Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Atención Prehospitalaria Avanzada APHA. Revisores:

Manual del Curso. Dr. Mauricio Yunge Bertini
SAMU Metropolitano. Médico Cirujano, Intensivista Pediátrico
Miembro de la Sociedad Chilena de Pediatría
Presidente de la Rama de Cuidados Intensivos Pediátricos
Instructor PALS
Inscripción N°: Director PALS Chile de la AHA del 2002 al 2005
ISBN N°: 956.291-516-6 Dra. Paula Daza Narvona
© XXXX XXXX XXX XXX XXXXX Médico Cirujano
Instructor PALS
Directora PALS Chile de la AHA

Se autoriza la reproducción parcial citando la fuente. Dra. Ximena Grove Maureira

Médico Cirujano
Médico Interventor SAMU Metropolitano
Comité Editorial Miembro del Consejo Chileno de Reanimación
Miembro del Consejo Europeo de Resucitación
Miembro del Consejo Latinoamericano de Resucitación
Instructor ATLS, PHTLS y AMLS del American Collage of Surgeons
Coordinador General: Instructor ACLS de la AHA
Dennis González Valencia EU. Roberto Poblete Martínez
Kinesiólogo PUC Reanimador SAMU Metropolitano
Reanimador SAMU Metropolitano Supervisor Técnico Área de Intervención SAMU Metropolitano
Docente Escuela de Kinesiología Universidad de las Américas National Faculty ACLS de la AHA
Docente Escuela de Kinesiología Universidad la República Instructor PALS, ACLS, BLS, NALS Y APHA
Diplomado en Educación en Ciencias Biomédicas Entrenador de Instructores ACLS de la AHA
Instructor APHA
Instructor PALS de la AHA
Dr. Waldo Osorio
Médico Cirujano
Coordinador Temático: Miembro de la Fundación InterAmericana del Corazón
Guillermo Villagra Morales Instructor PALS
Kinesiólogo PUC
Reanimador SAMU Metropolitano
Impreso en:
Docente Escuela de Kinesiología Universidad de las Américas XXXX
Docente Escuela de Kinesiología Universidad la República
Docente Escuela de Kinesiología Universidad del Desarrollo Concepción que sólo actúa como impresor.
Magíster en Educación
Comité editorial Resvista Triage
Instructor APHA Enero 2006
Instructor ACLS de la AHA
Diseño y Producción Gráfica: IMPRESO EN CHILE/PRINTED IN CHILE
Julio Gómez López.
Fotografía Portada:
XXX
Coordinador de Edición:
Roberto Araneda Ortega
Lic. Enfermería USACH
Reanimador SAMU Metropolitano
Docente Escuela de Kinesiología Universidad de las Américas
Docente Escuela de Kinesiología Universidad la República
Instructor APHA

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 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Manual Curso APHA

Segunda Edición Revisada. 2006

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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Han participado en la elaboración de este manual los siguientes profesionales:

Adriana Morales Toro Marcos San Martín Avello
Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano Lic. Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano
Istructor APHA-BLS Docente Escuela de Kinesiología Universidad La República.
Aliro Muñoz Yáñez Instructor APHA-BLS
Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano Alvaro Donoso Zavala
Instructor APHA-PALS Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano
Miguel Orellana Orellana Instructor APHA
Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano Jeannette Ortiz López
Instructor APHA-BLS Enfermera reanimador SAMU Metropolitano
Marcelo Riquelme Wolnitzky Docente Escuela de Enfermería Universidad La República
Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano Instructor APHA
Docente Escuela de Enfermería Universidad La República Hugo Valenzuela Salamanca
Instructor APHA-PALS Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano
Jorge Rubio Briones Instructor APHA-BLS
Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano César Bravo Badilla
Instructor APHA-PALS Lic. Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano
Patricia Norambuena Moyano Instructor APHA
Kinesióloga Reanimador SAMU Metropolitano Cristián Moya Villegas
Instructor APHA Lic. Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano
Docente Escuela de Kinesiología UMCE Instructor APHA
Roxana Berrios Armijo Yerko Boniche Miranda
Kinesióloga Reanimador SAMU Metropolitano Matrón Reanimador SAMU Metropolitano
Instructor APHA- BLS Instructor APHA-BLS
Dennis González Valencia José Miguel Galaz Acevedo
Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano Matrón Reanimador SAMU Metropolitano
Instructor APHA-PALS Instructor APHA
Flora Sepúlveda Belmar Alejandra Ayala Zárate
Enfermera Matrona Reanimador SAMU Metropolitano Lic. Enfermera-Matrona Reanimador SAMU Metropolitano
Instructor APHA-BLS-PALS Instructor APHA
Jaime Vera Soto María Isabel Castillo Escobar
Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano Lic. Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano
Instructor APHA-ACLS Docente Escuela Enfermería USACH
Florencia Diaz González Directora Revista TRIAGE
Kinesióloga Reanimador SAMU Metropolitano Instructora APHA-NALS
Instructor APHA-BLS Claudia Blachet Gómez
Ximena Zambrano Perroni Lic. Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano
Kinesióloga Reanimador SAMU Metropolitano Instructora APHA
Instructor APHA-BLS Humberto Eyzaguirre Arzolas
Lilian Ortega Moreno Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano
Kinesióloga Reanimador SAMU Metropolitano Doctorado en Quiropraxia Anglo European College
Instructor APHA-BLS Director Escuela de Kinesiología Universidad La República
Jorge Jara Celedón Instructor APHA-BLS
Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano Víctor Aguilera Silva
Instructor APHA-BLS Lic. Enfermero Matrón Reanimador SAMU Metropolitano
Guillermo Villagra Morales Instructor APHA
Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano Claudia Cortés Bravo
Instructor APHA-ACLS Lic. Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano
Guillermo Gallegos Celis Instructora APHA
Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano Claudio Concha Villa
Instructor APHA-ACLS Lic. Matrón Reanimador SAMU Metropolitano
Marie Jessie Carrillo Barrera Instructor APHA
Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano Hernán Acuña Cruz
Instructor APHA Médico Cirujano
Karina Trujillo Fuentes Médico Interventor SAMU Metropolitano
Kinesióloga Reanimador SAMU Metropolitano Especialista Medicina de Urgencia
Instructor APHA Pablo Cantú Dedes
Lucía Aguilera Beltrán Médico Cirujano
Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano Médico Interventor SAMU Metropolitano
Instructor APHA Especialista Medicina De Urgencia
Sandra Bobadilla Morales Miembro de la Sociedad Médica de Santiago
Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano Instructor BLS, Instructor APHA
Instructor APHA-BLS Edison Montes Morales
Francisco Zúñiga Médico Cirujano
Enfermero Matrón Reanimador SAMU Metropolitano Médico Regulador SAMU Metropolitano
Instructor APHA Instructor BLS, Instructor APHA
Mario Soto Gorgerino Julio Barreto Altamirano
Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano Médico Cirujano
Instructor APHA-ACLS Médico Interventor SAMU Metropolitano
Kárem Valenzuela Caris Carlos Chacón Saavedra
Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano Kinesiólogo Reanimador SAMU San Fernando
Instructor APHA Instructor APHA
Josué Basoalto Altamirano Ivette Riveros Ramírez
Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano Enfermera Reanimador SAMU Metropolitano
Instructor APHA Instructor APHA
Máximo Uribe Ortega Enrique Hess Michelini
Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano Médico Neurocirujano Hospital Militar, HUAP
Instructor APHA-BLS Docente APHA
José Miguel Gómez López EU. Roberto Poblete Martínez
Kinesiólogo Reanimador SAMU Metropolitano Enfermero Reanimador SAMU Metropolitano
Docente Escuela de Kinesiología Universidad De Chile National Faculty ACLS de la AHA
Instructor APHA-PALS Instructor PALS, ACLS, BLS, NALS Y APHA

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Prefacio

El tiempo, el implacable, que en cada momento

nos recuerda cuanto hemos caminado,
cuanto hemos construido, cuanto hemos
sembrado.
Cambia la ciencia, cambia cada uno de
nosotros, escribiendo la historia, siendo parte de
la diaria historia.
Conversaciones empapadas de viejos sueños y
nuevas realidades, aceptando con calma el paso
del tiempo, aceptando nuestros aciertos y
nuestros errores, sin dramas hablamos de lo que
fuimos y lo que somos.
Las cosas han cambiado, finalmente nuestros
objetivos no han cambiado tanto, lo que nos
mueve, lo que nos emociona es el seguir
tendiendo una mano, tendiéndonos una mano,
quizás por eso nos alegramos de lo bien que lo
hemos hecho y de cómo hemos superado
nuestros errores.

A seguir construyendo nuestra historia es el

llamado, con fuerza incontenible, con bondad, con
confianza sigamos cantando la esperanza,
caminos nuevos con ramos de nuevas direcciones
nos esperan.

Una vez más por aquel que nada espera florece

una nueva semilla, nuevas páginas, hijas de
tantas manos entrelazadas que se han unido,
manos eficientes, constructoras del futuro.
Abrazo a cada uno de ustedes, que con
esfuerzo, con visión, que con esperanza en cada
día construyen las nuevas páginas de nuestra
historia

Roberto Poblete M.
Director curso APHA

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Prólogo
Un aprendiz le preguntaba a su maestro si para
él era importante su experiencia. El maestro le
contestó gentilmente, diciendo “la experiencia es
como un faro colgando de tu espalda, sólo ilumina
el camino recorrido”. Son ya diez años de
existencia, en el cual el SAMU Metropolitano a
través de sus distintos niveles operacionales y
entre ellos los Reanimadores, han forjado el
sistema de atención prehospitalaria con mayor
desarrollo y experiencia de todo el país.
Incontables han sido las horas de trabajo, los
turnos, pacientes, aciertos y desazones que poco
a poco han construido lo que hoy somos y
representamos, un referente nacional de la
Atención Prehospitalaria.
Es por esto que consideramos vital para el
desarrollo del curso APHA, destinado a todos
quienes deseen mejorar sus competencias ante el
enfermo con riesgo vital extrahospitalario y del
éxito que obtengan sus alumnos, incorporar parte
de nuestra historia, parte de nuestras vivencias,
parte de la experiencia vivida en cada uno de los
capítulos que conforman este manual.
Estos Casos Clínicos irrumpen en la retina del
lector situándolo de inmediato en el escenario
prehospitalario, de modo que quienes lean sus
encabezados se sientan obligados a preguntarse
¿qué haría yo en tal situación? Es así como y
aplicando la metodología del aprendizaje basado
en la resolución de problemas, entregamos
herramientas didácticas eficientes y actualizadas
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
para que el alumno enfrente el proceso del
aprender. Además se plantean objetivos claros en
cada uno de los temas, con información novedosa
y enfocada específicamente a la visión
prehospitalaria. Cada caso clínico tiene la
resolución al final de su correspondiente capítulo,
buscando que el alumno compare con nosotros
sus propias apreciaciones. Su formato buscó
además aligerar la carga en la lectura, siendo de
una estructuración amigable, colores tenues y
claramente esquematizado. Podemos decir que el
fondo no ha querido restarle cualidades a la forma.
Por último no dejaremos de resaltar el trabajo
realizado por los autores, quienes entusiasmados
en esta idea, investigaron exhaustivamente cada
uno de los temas, dando un énfasis único a la
misión que el trabajo prehospitalario tiene para el
enfermo. También queremos destacar el apoyo
que recibimos de revisores externos, expertos en
los diferentes aspectos de la atención del enfermo
crítico, quienes tomaron nuestro trabajo como
propio, orientándonos ante la duda no resuelta, sin
esperar gratificación de ningún modo.
Sean invitados así entonces a participar de este
camino que, como decíamos en un principio ya
está en buena parte iluminado por la experiencia
de todos quienes han trabajado por la Atención
Prehospitalaria en Chile.
Coordinación Editorial
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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

