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Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG

GLOSSÁRIO

Página
1- Rastreamento clínico e prevenção 03
2- Dismenorréia 08
3- Síndrome Pré-Menstrual 10
4- Amenorréia 12
5- Hiperprolactinemia 16
6- Sangramento Uterino Anormal 18
7- Síndromes Hiperandrogênicas 21
8- DSTs e Vulvovaginites 25
9- Infecção do Trato Urinário 49
10- Incontinência Urinária 52
11- Prolapso genital 55
12 Endometriose 57
13- Infertilidade Conjugal 64
PROTOCOLO DE GINECOLOGIA 14- Dor Pélvica Aguda 68
15- Puberdade Precoce 71
16- Puberdade Tardia 76
17- Climatério 79
18- Doença Benigna da Vulva 85
19- Doença Benigna da Vagina 95
HC / UFMG 20- Doença Benigna do Colo Uterino 99
21- Doença Benigna do Corpo Uterino 101
22- Lesões pré-malignas do colo uterino 110

2011
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
RASTREIO CLÍNICO E PREVENÇÃO Câncer de mama 4

Câncer de colo uterino - Mamografia (MMG): método propedêutico mais importante no diagnóstico das
lesões subclínicas; modifica prognóstico, reduz 30% da mortalidade.
- Técnica Convencional:
 Espátula de Ayre + escova endocervial (cito-brush) - Outros métodos:
 Coleta de material da zona de transformação  USG: adjuvante, utilizado para achados MMG inconclusivos. Aplicabilidade
 Evitar contaminantes: sangue, corrimento. em mulheres jovens, gestantes e lactantes. Importância na diferenciação de
 Lubrificante pode ser utilizado em pequena quantidade. cisto e nódulo.
 RNM: método adjuvante de alto custo recomendado em situações
especiais.
Início • 01 ano após início atividade sexual*

- Rastreio:
• Anualmente
19-39 anos • > 30 anos rastreio trianual após 03 exames  Mulheres acima de 40 anos: MMG anualmente
negativos consecultivos (se baixo risco)  Auto-exame: pode ser recomendado
• Trianual após 03 exames negativos  Exame clínico das mamas anual (S: 54% E: 94%)
40 - 75 anos
consecultivos (se baixo risco)  Fator de risco presente: iniciar MMG antes dos 40 anos

• 02 vezes/ano no 1º ano e anualmente em


HIV e imunossuprimidas
seguida
- Principais fatores de risco:
 Mutações genéticas para CA de mama
• Doença benigna: interromper rastreio  Dois ou mais parentes de primeiro grau com diagnóstico de CA de
Pós-histerectomia total
• Antecedente HSIL ou Ca: rastreio anual mama em idade jovem
• Aos 75 anos após 3 ou + citologias negativas  História pessoal de CA de mama
Quando interromper? seguidas, e sem alterações nos últimos 10  Idade >= 65 anos
anos**

* Recomenda-se visualização direta do colo com ácido acético ou Lugol.


**Manter rastreio em idosas sexualmente ativas com troca de parceiro ou HP de citologia anormal
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
HIV ou AIDS Osteoporose 6

- Importância do rastreio: - Complicação da menopausa e aumento importante no risco de fraturas.


 Diagnóstico e tratamento precoces: aumenta sobrevida e reduz mortalidade - Densitometria óssea (D.O.): Padrão-ouro: diagnóstico e tratamento
 Planejamento familiar  Solicitar: D.O. com dupla emissão de raios-X (DXA) de quadril e vértebras
 Acompanhamento pré-natal adequado
Classificação óssea Escore T
 Proteção dos parceiros
Normal >= -1
Osteopenia -1 a -2,5
- Deve ser realizado anualmente em mulheres:
Osteoporose <= -2,5
 Usuárias de drogas injetáveis
 Com parceiros drogaditos ou HIV +
 Trocam sexo por drogas ou dinheiro - Se D.O. com DXA indisponível, utilizar avaliação de ossos periféricos (punho ou
calcâneo) por USG quantitativa ou Raio X simples.
 Com outra DST no último ano
- Início do rastreio :
 Tenham tido > 1 parceiro sexual desde o teste mais recente  Todas as mulheres pós-menopausa >= 65 anos
 Mulheres pós-menopausa < 65 anos com 1 ou mais fatores de risco
* O teste utilizado pode ser o teste rápido anti-HIV, sempre com consentimento  Todas as mulheres pós-menopausa com fraturas
verbal da paciente (anotar em prontuário) ou Elisa. - Fatores de risco:
 Positivo  confirmação com outro teste (WB) Sedentarismo História familiar de osteoporose
 Negativo  não é necessária confirmação Desnutrição História prévia de fratura
Tabagismo/etilismo Deficiência estrógeno
Baixo peso e IMC

- Considerar o rastreio em mulheres pré e pós-menopausa:


 Comorbidades: HIV, Cushing, hipertireoidismo, gastrectomia, anemia
perniciosa, leucemia
 Medicamentos: anticonvulsivantes, corticóide, uso crônico de heparina
- Periodicidade: a cada 2 anos, se não houver novos fatores de risco
- Medidas preventivas:
 Ingestão adequada de cálcio e vitamina D
Cálcio  31 a 50 anos: 1000mg/ dia; após 50 anos: 1200mg/dia
 Ativ física; prevenção de quedas; evitar tabagismo e álcool
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Câncer de endométrio e de Ovário DISMENORRÉIA 8
- Conceito: Dor pélvica associada ao fluxo menstrual.
- Não há evidência para a solicitação de ultrassonografia endovaginal ou Ca 125 de - Diagnóstico: inicialmente clínico
rotina para rastreamento de câncer endometrial ou de ovário. Aparecimento 6-12 meses pós-menarca. Dor
- Avaliar o controle ultrassonográfico em pacientes fazendo TH, em uso de inicia minutos ou horas antes do sgto e dura
até 48-72 hs.
tamoxifeno ou de risco para câncer colorretal e ginecológico.
Intensidade variável, melhora com analgésico
Primária
comum.
Câncer colorretal
Palpação bimanual normal.
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes em pacientes acima de 50 anos, anualmente. Outros sintomas (diarréia, vômitos..)

Dismenorréia Aparecimento em qualquer idade. Dor inicia


até 2 semanas antes do sgto e permanece até
algiuns dias após.

Falência do tto clínico após 6 meses


Secundária
(ACO/AINES)

Laparoscopia se alterações ao exame físico,


laboratorial ou de imagem.

Etiologia das dismenorréias secundárias


Anexites Sinéquias uterinas Adenomiose,
leiomioma
Retroversão uterina Anormalidades anatômicas Tumores pélvicos
acentuada
Estenose cervical Pólipo endometrial Utilização DIU

- Tratamento dependente da etiologia:


 Medidas gerais: repouso, bolsa de água quente, esportes.
 Primeira escolha: desejo de anticoncepção: ACOs (eficácia 90%).
 Segunda escolha: AINEs (iniciar junto com o fluxo menstrual e manter 2-3d)
 Dismenorréia secundária: direcionar o tratamento à causa de base.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Substância Nome comercial Dose SÍNDROME DA TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL 10
Ácido mefenâmico Ponstan 500 mg de 8/8 h
Cetoprofeno Profenid 50 mg de 8/8 h - Ocorre do início na fase lútea do ciclo até o início da menstruação.
Cloxinato de lisina Dolamin 125 mg de 6/6 h
- Diagnóstico: registro prospectivo de sintomas por no mínimo dois ciclos.
Diclofenaco potássico Cataflan 50 mg de 8/8 h
Diclofenaco sódico Voltaren 50 mg de 8/8 h
Ibuprofeno * Actiprofen e Danilon 200 e 600 mf de 8/8 h
Indometacina Indocid 25mg de 8/8 h Sintomas
Sintomas físicos Sintomas psicológicos
comportamentais
Naproxeno Flanax e Naprosyn 250 a 500 mg de 8/8 h
Nimesulida Scaflan e Nisulid 50 a 100mg 12/12 h •Cefaléia tensional •Irritabilidade •Aumento apetite
Paracetamol * Tylenol 500mg de6/6/ h •Enxaqueca •Ansiedade •Alterações nos hábitos
Piroxican Feldene, Cicladol e Brexin 40mg/dia •Mastalgia •Depressão alimentares
Etoricoxib Arcoxia 60,90 ou 120 mg/dia •Dores generalizadas •Labilidade emocional •Avidez por doces
•Aumento do volume •Sentimento desvalia •Aumento consumo
abdominal •Insônia ou hiperssonia álcool
* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular
•Fogacho •Diminuição memória •Alterações na libido
•Náuseas... •Confusão, distração •Não participação em
atividades sociais ou
•Diminuição da
laborais.
concentração

- Tratamento:
 Modificações dietéticas (reduzir gorduras saturadas, sódio, carboidratos,
estimulantes, álcool e drogas; aumentar fibras e proteínas) e prática de
atividades físicas aeróbicas
 Primeira escolha: ISRS (fluoxetina, sertralina). Iniciar na segunda fase do ciclo, a
partir do 15º dia. Só é possível falar em falha de tratamento após três ciclos!
 Segunda escolha: outra droga do mesmo grupo.

Primeira linha:
Medicação Nome comercial Dose inicial Dose terapêutica Efeitos
mg/dia mg/dia adversos
Fluoxetina* Prozac, Daforin, 10 – 20 20 Disf. sexual
Fluxene, Psiquial Alt. sono/ TGI
Sertralina Zoloft 25 - 50 50 – 150 IDEM
Paroxetina Aropax 10 - 20 20 - 30 IDEM
Citalopram Cipramil,Lexapro 10 - 20 20 - 30 IDEM
* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Outros medicamentos: AMENORRÉIA 12

Substância Nome comercial Dose


mg/dia - Primária: >13 anos sem caracteres sexuais secundários ou >15 anos com caracteres
Ácido gamalinolênico Gamaline 60 – 180 sexuais secundários.
Amitriptilina* Tryptanol 25 - 50 - Secundária: 06 meses ou por um período correspondente a 03 ciclos consecutivos.
Buspirona Buspar / Ansitec 5 - 25
Carbonato de lítio Carbolitium 500 - 600
Diazepam* Diempax 5 - 10 Diagnóstico da amenorréia secundária
Nortriptilina Pamelor 25 - 100
Sulpirida Equilid 50 – 100
Beta-HCG Teste de progesterona
Vitamina B6 Doxal / Tensulan 80 – 100
Flufenazina + Bendroflumetiazida Diseruim/Sibelium/Flunaril 1 – 2,5
+Flunarizina 5 – 25 Positivo Negativo
Espironolactona Aldactone 25 – 200
Furosemida* Lasix 20 – 40 Anovulação com Teste de estrogênio
Hidroclorotiazida* Clorana 25 – 50 normoestrogenismo + progesterona
Metisergida Deserila 2–6
Sumatriptano Sumax 100 TSH Positivo Negativo
Drospirenona + Etinilestradiol Yasmin 3,0 + 30µg
Prolactina
Yaz 3,0 + 20 µg
Androgênios Anovulação com
Defeito anatômico
hipoestrogenismo
* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular
Dosagem de FSH

Normal ou diminuída
Elevada (> 20UI/L)
(<5UI/L)

Deficiência Deficiência hipofisária


ovariana ou hipotalâmica

Estímulo com GnRH

Teste positivo Teste negativo

Deficiência supra-hipofisária Deficiência hipofisária


Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Medicação Dose Resposta positiva ...Continuação: 14
*Acetato de 10mg por 5 dias Sangramento de
medroxiprogesterona supressão Diagnóstico amenorréia
**Estrogênio equino 1,25mg/dia por 21 dias Sangramento de primária
conjugado ou 2mg/dia por 21 dias supressão
Estradiol + TSH
+ Acet medroxip (AMP) 10mg nos últimos 5 dias PRL
*** Cloridrato de 100µg EV Elevação de 2 a 10 vezes FSH
gonadorelina (Factrel®) Dosagem LH após 30” o valor pré-estímulo
Estradiol
*Teste de progesterona ** Teste estrogênio-progesterona ***Teste GnRH

TSH normal TSH normal


TSH alterado
Diagnóstico amenorréia PRL normal PRL elevada
primária
FSH normal FSH elevado Hiperprolactinemia Hipotireoidismo
Caracteres sexuais Caracteres sexuais
secundáros ausentes secundários presentes
Estrogênio Estrogênio FOP Hipertireoidismo
normal diminuído
Galactosemia
Presença de mal Ausência de mal Mal formação Exame físico Sind. Savage
formação do TGI formação TGI TGI normal Exame neurológico
CT/MRI, EEG Idiopática

Disgenesia TSH PRL FSH


gonadal FSH Anomalia Normal Alterado
mulleriana 17--β-estradiol
(investigação DPOC
especializada) Insensibilidade Lesão hipotalâmica ou hipofisária
androgênica Doença hepática
Hermafroditismo Vasculite diabética
Doença renal
Elevado Normal verdadeiro
Diabetes Melito
Doença de Addison
Solicitar Sind Kallman
Disfunção hipotalâmica
cariótipo Atraso fisiológico
Anorexia
da puberdade
Ativ. física em excesso
XX, Turner Estresse
Pseudociese
Desnutrição
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Causas Hipofisárias HIPERPROLACTINEMIA 16
Tumores Adenoma hipofisário Síndrome da sela vazia
Não-funcionante Síndrome de Simmonds
Secretor (PRL, TSH, ACTH,GH) Processos inflamatórios Dosagem de prolactina elevada
Outros (craniofaringioma...)
Sind Sheehan

Investigar
macroprolactinemia
Causas Gonadais
Disgenesia gonadal Resistência ovariana Síndrome de Savage
Menopausa precoce Tumores funcionantes Repetir Excluir causas
Hiperandrogenismo Insensibilidade Androgênica Sind. Morris dosagem secundárias

Hiperprolactinemia Hipotireoidismo.
Causas Anatômicas patológica ..
Atrofia endometrial Mal formação mulleriana Agenesia uterina
Septo vaginal
Hímen imperfurado Exame de imagem da
Sínd. Asherman hipófise*

Normal ou micro- Macro-lesão


Causas Hipotalâmicas
lesão (<10mm) (>10mm)
Psicogênicas Emocional Iatrogênicas Anticoncepcionais
Distúrbios alimentares hormonais
Pseudociese Hormônios altas doses Outras
Não deseja Deseja Hiperprolactinemia
Ativ. física Outros fármacos (reserpina, alterações
engravidar engravidar isolada
clorpromazina...) associadas
Neurogênicas Sind. Kallman e outras
Acompanhamento
Tto Tto
ou tto Avaliar cirurgia
farmacológico farmacológico
farmacológico
- Tratamento:
 Dependente da causa
Cirurgia

*TC ou RNM
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- Causas: SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 18

• Sono, coito, estresse


Fisiológicas
Sangramento uterino
anormal
• Antagonistas dopaminérgicos
Farmacológicas
• Alfametildopa

• Radioterapia Outras causas Causas anatômicas Causas disfuncionais


Lesões hipotalâmicas
• Histiocitose, sarcoidose
- Doenças sistêmicas - Leiomioma - Ruptura estrogênica
• Hipernefroma - Coagulopatias - Adenomiose - Supressão estrogênica
Tumores
• Carcinoma broncogênico - Complicações - Pólipo endometrial - Supressão
obstétricas - Uso de DIU progestagênica
Doenças endócrinas • Hipotireoidismo - Medicações - Endometrite - Ação progestagênica
• Doença de Addison - Neoplasias - Lesão cervical
- Infecções
• Tumores hipofisários, - Alterações mullerianas
Outros
• Lesões da parede torácica - Traumas
- Corpo estranho, DIU...

