ETGETE Lumbar spine: basic course hand out; Steven De Coninck www cvriss.cu — www.cyrisxlatam,com 4 Ligamentos Se dice que la aparici6n repentina de dolor es causada por un esguince ligamentario, Esto es muy improbable porque particularmente en estos pacientes, en los que el dolor ha eparecido sibitamente, responden muy bien a la manipulacién. Uno puede dificilmente imaginar, que ante un esguince reciente de ligamento, una manipulacién podria ser el tratamiento a eleccién. Se ve en la clinica que regularmente aparece un arco doloroso en el rango medio de la flexién del tronco; ahora yo me pregunto si es légico imaginar que un ligamento esguinsado se manifieste cuando es suavemente estirado pero no cuando es estirado completamente en la flexién total. Muchos pacientes que reciben traccién, pierden su dolor después de algunos minutos de traccién. Si la lesién fuera de loa ligamentos, esto no ocurriria. La importancia relativa de las lesiones ligamentarias es descripta por Robin McKenzie en “La postura y los sindromes de disfuncién” Los siguientes términos son usados: bloqueo, lesién osteopatica, subluxacién, fijacién vertebral, disfuncién somatica, etc. En el Concepto Cyriax, las facetas articulares no son consideradas como la causa mas frecuente de dolor lumbar. No se esta diciendo que las lesiones de las facetas no existan, pero se deben considerar ciertos elementos de la historia de la examen clinico que a menudo contradicen esta posibilidad. Las Facetas articulares son estructuras unilaterales y, por lo tanto, no pueden causar dolor central Tampoco podrfan causar un dolor cambiante: Un dolor lumbar central que luego se transforma en unilateral, o un dolor lumbar que es seguido por un dolor en las piernas sin dolor lumbar. Una lesi6n de las facetas articulares no puede causar sintomas o signos Durales, Ej. Ningéin dolor facetario es provocado al toser, al flexionar el cuello o al elevar la pierna extendida (SLR) También estén los casos, en que existe una verdadera patologia facetaria, sin que el paciente tenga ningtin sintoma: Ej., Personas mayores con discos completamente erosionados, en el que el espacio intervertebral ha disminuido en gran medida, dando como resultado una gran incongruencia en las articulaciones facetarias. Otro Ejemplo: Un paciente con fractura vertebral, dando como resultado un cuerpo vertebral en forma de cufia con una grave angulacién de las articulaciones facetarias. Y ahora, después de la curacién de la fractura, no hay més dolor.ETGHAT] Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.cvriax.cu ~ ywww.cyriaxlatam.com 5 Osteoartrosis/degeneracién La Osteoartrosis 0 degeneracién de las articulaciones facetarias, ni las Espondilosis ni Osteofitosis son la causa de la mayoria de los dolores Iumbares. Si estas fueran las causas principales, todos tendrfamos mas y més dolor lumbar con el paso de los aiios. Hay suficientes estadisticas en varios paises, que prueban que el dolor lumbar Ilega a su pico entre los 40-50 afios de edad. Mas alla de esa edad, el dolor lumbar decrece répidamente. De hecho, el dolor Jumbar es un problema que se da en la edad media de una persona, y no a una edad tardia. Varios estudios, como los rayos X, scanners, RNM, claramente muestran la presencia de degeneraciGn en pacientes libres de sintomas. Para una buena interpretacién del dolor lumbar, es esencial evaluar primero los patrones clinicos en lugar de dar un diagnéstico sélo basandose en imagenes clinicas, los cuales ‘muestran una gran cantidad de resultados falsos positivos y falsos negativos. Ultimo item: Estudios post mortem de Gresham y Miller, en los cuales disecaron discos L3/LAILS en personas de distintas edades que “no tenian dolor lumbar”, encontraron en el grupo de entre 35-45 afios, degeneracién discal en el 75% de los individuos. Después de tos 45 aitos, L4 presentaba degeneracién en el 75% de los casos y LS en el 100%. Por lo tanto, atribuir todos los sintomas a una reduccién del espacio intervertebral, visible a los rayos X, es muy probable que sea erréneo. (Lo mismo sucede con la afirmacién: “La osteoartrosis es la causa de su problema”) La segunda afirmacién de Cyriax es también notable: 2. Las articulaciénes lumbares son insensibles a los Osteofitos y a los trastomnos intemos propios (Protrusién). éQue significa esto? Que a nivel de las articulaciones lumbares, las lesiones intemas (Fj. Protrusién discal), son indoloras por si mismas, ya que el disco es insensible y los ligamentos no son sensibles a la compresi6n causada por el desplazamiento. EI dolor en las hernias Jumbares depende absolutamente de si el desplazamiento comprime o no estructuras sensibles adyacentes (Duramadre 0 Raiz). (Por lo tanto, que sucede con la interpretacién de la TAC, RNM?) Dos ejemplos: *Cidtiea: Cuando el dolor de piernas es maximo. Ej. “hernia posterolateral primaria”, el paciente no ticne dolor lumbar en absoluto, pues porque la protrusién nunca lleg6 a comprimir la duramadre. ‘* Lumbago Hiperagudo: Después de una anestesia Epidural local, la protrusién en si mismo no ha cambiado, pero el dolor se ha ido. Estos ejemplos ilustran claramente que la protrusién por si misma no causa dolor, sino que otra estructura sensible debe ser la responsable del dolor.ETGIY] Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.cyriax.cu ~ www evriaxlatam.com 6 Tercera afirmacién: 3. El més importante mecanismo causante de dolor es la [compresién de la Duramadre espinal. El dolor es provocado por presién sobre una estructura sensible. Esta estructura es la Duramadre en los casos del dolor lumbar, y el manguito dural de la raiz nerviosa en los casos de cidtica (combinado con algo de inflamacién). Estas son las estructuras responsables de la mayoria de los sintomas. Por supuesto el Disco por si mismo puede ser el responsable del dolor (Jo veremos mas adelante en la presentacién) ‘Una posible explicacién del porqué la frecuencia del dolor lumbar decrece con el avance de la edad es: formacién de osteofitos, las articulaciones se vuelven més rigidas, menos movilidad, por lo tanto menos posibilidad de una protrusién discal. ‘Tratamiento Las consecuencias de esta hipétesis del mecanismo Dural del dolor, es que se confrontsn 3 grandes lineas de pensamiento en cuanto a tratamiento: 1. Nosotros no pensamos en primer lugar en el tratamiento de movilizacién con ejercicios porque el dolor lumbar no es causado por articulaciones rigida: 2. Nosotros no pensamos tampoco en el tratamiento de fortalecimiento muscular mediante ejercicios, debido a que el dolor lumbar no es causado por debilidad muscular. 3. Lo que importa, por el contrario, es si la protrusién es reductible o irreductible, Si es reductible, entonces pensamos esencialmente en manipulacién o traccién. Si es imreductible, nuestra primera opcién sera la anestesia local Epidural.ETGEIT Lumbar spine: basic course hand out ; Steven De Coninck www.cvrias.cu ~ www.evriaxlatam.com 7 a. ANATOMIA, a) La Postura Erecta Uno se puede preguntar sobre la frecuencia del dolor lumbar; “casi todo el mundo tiene o tuvo dolor lumbar en algin momento”, ;Porque a pesar de realizar un uso més o menos normal, Ja columna lumbar causa tantos problemas, mientras que otras articulaciones que cargan mas peso que la columna lumbar (Tibioastragalina, Calcaneoastragalina), pueden funcionar durante toda la vida sin problemas? Una posible explicacién puede ser que la columna lumbar se desarroll6 por un mecanismo horizontal, construido para funcionar en extensién, con muchos discos intervertebrales para ‘una gran movilidad lateral. Sin embargo, la funcién de la columna ha cambiado; ya no somos mas cuadripedos y nos sentamos durante horas y horas, Nosotros necesitamos una estructura capaz de resistir la flexién y las tensiones por compresi6n, y nosotros no la tenemos, El anillo es notablemente mas grueso y fuerte anteriormente que posteriormente. El ligamento vertebral longitudinal anterior es més amplio (2 em. vs. 1,4-cm.) y grueso (2 mm. ys. 1,3 mm.) que el posterior. El ligamento vertebral longitudinal posterior es estrecho y se va estrechindo atin més en el drea lumbar, de ahi el incremento de posibilidad de protrusiones discales en los niveles L4y LS b) La Lordosis Lumbar “El paralelogramo de las fuerzas”: Mientras mantengamos nuestra lordosis fisiolgica, el peso corporal da como resultado una presién del disco hacia anterior, lo que hace dificil