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 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Dedicatoria

A nuestras familias por su comprensión para las

horas de desvelo y ausencia.
A nuestras esposas por la compañía, entrega
incondicional y la otra mirada siempre necesaria.
A los que nos alentaron en este largo, difícil, pero
enriquecedor proceso.
A quienes nos criticaron, pues fortalecieron nuestro
espíritu.
Estamos ciertos que todo obra humana es perfectible
por esencia, pero a pesar de ésta verdad
indesmentible, éste manual pretende ser una guía de
ayuda para el que tenga la responsabilidad de
enfrentarse a salvar una vida.

Dennis, Roberto y Guillermo.

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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

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 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Abreviaturas

ABC: Abrir la vía aérea, buena respiración, circulación

ACU: Apoyo Cardíaco de Urgencia
ACV: Accidente Cerebro Vascular
AESP. Actividad Eléctrica Sin Pulso
AHA: American Heart Association
AIT: Accidente Isquémico Transitorio
AVCA: Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado
AVDI: Escala de Glasgow abreviada: Alerta, respuesta
al estímulo Verbal, respuesta al estímulo Doloro-
so, Inconciente.
BAV: Bloqueo Aurículo Ventricular
CR: Centro regulador del SAMU Metropolitano
Dl: Decilitros
EBOC: Enfermedad Bronquial Obstructiva Crónica
ECG: Electrocardiograma.
EPA: Edema Pulmonar Agudo
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
EV: Extrasístoles Ventriculares
FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
FV: Fibrilación Ventricular
GC: Gasto Cardíaco
HIC: Hipertensión Intra Craneana
IRA : Insuficiencia Respiratoria Aguda
LCFA: Limitación/dor Crónica al Flujo Aéreo
Lpm: Latidos por minuto
MCE: Masaje Cardíaco Externo
Mg: Milígramos
Min: Minuto
MP: Murmullo Pulmonar
PAM: Presió Arterial Media
PCR: Paro Cardio Respiratorio
PIC: Presión Intra Craneana
PPC: Presión de perfusión cerebral
QRS: Complejos QRS, depolarización Ventricular en
el ECG
RCP: Reanimación Cardio Pulmonar
Rpm: Respiraciones por minuto
RSI: Ritmo Sinusal Irregular
RSR: Ritmo Sinusal Regular
SAMU: Sistema de Atención Médica de Urgencia
SBO: Síndrome Bronquial Obstructivo
SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto
SIR: Secuencia de Intubación Rápida
Sl: Sub lingual
TOT: Tubo Orotraqueal
TVSP: Taquicardia Ventricular Sin Pulso

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Indice

Prefacio 5
Prólogo 7
Dedicatoria 9
Abreviaturas 11
Indice 13

Conceptos Fundamentales
1. Cinemática 17
2. Evaluacion Primaria y Secundaria 33
3. Vía Aérea 43
4. Shock 61
5. Transporte Secundario dePacientes Críticos 71

Emergencias Traumáticas
1. Asfixia por Inmersión 81
2. Catástrofe y Triage 89
3. Electrocución 99
4. Hipotermia 105
5. Extricación e Inmovilización 109
6. Intoxicaciones 129
7. Inicidentes con Materiales Peligrosos 135
8. Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 141
9. Traumatismo Encéfalo Craneáno 149
10. Trauma Abdominal 157
11. Trauma Espinal 163
12. Trauma Torácico 171

Emergencias No Traumáticas
Emergencias Respiratorias
1. Emergencias Respiratorias 181

Emergencias Cardiopulmonares
2. Electrocardiografía Prehospitalaria 187
3. Arritmias 195
4. Edema Pulmonar Agudo 209
5. Hipertensión Arterial 213
6. Síndrome Coronario Agudo 219

Emergencias Neurológicas
7. Accidente Vascular Encefálico 227
8. Convulsiones 233

Emergencias Metabólicas
9. Hipoglicemias e Hiperglicemias 241

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Emergencias Obstétricas
10. Emergencias Obstétricas 247

Emergencias Psiquiátricas
11. Trastornos Mentales 255

Reanimación Cardiopulmonar
1. Reanimación Cardiopulmonar Básica 265
2. Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo Extraño 279
3. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Adulto 285
4. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica 297
5. Reanimación Cardiopulmonar Neonatal 309

Anexos
1. Riesgos Asociados 321
2. Fármacos 325
3. Resultados Cuestionario 335

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 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Evaluación Primaria y Secundaria

Florencia Díaz González y Patricia Norambuena Moyano.

:: Caso Clínico
“Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el frío intenso
propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somos
despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que
hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estaría atrapado. Al
aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrado
público. Cables de alta tensión reposan sobre el techo del vehículo deformado y dentro
de éste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmóvil y al parecer atrapado
por sus extremidades inferiores.
A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todos
lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de
curiosos que merodean en el lugar.
Carabineros aún no llega al sitio del accidente y bomberos aísla el perímetro para
mantener alejados a los transeúntes, trabajando en la extricación del conductor. Nos
acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores:
electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos a
distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa además detalles de la condición
del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido.
El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rápidamente aísla los sectores,
asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atención de salud.

¿En qué momento abordaría Ud. al paciente gravemente herido?

¿Qué lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente?

¿Qué acciones llevaría a cabo ahora?“

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para optimizar la comprensión
de este capítulo, es necesario
• Conocer el concepto de Seguridad de la Escena en atención haber revisado previamente los
prehospitalaria siguientes contenidos:
• Describir los componentes de la Evaluación de la Escena.
• Comprender el concepto de la Evaluación Primaria • Cinemática del trauma.
• Comprender el concepto de la Evaluación Secundaria.
• Sistematizar la Evaluación Primaria y manejo de escena
• Comprender el concepto del ABC del Trauma.
• Describir las etapas del ABC del Trauma.
• Integrar el concepto de re-evaluación permanente del paciente y del
traslado oportuno.

Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria 33

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Introducción.
La Atención Prehospitalaria es un área de la
medicina de urgencia en la cual la situación del
enfermo está determinada por distintas variables,
muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En
la Atención Prehospitalaria quien esté a cargo del
manejo sanitario se verá enfrentado a un sin número
de situaciones y condiciones que lo puedan confundir
(distractores), los cuales debe ser capaz de identificar,
priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo
al enfermo supeditado a este escenario. De este modo
será en extremo importante, para quien tenga esta
responsabilidad, poseer herramientas de evaluación
y tratamiento, claras y específicas, para entregar una
atención eficiente y eficaz, que finalmente aseguren
haber dado al paciente todas la oportunidades
posibles en busca de la solución del problema. La
meta de la atención prehospitalaria es estabilizar
precozmente al enfermo, controlando las situaciones
que puedan poner en riesgo su vida y así poder
trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores
condiciones posibles.
La naturaleza de la llamada, la distancia a recorrer para
llegar al lugar y los datos entregados por el despachador
son elementos que nos permitirán sospechar y
prepararnos aún sin haber visto al paciente.
La evaluación en el escenario prehospitalario,
comenzará por una valoración del medioambiente que
rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemática
del trauma, lugar del evento, condiciones de lo ocurrido,
etc.
La atención prehospitalaria de un paciente crítico debe
caracterizarse por una evaluación, estabilización y
traslado rápido. Determinaremos en pocos segundos el
estado ventilatorio, circulatorio y neurológico, identificando
las necesidades vitales del paciente y así poder iniciar
de inmediato el manejo y reanimación de las mismas.
Este proceso debe ser rápido y eficiente; por ello, nuestro
esquema de evaluación es jerárquico, organizado y de
sencilla aplicación.
El ABC del Trauma.
La nemotecnia ABC, define en forma específica las
prioridades que se deben seguir en la evaluación y
manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente
con trauma severo es fundamental recibir tratamiento
definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya
que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad
de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro
de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar
soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro
especializado.
En la aproximación a un paciente con una patología no
traumática, se realiza el mismo esquema de evaluación,
siendo el manejo específico diferente según cada
patología. El traslado mediato o inmediato dependerá de
las condiciones y de la estabilidad obtenida después de
la atención del paciente.
34 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria
Evaluación de la Escena.
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos
primero a la seguridad del personal del móvil, y luego la
del paciente y de los espectadores, que son potenciales
pacientes si no está asegurado el sector del evento.
El manejo de un accidente es habitualmente
multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y
dependiendo de las características del incidente, la
institución que protagonizará los distintos procedimientos.
En general Bomberos es quien se encarga de asegurar
la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la
atención sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las
personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos
trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el
equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
instituciones ya está presente, uno se presenta ante ellos,
específicamente ante quienes están a cargo. De esta
forma se solicitará la información de lo sucedido y de las
necesidades a controlar.
Esta evaluación comienza desde la entrada del llamado
al CR, donde se habrá obtenido el máximo de información
sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal
del móvil que concurre al procedimiento. Estos datos,
más lo observado en la escena misma, nos darán una
aproximación bastante objetiva de la condición del o los
pacientes involucrados. Por tanto, la evaluación comienza
mucho antes de abordar al enfermo.
La evaluación de la escena incluye 3 componentes:
• Seguridad: se evalúan todos los posibles peligros,
garantizando la seguridad de los reanimadores y del
paciente.
• Escena: ¿Qué fue lo que realmente paso aquí?, ¿có-
mo ocurrió? Se evalúa el número de vehículos que
participaron en el evento, determinando las fuerzas
involucradas y averiguando el grado y tipo de daño
de cada vehículo.
• Situación: ¿cuántos y que tipo de pacientes hay en
la escena? ¿Puedo atenderlos con los recursos dis-
ponibles? ¿Requiero refuerzos? ¿Cuantas personas
están involucradas y qué edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirán para priorizar
las atenciones, y determinar por último los centros de
derivación a los cuales se enviarán los pacientes.
Evaluación Primaria.
La Evaluación Primaria es una precisa y rápida
evaluación que nos permitirá determinar y priorizar las
necesidades del paciente en sólo unos pocos segundos.
Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el
lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como
crítico o no crítico, según presente o no problemas de
riesgo vital. En ella se basarán las decisiones para el
manejo, estabilización y rápido traslado del paciente.
El objetivo en esencia de la evaluación inicial es
determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo
la vida del paciente.
La evaluación primaria comienza por establecer un
panorama global de estado ventilatorio, hemodinámica y
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