- Exames complementares úteis:


- Tratamento:
Exame Indicação Nível
evidência
Medicação Nome Dose Frequência Efeitos colaterais Β-HCG Mulheres sexualmente ativas A
Comercial
Hormônios Presença de outros sinais/sintomas C
Bromocriptina Parlodel® 1,25-5,0mg 1-2x/dia Náusea, vômito, cefaleia, tireoidinos
Bagren® fadiga, hipotensão postural, Coagulograma SUA desde menarca ou com HF+ de coagulopatia C
Cabergolina Dostinex® 0,5-3,0mg 1- diarreia, alt. abdominais,
Hormônios sexuais Não realizar C
2x/semana congestão nasal.
Eritrograma Todas com SUA C
Pergolide Celance® 0,05-1,0mg 1x/dia
USTV Suspeita de alterações anatômicas A
Lisurida Dopergin® 0,1mg(1/2 8/8 hs
Histerossonografia USTV inconclusiva ---
cp)
Biópsia endometrial Falha no tto, SUA em > 45 anos e SUA ---
persistente
RNM USTV duvidosa B
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- Protocolo de atendimento: - Tratamento: 20

Vigência de sangramento volumoso


Estabilização hemodinâmica
Sangramento Uterino Anormal Avaliação da necessidade de hemotransfusão
Ataque: Estrogênios conjugados 2,5 mg VO de 6/6hs até diminuição significativa do
sangramento. Associar acetato de medroxiprogesterona 10mg VO após o 20º dia de uso
Anamnese do estrogênio.
Exame físico
Exclusão de gravidez Manutenção: ACO de média dosagem por 21 dias, com intervalo de 7 dias por 03 ciclos
OU
Solicitação de USTV Associação de estrogênios e progestagênios (Primosiston®) 01 cp de 8/8 hs por 20 dias.
Avaliar curetagem uterina em caso de falha de tratamento

Endométrio secretor US
Espessamento endometrial Alterações anatômicas Vigência de sangramento sem repercussão hemodinâmica
normal
Medicação Nome comercial Dose Via Intervalo
administ
Tratamento Biópsia endometrial e/ou
clínico Tratamento específico Ácido mefenâmico** Ponstan® 500mg VO 8/8hs
histeroscopia**
Ibuprofeno*, ** Motrin® 400mg VO 12/12 hs
Ácido tranexâmico** Transamin® 250-500mg VO 6-12 hs
Endometrio secretor Hiperplasia atípica ou Acetato de Provera® 5-10mg VO 10-14 dias
Endométrio proliferativo
Exame normal Hiperplasia simples adenomatosa medroxiprogesterona* Farlutal®
Cycrin®
Acetato de Depoprovera® 150mg IM 90/90 dias
SIU Histerectomiam com medroxiprogesterona* Contracep
Tratamento clínico ooforectomia Estrogênios equinos Premarim® 0,625-2,5mg VO 6-24hs
Progestágeno bilatreral * conjugados* Menosedan®
Acompanhamento com 17β-estradiol Primogyna® 2mg VO 24/24hs
biópsia Estraderm®
Etinilestradiol + Primosiston® 0,01+2mg VO
noretisterona
*Em caso de desejo de preservação da fertilidade: pode-se optar por terapia
progestínica/SIU/acompanhamento com biópsia.
Valerato estradiol + AMP Dilena® 2+10mg VO
Valerato estradiol Cicloprimogyna® 2+0,25mg VO
**Mulheres >35 anos com SUA devem ser submetidas à avaliação endometrial antes do início +levonorgestrel Postoval®
do tratamento. Danazol
Acetato de Goserelina 3,6mg SC 30/30 dias
Noretisterona Norestin® 5mg VO 24/24 hs
SIU Levonorgestrel Mirena® 20µg/dia
*Medicação disponível na rede SUS. **Utilizado para diminuição do fluxo sanguíneo.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
SINDROMES HIPERANDROGÊNICAS - Protocolo de investigação: 22

Causas

Hiperandrogenismo

Ovariana Adrenal Periférica Outra

- SOP - Cushing - Drogas - Diminuição SHBG Anamnese


- Hipertecose - Tumor - Idiopático - Obesidade
Exame físico
- Tumor - Hiperplasia - Hiperprolactinemia
congênita - Resistência
adrenal insulínica
- Dist. tireoidianos Variação normal Hirsutismo
Hipertricose (Ferriman >8)
- Diagnóstico:
Medidas
Ciclos
locais Ciclos regulares:
irregulares
Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo 17αOHProgesterona
clínico laboratorial LH FSH Testosterona
Prolactina SDHEA
TSH
Dosagem de
Hirsutismo*
testosterona Normais 17OHP Testo total>200ng/dL
elevada SDHEA>7000ng/mL

Excluir Cushing* Pesquisar


Virilização
tumores
virilizantes

Acne 200-1000ng/dL >1000ng/dL


Oleosidade HCSR
pele
Teste ACTH** HCSR

Calvice >1000ng/dL
Normal
(excluir cushing)* HCSR
* Classificação na escala de Ferriman e Galleway >8.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Características das síndromes hiperandrogênicas: 24
Teste Dose Resposta positiva
*Supressão cortisol Administrar 1mg de Cortisol >5µg/dL Síndrome dos Ovários Policísticos
por dexametasona dexametasona às 23hs e coletar (fluorimétrico) ou > Sinais e Sintomas - Infertilidade
sangue periférico ás 8hs do dia 2µg/dL (HPLC) - Resistência periférica a insulina (50% casos)
seguinte - Ganho de peso (IMC>25, circunferência cintura >88 cm
**ACTH Administração intramuscular de Dosagem de 17-α-OH- e/ou relação C/Q>0,8)
0,25mg de cosintropina (ACTH) e progesterona acima de - Acne e hirsutismo (80% dos casos)
coleta de sangue após 30-60 min. 1000ng/dL - Acantose nigricans
- Associação com síndrome plurimetabólica
Diagnóstico - Oligomenorréia e/ou anovulação
(2 dos 3 critérios) - Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
Valores séricos normais de androgênio
- Ovários policísticos à USTV (presença de 12 ou mais
Testosterona (total) 20-80 ng/dL folículos de 2-9mm e/ou aumento do volume ovariano
Testosterona (livre) 0,6-6,8 pg/mL >10mm)
Percentual de testosterona livre 0,4-2,4% Alterações laboratoriais - Relação glicemia:insulina > 4,5
SHBG 18-114 nmol/L - Relação LH:FSH > 2,0
Albumina 3,3 – 4,8 mg/dL Tratamento - Anovulação: ACO ou progestágeno (acetato de
Androstenediona 20-250 ng/dL medroxiprogesterona 10 mg/dia, VO por 12-14 dias na
SDHEA 100-350 µg/dL fase lútea)
17α-OH progesterona 30-200 ng/dL - Infertilidade: Metformina, Citrato de clomifeno

Escala de Ferriman e Galleway


Hiperplasia Congênita da Suprarrenal (forma não-clássica)
Características - Falha na produção de cortisol por deficiência de:
 21-hidroxilase (mais comum)
 11-hidroxilase (5-8% casos)
 3-β-desidrogenase)
- Forma clássica (perdedora de sal)
- Forma tardia (não perdedora de sal)
Sintomas - Aumento de pelo terminal
- Virilização
Diagnóstico -Aumento da 17-OH-progesterona e androstenediona (def. 21-
hidorxilase)
- Aumento deoxicortisol e hipertensão (def. 11-hidroxilase)
- Aumento de DHEA, SDHEA, 17-OH-pregnenolona e
pregnenolona (def. 3-β-desidrogenase)
Tratamento - Glicocoricóide oral
- Anti-androgênicos (ciproterona, finasterida, espironolactona)
- Correção cirúrgico do virilismo
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Síndrome de Cushing - Notificação compulsória 26
Sintomas - Hipertensão arterial  Sífilis em gestante e sífilis congênita
- Obesidade central  AIDS e infecção pelo HIV em gestantes e crianças expostas
- Fácie em lua cheia
- Irregularidade menstrual
- Hirsutismo
Diagnóstico - Elevação dos níveis de cortisol Úlceras genitais
Tratamento - Tratar doença de base (tumor...)

DST E VULVOVAGINITES Sífilis Herpes Donovanose Cancro mole Linfogranul


oma
venéreo
- Princípios do atendimento a pacientes com DST
Etiologia Treponema HSV 1 e 2 Calimatobacter Haemophilus Chlamydia
pallidum granulomatis ducreyi trachomatis
 Diagnóstico por anamnese, identificação de vulnerabilidades e exame físico Nº úlceras Única Múltiplas Única/Múltiplas Única/Múltiplas Única
 Curar as infecções possíveis, cessar os sintomas, evitar as complicações Aspecto Borda Rasa, borda Borda plana ou Borda saliente e Úlcera
 Interromper a cadeia de transmissão por resgate de contatos úlceras endurecida, definida, hipertrófica, com fissuras pequena ou
superfície fundo ulcerada e radiadas com pápula
 Uma única consulta deve prover diagnóstico, tratamento e aconselhamento
lisa e limpa limpo, não vegetante, fundo sujo e (primeira
de prevenção sangra. friável e em friável. fase)
 Exames laboratoriais devem ser colhidos na mesma oportunidade, sempre espelho, auto-
que possível, mas a conduta não deve ser postergada aguardando seus inoculável.
Sensibilida Indolor Dolorosa Indolor Dolorosa Indolor
resultados de
 Recomendar a vacinação contra hepatite B para menores de 30 anos, Adenopatia Uni ou Bilateral Pseudobulbão Unilateral, Unilateral,
exceto em zonas endêmicas (indicada só para suscetíveis) bilateral unilateral. presente em dolorosa e
50% dos casos. crônica
 Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatite B e hepatite C
(segunda
 Enfatizar a adesão ao tratamento e orientar para que a pessoa conclua o fase).
tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecidos Fistulização Não Não Não Sim Sim
 Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o (furo único) (vários
furos)
desaparecimento dos sintomas
Incubação Primária Variável 30 dias/6 meses 2/35 dias 3/21 dias
 Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso 10/90 dias (média 50 dias) (média 05 dias)
 Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros sexuais do (média 21d)
Secundária
último mês, para que possam ser atendidos e tratados
4/8 sem.
 Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados Após sumir
e para o controle de cura em 7 dias. a lesão
.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Abordagem sindrômica das úlceras genitais Abordagem etiológica das úlceras genitais 28
Herpes Genital

Lesões Anamnese e exame Características Tratamento


vesiculosas físico -Orientar sobre recorrência Primoinfecção - Aciclovir *200 mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7
(iniciar o mais dias ou 400 mg, VO, 8/8 hs, por 7 dias;
Lesões > 4 -Transmissão: aconselhar breve ou
Sim Não não ter relação quando possível) - Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, hs por 7
semanas?
pródromos ou lesões ativas. dias; ou
Condom masculino diminui - Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 hs, por 7
Tratar Tratar sífilis e Não chance de transmissão dias.
herpes cancro
genital* mole** Recorrência - Aciclovir *400 mg, VO, 8/8 hs, por 5
Tratar sífilis e - Não associada a lesões pré- (iniciar já nos dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias);
cancro cancerosas. pródromos) ou
mole** - Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 hs, por 5
dias; ou 1 g dose única diária por 5 dias
Sim ou
- Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 hs, por 5
dias.
Tratar sífilis e cancro Recidiva - Aciclovir* 400 mg, 12/12 hs, por até 6
mole, fazer biópsia, (6 ou mais anos, ou
tratar donovanose
episódios/ano - Valaciclovir 500 mg por dia por até 1
) fazer terapia ano; ou
*Tratar sífilis e cancro se VDRL ou FTA-Abs positivo. supressiva - Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia
**Lesões ulcerosas múltplas e soroprevalência de herpes >=30% tratar herpes concomitante por até 1 ano.
com sífilis e cancro mole

* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular

- Gestantes:
 Primo-infecção: tratar em todos os semestres (aciclovir)
 No 3º trimestre oferece maior risco fetal que A infecção recorrente
 Em caso de lesão herpética ativa recomenda-se a via de parto cesareana
 O tratamento reduz a transmissão vertical e horizontal

- Tratamento tópico não apresenta benefício clínico


- Alívio da dor com AINEs e analgésiscos
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Sífilis - Gestantes: Tratar com penicilina G parenteral (pacientes alérgicas devem ser 30
Características Tratamento desensibilizadas)
Primária Úlcera indolor Primeira opção Segunda opção
Penicilina benzatina* Doxiciclina*100 mg, VO de - Reação de Jerisch-Herxheimer:
6
2.4 x 10 UI IM 12/12hs
• Cefaléia, mialgia e febre que surge com início do tratamento (pode
(dose única) por 14 dias ou até a cura clínica
(contra-indicado para gestantes precipitar trabalho de parto, mas não deve ser motivo para adiar
e tratamento).
nutrizes);  Tem resolução espontânea em 12 a 48 horas.
ou
Eritromicina* (estearato) 500
mg, VO de 6/6hs por 15 dias. - Seguimento pós-tratamento:
Secundária Linfadenopatia, Penicilina benzatina
6
 Teste não treponêmico quantitativo (VDRL) de 3/3 meses por 01 ano e, após
lesões cutâneas 2.4 x 10 UI IM
de 6/6 meses até estabilizar
e condiloma (2 doses com 1
plano. semana de intervalo)  Títulos baixos e estáveis em duas avaliações após 01 ano: dar alta.
Latente Sem sintomas- Penicilina benzatina  Elevação de duas diluições acima do último título justifica novo tratamento
6
recente exposição há 01 2.4 x 10 UI IM  Estabilização do VDRL sem queda: pensar em neurossífilis assintomática
ano ou menos. (2 doses com 1 semana
de intervalo) (realizar punção liquórica para celularidade e sorologia).
Latente Sem sintomas- Primeira opção Segunda opção
tardia exposição há Penicilina benzatina Doxiciclina 100 mg, VO de Cancro mole
mais de 1 ano. 2.400.000 ui IM 12/12hs
Características Tratamento
(3 doses com 1 semana por 30 dias ou até a cura clínica
Diagnóstico laboratorial - Azitromicina* 1gr dose única; ou
de intervalo) (contra-indicado para gestantes
- Coloração pelo Gram de secreção - Ciprofloxacino* 500mg 12/12h por 3 dias; ou
e
da úlcera ou do aspirado do bubão. - Eritromicina* 500mg 8/8h por 7 dias; ou
nutrizes);
- Bacilos Gram negativos - Ceftriaxona 250 mg IM dose única
ou
intracelulares, em cadeias paralelas
Eritromicina (estearato) 500
+ cocos Gram positivos (fenômeno A aspiração, com agulha de grosso calibre, dos
mg, VO de 6/6 hs por 30 dias
de satelitismo). gânglios linfáticos regionais comprometidos pode
(menor eficácia)
- Cultura: maior sensibilidade, porém ser indicada para alívio de linfonodos tensos e com
Neurosífilis Lesões Penicilina cristalina*
de difícil realização. flutuação.
neurológicas 18-24 milhões de
- PCR: padrão-ouro, mas de custo Contra-indicada a incisão com drenagem ou
unidades por dia por
elevado e só disponível para excisão dos linfonodos acometidos.
10-14 dias.
pesquisa.
- Biópsia não é recomendada

* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular * Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Donovanose Síndromes: corrimentos vaginais, cervicites e uretrites 32
Abordagem sindrômica dos corrimentos uretrais e endocervicites
Características Tratamento
- Alertar a paciente para a - Doxiciclina* 100 mg, VO, 12/12 hs por, 3 semanas ou até
Tratar clamídia e
longa duração do cura ou Não
gonococo
tratamento. - Eritromicina* (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 hs por 3 Bacterioscopia
- Solicitar retornos semanas ou até a cura; ou disponível na Trataer
semanais para avaliação - Sulfametoxazol/Trimetoprim* (800 mg e 160 mg), VO, consulta? Sim clamídia e
da evolução clínica. 12/12 hs por, 3 semanas, ou até a cura + tetraciclina 500 mg, gonococo
Diplococo gram
- Não havendo melhora e de 6/6 hs, durante 3 semanas ou até cura; ou negativo
confirmado por - Azitromicina* 1 g VO em dose única, seguido por 500mg Sim
intracelular
histopatologia o VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizr as lesões . presente?
diagnóstico, encaminhar * considerar o acréscimo de gentamicina 1mg/kg 8/8h aos
Tratar só
para referência. esquemas acima em caso de falha terapêutica Não
clamídia
* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular

Linfogranuloma venéreo
Agente 1ª opção 2ª opção Outras situações
Clamídia Azitromicina* 1g Estearato de Em < 18 anos e
Características Tratamento VO dose única eritromicina* 500mg gestantes não usar
- Transmissão exclusivamente - Doxiciclina* 100mg 12/12 h 21 dias; ou ou VO 6/6hs por 07 dias ofloxacina.
sexual. Doxicilina* 100mg ou Tetraciclina 500mg Prescrever
Primeira fase -Eritromicina* 500mg 6/6 h 21 dias VO BID por 07 dias VO QUID por 07 dias azitromicina,
A lesão de inoculação inicia-se Considerações Ou eritromicina ou
por pápula, pústula ou Ofloxacina 400mg VO amoxicilina (500mg
exulceração indolor, que -ATB não apresenta um efeito importante na duração BID por 07 dias VO TID por 07
desaparece sem deixar seqüela. da linfoadenopatia inguinal dias).
Segunda fase - ATB erradica os sintomas agudos rapidamente. +
Disseminação linfática regional. - ATB não reverte as seqüelas (estenose retal ou Gonococo Ciprofloxacina* Cefixima 400mg VO Em menores de 18
Pode ser acompanhado de elefantíase). 500mg VO dose (dose única) e gestantes não
sintomas - A adequada terapêutica é associada ao declínio dos única ou usar cipro e
gerais (febre, mal-estar, títulos de anticorpos. ou Ofloxacina 400 mg VO ofloxacino.
anorexia, emagrecimento, -Ausência de resposta clínica ou sorológica após 3 Ceftriaxona 250mg dose única
artralgia, sudorese noturna e semanas: reiniciar outro tratamento. IM dose única ou
meningismo). Espectinomicina 2g IM
Terceira fase dose única
Sequelas
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Abordagem sindrômica dos corrimentos vaginais e cervicites Abordagem etiológica dos corrimentos vaginais 34

Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do Candidíase vulvo-vaginal
cotonete/friabilidade/sangramento do colo? Agente etiológico  Candida albicans ou Candida não albicans
Características • Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva;
• Dispareunia;
Sim Não • Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas,
aderidas à mucosa.
Tratar clamídia Diagnóstico • Exame a fresco ou direto com KOH a 10% revela a presença de micélios
e gonococo pH vaginal > 4,5 pH vaginal < 4,5 (hifas) e/ou de esporos.
KOH positivo KOH negativo • pH vaginal normal ou < 4,0.
Subtipos • Não complicada: esporádica ou rara, sintomas leves a moderados,
Tratar vaginose e provavelmente causada por C..albicans e ocorre em imunocompentetes.
Corrimento grumoso
tricomoníase e eritema vulvar • Complicada: sintomas recorrentes, graves, geralmente causada por
candida não albicans, ocorre em imunodeprimidas.
Tratamento • Butoconazol 2% creme 5g intravaginal por 03 dias
tópico • Butoconazol 2% creme 5g intravaginal dose única (lib. lenta)
• Clotrimazol 1% creme 5g intravaginal por 7-14 dias
Sim Não • Clotrimazol 100mg 01 óvulo vag/dia por 07 dias
• Clotrimazol 100mg 02 óvulos vag/dia por 03 dias
• Miconazol* 2% creme 5 g intravaginal por 07 dias
• Miconazol* 100mg 01 supositório vag/dia por 07 dias
• Miconazol 200mg 01 supositório vag/dia por 03 dias
Tratar candidíase Causa fisiológica
• Miconazol 1200mg 01 supositório vag (dose única)
• Nistatina 100.000 UI 01 óvulo vag/dia por 14 dias
• Nistatina* 25000 UI/creme vag por 10 dias
• Terconazol 0,4% creme 5g intravaginal por 07 dias
• Terconazol 0,8% creme 5g intraaginal por 03 dias
• Terconazol 80mg 01 supositório vag/dia por 03 dias
- Critérios de risco para DST:
• Tioconazol 6,5% unguento 5g intravaginal por 03 dias
 Parceiro com sintoma Tratamento • Casos de difícil controle ou recorrentes (4 ou mais episódios/ano).
 Múltiplos parceiros sem proteção sistêmico • Oferecer anti-HIV , investigar causas sistêmicas
 Pensamento de ter sido exposta a DST • Não tratar parceiros sexuais, exceto sintomáticos e recidivantes.
• Não tratar citologia oncológica em paciente assintomática.
 Alta prevalência de gonococo e clamídia na região • Fluconazol* 150mg 01 comp (dose única)
• Itraconazol 100mg 01 comp de 12/12 hs por 01 dia
• Cetoconazol* 100mg 02 comps/dia por 05 dias
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
36

Infecção por gonococo Tricomoníase


Agente etiológico Neisseria gonorrhoeae Agente Trichomonas vaginalis
Características
• • Pode ser assintomática etiológico
• • Relação com TPPT, RPM, endometrite e infecção neonatal Características • Corrimento abundante, amarelado - esverdeado, bolhoso;
• • Pode causar DIP, ectópica e infertilidade • Prurido e/ou irritação vulvar;
• Dor pélvica; sintomas urinários;
Diagnóstico • Cultura: meio seletivo (Thayer-Martin modificado) • Hiperemia da mucosa, colpite com aspecto de framboesa;
• Coloração GRAM: sensibilidade de 30% • Teste de Schiller aspecto “tigróide” .
• PCR (Polymerase Chain Reaction) • • Teste do pH vaginal acima de 4,5.
Tratamento • Ciprofloxacina* 500mg VO dose única Diagnóstico • Exame a fresco
• Ceftriaxona* 250mg IM dose única • Cultura em de anaerobiose (meio de Diamond)
• PCR padrão-ouro mas de difícil acesso.
Tratamento • Metronidazol* 2g VO dose única
• Tinidazol 2g VO dose única

Infecção por clamídia


Vaginose Bacteriana
Agente etiológico Chlamydia trachomatis
Características
• • Pode ser assintomática Agente etiológico Gardnerella vaginalis e outras (Mobiluncus...)
• • Relação com TPPT, RPM, endometrite e infecção neonatal Características • Corrimento branco-acinzentado, bolhoso, de odor de pescado;
• • Pode causar DIP, ectópica e infertilidade • Teste do pH vaginal acima de 4,5;
• Taste de KOH positivo;
Diagnóstico • Cultura da secreção • • Piora dos sintomas no período mesntrual e após coito;
• Imunofluorescência direta • Ausência de resposta inflamatória.
• O PCR e o ELISA de material endocervical têm 88,6% e • Teste
65% de sensibilidade
• Captura híbrida Diagnóstico • Critérios de Hamsel (mínimo 3 dos 4 abaixo):
• Triagem para população baixo risco: DNA amostra - Exame a fresco ou gram mostrando clue cells e diminuição
urinária dos lactobacilos
Tratamento • Azitromicina* 1g VO dose única - Corrimento vaginal amarelo acinzentado
• Doxicilina* 100mg VO BID por 07 dias - pH vaginal > 4,5
- Teste de KOH positivo
Tratamento • Metronidazol* 500mg VO de 12/12 hs por 7 dias
• Metronidazol* 250 mg VO de 8/8 hs por 7 dias
• Metronidazol gel 0,75% IV (5gr) por 5 noites
• Tinidazol 2g VO dose única
• Clindamicina* 300mg VO de 12/12 hs por 7 dias
• Clindamicina creme 2% IV (5gr) por 7 noites
• Clindamicina 1 óvulo IV (100gr) por 3 dias
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Outras DSTs de etiologias virais 38
EIA 1

EIA2 e IFI ou IB (-) (+)/(Ic)

EIA2(-) e IFI (-) EIA2(-)/(Ic) e IFI(-)/(I) EIA2() e IFI() ou EIA2() e IFI() ou


ou IB(-) ou IB(+)/(I) IB() IB() Amostra (-) EIA 2 e IFI ou IB

EIA 2 (-) e IFI (-) EIA (-)/(Ic) e IFI EIA 2 (+)/(Ic) e IFI (- EIA 2 (+) e IFI (+)
Abordagem inicial ambulatorial do paciente soropositivo para HIV deve incluir: ou IB (-) (+)/(I) ou IB (+)/(I) )/(I) ou IB (-)/(I) ou IB (+)
• História pregressa detalhada, incluindo abuso sexual e de substâncias ilícitas;
vacinação; outras DST´S; viagens; investigar sintomas ou diagnósticos Positivo HIV1/HIV*
Amostra Coletar nova
especificamente relacionados com HIV Western Blot Western Blot
negativa HIV1 amostra e repetir
• Exame físico e ginecológico etapa 1
• Teste para r N. gonorrhoeae and C. trachomatis , pesquisa para Trichomonas
vaginalis e citologia oncótica do colo uterino; (-) Amostra (-) (I) Amostra (+) Amostra
para HIV1 indeterminada positiva para
• hemograma completos, bioquímicos e perfil lipídico; análise urinária, para HIV1 HIV1
radiografia do tórax
•sorologia para toxoplasma; Investigar Investigar Coletar nova
soroconversão soroconversão e/ou amostra e repetir a
•sorologia para vírus da hepatite C, A e B; VDRL
e/ou pesquisar pesquisar HIV2 etapa I
• contagem de CD4 e carga viral ; HIV2

- HIV em gestantes
O risco de transmissão perinatal pode ser reduzido a 2% através de uso de Legenda:
antiretrovirais durante a gestação e peri-parto, condução adequada da via de parto - EIA = Ensaio Imunoenzimático
- IFI = Imunofluorescência indireta
e contra indicação da amamentação.
- IB = Imunoblot
- Ic = Inconclusivo
- I = Indeterminado
- (-) = Não reagente
- (+) = Reagente

* De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)


Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
HEPATITES VIRAIS 40
Paciente

HEPATITE A
- Vírus HBA
HBsAg + HBsAg + HBsAg - HBsAg -
- Transmissão fecal-oral (contato inter-humano ou contaminação água e alimentos) e anti-HBc total -
Anti-HBc total - Anti-HBc total + Anti-HBc total +
prática sexo oro-anal.
indivíduo
- Pode evoluir para hepatite fulminante em 0,1% (pp > 65 anos). acompanhamento anti-HBc IgM anti-HBs
suscetível
- Gera imunidade permanente para este tipo.
negativo positivo negativo positivo

Suspeita de hepatite aguda infecção infecção contato


anti-HBc IgM
crônica? aguda prévio

acompanhamento negativo positivo


Solicitar anti-HAV IgM*
infecção aguda
HBeAg/anti-HBe acompanhamento
(janela imunológica)

Anti-HAV IgM (+) Anti-HAV IgM (-)


Interpretação HBsAg HBeAg Anti- Anti-HBc Anti- Anti-
HBc IgM IgG** HBe HBs
Susceptível (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Hepatite A aguda ** Solicitar sorologia para HBV e HCV Incubação (+) (-) (-) (-) (-) (-)
Fase aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-)
Fase aguda final ou (+) (+) (-) (+) (-) (-)
hepatite crônica (+) (-) (-) (+) (+) (-)
(+) (-) (-) (+) (-) (-)
Início fase convalescente (-) (-) (+) (+) (-) (-)
Imunidade, infecção (-) (-) (-) (+) (+) (+)
passada recente
Imunidade, infecção (-) (-) (-) (+) (-) (+)
passada
Imunidade, resposta (-) (-) (-) (-) (-) (+)
vacinal
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
HEPATITE B HEPATITE D 42
- Vírus HBV
- Transmissão via parenteral, sexual e vertical. - HDV (vírus delta) é um vírus defectivo satélite do HBV, que precisa do HBsAg para
- Anictérica (apenas 30% apresentam a forma ictérica) realizar sua replicação.
- 5 a 10% tornam-se portadores crônicos do HBV - Ocorre em áreas endêmicas da Itália, Inglaterra e Brasil (Região Amazônica).
- Na transmissão vertical ocorre cronificação de 70-90% - Transmissão idêntica ao HBV (parenteral, vertical, sexual e em solução de
- 20-25% dos casos crônicos com replicação viral evoluem para doença hepática continuidade da pele).
avançada (cirrose).
HEPATITE E
- Vírus HEV
HEPATITE C - Transmissão fecal-oral (transmissão interpessoal não é comum)
- Doença auto-limitada e pode apresentar forma clínica grave, principalmente em
- Principal agente da hepatite crônica (não-A e não-B). gestantes.
- Transmissão parenteral (via sexual é pouco frequente, cerca de 2-6%) HTLV
- Coexistência de alguma DST constitui facilitador da transmissão - Vírus linfotrópico de células T humanas
- Transmisão vertical ocorre 3-5% dos casos. - Família Retroviridae, sub-família Oncovirinae
- Cronificação em 70-85% dos casos, com forma histológica grave após 20 anos. - Associação com doenças malignas, neurológicas e imunodeficiências
- Transmissão sexual do homem para a mulher, sanguínea, vertical (transplacentária
ou amamentação)
Paciente - Não há proposta de triagem de HTLV no atendimento primário às DSTs, devido às
restrições de acesso ao diagnóstico e tratamento.

HPV
Anti-HCV

Classificação Tipos de HPV


Baixo risco: associados a infecções benignas do TGI 6, 11, 42, 43 e 44
Reator Não reator (condiloma aculminado, plano ou lesões intra-epiteliais de
baixo grau). Podem aparecer na vulva, colo uterino, vagina,
pênis, escroto, uretra e ânus.
Alto risco: elevada correlação com lesões intra-epiteliais de 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
Encaminhar para centro de alto grau e câncer do colo uterino, vulva, ânus e pênis (raro). 46, 51, 52, 56, 58, 59 e 68
Liberar (alta)
referência (pedir HCV-RNA)
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Vacinas • Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: 44
- Gardasil (quadrivalente): Previne contra os subtipos 6, 11, 16 e 18. - Destruição térmica por CO2 induzindo citólise térmica.
- Cervarix (bivalente): Previne contra os subtipos 16 e 18. - Utilizado para poucas lesões ou lesões muito queratinizadas
Ambas são administradas em 3 doses (0, 2 e 6 meses a Gardasil e 0, 1 e 6 meses a - Intervalo de 1-2 semanas entre as sessões. Raramente necessita de anestesia.
Cervarix). - Facilita o tratamento se muitas lesões ou lesão extensa.

