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3.

ETIOLOGÍA

Aun no se conoce la causa de la Colitis Ulcerosa(CU) y el mecanismo por el cual se


produce el daño hístico parece ser sumamente complejo, aunque actualmente existen
suficientes evidencias para suponer que ocurre como resultado de una respuesta inmune
exagerada contra las bacterias de la flora intestinal ante factores ambientales, en una
persona predispuesta genéticamente. Por lo que se consideran tres aspectos
fundamentales en la patogenia: genético, ambiental e inmunológico. Hay factores
genéticos y ambientales, como la modificación de las bacterias luminales y el aumento
de la permeabilidad mucosal, que desempeñan un importante papel en la mala regulación
de la inmunidad intestinal, lo que lleva a lesión mucosal y a manifestaciones clínicas
propias de la enfermedad. Dentro de los factores ambientales ha habido una búsqueda de
agentes microbiológicos: bacterias, hongos, virus. Sin embargo, si bien no ha sido
identificado todavía un agente bacteriano patógeno, hay fuerte evidencia de que la flora
intestinal parece tener un rol importante en la génesis o en la perpetuación de la
enfermedadA.

La intensa y sistemática búsqueda de factores ambientales que ayuden a explicar el inicio


o persistencia de esta enfermedad, ha sido hasta este momento negativa, con la excepción
del efecto de fumar activamente el cual es, hasta este momento, el único factor ambiental
de riesgo conocido, con un efecto protector en la severidad de la CU, pues disminuye la
hospitalización y la necesidad de esteroides oralesA.

Entre las alteraciones en el sistema inmune se describen alteraciones las de la inmunidad


celular y la humoral y altos títulos de anticuerpos anticolonocitos, autoanticuerpos
específicos como los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), que se
encuentran en 60 % de la CUA.

6.MANEJO DE LA COLITIS ULCEROSA

El objetivo principal del manejo médico es inducir y mantener la remisión con los
objetivos a largo plazo de prevenir la discapacidad, colectomía y el cáncer colorrectal.
Los objetivos para la remisión incluyen la resolución de los síntomas clínicos, definidos
como el cese de la hemorragia rectal, mejora en los hábitos intestinales y curación
endoscópica, que a menudo se define como un puntaje endoscópico en la escala de Mayo
de cero o unoB.
Los síntomas del paciente y la evaluación médica pueden no correlacionarse con la
actividad endoscópica de la colitis ulcerosaC,D. Es importante evaluar directamente la
inflamación mucosa e histológica con colonoscopia, ya que se ha demostrado que la
curación endoscópica mejora en gran medida la remisión clínica a largo plazo, disminuye
riesgo de colectomía y limita el uso de corticosteroidesE.

La selección de medicamentos se guía por la gravedad de la enfermedad y la extensión.


Se recomienda un abordaje acelerado basado en la gravedad de la colitis ulcerosa y la
respuesta al tratamiento mientras se monitorea de cerca la inflamación intestinal. El uso
temprano de drogas biológicas debería ser considerado en pacientes ingresados en el
hospital con colitis ulcerosa grave, así como en colitis ulcerosa refractaria a esteroides.
Una vez que se induce la remisión, los medicamentos puede continuarse o agregarse para
mantener la remisión. La extensión de la enfermedad puede ayudar a informar las
elecciones terapéuticas, ya que los pacientes con proctitis solo pueden necesitar terapia
tópica, como los supositorios, mientras que los pacientes con una enfermedad más extensa
se benefician de la terapia sistémica. Varias pautas están disponibles para guiar la toma
de decisionesF,B,G.

 Colitis ulcerosa leve a moderadaH,I,J,K

La terapia de primera línea en la enfermedad leve a moderada es los medicamentos 5-


ASA (Ácido 5-aminosalicílico), que se pueden administrar como supositorios, enemas o
formulaciones orales. No parece haber ninguna diferencia en eficacia o seguridad entre
las diferentes formulaciones de 5-ASA. La sulfasalazina, que se metaboliza a 5-ASA,
parece tener una eficacia similar a medicamentos 5-ASA, pero tienden a ser mal tolerada.