al material discal moverse posteriormente y ejercer presién sobre la duramadre o la raiz nerviosa. Tan pronto como perdemos nuestra lordosis, el disco es empujado posteriormente incrementando la posibilidad de una protrusién discal. Por lo tanto, “mantener su curvatura lumbar” es una muy buena idea! ¢) El Disco Intervertebral El disco esta compuesto principalmente por el anillo fibroso y el nticleo pulposo. Las fibras de anillo se alinean en un éngulo de 60° entre una capa y la otra; este tipo de construccién permite una mejor absorcién a las tensiones de rotacién soportadas por el anillo. Al nacer, el méicleo contiene cerca de 88% de agua. Este porcentaje decrece con el avance de los afios y finalmente, conduce a una situacin en la que no hay gran diferencia entre el niieleo y el anillo; transforméndose en una sustancia uniforme. (La aplicacién practica de esto, €s que ya no pensamos en traceién por encima de los 65 afios) Fuerzas de compresi6n en el niicleo se transforman en fuerzas de traccién sobre el anillo. ‘Varios cientificos estudiaron estas tensiones sobre el anillo y niicleo, legando a la conclusién de que una compresién axial pone més en peligro las placas terminales y los cuerpos vertebrales (fractura), antes que pueda causar una protrusién posterocentral o posterolateral.ETGEER] Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.cvriax.eu ~ ywww.evriaxlatam.com oe Las fuerzas de rotacién y flexién son las tensiones més peligrosas para el disco, especialmente cuando el anillo no esta completamente intacto. Hemos mencionado anteriormente el conflicto entre las tensiones de flexidn y rotacién que demanda la vida diaria moderna por un lado, con la evolucién de la columna vertebral originariamente para una funcién horizontal por el otro. Otra ilustracién sobre este tipo construccién horizontal es el suministro directo de sangre, que en los primeros afios de vida, pequeiias arteriolas irrigan directamente el disco. Sin embargo, pronto, la presién intradiscal excede la presi6n arterial y este mecanismo deja de fancionar. Por el resto de nuestra vida, dependemos entonces de un aporte sanguineo indirecto, una especie de sistema osmético, que es menos favorable y conduce a una degeneracién temprana ‘Ya existe degeneracién discal antes de los 30 afios, lo que explica porque el dolor lumbar puede comenzar tan temprano. Estas reflexiones sobre el disco deben dar lugar a dos advertencias a nuestros pacientes: - Cambie frecuentemente de posicién, pues variadas tensiones de compresién sobre el disco, evitan una degeneracién temprana del disco. - Mantenga su columna lumbar hueca. 4) Miseulos El fortalecimiento de los misculos del abdomen y de Ia espalda, en la opinién de Cyriax, no es el primer tratamiento para el dolor lumbar, (Mucho més importante son las recomendaciones posturales y el fortalecimiento de los musculos de la nalga y de los miembros inferiores). Algunos ejercicios para misculos abdominales, pueden temporalmente incrementar la presién intra-abdominal. ) La Duramadre La “Dura” ha sido siempre considerada como insensible, pero varios cientificos encontraron que particularmente la regién anterior de la Dura esté bien inervada (raices nerviosas provienen sucesivamente de 8 nervios sinuvertebrales, con raices que también cruzan la linea media; dando como resultado referencias “extrasegmentarias”); también encontraron que la cara anterior de la Duramadre es muy sensible a la compresi6n y estiramiento. La Duramadre tiene cierto movimiento. La flexidn de cuello y el estiramiento de la pierma extendida (SLR), provocan un estiramiento de la Duramadre. Una protrusién discal, como cualquier otra lesi6n que ocupa espacio, puede limitar dolorosamente la movilidad de la Duramadre. En una situacién, normal, el estiramiento y/o movimiento de la Duramadre no causa dolor. Existen ciertos puntos de anclaje en el re io de la Duramadre: Foramen Magno Aspecto posterior de los cuerpos vertebrales C2-C3 No se entrelaza con el ligamento denticulado, que se encuentra intradural entre la Piamadre y Ta Duramadre. En cada foramen intervertebral hay una transicién de la Duramadre que es el Manguito Dural que cubre la raiz, que finalmente se fusiona con el periostio de las estructuras 6seas . circundantes. También hay una fijacién de Ja Dura a nivel L3-$3: El ligamento Sacrodural anterior (Trollard), que se vuelve ms denso en los niveles $2-S3.ETGEIY Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.eyriax.cu ~ www evriaxatam.com 9 La Dura termina en $2, en el Filum Terminale, que se inserta en el coxis fundiéndose en el periostio. El principal sintoma lumbar de la Duramadre es el dolor lumbar al toser. Hay un incremento de la presién en las venas, el volumen entre el disco y la dura, lena entre otras cosas el plexo venoso, dando como resultado una mayor presién, Otra influencia es el incremento de la presién dural con la maniobra de Vasalva (presionar, toser, estomudar). Los Signos Durales son: el Dolor lumbar provocado por la flexién de cuello y por la elevacién de la piema extendida (SLR), f) Las Raices Nerviosas La compresién de las raices nerviosas de los niveles L4 0 LS, es mucho mas frecuente que Ia compresi6n en los niveles L1/L2/L3. La razén es anatémica: En la regién lumbar alta las races nerviosas pasan bien por encima del foramen intervertebral, lejos de una posible protrusién. También importante es la oblicuidad de las raices nerviosas. En una protrusién L4, que * protruye posterolateralmente, comprime la raiz.L4; més medialmente, puede comprimir la raiz LS, escapando L4 a la compresién. Si la protrusién grande, puede comprimir ambas raices al mismo tiempo. Lo mismo se aplica para el disco LS: Compresién de la raiz LS, SI 0 ambas. Por lo tanto, una pardlisis de la raiz L4 sugiere un disco L4; una pardlisis $1 un disco LS, pero una pardlisis LS puede provenir del disco L4 0 LS. No solamente una parilisis 0 una doble parilisis son posibles; también es posible media ardlisis, solo motor o solo sensitivo dependiendo del sitio de la compresién. El disco L5 puede comprimir la raiz. LS por debajo (parilisis motora L5) y la raiz. $1 desde arriba (paralisis sensorial $1) Las rafces nerviosas tienen un manguito dural: el nervio espinal en un comienzo corre libre de Dura, en el fluido cerebroespinal, solo cuando emerge tiene manguito dural. La raiz nerviosa tiene aspecto interno, el parénquima, con funcién de conduccién, y un aspecto externo, el ‘manguito dural, con una fincién de movimiento. Por lo tanto, en nuestra examinacién elinica, tenemos 2 tipos de test radiculares: Test para la movilidad de la raiz,nerviosa (elevacién con pierna extendida -SLR- y flexién de rodilla en dectibito prono), y signos de conduccién (motor, sensorial) Debemos ser muy cautelosos en cuanto a lo concerniente a la raiz $4. A nivel lumbar bajo, las 's nerviosas descansan exactamente en la linea media, bien protegida por el Ligamento longitudinal posterior. La compresién en esta raiz puede solo ocurrir a través del ligamento, por tal motivo, es probable que haya algo mas. Cuando se produce la ruptura del ligamento, se produce como resultado una masiva expulsién de sustancia discal, laméndose “Sindrome de Ja Cauda Equina”. Por lo tanto, cualquier prueba que demuesire sintomatologia S4, es un obstéculo absoluto para la manipulacién!EGER] Lumbar spine: basic course hand out ; Steven De Conincke www.cyriax.cu ~ www evriasatam,com 0 il. HISTORIA a) Introduccién En la columna lumbar, a historia es extremadamente importante, Hay casos en que tanto el diagnéstico como el tratamiento son conocidos antes de comenzar con la examinacién clinica. Por medio de una buena historia clinica tratamos de encontrar si el paciente sufre de una protrusién discal (y que tipo de protrusién), o si tiene otra patologia. Esperamos una conexién entre los sintomas del paciente y ciertas posturas, actividades y movimientos. Buscamos posibilidades inherentes, y en particular, nos mostramos atentos en los casos de improbabilidades inherentes. En términos gencrales, la historia nos informa de: 1. edad, profesién, hobby 2. Sintomas ~ Dolor - Parestesias = Influencia de la tos - Peligro de la raiz S4 3. Personalidad del paciente Algunas precisiones sobre estos elementos: b) Dolor 1, Nivel: Dolor central, uni o bilateral ~ Una estructura unilateral nunca puede causar dolor central. Una protrusién discal puede producir dolor uni o bilateral. ~ Debemos distinguir claramente entre un dolor que cambia de otro que se expande. Un dolor que cambia proviene de una lesién que cambia ~ Laregién lumbar alta es considerada el “Area prohibida”, porque una protrusién discal a este nivel es menos frecuente que otras patologias, Fj. Metastasis. Dolor alternante en la regién ghitea podria caracterizar una espondilitis anquilosante, en las que ambas articulaciones sacroiliacas estin afectadas. EI paciente se queja de dolor en las piemas. 