2.

Patología hipofisaria
Generalidades
En endocrinología, los estudios diagnósticos se basan en medir niveles
basales en los pacientes, teniendo en cuenta los ritmos circadianos y el ritmo pulsátil
de la secreción de hormonas. Estos niveles se pueden medir en un momento del
día, o sea, en un punto del ciclo circadiano de la secreción; o como concentraciones
totales en una muestra de orina de 24 horas. Además, se debe recordar que todas
las hormonas tienen proteínas o globulinas fijadoras que mantienen unida una
porción de la hormona, y las concentraciones que se miden son la fracción libre de
la hormona.
Teniendo en cuenta esto, una vez que se realiza la medición basal de la
hormona en estudio, si hay discrepancia con respecto a la clínica del paciente y el
examen físico con los niveles de hormona, o existen dudas sobre el diagnóstico, se
pueden efectuar los test dinámicos. Los test dinámicos consisten en pruebas de
estimulación o inhibición de los ejes de retroalimentación, en el caso de un exceso
de hormona se realiza un test de supresión y, por el contrario, si hay un déficit de
hormona se realiza un test de estimulación.

La hipófisis, al igual que las demás glándulas, tiene forma y función. Los
cambios en la forma no necesariamente se acompañan de alteración en la función.
El algoritmo general para el estudio de la mayoría de glándulas es el siguiente:
1. Demostrar el exceso o déficit de hormona con los niveles basales
2. Comprobar la dependencia de los ejes de retroalimentación
3. Realizar los test dinámicos, de depresión o estimulación, si se necesita
 4. Efectuar el test de localización
Síndromes adenohipofisarios
La hipófisis se encuentra en la silla turca, por debajo de la tienda del cerebelo,
y está rodeada por LCR; si hay un aumento en este líquido la hipófisis se puede
desplazar y dar la impresión de que hay una silla turca vacía, si se ve con métodos
de imagen, pero no haber datos de excesos o déficit hormonales (síndrome de silla
turca vacía normofuncionante) o con hipofunción. También, puede verse una
hipófisis con datos de isquemia o necrosis en imágenes pero no haber alteraciones
hormonales manifestadas
El síndrome de Sheehan, es un infarto secundario a una hemorragia
postparto y se da por disminución y redistribución del flujo cerebral. En el embarazo
aumenta el volumen circulante y al haber una hemorragia el flujo se redistribuye
hacia la corteza cerebral, el corazón y los riñones. Por otro lado, aumentan los
estrógenos que promueven el crecimiento de las células lactotropas y la
vascularización de la glándula, por lo que al haber un sagrado postparto la reducción
del flujo hipofisario es fatal, causando necrosis por aumento en la demanda durante
el periodo gestacional (el flujo es insuficiente en comparación al tamaño de la
glándula hipofisaria).
Tumores adenohipofisarios
La otra alteración que se observa en la hipófisis son los tumores. De todos
los tumores del SNC, los tumores de hipófisis son los más frecuentes, pero entre el
5 – 19 % de las autopsias se demuestran tumoraciones a nivel de hipófisis sin
historia previa de enfermedad endocrinológica (incidentalomas). Es por esta razón
que los estudios de imágenes como el TAC no son de rutina en los servicios de
endocrinología y se utilizan únicamente cuando se ha pasado por la medición de los
niveles basales y los test dinámicos, ya que pueden dificultar o confundir el
diagnóstico. Los incidentalomas son tumores que se encuentran de forma
esporádica por estudios de imágenes que buscan otras causas en pacientes que se
estudian por otra patología, o sea que son tumores que se encuentran sin estar
buscándolos.
Clasificación
Con respecto a la clasificación por función se pueden ordenar en dos grandes
grupos: funcionantes y no funcionantes, los más frecuentes son los no funcionantes,
o sea que no producen hormona. Dentro del grupo de los funcionantes se
encuentran, en orden de frecuencia: PRLomas, GHomas, ACTHomas, FSHoma,
LHoma (los productores de gonadotrofinas se comportan como no funcionantes),
TSHoma (es sumamente raro).
Por otro lado, se pueden clasificar por tamaño, utilizando estudios de
imágenes (TAC). Si la lesión mide menos de 1 cm se considera micro adenoma y
si mide más de 1 cm es un macro adenoma.