Los pacientes con proctitis deben tratarse inicialmente con supositorios de 5-ASA, ya que
se dirigen directamente al sitio de inflamación y parecen ser más eficaces que el 5-ASA
oral.

En la colitis del lado izquierdo, 5-ASA debe administrarse como un enema en lugar de
un supositorio para alcanzar la flexura esplénica.

Para pacientes con enfermedad extensa o levógira, se recomienda que se use 5-ASA oral
en combinación con 5-ASA tópico para inducir la remisión.
Las dosis orales de 5-ASA de 2 g o más por día son más efectivas que las dosis más bajas
para inducir y mantener la remisión. El 5-ASA se puede iniciar con una dosis de 2 a 2,4
g por día y aumentar hasta 4,8 g, si es necesario.

La dosificación de 5-ASA una vez al día tiene una eficacia similar a las dosis divididas y
podría aumentar la adherencia. Los pacientes generalmente ven una respuesta dentro de
los 14 días, pero esta respuesta puede tomar hasta 8 semanas para la remisión sintomática.
También se ha demostrado que los fármacos 5-ASA son efectivos para mantener la
remisión, y los pacientes que logran la remisión con 5-ASA deben continuar con el mismo
medicamento.

Los pacientes que no responden o no logran la remisión con fármacos 5-ASA pueden
tratarse con corticosteroides. Los corticosteroides rectales pueden probarse como una
terapia complementaria de segunda línea para inducir la remisión en proctitis o colitis
ulcerosa del lado izquierdo.

El 5-ASA tópico es superior a los corticosteroides tópicos para inducir la remisión. Sin
embargo, la mejoría clínica y endoscópica podría ser mayor cuando se combinan 5-ASA
rectales y corticosteroides. Además, los corticosteroides rectales se pueden administrar
como formulaciones de espuma que a menudo son mejor toleradas que los enemas por
pacientes con colitis ulcerosa distal activa.

Los corticosteroides orales son necesarios para inducir la remisión en pacientes con
enfermedad leve a moderada que no se benefician del tratamiento con 5-ASA.Los
esteroides orales con actividad sistémica mínima (debido al alto metabolismo hepático de
primer paso) como budesonida multimatriz y dipropionato de beclometasona de
liberación prolongada son eficaces para inducir la remisión en la colitis ulcerosa. Dado el
menor riesgo de efectos secundarios sistémicos, estos medicamentos deben considerarse
como medicamentos de inducción alternativos de primera línea para la colitis ulcerosa
leve a moderada cuando falla el 5-ASA. Los glucocorticoides sistémicos son eficaces para
inducir la remisión en la colitis ulcerosa con un número necesario para el tratamiento de
tres. La dosis inicial típica es de 40-60 mg de prednisona al día, o el esteroide oral
equivalente. La respuesta debe observarse dentro de las 2 semanas y luego los esteroides
pueden reducirse. No existe un cronograma definido, pero un enfoque común es disminuir
5-10 mg por semana hasta alcanzar 20 mg, luego disminuir en 2.5-5 mg por semana hasta
completarlo.
Los corticosteroides no se deben usar para el mantenimiento de la remisión debido a la
falta de eficacia a largo plazo y el riesgo de efectos secundarios. Si se logra la remisión
utilizando corticosteroides, se puede considerar el 5-ASA para el mantenimiento en
pacientes con una enfermedad leve a quienes se les diagnosticó recientemente o que son
sensibles al 5-ASA. Sin embargo, los pacientes con factores de pronóstico deficientes
(edad temprana de inicio de la enfermedad, colitis extensa, ulceraciones profundas) que
requieren dos o más ciclos de esteroides en un año o no pueden reducir los esteroides de
forma eficaz deben aumentar la terapia y comenzar el tratamiento con medicamentos
como tiopurinas o medicamentos biológicos (terapia anti-TNF-α o anti-integrina).
 Colitis ulcerosa moderada a severaH,I,J,K
Los pacientes con colitis moderada a severa deben tratarse con tiopurinas o medicamentos
biológicos, o ambos. Las tiopurinas (azatioprina o 6-mercaptopurina) pueden usarse en
pacientes con enfermedad moderada a grave dependiente de esteroides para mantener la
remisión. Varios estudios pequeños informaron la moderada eficacia del metotrexato en
la colitis ulcerosa, pero los resultados de un ensayo clínico fueron mixtos; por lo tanto, su
papel en el tratamiento de la colitis ulcerosa aún se está investigando.