7Es este dolor el resultado de un dolor radicular, o esté en relacién a un dolor referido extrasegmental provocado por la Duramadre? Un dolor que llega hasta el maleolo puede indicar compresién radicular o dural. ,Como podemos conocer la diferencia? Preguntamos al paciente que es lo que siente en la columna lumbar. Si responde: “El dolor lumbar esta siempre ahi, pero algunas veces también baja hacia las piernas”, esto es sin duda una referencia dural. Si el paciente dice que solfa tener dolor lumbar, pero que ahora sélo lo siente en las extremidades inferiores, esto ya es un dolor radicular. Esta distincién es importante, porque no hay un tiempo limite para el tratamiento del dolor Dural, mientras que en el dolor radicular, (en pacientes menores de 60 afios), la protrusién se ha vuelto irreductible en la segunda mitad de la evolucién espontinea, que lleva de 8-12 meses (serd tratado mas adelante), la utilizacién de de traccién/manipulacién es estos casos es intitl.ETGLE Lumbar spine: basic course hand out ; Steven De Coninck www.evriax.cu ~ yw cyriaxlatam.com n ~ Dolor Radicular bilateral, Ej. Dolor en ambas extremidades inferiores y no en la region lumber, es probable que no sea causado por una protrusién discal. En la mayoria de los casos es espondilolistesis, metastasis o el “fenémeno del hongo”, 2. Dolor lumbar / Dolor Radicular: cronologia Recuperacién esponténea. Normalmente el dolor lumbar alivia cuando aparece el dolor Radicular (“el dolor ha cambiado”); sino es asi, no habra tendencia a la recuperacién esponténea. - Protrusién Primaria Posterolateral: manipulacién no indicada. La aparicién esponténea del dolor, por ejemplo en Ia pantortilla, gradualmente se va incrementando y extendiendo hacia arriba, Este tipo de protrusién es siempre nuclear; el tratamiento serd con traccién y/o anestesia Epidural local 3. Duraci6n total de los sintomas No hay una real cura esponténea para el Dolor Lumbar. Una pequefia protrusién comprimiendo la Duramadre puede permanecer indefinidamente y la reduccién puede ser siempre considerada como alternativa de tratamiento. Dolor Radicular Unilateral: En un paciente es menor a 60 afios, existe un sistema de “tecuperacién espontinea”, que comienza en el momento en que el dolor lumbar ha cesado; generalmente esto ocurre alrededor de los 8-12 meses. La protrusion es irreductible en la segunda mitad de la evolucién espontinea, haciendo la traccién y manipulacién iniitil en estos casos. Normalmente, el dolor lumbar cesa cuando el dolor radicular aparece (“dolor que cambia’ no es asi, no habré tendencia a la recuperacién esponténea ( especialmente en pacientes mayores con poca movilidad) 4. Episodio / Periodos entre episodios . Fragmento Estable: Reduecién, Si un paciente tienc una profesién que involucra trabajo pesado para Ia espalda, y sobrevienen ataques de dolor sobre la columna lumbar cada 3-4 afios, claramente estamos ante la presencia de un fragmento de disco estable. Podemos esperar que, después de una reduecién, esté bien por otros 3-4 afios. . Fragmento Inestable: Reduccién + estabilizacién Un paciente con una profesién que involucra cargas bajas fuerzas sobre la espalda, el cual tiene episodios cada 3-4 meses. Significa que tiene un fragmento muy inestable. Se requiere en estos casos la reduccién del fragmento discal, pero es muy probable que los episodios se repitan nuevamente. En estos casos, Ia estabilizacién después de la reduccién es muy importante: Cuidados posturales, profilaxis, infiltracién esclerosante.... Perfodos entre episodios Cuando el paciente est completamente asintomatico entre episodios, significa que ha habido una reducciGn completa en el pasado, entonces el pronéstico es favorable, Si algiin dolor permanece entre los episodios, es menos probable que tengamos éxito en reducir el disco completamente. 5. 2Qué causa / alivia el dolor?ET GUAT Lumbar spine : basic course hand out; Steven De Coninck ywww.evriax.eu ~ www.evriaxlatam.com ae - En una protrusién de disco, esperamos que los sintomas del paciente estén relacionados a ciertos movimientos, posturas, actividades. La historia de una protrusién leve y una grande ya ha sido discutida. También una protrusién mixta es posible: o bien el paciente tiene un dolor difuso que aparecié de manera esponténea, y cuando realiza un determinado movimiento, siente un aumento repentino de dolor. O bien, un dolor que aparecié de repente con un movimiento, y aumenta poco a poco en las siguientes horas. - Historias Tipicas: ~ Dolor_al ponerse de pie v caminar (en regién lumbar o en ambos miembros inferiores), desapareciendo inmediatamente al sentarse o acostarse, sugiere un Fenémeno del Hongo en tun paciente de edad, y una espondilolistesis en un paciente més joven. Fendmeno del Hongo: El paciente tiene un disco muy crosionado. Précticamente toda la substancia del disco se ha desplazado anteriormente (protrusién anterior) conservando s6lo Ja 1/10 parte del disco en su lugar. El Ligamento Longitudinal Posterior se ha distendido ‘mucho, creando un abombamiento que comprime la Dura y/o la Rafz Nerviosa. La Flexién anterior, al sentarse 0 acostarse, tensa el ligamento, de este modo la compresién sobre la Dura y/o Raiz cesa y cl dolor desaparece. Espondilolistesis: La misma historia pero el paciente es més joven (40-50 afios) ; Auto-Reduccién Nuclear de una Protrusién Discal. Ej. El paciente es joven (20-40 afios). Se despierta sin dolor, pero en el transcurso del dia sobreviene un dolor lumbar que aumenta poco a poco, teniendo més dolor durante la noche, Cuando se va a la cama, el dolor cesa en aproximadamente una hora. Esta secuencia de eventos se repite dia tras di Més compresién produce més dolor, cuando el paciente logra disminuir la compresién, el disminuye. Pensamos en estos casos, en una Protrusién Discal Nuclear Auto-Reducible, en cuyo caso el problema no es la reduccién (pues se reduce todas las noches), por Io tanto, no consideramos la manipulacién o la traccién. Lo que este paciente necesita, es la estabilizacién: Con profilaxis, consejos posturales, posiblemente infiltraciones esclerosantes. Este es un bello ejemplo del valor de Ia historia: la historia ofrece el diagndstico, mientras que el examen clinico no ¢s relevante (negativo en la mafiana, positivo en la tarde!). 6. Dolor Nocturno 0 Matutino En ciertas ocasiones, oimos curiosas alternancias en la historia: Por 20 afios, un paciente tiene la tipica historia de una protrusién discal (intermitentes episodios de dolor lumbar con periodos libre de dolor entre cada episodio) y, una vez mas, la historia cambia a los 50. Ahora, el paciente se queja de un dolor noctumo o matutino (Ej. Media hora de dolor cada mafiana) y durante el resto del dia no siente molestias. El dolor no tiene relacién con la postura, los esfuerzos ni con los movimientos de la columna lumbar. La segunda parte de la historia no es pica de Protrusién Discal; este fendmeno se torné mas comprensible para Cyriax cuando algunos pacientes declararon que el toser Ies provocaba dolor lumbar sélo en los momentos que tenian sus episodios (en la noche o en la mafiana). Siendo un sintoma Dural, Cyriax intuy6 que aplicando anestesia Epidural podria diagnosticarlo; en la mayoria de los casos, una sola inyeccién resulté ser curativa. 