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EXAMEN - El examen del hombro está guiado por la historia.

Aunque algunos componentes del examen,


como la inspección y una evaluación neurovascular básica son universales, otros componentes se realizan
selectivamente en función de los diagnósticos que se están entreteniendo. Se proporciona un marco para
determinar cuándo realizar maniobras específicas en el algoritmo de dolor de hombro y en la sección de
evaluación clínica a continuación. (Consulte el 'enfoque clínico por pasos' a continuación).

Como se señaló, la anatomía y el movimiento del hombro son complejos y, por lo tanto, el examen del
hombro también es complejo, con muchas maniobras para evaluar diferentes aspectos de la función del
hombro. La realización del examen de hombro se discute en detalle por separado. (Ver "Examen físico del
hombro" ).

ENFOQUE CLÍNICO DE STEPWISE : para muchos médicos de atención primaria, determinar la mejor
forma de evaluar a los pacientes con dolor en el hombro puede ser difícil. La anatomía del hombro es
compleja y el diagnóstico diferencial amplio. Afortunadamente, los pacientes con patología de hombro con
mayor frecuencia se presentan de manera estereotípica. Siguiendo el enfoque básico delineado aquí
( algoritmo 1 ), los médicos deben ser capaces de diagnosticar y derivar apropiadamente a la gran mayoría
de los pacientes con quejas de hombro.

Primer paso : Traumático versus no traumático : el primer paso es determinar si hay una lesión
traumática. En la mayoría de los casos, esta determinación se basa directamente en la historia del
paciente, aunque se producen presentaciones tardías, por ejemplo, con separaciones acromioclaviculares
(AC) leves. El examen puede revelar deformidad y el paciente casi siempre puede localizar el dolor. Las
radiografías simples hacen o confirman el diagnóstico.

Las lesiones de hombro más comunes por traumatismo contuso menor incluyen: fracturas de la clavícula y
húmero proximal, luxaciones de la articulación glenohumeral y esguinces de la articulación AC.

Si los rayos X no revelan una lesión pero persisten los síntomas del paciente, es probable que se produzca
una lesión en los tejidos blandos (p. Ej., Rotura del manguito rotador) y el médico debe realizar una
evaluación adecuada (paso tres a continuación).

Paso dos: extrínseco versus intrínseco : una vez que se ha excluido la lesión traumática, el segundo
paso es determinar si el dolor de hombro del paciente es un síntoma referido causado por una patología
extrínseca al hombro ( tabla 2 ) o intrínseco. Una historia cuidadosa y un examen preliminar deberían
permitirle al clínico hacer esta distinción. A menudo, si la causa es extrínseca, el paciente tiene dificultad
para localizar el dolor. El dolor en sí es a menudo vago si se deriva de una fuente torácica o abdominal, o
agudo con radiación si proviene de una fuente neurológica.

La historia puede revelar detalles o síntomas de preocupación asociados:

●El pinzamiento de la raíz del nervio cervical puede estar presente en el paciente con dolor agudo que
irradia desde el cuello hacia el área o brazo posterior del hombro.

● Unalesión esplénica puede estar presente en el paciente con dolor en el hombro recientemente
involucrado en un accidente automovilístico en el cual el hombro no sufrió una lesión inicial.
●La isquemia miocárdica puede estar presente en el paciente que experimenta diaforesis o disnea
con cada episodio de dolor en el hombro.

El examen de pacientes con una causa extrínseca de dolor en el hombro con frecuencia revela un rango
de movimiento indoloro y ninguna asimetría en la apariencia, el movimiento o la fuerza en comparación con
el hombro opuesto.

Paso tres: glenohumeral versus extraglenohumeral : si hay un problema intrínseco presente, el


médico debe determinar luego si su foco es la articulación glenohumeral o no. En general, el paciente
puede localizar el dolor de la patología extra-glenohumeral en un sitio específico, como el surco bicipital
para la tendinopatía del bíceps o la articulación acromioclavicular (AC) para la osteoartritis del CA. La
debilidad de los músculos estabilizadores de la escápula es una excepción notable, y este diagnóstico
puede ser difícil de realizar. Una evaluación cuidadosa del movimiento escapulotorácico y la observación
de cualquier aleteo escapular puede ayudar al diagnóstico.

En todos los casos de patología extra-glenohumeral, el rango de movimiento pasivo de la articulación


glenohumeral debe ser normal, aunque la evaluación puede estar limitada por el dolor o la protección. Con
problemas relacionados directamente con la articulación glenohumeral y sus estructuras circundantes, el
examen debe revelar alguna anormalidad, ya sea dolor, debilidad o movimiento anormal.

Paso cuatro: diferenciación de la patología glenohumeral : una vez que se ha descartado la patología
extra-glenohumeral, el médico debe tratar de determinar cuál de las diversas anomalías glenohumerales
está causando los síntomas del paciente. La evaluación del rango de movimiento del hombro, la fuerza y
los signos de choque ayudarán a distinguir entre diagnósticos tales como la tendinopatía del manguito de
los rotadores, la rotura del manguito de los rotadores y la capsulitis adhesiva. A continuación, se encuentra
un resumen de los hallazgos clave del examen para cada diagnóstico común. Se encuentran detalles
adicionales sobre el examen de hombro por separado ( tabla 4 ). (Ver "Examen físico del hombro" ).

●Tendinopatía del codo y del manguito de los rotadores: dolor anterolateral en el hombro que
aumenta con el alcance de la cabeza; dolor con prueba del supraespinoso y / o rotación
externa; pruebas positivas de choque

●Desgarro del tendón del manguito de los rotadores: paciente anciano (edad> 40); dolor y debilidad
con prueba del supraespinoso y / o rotación externa; pruebas positivas de choque

●Capsulitis adhesiva: antecedentes de diabetes o discapacidad inmovilizante (p. Ej., Apoplejía, lesión
que requiere honda); disminución del rango de movimiento activo y pasivo

●Osteoartritis glenohumeral: antecedentes de traumatismo de hombro; dolor; disminución del rango


de movimiento activo y pasivo; La radiografía muestra esclerosis y disminución del espacio articular

●Inestabilidad multidireccional del hombro: paciente más joven (edad <40); signo positivo del
surco; prueba de inestabilidad positiva; maniobras provocativas causan malestar

●Lagrum superior anterior a la rotura posterior del labrum (SLAP, por sus siglas en inglés): atleta o
trabajador que arroja o sobrecarga; síntomas y signos más grandes con hombro abducido y rotado
externamente