Rs.

Cinta ibu
No. RM : ______________________________________
ASESMEN AWAL Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
KEPERAWATAN RAWAT INAP Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

Tiba di ruangan : Tanggal : _____/____/____ Jam _______wib

Pengkajian : Tanggal : _____/____/_____ Jam: ______wib,
Didapat dari : ______________________ Hubungan : _____________________________________
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Troley
Asal Masuk : □ Emergency □ Front Office □ Lain – lain : _________________________________

BAGIAN I
PENGKAJIAN FISIK
GLASGOW COMA SCALE
Spontan Orientasi Baik R Mengikuti Perintah
4 R 5 6
E
B E
U Rangsang Verbal 3 S Bingung 4 S Melokalisasi nyeri 5
K
A
Rangsang Nyeri 2 V
Kata Tidak Beraturan 3 M Menarik anggota badan 4
O
M E
A
Tidak Ada 1 R
Suara Tidak Jelas 2 T Fleksi ( nyeri ) 3
O
T B
Tidak Ada 1 R Ekstensi ( nyeri ) 2
A A
I
L
K Tidak ada 1
Total :

Pupil : Kanan ____, Kiri ____Reaksi Cahaya : Kanan : ____ ___ Kiri : ____ ____
 Suhu : _____ ° C Nadi : ____ x/mnt Teratur / Tidak teratur, Pernafasan : ____ x/mnt Teratur / tidak
teratur
 Tekanan Darah : _____ / _____ mmHg, BB : _____ Kg, TB : ______ cm
 Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolent □ Sopor □ Koma
 Kepala : □ Mesosefa □ Asimetris □ Hematoma □ Tidak ada Masalah □ ________________
 Rambut : □ Kotor □ Berminyak □ Kering □ Rontok □ Tidak ada masalah □ _______________
 Muka : □ Asimetris □ Bells Palsy □ Tic Fasialis □ Kelainan Kongenital □ Tidak ada masalah
□ ___________________________________________________________ _______
 Mata : Gangguan Penglihatan □ Sklera Anemis □ Konjungtivitis □ Anisokor
□ Midriasis / MiosiS □ Tidak ada reaksi cahaya □ Tidak ada Masalah
□ Ada Alat Bantu, Lokasi : ______________
 Telinga : □ Berdengung □ Nyeri □ Tuli □ Keluar cairan □ Tidak ada masalah □ ___________
 Hidung : □ Tidak ada masalah □ Asimetris □ Epitaksis □ Tidak ada Masalah □ ___________
 Mulut : □ Simetris □ Asimetris □ Bibir pucat □ Kelainan kongenital □ Tidak ada masalah
 Gigi : □ Karies □ Goyang □ Tambal □ Gigi Palsu □ Tidak ada masalah □ _________
 Lidah : □ Kotor □ Mukosa kering □ Gerakan asimetris □ Tidak ada masalah □ __________
 Tenggorokan : □ Faring merah □ Sakit menelan □ Tonsil membesar □ Tidak ada kelaianan
Ada Luka : □ Ya □ Tidak

AP.RI/RM.38a/6/2017
Bila ada diarea : ________________________ Lanjutkan ke Formulir pengkajian luka

PENGKAJIAN DENGAN BRANDEN SCORE

Faktor Persepsi
KelembapanAktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan Total Score
Resiko Sensoris
Score

□ Resiko Rendah 15 – 16 untuk usia > 60 tahun dan 16 – 18 untuk usia < 660 tahun
□ Resiko Sedang branden Score 12 – 14
□ Resiko Tinggi Branden Score < 11

Ekstremitas : □ Kekuatan Otot : _____________ □ Kejang □ Tremor □ Plegi di : ________________

□ Parese di : ____________________ □ Kelainan Kongenital □ Inkoordinasi □ Edema
□ Rasa Baal
□ Tidak ada kelainan □ _________________________________________

BAGIAN II
RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa Dokter saat masuk : ___________________________________________________________
2. Uraian penyakit pasien ( Sebutkan alasan masuk RS ) :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Riwayat kesehatan yang lalu : Rawat Inap
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Riwayat pengobatan saat di rumah : □ Tidak □ Ya

Riwayat minum minuman keras

Apakah anda minum Alkohol ? □ Tidak □ Ya Jenis : ________________ Jumlah / hari : ______________
Apakah Alkoho / Obat obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda ? □ Tidak □ Ya
Riwayat penggunaan obat penenang ( di luar yang diresepkan dokter ) □ Tidak □ Ya ,
Jelaskan : _____________
Riwayat Pekerjaan : ____________________________________________________________________
Riwayat penyakit keluarga : □ Diabetes □ Cancer □ Hipertensi □ Jantung □ Dan Lain – lain,
Sebutkan :