Mecanismos fisiopatológicos
 Exceso de la hormona del tumor productor
 Déficit del resto de hormonas, por compresión
 Compresión local
 Palidez del disco óptico
 Hemianopsia heterónima bitemporal o algún grado de anopsia, si el
tumor crece hacia el infundíbulo
 Rinorraquia (agua de roca), por rotura del piso de la silla turca cuando
la neoplasia crece hacia abajo
 Cefalea
Prolactinoma
Es el tumor productor más frecuente, y se manifiesta clínicamente por los
efectos de exceso de prolactina, que son más frecuentes en la mujer. El aumento
de prolactina conlleva a un estado de hipogonadismo, tanto en hombres como
mujeres. Por lo tanto, en el hombre, una de las manifestaciones será la disfunción
eréctil, disminución de la libido, ginecomastia verdadera; y en las mujeres, se
manifestará de forma más temprana, como oligomenorreas o amenorreas
asociadas a galactorrea, infertilidad y disminución de la libido.
En mujeres es importante diferenciar entre amenorrea primaria, o sea que no
tuvo menarca; o secundaria, que tuvo menarca y a lo largo del tiempo dejó de
menstruar. La importancia radica en que si se comienza terapia anticonceptiva por
amenorrea, se enmascara la causa real de la amenorrea, pues la terapia
anticonceptiva produce sangrados transvaginales periódicos y también puede
generar galactorrea por efecto de los estrógenos (esconde los síntomas), y el mayor
problema / agravante es que los estrógenos y progesterona actúan a nivel de los
receptores del prolactinoma promoviendo su crecimiento.
La sintomatología del déficit del resto de las hormonas suele manifestarse
por insuficiencia adrenal secundaria (hipotensión postural), hipotiroidismo
secundario, trastornos del crecimiento.
El tratamiento de los prolactinomas en más del 95 % de los casos es médico,
no quirúrgico. El tratamiento farmacológico son agonista competitivos del receptor
de dopamina, que es el factor inhibidor de PRL, son la bromocriptina, quinacolide y
cabergolina (es el gold - standard ya que además de inhibir la secreción de PRL
necrosa el tumor y se usa 1 vez por semana). Cabe destacar que el tratamiento es
al largo plazo (de 10 – 20 años para lograr necrosar el tumor). Cuando hay
compresión del quiasma o rompimiento del piso de la silla son indicaciones de
tratamiento quirúrgico.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de aumento de PRL están:
medicamentos, como la reserpina, α-metildopa, metoclopramida, anticonceptivos,
antidepresivos y antihipertensivos; estimulación del pezón por lactancia o juegos
sexuales, “noviomas”, dolores de espalda.
Gigantismo y Acromegalia
Dentro les proceso fisiopatológico lo que ocurre es que el tumor por un lado
produce exceso de GH y por otro lado comprime la secreción de gonadotrofinas,
por lo que no hay estimulación de gónadas, que son las responsables de sintetizar
hormonas que inducen el cierre epifisiario.
Ambos se deben a un tumor productor de GH que es el secundo tumor
productor más frecuente. En el caso del gigantismo el tumor se presenta antes del
cierre epifisiario (pubertad), por lo que los pacientes crecen sin tener un “freno”; por
otro lado la acromegalia se produce por un tumor productor de GH después de la
pubertad, por lo que hay agrandamiento limitado de huesos y cartílagos en las
porciones distales. Asimismo, existe el acrogigantismo, que se da cuando un
paciente tiene gigantismo y posterior a la pubertad, que generalmente es inducida,
se presenta un tumor productor que produce el crecimiento característico de la
acromegalia, pues ya ha habido cierre de las epífisis. La acromegalia se caracteriza
por las siguientes manifestaciones:
 Manos y pies que crecen progresivamente, por lo que los anillos y los zapatos
no les quedan
 Aumento en las glándulas sudoríparas y engrosamiento de la piel
 Agrandamiento de los senos paranasales con modificación de la resonancia
de la voz, además del engrosamiento de las cuerdas vocales
 Prognatismo (crecimiento mandibular), diastasis dental y crecimiento de los
arcos zigomáticos y supraciliares
 Ensanchamiento de nariz y macroglosia
 Cardiomegalia, HTA (30 %) e IC
 DM2 (40 %) y osteoporosis
El tratamiento quirúrgico es la primera elección, y si el paciente no logra
después de la cirugía curación se administran análogos de somatostatina, que es la
hormona inhibidora de GH, como el octreótido. Otros fármacos se dirigen al bloqueo
de receptores periféricos de GH, como el pegvisomant.