- Opções terapêuticas de lesões clínicas: • Exérese cirúrgica:


• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: - Indicado quando há necessidade de histopatologia ou para poucas lesões.
- Contra-indicado na gestação. - Hemostasia por eletrocoagulação;
- Aplicar em cada verruga e deixar secar. Repetir semanalmente. Recomenda-se a - Normalmente a sutura não é necessária.
2
utilização de até 0,5 mL em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10cm
por sessão. A solução deve ser retirada por lavagem em 1-4 hs após a aplicação. - Seguimento
- Aconselhar quanto à necessidade de rastreio de doenças pré-invasivas do colo
• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: uterino.
- Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar - As lesões cervicais devem ser seguidas de rotina, pelo exame ginecológico com
- Caso a dor seja intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de ácido acético 2% ou teste de Schiller e citologia oncológica a cada 3 meses, por 6
sódio ou talco. Repetir semanalmente se necessário. meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente,
- Pode ser usado durante a gestação. se não houver recorrência.

• Imiquimod 5% creme (Imidazolquinolina): - Conduta para os parceiros sexuais


- Estimula a produção local de interferon e outras citoquinas (pp. o interferon alfa). - Os parceiros sexuais devem ser buscados.
- Uso tópico de auto-aplicação - Não se recomenda a triagem de lesões por HPV nos homens
- Aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por semana, em dias alternados, por
16 semanas no máximo. - Rastreio de Câncer Cérvico-uterino em mulheres que têm ou tiveram DST:
- Lavar região de aplicação com sabão neutro e água 6 -10 hs após. - História ou portadoras de DST apresentam risco maior para câncer cérvico-uterino
- Reações adversas: inflamação local e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infecção pelo HPV.
- Não recomendada na gestação. - Na ausência de lesão intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas
pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, biópsia, testes com ácido
• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: acético ou testes de identificação do DNA viral.
- Não recomendado para lesões vaginais, cervicais e anais (necrose tecidual e -Na presença de lesão intra-epitelial, referir ao serviço especializado.
estenose).
- Realizar com anestesia local.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)  Exames complementares que auxiliam o diagnóstico: 46
Hemograma (leucocitose em 44% dos casos, sem desvio)
Síndrome clínica que compreende um espectro de desordens inflamatórias do trato VHS e/ou PCR: aumentados
genital feminino superior, incluindo qualquer combinação de endometrites, Dosagem de Beta-HCG: afastar gravidez ectópica
salpingites, abscessos tubo-ovarianos e peritonites pélvicas causada por EAS,GG e Urocultura: afastar ITU
microorganismos ascendentes da vagina e endocérvice. Exame bacterioscópico com cultura (canal cervical, uretra, material coletado em
laparoscopia ou culdocentese).
- Agentes etiológicos: US: verifica a presença de líquido livre, de abscessos tubo-ovarianos e pélvicos e
 Via sexual: N.gonorrhae e C.trachomatis (2/3 dos casos) alterações tubárias.
 Flora vaginal: anaeróbios e facultativas, G.vaginalis, Haemophilus Laparoscopia: é o padrão-ouro para definir o diagnóstico (Não é usada
influenzae, gram negativos entéricos, Streptococcus agalactiae. rotineiramente devido aos custos e risco cirúrgico).

- Estadiamento clínico da DIP: - Diagnóstico diferencial:


 Causas ginecológicas e obstétricas: dismenorréia, endometriose, cisto
Estádio I Salpingite aguda sem peritonite
ovariano roto, torção anexial, tumor ovariano, degeneração de miomas,
Estádio II Salpingite aguda com peritonite
gravidez ectópica e abortamento séptico.
Estádio III Salpingite aguda com oclusão tubária/abscesso tubo-ovariano íntegro
 Causas não ginecológicas: apendicite, colecistite, constipação intestinal,
Estádio IV Abscesso tubo-ovariano roto ou choque séptico
psoíte, diverticulite, gastroenterite, doença inflamatória intestinal, cistite,
pielonefrite, nefrolitíase e discopatias.
- Diagnóstico:
 Critérios maiores: - Indicação de tratamento:
Dor à mobilização do colo uterino  Ambulatorial:
Dor à mobilização uterina Quadro clínico leve
Dor à palpação dos anexos Exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite
Pacientes que possam ingerir medicaçãoi via oral
 Critérios menores: Todas com DIP I que não estejam incluídas nos critérios de tratamento hospitalar
Febre (>38,3ºC)
Secreção vaginal ou cervical purulenta  Hospitalar:
VHS ou PCR aumentados Emergências cirúrgicas não podem ser excluídas (apendicite, abscesso tubo-ovariano
Exame a fresco de secreção vaginal roto).
Presença de abscesso tubo-ovariano.
 Critérios específicos (elaborados): Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta (maior que 39º C).
US pélvico ou RNM* Pacientes imunocomprometidas.
Histopatologia de endometrite Ausência de resposta adequada ao tratamento ambulatorial nas primeiras 72 horas.
Alterações laparoscópicas compatíveis Intolerância ou baixa adesão ao tratamento ambulatorial.
*Tubas espessadas, contendo líquido, imagem sugerindo abscesso tubo-ovariano ou DIP II (salpingite aguda com peritonite), III (Salpingite aguda com oclusão tubária ou
líquido livre na pelve. abscesso tubo-ovariano íntegro) ou IV
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Tratamento: - Acompanhamento pós-tratamento: 48

 Esquemas Ambulatoriais: • Reexaminadas em 72 horas quando tto ambulatorial. Na ausência de


melhora clínica está indicada internação para novos testes diagnósticos, tto
Esquema 1 Levofloxacino 500mg/dia VO por 14 dias ou Ofloxacina* 400mg/dia parenteral e avaliação de abordagem cirúrgica.
VO, por 14 dias com ou sem Metronidazol* 500 mg VO 12/12h por • Todas as pacientes devem ser reavaliadas a cada 3 meses no primeiro ano.
14 dias. • Aconselhar e rastrear para sífilis, hepatites B e C e HIV.
Esquema 2 Ceftriaxone* 250mg, IM ou Cefoxitina 2g, IM + Probenecid 1g VO ou
outra cefalosporina de 3ª geração
+
- Tratamento do Parceiro:
Doxiciclina* 100mg, 12/12h por 14 dias com ou sem Metronidazol*
500 mg VO 12/12h por 14 dias.
• Tratar os parceiros das pacientes que mantiveram contato sexual nos últimos
60 dias.
 Esquemas Hospitalares:
Esquema 1: Azitromicina 1g, VO, dose única + Cipofloxacino 500mg, VO, dose
Esquema 1 Doxiciclina 100 mg VO ou EV, 12/12h + única
Cefotetan 2 g EV, 12/12h ou Cefoxitina 2 g EV, 6/6h Esquema 2: Ceftriaxone 250mg, dose única + Doxiciclina 100mg, BID por 10
Esquema 2 Clindamicina* 900 mg EV, 8/8h + dias.
Gentamicina* 2 mg/kg IV ou IM, seguida 1.5 mg/kg de 8/8h com ou
sem Metronidazol* 500 mg EV 8/8h - Considerações especiais:
Esquemas Levofloxacino 500 mg EV, dose única com ou sem Metronidazol*
alternativos 500 mg EV 8/8h ou
 Portadoras do HIV: Resposta terapêutica semelhante às soronegativas. Mesmos
Ampicilina*/Sulbactam 3 g EV6/6h + Doxiciclina* 100 mg VO ou EV,
12/12h
regimes terapêuticos recomendados.

* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular  DIU: Risco de DIP limitado às 3 primeiras semanas de inserção do DIU. Não há
evidências que o DIU deva ser removido em pacientes com DIP, porém seguimento
- Descontinuar tratamento parenteral após 24 horas de melhora clínica, Manter tto clínico rigoroso é necessário, caso o dispositivo permaneça na cavidade.
oral (doxiciclina* 100 mg de 12/12 horas até completar 14 dias de tratamento)

- Abscesso tubo ovariano: associar metronidazol* ou clindamicina*


Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 50
Diagnóstico
- Etiologia:

• Escherichia coli: agente mais comum (60 - 80%).


Anamnese
• Staphylococcus saprophyticus (10%).
Exame físico
• Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Enterococcus, Pseudomonas,
Serratia, Streptococcus faecalis e do grupo B.
• Mais de um agente em 20% doas casos. Urina rotina Gram de gota Urocultura Leucograma

- Classificação: - > 1 bactéria gram


- >5 leucócitos/cp - >100.000 col/mL - neutrofilia
- nitrito positivo negativa/cp (assintomática)
• Bacteriúria assintomárica: assintomáticas com urocultura positiva (maior - hematúria - >10.000 col/mL
ou igual a 100.000 col/mL). Tratar apenas diabéticas, antes da realização de - estearase leuc. + (sintomática)

procedimentos cirúrgicos no trato urinário, após transplante renal ou em


gestantes. - Tratamento:
• Uretrite: Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis, determina
sintomas irritativos como os da cistite. • Infecção não complicada (3 a 7 dias): não é necessário fazer culturas ou
• Cistite: infecção urinária baixa (90% dos casos). exame de urina de controle.
• Pielonefrite: infecção urinária alta (sintomas sistêmicos).
• Infecção complicada: infecção sintomática em indivíduos com alterações Medicação Concentração Posologia Tempo de uso

morfológicas ou funcionais do trato urinário, cirrose, diabetes, insuficiência Nitrofurantoína* 100 mg 6/6 hs 3-7 dias
renal, imunodepressão congênita ou adquirida. Infecções causadas por Ampicilina* 500 mg 6/6 hs 3-7 dias
Pseudomonas, fungos ou com sinais de sepse ou extensão para fora das vias Amoxacilina* 500 mg 8/8 hs 3-7 dias
urinárias. Norfloxacino 400 mg 12/12 hs 3-7 dias
• Infecção recorrente: reaparecimento de bacteriúria durante ou logo após o Ciprofloxacino** 250 mg 12/12 hs 3-7 dias
tratamento. Sulfa+Trimetropim*** 800/160 mg 12/12 hs 3-7 dias
• Re-infecção: reaparecimento de bacteriúria um mês ou mais após o * Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou na Farmácia Popular
** Disponível na dose 500mg na rede do SUS e/ou na Farmácia Popular
tratamento. *** Disponível na dose 400/80mg na rede do SUS ou na Farmácia Popular

- Diagnóstico diferencial:

• Doença inflamatória pélvica (DIP), nefrolitíase, vulvovaginites, gonorréia, • Pielonefrite: iniciar tratamento de forma empírica, após coleta de exames
gravidez ectópica, cistite intersticial. de urina rotina, gram de gota e urocultura.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Indicação Medicação e posologia INCONTINÊNCIA URINÁRIA 52
Repercussões leves* Ciprofloxacina VO 250mg 12/12 hs por 7 dias ou
Gentamicina IM 240 mg por 07 dias - Conceito: Qualquer perda invonluntária de urina.
Comprometimento moderado a Tratamento hospitalar endovenoso até 24 hs afebril
grave, gestante e > 50 anos** seguido - Classificação:
tto VO (ciprofloxacino 500mg 12/12hs ou
ceftriaxona 2g/dia) por 14 dias  Incontinência urinária de esforço: perda de urina aos esforços como nas
Recorrência ou recidiva Tratar após antibiograma, profilaxia 3-6 meses atividades físicas, espirro e tosse.
(nitrofurantoína 100mg/dia ou SulfaTMT 400/80  Urge-incontinência: perda de urina acompanhada ou precedida
mg/dia e exames seriados de urina (30-60 dias). imediatamente de urgência miccional (desejo repentino, dificilmente
adiável, de urinar).
*Manter prescrição se boa resposta ao tto em 48 a 72 hs.
 Incontinência urinária mista: perda de urina associada ao esforço e
** Persistindo febre, dor no flanco ou bacteriúria por 48 horas, troca do ATB e considerar US ou TC
para excluir abscesso perinefrético ou intra-renal, nefrolitíase ou obstrução ureteral. urgência simultaneamente.
 Bexiga neurogênica: retenção urinária ou incontinência como resultado de
- Repetir a urocultura 5 a 7 dias após o término do tratamento e 4-6 semanas disfunção uretral ou do detrusor, causadas por lesões neurológicas.
novamente.
- Diagnóstico:
- Recorrências ou recidivas: avaliação ginecológica (avaliar cistocele, problemas
perineais e vulvovaginites) e nefro-urológica (anormalidades anatômicas ou  Anamnese e exame físico
funcionais).  Questionários, diário miccional e teste do absorvente
 Exame uroginecológico (trofismo genital, avaliação dos prolapsos, contração
da musculatura do assoalho pélvico, integridade nervosa e medida do
volume residual pós-miccional)
 Exames de urina rotina e urocultura (avaliar presença de ITU)
 Urodinâmica
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Tratamento: 54
Medicação Dose Posologia Efeitos colaterais
 Incontinência urinária de esforço: Cloridrato de oxibutinina 5 mg 8-12 hs - Cautela em idosos.
Cloridrato de 10 mg 24/24 hs - Ccontra-indicados em portadoras de
oxibutinina* glaucoma, obstrução vesical e/ou
IUE
Tartarato de tolterodina 2 mg 12/12 hs intestinal, colite e miastenia gravis.
Tartarato de tolterodina* 4 mg 24/24hs - Boca seca, borramento visual,
Darfinenacina 7,5 mg 12/12 hs constipação intestinal e taquicardia.
Conservador Cirúrgico Darfinenacina* 15 mg 24/24 hs
Imipramina 25-100 mg QUID - Contra-indicada em portadores de
glaucoma, distúrbios psiquiátricos
Correção de (mania), doenças cárdio-vasculares,
Fisioterapia Medicações Perda de peso
prolapsos usuários de inibidores da
monoaminoxidase.
- Boca seca, constipação intestinal
Eletroterapia Estrogênios Slings sub-uretrais excitação maníaca, delírios, tremor de
extremidades, icterícia, agranulocitose.
Exantema.
Agonistas alfa- Toxina botulínica 200U IV
Biofeedback Injeções peri-uretrais
adrenérgicos

Colpossuspensões Incontinência urinária mista:


Cones vaginais Duloxetina
retropúbicas (Burch)
 Avaliar sintomas predominantes
 Urge-incontinência:
 Iniciar pela abordagem menos invasiva
 Pacientes com claro predomínio de sintomas de perda ao esforço
confirmados pelo estudo urodinâmico podem se beneficiar do tratamento
Urge-incontinência
cirúrgico para controle de ambos os sintomas

Bexiga neurogênica:

 Tratamento clínico com anticolinérgicos


Terapia
Fisioterapia Medicação*  Tratamento cirúrgico (neurectomia pré-sacral, neovesicoplastia) reservado
comportamental
para falha no tratamento clínico
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
PROLAPSO GENITAL - Diagnóstico: 56
 Exame clínico (litotomia e após esforço) e reavaliação no pré-operatório sob
- Conceito: descida de uma ou mais das seguintes estruturas: anestesia. Caso necessário, avaliar prolapso em ortostatismo.
 parede vaginal anterior  Urodinâmica: IUE associada e na propedêutica de IU oculta (defeitos de
 parede vaginal posterior parede anterior ou apicais maiores ou igual ao grau II pelo POP Q).
 ápice da vagina (colo uterino/ útero) ou cúpula vaginal (após histerectomia).
Ocorre perda do suporte vaginal decorrente de lesões musculares e/ou - Tratamento:
tecido conjuntivo. Assintomático Não requer tratamento*
Fatores de risco Conservador Reabilitação do assoalho pélvico
Parto vaginal Histerectomia Pessários (retirar, no mínimo, 2 vezes/semana)
Episiotomia Hipoestrogenismo Estrogenização para evitar erosão da mucosa
Macrossomia fetal Aumento pressão intra-abdominal Cirúrgico Colporrafia anterior
Uso de fórcipe/vácuo-extrator Cirurgias prévias de distopia genital Defeito central
Correção sítio específica