12ETGLA Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Conincke www.cyriax.eu — www eyriaxlatam,com B La Explicacién: Ha habido un problema mecénico por afios (protrusién segido de reduccién); ahora, no hay més protrusién (Ios movimientos lumbares son normales), pero la Duramadre quedé “dafiada”. Por ello, no pensamos en reduccién (no hay nada que reducir); 1o que se necesita es una inyeccién Epidural que desensibilice la Duramadre dafiada, 1. Protrusién Discal - Anular o Nuclear: En una protrusién puramente del anillo (anular), el dolor sobreviene siibitamente, en cambio en una protrusién del niicleo (nuclear), el comienzo es gradual. - Grande 0 Pequefia: El tamafio de Ja protrusién es importante para el tratamiento. Alguna protrusiones son muy grandes para ser reducidas con manipulacién o traccién. Algunos ejemplos: ~ Un dolor lumbar es seguido por dolor Radicular de $1. El paciente afirma que en los liltimos dias, ha perdido sensibilidad en el cuarto y quinto dedo. Hay déficits sensorial, Jo que significa que la protrusién se ha vuelto irreductible. ~ Un paciente con Ciética 1, se queja que repetidamente en las dos tiltimas semanas se tuerce su tobillo. Esto sugiere una pardlisis motora de los miisculos perineos, indi¢ando esto que la protrusin se ha tornado irreductible. ~ Un paciente con Cisitica L4, se queja que después de caminar por algtin tiempo, tiene dificultad en levantar su pie: probablemente se trate de una pardlisis del misculo Tibial Anterior (Diagnéstico diferencial: Sindrome compartimental) ©) Parestesia . Hormigueos, pinchazos y adormecimiento. Cuando la protrusién discal comprime la raiz nerviosa, el primer sintoma es el dolor. Mas presiGn provoca parestesias como segundo sintoma: primero hormigueos y pinchazos, cuando Ja presién se inerementa, aparece el entumecimiento. = Con o sin dolor. Cuando prensamos que una protrusién discal posterolateral causa parestesias, debe haber habido dolor en primer lugar. Parestesia sin dolor previo premonitorio, se debe a un ‘mecanismo diferente (presién sobre tronco nervioso, o presién sobre la médula espinal) 4) Influencia de la Tos Evaluamos la influencia de la tos en los pacientes sintométicos. Hay 3 posibilidades: ~ La tos duele en zona lumbar: Esto es interpretado como un sintoma dural, es decir, el paciente tiene una protrusi6n discal. ~ Cuando el dolor se siente en la regién ghitea inferior, una artritis sacroiliaca es posible ~ Dolor en los miembros inferiores durante la tos, sugicre un neuroma o una PPLP (Protrusién Posterolateral Primaria) ¢) Peligro de la Raiz S4 3ET GEE Lumber spine : basic course hand out; Steven De Coninck sow: eyrias.eu — www cyrixlatam.co 4 Como ya se mencioné anteriormente, una protrusién discal en la regién lumbar baja, puede poner en peligro la raiz $4. El dolor se percibe en el dermatoma $4. Mayor presién da como resultado parestesias en los genitales, debilidad en la vejiga, recto y analgesia en la region de la “silla de montar”. La historia es més importante que el patrén clinico, que puede ser bastante variable. Particularmente en 3 casos especificos debemos hacemos preguntas acerca del posible peligro-S4: ~ Lumbago agudo: porque este es siempre provocado por una gran protrusién. ~ Coccidodimia (dolor $47) ~ Ciética bilateral: Esto probablemente no sea causado por una protrusién discal, pero podria, excepcionalmente, ser una gran protrusién bilateral; o bien, si hay una gran presiGn a la 4 v/werki rome. aETGEE] Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.cyriax.eu — yw cvriaslatam com 2 Posicién Inicial: El paciente se encuentra en la camilla sobre el lado convexo, por ejemplo, sobre el lado izquierdo para una desviacién derecha. La pierna inferior es extendida, la superior es flexionada con el pie por detrés de la otra rodilla, y Ia rodilla colgando mas alla del borde de la camilla. jecucién: El terapcuta parado de frente al paciente, inmoviliza sus rodillas y se inclina utilizando su peso corporal hacia adelante, apoyando ambas manos sobre el itombro libre del paciente, provocando una combinacién de rotacién y distraccién. El paciente siente una traccién muy fuerte; esta es mantenida por 1 minuto como maximo, siguiéndole una relajacién y repitiéndola nuevamente. 10. “Técnica de Antidesviacién en flexién lateral” gaa SSAC ae En una desviaciGn hacia la derecha se limita la flexi6n lateral hacia la izquierda. Este movimiento sera movilizado. El paciente en decibito supino, el terapeuta parado del lado izquierdo y cruza la rodilla izquierda por encima de la otra. Ejecucién: La mano izquierda del terapeuta, toma por debajo de la rodilla derecha y la mano derecha apoya sobre la cara lateral de la rodilla izquierda. La cadera es Hevada en flexidn. A continuacién, se provoca un balanceo con ambas manos, realizéndose movimientos ritmicos de flexién lateral hacia la izquierda; ocasionalmente el rango final del movimiento es mantenido por un tiempo. 11. “Técnica de Antidesviacién en extensién” 42ETGEAT Lumbar spine: basic course hand out ; Steven De Coninck www.cvriax.cu - worw.cvriaxlatam.com 4B El Terapeuta se coloca del lado de Ia desviacién y con ambas manos toma la pelvis del paciente. Un cojin es usado para Ilenar la brecha enire el paciente y el terapeuta El terapeuta empuja con su tronco, y jala con sus brazos para en primer lugar neutralizar la desviacién, para a continuacién corregirla. A esto le sigue un movimiento de extensi6n; el cual es mantenido por algunos segundos y realizados 3 veces seguidas. Para mantener el equilibrio, el terapeuta debe empujar al paciente con su brazo posterior hacia adelante y debe acompafiar el recorrido del movimiento con una flexién lateral de su tronco. También debera colocar su rodilla en frente de la rodilla del paciente para prevenir una flexion de rodilla excesiva del paciente durante la extensién. Consideraciones: Si el paciente, en relacién al terapeuta, es demasiado alto, la maniobra puede ser hecha con el paciente sentado sobre el borde distal de la camilla. ) Estrategia Se comienza siempre con la maniobra del “Streteh” a baja intensidad, con el lado doloroso hacia arriba. Primera Posibilidad A la maniobra del “Stretch”, se continiia chequeando el SLR (o Ia flexidn de tronco de parado si el SLR es negativo). Si el paciente est mejor, el “Stretch” es repetido, de nuevo con el control posterior. Si la maniobra ha sido de ayuda, es repetida con una intensidad mayor. Eventualmente se alcanza el punto en el que el paciente esté mucho mejor, y la iltima maniobra ya no da mas beneficios adicionales. ,Como debe ser esto evaluado? Las posibilidades de la técnica de “Stretch” ha terminado; ahora debo continuar con una técnica que vaya en la misma direcci6n a la rotacién previa del Stretch: El “Leg Over”. Primero es realizada a baja intensidad, y luego repetida al poco tiempo. Ahora, después de 6-7-8 maniobras, el paciente est mucho mejor. Yo ahora puedo decidir terminar la sesién de tratamiento y continuar mafiana 0 pasado maifiana. Acontece, que bastante regularmente, solo necesitamos del “Stretch” y el “Leg Over” para obtener una recuperacién total, Hay una variante de esta primera situacién, es aquella en las que un paciente refiere dolor y también desviacién: En estos casos usamos la manipulacién de “Dallison”. Deberemos tener presente que ahora necesitaremos 5 0 6 sesiones en lugar de las 3 0 4 para obtener la reduccién. En cada sesién deberemos usar 2-3 veces el “Stretch”, 2-3 veces el “Leg Over” y 1-2 veces la técnica de “Dallison”. Otra variante de la situacién, en la que el paciente con dolor y desviacién ha perdido su dolor después de 5-6 sesione, pero la desviacién ha permanecido inalterable. En estos casos se requerirdn las 3 técnicas de “Antidesviacién”. aETGEAT Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.evriax.cu - wwrw.cyriaslatam.com “4 Segunda Posibilidad Luego de realizar un “Stretch” a baja intensidad, el cual no ha ayudado; ahora podemos cometer 2 errores: Realizar el “Stretch” con mds intensidad o intentar con el “Leg Over”. Tiene mucho mas sentido elegir otra rotacién y proceder con el “Reverse Stretch” a baja intensidad. Si esto ayuda, es repetido varias veces hasta que no haya mas cambios, siguiendo aesta Ja maniobra de “Stretch Reverso con Muslo”. Esta segunda posibilidad es poco frecuente. Tercera Posibilidad Como siempre, comenzamos con el “Stretch”. Ya sea que ayude o no. Si ayuda, lo repetimos varias veces; si no, lo hacemos sélo una vez. De todos modos, se Ilegaré al un punto en el que tendremos que elegir una segunda técnica: La “Presién Central”. ¢Por qué? Porque no podemos usar el muslo como palanca en aquellos paciente ancianos osteopordticos, 0 con osteoartrosis de cadera, o reemplazo total de cadera. © porque tiene una protrusién LS, que responde mejor a una técnica de extensién que a una técnica de rotacién. Otra raz6n puede ser que el paciente en parado, tenga una buena extensién pero una flexién muy dolorosa. Por lo tanto, es probable que ir hasta el limite articular en extensién sea mas confortable, por ejemplo, que el “Leg Over”, el cual puede ser bastante ineémodo. Por lo tanto, elegimos la técnica mas confortable. En estos casos, las técnicas se utilizan con el siguiente orden: “Presién Central”, “Presién Unilateral” del lado indoloro en primer lugar, sobre el lado doloroso después, y el “Stretch en Dectibito Prono” para terminar la sesién. Puede ocurrir que ir hasta el limite articular en la “Presién Central” cause dolor en las extremidades. Si es asi, esta técnica es dejada de lado y se utiliza la “Presién Unilateral”. 