3. Trastornos de las glándulas suprarrenales

Generalidades
Las glándulas suprarrenales están ubicadas sobre los riñones y se encargan
de la síntesis y secreción de mineralocorticoides, glucocorticoides y estrógenos.
Esta glándula se compone de una corteza y una médula, la corteza tiene tres zonas
bien delimitadas histológicamente: glomerular, fascicular y reticular; cada zona se
encarga predominantemente de la síntesis de uno de los grupos ya citados. Así, en
la zona glomerular se sintetizan mineralocorticoides, como la aldosterona; en la
fasciculada, glucocorticoides como el cortisol; y en la reticular, estrógenos, como la
testosterona, el estradiol y la progesterona. Por otro lado, en la médula adrenal se
sintetizan catecolaminas, específicamente adrenalina y noradrenalina.
 La regulación de la síntesis de los diferentes grupos hormonales esta
mediada por diferentes ejes. La síntesis de mineralocorticoides está regulada por
las concentraciones de Na+ y K+, que por medio del SRAA logran la homeostasis.
Los glucocorticoides están regulados por el eje hipotálamo-hipófisis-adrenales, por
medio de la secreción de CRH en el hipotálamo se estimula la producción de ACTH
en la hipófisis, que estimula la síntesis de cortisol en la zona fasciculada de la
corteza suprarrenal. Los ejes hipófisis-gónadas y gónadas-suprarrenales son los
que regulan la producción de esteroides por esta glándula.
Feocromocitoma
Las enfermedades de la médula suprarrenal suponen un exceso de
catecolaminas, que se conoce como feocromocitoma, un tumor que produce
catecolaminas. Esta entidad se caracteriza por hipertensión severa, descarga
adrenérgica con vasoconstricción, que origina no solo la HTA, sino que se
manifiesta clínicamente como palidez y criodiaforesis; taquicardia y cefalea.
Tumor productor de aldosterona
La enfermedad de Conn es un adenoma productor de aldosterona
(aldosteronoma) que cursa con hiperaldosteronismo que causa HTA severa por las
acciones directas de la aldosterona: vasoconstricción, reabsorción de Na + y
secreción de K+. Es por esto que dentro de los hallazgos de laboratorio se puede
encontrar hipernatremia e hipokalemia o solamente hipokalemia, que son los gatillos
de sospecha para pensar que la HTA no es esencial o primaria. Se debe tener en
cuenta que la mayoría de diuréticos son natriuréticos y pueden causar hipokalemia.
Además, en el aldosteronoma no hay activación del SRAA, por lo que se
puede medir la actividad de renina en plasma y va a estar baja, al igual que la renina
sérica. Esto tiene importancia para diferenciar el hiperaldosteronismo primario,
como la enfermedad de Conn o la hiperplasia suprarrenal; de los secundarios, como
los de origen renovascular (estenosis de la arteria renal).
Tumor productor de andrógenos
El cuadro clínico en la mujer se identifica por hirsutismo (vellos en zonas
donde generalmente la mujer no los tiene: barba, bigote, pecho, espalda, caras
internas de los muslos, glúteos y del ombligo hacia arriba en la línea media; y es un
vello grueso, ensortijado y abundante), acné, irregularidades menstruales,
infertilidad, aumento de la libido y atrofia de mamas. También se debe tener en
consideración que los tumores ováricos pueden manifestarse con una clínica
similar.
Por otro lado, en el hombre se puede caracterizar por niveles altos de
testosterona o por tendencia de feminización con ginecomastia sin estar
consumiendo sustancias estrogénicas (espironolactona). Al igual que en la mujer
se deben descartar problemas a nivel de testículos.
Tumor productor de cortisol
Síndrome de Cushing
Se manifiesta como un síndrome de Cushing, que se caracteriza por un
exceso de glucocorticoides. Este síndrome puede ser secundario a múltiples
causas, entre ellas un tumor adrenal, pero también puede generarse por
enfermedad de Cushing (anteriormente la más frecuente), tumores ectópicos
productores de CRH o ACTH (pulmón), o por la administración de altas dosis de
esteroides (síndrome de Cushing exógeno o medicamentoso), que actualmente es
la causa más frecuente.