- Classificação: Defeito lateral Fixação do sulco lateral da vagina com fáscia até o
arco tendíneo
Classificação Reparo cistocele com telas de pilpropileno **

Defeito Colporrafia posterior com reparo da fáscia


posterior retovaginal ***
Defeito de parede Defeito de parede Com ou sem plicatura do m. elevador do ânus
Defeito apical
anterior posterior#
Prolapso Histerectomia (vaginal, abdominal ou
uterino laparoscópica)
Prolapso Procedimentos que conservam o útero
Defeito central* uterino (uteropexia, Manchester Fothergill e outros )
Prolapso Fixação de cúpula ao ligamento sacroespinhoso
Prolapso de cúpula com tela sintética ou fáscia do reto abdominal (via
Defeito lateral** vaginal ou abdominal)
cúpula
Fixação de cúpula ao periósteo do sacro com tela
sintética ou fáscia do reto abdominal (via
Defeito abdominal)
transverso*** Sling intravaginal: pela fossa ísquio-retal com ajuda
de agulhas
*Ruptura da fáscia pubocervical (clinicamente há desaparecimento da rugosidade vaginal) Reparos Colpectomia e colpocleise (idosas, sedentárias e
#
**Separação da fáscia pubocervical do arco tendíneo da fáscia pélvica uni ou bilateral obliterativos sexualmente inativas)
(clinicamente não há visualização do(s) sulco(s) lateral da vagina anterior e há colapso da * Exceto quando a paciente apresenta quadro de incontinência urinária de esforço e será submetida à
parede vaginal através das válvulas do especulo) *** Separação da fáscia pubocervical do anel correção cirúrgica. **Reparo da fáscia retovaginal com colocação de telas sintéticas (maior incidência de
erosão, infecção e dispareunia).***Colporrafia posterior pela técnica da ponte (aproxima a fáscia
pericervical (clinicamente há desaparecimento das rugas no epitélio próximo à uretra e na #
retovaginal até a linha média utilizando a parede vaginal como reforço posterior). Realizar
bexiga) # Ruptura do septo retovaginal, associado ou não à enterocele propedêutica para neoplasia cervical e endometrial antes do procedimento
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
ENDOMETRIOSE Estágio I (mínima): 1-5 Estágio II (leve): 6-15 58
Estágio III (moderada): 16-40 Estágio IV (severa): >40
- Definição
- Presença de implantes teciduais histologicamente semelhantes ao endométrio
fora da cavidade uterina.
- Endometriose profunda infiltrativa (EPI): infiltra fáscias, ligamentos e músculos Porcentagem de implantes
(aprofunda além de 5 mm sob o peritônio). Lesões vermelhas (claras, vermelhas, rosadas, em chama, vesículas): _______%
Lesões brancas (brancas, amareladas, marrons, defeitos de peritônio): ______%
- Classificação da endometriose pela ASRM (1996):
Lesões pretas (pretas, depósitos de hemossiderina, azuis): ______%
Peritônio Endometriose < 1 cm 1-3 cm >3 cm
Endometriose adicional:_____________________________________________
Superficial 1 2 4 Patologias associadas:_______________________________________________
Profunda 2 4 6
Ovário D Superficial 1 2 4
Usar em caso de trompas e ovários anormais
Profunda 4 16 20
E Superficial 1 2 4 D D E
E
Profunda 4 16 20
Obliteração do fundo de saco Parcial Completa
posterior 4 40
Ovário Aderências < 1/3 1/3 a 2/3 >2/3
envolvidos envolvidos envolvidos
D Velamentosa 1 2 4
Densa 4 8 16
E Velamentosa 1 2 4
Densa 4 8 16
Trompa D Velamentosa 1 2 4
Densa 4* 8* 16
E Velamentosa 1 2 4
Densa 4* 8* 16
*Caso as fímbrias estejam totalmente envolvidas por aderências modifique o escore para 16.
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- Quadro clínico - Videolaparoscopia 60
Sintomas mais comuns Dismenorréia, infertilidade, dispareunia e dor
 Permite identificação de glândulas e/ou estroma endometriais em
pélvica crônica. material obtido de biópsia
Disquezia, diarreia, constipação intermitente,  Padrão-ouro diagnóstico, exceto se houver lesões visíveis na vagina (B) .

Sintomas menos comuns dor abdominal cíclica, disúria e hematúria.


Tratamento da
dor pélvica
- Diagnóstico

Alívio da dor
Diagnóstico

Sem achados
Exames anormais ao Endometrioma Casos graves de
Anamnese Exame fisico Endometriose
complementares exame físico e ovariano recidiva da dor,
profunda
imagem prole constituída

Toque
USTV (todas as Resseção das Cirurgia radical
(nodulações, dor, ACO
pacientes) Cirurgia lesões (histerectomia total +
útero fixo)
infiltrativas salpingo-
ooforectomia
bilateral)
Lesões típicas ao RNM (casos Endometrioma
exame especular selecionados) Progesterona >3cm = Cauterização das
cistectomia lesões visíveis

Exame durante CA-125 (3º e 10º Ooforectomia


período dia da VLP se resposta
em casos
menstrual menstruação) negativa extremos

EPI:
interconsulta - Tratamento
com urologia e
coloproctologia - Clínico, cirúrgico ou ambos.
- Principal objetivo: alívio da dor, obtenção de gravidez e prevenção de recorrências.
VLP (diagnóstico
definitivo)
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Intervenção Observação - Inseminação intra-uterina (IIU) 62
Tratamento empírico Sintomas álgicos sugestivos de endometriose, mas sem diagnóstico definitivo
(aconselhamento, ACO, progestágenos, orientação nutricional) A IIU com estimulação da ovulação melhora a fertilidade em casos de endometriose
Progestágenos Opção eficaz no tratamento da dor associada a endometriose mínima e leve. Levar em consideração:
ACO cíclico ou contínuo Eficácia semelhante aos análogos do GnRH no alívio da dor
Uso de AINE Pode ser eficaz no tratamento da dor na endometriose, mas as evidências
 Idade da paciente (reserva ovariana)
disponíveis até o momento são inconclusivas  Tempo de infertilidade
Tratamento hormonal Supressão da função ovariana por 6 meses reduz a dor. As drogas investigadas  Presença de anatomia pélvica normal
(análogos do GnRH, ACO, danazol, gestrinona e AMP) são igualmente eficazes,  Ausência de fator masculino grave
mas perfil de efeitos adversos e custos são diferentes).
Duração tratamento Três meses apresenta eficácia semelhante a seis meses para o alívio da dor

com análogos do GnRH O tratamento deve ser oferecido por curto período de tratamento (3-6 ciclos).
SIU-LNG Alívio da dor comparável aos análogos do GnRH
- Fertilização in vitro (FIV)
Tratamento pré-op da Melhora escores de classificação, mas não alivia dor.  Casos de distorção da anatomia pélvica
dor
Cirurgia Dependendo da gravidade da doença é possível diagnosticar e remover focos
 Se houver outros fatores de infertilidade associados
de endometriose no mesmo tempo operatório. A ablação laparoscópica dos
implantes endometrióticos leva a redução significativa da dor. O tratamento com análogos do GnRH 3 a 6 meses antes do ciclo de FIV é uma
Ablação ligamentos A ressecção dos ligamentos úterossacros por laparoscopia não reduziu a deve ser levada em consideração (aumenta 4 vezes as chances de gravidez).
útero-sacros gravidade ou freqüência da dismenorréia a médio ou longo prazo.
Tratamento pós-op da Danazol ou agonistas de GnRH durante 6 meses no pós-operatório não
dor diminuiu nem retardou a recorrência da dor quando comparada a placebo ou Intervenção Observação
conduta expectante. Supressão da ovulação Não deve ser oferecida para o tratamento da infertilidade
Endometriose grave e Redução da dor se as lesões são completamente removidas. Salpingo- Ablação cirúrgica de A ablação das lesões associada a adesiólise em pacientes com
profunda infiltrativa ooforectomia bilateral melhora dor e reduz chance de nova cirurgia lesões (endometriose endometriose mínima/leve é eficaz quando comparada a
mínima/leve) vídeolaparoscopia diagnóstica
Tratamento cirúrgico Não há estudos randomizados controlados disponíveis
da infertilidade na estabelecendo o valor deste tipo de tratamento, mas parece
Tratamento da Infertilidade endometriose haver correlação negativa entre estadio endometriose e taxa
moderada/severa cumulativa de gravidez espontânea após tratamento cirúrgico.
Tratamento pós- Uso de danazol ou GnRH após a cirurgia não melhora a
- Cirurgia
operatório fertilidade
Tratamento cirúrgico Recomenda-se cistectomia laparoscópica para endometriomas
 A ablação de lesões associada à lise de aderências em endometriose mínima e leve de endometriomas  4cm de diâmetro, para realizar-se a confirmação histológica,
 O uso pré ou pós-operatório do tratamento medicamentoso não traz benefícios em melhorar o acesso aos folículos e reduzir o risco de infecção
pacientes assintomáticas IIU com indução da Tratamento eficaz para os casos de infertilidade e endometriose
ovulação mínima/leve
 Realizar cistectomia laparoscópica para endometriomas  4cm de diâmetro, para a Uso análogo GnRH Pode aumentar quatro vezes as chances de gravidez, mas este
confirmação histológica, melhorar o acesso aos folículos e reduzir o risco de infecção antes da FIV dado é corroborado por um único estudo.
(reavaliar conduta se houver cirurgias prévias sobre o ovário pelo ao risco de Fertilização in vitro Adequado para os casos de distorção da anatomia pélvica e/ou
redução da reserva ovariana. A exérese, drenagem com ablação ou ressecção da falha de outros tratamentos
parede do cisto são associadas a menor taxa recorrência e maior taxa de gravidez
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
INFERTILIDADE CONJUGAL 64
Exame físico ou complementar indicativo de
endometriose
- Ausência de gravidez após uma no de atividade sexual sem proteção contraceptiva.
Evidência de massa anexial,
endometrioma (>5cm), uropatia
obstrutiva ou estenose de cólon
Primária Nunco ocorreu gravidez
Sim Não
Infertilidade
Cirurgia Existência de gravidez
Evidência de endometriose
infiltrativa (EPI) Secundária prévia independente de
seu desfecho

Sim Não
Tratamento multidisciplinar Infertilidade
Causas de infertilidade conjugal
Sim Não
Recusa ou contra-indicação ao
Considerar uso de ACO/progestágeno a
cirurgia longo prazo Outros
5%
ESCA*
Sim Não 10%
Fator Fator tubário
ovulatório 35%
Considerar Tratamento
cirurgia medicamentoso 15%
Fator
Sem masculino
resposta 35%

*ESCA = esterilidade sem causa aparente


Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Avaliação feminina 66
Propedêutica FSH sérico - Dosar do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual (avalia a reserva ovariana)
 < 8,5 mUI/mL
Estradiol sérico - Dosar do 3º ao 5º dia do ciclo menstrual
Fator feminino Fator masculino Progesterona - Dosar do 21º ao 25º dia do ciclo menstrual ou no 10º dia após a
plasmática data provável de ovulação:
 > 3 ng/mL (indicativo de ovulação)
Fator Fator Espermograma  > 10 ng/mL (função lútea normal)
Sorologias Fator cervical
ovariano tuboperitoneal Biópsia endometrial - Realizar 2 a 3 dias antes da data provável da menstruação (pouco
realizada atualmente)
Toxoplasmos Avaliação do USTV seriado - Iniciar no 11º dia do ciclo para acompanhamento do
FSH
e muco cervical desenvolvimento folicular e ovulação:
 Folículo cresce cerca 2 mm/dia e se rompe com diâmetro
HBsAg Estradiol de 20-25 mm
Histerossalpingografia
Histerossalpingografia - Realizar do 6º ao 11º dia do ciclo:
 Prova de Cottê positiva = tubas uterinas pérvias
Rubéola Progesterona  Avalia defeitos uterinos (“falha de enchimento”)
Teste pós-coito - Exame do muco cervical realizado 4-12 hs após a relação sexual:
 Avalia as características físicas do muco (volume, filância,
Herpes Rastreamento de cristalização) e quantidade de espermatozoides móveis
simplex ovulação p/c

HIV - Critérios para indicação de tratamento:

 Orientação de coito
 Indução de ovulação
 Fertilização “in vitro”
Espermograma (Critérios da OMS)*  Injeção intra-citoplasmática de espermatozoide
Volume ≥ 2,0 mL
pH 7,2 a 7,8
Motilidade ≥ 50% com motilidade progressiva
Morfologia ≥ 50% de formas normais
Leucócitos < 1.000.000/mL
*A presença de um exame alterado requer a realização de um segundo
espermograma com intervalo mínimo de 21 dias
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Indução de ovulação DOR PÉLVICA AGUDA 68
Medicação Dose inicial Dose máxima Intervalo
- Características:
50mg/dia 150mg/dia 5º ao 9º dia do ciclo
- Início súbito e curta duração
Citrato de clomifeno  Iniciar rastreamento de ovulação no 5º dia após término do
tratamento - Associação com sinais inflamatórios ou infecçiosos (febre e leucocitose)
Indux®  Na presença de um folículo > 20mm esperar ovulação - Importante caracterizar início, localização e sintomas associados
espontânea ou administrar hCG IM (5.000-10.000 UI)
 Falha de tratamento por 6 meses sugere necessidade de nova
- Principais causas:
abordagem terapêutica
Metformina  500mg após as refeições, 3 vezes ao dia Abdome agudo ginecológico
 Indicada para mulheres com hiperinsulinemia ou resistência
periférica a insulina
Dexametasona  0,5 mg à noite, VO até a ovulação (o citrato de clomifeno deve
Clínico Cirúrgico
ser iniciado 14 dias após início da dexametasona)
 Indicada para mulheres com SDHEA elevado
hMG  Contém LH e FSH em concentrações semelhantes
Causa
Causa isquêmica Causa infecciosa
hemorrágica

Gravidez Abscesso tubo-


Torção de anexo
ectópica ovariano

Ruptura de cisto
ovariano

Gravidez ectópica
- Tríade clásica:
• Amenorréia (com β-HCG positivo) + hemorragia + dor abdominal
- Dor referida no ombro D (irritação do diafragma por sangue)
- Exame físico:
• Dor à palpação abdominal (pp. no lado do anexo acometido)
• Irritação peritoneal com defesa
• Pode haver diminuição dos ruídos hidroaéreos
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Ruptura de cisto ovariano – Causas de dor pélvica aguda não ginecológicas: 70
- Características:
• Ocorre em ciscos funcionais (folicular o corpo lúteo) Apendicite Pielonefrite Obstrução intestinal
- Sinais e sintomas:
Diverticulite Hérnias Aneurisma aórtico
• Dor abdominal isolada ou com irritação peritoneal
Cistite Litíase ureteral Angina abdominal
• Hipotensão ortostática, anemia
• Hematócrito do líquido culdocentese > 16% Doença intestinal Síndrome do Intestino Irritável Tromboflebite pélvica
• Β-HCG negativo inflamatória
* Em caso de hemoperitônio realizar laparoscopia ou tomia