4ETGH]H] Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck ywww.cvriax.cu — wwrw.cyriaxatam.com 45 VIL TRACCION LUMBAR 1. Efectos La reduceién de una protrusién discal por traccién, fue sugerida por primera vez en 1950 por el Dr. Cyriax. La traccién o manipulacién terapéutica ya ha sido usada 2000 afios atris; hay ilustraciones que muestran su uso en los siglos XI y XIV. Una tracci6n sostenida 3 tiene efectos sobre la columna lumbar. Primero, la distancia entre los cuerpos vertebrales aumenta, creando mas espacio para la reducci6n, Segundo, el Ligamento Longitudinal Posterior se tensa ejerciendo de este modo una fuerza centripeta sobre la protrusién, Esto significa que una protrusién posterocentral responda bien a una traccién, no tanto asi una posterolateral. Y tercero, Discografias muestran que se induce una presién subatmosférica, ejerciendo la misma, una fuerza centripeta sobre la protrusién La traccién es un medio para incrementar y acelerar la modesta descompresién obtenida en el decubito. Esto permite al paciente continuar con sus actividades. Varios autores confirman el efecto terapéutico de la traccién para la reduccién de una protrusié 2. Indicaciones La traccién continua puede ser considerada en los siguientes desérdenes: - Protrusién Nuclear lumbar - Protrusién Mixta (parte anular, parte nuclear) - Dolor de $4: s6lo intentindolo con mucho cuidado. En caso de incontinencia, el paciente debe ser derivado inmediatamente, - Protrusién discal alta (L1 - L2) - Protrusién discal recurrente en el mismo nivel de una laminectomia previa. Protrusion Primaria Posterolateral que duré menos de 3 meses. 3. Contraindicaciones - Lumbago Agudo (anular 0 nuclear): Cada movimiento causa pinchazos en zona lumbar y extremidades inferiores. Esto es una contraindicacién. El paciente esté confortable durante la traccién, pero cuando la tensién es liberada, el paciente esté mucho peor. Puede tomar una hora o més antes que se pueda poner de pie. Esto debe ser evitado. + Protrusiones Anulares: Manipular es una mejor opcién. Pacientes de mas de 60-65 afios de edad: El contenido de agua en sus discos ha venido retrocediendo progresivamente con los afios. La aplicacién o no de traccién en estos casos es subjetiva, depende de la informacién que arroje la histo: Ciertos casos de Citica: a) Con deficit neurolégico (sensitive o motor) bb] Con grosera desviacién hacia uno de los lados o en flexién. ©) Ciética que permanecido por 6 meses en un paciente menor de 60 afios. + Protrusién Primaria Posterolateral de mas de 3 meses de duracién. - Embarazo: desde el quinto mes en adelante - Insuficiencia cardiaca o respiratoria: El paciente no tolera las sujeciones toricicas. 4sETGETH Lumber spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.cvriax.eu ~ www.eyrisxlotam.com 46 - Un paciente con resfrio no debe ser traccionado, porque una tos o un estornudo durante la traccién puede ser muy doloroso (lo mismo se aplica si se esta riendo!) Inmediatamente posterior a una sesién de manipulacién. Cualquier situacién en que la traccién no pueda ejecutarse con comodidad. 4, Tecnica Posicién del Paciente / Criterio La Traccién puede ser realizada en varias posiciones. La més comiin es con el paciente en supino, usando amés pélvico y torécico con las correas en Ia parte anterior. Un pequeiio c es usado debajo de las rodillas del paciente. Pueden ser usadas algunas variantes: Si el paciente est mas confortable en flexién, una posibilidad es colocar un banco debajo de las rodillas del paciente. Si la extensién es més confortable, se coloca un pequefio cojin por debajo de la columna lumbar También se describe en la literatura, Ia tra son poco factibles. in en decabito prono; sin embargo en la préctica, Traccién La traccién debe ser sostenida: Una fuerza gradual de traccién deber ser accionada, manteniéndose por algin tiempo, y luego liberada muy lentamente. Una traccién sostenida tiene un efecto relajante sobre los musculos y, por lo tanto, la tensién ¢s transmitida a las articulaciones mismas. Luego de haber alcanzado la cantidad deseada de traccién, se mantiene mas o menos durante 3 minutos. {Cuantos Kg, de fuerza de traccién se necesitan? Diferentes opiniones: Levemieux encontré que una fuerza de traccién de entre 10-30 Kg, da como resultado un aumento de cerca de 1,5 mm entre 2 cuerpos vertebrales lumbares. Troisier obtuvo similares resultados: un aumento de entre I y 1,5 mm por nivel. Por lo menos entre 30 y 35 Kg. se necesitan para obtener efectos beneficiosos en la columna lumbar. Otros han demostrado que la fuerza de traccin deberia ser al menos del 25% del peso corporal. Otros estudios confirman que la fuerza de traccién de menos del 25% de peso corporal es equivalente aun efecto placebo. La cantidad de tracci6n asienta entre 40-85 Kg., dependiendo del tipo de paciente y de los sintomas. Con una duracién de entre 30-45 minutos. La primera sesién es menor: alrededor de 36 Kg, por cerca de 20 minutos. En la siguiente sesién, tanto la traccién como la duracién se incrementan El tratamiento se da en 5 dias consecutivos, seguido de 2 dias de descanso. Son requeridas de 2.a3 semanas. Si se usa un sistema no computarizado (Ej. Manualmente con un sistema de poleas), la cantidad de traccién se debe mantener regular en los primeros 10-15 minutos, para neutralizar la pérdida de tensién durante los movimientos del paciente y el deslizamiento de los ameses. Tenga en cuenta que la tensién inmediatamente decrece cada vez, que el paciente inspira profundamente o tose. 46ETGEEG Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www cvriax.eu — www.cvriexlatam.com a7 En cada sesién, el paciente es examinado, al mismo tiempo que evaluamos la evolucién, Debido a que inmediatamente después de la traccién la zona lumbar puede quedar sensible or algunos minutos, se debe evaluar antes de la traccién, para evitar falsos-positivos. Los test que pueden ser usados antes de la traccién, son los movimientos articulares de parado (extensién y ambas flexiones laterales), la flexién de tronco con flexién del cuello y el SLR. Después de la Traccién La tensién debe ser quitada gradualmente (Ej. 65 Kg. en 2 minutos), sin ningtin movimiento abrupto. A continuacién se quitan los arneses, el tordcico primero. Esto debe hacerse suavemente para evitar dolores punzantes. Después de la traccién, el paciente no debe ponerse de pie inmediatamente, pues todavia no sabemos si su espalda est un poco débil o no. El paciente debe realizar algunos movimientos suaves en supino: flexionando y extendiendo las rodillas, pequefias rotaciones pélvicas con ambas rodillas juntas, y finalmente levantando la pelvis de la camilla. Si logra todo esto sin molestias, puede ahora salir de la camilla: rolando hacia uno de los lados, flexionando ambas rodillas, colocando ambos pies fuera de la camilla, empujandose el mismo para sentarse, y pardndose inmediatamente a continuacién. 7 Durante los siguientes 10 minutos, no se debe permitir que el paciente se siente: se viste de parado y da una pequeiia vuelta caminando antes de dirigir hasta su casa. Debe conducir lo menos posible y sélo con un cojin detras de su lumbar; también deberd evitar permanecer sentado lo mas que pueda. 