Los fármacos anti-TNF-α, como infliximab, adalimumab y golimumab, son eficaces para
inducir y mantener la remisión en la enfermedad de moderada a grave. Infliximab también
se puede utilizar en pacientes ingresados en un hospital con colitis ulcerosa grave y sigue
siendo el biológico más ampliamente utilizado para la colitis ulcerosa.

La azatioprina sola es menos efectiva que en combinación con infliximab para lograr la
remisión clínica y la curación endoscópica, mientras que la diferencia es estadísticamente
significativa solo para la curación endoscópica entre azatioprina sola e infliximab en
monoterapia.

Una nueva clase de fármacos biológicos, inhibidores de moléculas anti-adhesión, ahora


están disponibles. Vedolizumab inhibe a la integrina α4β7, bloquea la migración de
leucocitos y la inflamación resultante; está aprobado para la colitis ulcerativa moderada
a grave, refractaria a los medicamentos estándar. Sobre la base de los datos de eficacia y
seguridad, el vedolizumab podría considerarse de primera línea biológica para la colitis
ulcerosa.
 Colitis ulcerosa severa agudaH,I,J,K

Pacientes con colitis ulcerosa severa aguda, definida como seis o más deposiciones con
sangre por día y al menos uno de los siguientes: frecuencia del pulso > 90 latidos por
minuto, temperatura > 37.8° C, recuento de hemoglobina < 10.5 g/dL, o tasa de
sedimentación eritrocitaria( ESR)> 30 mm / h, debe ser ingresado en un centro de atención
terciaria.

La colitis ulcerosa severa aguda se asocia con morbilidad y mortalidad significativas de


aproximadamente 1%. Los pacientes se tratan inicialmente con corticosteroides
intravenosos a los que responderá aproximadamente el 65%. Para los pacientes que no
responden a los corticosteroides intravenosos en 3 a 5 días, el tratamiento médico de
rescate se puede intentar con ciclosporina o infliximab. Ambos medicamentos son
igualmente eficaces en la colitis ulcerosa grave aguda. Los retrasos en la cirugía pueden
aumentar las complicaciones postoperatorias y la mortalidad aumenta significativamente
después de 7 días. Si no hay respuesta a alguno de estos medicamentos, se debe realizar
una colectomía.

CirugíaH,I,K

Las indicaciones absolutas para la cirugía incluyen hemorragia no controlada,


perforación, carcinoma colorrectal o lesiones displásicas no susceptibles de extirpación
endoscópica.

La cirugía también está indicada en la colitis ulcerosa severa aguda refractaria o


enfermedad médicamente refractaria.

La cirugía que se realiza con más frecuencia para la colitis ulcerosa es la proctocolectomía
reparadora con anastomosis de bolsa ileal anal (IPAA). Cuando la cirugía es emergente o
urgente, generalmente se realiza en dos o tres etapas, comenzando con una colectomía
subtotal y la creación de una ileostomía temporal (primera etapa) para disminuir el riesgo
de complicaciones postoperatorias inmediatas, como la fuga anastomótica o la sepsis
pélvica. Luego se crea la bolsa ileal y se anastomosa al canal anal con una ileostomía de
derivación (segunda etapa), que finalmente se retira para restablecer la continuidad
intestinal (tercera etapa). La cirugía IPAA debe realizarse en centros de referencia de alto
volumen en los que las tasas de fracaso de la bolsa son más bajas.
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