neurológico del paciente y reconocer grandes hemorra-
gias o deformidades.
En Busca de la Respuesta.
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si re-
sponde o no. Con una pregunta simple como “¿recuerda
lo que sucedió?”, “¿cómo se siente?”, o “¿cuál es su
nombre?, obtendremos información acerca del estado de
la vía aérea, de la capacidad ventilatoria, de la perfusión
y del estado de consciencia; simultáneamente
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si
este responde adecuadamente a las preguntas, es prob-
able que no haya riesgo vital inminente, pudiendo
continuar con la evaluación sin detenernos. Completando
así nuestro primer acercamiento y determinando si el
paciente se encuentra en una condición crítica,
procederemos a realizar la Evaluación Primaria antes
mencionada, que consta de 5 puntos.
Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene
una lesión de columna cervical hasta que se demuestre
lo contrario.
Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al
paciente realizando, según el caso lo requiera, una de
las dos siguientes maniobras:
a. Si no existe antecedente o sospecha de trauma, se
toma la cabeza del paciente y se lleva a la posición
de olfatéo mediante la maniobra frente mentón o ma-
niobra de Safar (Fig. 1). Los niños menores de 2 años
por tener un occipucio más prominente tienden a una
flexión natural de la columna cervical. Para la correc-
ción de esta situación se sugiere colocar una toalla
doblada bajo los hombros del paciente (Fig.2). De-
terminada la posición del paciente tanto adulto como
pediátrico, se realiza la maniobra de elevación del
mentón.

A = Vía Aérea con Control de la Columna Cervical.

B = Ventilación.
C = Circulación y Control de Hemorragias.
D = Déficit Neurológico.
E = Exposición, con prevención de hipotermia

Las prioridades en la evaluación y manejo que se

exponen a continuación se reseñan separadamente y en
forma secuencial con fines didácticos y de prioridad. En
la práctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultánea.

A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical.

La obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua,
(por la relajación de la musculatura del piso de la boca),
es frecuente en el paciente inconsciente en posición
supina. Este paciente puede presentar además depresión
del reflejo de la tos y la disminución del tono del esfínter
esofágico. Una rápida evaluación y manejo de la vía aérea
es crítico para la sobrevida de este paciente a corto plazo.
Es necesario inmovilizar en todo momento la columna
cervical si existe algún indicio o sospecha de trauma.

Figura 2.

b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se rea-

liza la maniobra de subluxación o tracción mandibu-
lar (jaw thrust) (fig.3). manteniendo fijación de la
columna cervical en posición neutral alineada con
ambas palmas de las manos, luego se toma con dos
o tres dedos del operador el ángulo del maxilar infe-
rior, llevándolo hacia delante y afuera hasta abrir la
Figura 1. vía aérea. En este momento se puede colocar el co-

Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria 35

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 3.
llar cervical, manteniendo sin embargo la protección
manual de la columna cervical desde la cabeza, ya
que este collar sólo limita los movimientos de flexo-
extensión en un 70% y muy poco los de rotación e
inclinación lateral del cuello (+-30%), por cuanto se
liberará sólo cuando se instalen los inmovilizadores
laterales.
Una vez realizada las maniobras antes detalladas y
abierta la vía aérea, se debe:
• Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Verificar si
hay presencia de cuerpos extraños en la boca del
paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.)
• Sólo si son visibles, se debe realizar un barrido digi-
tal, introduciendo el dedo medio o índice en forma
de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extraño, está
contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se
puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra.
• Existen también los sistemas mecánicos para retirar
los cuerpos extraños tanto sólidos como fluidos, es-
tos son las pinzas Maggil y aspiración con sonda rí-
gida Yancahuer.
• Si el paciente está inconsciente se debe apoyar con
una cánula orofaríngea la cual impedirá la caída de
la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso está con-
traindicado. (ver capitulo Vía Aérea).
B. Ventilación.
El solo hecho de tener una vía aérea permeable no
asegura una ventilación adecuada. Por esto, el
Reanimador valorará la función ventilatoria y corregirá
las eventuales complicaciones, determinando las
siguientes características de la ventilación:
• Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (Fig. 4). Acer-
cando uno de los oídos a la boca del paciente mien-
tras se inspecciona si presenta excursión torácica.
Sí él paciente no presenta ventilación espontánea,
inicie ventilación asistida a presión positiva con bolsa-
máscara.
• Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torá-
cico y la amplitud de la respiración; si la frecuencia
se encuentra por debajo de 12 respiraciones por mi-
36 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria
Figura 4: M.E.S.
nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente nece-
sita oxígeno suplementario.
• Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm
con signos y síntomas de insuficiencia respiratoria
(alteración del sensorio, mecánica respiratoria inade-
cuada, cianosis central e inspiración de baja ampli-
tud) el paciente requiere de ventilación asistida a pre-
sión positiva.
• Si el paciente está eupneico, pero la cinemática del
trauma lo aconseja o bien la saturometría es deficien-
te, se debe considerar el uso de oxígeno complemen-
tario.
• Si se sospecha de una lesión que pueda comprome-
ter la ventilación, debe descubrirse el tórax, inspec-
cionarlo, observar la mecánica ventilatoria y palpar
la caja torácica, auscultar la entrada del aire e iniciar
el manejo indicado antes de pasar a la siguiente eta-
pa de la evaluación.
C. Circulación.
Podemos tener una estimación rápida del estado
circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y
características de los pulsos periféricos. Es importante
fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido
perdido y en la cinemática del trauma, que nos sugiere
posibles puntos de hemorragias internas.
Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma,
asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se
demuestre otra causa.
La solución definitiva de hipovolemia secundaria a
trauma suele encontrarse en pabellón quirúrgico. No
demore el traslado, coloque las vías venosas en ruta al
hospital.
a. Respuesta al Estímulo.
Una alteración de consciencia puede ser causada por
hipoperfusión cerebral (por una hemorragia no con-
trolada) o hipoxia por problemas en A y B.
b. Pulso.
Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia,
su calidad y su regularidad.

La presencia de pulsos periféricos nos da una
estimación de la presión arterial sistólica del paciente:
• Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg
• Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg
• Pulso carotídeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg.
Su frecuencia puede ser también un indicador de un
estado de shock.
D. Piel.
Coloración de la piel: la tonalidad de la piel indica la
perfusión y la oxigenación tisular. Una piel rosada sugiere
un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel cianótica
(azulosa) una pobre oxigenación pulmonar y finalmente
una piel pálida puede indicar vasoconstricción periférica,
anemia o interrupción de la irrigación de un territorio
determinado.
Temperatura de la piel: un paciente “frío” es un paciente
mal perfundido: la temperatura cutánea disminuye por la
redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia
como mecanismo de compensación del shock.
Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o
sobre la eminencia hipotenar también es un indicador de
la perfusión periférica. Lo normal es que no demore más
de 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre
del estado circulatorio ya que en este influyen otros
factores como: Edad avanzada, temperaturas frías, uso
de vasodilatadores farmacológicos y la presencia de
shock medular puede alterar el resultado.
Humedad: Piel seca indica una buena perfusión, piel
húmeda esta asociada a
shock y perfusión disminuida.
E. Presión Arterial.
Inicialmente solo la estimaremos a través de los pulsos
y otros signos determinando si hay o no hipotensión. La
cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades,
una vez solucionados los problemas vitales.
La ausencia de hipotensión no descarta la presencia
de shock.
Nota: El control de hemorragias a través de la
compresión de puntos sangrantes e inmovilización de
fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la
evaluación primaria. El uso de torniquetes sólo esta
indicado en caso de amputación traumática. Además, se
deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y
estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente.
F. Déficit Neurológico.
El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de
conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza
una evaluación neurológica abreviada, que registra la
función cerebral usando la nemotecnia AVDI.
A = Alerta.
V = Responde a estímulos verbales
D = Responde a estímulos dolorosos.
I = Inconsciente, no responde.
Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
La Escala de coma de Glasgow nos permite objetivar
el grado de compromiso neurológico, y es de especial
importancia en el trauma craneoencefálico. Esta
evaluación es parte de la Evaluación Secundaria, salvo
en aquellos casos en los que el TEC es la única o más
importante lesión.
Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar al
Reanimador en:
• Oxigenación cerebral disminuida (hipoxia- hipoper-
fusión).
• Lesión del S.N.C.
• Drogas o alcohol.
• Patología médica asociada (diabetes, convulsiones,
alteraciones cardíacas, otras).
La presencia de compromiso de consciencia (incluso
si fue breve y fugaz) es uno de los antecedentes
importantes que debemos buscar dirigidamente.
Recopilar en el lugar del evento es si hubo o no pérdida
de conciencia inicial y transitoria.
Luego debe evaluar el estado de las pupilas:
• Tamaño y simetría
• Reactividad a la luz.
• Velocidad de la respuesta fotomotora
PIRRL : Pupilas-Iguales-Redondas-Reactivas a la Luz.
G. Exposición y Prevención de Hipotermia.
Inicialmente retirar sólo la ropa necesaria para determinar
la presencia o ausencia de un trastorno o lesión.
Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocultas,
es importante exponer completamente al paciente con
trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del
ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera
adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas del
paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo. Es
necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que
pueda enmascarar una lesión o un sitio de sangrado.
Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse
tan pronto como sea posible.
Al finalizar esta etapa de evaluación, que no debería
excederse en tiempo, se realizará el informe radial al CR.
Reanimación.
Apenas se detectan problemas vitales en la evaluación
primaria, se deben tomar las medidas de reanimación
para manejarlos.
La base de la reanimación es la corrección de la hipoxia
y el shock.
El apoyo ventilatorio, el aporte de oxígeno en altas
concentraciones, la obtención de acceso vascular y el
inicio de terapia con fluidos constituyen las medidas
fundamentales. El restablecimiento de una adecuada
perfusión se logrará mediante la permeabilización de
acceso vascular de grueso calibre y la administración de
volúmenes de reemplazo según corresponda. Debe
realizarse una constante reevaluación, por que pueden
ocurrir rápidamente cambios significativos alterando la
estabilidad del paciente. Las hemorragias severas
requerirán, además de la compresión local, de un rápido
37
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

traslado y resolución en un centro hospitalario, sobre todo

si estas son ocultas.