5. Resultados Esperamos mejorias después de un par de dias; si no, debemos experimentar con Ia posicién de traccién que no se dio todavia. Sino hay mejora después de 2 semanas de tratamiento, la traccidn es abandonada 2.03 semanas de traccién (10-15 sesiones) es normal, La RMN muestra reduceién del material del disco herniado en un 78,5 % cuando la protrusion es central, 66,6% cuando es posterolateral y un 57,1% si la protrusién es lateral Si los sintomas han disminuido bastante después de 2 semanas, pero no desaparecieron completamente, una tercera semana de tratamiento seré necesari 6, Profilaxis La reducoién de la protrusién no es suficiente, evitar recurrencias es la otra parte de nuestro trabajo. Por lo tanto, el paciente debe explicar que mecanismo es el responsable de sus sintomas, de modo que capte el uso de una buena profilaxis y que la pueda poner en practica, Debe entender que la mayor parte del tratamiento descansa en sus propias manos, a7ETGLAT Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.cyriax.eu — www evriaxlatam com 48 VII PROFILAXIS En cuanto a este capitulo se refiere, nos gustaria hacer referencia a libros especificos, que se ocupan de este tema en detalle, s: Es necesario explicar al paciente como se producen sus sintomas. Para este propasito, usamos una espina vertebral mévil. Le mostramos a el que los sintomas son debidos a trastomnos intemos y que no se deben directamente ligado a la degeneracién; Hay una protrusién del material discal que debemos reducir. El paciente debe darse cuenta de las posturas correctas y los movimientos favorables asf como los desfavorables, Es interesante el hecho de dar a el un panfleto profildctico, con algunas tecomendaciones en como usar su columna. La experiencia muestra, sin embargo, que los pacientes no ponen inmediatamente en préctica estos consejos, Esto es un largo proceso conciente de cambios de habitos, que también deben mantenerse en los periodos libres de dolor. Se deben dar consejos especificos concemientes a la posicién que debe adoptar al acostarse, al ponerse de pie, al cambio de postura, al aumento de peso, alteraciones especificas de posturas en el trabajo, y en la practica de actividades deportivas o no, Basicamente, dos consejos deben ser estrictamente respetados: 1, “Mantenga su columna lumbar con el hueco (lordosis)”, y 2. “Siempre eambie de posiciones”. 48EGET Lumbar spine: basic course hand out; Steven De Coninck: www cvrias.cu — www.cvriaxlatam.com ” IX RECUPERACION ESPONTANEA En alguna protrusiones discales ocurre lo que se denomina” Recuperacién Esponténea”, 0 sea, Jos sintomas desaparecen sin tratamiento. La experiencia demuestra que esta tendencia depende de ciertas reglas, en Ia que en la columna lumbar solo es aplicable en pacientes por debajo de los 60 afios. Dependiendo del lugar y del tamafio de la protrusién, la recuperacién esponténea puede o no ocurrir. a) Dolor Lumbar Tiene poca tendencia a la recuperacién esponténea porque las protrusiones pequefias, por decirlo asi, sigue siendo intraarticular. Entre los 50 y 60 affos, los ataques tienden a dit b) Lumbago Agudo inuir 0 incluso cesar. Por regla general, la recuperacién espontinea aqui es esperada en 1-2 semanas, ©) Cidtica Distinguimos Dolor y Déficit Neurolégico. 1. Dolor Un dolor radicular unilateral cesa esponténeamente en 8-12 meses, contando desde la aparicién de la compresién radicular, a condicién de que no haya mas dolor lumbar. De este modo, comenzamos a contar desde el momento en el que el paciente pietde su dolor lumbar y siente sélo dolor en sus extremidades inferiores. Si algiin dolor lumbar reaparece, esta no serd una recuperacién espontinca, - Particularidades: ~ Una protrusién de L3 se recupera mas rapido que una protrusién en los niveles de L4 0 Ls. ~ Una gran protrusién (con déficit neurolégico) se recupera mas répido que una protrusién sin déficit, - Existen 4 mecanismos de recuperacién espontiinea: ~ Reduccién: la protrusién se reduce espontineamente. ~ Resorcién: El fragmento descansa bien alejado, perdiendo su nutriente fluido sinovial y lentamente se reduce. - Erosién: la protrusién anida interiormente en el cuerpo vertebral (Nédulos de Schmorl) ~ Atrofia radicular isquémica: El dolor cesa pero el déficit neurol6gico es maximo. 49ETGEH Lumber spine: basic course hand out; Steven De Coninck wow.evriax.cu su waww.eyriaxlatam.com 2. Déficit Neurolégico Déficit Motor ~ La fuerza muscular normal estard de regreso en 6-12 meses contando desde la fecha tope de dolor radicular. ({Cudndo el dolor radicular alcanza su maximo? Cuando el rango del SLR, testeado cada semana, se detiene disminuyendo y permaneciendo unilateral entre 2 controles.) - Por regla general, un déficit monorradicular se recupera completamente. Un déficit, que afecta 2 raices, se recupera lentamente, y la pequefa debilidad que queda es mas un signo que un sintoma, en otras palabras el terapeutaza puede encontrar en el examen pero el paciente no es conciente de ello. Ejemplo: Déficit motor de L4 y LS: Tibial Anterior (L4), Extensor Largo del Hallux (L4-L5) y Peroneos (L5-S1). El Tibial anterior y los Peroneos se recuperan completamente, el miisculo Intermedio (extensor largo del Hallux) continiia estando algo débil Déficit Sensorial Es lo ultimo en recuperarse; Rn cuanto tiempo? Se desconoce. Reflejas La pérdida del reflejo rotuliano siempre regresa dentro de | afio; la pérdida del reflejo aquileano s6lo regresa en la mitad de los casos. 50ETGETH Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www,eyriax.eu — www.cvriaxlatam.com 31 X DOLOR LUMBAR INTRATABLE Manipulacién, Traccién, Anestesia Epidural local, tanto como la Esclerosis ligamentaria, el Corset o el reposo en cama son tratamientos “légicos” para Protrusiones Discales. Si el paciente no ha respondido satisfactoriamente a ninguno de estos tratamientos, y no es un paciente psiconeurético, se tiende a considerar estos sintomas como “intratables”, ante este cuadro, las opciones serian: o informarle que vivird con ello, o valorar la opeién de operarse. Sin embargo, existe otra posibilidad simple e inocua posibilidad de tratamiento: El Bloqueo del Nervio Periférico, Esto ha sido encontrado por pura coincidencia, Las técnicas usadas son: Esclerosis del Ramo Posterior Infiltracién de Triameinolona alrededor de la rafz nerviosa Neurofasciotomia El tratamiento es dado en 2 fases: Diagnéstico: infiltracién de anestesia local para hallar el nivel. Terapéutico: Dolor Lumbar: Bloqueo del Ramo Posterior usando solueién esclerosante. Dolor radicular: Bloqueo del nervio sinuvertebral 0 bloqueo de la raiz nerviosa SI usando triameinolona a través del foramen intervertebral. slETGET] Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninek www evriax eu — www.cyriaxlatam.com 52 XI LESIONES NO RELACIONADAS A DISCOPATIAS: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a) Introduecién Lumbago agudo, Dolor lumbar y Ciatica son patrones clinicos usualmente atribuibles a protrusiones discales. Sin embargo, es esencial reconocer lesiones que no son atribuibles a iscopatias. Existen un namero de “banderas rojas” que se deben tener en mente a los fines del diagnéstico diferencial. Lumbago Agudo/Dolor lumbar ~ Dolor en el “rea prohibida” Dolor Expandiéndose (que es diferente al cambio de dolor) ~ Groseros signos articulares sin signos durales. ~ Grosera limitacién de ambas flexiones laterales. ~ LaFlexién lateral hacia el lado doloroso es el tinico movimiento limitado dolorosamente. Flexién de tronco con la columna lumbar manteniéndose en lordosis. Cidtica ~ Dolor en expansién, - Cidtiea Bilateral, ~ Dolor radicular que sigue incrementindose después de 8 meses en pacientes de menos de 60 aijos. ~ Diserepancia dolor/déficit. ~ Déficit neurolégico L1-L2 ~ El signo de la nalga “Todos los signos discales son parecidos, pero los otros desdrdenes son diferentes” Para ilustrar esta frase del Dr. Cyriax, debemos ahora discuti posibilidades diagndsticas por cada uno de los 3 patrones cl debido a protrusiones discales. pequefias diferencias en las icos, en la préctica, a menudo b) Lumbago Agudo Si una gran protrusién comprime la Duramadre, el patron clinic se compondra de 3 elementos: - Dolor severo ~ Importante limitacién de movimientos (Patrén articular parcial) ~ Signos y Sintomas Durales (Dolor lumbar al toser, en ¢l SLR y al flexionar el cuello) Fractura patolégica de un cuerpo vertebralETGETH Lumbar spine ; basic course hand out ; Steven De Coninck www.cvriax.cu — www.cyriaxlatam.com 33 Posibles causas: Osteoporosis, neoplasma, metastasis o tuberculosis. Que banderas rojas podemos encontrar? = Dolor lumbar alto. Cifosis angular. Patrén articular parcial o total ~ Ausencia de signos o sintomas durales Osteomielitis aguda afebril Mayor dolor de parado que de sentado. Patrén articular total Ausencia de signos y sintomas Durales. ©) Lumbaleia Si una pequefia protrusién comprime la Duramadre, debemos esperar un dolor y una limitacién menor (Patrén articular parcial) que en el caso anterior; pudiendo haber o no, * signos o sintomas durales. Fractura de Apépisis Transversa El dolor es unilateral y localizado. Encontramos un leve patrén articular parcial. Si un trauma fue mencionado en la historia, son requeridos tests complementarios; el test primario en estos casos, sera la flexién lateral resistida de parado. Espondilitis Anquilosante El dolor tiene poca relacién con la postura, movimientos, actividad; es a menudo peor al despertar. Hay perfodos buenos y malos. El primer sintoma usualmente se siente en la espalda, pero el paciente sefiala toda el area lumbar, mientras que un paciente con una protrusién indica s6lo la zona lumbar baja. Debemos esperar un patrén articular total y ausencia de signos y sintomas durales, El examen de la articulacién Sacroiliaca con Rx. probablemente dé positivo. Oclusién Adrtica El paciente tiene un dolor lumbar alto y toracico bajo leve, pero el sintoma principal es la claudicacién en uno 0 ambos miembros inferiores. El pulso femoral est ausente. 