BAGIAN III
KENYAMANAN
Nilai nyeri / Pain Score :

AP.RI/RM.38a/6/2017
□ NUMERIK □ WONG □ CRIES □ FLACC □ COUFORT
Usia > 7 tahun Usia > 3 tahun Usia 0 – 6 bulan Usia 2 bln – 7 Pasien tdk KETERANGAN
thn sadar
0 Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan
4-7 Nyeri Sedang
8-10 Nyeri Berat
Aktifitas / Aktifitas / Aktifitas / Aktifitas / Aktifitas / Coufort Pain Scale
Istrahat Istrahat Istrahat Istrahat Istrahat
9-8 Nyeri terkontrol
19-25 Nyeri Ringan
27-35 Nyeri sedang
> Nyeri berat

Nyeri □ Ya Lokasi : _____________________________ Lanjutkan pada Formulir Pengkajian Nyeri

Komprehensif □ Tidak
Nyeri mempengaruhi □ Tidur □ Aktivitas Fisik □ Emosi □ Nafsu makan □ Konsentrasi □ __________
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi : _____________________________________________
□ Strategi pelepasan restrain terdahulu : _____________________________________________________
□ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada Form pengkajian khusus restrain
Pengkajian Resiko Jatuh :
Isi Pengkajian Resiko Jatuh :
Isi pengakajian resiko jatuh sesuai petunjuk Pengkajian dan Pencegahan Resiko Jatuh
Dewasa Pediatrik ( Humpli Dumty Fall Scale )

KLASIFIKASI SKOR No KLASIFIKASI SKOR

NO
1 Usia 1 Usia
2 Riwayat Jatuh 2 Penggunaan Obat
3 Aktifitas 3 Diagnosis
m
4 Defisit Sensoris 4 Kerusakan Kognitif
5 Kognitif 5 Faktor Lingkungan
6 Pola BAB / BAK 6 Respon Sedasi / Anastesi
7 Mobilitas / Motorik 7 Jenis Kelamin
7 Pengobatan Total
8 Komorsiditas
Total
□ Resiko Rendah = Skor 7 - 11
□ Resiko Rendah = Skor 0 – 6 □ Resiko Tinggi = Skor ≥ 12
AP.RI/RM.38a/6/2017
□ Resiko Sedang = Skor 6 – 13
□ Resiko Tinggi = > 14
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur / bed rails □ Tidak □ Ya □ Bel Mudah di jangkau
Keterangan : _________________________________________________________________
Resiko Melarikan Diri : □ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
□ Resiko karena □ Gangguan Status mental □Bingung □ Pusing □ Dementia
□ Menolak tinggal di Rumah Sakit □ Tinggal di lingkungan yang di awasi □ Lain – lain
___________________

NUTTRISI
Intake nutrisi lewat □ Oral □ NGT □ TPN / PPN □ Gastrostomi □ Lain-lain
_________________________
Masalah yang berhubungan dengan Nutrisin: □ Mendapat Chemotherapy □ Hamil/Menyusui
□ Pasien Operasi usia ≥ 65 tahun □ Nausea □ Vomitus □ Malnutrisi □ Obesitas □ Sulit Menelan
□ Disfagia , Lama Masalah Nutrisi : ___________________ □ BB Menurun / Meningkat dalam 1 Bulan
Terakhir
Diet Saat ini : __________________Makanan Kesukaan : ___________________ □ Tidak ada masalah
ELIMINASI
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare □ Frekwensi BAB/Hari :__________________________
□ Inkontinensia alvi □ Ileostomy □ Colonostomy Jelaskan : ____________________________
BAK : □ Normal □ Inkontinensia Urine □ Hematuria □ Frekwensi □ Urostomy □ Disuria
□ Urine Menetes □ Nocturia / Sering kencing malam hari □ Kateter / Tipe : ________________
Keterangan : ___________________________________________________________________________
SEKSUAL / REPRODUKSI ( DEWASA )
Wanita : Hamil □ Tidak □ Ya □ Tidak diketahui Laki – laki :
Tanggal Haid terakhir : ___________________________________ Masalah Prostad : □ Tidak □ Ya
Pemeriksaan Servix Terahir ( Pap Smear ) : __________________ Pemeriksaan Testis sendiri □ Tidak □
Ya
Pemeriksaan Payudara Sendiri : □ Tidak □ Ya Mamografi terakhir tanggal : _________________
Penggunaan alat kontrasepsi : □ Tidak □ Ya Jenis : _____________________________
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : □ Normal □ Serangan Awal gangguan awal bicara kapan ?
Bahasa Sehari hari : □ Indonesia, Aktif / Pasif □ Daerah Jelaskan :
□ Inggris, Aktif / Pasif □ Lain lain, Jelaskan :
Perlu Penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa :
Hambatan Belajar : □ Bahasa □ Cemas □ Menulis □ Lain lain : ________________
: □ Audio – Visual / Gambar □ Diskusi □ Lan lain : __________________
Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain lainnya :
Potensial kebutuhan pembelajaran : □ Proses Penyakit □ Pengobatan / Tindakan □ Terafi / Obat
□ Nutrisi □ Lain – lain Jelaskan :
RESPON EMOSI
□ Takut terhadap therafi / Pembedahan / Lingkungan RS □ Marah / Tegang □ Sedih
□ Lain – lain : _____________