Causas

Manifestaciones clínicas
 Obesidad centrípeta
 Facies de “luna llena”
 Disminución de la libido
 Estrías violáceas gruesas
 Adelgazamiento de la piel
 Irregularidad menstrual
 Hipertensión arterial
 Hirsutismo y acné
 Labilidad emocional
 Fragilidad cutánea (equimosis
fácilmente)
 Obesidad retrocervical
 Intolerancia a los carbohidratos
 Debilidad
 Osteoporosis o fracturas
 Nefrolitiasis
 Hipernatremia e hipokalemia
 Infecciones
Diagnósticos diferenciales
 Medicamentoso
 ACTH dependiente
 Enfermedad de Cushing
 Síndrome de secreción ectópica de ACTH
 Síndrome de secreción ectópica de CRH
 ACTH independiente
 Tumor adrenal
 Hiperplasia suprarrenal bilateral
Abordaje diagnóstico
Tratamiento
 Quirúrgico en caso de tumores adrenales, hipofisarios o ectópicos.
 En la enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) después de la cirugía
hay que complementar con radioterapia o con pasiriotide, que es un fármaco
que bloquea los receptores específicos de la secreción de ACTH.
 En caso de síndrome de Cushing exógeno se debe suprimir el tratamiento
con esteroides de ser posible; aunque en pacientes que los utilizan para una
enfermedad crónica no se deben eliminar y se tienen que controlar las
complicaciones de la terapia con estos fármacos, principalmente la HTA,
DM2 y osteoporosis.
Insuficiencia adrenal
Fisiopatología
También llamada enfermedad de Addison, es secundaria a infarto (necrosis)
de las glándulas suprarrenales. Cursa con hiponatremia, hiperkalemia y acidosis
metabólica. La hipotensión ortostática en la insuficiencia adrenal se da por varios
mecanismos fisiopatológicos: 1) hipoaldosteronismo, que produce hiponatremia y
disregulación del SRAA; 2) hipocortisolismo, que no permite que se lleven a cabo
los mecanismos de estrés que permiten el mantenimiento de la PA al colocarse en
bipedestación; 3) resistencia periférica a las catecolaminas, que son las principales
responsables de efectuar los mecanismos de compensación de los cambios
posturales y la estimulación del tono simpático.
Además, al haber disminución del cortisol el eje hipófisis-adrenal sufre un
desequilibrio, pues no hay cortisol que suprima la síntesis y secreción de ACTH y
CRH. La pre-pro-opiomelanocorticotropina, que es la hormona precursora de
ACTH, también genera otras hormonas como las MSH, que estimulan a los
melanocitos para que produzcan melanina, que es el pigmento que le da el color a
la piel. Este simple dato permite hacer la diferenciación de una insuficiencia adrenal
primaria, en la que los pacientes cursan con hiperpigmentación cutánea; y la
secundaria o sin afectación directa de las suprarrenales, en la que no suele haber
pigmentaciones porque no hay hiperfunción hipofisaria.
Tratamiento
Otro dato importante con respecto a la determinación del origen de la
insuficiencia adrenal (primaria o secundaria) es la dirección que toma el tratamiento.
En los pacientes con insuficiencia adrenal primaria se debe sustituir tanto
mineralocortocoides como glucocorticoides; pero en la que es de origen secundario
se debe administrar solamente glucocorticoides, pues la regulación del SRAA se
encuentra íntegra. Las dosis fisiológicas de esteroides son:
 Hidrocortisona (20 mg): misma forma química de cortisol
 Prednisona (5 mg): 4 veces más potente que la hidrocortisona
 Dexametasona (0,75 mg): 30 veces más potente que la hidrocortisona, no
tiene efecto mineralocorticoide como las demás.
Etiología
 Insuficiencia adrenal primaria
 Suprarrenalitis autoinmune
 Síndrome poliglandular autoinmune
 Extirpación de las glándulas
 Infecciones
 Enfermedad de Addison
 Invasión por metástasis
 Insuficiencia adrenal secundaria
 Lesiones hipotálamo-hipofisarias
 Deficiencia aislada de ACTH
 Trauma craneoencefálico
 Supresión aguda de terapia con esteroides