Evaluación Secundaria.
Luego de la Evaluación Primaria, y sólo si el estado
del paciente lo permite, realizaremos la Evaluación
Secundaria.
Esta busca detectar otras lesiones (que no
comprometen necesariamente la vida del paciente) y
siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal.
La Evaluación Secundaria es una exploración física
sistemática y segmentaria, cefalocaudal, que incluye
medición de signos vitales y un exhaustivo examen
neurológico. Nos permitirá encontrar las lesiones que no
comprometen la vida del paciente y conceptualizar la
condición general del enfermo y la/las causas que
Figura 6.
generan su problemática. Debe adaptarse al tipo de
paciente y su patología.
Junto con el examen clínico comienza la recopilación y
registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc.
Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de
tiempo, éste debe ser prudentemente corto y no debe
retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias.
Examen Segmentario.
• Cabeza: Para efectos de la evaluación, divida la ca-
beza en cráneo y región facial. Recuerde proteger
la columna cervical hasta que se haya descartado
una lesión.
• Cráneo: Palpe toda la superficie con los dedos, bus-
cando protrusiones o depresiones, crepitaciones y
heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemen-
te sus guantes en busca de sangre u otros fluidos,
por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura
de la base del cráneo (Battle, Mapache), determine
si existe pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR),
otorraquia o rinorraquia. (Fig 5-6)
• Facial: Palpe los relieves óseos buscando posibles
fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de
la articulación temporomandibular (ATM). Observe
las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la
vía aérea, Olfatee halitosis por alcohol.
• Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefáli-
co, maxilofacial o bien por sobre la clavícula, existe
mayor riesgo de lesión de columna cervical. Evalúe
presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de
columna cervical. Busque heridas, desviaciones de
la tráquea, traumatismos de laringe (ronquera, afo-
nía, voz bitonal) ingurgitación yugular. Enfisema sub-
cutáneo.
• Tórax: especialmente en este segmento examine al
paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione,
palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas
anatómicas del trauma, patrón respiratorio, disnea,
respiración paradojal, uso de musculatura accesoria,
etc. Palpe utilizando compresión torácica uni o bilate-
ral; descarte fractura de clavícula, esternón, costillas,
tórax volante, enfisema subcutáneo. Percuta buscan-
do timpanismo o matidez (sólo en casos de sos-
pecha de neumotórax o hemotórax que no hayan si-
do reconocidos en la evaluación inicial). Ausculte rui-
dos respiratorios y presencia y ubicación de tonos
cardíacos (contusión o taponamiento miocárdico)
(Fig 7-8-9)
• Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior bus-

Figura 5. Figura 7.

38 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

• Pelvis: Evalúe estabilidad pélvica palpando sobre am-

bas crestas ilíacas anterosuperiores en dirección
caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una pre-
sión suave hacia posterior sobre la sínfisis púbica
(Fig.13). Si presenta inestabilidad pélvica, considere
que este paciente está sangrando. Si sospecha le-
sión a nivel pélvico se debe visualizar la zona en bus-
ca de sangramientos o heridas evidentes.

Figura 8.

Figura 11.

Figura 9.
cando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos
de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcas
del cinturón cerca del ombligo “signo del cinturón de
seguridad”, nos indica trauma abdominal por mal uso
del cinturón por ejemplo. Palpe por cuadrantes, con-
firmando que se presente blando, depresible e indo-
loro. (Fig 10)
Figura 12.

• Extremidades: Evalúe color, pulsos dístales, sensibi-

lidad y motilidad, presencia de posturas patológicas
y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremida-
des en toda su extensión en busca de deformida-
des, dolor, crepitación, etc. El examen de las extremi-
dades se realiza también con el propósito de pesqui-
sar daño neurológico y vascular periférico (Fig. 14).

Evaluación Neurológico.
Este es el momento de realizar la Escala de Coma de
Glasgow (ver tabla Nº 1) y la evaluación de la respuesta
pupilar a la luz. La estimación gruesa de la capacidad y
respuesta sensorial permitirá determinar e identificar
áreas que requerirán de una evaluación más meticulosa.
Figura 10. Recuerde que aunque el paciente se encuentre

Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria 39

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 13. Figura 1: Reanimación de una persona por un reanimador.

Conducta Respuesta Lactantes Respuesta del adulto Puntaje

Apertura Ocular Espontánea Espontánea 4
La Hablarle A la voz 3
Al Dolor Al dolor 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta Verbal Balbuceo Orientada 5
Llanto Irritable Confusa 4
Llanto al Dolor Inapropiada 3
Quejido al Dolor incomprensible 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta Motora Espontánea Obedece Ordenes 6
Retira al Tocar Localiza 5
Retira al Dolor Retira al dolor 4
Flexión Anormal Decorticación) 3
Extensión Anormal Descerebración 2
Ninguna Ninguna 1
Tabla 1: Escala de Coma de Glasgow (GCS) en adultos y lactantes.
claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe 6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilación y el
atribuirse a estos factores el deterioro de su condición shock.
neurológica. 7. Informe al Centro Regulador.
Signos Vitales. 8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.
Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo 9. Evaluar y revaluar su estado neurológico y manejar
requieran, se realizará una evaluación cuantitativa de la las complicaciones que este determine en el paciente.
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, la presión 10. Traslado precoz y rápido.
arterial, y la monitorización cardíaca. La obtención de 11. Reevalúe constantemente.
cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya
iniciado la estabilización de las funciones vitales, a menos
que puedan ser determinados simultáneamente por otro
reanimador. Se insiste que estas medidas no deben
retrasar el traslado.
Complete su informe radial al médico regulador con
los hallazgos de la evaluación secundaria.

Resumen.

1. Evalúe la seguridad de la escena.

2. Considere la cinemática del trauma.
3. Evalúe rápidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja vía aérea e inmovilice columna vertebral.

40 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

Cuando la escena es segura, los reanimadores comienzan la evaluación primaria. El paciente ya

inmovilizado eficientemente por bomberos, fuera del vehículo en una zona de seguridad está
inconsciente, pero respira y tiene un firme pulso radial; presenta además un herida profunda frontoparietal
derecha provocado por la ruptura parcial del parabrisas con el cráneo. Este paciente, evidentemente,
no usaba cinturón de seguridad. Se permeabilizó la vía aérea corrigiendo la tracción mandibular y
colocando una cánula orofaríngea sin ser rechazada. El paciente ventilaba rápidamente alrededor de
30 rpm. Expandía simétricamente su tórax y en este no se apreciaban lesiones. Fue administrado
entonces O2 a una FiO2 cercana al 100% con mascarilla de no recirculación. El pulso estaba rápido,
cercano a los 130 lpm, se palpaba firme el pulso radial. Mientras se contenía la hemorragia con presión
directa en el sitio del sangrado, se colocó un acceso vascular grueso en uno de sus antebrazos. Se
mantuvo esta vía venosa permeable con un goteo lento. Al evaluar su condición neurológica, sólo
respondía a estímulos dolorosos con extensión y rotación interna de sus extremidades superiores,
quedando clasificado neurológicamente en “D”. Sus pupilas estaban anisocóricas, la dilatada era la
derecha. El resto de la evaluación reveló una fractura cerrada del tobillo izquierdo.
Mientras se informaba al CR de la condición del enfermo, el segundo reanimador realizaba la evaluación
secundaria, monitorizándole, tomando PA, aplicando evaluación cefalo-caudal rápida, instalándole un
segundo acceso vascular para administración de drogas. La condición del enfermo ya estaba clara, su
problema estaba situado en la letra “D” del ABC. Debía ser estabilizado antes de salir del lugar en el
menor tiempo posible. Finalmente el paciente fue intubado en la ambulancia, con secuencia rápida de
intubación; en ruta al centro hospitalario se terminó de estabilizar la posible fractura y se derivó al
Hospital más cercano y que ofreciera los requerimientos adecuados para este enfermo. El procedimiento
en el lugar duro 12 minutos, y el tiempo total hasta la recepción en el box de reanimación, no duró más
de 23 minutos.

Preguntas.
1. Femenina joven encontrada en vía pública sin
respuesta, ensangrentada. Su primera acción al llegar
al lugar es:
a) Permeabilizar vía aérea con protección de columna
cervical
b) Instalar acceso venoso y estimar la presión arterial.
c) Verificar que la escena es segura para el equipo de
intervención.
d) Verificar respuesta y estimar el Glasgow
e) Buscar lesiones en cráneo y tórax que puedan ser
letales.
d) La presión arterial es cercana a los 70 mmhg de sis-
tólica.
e) Si la presión arterial cae, el primer pulso que se pierde
es el femoral.
3. Al evaluar un paciente con nivel de conciencia
alterado puede hacernos pensar en:
a) Daño orgánico cerebral por noxa directa
b) Hipoxia cerebral
c) Intoxicación por drogas o alcohol
d) Hipoperfusión cerebral
e) Todas las anteriores

2. Al evaluar a la paciente anterior, usted constata
ausencia de pulso radial y presencia de pulso femoral
débil. Al respecto se puede afirmar que:
a) La presión arterial es cercana a los 60 mmhg de sis-
tólica
b) La presión arterial es cercana a los 90 mmhg de sis-
tólica
c) No existe correlación clara entre la ausencia de pul-
sos periféricos y presión arterial.
4. Durante el trayecto hacia el sitio en donde se solicita
asistencia sanitaria, es importante recabar información
en relación a:
a) Número de víctimas potenciales
b) Si la situación amerita el apoyo de otros sistemas de
urgencia, como bomberos o carabineros.
c) Antecedentes del evento traumático en forma general.
d) Edad aproximada de o los potenciales pacientes
e) Todas las anteriores.

Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria 41

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Bibliografía
1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cava-
llieri. 2ª Edición.
2. National Association of Emergency Medical Tech-
nicians. Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS)
Quinta Edición. Editorial Mosby-Year Book.
3. American College of Surgeons. Advanced Trau-
ma Life Support (ATLS). USA Sexta. Edition. 1997.
4. American Heart Association. Pediatric Advanced
Life Support (PALS). USA, Normas 2000.
5. American Heart Association Advanced Life Sup-
port (ACLS). USA, normas 2000.

:: Apuntes

42 Conceptos Fundamentales: Evaluación Primaria y Secundaria

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Vía Aérea
Alvaro Donoso Zavala, Humberto Eyzaguirre Arzolas y Guillermo Villagra Morales.

