1. No. Consec.

Estado: CHIAPAS
Municipio: REFORMA.

2. Nombre de la paciente
Microregión: U.M.M SANTA CRUZ
3/27/2018

3. Localidad

4.Edad

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
5. Fecha de nacimiento
I FICHA DE IDENTIFICACIÓN

6. Edo.Civil

7. Escolaridad

8. Ocupación

9. Lengua

10. Religión

11. Derechohabiencia

12. PROSPERA

13. Folio de poliza de Seguro Popular

1. Antecedentes Personales Patologicos

Agregados

2. IVSA

3. ¿Quien atendió su Parto anterior?

4.Trimestre de embarazo actual

5. Fecha de última regla o menstruación.

(día/mes/año)

6. Fecha de probable parto (día/mes/año)

06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00
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06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00
06/10/00

7. Edad gestacional actual (sdg)

6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4
6169.4

8. No. de Gestas (más de 3 gestas se

considera Alto Riesgo)
II ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

9. No. de Partos (mas de 3 partos, se considera Alto Riesgo)

10. No. de Abortos

11. No. de Cesáreas (más de 2 cesáreas, se considera de Alto Riesgo)

12. Antecedentes de prematurez

13. Años transcurridos entre el último
II ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y GINECO-OBSTETRICOS

embarazo y el actual.(menor de 3 años, se

considera alto riesgo)
14. Hijos nacidos con defectos al nacimiento

15. Hijos nacidos muertos

16. Menor de 2 años fallecido

1. fecha de ingreso a Control Prenatal

TEL. CELULAR:
Mes que reporta:
Jurisdiccón Sanitaria:

2
Nombre del responsable del censo:

1 er. T

4
99-33-01-99-54. 917-402-6996.
No. V.
Dic.17

5
2 do. T
Dr. PEDRO DIAZ RAMIREZ.
CENSO DE EMBARAZADAS
PROGRAMA "SALUD MATERNA Y PER

Enfro. 917-113
CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GENERO Y SALU
 96.
No. V.
Dic.17

2 do. T
DIAZ RAMIREZ.
E EMBARAZADAS

6
Enfro. 917-1135-07767.
LUD MATERNA Y PERINATAL"

7
D DE GENERO Y SALUD REPRODUCTIVA

10
3 er. T

11

12

III CONTROL PRENATAL

III CONTROL PRENATAL (CP)

13

14

2. T/A

3. Talla

4. Peso

5. IMC

6. Persona que otorga el Control prenatal

7. Numero de consultas otorgadas

Glicemia

Biometría Hématica

Quimica Sanguínea

V.D.R.L.
Rutina

V.I.H.
8. Labs. De

Examen General de Orina

9. Ácido Fólico

10. Fumarato Ferroso

Primera dosis

Segunda Dosis

Refuerzo

Fecha de aplicación de dosis

a

Fecha de aplicación de dosis

13.
11. TD 12. TDpa Influenz

14. Donde piensa atender su parto?

1.Asintomática

2.Edema de cara, manos y pies

3.Sangrado Transvaginal

4.Anemia

5.Dolor, Ardor para orinar

6. Presión alta. (más de 20 mmHg de lo habitual).

7.Cefalea

8.Crisis convulsivas

9.Subió mucho de PESO

Correo Electronico:

10.Preeclampsia-Eclampsia ANTERIOR

11.Cardiopatía

12.Movimientos fetales
IV SIGNO O SINTOMA DE ALARMA

13.Obesidad y Desnutrición
IV SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA

14. Síndrome Febril

Semáforo
 CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GENERO Y SALU
PROGRAMA "SALUD MATERNA Y PER
CENSO DE EMBARAZADAS
Estado: CHIAPAS Jurisdiccón Sanitaria: No. V.
Municipio: REFORMA. Mes que reporta: Marzo 18.
Microregión: U.M.M SANTA CRUZ Nombre del responsable del censo: Dr. PEDRO DIAZ RAMIREZ.
3/27/2018 TEL. CELULAR: 99-33-01-99-54. 917-402-6996. Enfro. 917-113