Torção de anexos
- Sinais e sintomas:
• Ocorre isquemia que leva a dor
• Dor associada a esforço físico ou atividade sexual
• Dor à palpação abdominal + irritação peritoneal + massa pélvica
• SEMPRE SUSPEITAR: dor aguda + massa anexial unilateral
- Diagnóstico por US
- Tratamento cirúrgico

Abcesso tubo-ovariano
- Sinais e sintomas:
• Bilaterais e decorrentes de salpingite
• Massa palpável fixa e dolorosa
• Pode se associar a febre
• Ruptura pode causar peritonite
- Diagnóstico por US
- Tratamento cirúrgico
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
PUBERDADE PRECOCE Pseudopuberdade precoce 72
Sinônimos Incompleta, isso ou heterossexual, periférica, independente do GnRH
- Definição: Causa Estímulo por esteroides sexuais ovarianos ou por glândulas supra-
renais
Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes de 8 anos de idade, em Incidência 15-20% dos casos de puberdade precoce
meninas, e antes de 9 anos de idade, em meninos. Características
Tipos - Ovariana: mais frequente (tumor ovariano produtor de esteroides –
- Classificação: granulosa em 60% dos casos)
- Supra-renal: tumores produtores de estrogênio e hiperplasia
Puberdade precoce verdadeira congênita
- Síndrome de McCune-Albright: cerca 5% casos. Displasia óssea,
Sinônimos Completa, isossexual, central, dependente do GnRH hiperpigmentação da pele com manchas “café-com-leite” ou “costa do
Causa Ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com produção de Maine” e precocidade sexual. Mecanismo autônomo de produção
esteróides hormonal, independente das gonadotrofinas.
Incidência 80% dos casos de puberdade precoce - Iatrogênica: fonte exógena (ingestão oral ou uso tópico de
Características - Semelhante à cronologia usual da puberdade (mas pode ocorrer estrogênios)
telarca e menarca como primeiro evento) - Hipotireoidismo primário: reação cruzada entre FSH e TSH
- Ocorre redução na altura final esperada para a idade adulta
- Sem repercussão sobre a fertilidade e época de menopausa
- Abordar conflitos psicossociais
Precocidade sexual incompleta
- Maior exposição ao risco de abuso sexual
Tipos - Idiopática: mais comum e com diagnóstico de exclusão Incidência
- Tumores do SNC: acometimento precoce, antes dos 4 anos de idade e Características - Desenvolvimento precoce isolado dos caracteres sexuais
padrão de desenvolvimento mais acelerado. As vezes a lesão que - Não é patológico
provocou a puberdade pode só ser identificada na vida adulta. - Não relacionado ao surgimento da puberdade
- Lesões do SNC - Merece investigação

Telarca precoce
Adrenarca prematura
Incidência
Incidência Características - Desenvolvimento mamário uni ou bilateral, sem desenvolvimento
Características - Leve aceleração da velocidade de crescimento com estatura e areolar
maturação esquelética avançadas para a idade. - Ausência de outros sinais puberais
- Não há comprometimento da estatura final - Mais comum em meninas < 2 anos pelo aumento transitório do nível
- Mais comum em obesas, negras e hispânicas de estrogênio ou por uma maior sensibilidade mamária
- Eventualmente pode ocorrer anovulação, hirsutismo e - Investigar causa iatrogênica
hiperinsulinemia na menacme - Controle do desenvolvimento puberal e da estatura até o início da
puberdade normal
- Considerar citologia hormonal vaginal. Teste com estímulo pelo
GnRH, idade óssea e US pélvico
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Escala de desenvolvimento feminino de Tanner 74
Diagnóstico

Exames
Anamnese Exame físico
complementares

Menarca prematura
Incidência
Características - Raramente ocorre de forma isolada
- Considerar corpo estranho, infecção, trauma, neoplasia
- O estrogênio deve apresentar níveis pré-puberais

- Clínica:
 Telarca precoce (sinal mais comum) Exame complementar Achados
 Secreção vaginal branca, sem odor Ultrassonografia Volume e formato uterino, presença de eco endometrial, relação corpo/colo,
dimensões ovarianas, características do parênquima, atividade folicular.
 Perda sanguínea discreta Radiografia de Avaliação da idade óssea
 Menstruação (raramente) punho
 Aceleração do crescimento TC ou RM Diagnóstico de alterações do SNC
LH e FSH LH é superior (FSH pode alterar no período pré-pubere)
 Alteração no comportamento e labilidade emocional
LH>0,6 µg/mL ou relação LH/FSH > 1 (ativação pueral)
Teste de Confirma diagnóstico de puberdade precoce central (mostra resposta puberal
estímulo do ao estímulo hipofisário pelo GnRH).
GnRH Ausência de elevação do LH após administração GnRH possui valor diagnóstico.
Em < 2 anos as gonadotrofinas podem apresentar níveis fisiologicamente
aumentados
Estradiol Pouco conclusivo, geralmente em níveis normais (< 20g/mL)
Níveis elevados sugerem tumores
Androgênio Testosterona e 17-α-hidroxiprogesterona (virilização, tumores ou hiperplasia
congênita supra-renal)
SDHEA é marcador de tumor da supra renal
TSH e prolactina Elevação de TRH, TSH e PRL sensibilizam receptores gonadais.
Presença de caracteres sexuais, baixa estatura e retardo na idade óssea
Citologia Avalia a maturação das células vaginais (presença de células intermediárias e
hormonal superficiais (>40%) caracteriza estímulo estrogênico. Não diferencia causas.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Tratamento: PUBERDADE TARDIA 76
Objetivos:
 Diagnosticar e tratar as doenças sistêmicas Definição:
 Interromper o processo de desenvolvimento
 Diminuir os sinais de precocidade - Ausência de sinais de início da atividade ovariana e de desenvolvimento de
 Minimizar a perda óssea caracteres sexuais secundários em pacientes com mais de 14 anos de idade.
 Garantir a estatura final máxima
 Diminuir o impacto emocional, social e reprodutivo. - Amenorréia primária aos 16 anos de idade ou após 3 anos de telarca, e quando os
sinais de desenvolvimento somático são discordantes da idade cronológica.
Análogos de GnRH:
 Uso subcutâneo, intranasal ou de depósito. Classificação:
 Bloqueio reversível e eficaz da atividade hipotalâmica-hipofisária.
 Primeira escolha de tratamento.
 Diminuição da maturação sexual, com regressão dos caracteres sexuais, Classificação
amenorréia e redução da velocidade de crescimento.
 Uso contínuo por pelo menos 24 meses (não menos que 12 meses).
 Iniciado precocemente, e mantido até confirmação radiológica de soldadura
das epífises ósseas (ou quando a idade óssea for superior a 12 anos).
Hipogonadismo Hipogonadismo Retardo de
hipogonadotrófico hipergonadotrófico desenvolvimento puberal
Acetato de medroxiprogesterona:
 Desprovido de ação sobre o crescimento e a maturação óssea. (30%) (43%) (10%)
 É uma opção em pacientes com idade óssea pouco avançada.
- Tumor SNC - Disgenesia gonadal - Fatores genéticos
- Lesões SNC - Uso de RT e QT - Desenvolvimento puberal
Danazol: - Deficiência gonadotrofina - Ooforite auto-imune tardio
 Pouco empregado pelos efeitos androgênicos graves. - Patologias genéticas
- Anorexia nervosa
- Doenças crônicas
Acetato de ciproterona: - Desnutrição
- Hipotireoidismo
- Ativ. física excessiva
 Pouco eficaz no crescimento.
 Efeitos colaterais importantes, efeitos androgênicos e toxicidade renal.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Tratamento: 78
Hipogonadismo Hipergonadotrófico
Disgenesia gonadal Monossomia X (Sind. Turner) ou mosaicos. Ovários em fita, baixa - Objetivos:
produção estrogênica, baixa estatura, implantação baixa de orelhas,
pescoço alado, linfedema de mãos e palmas, tórax em armadura,  Induzir e manter o desenvolvimento puberal
hipertelorismo mamário...
 Promover o crescimento com estatura final adequada
Uso de QT e/ou RT Dependente da idade da pcte,da medicação utilizada e duração do tto
(qto mais nova a pcte, menor o grau de comprometimento. Considerar  Garantir a formação de reservas de massa óssea
uso de inibidor GnRH ou transposição cirúrgica dos ovários para tirá-
los do campo da irradiação. - Reposição hormonal em três fases:
Ooforite Pouco comum na puberdade
autoimune  1ª Fase - Estimular o desenvolvimento mamário e promover o estirão de
crescimento: Iniciar com pequenas doses de estrogênios conjugados
(0,3mg/dia) ou estradiol transdérmico (25mg/dia). durante 6 a 12 meses.
Aumento progressivo das doses (até 1,25mg/dia de estrogênios conjugados
Hipogonadismo Hipogonadotrófico ou 50mg/dia de estradiol transdérmico).
Tumores do SNC Craniofaringioma, germinomas, gliomas e astrocitomas  2ª Fase - Promover menstruação regular e mineralização óssea adequada:
Lesões do SNC Infecções, defeitos congênitos, hidrocefalia 0,625-1,25mg/dia de estrogênios conjugados ou 0,5-1mg/dia de estradiol
Patologias genéticas
transdérmico. Associar 5-10mg/dia de acetato de medroxiprogesterona
Diagnóstico:
durante 10-14 dias do mês quando houver o primeiro sinal de perda
Anmnese - Curva de crescimento
sanguínea ou de acordo com o desenvolvimento puberal.
- Hábitos alimentares, atividade física  3ª Fase - Manutenção do desenvolvimento e da regularidade menstrual:
- Medicamentos em uso Manter o esquema da fase anterior ou introduzir anticoncepcional oral
- Doenças crônicas, neurológicas, infecções, desnutrição
combinado de 20-35mcg de etinilestradiol.
Exame físico - Peso, altura, percentual de gordura corporal
- Estadiamento de Tanner
* Em pacientes portadores de síndrome de Turner, iniciar a reposição hormonal com
Dosagens hormonais - Gonadotrofinas (FSH, LH)
- TSH, prolactina, androgênios estrogênios entre 12 -15 anos de idade, após o pico de crescimento, ou
Cariótipo - Solicitar se gonadotrofinas elevadas (disgenesias gonadais) posteriormente ao uso de hormônio de crescimento. Aumento progressivo da dose,
Ultrassonografia - Malformações pélvicas com duração de 2-3 anos.
Rx de punho - Avaliar idade óssea
TC ou RNM - Alterações do SNC *Nos casos de disgenesia gonadal em que haja cromossomo Y, está indicada a
Citologia hormonal - Avalia presença de estímulo estrogênico realização de gonadectomia devido ao risco de malignização.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
CLIMATÉRIO - Contra- indicações da TH: 80
 Antecedentes de câncer de mama e endométrio
- Propedêutica do climatério:
 Tumores hormônio dependentes
 Tromboembolismo venoso prévio, Tromboflebite aguda, Trombofilias
Mamografia - 40 a 75 anos (anual)
- Risco elevado a partir de 35 anos
 Sangramento vaginal de origem indeterminada
Colpocitologia - Anual até 2 consecutivos normais. Após, trienal (exceto se HSIL+
 Doenças hepáticas ativas
anterior)  Infarto agudo do miocárdio
Perfil lipídico - Baixo risco e exame normal (40-55 anos) = 5/5 anos
- > 55 anos ou fator de risco: anual - Pontos importantes na terapia de reposição hormonal ( TR):
- Exame alterado = repetir 3/6 meses
Glicemia de jejum* - Anual após 45 anos ou antes se IMC>25 associado a mais 1 fator de Realizar propedêutica ginecológica completa antes de iniciar TH
risco para DM2.
TSH - 5/5 anos a partir de 40 anos Orientar paciente sobre os riscos e benefícios envolvidos
Sangue oculto nas - Anual a partir de 50 anos Utilizar por um período limitado (até 10 anos), na menor dose eficaz possível
fezes Sem consenso sobre a duração adequada (depende da relação risco/benefício)
Densitometria óssea - Acima de 65 anos = 2/3 anos se alterado e 5/5 anos se normal Considerar uso em longo prazo para osteoporose ou risco aumentado para a doença
- Doença que reduz massa óssea = qualquer idade As evidências não justificam o uso para prevenção 1ª ou 2ª de doenças cardiovasculares
- Pós-menopausa < 65 anos = fator de risco (tabagismo, IMC<21, A TH aumenta o risco de TEV
fratura prévia, HF de fratura) A interrupção do uso dependerá da manutenção dos benefícios, dos efeitos colaterais, do
perfil de riscos...
* Se glicemia menor 100 = normal; entre 100 e 125 = solicitar GTT 75 gr e maior 126 em duas medidas = Considerar a via local quando a TH for indicada apenas por atrofia urogenital
DM2.
*Curva de tolerância oral (GTT): Se menor 126 = normal; entre 126- 199 = intolerância a glicose e maior E isolado contínuo
200 = DM2.
(mulheres sem
útero)

Avaliação do resultado da densitometria P isolado cíclico


- 1DP = densitometria normal E cíclico ou contínuo
(pré-menopausa para e P cíclico
- 1DP até -2,5 DP = osteopenia corrigir distúrbios
menstruais) (mulheres com útero)
- 2,5 DP = osteoporose

- Indicações da TH:
 O alívio dos sintomas vasomotores moderados a intensos; E contínuo e P 4/4 meses E e P contínuos
 Em pacientes com atrofia urogenital; (menstruação apenas de (pós-menopausa e sem
 Mulheres assintomáticas na perimenopausa com redução significativa da 4/4 meses) desejo de mesntruar)
massa óssea, excluído causas secundárias dessa perda óssea.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Tratamentos hormonais: 82