:: Caso Clínico
“Son las 4 AM, invierno. Llaman por accidente automovilístico entre moto y automóvil.
Se desconoce energía involucrada. Al llegar la escena es segura. Nos encontramos
con una colisión de alta energía con 3 pacientes involucrados. Dos de ellos
deambulando y el tercero, motociclista tendido en el suelo a 15 mts. del lugar del
accidente y sin el casco. Al evaluarlo el paciente esta inconsciente, cianótico, con
respiración ruidosa de 8 rpm, sangramiento profuso en cuero cabelludo, epistaxis y
otorragia activa, tórax inestable y probable fracturas múltiples de extremidades
inferiores. No tiene pulso radial y su frecuencia cardiaca es de 40 lpm.

¿Qué es lo próximo que haría usted con este paciente?

¿Cuáles son las prioridades en la atención de este paciente?
¿Cuál es la condición clínica de la vía aérea de este paciente?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Distinguir las causas prevalentes de obstrucción de la vía aérea en el conceptos tales como·
ámbito prehospitalario.
• Reconocer las alteraciones de la vía aérea que ponen en riesgo la vida • Capítulo Cinemática del
de un paciente. Trauma.
• Definir la necesidad de manejo básico y avanzado de la vía aérea, • Capítulo Evaluación Primaria
según la condición clínica de la vía aérea del paciente. y Secundaria.
• Describir los métodos alternativos de manejo avanzado de la vía aérea. • Anatomía de la Vía Aérea.
• Fisiología de la Ventilación.

Introducción. La vía aérea superior está constituida por estructuras

El establecimiento de una vía aérea adecuada es el
primer paso en la atención de emergencia de un paciente.
La indemnidad de la vía aérea tiene que ver con la entrada
del aire y con la capacidad ventilatoria, por lo que el
manejo integral incluye la permeabilización, la protección
e, incluso, la necesidad de proveer una vía aérea a través
de la intubación u otras técnicas.
El manejo de la vía aérea resulta particularmente
importante en pacientes con compromiso de conciencia
secundario a traumatismo encéfalo-craneano, paro
cardiorrespiratorio, ingestión de drogas o por Insuficiencia
respiratoria clínica.
Aspectos anatómicos y fisiológicos.
La vía aérea es el conducto que comunica el ambiente
con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso
(oxígeno y bióxido de carbono). Se divide en vía aérea
superior y vía aérea inferior.
rígidas, no colapsables, y su función principal es
comunicar el ambiente con la vía aérea intratorácica.
Estructuralmente incluye:
• Fosas nasales y cavidad bucal.
• La naso y orofaringe.
• La laringe.
La vía aérea inferior consta de estructuras menos
rígidas, con posibilidad de colapso y su función es
trasladar el aire inhalado hasta los alvéolos donde se
producirá el intercambio gaseoso. Estructuralmente
incluye:
• Tráquea.
• Bronquios principales.
• Bronquios secundarios.
• Bronquiolos terminales y respiratorios.
• Sacos alveolares.
Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos
maneras uno aumentando su diámetro vertical gracias a

Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 43

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
la contracción del diafragma o a través de su diámetro
antero-posterior con la elevación y descenso de las
costillas, la respiración normal se logra sólo con el primero
de estos mecanismos durante la inspiración ya que luego
la expiración se hace de manera pasiva sólo con los
cambios de presión y el retroceso elástico de los
pulmones, durante una espiración forzada en cambio el
retroceso elástico no es suficiente por lo que se hace
necesario el uso de la musculatura abdominal., el
segundo de estos mecanismos se realiza durante una
inspiración forzada y es utilizando la movilidad de la caja
toráxico que se realiza con músculos como son los
intercostales externos esternocleidomastideos, serrato
anterior, que elevan las costillas.
La razón por la que el pulmón no se colapsa de manera
espontánea es que existe entre la pleura pulmonar y la
pleura de la pared toráxico una presión negativa de
aproximadamente (-) 5 cm. de agua, que hace que el
pulmón este siempre adosado a la pared del tórax.
Sabemos que la disponibilidad de oxígeno en los alvéolos
está determinada por el Volumen Minuto (VM), producto
del Volumen Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria
(FR) y de la fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2).
La modificación de alguno de estos parámetros puede
llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente para
asegurar un aporte adecuado de oxígeno a las células.
Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 %
de las energías potencialmente disponibles para efectuar
la ventilación. En condiciones de deterioro o falla respiratoria,
el consumo puede llegar al 40 % o más, provocando la
fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso del paciente.
Por ello es tan importante evaluar la función ventilatoria y
asegurar la más alta concentración de oxígeno disponible
para el paciente que muestra un aumento del trabajo
respiratorio. El período del manejo prehospitalario nunca
es tan prolongado como para llegar a provocar daño por el
uso de altas concentraciones de oxígeno.
Diferencias anátomo fisiológicas: Vía Aérea adulto
pediátrico.
La vía aérea pediátrica es similar a la del adulto a partir
de los 8 años de edad. Por consiguiente, es preciso
conocer y comprender las diferencias que existe entre la
vía aérea del menor de 8 años y la del adulto.
La cabeza del niño es proporcionalmente más grande
que la del adulto y, debido al occipucio prominente, tiende
a yacer en flexión cuando está en supino. La cara es
pequeña con respecto a las otras porciones. Presenta
adenoides y amígdalas grandes. La lengua también es
grande en relación al volumen de la cavidad bucal. La
hipofaringe es más pequeña. La epiglotis es más grande,
floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha
y situada en un plano más anterior.
En el niño, los tejidos de sostén, como los anillos
tranquéales y la parrilla costal, están menos desarrollados
lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los
bronquios son más estrechos y existe mayor número de
glándulas mucosas que en el adulto. Los volúmenes
44 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea
pulmonares son pequeños en términos absolutos y en
relación a las demandas metabólicas del niño. Su
consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en
cambio, en el adulto, el consumo de oxigeno es de 3 a 4
ml/kg/min.(2)
Debido a la posición de flexión que adopta la cabeza,
al cuello corto y abultado, y a la posición anterior de la
faringe, la vía aérea del niño menor de 8 años tiende al
colapso. Los niños son respiradores nasales hasta los 3-
6 meses de edad, por lo que cualquier obstrucción gen-
era aumento del trabajo respiratorio o apnea. Esto es
válido para cualquier infección de la vía aérea superior.
La lengua cae con mucha facilidad en el niño
inconsciente. La epiglotis y la hipofaringe pueden llegar a
provocar problemas respiratorios más rápidamente debido
a infecciones virales o bacterianas o por lesiones directas
que determinen estrechamiento del lumen traqueal.
Por otra parte, los niños toleran menos el
broncoespasmo y la inflamación de la vía aérea inferior.
Debido a los volúmenes pulmonares, tienen menos
capacidad de reserva y la apnea conduce, rápidamente
a la desaturación y bradicardia. Además, los reflejos de
protección son inmaduros, respondiendo a la hipoxia con
apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento
del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca.
La zona más estrecha de la vía aérea está ubicada
bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartílago cricoides.
Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el
adulto, la porción más estrecha del tubo aéreo está a
nivel de las cuerdas vocales.
La Vía aérea en el niño es más estrechas que la del adulto
por lo tanto la obstrucción moderada por edema, tapones
mucosos o cuerpos extraños pueden reducir de manera
importante el diámetro de la vía aérea, aumentando la
resistencia al flujo aéreo y el trabajo respiratorio.
Normalmente las costillas y el esternón contribuyen a
mantener el volumen pulmonar, en el caso de los lactantes
las costillas son muy deformables lo que le impide
mantener un volumen pulmonar normal, sobre todo
cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o
Figura 1: Vía Aérea niño y adulto.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

disminuye la distensibilidad pulmonar. Como resultado,
disminuye la capacidad residual funcional cuando el
esfuerzo respiratorio es escaso o nulo, además como
las costillas producen un soporte limitado a la expansión
pulmonar, el lactante depende mas del diafragma para
generar un volumen corriente, por lo que cualquier factor
que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensión
gástrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia
respiratoria (Fig. 1).
Manejo Prehospitalario de la Vía Aérea.
La letra A del ABC se refiere a la apertura o
permeabilización de la vía aérea, la que deberá
acompañarse siempre de control estricto de la columna
cervical en aquellos pacientes con sospecha de trauma
o con información insuficiente para descartarlo.
El compromiso de la vía aérea implica una perturbación
del intercambio gaseoso, determinando una situación de
riesgo vital que exige una rápida intervención.
En el paciente inconsciente, la primera causa de
obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua hacia
la orofaringe. Esto ocurre por la relajación de la
musculatura del piso de la lengua. Este mismo
mecanismo provoca la caída de la epiglotis sobre la
laringe, ya que ésta se encuentra unida al hioides por un
sistema ligamentoso que también se desplaza al relajarse
la musculatura.
métodos de control de la vía aérea: manual, mecánico y
transtraqueal.
Se describirán en el orden de secuencia lógica en que
deben aplicarse, es decir, desde lo básico a lo avanzado,
según los requerimientos del paciente y de su
reevaluación permanente.
1. Método Manual.
El objetivo del método manual es la permeabilización
inicial de la vía aérea a la espera de medidas más
definitivas.
Para efectuar la permeabilización, en un paciente sin
antecedentes de traumatismo, se aplica la Triple Maniobra
de Safar que consiste en:
a. extensión del cuello
b. elevación de la mandíbula
c. apertura bucal
La extensión del cuello permite alinear la vía aérea del
adulto; la elevación de la mandíbula elimina la obstrucción
provocada por la caída de la lengua, y con la apertura
bucal se abre la vía aérea (Fig. 2 y Fig. 3).

PCR Desplazamiento de
Alteración de consciencia la lengua
Trauma

Edema de lengua
Anafilaxia
Obstrucción
Cuerpo Extraño
Orofaringea
Irritantes
Espasmo laringeo

Trauma Daño Laringeo Figura 2: Apertura manual sin trauma (Safar).

