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Session Urgences

Guy Vaksmann Vendôme Cardio Clinique de la Louvière Lille

ECG en fonction de l’âge

Diapositive 1

ECG en fonction de l’Âge

Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation et de Médecine d’Urgence avril 2009

d’Anesthésie Réanimation et de Médecine d’Urgence avril 2009 Guy Vaksmann Vendôme Cardio – La Louvière Lille

Guy Vaksmann Vendôme Cardio – La Louvière Lille

Diapositive 2

Indications de l’ECG chez l’enfant

Diagnostic et prise en charge des malformations congénitales

Antécédents familiaux de morts subites

Diagnostic et prise en charge des troubles du rythme

Diagnostic et prise en charge des myocardites, péricardites, Kawasaki

Syncopes, lipothymies, convulsions

Episodes de cyanose

Douleurs thoraciques

Anomalies électrolytiques

Ingestion médicamenteuse

JLAR 2009

Urgences

Diapositive 3

Une formation à l’interprétation de l’ECG pédiatrique est-elle nécessaire?

Horton et al (1994): Discordance d’interprétation des ECG entre Urgentistes et Cardiopédiatres dans 32% des cas.

Snyder et al. (2003): Interprétation erronée des ECG par urgentistes dans plus de 60% des cas.

Giuffre et al (2005): Discordance entre interprétation entre urgentistes et cardiopédiatres dans près de 30% des cas.

Diapositive 4

Technique d’enregistrement de l’ ECG

Chez l’enfant, on peut remplacer V3 par V3R

25 mm/sec 10 mm = 1mV
25 mm/sec
10 mm = 1mV

9 à 14% des ECG réalisés en services d’urgence pédiatriques ne sont pas interprétables pour des raisons techniques.

Diapositive 5

ECG chez l’enfant: artéfacts fréquents

ECG chez l’enfant: artéfacts fréquents 14 mois

14 mois

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Urgences

Diapositive 6

Dextrocardie ?

Dextrocardie ? Inversion des élec trodes des poignets

Inversion des électrodes des poignets

Diapositive 7

Facteurs influençant les modifications de l’ECG avec l’âge

Perte progressive de la prépondérance du VD au profit du VG.

Modifications de la taille du cœur et de sa position dans le thorax avec l’âge

Normes de l’ECG pédiatrique

Davignon A Pediatr Cardiol 1979

Rijnbeek PR Eur Heart J 2001

Diapositive 8

D’après Rijnbeek Eur Heart J 2001;22:702-711 New normal limits for the paediatric electrocardiogram

D’après Rijnbeek Eur Heart J 2001;22:702-711 New normal limits for the paediatric electrocardiogram

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Urgences

Diapositive 9

Particularités des complexes QRS

chez l’enfant

Diapositive 10

Axe QRS

Se déplace progressivement vers la gauche de la naissance à l’adolescence

+ 160°

Nouveau-né Axe normal + 60°
Nouveau-né
Axe normal
+ 60°
1 an Axe normal + 110°
1 an
Axe normal
+ 110°

0°

Diapositive 11

D1

D2

D3

Ondes q

Garçon, 3 ans

V4 aVR V5 aVL V6 aVF
V4
aVR
V5
aVL
V6
aVF

Ondes q peuvent doubler d’amplitude entre la naissance et 6 mois et rester amples jusqu’à 5-6 ans

Ondes q amples de 0,6 à 0,8 mV en D2, D3, aVF, V5, V6, relativement fréquentes dans la petite enfance.