3ETGUE Lumbar spine: basic course hand out ; Steven De Coninck www.eyriax.cu ~ www evriaxlatam.com 54 @) Cistica Si solamente se comprime la raiz nerviosa, en un 98% de los casos es una protrusion posterolateral. Neoplasma En la mayoria de los casos, el neoplasma es secundario, ej. a metastasis; ocasionalmente se encuentra, un neoplasma primario (mieloma). Debemos pensar mas y mas en la posibilidad de ‘metastasis en edades avanzadas. Debemos esperar un tipo de dolor en expansién, no correlacionado con la postura, movimiento 0 actividad, En los niveles L1-L2, el neoplasma puede interferir con los nervios simpaticos, en cuyo caso el pie del lado afectado puede estar con temperatura. Ocurre lo exactamente opuesto a una protrusién “mecdnica” del Disco L5, la cual comprime el Nervio S1 con déficit motor en el misculo Triceps sural: Aqui la disminucién de la circulacién venosa puede causar un pié fifo. No debemos olvidar también que un paciente con metastasis puede tener un pequefio dolor lumbar y poseer todos los movimientos, que es cuando la metéstasis asienta en el sacro (no duramadre, no interferencia de la movilidad lumbar). Pero en este caso, debemos esperar'un excesivo déficit neurolégico bilateral $1-S2. Espindilolistesis Mayormente, no es congénito sino adquirido, debido a una fractura por fatiga crénica durante la infancia. Esto ocurre en aproximadamente el 7% de la poblacién. La espondilolistesis no tiene porque ser dolorosa. Si un paciente con espondilolistesis tiene dolor, hay 2 posibilidades: ~ Usualmente, se tiene una protrusién discal afiadida (es esencial interpretar la historia de un modo correcto!) ~ O la espondilolistesis causa dolor por si misma. En este caso, hay 2 posibilidades: ~ Paciente con Lumbalgia: Dolor ligamentario después de afios de sobreestiramiento, ~ Paciente con Ciética: El cuerpo vertebral superior empuja la raiz nerviosa hacia adelante, de este modo la raiz es comprimida contra el borde del cuerpo vertebral inferior, dando como resultado una cidtica bilateral. Mayormente, esta afeccién no es congénita sino adquirida, debido a fractura por stress durante Ia infancia. Esto ocurre en alrededor del 7% de la poblacién. Que debemos encontrar en 1a examinacién? ~ Sila lesién discal causa los sintomas: Un escalén en la inspeccién y un patron articular parcial por un trastorno interno. Si la espondilolistesis causa dolor por si misma: Un escalén con los movimientos lumbares conservados. Tratamiento de la Espondilolistesi - Lumbalgia: probablemente se realice una artrodesis, sin embargo algunas veces una inyeccién esclerosante puede ayudar. Cidtica: Artrodesis. SAEGET Lumbar spine: basic course hand out; Steven De Coninck ywww.cvriax.eu ~ www evriaxltam.com 35 Claudicacién Espinal, con o sin Estenosis Espinal Esta es una de las contraindicaciones de la manipulacién. El incremento de la actividad en los miembros inferiores provoca una dilatacién de las venas en Ia cauda equina y en la médula espinal. El volumen aumenta y si no hay suficiente espacio (estenosis congénita, 0 como consecuencia de osteofitosis o enfermedad de Paget) sobreviene la compresién, que conduce a una ciatica bilateral, posiblemente con parestesias e incluso un Babinski temporal positivo. Al descansar, los sintomas desaparecen gradualmente. El paciente tiene usualmente ms de 60 afios y Ia historia es tipica: dolor radicular en los miembros inferiores durante la actividad. Es interesante ver ciertos detalles con respecto a la falta de espacio: Caminar cuesta arriba es mas confortable (cifosis) que cuesta abajo (lordosis) - Andar en bicicleta (cifosis) es mas confortable que caminar (lordosis) Hay una diferencia interesante en la historia entre la claudicacién espinal y el fenémeno del hongo. Ambos pacientes son ancianos, tienen dolor al caminar, pero sélo el paciente con fenémeno del hongo tiene ademés dolor al permanecer simplemente parado. . 35ETGLEE] Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck ywww.cyriax.eu ~ ywww.cvriaxlatam.com 56 XII COMPRESION SOBRE UNA SOLA RAIZ En este capitulo es descripto el maximo patrén de sintomas y signos en los casos en los que una protrusién discal comprime individualmente alguna raiz nerviosa; esto junto a algunas posibilidades de diagnéstico diferencial. RaizNerviosa Sintomas v Signos (maximal) £1, 12 ~ Aqui las lesiones discales son muy raras. ~ Esta es casi siempre nuclear, Por lo tanto inadecuado para manipulat (excepto cuando es secundaria a una artrodesis lumbar baja) ~ Raiz L1: Déficit sensorial en la mitad interna del ligamento inguinal. ~ RaizL: ‘Motor: psoas Sensorial: cara anterior del musto, Dias - Dolor inguinal Duramadre, raiz $3 Articulacién de cadera, bursa del psoas, miisculos, visceral: des6rdenes intestinales y renales, quiste de ovario, hemia. -L2 Raiz L3 Articulacién de cadera, bursa del psoas, miisculos, femur, Regién acetabular lebilidad neoplasma (retroperitoneal o femoral superior) neoplasma L2 fractura por avulsion del trocanter menor ~ parestesia meralgia parestetica 13 + 4-8 % de todas la protrusiones discales ~ E] paciente esta mas confortable en flexién que en extension ~ Stretch de L3, dolor en el SLR en la cara anterior del muslo durante todo el rango - Motor: psoas, cuadriceps Sensorial: anterior o regién interna de la rodilla y piema. Reflejo rotuliano disminuido 0 ausente. 56ETGEAY Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck www.cvrias.cu ~ yoww.eyriaxlatam.com 37 DD ~ Articulacién de Cadera, bursa del psoas, musculos, femur - Nervio safeno, diseccién de aneurisma ebilidad metéstasis, miopatia localizada, miositis. 4 - 4/7 de todas la protrusiones discales - deviacién? Posibilidad de arco doloroso en flexién lateral Limitacin del SLR (tal vez bilateral, o con flexion de cuello positive) - Motor: tibial anterior, extensor largo del dedo gordo ~ Sensorio: aspecto extero de la piema, dedo gordo. DD ~ Articulacién de Cadera, Bursa gliitea, ~ bilateral: lumbago agudo, artritis bilateral de cadera, espondilolistesis, fenémeno del hongo, metastasis, claudicacién espinal ~ Trombosis de la Arteria Iiaca Externa, sindrome compartimental en Muslo, cuerpo suelto en regién posterior de rodilla comprimiendo el nervio tibial, n del nervio peroneo en la rodilla, Ls ~ 3/7 de todas las protrusiones discales ~ Presion de la raiz L5 desde el disco L4 o LS (mientras que: raiz L4 = disco L4 - raiz $1 = disco L5) - (Desviacién? Limitacién del SLR (posiblemente con flexién de cuello positivo) ~ Motor: extensor lardo del dedo gordo, peroneos, ghiteo medio Sensorial: Cara externa de pierna, dedos 1-2-3 Reflejo Rotuliano: disminuido ausente. - ocasionalmente presién sobre raiz L5 desde abajo y sobre la raiz SI desde arriba: pardlisis motora LS. y déficit sensorial $1 ~ DD : Lo mismo que para la raiz L4, 37ETG! S1,S2 DD Lumbar spine ; basic course hand out ; Steven De Coninck www.evriax.cu — www.cyriaxlotam,.com ~ Limitacién en el SLR - motor: Triceps Sural, Isquios, Peroneos (solo $1), Debilidad de Ghiteos sensorio: cara externa de la piema y pie, dedos 4-5 (S2 : no mas allé del talén) reflejo aquileano disminuido o ausente - Articulacién Sacroiliaca, claudicacién intermitente - Bilateral: Espondilolistesis, Fenémeno del Hongo, Clauc icién Espinal, Metastasis -Neuroma ~ Flebitis profunda, Osteitis Deformante, neoplasma del Ilfaco 0 Fémur. S3 DD - Sin limitacién en el SLR ~ Sin deficit motor. ~ Aductor