El paciente inconsciente presenta depresión de sus

reflejos de protección ya que el esfínter esofágico se
encuentra con su tono muscular disminuido, favoreciendo
el vómito y la aspiración.
Por otra parte, las secreciones producidas por un
proceso patológico o por un traumatismo, pueden llegar
a comprometer la ventilación por obstrucción directa.
Los objetivos del manejo de la vía aérea son:
• Mantener la vía aérea.
• Proteger la vía aérea.
• Proveer la vía aérea.
Luego de asegurar la permeabilidad de la vía aérea,
corresponde evaluar la entrada del aire (B del ABC; B
de buena ventilación), esta evaluación comienza por el
MES Mirar, Escuchar, Sentir la respiración espontánea
del paciente. Figura 3: Apertura manual y MES.
Es preciso observar la excursión y simetría del tórax,
el uso de musculatura accesoria y retracciones toráxicas. Esta maniobra está contraindicada en aquellos
Para cumplir con estos objetivos, se disponen de tres pacientes que presentan trauma o sospecha de trauma

Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 45

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
cervical. Cabe recordar que los pacientes inconscientes
potencialmente pueden presentar lesiones cervicales.
Si existe evidencia de trauma, se deberá realizar tracción
cefálica de la columna cervical y alineación a la línea me-
dia (salvo que exista dolor, crepitación ósea, espasmo
muscular o signos de compromiso medular). De esta
manera se estabiliza la columna hasta que se instala un
collar cervical, siempre en posición supina del paciente.
Para provocar la apertura bucal se debe realizar la
maniobra de tracción del mentón efectuado por otro
reanimador, o elevación de la mandíbula por el mismo
reanimador que fija la columna (Fig. 4).
Figura 4: Permeabilización manual en Traum a.
La principal desventaja de éste método es que ocupa
a un miembro del equipo de reanimación impidiéndole
realizar otras acciones. Además, sin la debida protección
cervical, estas maniobras pueden generar un
desplazamiento de hasta 5 mm si el paciente presenta
inestabilidad del segmento C5-C6 (1).
Por otra parte, la gran ventaja del método manual es
que disminuye en un 60 % los movimientos de segmentos
inestables de la columna cervical, a nivel de C1-C2, incluso
durante otras acciones asociadas como la tracción o
elevación mandibular e incluso durante la intubación.
Debemos recordar que el collar cervical reduce
fundamentalmente los movimientos anteroposteriores de
la columna cervical (flexo-extensión), por lo que se deben
utilizar inmovilizadores laterales para una correcta
sujeción y transporte.
Una vez estabilizada la columna cervical se procederá
a la extracción de cuerpos o material extraño de la cavidad
bucal del paciente (restos de alimento, sangre, prótesis
dentales, materiales extraños). Para esto se puede usar
la maniobra de dedo en gancho. Sólo se retira lo visible.
Nunca deben hacerse exploraciones a ciegas, pues
podemos impactar un cuerpo extraño transformando una
obstrucción parcial en obstrucción completa de la vía aérea.
Las normas 2005 de la AHA para profesionales de la
salud indica que si se sospecha lesión cervical debe
46 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea
utilizar la maniobra de subluxación mandibular (que igual
provoca movimiento de la columna cervical), junto con
fijar la columna cervical, para abrir, en base a un método
manual la vía aérea del paciente.
Si ésta maniobra no es suficiente para abrir la vía aérea,
se debe utilizar la maniobra extensión de cuello, apertura
bucal y tracción de mandíbula, debido a que la prioridad
es abrir la vía aérea en un paciente víctima de trauma
que está inconsciente.
2. Método Mecánico.
El método mecánico de control de la vía aérea utiliza
dispositivos artificiales, de distinta complejidad e
introducidos a diferentes niveles anatómicos.
Cuanto mayor sea el compromiso de la vía aérea del
paciente, mayor complejidad en el uso de estos
dispositivos, algunos de los cuales sólo servirán para
mantener la permeabilización, mientras otros asegurarán
la mantención y además proveerán y protegerán la vía
aérea.
a. Aspiración de secreciones.
Secreciones espesas, como la sangre o los vómitos, o
elementos sólidos de distinta naturaleza y origen, pueden
causar obstrucción de la vía aérea lo que hará necesario
utilizar un sistema de aspiración al vacío.
Es importante destacar que deben emplearse sondas
de tipo Yankahuer las que por su rigidez y mayor diámetro
no se colapsan y resultan ideales para la aspiración de
fluidos espesos (sangre, saliva o contenido gástrico).
Asimismo, permiten dirigir la aspiración para no inducir,
por ejemplo, reflejo nauseoso y vómito del paciente.
Eventualmente, se podrá utilizar una pinza Magill para
la extracción de cuerpos extraños impactados a nivel de
la laringe, siempre bajo visualización directa.
La unidad de succión instalada debería generar un flujo
mínimo de 40 lts por minuto, o bien una succión de a lo
menos 300 mm/hg, con la precaución de dosificar ésta
succión en pacientes pediátricos y al succionar un tubo
endotraqueal (Fig.5).
Figura 5: Sonda Yankahuer.
b. Cánula orofaríngea.
Luego de la permeabilización manual y de la aspiración
de la vía aérea, está indicado el uso de las cánulas oro
faríngeas (o de Mayo), las cuales por su forma y rigidez,
van a mantener la lengua adosada al piso de la boca

impidiendo su caída a la pared posterior de la orofaringe
(Fig. 6).
Figura 6: Cánula orofaríngea
La cánula oro faríngea sólo está indicada en pacientes
inconscientes y con ausencia de reflejo nauseoso.
La elección de la cánula se realiza midiendo la distancia
desde los incisivos (comisura labial) hasta el ángulo de
la mandíbula; en el adulto también se puede tomar como
referencia el lóbulo auricular.
Debe ser introducida totalmente en la cavidad bucal y
no fijarse con telas: si el paciente mejora su estado de
conciencia y la rechaza, esta debe ser retirada (Fig. 7).
Figura 7: Cánula medición.
Si no es riguroso en esta medición, la cánula puede
quedar muy corta, impactándose sobre la lengua,
empujándola de esta forma hacia la orofaringe (Fig. 8D).
Por otro lado puede suceder que quede muy larga,
llegando incluso a la epiglotis, bajándola hasta “tapar” la
entrada a la laringe. (Fig. 8C). De estas dos maneras
podemos accidentalmente obstruir la vía aérea (Fig. 8).
En el niño y en el adulto con sospecha o con trauma
comprobado, la cánula se introduce en la misma posición
en que va a quedar, esto es, con la concavidad mirando
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 8: Posiciones iatrogénicas de la cánula orifaríngea.
a la lengua del paciente. En el adulto sin trauma, la cánula
se instala en forma invertida a como va a quedar y se
rota mientras se introduce (Fig. 9).
Figura 9: Colocación Mayo.
Las cánulas nasofaríngeas son poco usadas en nuestro
medio prehospitalario y están contraindicadas en
pacientes que presenten trauma craneal severo con
fractura de la base de cráneo (por ejemplo, fractura de la
lámina cribosa).
Oxigenoterapia.
La disponibilidad de oxigeno en los alvéolos está
determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del
Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria
(FR) y de la Fracción Inspirada de Oxigeno (FIO2).
La modificación de alguno de estos parámetros puede
requieren de un esfuerzo del paciente para asegurar un
aporte adecuado de oxigeno a las células.
Normalmente, el trabajo respiratorio representa menos
del 5% del consumo de oxígeno corporal total. (10) En
condiciones de falla respiratoria, el consumo puede
incrementarse dramáticamente provocando la fatiga de
Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 47
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespira-
torio. Por ello, es muy importante evaluar la función
ventiladora y asegurar la más alta concentración de
oxígeno a un paciente con signos de aumento del trabajo
respiratorio.
El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado
como para que el uso de altas concentraciones de
oxígeno llegue a provocar daño. Sin embargo, los
pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, no
deben recibir altas concentraciones de oxígeno.
En la atención prehospitalaria se emplean, de preferencia,
sistemas que aportan oxígeno a bajo flujo pero en alta
concentración, como las mascarillas de no reinhalación, las
que están diseñadas para que los gases espirados tengan
un mínimo o nulo contacto con los gases inspirados. Esto
se logra a través de una válvula entre el ambiente y la bolsa
reservorio de oxígeno que se ocluye al aspirar y se abre al
inspirar. Asimismo, dispone de válvulas a cada lado de la
mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que
se cierran al tomar aire, evitando la mezcla con aire ambiental
y la consecuente disminución de la concentración de
oxígeno. El reservorio siempre debe mantenerse lleno de
oxígeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 I/min., con lo cual se
alcanzan FIO2 muy cercanas a 1.0.
En síntesis, el manejo de la vía aérea es la intervención
más importante a realizar en cualquier paciente en el
medio prehospitalario. Asegurar, proteger y proveer la vía
aérea es un objetivo básico de la acción terapéutica y
debe preceder a cualquier otra intervención (excepto si
estamos en presencia de una fibrilación ventricular). Es
crucial el entrenamiento permanente en aquellas técnicas
que permiten asistir eficazmente a los pacientes con
riesgo vital. Las habilidades y destrezas del personal de
salud para utilizar la bolsa/mascarilla siguen
constituyendo un requisito fundamental para la aplicación
de otras técnicas, más completas o invasivas, propias
de la reanimación cardiopulmonar (Fig. 10).
Ventilación asistida con Bolsa y Máscara.
La decisión de apoyar la ventilación de un paciente se
fundamenta en la imposibilidad de éste para mantener
un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una
Figura 10: Mascarilla con reservorio.
48 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea
insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia
respiratoria son, entre otros, cianosis, compromiso del
estado de conciencia, aumento del trabajo respiratorio,
taquicardia o bradicardia severa, uso de musculatura
accesoria, respiración paradójica.
La ventilación con bolsa y mascarilla, realizada por
personal entrenado, es la técnica de elección inicial ante
un paciente de estas características.
Existen diversos tipos y tamaños de bolsa de
preanimación. La bolsa neonatal posee un volumen
aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la pediátrica alrededor
de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la del adulto, 1500 ml. Se
debe elegir el tamaño adecuado para cada grupo etáreo
y debe contar con un reservorio de oxigeno que permita
entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de O2
de 12 a 15 lts. Por minuto).
Una mascarilla adecuada es idealmente transparente
y con borde neumático que permite ajustarla a la cara
del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentón.
La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino
elevar la cara hacia la mascarilla. Esto permite ajustar de
menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a
abrir la vía aérea, oponerse al colapso de la vía aérea debido
a la gravedad y tener el control del cuello y de la cabeza.
En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las
fugas ocurren con frecuencia cuando el paciente tiene
instalada una sonda nasogástrica. En este caso, se puede
enrollar parte de la sonda dentro de la mascarilla,
cuidando que no interfiera con la ventilación.
Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza
del paciente en la línea media. Esto permite alinear la vía
aérea facilitando la ventilación. En el Paciente adulto se
recomienda extender ligeramente la cabeza; en el adulto
con trauma y en el niño, en cambio, está indicada una
posición intermedia entre flexión y extensión de la cabeza.
En los pacientes obesos y en mujeres embarazadas; se
recomienda elevar la cabeza y tórax unos treinta grados
respecto de la superficie horizontal (las vísceras podrán
caer y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo
ventilatorio). Esta posición también es muy útil para los
pacientes con trauma craneano, ya que permite optimizar
los lujos vasculares cervicales, diminuyendo el riesgo de
hipertensión intracraneana.
Se puede ventilar a un adulto pequeño o a un niño con
Figura 11: Mascarillas Ambú.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