11. No. de Cesáreas (más de 2 cesáreas, se considera de Alto Riesgo)

I FICHA DE IDENTIFICACIÓN
II ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y GINECO-OBSTETRICOS

9. No. de Partos (mas de 3 partos, se considera Alto Riesgo)

1 er. T 2 do. T

13. Folio de poliza de Seguro Popular

6. Fecha de probable parto (día/mes/año)

14. Hijos nacidos con defectos al nacimiento

5. Fecha de última regla o menstruación.
1. Antecedentes Personales Patologicos

embarazo y el actual.(menor de 3 años, se

1. fecha de ingreso a Control Prenatal

13. Años transcurridos entre el último
3. ¿Quien atendió su Parto anterior?

8. No. de Gestas (más de 3 gestas se

7. Edad gestacional actual (sdg)

12. Antecedentes de prematurez

4.Trimestre de embarazo actual

16. Menor de 2 años fallecido

11. Derechohabiencia

15. Hijos nacidos muertos

1. No. Consec.

considera Alto Riesgo)

7. Escolaridad

considera alto riesgo)

5. Fecha de nacimiento

8. Ocupación

10. Religión

10. No. de Abortos

6. Edo.Civil

9. Lengua

(día/mes/año)
12. PROSPERA
4.Edad

Agregados
2. Nombre de la paciente 3. Localidad

2. IVSA

5
1.- MA.GUADALUPE ZAPATA OVANDO R/A SANTA CRUZ. SUBS. 27.0 3 1 1 2 2 5 1 PROSPERA. 13 1 3ro 7/3/2017 09/04/18 38.1 3 1 0 1 0 0 0 0 0 8/23/2017 8/23/2017 9/6/2017 10/4/2017

2.- TERESA DE JESUS ALEJO MORALES MIGUEL HIDALGO SUBS. 29.0 3 3 1 2 1 5 1 PROSPERA. 18 3RO. 8/3/2017 5 4 0 0 0 0 0 0 0 10/9/2017 10/9/2017 11/10/2017

3.- SELENA TOXCA HERNANDEZ R/A SANTA CRUZ SUBSEC. 23.0 3 4 1 2 1 4 2 18 2DO 9/1/2017 08/06/18 29.6 3 1 1 0 0 0 0 0 0 11/8/2017 11/8/2017 2/6/2018
PROSP X LA
4.- PERLA MICAELA HERNANDEZ GOMEZ RA. STA CRUZ. SUBS. 18.0 3 5 1 2 1 5 1
MAMA0717128436
18 3ro 8/10/2017 17/05/18 32.7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 11/8/2017 11/8/2017 1/17/2018

5.- CANDELARIA PEREZ LARA STA TERESA SUBS. 16.0 3 3 1 2 1 4 2 13 3ro 8/23/2017 3 0 1 1 0 0 0 0 0 11/30/2017 11/30/2017 26/02/18.

6.- MARIA FELIPA TORREZ MENDEZ. RA. STA CRUZ. 21.0 3 3 1 2 1 4 2 15 2do 10/10/2017 17/07/18 24.0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 05/12/17. 12/5/2017 17/01/18.

7.- BLANCA FLOR VAZQUEZ HERNANDEZ. RA. SANTA CRUZ. 38.0 3 4 1 2 1 4 2 18 2DO 26/10/17. 06/10/00 #VALUE! 5 0 2 2 0 4 0 0 0 17/01718. 17/01/18.

8.- ISABEL MONDRAGON RODRIGUEZ. EL ROSARIO. 17 3 4 1 2 1 4 2 15 2DO 9/15/2017 22/06/18 27.6 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1/23/2018 23/01/18.

9.- GLORIA TORREZ RODAS. RA. SANTA CRUZ. SUBS. 18.0 3 4 1 2 1 4 2 16 1RO 11/25/2017 10/05/18 33.7 2 0 0 1 0 0 0 0 06/02/18. 06/02/17. 05/03/18.
10.-
.
EMILIA OLAN ANTONIO. EJIDO SANTA CRUZ. 16.0 3 4 1 2 1 4 2 14 2DO 10/23/2017 30/07/18 22.1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 22/02/18. 22/02/18.
0718015003-1
11.- GLENDI PEREZ ALVAREZ. RA. SANTA CRUZ. INGRESO 35.0 3 3 1 2 1 5
PROSPERA
26 2D0 23/11/17. 06/10/00 #VALUE! 3 2 0 0 0 0 0 0 0 3/6/2018 06/03/18.