largo, Huesos. S4 DD ~ Contraindicacién absoluta de la manipulation. - Dolor en el perineo o genitales Parestesia en la zona inguinal, escroto o vagina Debilidad en 1a vegiga o recto, impotencia, analgesia en el ano ~ Correcta evaluacién de debilidad en vejiga: ‘Miccién frecuente porque no puede asegurar su orina es un déficit S4, Frecuente miccién por un fuerte impulso, no es $4 El ligamento longitudinal posterior, y consecuentemente La raiz $4, son particularmente peligrosos en 3 patrones clinicos: Lumbago agudo, coccigodinia y Ciitica bilateral: en estos casos, siempre debemos Revisar parstesias 0 deficit sensorio en el dermatome $4, Asi como también el funcionamiento de la vejiga y el recto. ~ Para evaluar una posible afeccién de la raiz S4, la historia es més importante que el examen clinico, porque puede mostrar varios patrones variables: Cocigodinia: Dolor localizado, sin ciitica, solo leve limitacién en SLR Lumbago agudo: Dolor severo, marcados signos articulares, Gran limitaci6n en el SLR Ciitica bilateral: presién sobre las raices $2 - $3. ~ Patologfas rectales, pencanas, escrotales, testiculares, vaginales y patologias de vejiga (mas frecuentes que protrusiones discales que compriman la raiz $4) 58ETGLEIT Lumbar spine : basic course hand out ; Steven De Coninck ynewseyriax.eu ~ www cvriaxlatam.co 3 PARALISIS RADICULAR MULTIPLE Amiotrofia Neurdlgica Esta patologia es muy rara en las extremidades inferiores: ~ El paciente tiene entre 50-70 afios y no ha tenido dolor lumbar premonitorio. El dolor radicular (usualmente unilateral) es considerable en los 3 primeros 3 meses, y luego lentamente va aliviando en los préximos 3 meses; las parestesias son raras, + El examen muestra movilidad lumbar normal, SLR negativo; se encuentra déficit motor en L3/L4/LS 0 L4/LS/S1/S2, posiblemente con algiin déficit sensitivo. El patron clinico sugiere metastasis, pero: - La pardlisis es maxima desde el principio y sigue siendo unilateral; con muy poco o sin déficit sensorial, Después de 6 meses la fuerza retorna gradualmente y se recupera completamente despu¢s de lafio. En algunos pacientes con parilisis considerable de L3/L4/LS 0 L4/L5/S2/82, la amiotrofia neurdlgica se puede sospechar tan pronto cuanto se haya excluido Ia posibilidad de neoplasma 59Seccién 1: Informacién General © Formulario de Evaluacion de C. lumbar Fecha Nombre: Diteccén Edad: Sexoim=f ——Profesionhobiy: Derivacén: Fecha de Preseripcién Médica: ‘Seccién 6 : Palpacion olor (Leve = moderado— Grave) Deficit Sensorial Donde Donde: Seccién 7 : Conclusion Trastornes Mecanicos Trastornas no Mecantcos Conflicto Disco-dural Tumbago agudo - dolor de epalda | Signos de dlarma ‘nular - nuclear - mezela «nivel: reducible irreductible-autoreduccign ‘S4-peligro Contfisto Disco-radicutar: primario — secundaria citiea ‘ular ~ nuclear - mit - rat reciutible -jreductible S4-peligro Postural - Sindrome de disfuncién SLirritacién dela articulacion ‘Causa visceral Deformidad estructural sintomética Otros /indeciso Dolor en ln "zona prohibids" Dolor en constante aumento dolor en expansién . Dolor constant, no est influide por posieiones 0” movimientos ‘Cronolégicamente otros curaciones espontincas Ciatica bilateral Combinacién de signos articulates graves, auseneia de sintomas durales Limitacién total de las dos flexioneslaterales {La flexin lateral hacia el lado doloroso es el nico ‘movimiento doloroso y limitado Disorepancia entre el dolory déficit neurolégico (a> a) Dect de mas de dos rafces nerviosas LI-L2- ésticit Signo positive dela nalga ‘Secci6n 8 ; Procedimiento Terapéutico/ an: Primera Sesion sirategia de Tratamiento Evolucion / Adapatacion al Tratamiento Numero Total de Sesionex Resalades European Teaching Group of Orthopaedic Medicine, Lepelemstaat 4,8 8421 De Hen, yrs. ettom,be,infofetaom he 8 Cyriax Assessment Form ~ Steven De Coninck. Nothing from this form may be copied, digitalized or presented without prior ETGO consent of the author. GordSeccién 2a : Historia Especifica ‘Cuil es su queja principal: dolor - parestesias - limjtacion de movimiento - Debilidad DOLOR {iCuindo comenz6?: {.Cémo empezs?: espontineamente uso excosivo ~ trauma escribir repentino - inicio lento dderepente, empeorand lentamente empeorando repentinamente ‘Cémo puede influir sobre el dolor: Evolucién desde el principio: mejor-peor-sin cambios Evoluclén Comienzo > inde sense doior 6 regis fombar S baja alta central 1F ing. dr -bilateral rein git, \ bilateral = altermante izguiens- derecha crane ex extremidades inferior ‘zguiewds- derechn Iugarexoco| como in color lumbar borde distal de los sintomas Calidad del dolor Teve-moderado-severo constante-intermitente durante la actividad-en reposo ‘Empeora cuando: acastado-sentado- de pie-en ‘movimiento — al agacharse Por la matana Alo argo del dia por la tarde— por lanoche Mejor cuando: ‘acostado- sentado - de pie~ en movimiento~ al agacharse Por a maiana A lo largo det dia Por la tarde ~ por la noche Dolor al tser/ estornudar: donde: PARESTESTA donde: Con 9 sin dolor: cuando: constante-intermitente en reposo-durante el por la noche, durante la sctividad (cual) TLIMITACION ROM. DEBILIDAD‘Seccion 2b : Historia General ‘Descripeién del disparador del dolor durante [a actividad profestonal o de ocii Fier dal Trabajo "Tratamientos provios desde: cevando: ue tipo de tratamient: resultados: Hiay alguna otra ariculacion afestada? Diagndstico por Imagenes ‘iCual?: resultados: “Tipo de cama: Bando - duro -atos Problema de ineontinencia desde ol comienze de los Sintomasi Tecurrencias| medicacién ‘euand: cual: ‘cunto tiempo: fresuencia cirugia ceémo_se siente entre los ataques: ‘Estado general de salud: Buena - moderada ~ mal Dida repentina do peso Sin explioncins Seccion 3: Inspeccion (Cimo es la marcha del paciente: ‘Camo se encuentra el paciente sentado durante Ta anaminesi cexpresion de su rosto: Pariicolaridades en desvestse Posicion de fa pelvis Oblicua/horizontal Tgual desearga de peso en ambes MMM Cifosis angular saliente desviaciones: en Mexigin: ronco - eadea lateral: izquierda - derecha ‘con 0 sin dolor ‘Comentarios ‘SI-apéndice ‘La variable que se debe evaluar eel dolor ‘Pruebas de provocacion de dolor: ligamentas anteriorese Prueba de distraccién a través dela presién sobre EIAS. Rotacién lateral forzada de eadera Prueba de Patrick ‘Aduecin Resistida de Cadera Pruebas de provocacién de dolor: ligamentas posteriores: Presidn sobre aspecto anterolateral de Cresta linea Rotacién forzada medial de cadera Presidn axial en ln rodilla (con 90° de Flex.-adue. de cadera) Abvduccion de Cadera Resistida Pruebas de provosacion de dolorligamentas anterior y posterior Decibito prono Presidn anterior del spero Prucba Yeoman Deciiite supino Prueba de GacnslenSeccién 4: Examen Funcional Basico Variables: dolor (donde y eusndo), ROM (normal, limitado, excesivo; en que grado), Sensacion Final (normal, cspasnvo muscular, fine, suave) debilidad, : Dolor ¢limitacignz + Dolor leve /Himitados: +/- ‘Mucho dolor /imitado: ++ Dolor [Rom Percepeién Final | Debilidad re-iest Dolor an reposo Extensién Flexion lateral aquenda con flexidn de evella-+o- donde Panta dopies =i Prueba de distaccian ST ‘con o sin soporte lumbar SER: d-i fexidn del evello +0 = donde. TP Flexiin de Caderar dt P Rot. Lat. Cadera: d Rot. Med. Cadera da IR flexion de eadera: d= dorsiflexion de pie: Reext. dedo gordo: di Reversion del pie: d= Deficit sensorial: d—7 ‘indn de eadera : di donde ‘normal - débil -ausente Babinski + 0~ tirdn del tobi da normal - débiles -ausente: | =r Hexion de rodila: 1 ext. de rodil: P Flex. derodillas i contraccidn de gliteos debilidad: + 0 Palpacion de Tigamentoso iregularidades 6seas: Extensién de la presign sobre las apOfisis espinosas: dalor— end-fee! ‘Comentarios: (G. resultado de movimientosrepettives) Si desputs dela historia y el examen bsico no est claro silos sintomas tienen un origen lumbar 0 no, el examen de Cedera y de a SI se hacen necesario, Si ha habido un trauma el examen accesorio deberé ser llevado a cabo ‘Seccién 5: Exploracién Funcional Accesoria 'No es necesari realizar todas las pruebas que se descrben, las variables son menclonadas enive parénlesis Usamos las siguientes referencia: [a prueba es positiva = + la prueba es negativa = RR flexign lateral de ronco de pie: di (dolor) R flexion lateral de woncor d= 1 (debilidad) _Deciibite prono: extension activa -pasiva - resistida (olor)