RESPON KOGNITIF
Pasien / Keluarga menginginkan Informasi tentang :
AP.RI/RM.38a/6/2017
□ Tindakan pemeriksaan Lanjut□ Tindakan / Pengobatan dan perawatan yang diberikan
□ Perubahan Aktifitas sehari hari □ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan setelah di rumah

SISTEM SOSIAL
Pekerjaaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai Negeri □ Pensiun □ Lain lain
: ____________________________________________________________________________________
Tinggal Bersama □ Suami / Istri □ Orang Tua □ Anak □ Teman □ Sendiri
□ Lain lain ___________________________________________________________________________
Kondisi lingkungan dirumah : □ 1 Lantai □ 2 Lantai, Kamar Mandi di Lantai 1 □ Ya □ Tidak
□ Masuk ke rumah ada tangga □ Ya □ Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : ___________________________________________
Bantuan yang dibutuhkan setelah di Rumah : □ Mandi □ BAB / BAK □ Makan □ Berjalan /
Ambulans□ Perawatan luka □ Pemberian obat

SPRITUAL
Agama : ____________________________ Perlu Pastoral Care □ Ya □ Tidak

BAGIAN IV
PENGKAJIAN KHUSUS PAEDIATRIK ( DIISI PADA HAL NO. 6 )
BAGIAN V DAFTARNMASALAH KEPERAWATAN
□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien / Injuri □ Nyeri □ Pola tidur
□ Penangannutrisi □ Jalan Nafas / Pertukaran gas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh
□ Mobilitas / Aktivitas □ Tumbuh kembang □ Konflik peran □ Perfusi jaringan
□ Pengetahuan / Komunukasi / Informasi □ Keseimbangan cairan & Elektrolit □ Eliminasi
□ Cemas □ Lain – lain ______________________________________________________
Tanggal & Pukul Selesai Pengkajian : _________________________________________
Perawat yang mengkaji
Perawat I Perawat II Dokter RMO

AP.RI/RM.38a/6/2017
 PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK

Riwayat Prenatal Riwayat Tumbuh kembang

Lama Kehamilan Lahir umum kehamilan ___________bln/mg
: _____Bln / mg____________________
Masalah maternal □ Tidak □ Ya ___________________ Pernah di rawat sebelumnya □ Tidak □ Ya
Riwayat natal □ Persalinan : PV / SC / FE / VE Dimana _____________Kapan __________
□ Penyulit persalinan UK Anak saat lahir : _______________ cm
BB Anak saat Lahir : ________________Kg
□ _____________________________
TB Anak saat lahir : _______________ cm
ASI sampai umur : _______________ bln
Riwayat post natal : □ Prematur / Aterm / Post date Susu Formula mulai : ____________bln/thn
□ KMK / SMK / BMK Makanan Tambahan umur_________ bln/ th
□ Pasca NICU / PICU Masalah Neonatus □ Tidak □ Ya □
□ _____________________________ Jaundice/RDS/PJB/ Kelainan kongenital :
____________________________________
Riwayat Imunisasi Tengkurap : _______________________ bln
□ Hep B I □ Hep B II □ Hep B III □ Hep B IV □ Hep B VDuduk : _______________________ bln
□ DPT I □ DPT II □ DPT III □ BCG Merangkak : ______________________ bln
□ Booster I □ Booster II □ Booster III Berdiri : ______________________ bln
□ Polio I □ Polio II □ Polio III Berjalan ___________________________ l
□ Booster I □ Booster II □ Booster II
□ HIB I □ HIB II □ HIB III □ HIB IV
□ Campak □ MMR □ Varilix □ Typhim
□ Hep A I □ Hep A II

Keluhan tumbuh kembang sekarang :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Diagnosa Medis :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Tumbuh Kembang □ Cemas □ Pengetahuan / Komunikasi
□ □
□ □
Tanggal selesai Pengkajian : Tanggal Selesai Pengkajian Tanggal selesai Pengkajian
_____________ : Pkl : _______ ________________ : Pkl : ______ _______________ : Pkl : ____

(_______________________ ) ( __________________________ ) ( ________________________ )

AP.RI/RM.38a/6/2017