12.- DIANA MARINA OVANDO REYES. RA. SANTA CRUZ. INGRESO 16.0 3 3 1 2 1 5 PROSPERA. 16 2DO 11/11/2017 18/08/18 19.4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 06/03/18. 06/06/18.

06/10/00 6169.4

06/10/00 6169.4

06/10/00 6169.4

06/10/00 6169.4

06/10/00 6169.4

06/10/00 6169.4

FICHA DE IDENTIFICACIÓN II ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

DAD DE GENERO Y SALUD REPRODUCTIVA
SALUD MATERNA Y PERINATAL"
O DE EMBARAZADAS
No. V.
Marzo 18.
O DIAZ RAMIREZ.
-6996. Enfro. 917-1135-07767. Correo Electronico:pedrodiaz27@outlook.es
III CONTROL PRENATAL (CP)
13. IV SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA
8. Labs. De
2 do. T 3 er. T 11. TD 12. TDpa Influenz
Rutina

6. Presión alta. (más de 20 mmHg de lo habitual).

a

6. Persona que otorga el Control prenatal

10.Preeclampsia-Eclampsia ANTERIOR
14. Donde piensa atender su parto?
7. Numero de consultas otorgadas

2.Edema de cara, manos y pies

Fecha de aplicación de dosis

Fecha de aplicación de dosis

13.Obesidad y Desnutrición
5.Dolor, Ardor para orinar
Examen General de Orina

3.Sangrado Transvaginal

9.Subió mucho de PESO

12.Movimientos fetales
10. Fumarato Ferroso
Biometría Hématica

14. Síndrome Febril

8.Crisis convulsivas
Quimica Sanguínea

1.Asintomática
Segunda Dosis

11.Cardiopatía
9. Ácido Fólico

Primera dosis

4.Anemia

7.Cefalea
Refuerzo
Glicemia

V.D.R.L.
3. Talla

4. Peso
2. T/A

5. IMC

V.I.H.
10

11

12

13

14
6

100/ NE NE
1/17/2018 3/5/2018 1.52 62 1 5 94 12 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
70 G G
100/ NE NE
1/19/2018 08/02/18. 3/8/2018 1.53 46 1 5 92 12 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
70 G G
108/ NE NE
61 1 1 92 12 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
67 G G
97/6 NE NE
06/02/2018. 05/03/18. 52 1 4 92 12 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
8 G G
90/7 NE NE
62.4 1 2 94 12 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
0 G G
84/5 NE NE
59 1 2 96 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 G G
145/ NE NE
64 1 2 96 12 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
83 G G
130/ NE NE
1 1 96 12 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
93 G G
100/ NE NE
1 1 94 12 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
60 G G
94/6 NE NE
1.56 64 1 1 92 12 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
9 G G
103/ NE NE
1.5 80 1 1 90 12 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
73 G G
131/ NE NE
69 1 1 94 12 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
67 G G

III CONTROL PRENATAL IV SIGNO O SINTOMA DE ALARMA

 CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GENER
PROGRAMA DE SALUD MATE
CENSO DE PUERPERAS (HASTA LOS 42
Estado: CHIAPAS
Municipio:
Microregión:

I. IDENTIFICACION DE LA PUERPERA II ANTECEDENTES GINECOOBSTE

3. Semanas de gestacion
6. Fecha de nacimiento

10. Folio de poliza de

del ultimo embarazo.

9. Derechohabiencia
1. No. de expediente

2. Fin de puerperio
(años cumplidos)

1. Fecha de parto
Seguro Popular
8. Escolaridad
7. Lengua
4. Colonia
Folio

3. Domicilio
(Localidad o área en
2. Paterno Materno Nombre (Incluye calle, numero,
donde se encuentra
manzana, lote, etc)
localizable la paciente)

5. Edad
I. IDENTIFICACION DE LA PUERPERA II ANTECEDENTES GINECO OBST

Folio
 4. Número de Gestas

TETRICOS

STETRICOS
5. Número de Partos
ERNA Y PERINATAL

6. Número de Abortos

7. Número de Cesáreas
ERO Y SALUD REPRODUCTIVA

1. Periodo del puerperio

en que se encuentra
2 DÍAS DESPUÉS DEL PARTO)