una mascarilla de tamaño adulto, invirtiendo la mascarilla El volumen administrado al paciente mediante bolsa
de tal forma que el borde mandibular se apoye sobre la máscara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo, solo permitir
nariz. Esto permite la asistencia ventilatoria hasta que se una expansión discreta del tórax del paciente,
cuente con la mascarilla del tamaño adecuado (Fig. 11). disminuyendo así la posibilidad de distensión gástrica ya
que al generar una presión excesiva en la vía aérea su-
¿Cómo Ventilar? perior (mayor a 20 cmH2O) se provoca la apertura del
Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y despejar esfínter esófago gástrico; sumado a esto al ventilar con
la vía aérea por la probable presencia de un cuerpo bolsa máscara a un paciente en paro cardiorrespiratorio,
extraño. Una vez despejada la vía aérea, se procede a la posibilidad de distensión gástrica aumenta ya que la
ventilar con movimiento pausado pero sostenido, distensibilidad pulmonar disminuye drásticamente al
observando la excursión torácica. Esto facilita la presentarse el paro cardiorrespiratorio
ventilación al disminuir la resistencia al flujo aérea La distensión gástrica asociada a ventilación bolsa con
sobretodo en los pacientes pediátricos, en que los flujos excesivo volumen y tiempo provoca
tienden a hacerse más turbulentos a medida que aumenta • Baja el diafragma.
la inspiración asistida. • Patrón restrictivo pulmonar.
Es preciso evitar la hiperventilación que podría provocar • Disminuye la distensibilidad pulmonar.
mayor daño encefálico al disminuir el flujo sanguíneo cere- La maniobra de Sellick se debe aplicar en el paciente
bral secundario a un barrido demasiado enérgico del CO2. inconciente para disminuir la probabilidad de distensión
Se debe verificar la entrada del aire, auscultando en gástrica, y debe ser eliminada sólo si el paciente presenta
ambos campos pulmonares, a nivel de la línea media axilar. vómito, al ventilar con bolsa (Fig. 13).
Se no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el
sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la
bolsa y la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por
cuerpo extraño; en este ultimo caso, se deben realizar las
maniobras para despejar la vía aérea de reintentar la
ventilación . En el paciente inconsciente y que no presenta
reflejo nauseoso, se puede insertar una cánula mayo que
permite mantener abierta la vía aérea superior.
La distensión abdominal impedir una buena ventilación.
Una sonda naso u orogástrica y la maniobra de Sellick
(presión cricoídea) ayudan a manejar este problema. Una
ventilación pausada (de 1 seg. de duración) y con
volumen adecuado previene la distensión abdominal.
Si la ventilación se hace dificultosa por cansancio del
reanimador, se puede apoyar la bolsa sobre el antebrazo
de la mano que sujeta la mascarilla. Los reanimadores
que tienen manos pequeñas suelen proporcionar un
mejor volumen de ventilación.
La ventilación con bolsa y mascarilla, bien realizada, es
tan efectiva como la intubación endotraqueal, requiere menos Figura 13: Sellick.
destrezas del reanimador, es más fácil de enseñar y de retener El consenso de la Brain Trauma Foundation 2002, con
como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo ventilatorio respecto a la hiperventilación considera que sólo si existe
efectivo mientras se traslada al paciente (Fig. 12). clínica de herniación cerebral (asimetría pupilar, triada
de Cushing) se podría aumentar en forma moderada la
frecuencia de ventilación asistida, de modo contrario sólo
oxigene al paciente. De este modo sugieren lo siguiente.

TEC con sospecha de herniación cerebral.

Adulto: 16-20 vent. Asistida
Niño: 20-24 “ “
Lactante: 24-28 “ “
NO realice Hiperventilación de Rutina

TEC Sin herniación cerebral.

Adulto: 10-12 ventilación asistida
Niño: 12-16 “ “
Lactante: 16-20 “ “
Figura 12: Bolsa de reanimación. El concepto es SOLO OXIGENACIÓN

Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 49

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

La hiperventilación puede desarrollar los siguientes La ventilación con bolsa de resucitación es más
eventos fisiopatológicos: recomendable que la intubación para el manejo de
• Sobredistensión pulmonar, generando auto peep, lo cualquier paciente con algún esfuerzo respiratorio cuando
que disminuye el retorno venoso alterando el gasto no se tiene las destrezas necesarias para realizar la
cardiaco por disminución del llene ventricular derecho. técnica de intubación endotraqueal, pues requiere menos
• Vasoconstricción de los vasos cerebrales, llegando destrezas del reanimador, es más fácil de enseñar y de
a isquemia cerebral por una hipocapnia mal controlada. retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo
• Disminuir el flujo sanguíneo generado por las com- equivalente mientras se traslada al paciente (Fig. 16, Fig.
presiones torácicas en el desarrollo de un PCR: 17 y Fig. 18).
Si pese al aporte artificial adicional de oxígeno el
paciente aún no mejora, se debe apoyar la ventilación
con la bolsa de resucitación manual. La ventaja de esta
forma de ventilación es que no requiere un flujo externo
para retornar a su posición de ventilación una vez que es
comprimida, como sucede con la bolsa de anestesia.
También posee un reservorio de oxígeno y se usan flujos
de 12 a 15 L/min. alcanzando altas concentraciones de
oxígeno (cercanas al 100%). La mascarilla a emplear
debe ser transparente y abarcar la boca y la nariz del
paciente.
La ventilación debe ser sostenida y pausada para no
generar flujos turbulentos que aumentan la resistencia
de la vía aérea y provocan distensión abdominal y una
pobre ventilación pulmonar y se debe ocupar la
mnemotecnia C-E para recordar la técnica sugerida para Figura 16: Bolsa máscara en Trauma.
la correcta tomada de la mascarilla de la bolsa de
reanimación (Fig. 14. y Fig. 15).

Figura 14: Bolsa C.

Figura 1: Reanimación de una persona por un reanimador.

Intubación Endotraqueal.
La intubación endotraqueal (IET) en la atención
prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en
donde los pacientes tienen características particulares
como son:
• Encontrarse por definición con estómago lleno.
• Presión intragástrica probablemente aumentada.
• Reflejos protectores de la vía aérea deprimidos.
El método mecánico más seguro de control de la vía
aérea es la IET, la cual requiere destreza y experiencia
Figura 15: Balsa E. del operador. La IET es el único procedimiento que

50 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea


Figura 18: Bolsa máscara dos operadores.
provee, mantiene y protege la vía aérea en un 100 %.
Las ventajas que brinda un tubo endotraqueal (TET)
son, entre otras, las siguientes:
• Sellar herméticamente la tráquea, evitando así la
bronco aspiración de contenido gástrico u otras se-
creciones y sustancias presentes en la vía aérea su-
perior.
• Permite aspirar secreciones directamente desde la
tráquea.
• Permite entregar concentraciones elevadas de oxigeno.
• Permite un control total de la ventilación, asegurando
la administración volúmenes corrientes adecuados
(10 a 15 ml/kg).
• Brinda una vía para la administración de lidocaína,
adrenalina, naloxona y atropina.
Indicaciones de Intubación.
Ante todo usted debe preguntarse:
Puede el paciente:
• ¿Mantener su vía aérea permeable?
• ¿Proteger su vía aérea?
Está el paciente:
• ¿respirando a una frecuencia y profundidad ade-
cuadas?
• ¿Oxigenándose apropiadamente?
Sí las respuestas a estas cuatro interrogantes son
negativas y no pueden ser resueltas a través de otros
medios o procedimientos, usted debe proceder a intubar
al paciente.
Indicaciones específicas de IET.
• Paciente en apnea (PCR o Paro Respiratorio).
• Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea.
• Obstrucción severa de la vía aérea (por morbilidad,
trauma o OVACE)
• Paciente con puntaje de Glasgow igual o inferior a 8.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
• Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow
igual o menor a 10.
• Status convulsivo.
• Lesiones de la vía aérea.
• Necesidad de mantener la ventilación asistida por
un tiempo prolongado.
• Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inmi-
nente.
Las normas 2005 AHA hablan de que en el desarrollo
de un PCR, las consideraciones sobre el manejo de la
vía aérea, deben considerar:
• La prioridad es realizar masaje con mínimas interrup-
ciones.
• La inserción de un dispositivo avanzado para la vía
aérea puede no ser la prioridad
• La intubación debe ser realizada sólo por personal
entrenado.
• El método óptimo de manejo de la vía aérea durante
el paro varía en base a la experiencia del operador
La ventilación a través de un dispositivo avanzado en
un paciente con circulación espontánea es de 10 a 12
ventilaciones por minuto en el adulto, o sea, cada 6 o 7
segundos, en niños debe ser entre 12 y 20 ventilación por
minuto. La ventilación a través de un dispositivo avanzado
en un paciente en paro cardiorrespiratorio debe ser entre
8 y 10 por minuto asincrónica con el masaje cardiaco.
En la atención prehospitalaria la vía de elección para
el manejo seguro de la vía aérea es la intubación
orotraqueal (IOT). La vía nasotraqueal requiere, a
menudo, múltiples intentos y movilización indeseable de
la cabeza y cuello del paciente, a fin de alinear
adecuadamente la vía aérea; está contraindicada en
pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo y
en fracturas inestables del macizo facial, pudiendo
además ocasionar hemorragias significativas.
En todos los pacientes y especialmente en aquellos
con antecedentes de trauma, la intubación siempre debe
efectuarse entre a lo menos dos operadores : uno que
realiza la laringoscopía e intubación propiamente tal y
otro que realiza la fijación manual de columna cervical (
técnica a 4 o incluso 6 manos ), evalúa los parámetros
vitales y desplaza el cartílago Tiroides hacia arriba, atrás
y a la derecha del paciente a requerimiento del operador
que efectúa la laringoscopía (maniobra de PADA), la cual
busca mejorar la visualización de las cuerdas vocales.
El tubo endotraqueal (TET).
El TET es transparente, radio lúcido, graduado a
distintas distancias, con marcas para el nivel de las
cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y
un agujero sobre éste ( ojo de Murphy ) que permite
ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o
manguito de presión para un buen sellado de la vía aérea.
En el paciente pediátrico no se debe usar TET con cuff
pues el estrechamiento subglótico proporciona un cuff
anatómico y además la presión sostenida del cuff puede
producir daño en una vía aérea en desarrollo. A partir de
los 8 años de edad la vía aérea del niño se asemeja a la
Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 51
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
del adulto y está indicado, entonces, el uso de TET con cuff.
Para seleccionar el diámetro del TET, se puede utilizar como
referencia la falange media del dedo meñique del paciente.
En general, en la mujer se utilizan tubos de diámetro 6,5 a
8,0 y, en el hombre, tubos de diámetro 7,5 a 9,0.
En pediatría, para determinar el tamaño del tubo se
utiliza la formula:
Nº TET= Edad en años +4
4 gua.
Materiales.
El procedimiento de intubación se inicia asegurando la
más completa disponibilidad de materiales:
• Tubos endotraqueales de diferentes tamaños.
• Laringoscopio con hojas desde nº 00 al nº 4 (rectas
y/o curvas), con pilas en buenas condiciones.
• Ampolletas de hojas funcionando.
• Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff.
• Máquina de aspiración con sonda rígida de Yankahuer.
• Pinza Magill.
• Bolsa de ventilación manual con máscaras transpa-
rentes y reservorio.
• Estiletes de intubación.
• Cinta para fijar el tubo.
• Capnómetro u otro equipo para la medición del CO2
espirado.
• Oxígeno.
Técnica de intubación endotraqueal.
• La técnica incluye a lo menos a dos operadores (4
manos).
• Preparación de todo el material previo a la intubación.
• Bomba de aspiración y sonda Yankahuer siempre
presentes y operativas.
• Monitorización cardíaca, saturometría y presión ar-
terial.
• Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad
del cuff inflándolo con una jeringa. Algunas fórmulas
para calcular la distancia que debe introducirse el
TET son multiplicar el número del tubo por 3 lo que
determina la distancia en cms que será introducido
desde la comisura labial (sólo una referencia), otra
forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3
cms del extremo distal en los tubos pediátricos e in-
troducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en
los tubos para adultos existe una marca o asterisco
que debe quedar a nivel de la comisura labial (21
cms para la mujer y 23 cms para el hombre ).
• Retire prótesis dentarias.
• Preoxigenación a altas concentraciones:
• En el paciente con esfuerzo respiratorio aceptable
utilice mascarilla de alta concentración de oxígeno;
en lactantes y en pacientes con esfuerzo respiratorio
francamente inadecuado realice ventilación asistida
al menos durante dos minutos. La preoxigenación
enriquece la capacidad residual funcional con oxíge-
no, lo cual permite casi 3 a 4 minutos de apnea an-
52 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea
tes de que aparezca hipoxia (la PaCO2 aumenta
aproximadamente 3 mmHg/min. en el paciente ap-
neico).
• Adecuada alineación operador - vía aérea del pa-
ciente.
• Tome el laringoscopio con la mano izquierda, abra
la boca del paciente con los dedos de su mano dere-
cha e introduzca la hoja por la comisura labial dere-
cha y desplácela a la línea media arrastrando la len-
• Con el laringoscopio en posición, traccionar la man-
díbula en sentido ántero superior (en un ángulo de
45º) para poder visualizar las cuerdas vocales. Re-
cuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto
de apoyo los dientes o la encía superior.
• PADA según requerimiento del operador
• Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar
de mirar, tome el tubo e introdúzcalo a través de
éstas.
• Los intentos de intubación no deben sobrepasar los
20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se inte-
rrumpe el procedimiento y se procede a la ventilación
con la bolsa - máscara.
• En los pacientes pediátricos, el uso de una hoja curva
o recta está determinado por el dominio que se tenga
de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque
otorga una visión más directa de las cuerdas vocales,
la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la
lengua.
• Retire el laringoscopio.
• Máximo 2 laringoscopías por operador con sólo un
intento de intubación.
• Respeto absoluto por tiempos máximos de intubación
o laringoscopías.
• Verificación absoluta de la correcta IET.
• Una vez que el paciente está intubado, reinstale el
collar cervical en los casos que se requiera.
• En caso de intubación frustra; uso de métodos alter-
nativos del manejo de la vía aérea (Fig. 19).
Confirmación intubación endotraqueal correcta.
Confirmar inmediatamente la correcta posición del TET.
Figura 19: Intubación en trauma.