Principais preparações de progestagênios (P) usados na TH


Tipo de P Nome Apresentação Via de administração Principais preparações associadas (E+P) de uso sequencial usados na TH
comercial Tipo de E e de P Nome Apresentação Via de
Acetato de Provera Comp 2,5; 5 e 10 Oral comercial administração
medroxiprogesterona Cycryn mg Valerato de estradiol Climene 10cp 2mg VE + 10 cp 2mg Oral
Farlutal (VE) + acetato de Elamax VE/1mg AC
Depoprovera Ampolas 50 e 150 Intramuscular ciproterona (AC)
mg Valerato de estradiol Dilena 11 cp 2mg VE + 10 cp 2mg Oral
Acetato de norentindrona Micronor Comp 0,35mg Oral (VE) + VE/10mg AMP
Acetato de nomegestrel Lutenil Comp 5 mg Oral medroxiprogesterona
(AMP)
Didrogesterona Duphaston Comp 10 mg Oral
Valerato de estradiol Postoval 11 cp 2mg VE + 10 cp 2mg Oral
Levonogestrel Mirena Sistema intra- Intra-uterino
(VE) + Levonogestrel Cicloprimogyn VE/ 0,25mg LN
uterino
(LN) a
Valerato de estradiol + Totelle ciclo 1mg E + 0,125mg TG Oral
Principais preparações de estrogênio (E) usados na TH trimegestrona (TG)
Valerato de estradiol + Femoston 1mg E + 10mg DHG Oral
Tipo de Nome Apresentação Via de
didrogesterona 1/10
estrogênio comercial administração
Estrog conjugados (EC) Premelle ciclo 14 drs 0,625mg EC + 14 dg Oral
17-ϐ estradiol Primogyna Comp 1 e 2 mg Oral
+ medroxiprogesterona 0,625mg EC/5mg AMP
Estrofem
(AMP)
Natifa
Valerato de estradiol Avaden 16 cp 1mg VE + 12 cp 1mg Oral
Estraderm Adesivos 37,5; 50 ou 70 mcg/dia Transdérmica
(VE) + gestodene VE/25μg gestodene
EStradot
Systen 17-ϐ estradiol (E2) + Activelle 1 mg E2/0,5mg NETA Oral
Menorest acetato de Systen Sequi 04 ad 50µg E2/dia + 04 Transdérmico
Climaderm norestisterona (NETA) adesivos 50 µg E2/dia/170 µg (bisemanal)
Lindisc NETA/dia
Sandrena Gel, em sache ou frasco com Transdérmica Systen Conti 04 ad 50 µg E2/dia + 04 ad 50 Transdérmico
Estragel bomba dosadora: 0,5 e 1 mg µg E2/dia /250 µg NETA/dia (bisemanal)
Riselle Implante 25 mg Percutânea Trisequens 08-12 cp 2mg E2 + 10 cp 2mg Oral
Estrogênio Premarin Comp 0,3; 0,625; 1,25; 2,5 mg Oral E2/1mg NETA + 06 cp 1mg E2
equineos Tibolona Livial, Libian 28 caps 2,5 ou 1,75 mg Oral
conjugados Premarin Creme 10mg/g Vaginal Livolon
Estriol Ovestrion Creme 1mg/g Vaginal Reduclin
Ovestrion Comp 1 e 2 mg Oral
Promestriene Colpotrofine Caps vaginal 10 mg Vaginal
Creme vagibal 10mg/g
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Outros tratamentos: 84
Principais preparações associadas (E+P) de uso cíclico na TH
Tipo de E e de P Nome Apresentação Via de  Gabapentina: análoga do ácido gama-aminobutínico. Utilizada no
comercial admnistração tratamento dos sintomas vasomotores do climatério;
Estrogênios conjugados (EC) + Premelle Cartela com 28 dg com Oral
medroxiprogesterona (AMP) 0,625mg EC e 2,5mg AMP
 Anti-hipertensivos (Clonidina): droga alfa-adrenégica de ação central,
Estradiol (E2) + acetato de Cliane ou Cartela com 28 dg com 2 Oral
norestirenona (AN) Kliogest mg E2 e 1 mg de AN
utilizada se contra-indicação para a TH. Efeitos colaterais: sedação,
17-ϐ estradiol ( E2) + acetato Systen Cartela de 8 adesivos, Transdérmica
secura na boca, tonturas, cefaléia, sonolência, distúrbios do sono,
de norestisterona (NETA) Conti com liberação de 50 mcg (aplicação 2x diarréia, fraqueza, náuseas, vômitos e parestesias.
E2/dia e 170mcgde por semana)
NETA/dia  Isoflavonas: fito-estrogênios (melhora da qualidade de vida devido à
Estragest Cartela de 8 adesivos, Transdérmica redução dos sintomas vasomotores do climatério).
TTS com liberação de 25 mcg (aplicação 2x
E2/dia e 125mcgde por semana)
NETA/dia
Valerato de estradiol + Angelic Comp de 1 mg E e 2mg Oral
drospirenona (DRP) DRSP
Valerato de estradiol + Totelle Comp de 1 mg E e 0,125 Oral
Trimegestona (TG) mg TG
Valerato de estradiol + Femoston Comp 1 mg E e 10 mg Oral
didrogesterona (DHG) Conti DHG

Tratamento alternativo:

 Mudança do estilo de vida – atividade física, IMC<25, abolição do


tabaco, do álcool e procura de atividades de lazer;
 Antidepressivos: reduzem os fogachos em 50 a 60%

Venlafaxina - Diminui ondas de calor em todas as doses


Paroxetina - Redução dos fogachos em 51,7%
Sertralina - Redução modesta dos fogachos
Citalopram - Redução dos fogachos em 62%
Fluoxetina - Redução dos fogachos em 58%
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
DOENÇAS BENIGNAS DA VULVA Hemangiomas 86
Características Tratamento
Genitália ambígua - Mal formações vasculares com vasos dilatados - Conduta expectante
Características Tratamento na derme ou subcutâneo - Crioterapia
- Anormalidades cromossômicas - Cirúrgico após determinação da causa - Aparecimento nos primeiros meses de vida - Laser de argônio
- Deficiências enzimáticas e do sexo Dor se trombose - Soluções esclerosantes
- Tumor materno produtor androgênio - Subtipos: - Cirurgia
- Exposição a drogas - Em morango (superficiais)
- Diagnóstico no período neonatal - Cavernosos (maiores)

Hímen imperfurado Dermatite de contato irritativa ou alérgica


Características Tratamento Características Tratamento
- Exame físico - Cirúrgico (facilitado por estímulo estrogênico) - Lesões eczematosas - Corticóide tópico de média/alta potência por 14
- Período neonatal: pequena incisão com retirada da parte central simétricas limitadas à área de dias
- Período pré-menarca: incisão em cruz contato com o agente - Detecção e remoção agente causador
- Hematocolpo: incisão ampla

Dermatite atópica
Fenestração himenal incompleta Características Tratamento
Características Tratamento - Lesões eczematosas em vários locais do - Corticóide tópico de média e alta
- Microperfurado, cribiforme ou septado - Dilatação manual corpo (regiões umbilical e retroauricular, potência por 14 dias
- Incapacidade de inserir tampões/medicações - Ressecção ambulatorial do tecido couro cabeludo)
- Dificuldades no coito himenal em excesso, para criar um - Associação com asma e rinite alérgica
- Descarga menstrual fétida anel funcional.
- Manchas pós-menstruais

Líquen simples crônico


Hipertrofia de pequenos lábios Características Tratamento
Sinais/sintomas Diagnóstico Tratamento
- Dor no coito - Clínico - Conduta expectante - Espessamento e endurecimento da - Corticóide tópico de média e alta potência
- Desconforto e trauma local por - Correção cirúrgica pele, com marcas cutâneas por 14 dias
roupas íntimas acentuadas. Lesão simétrica com - Detecção e remoção do agente causador
pigmentação e textura variáveis.
- Queimação, prurido
- Associação com infecções vaginais
recorrentes e eczemas
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Líquen escleroso Psoríase 88
Características Tratamento Características Tratamento
- Etiologia desconhecida - Tratamento: - Pápulas e placas eritematosas, cobertas por - Exposição ao sol
- Lesão despigmentada, hemorragia submucosa e  Corticóide tópico de média e escamas brancas ou prateadas, difusas pelo corpo - Avaliar e remover fatores de
perda da elasticidade (fissura perianal). Acomete alta potência por 14 dias (cotovelos e joelhos) exacerbação
pequenos lábios, clitóris sulco interlabial, porção  Testosterona 2% - Vulva: lesão rósea ou avermelhada em superfície - Corticóide tópico de média e alta
interna dos grandes lábios, região perianal  Manutenção: esteróide de externa de lábios maiores e região genito-crural, potência por 14 dias
- Prurido, dispareunia e queimação menor potência ou emoliente bem delimitada, sem as demarcações típicas de - Corticóide injetável, tacrolimus
- Aspecto de “papel de cigarro”, com distribuição tópico outras áreas. Presença de prurido, atrofia e tópico
em fechadura (ao redor da vulva e do ânus) fissuras.
- Relação rara com carcinoma – biopsiar áreas - Sinal de Auspitz: raspagem do local desprende
ulceradas ou mais espessadas escamas tipo vela, gerando pequenas gotas de
sangue.

Liquen plano
Características Tratamento Sinéquia de pequenos lábios
- Lesão erosiva em mucosa vaginal - Tratamento: Características Tratamento
com placas cutâneas violáceas  Lidocaína e hidrocortisona tópica à - Devido a inflamação vulvar - Estrogênio tópico por 2 a 6 semanas, seguido por
- Risco de malignização noite por dois meses crônica de qualquer causa separação cirúrgica em consultório com anestésico
- Forma clássica: placas lisas em  Ciclosporina, psoraleno + radiações - Hipoestrogenismo em crianças tópico.
mucosa oral e genital ultravioleta A (PUVA), tacrolimus, - Emoliente tópico (vaselina) – evitar aderências
- Forma erosiva: lesão erosiva e retinóides tópicos ou sistêmicos recorrentes
eritematosa de origem no vestíbulo
com extensão aleatória no canal
vaginal
Úlceras aftosas
Características Tratamento
- Lesões ulceradas em cavidade oral e genital - Manejo das dores
Doença de Behçet simultaneamente, sem outras características - ATB, se infecção secundária
Características Tratamento de Behçet - Recorrentes: Corticóide tópico de
- Vasculite - Higiene meticulosa - Lesões superficiais dolorosas e recorrentes média e alta potência por 14 dias
- Úlceras secretoras e lesões - Corticóides de média potência, lidocaína, - Diagnóstico de exclusão
descamativas múltiplas ou únicas em infiltração com triamcinolona, aciclovir
mucosas oral e genital - Lesão incapacitante: prednisona oral 20-
- Tríade clínica: úlceras recorrentes em 60mg/dia
Penfigóide cicatricial
mucosa oral, genital e ocular - Ausência de resposta: terapia
Características Tratamento
- Manisfetações intermitentes com imunossupressora
tendência à cronificação - Biopsiar a lesão - Doença auto-imune, acomete mucosa de - Lidocaína + hidrocortisona tópicos
- Úlceras vulvares: múltiplas e dolorosas, idosas
profundas (fenestração e gangrena dos - Ulceração vulvovaginal superficial, vaginite
lábios) descamativa, conjuntivite-biopsiar a lesão
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Molusco contagioso 90
Doença de Chron vulvar Características Tratamento
Características Tratamento - Infecção virótica adquirida por contato direto ou fômites - Biópsia excisional
- Úlceras recorrentes em sulco interlabial, - Metronidazol oral 500mg 12/12 horas - Múltiplas pápulas, 2 a 3 mm, com centros umbilicados, - Curetagem dérmica
região perineal e intercrural. Fístulas - Cirurgia: alto índice de falhas assintomáticas
retovaginais e anocutâneas.
- Ulceração vulvar alongada com bordas retas
(“em facada”): Patognomônica. Profunda, Hidradenite
drena líquido aquoso, dor intensa
Características Tratamento
- Doença vulvar pode surgir anos antes da
intestinal - Distúrbio crônico que envolve as glândulas - Não supurada: Vit A e E, acetato de
sudoríparas apócrinas, gerando pápulas eruptivas ciproterona, ácido retinóico e
- Biopsiar a lesão
discretas e endurecidas em axila, aréola e genitália corticóide tópico
- Prurido que piora com sudorese, alteração - Supurada: ATB (cobertura para
emocional e à noite. Pelos ressecados, aeróbios e anaeróbios); isotretinoína e
Pseudofoliculite quebradiços e escassos esteróides; cirúrgico com ampla incisão
Características Tratamento - Infecção local: hidradenite supurativa local
- Associada ao ato de raspar os pelos - Orientações quanto à prevenção
pubianos - Depilação dos pêlos infectados
- Reação inflamatória ao redor do pelo - Antibiótico sistêmico (pós-
encravado antibiograma) Úlcera de decúbito prolongado
Características Tratamento
- Necrose por pressão: imobilização - Prevenção (acolchoamento de cadeira de
prolongada rodas)
Pioderma gangrenoso - Lesões sobre tuberosidades isquiáticas, Curativo oclusivo, hidrocolóide para
Características Tratamento região sacrococcígea, periuretral desbridamento e curativo seco
- Lesões ulceradas com borda violácea - Debridamento de áreas necróticas (cateterização prolongada) - Antibioticoterapia, se infecção secundária
bem definida e base necrótica - Analgesia - Atingem pele (Estagio I), epiderme superficial
- Únicas ou múltiplas, dolorosas - Prednisona oral 40-60mg/dia por 1 (II), subcutâneo (III), musculatura, tecidos de
- Biopsiar lesão semana sustentação, osso

Dermatite de contato irritativa ou alérgica Doença de Fox-Fordyce


Características Características
- Pápulas pruriginosas de glândulas apócrinas obstruídas por queratina (monte de - Pápulas pruriginosas de glândulas apócrinas obstruídas por queratina (monte
Vênus, lábios maiores, porção interna da coxa, axilas) de Vênus, lábios maiores, porção interna da coxa, axilas)
- Prurido com exacerbações e remissões - Prurido com exacerbações e remissões
- Mais comum em negras - Mais comum em negras

onta
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Obstrução do ducto excretor da glândula Siringoma 92
Características Tratamento Características Tratamento
- Geralmente assintomáticos, <5cm, em - Drenagem ou ressecção cirúrgica se - Pápulas em região malar, pálpebras e grandes lábios, - Excisão cirúrgica
porção caudal de lábios maiores, Uni ou sintomáticos geralmente assintomáticas
bilaterais - Origem em glândulas sudoríparas, geralmente
- Infecção: abscesso múltiplas e unilaterais, com 1 a 3 mm

Dilatações císticas da glândula de Skene, adjacente ao meato uretral, no interior Doença de Paget extra-mamária
do vestíbulo vulvar Características Tratamento
Características Tratamento - Neoplasia intre-epitelial com células de Paget - Biópsia
- Assintomático ou disúria e alteração do - Excisão cirúrgica (cistos maiores) vacuoladas
jato urinário - Desde ulcerações úmidas, exsudativas, a lesão
- DD: divertículo uretral (doloroso e com eczematóide com descamação e formação de crostas
extravasamento de pus pela uretra, se
infectado)
Acantose nigricans
Características Tratamento
Cisto de Bartholin - Pigmentação aveludada disseminada em - Metformina
Características Tratamento pregas cutâneas - Octreotídeo, retinóides, análogos
- Obstrução do ducto excretor da glândula - Drenagem ou ressecção - Associação com hiperandrogenismo e do colecalciferol (Vit D3)
- Geralmente assintomáticos, <5cm, em porção cirúrgica se sintomáticos SOP
caudal de lábios maiores, Uni ou bilaterais
- Infecção: abscesso
Bartholinite e Abscesso Skene
Características Tratamento
Cistos epidérmicos - Microrganismos aeróbicos e - Drenagem cirúrgica
Características Tratamento anaeróbicos (geralmente - Antibioticoterapia (azitromicina 1g VO
- Nodularidade palpável na pele da vulva e - Excisão cirúrgica se sintomáticos gonococos e clamídia) dose única + doxiciclina 100 mg VO
geralmente assintomáticos 12/12 horas por 7 dias)
- Se pressionados, podem extravasar - tratar parceiro com azitromicina 1g VO
queratina dose única.