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Urgences

Diapositive 12

Ondes R et S

V1

V6

naissance

Ondes R et S V1 V6 naissance 5 ans 1 4 a n s • R/S

5 ans

Ondes R et S V1 V6 naissance 5 ans 1 4 a n s • R/S

14 ans

Ondes R et S V1 V6 naissance 5 ans 1 4 a n s • R/S
Ondes R et S V1 V6 naissance 5 ans 1 4 a n s • R/S

R/S en V1 peut rester > 1 jusqu’à 12 ans

Diapositive 13 Complexes QRS • Voltage des ventriculogrammes peut être important chez l’enfant et l’adolescent
Diapositive 13
Complexes QRS
Voltage des ventriculogrammes peut être
important chez l’enfant et l’adolescent
V3R
V4
Sokolow:
V1
V5
SV1 (10) + RV5 (35)
=
V6
V2
45 mm
Fille, 7 ans
Diapositive 14
Diagnostic d’une HVG
d’après l’ECG
• 15% des enfants « normaux » ont des
critères ECG d’HVG (spécificité = 85%)
• Seuls 20 % des enfants ayant une HVG
échographique ont un ECG anormal
(sensibilité = 15%)
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Urgences

Diapositive 15

Bloc incomplet de branche droite

D1 AVR V3R V4 V1 V5 D2 AVL V2 V6 D3 AVF
D1
AVR
V3R
V4
V1
V5
D2
AVL
V2
V6
D3
AVF

BiBD chez près de 10% des enfants « normaux »

Diapositive 16

Complexes QRS

L’axe des QRS se déplace progressivement vers la gauche de la naissance à l’adolescence

L’amplitude des ondes R diminue progressivement avec l’âge dans les précordiales droites alors que l’amplitude des ondes S augmente

L’amplitude des ondes R augmente progressivement avec l’âge dans les précordiales gauches alors que celle des ondes S diminue

Les ventriculogrammes peuvent avoir un voltage important chez l’enfant et l’adolescent

Ondes q peuvent être amples

Près de 10% des enfants ont un BiBD

Diapositive 17

Principales particularités de l’ECG de l’enfant

Repolarisation ventriculaire

JLAR 2009

Urgences

Diapositive 18

Diapositive 19

Diapositive 20

JLAR 2009

Diapositive 18 Diapositive 19 Diapositive 20 JLAR 2009 Principales particularités de l’ECG de l’enfant

Principales particularités de l’ECG de l’enfant Repolarisation ventriculaire

Ondes T sont négatives: toujours en V1 parfois en V2, et plus rarement jusqu’en V4 jusqu’à 12 ans.

(quelques exceptions chez le nouveau-né)

Elles sont toujours positives en V5 et V6

(quelques exceptions chez le nouveau-né)

D1 V3R AVR V4 D2 V1 V5 AVL V6 AVF D3 V2
D1
V3R
AVR
V4
D2
V1
V5
AVL
V6
AVF
D3
V2

Garçon, 10 ans

AVR V4 D2 V1 V5 AVL V6 AVF D3 V2 Garçon, 10 ans HVG 3 ans,

HVG

V4 D2 V1 V5 AVL V6 AVF D3 V2 Garçon, 10 ans HVG 3 ans, maladie

3 ans, maladie de Pompe traitée

D3 V2 Garçon, 10 ans HVG 3 ans, maladie de Pompe traitée HVD Nourrisson: 3 semaines

HVD

V2 Garçon, 10 ans HVG 3 ans, maladie de Pompe traitée HVD Nourrisson: 3 semaines Sténose
V2 Garçon, 10 ans HVG 3 ans, maladie de Pompe traitée HVD Nourrisson: 3 semaines Sténose

Nourrisson: 3 semaines Sténose pulmonaire valvulaire et supravalvulaire serrée

Urgences

Diapositive 21

Principales particularités de l’ECG de l’enfant Repolarisation ventriculaire

Repolarisation précoce: Surélévation du point J > 1 mm avec sus décalage du segment ST concave vers le haut.