2. Lugar donde se
atendio su Parto

3. Persona que Atendio el

PUERPERIO

Parto

4. No. consultas
III ATENCIÓN DEL PARTO Y

recibidas durante el
puerperio

5. Método de PF

III ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO

Jurisdiccón Sanitaria:

1. Dolor de cabeza*

2. Hipertensión arterial.
(más de 20 mmHg de lo
MES QUE REPORTA: OCTUBRE 17

habitual).
N0. de Teléfono y correo electrónico:

3. Edema generalizado.

4. Fiebre *

5. Dolor pélvico *
IV SIGNOS O SÍNTOMAS DE ALARMA
IV SIGNOS O SINTOMAS DE ALARMA
Nombre del responsable del censo: DR PEDRO DIAZ RAMIREZ

6. Sangrado
Transvaginal*

1. Condicion del Recien

Nacido.

2. Fecha de Nacimiento.
(dd/mm/aaaa)

3. Hora de Nacimiento.

4. Peso al nacer. (Grs)

5. Talla al nacer. (Cms)

6. Tamiz Neonatal
V RECIEN NACIDO
V. RECIEN NACIDO

7. Fecha de la Toma de
muestra.

8. Hora de la toma de
muestra.

9. Folio del FILTRO

GUTHRIE.
 CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GENER
PROGRAMA DE SALUD MATERNA Y PE
CENSO DE PUERPERAS (HASTA LOS 42
Estado: CHIAPAS
Municipio: Reforma.
Microregión: u.m.m santa cruz reforma

I. IDENTIFICACION DE LA PUERPERA II ANTECEDENTES GINECOOBSTE

3. Semanas de gestacion
6. Fecha de nacimiento

10. Folio de poliza de

del ultimo embarazo.

9. Derechohabiencia
1. No. de expediente

2. Fin de puerperio
(años cumplidos)

1. Fecha de parto
Seguro Popular
8. Escolaridad
7. Lengua
4. Colonia
Folio

3. Domicilio
(Localidad o área en
2. Paterno Materno Nombre (Incluye calle, numero,
donde se encuentra
manzana, lote, etc)
localizable la paciente)

5. Edad
1.- GUADALUPE HERNANDEZ PEREZ R/A MORELOS 2DA SEC. PUER. PROSPERA. 23.0 2 4 5 14/03/18
40.0

2.- ELIZABETH GARCIA CONTRERAS VICENTE GUERRERO. PUERP. 19.0 3/30/2018

39.0

I. IDENTIFICACION DE LA PUERPERA II ANTECEDENTES GINECO OBST

Folio
 1
3
4. Número de Gestas

TETRICOS

STETRICOS
PERINATAL

1
3
5. Número de Partos

0
0
6. Número de Abortos

0
0
7. Número de Cesáreas
ERO Y SALUD REPRODUCTIVA

1. Periodo del puerperio

3
en que se encuentra
2 DÍAS DESPUÉS DEL PARTO)

3
2. Lugar donde se

1
1
atendio su Parto

3. Persona que Atendio el

1
1
PUERPERIO

Parto

4. No. consultas
III ATENCIÓN DEL PARTO Y

5
1
recibidas durante el
puerperio

5. Método de PF

III ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO

Jurisdiccón Sanitaria:

2
2

1. Dolor de cabeza*

2. Hipertensión arterial.
2
2

(más de 20 mmHg de lo
MES QUE REPORTA: MARZO 2018.

habitual).
2
2

3. Edema generalizado.
2
2

4. Fiebre *
2
2

5. Dolor pélvico *
IV SIGNOS O SÍNTOMAS DE ALARMA
IV SIGNOS O SINTOMAS DE ALARMA
Nombre del responsable del censo: DR PEDRO DIAZ RAMIREZ

6. Sangrado
2
2

Transvaginal*

1. Condicion del Recien

1
1

Nacido.
N0. de Teléfono y correo electrónico: 9933019954- pedrodiaz27@outlook.es

2. Fecha de Nacimiento.
(dd/mm/aaaa)
14/03/18.

3/30/2018

3. Hora de Nacimiento.

4. Peso al nacer. (Grs)

3.200

5. Talla al nacer. (Cms)

50.00

6. Tamiz Neonatal
V RECIEN NACIDO
V. RECIEN NACIDO

7. Fecha de la Toma de
muestra.

8. Hora de la toma de
muestra.

9. Folio del FILTRO

GUTHRIE.