Neoplasia Intra-epitelial Vulvar


Hidroadenoma papilífero Características Tratamento
Características Tratamento - Lesões por HPV - Biópsia
- Tumor apócrino, 0,5 a 2 cm, em sulco - Biópsia excisional - Lesões hiperpigmentasas, planas ou em - Cauterização ou exérese
interlabial, com centro umbilicado, sem relevo, às vezes pruriginosas
sensibilidade à palpação
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Vestibulite vulvar 94
Cisto do ducto de Skene Características Tratamento
Características Tratamento - Afecção inflamatória do vestíbulo associado a dilatadores vaginais, lubrificantes durante o
- Dilatações císticas da glândula de Skene, adjacente ao - Excisão cirúrgica (cistos eritema, dor durante o coito, principalmente durante a coito, anestésico tópico e antidepressivos
meato uretral, no interior do vestíbulo vulvar maiores) penetração, vulvodínea
- Assintomático ou disúria e alteração do jato urinário - Etiologia desconhecida. Sintomas desproporcionais
- Diagnóstico diferencial: divertículo uretral (doloroso e aos achados clínicos. Afastar vaginites
com extravasamento de pus pela uretra, se infectado)

Cistos do canal de Nuck Vulvodínea essencial


Características Tratamento Características Tratamento
- Cistos que descem pelo trajeto do canal inguinal e lábios - Cirúrgico - Desconforto vulvar crônico em queimação, sem causa - Antidepressivos
maiores (aumento do volume dos lábios) aparente
- Diagnóstico diferencial: hérnias

Cisto endometriótico Lesões uretrais


Características Tratamento Características Tratamento
- Implantação ectópica de glândulas e estroma endometriais, - Cirurgia se sintomáticos - Carúnculas uretrais e prolapso da mucosa uretral - Estrogênios tópicos ou
geralmente em incisões sistêmicos
- Aumento cíclico de volume e dor

Atividade anti-inflamatória dos corticóides tópicos


Hiperplasia escamosa
Potência Nome Conc(%) Nome comercial
Características Tratamento
- Pós-menopausa - Controle do prurido Muito - Propionato de halobetasol 0,05 - Ultravate
- Prurido - Corticóides de média ou alta forte - Propionato de clobetasol 0,05 - Temovate
- Lesão espessa e hiperceratótica, solitária ou múltipla, potência por 14 dias Forte - Valerato de betametasona 0,1 - Valesone, Betnovate,
com possível escoriação - Anti-histamínicos ou sedativos Quadriderm
- Biopsia Média - Acetonido de triancinolona 0,1 - Omcilon AM, Nestosyl
Baixa - Acetonido de fluocinolona 0,01 - Synalar
- Desonida 0,05 - Denosol, Epidex, Steronide
- Acetato de hidrocortisona 1,0 - Novacort, Betnovate,
Distrofia vulvar Candicort
Características Tratamento
- Pós-menopausa
- Prurido, úlceras vulvares, dispareunia
- Potencial maligno menor que 5%
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
DOENÇAS BENIGNAS DA VAGINA Pólipos fibroepiteliais 96
Características Tratamento
- Mais comuns na idade reprodutiva; assintomáticos - Expectante ou exérese
Corrimento vaginal em pré-puberes - Pregas polipóides de tecido conjuntivo, capilares e
Características Tratamento estroma cobertos por epitélio vaginal
- Geralmente secundário a vulvite e - Enfatizar medidas de higiene e
relacionado a má higiene; múltiplos limpeza
organismos (Streptococcus; Shighella); - Realizar cultura
Adenose vaginal
- Sintomas: intermitentes de irritação, - Estrogênios tópicos e antibióticos
Características Tratamento
prurido, corrimento e odor por meses a de amplo espectro (por menos de 4
- Mais comuns na idade reprodutiva - Expectante
anos semanas)
- Presença de glândulas revestidas por epitélio na - Citologia da lesão 6/6 meses
- Pesquisar: abuso sexual ou corpo - Se corrimento persistente após - Cauterização elétrica
estranho tratamento, ou corrimento com vagina; associada a exposição intra-uterina ao
sangue sem lesões externas óbvias: dietilestilbestrol
irrigação vaginal ou vaginoscopia - Sintomas ausentes
para excluir corpo estranho. - Clínica: placas avermelhadas não coradas pelo
iodo
- Colposcopia: papilas em cacho de uva
Corrimento vaginal em adolescentes e idade reprodutiva
Características Tratamento
- Candidíase vaginal, vaginose, cervicite - Específico para cada etiologiaa
Vaginite por corpo estranho
por clamídia, tricomoníase, gonorréia,
Características Tratamento
herpes
- Corrimento amarelo/sanguinolento, fétido, - Retirada do corpo estranho
- Sintomas urinários ou vaginais não
abundante, resistente ao tto ATB
distinguem bem entre ITU e vaginite.

Vaginite enfisematosa
Cistos de inclusão ou de Gardner
Características Tratamento
Características Tratamento
- Pequenas bolhas gasosas na mucosa - Expectante
- Mais comuns na idade reprodutiva; - Expectante ou exérese
geralmente assintomáticos vaginal geralmente em gestante
- Origem mesonéfrica; parede lateral da vagina
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Vaginite química Septo vaginal 98
Características Tratamento Características Tratamento
- Ardor e secreção vaginal aumentada - Suspensão do agente - Genitália externa normal, vagina encurtada - Cirúrgico
irritante - Crianças: mucocolpos; adolescentes: hematocolpos
- Perfuração: sangramentos irregulares

Vaginite atrófica
Características Tratamento Síndrome do choque tóxico
- Sintomas em 40% das mulheres na pós - Estrogênios locais ou sistêmicos Características Tratamento
menopausa (realizar propedêutica para TH); se - Quadro febril agudo; hipotensão; - Hospitalização
- Dispareunia; escoriação fácil; disúria contra-indicados, emolientes erupção macular difusa com - Retirada de qualquer resíduo de
externa; prurido; dor à palpação tópicos. descamação da palma das mãos e absorvente
- Clínica: mucosa vaginal brilhante, plana, planta dos pés; envolvimento de - Suporte: fluidoterapia intensiva (10 a 20
de aparência fina e sem rugas, aumento no mínimo 3 grandes sistemas litros/dia) e controle pressórico rigoroso
de leucócitos no exame microscópico da orgânicos; Inflamação da mucosa - Vasopressores (se necessário)
secreção vaginal. vaginal. - Hemoculturas, culturas e teste de
- Associado a uso de absorventes sensibilidade aos antibióticos da vagina
internos e exotoxinas vaginais - Antibioticoterapia: iniciar tratamento
Fístulas genitais produzidas por Staphylococcus empírico com clindamicina (adultos: 600
Características Tratamento
aureus. mg 6/6horas, EV) associada a vancomicina
- Correção cirúrgica (adultos: 30 mg/Kg/dia, EV, dividido em 2
- Perda vaginal constante de urina ou
doses). Caso haja disponibilidade de cultura
fezes
e teste de sensibilidade aos antibióticos,
- Determinação anatômica do pertuito
deve administrar-se clindamicina associado
através de cistoscopia e soluções corantes
à oxacilina (2 g 4/4horas, endovenoso) ou
tigecilina (50 ml em 100 cc SF, repartido por
duas doses/dia). Dever-se-á manter a
Úlceras
vancomicina na presença de MRSA (12),
Características Tratamento
com duração de tratamento entre 10 a 14
- Associação a uso de absorventes internos - suspensão do uso do absorvente dias.
interno
- Biópsia se ulcera persistente
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
DOENÇAS BENIGNAS DO COLO UTERINO Hemangiomas 100
Características Tratamento
Úlcera ou erosão - Congênito ou adquirido - Excisão cirúrgica
Características Tratamento - Diagnóstico: exame especular
- Causa inflamatória, química ou neoplásica - AINE
- Diagnóstico: exame especular, biópsia - Reepitelizantes
- Cirurgia
Cervicite aguda
Características Tratamento
- Decorrente de DSTs - Destruição do epitélio colunar ectópico
- Diagnóstico: exame especular, biópsia, (ATA, ácido metacresilsulfônico,
colposcopia eletrocauterização, criocauterização,
Pólipo cervical
vaporização a laser e CAF)
Características Tratamento
- Processo inflamatório crônico,congestão vascular - Exérese por torção, histeroscopia
- Resposta a estrogênio ou CAF
- Diagnóstico: exame especular, colposcopia com
dilatação cerv ical, US, histerossonografia

Leiomioma
Características Tratamento
- Neoformação de células musculares lisas - Excisão cirúrgica
- Tumor benigno
- Diagnóstico: toque, exame especular, US

Endometriose
Características Tratamento
- Implante por intervenção cirúrgica - Biópsia excisional
- Diagnóstico: exame especular, colposcopia, biópsia
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
DOENÇAS BENIGNAS DO CORPO UTERINO 102

Leiomiomas
Assintomáticas
Expectante
- Neoplasia benigna da musculatura lisa do útero.
(semestral)
Perimenopausa

Redução do volume
tumoral
Sintomatologia

Preparo pré-operatório
Tratamento
Maioria assintomática Clínico
Risco cirúrgico elevado
Sangramento Outros
Dor pélvica
uterino anormal
Perimenopausa
Sintomas Sintomas
Infertilidade
urinários intestinais
Hipermenorréia Dismenorréia Cirúrgico Definitivo

Poliúria Tenesmo
Urgência Constipação
Anemia Dor hipogástrica miccional
Tenesmo

Dispareunia
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Anticoncepcionais • Não há evidência de benefícios Medicação Dose Via administração Intervalo 104
hormonais e • Redução do sangramento por atrofia endometrial
progestagênios Goserelina 3,6mg SC (abdome) mensal
Goserelina 10,8mg SC (abdome) trimestral
• Antiestrogênico e antiprogestogênico Leuprorrelina depot 3,75mg IM mensal
• Reduz volume uterino (73%) e dor (73-98%) Leuprorrelina depot 11,25mg IM trimestral
Gestrinona •Amenorréia (73-86%) Triptorelina 3,75mg IM mensal
• Eleva Hb 1g/dL Triptorelina 11,25mg IM trimestral
•Manutenção efeito por 12 meses após
Ac. medroxiprogesterona 2,5 – 10mg VO MID
Estrogênios conjugados 0,3;1 e 2mg VO MID
•Não reduz tamanho dos miomas
DIU levonorgestrel •Reduz fluxo menstrual por atrofia
Tratamento
cirúrgico
•Efeito progestagênico
• Reduz fluxo menstrual Ablação Embolização
•Não reduz tamanho dos miomas Histerectomia Miomectomia
Danazol endometrial arterias uterinas
•Apresenta efeitos androgênicos
•Não usar em hepatopatia ou dislipidemia
Vaginal Abdominal Desejo de Sintomáticos sem
gravidez desejo de gravidez
•Induz amenorréia
•Redução volume uterino ( 25-80%)
• Causa hipoestrogenismo intenso - volume uterino <300cm3
Análogo GnRH •Utilizado como preparo pré-cirúrgico - ausência de cirurgias pélvicas alteriores
•Suspensão tto leva a recorrência
•Add back therapy diminui efeitos adversos*

* Add-back therapy: administração concomitante de estrogênios, progestogênios, associação


de estrogênios e progestogênios, tibolona e raloxifeno após a fase inicial de downregulation.
Terapia hormonal com baixas doses de estrogênios mantém a amenorreia e a redução uterina e
previne os efeitos adversos de hipoestrogenismo
Tratamento isolado do GnRH não deve ultrapassar 6 meses e em associação com add-back
therapy pode ser usado por até 1 ano.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Pólipos endometriais 106
Diagnóstico
Projeções hiperplásicas na superfície do endométrio que contem os componentes
glandulares e estromais. Sensíveis à ação hormonal.

Exame clínico não


revelador

US Histerossonografia Histeroscopia

Sintomatologia Exame Alterações percebidas


complementar
Ultra-sonografia - Espessamento ecogênico difuso e textura heterogêna
- Limites mal definidos
- Espessamento focal com a aparência de áreas arredondadas.
Maioria assintomática Ecogênio no interior da cavidade.
Histerossonografia - Massa ecogênica projetada dentro do lúmen endometrial
Histeroscopia - Define forma, volume, consistência e localização do pólipo
- Permite diferenciação de mioma submucoso e sua ressecção
Sangramento Aumento fluxo
Dor em hipogástrio
intermenstrual menstrual
- Raramente sofrem alterações malignas

- Alterações hiperplásicas são comuns

- 10 a 34 % dos casos de câncer endometrial em mulheres na pós menopausa


associam-se aos pólipos.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Adenomiose 108
Tratamento
Presença de tecido endometrial no endométrio.

Ressecção por video- Acompanhamento não


Sintomatologia
histeroscopia indicado por falta de
Histerectomia
exame de controle
(escolha) ideal

Assintomática em
25% pacientes
Indicada para polipose
recidivante

Fluxo e volume Dismenorréia


menstrual intensa e Infertilidade
amunetado progressiva

Diagnóstico*

Exame
físico**

RNM US HSG

* Diagnóstico de certeza apenas com exame histopatológico

** Diagnóstico clínico difícil! Pode ser evidenciado útero aumentado volume de forma globosa,
consistência amolecida e dolorosa.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Exame Alterações percebidas LESÕES PRÉ-MALIGNAS DO COLO UTERINO 110
complementar
RNM -Melhor método de imagem, orienta tratamento - Classificação citológica e histológica:
- Permite definição da extensão e profundidade Citológica de Citológica Brasileira Histológica da OMS Histológica de Richart
- Espessamento da zona juncional mioendometrial >12mm (“quase” Papanicolau (2006) (1952) (1967)
patognomônico) (1941)
- Espessamento da zona juncional (8-12mm) e é localizado, mal Classe I ----- ----- -----
definido e com focos hiperdensos em T1 e T2 de permeio Classe II Alterações benignas ----- -----
Ultra-sonografia - Baixa sensibilidade e especificidade ----- ASCUS e ASCH* ----- -----
- Difícil diferenciação com útero miomatoso
Classe III LSIL** Displasia leve NIC I
- Área mal demarcada ou difusa sem margens ou formatos distintos
(áreas hiperecogênicas podem representar hemorragia endometrial HSIL*** Displasia moderada NIC II e NIC III
no miométrio) a acentuada
#
Histeroscopia - Divertículos endometriais e defeitos de enchimento fazendo Classe IV HSIL, AIS Carcinoma in situ NIC III
saliência no miométrio Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
* ASC-US: Atipias de significado indeterminado, posivelmente não neoplásicas
*ASC-H: Atipias de significado indeterminado, não pode ser afastada lesão de alto grau
**LSIL: Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
***HSIL: Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
Tratamento #
AIS: Carcinoma de células escamosas in situ

- Nomenclatura colposcópica internacional:


Definitivo Paliativo Achados colposcópicos normais Epitélio escamoso original
Epitélio colunar
Zona de transformação
Achados colposcópicos anormais Epitélio aceto-branco Plano*
Histerectomia Medicamentoso*
Denso**
Mosaico Fino*
Progestagênio, danazol, gestrinona,
Grosseiro**
análogos GnRH, ablação Pontilhado Fino*
endometrial** Grosseiro**
Vasos atípicos**
* Pacientes na pré-menopausa ou com sintomatologia discreta. Iodo negativo
Colposcopia insatisfatória Junção escamocolunar não visível
** Mais eficaz nas queixas de sangramento. Interrupção do tratamento associa-se ao retorno do Inflamação ou atrofia severa
tratamento. Não há evidência de benefícios com os ACO. Trauma
Colo uterino não visível
Miscelânea Condiloma
Queratose
*Achados menores **Achados maiores
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Condutas: 112

Encaminhar para
ASC-US, LSIL ou >
colposcopia
ASC-US Repetir CTO em 6
LSIL meses
Nova CTO
Normal
em 6 meses*

*Na presença de 02 citologias consecultivas normais= retorno ao rastreio trienal

ASC-H
HSIL Encaminhar diretamente à
Atipia de origem indefinida colposcopia
Ca in situ

Colposcopia
AGC
Citologia do canal
Adenoca in situ
Avaliação endometrial