V3R V1 V2 V4 V5 V6
V3R
V1
V2
V4
V5
V6

Diapositive 22

Syndrome du QT long congénital

Mesure du QT corrigé

(normal < 0,45 sec)

Formule de Bazett
Formule de Bazett

Diapositive 23

√

QTc = 0,390 / 0,630 = 0,491 sec

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Urgences

Diapositive 24

ECG de l’enfant:

Particularités rythmiques

Diapositive 25

Arythmie sinusale

EXPI INSP
EXPI
INSP

Garçon 8 ans

Diapositive 26

Rythme du sinus coronaire

Rythme du sinus coronaire Garçon 7 ans

Garçon 7 ans

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Urgences

Diapositive 27

 

Wandering pacemaker

Diapositive 27   Wandering pacemaker Diapositive 28   Période de Luciani Wenckebach • Allongement progressif

Diapositive 28

 

Période de Luciani Wenckebach

Diapositive 28   Période de Luciani Wenckebach • Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’au

Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’au blocage d’une onde P

Fréquemment observé au Holter chez l’adolescent très sportif en période de sommeil par hypertonie vagale

Méfiance si survenue en période d’éveil

Diapositive 29

 

Particularités ECG pédiatriques dans

les troubles du rythme cardiaque

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Urgences

Diapositive 30

   

Syndrome de WPW

 

La pré-excitation peut n’être visible que dans certaines dérivations

D1

D1 D1 AVR V3R V4 D2 AVL V1 V5 D3 AVF V2 V6
D1 AVR V3R V4 D2 AVL V1 V5 D3 AVF V2 V6
D1
AVR
V3R
V4
D2
AVL
V1
V5
D3
AVF
V2
V6

D2

D3

AVR

AVL

D2

V4

V4

V4

AVF

Diapositive 31

   

TPSV

 
 

Fréquence cardiaque souvent voisine de 300/min

• Fréquence cardiaque souve nt voisine de 300/min Diapositive 32     Tachycardies

Diapositive 32

   

Tachycardies supraventriculaires chroniques

 

Tachycardies quasi incessantes dont la fréquence est parfois modérée difficile à distinguer d’une tachycardie sinusale permanente.

Risque = myocardiopathie rythmique

Le diagnostic peut être apporté par les manœuvres vagales ou un enregistrement Holter.

Inutilité du CEE

 
• Inutilité du CEE  

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Urgences

Diapositive 33

Tachycardies chroniques

Risque de myocardiopathie dilatée réversible en cas

de maîtrise du trouble du rythme

Tachycardies chroniques • Risque de myocardiopathie dilatée réversible en cas de maîtrise du trouble du rythme

Diapositive 34

FC: 160/minute

D1
D1

Tachycardie sinusale?

HOLTER

BAV fonctionnel Tachycardie atriale ectopique

FC: 160/minute D1 Tachycardie sinusale? HOLTER BAV fonctionnel  Tachycardie atriale ectopique

Diapositive 35

PJRT

Tachycardie jonctionnelles permanente par rythme réciproque

PJRT Tachycardie jonctionnelles permanente par rythme réciproque FC = 170/minute

FC = 170/minute

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Diapositive 36

 

Tachycardies

ventriculaires

Elargissement des ventriculogrammes parfois discret

Dans TV idiopathique du nourrisson: inutilité du CEE

• Dans TV idiopathique du nourrisson: inutilité du CEE Diapositive 37   Flutter auriculaire • Fréquence

Diapositive 37

 

Flutter auriculaire

Fréquence auriculaire voisine de 400/minute.

Diagnostic grâce aux manœuvres vagales

de 400/minute. • Diagnostic grâce aux manœuvres vagales Diapositive 38   CONCLUSION • L’interprétation de
de 400/minute. • Diagnostic grâce aux manœuvres vagales Diapositive 38   CONCLUSION • L’interprétation de

Diapositive 38

 

CONCLUSION

L’interprétation de l’ECG pédiatrique est parfois un exercice difficile

En cas de trouble du rythme toujours essayer d’identifier les ondes p

Ne pas hésiter à solliciter les cardiopédiatres ou les rythmologues au moindre doute

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Urgences