggung

5. Pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Pemeriksaan lain ) : ...........................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ Kelebihan Volume Cairan □ Gangguan Pertukaran gas □ Gangguan keseimbangan Elektrolit
□ Penurunan curah jantung □ Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh □ Ketidak patuhan terhadap diit
□ Gangguan keseimbangan asam basah □ Gangguan rasa nyaman nyeri □ ___________________

INTERVENSI KEPERAWATAN ( Rekapitulasi pre –intra dan post – HD )

□ Monitor berat badan , intake out put
□ Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
□ Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
□ Observasi pasien ( Monitor vitalsign ) dan mesin
□ Bila pasien mulai hipotensi ( mual, muntah, keringat dingin, pusing ) Kram, hipoglikemia berikan
cairan sesuai SPO )
□ Hentikan HD sesuai indikasi
□ Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
□ Posisikan supinisasi dengan elevasi kepala 30 ° dan elevasi kaki
□ PENKES : Diit, AV – Shunt
□ Monitor tanda dan gejala infeksi ( lokal dan sistemik )
□ Ganti balutan luka sesuai dengann SPO
□ Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
□ Lakukan tehnik distraksi, relaksasi
□__________________________________________________________________________________
□__________________________________________________________________________________
□__________________________________________________________________________________
□__________________________________________________________________________________

INTERVENSI KOLABORASI
□ Program HD □ Transfusi darah □ Kolaborasi Diit □ Pemberian Ca Gluconas
□ Pemberian Antipiretik □ Analgetik □ Preparat besi □ Pemberian Erytopoetin
□ Obat –obat Emergensi □ Pemberian Antibiotik

Jam Pesanan dokter Tanda tangan Tanda tangan

RESEP HD
□ Inisiasi □ Akut □ □ Rutin □ Pre – Op Dialisat :
□ SLED □ _________________________________ □ Asetat □ Bicarbonat
TD : ______ mmHg, QB : ____ ml/mt, QD : _____ ml.mnt, UF Goal : ____ ml □ Condactivity ______
Prog. Profilling : □ Na : _________ □ UF : _______□ Bicarbonat : ________ □ Temperatur _______

HEPARINISASI
□ Dosis sirkulasi : ___________________ iu
□ Dosis awal : ___________________ iu
□ Dosis Maintenance :
□ Continue iu / jam
□ Intermitten iu / jam
□ LMWH :
□ Tanpa Heparin, Penyebab :

□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc / jam ½ jam

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Paraf
TD Nadi Suhu RR &
Jam QB VP DP TMP Heparin UFG
mmHg x/mnt ◦C x/mnt UFR Nama
Jelas

Balance

Penyulit selama HD :
□ Masalah akses □ Perdarahan □ First use syndrome □ Sakit kepala □ Mual & Muntah □ Kram otot
□ Hiperkalemia □ Hipotensi □ Hipertensi □ Nyeri dada □ Aritmia □ Gatal – gatal □ Demam □ Menggigil / dingin
□ Lain – lain

EVALUASI KEPERAWATAN :

Discharge planning ( Gunakan form edukasi jika diperlukan ) :

Tanggal Tindakan : ___________________

Akses Vaskuler oleh : ___________________________ Nama & Perawat yang bertugas

( ...................................................... )