Confirmación primaria por examen físico.
• La primera confirmación sin duda es la visualización
de el paso del TET a través de las cuerdas vocales.
A continuación:
• Con la primera ventilación suministrada por bolsa-
máscara ausculte el epigastrio, a objeto de descartar
intubación esofágica. Luego en la cara anterior del
tórax izquierda y derecha (infraclavicular) y medioaxi-
lar izquierda y derecha (lateral de cada hemitórax).
• Verifique la excursión, amplitud y simetría torácica.
• Observe la condensación que se presenta en el lu-
men interno del TET durante la espiración, se puede
observar condensación falsa positiva.
Ninguna de estas técnicas tiene una fiabilidad de un
100% por sí misma para verificar la posición del TET, por
lo cual se hace necesario complementar la evaluación
clínica con dispositivos.
Confirmación secundaria, utilización de dispositivos:
Existen distintos dispositivos para evaluar la correcta
posición del TET, entre ellos son:
• Detector esofágico
• Monitorización del dióxido de carbono
• Detector colirométrico del dióxido de carbono
• Capnografía
• pulsioximetría
La Conferencia Internacional de Recomendaciones
2005 de la American Heart Association trató
detalladamente si la evidencia avala los dispositivos de
confirmación secundaria (detectores de intubación
esofágica y sensores de co2 espirado colorimétrico) como
un dispositivo obligatorio.
Considera que los detectores esofágicos se ocupan
sólo en niños con un peso mayor a 20 kg que no estén
en PCR.
Ningún dispositivo o accesorio puede sustituir la
visualización directa del tubo endotraqueal al atravesar
las cuerdas vocales.
La evidencia muestra que en intentos consecutivos de
intubación endotraqueal llegan a la conclusión de que
los miembros del equipo de salud pueden colocar
inadvertidamente el tubo en el esófago.
La evaluación detallada de los intentos de intubación
extrahospitalarios han concluido que los tubos
endotraqueales son mucho más difíciles de colocar
exitosamente en ese contexto y altamente susceptibles
de desplazamiento por lo que es necesario fijar
adecuadamente el tubo endotraqueal con dispositivos
adecuados o fabricados para éste fin.
Considerar la inmovilización de la cabeza y la columna
cervical del paciente en relación con la columna dorsal y
lumbar. Esta recomendación es particularmente
importante para trasladar al paciente intubado, situación
que la mayoría de las veces tiene lugar fuera del hospital
o, en el hospital, para procedimientos y estudios
diagnósticos. Se requieren cuellos ortopédicos y tablas
para inmovilización de columna.
Varios dispositivos comerciales miden la concentración
de CO2 espirado de los pulmones. La presencia de CO2
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
espirado indica la correcta posición del tubo endotraqueal.
Por lo general, la ausencia de CO2 en el detector implica
que el tubo está en el esófago, sobre todo en pacientes
con circulación espontánea.
Puede haber lecturas falsos positivos (tubo en tráquea,
pero el dispositivo indica que está en el esófago) porque
el suministro de CO2 es bajo en pacientes en paro
cardiorrespiratorio con bajo flujo sanguíneo pulmonar o
en pacientes con un gran espacio muerto (embolia
pulmonar masiva)
El sensor colirométrico evalúa continuamente la
ventilación del paciente y consta de un sensor que indica
las diferentes concentraciones de CO2 espirado a través
de diferentes colores y debe ser conectado entre el tubo
endotraqueal y la bolsa de reanimación.
La rápida respuesta del sensor hace posible detectar
las concentraciones inspiradas y espiradas de CO2 en
forma continua.
Limitaciones.
• Puede ser usado sólo en pacientes con un volumen
corriente superior a 150 ml y con una ventilación igual
o superior a 3 litros por minuto.
• Puede ser usado a frecuencias respiratorias no ma-
yores a 35 por minuto.
• No puede ser usado por más de 24 horas continua-
mente, por la degradación a la luz de los colores del
indicador.
Precauciones.
• El sensor no reemplaza al monitoreo capnográfico
ETCO2 (cuantitativo y continuo) usado en monitoreo
invasivo.
• Interpretaciones previas a las 6 ventilaciones puede
causar errores.
• No exponga el sensor a ácidos, drogas o luz solar
intensa.
• El indicador colorimétrico no debe ser interpretado
cuando existe un disminuido flujo sanguíneo pulmo-
nar (PCR) que coincida con la intubación esofágica.
• El sensor es de uso único y no es reutilizable
• No exponer a más de 40ºC o a -20ºC
Complicaciones de la intubación endotraqueal.
• Intubación esofágica por procedimiento de IOT inco-
rrecto, que impide visualizar las cuerdas vocales.
• Intubación monobronquial por introducción excesiva
del TET. Generalmente se desplaza el TET al bron-
quio derecho porque presenta un ángulo más abierto
que el izquierdo con relación a la tráquea.
• Hipoxia mantenida por no respetar los tiempos de
intubación (máximo 20 segundos por intento).
• Desgarros laríngeos y/o traqueobronquiales. Un TET
excesivamente grande puede lesionar las cuerdas
vocales. Además si el estilete sobresale del tubo o si
éste se introduce de forma muy vehemente, puede
provocar lesión transfixiante traqueal o laríngea.
• Fractura de piezas dentarias por apoyarse en ellas
Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 53
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
al realizar la laringoscopía
Deterioro clínico del paciente intubado (DOPE).
Se puede evaluar siguiendo una sencilla nemotecnia:
D: Desplazamiento del tubo (IOT monobronquial o tubo
hacia esófago, extubación).-
O:Obstrucción del tubo (por secreciones o acodamiento).
P: Neumotórax a tensión en evolución
E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o
ensamblaje, falta de O2, etc.)
Intubación difícil en Prehospitalario.
Se considera intubación difícil cuando se requieren
más de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de
hojas de laringoscopio, cuando se excede el límite de
tiempo o se realizan más de 2 laringoscopias con el
paciente en hiperextensión de columna cervical.
Es laringoscopía difícil cuando no se ven las cuerdas
vocales con el paciente en hiperextensión de columna
cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas.
En el SAMU Metropolitano, considerando sólo las bases
avanzadas (M2), de un total de 701 pacientes en que se
práctico la intubación endotraqueal durante el año 2001,
el 19,9 % fueron consideradas difíciles. De éstas, el 65,7
% se intubo en el segundo intento y sólo un 1,7 % del
total de pacientes no pudieron ser intubados.
Existen, en el ámbito prehospitalario algunos factores
que nos pueden ayudar predecir si la intubación será o
no difícil.
Factores predictores de intubación orotraqueal difícil.
• Determinan por si solos una IET difícil, la presencia
de una vía aérea inundada, el trauma en vía aérea y
el cuello corto.
• Dos o más de los factores ya mencionados, agregán-
dose en combinación el trauma facial grave y el espa-
cio confinado.
• Clasificación según Cormack (laringoscopía).
• Grado 1: se ve toda la glotis.
• Grado 2: sólo se ve la parte anterior de la glotis.
• Grado 3: sólo es visible la epiglotis.
• Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis (Fig. 20).
Figura 20: Cormack.
54 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea
La intubación es difícil con grado 3 y 4 de Cormack.
• Antecedentes mórbidos: enfermedades congénitas
(síndrome de Pierre-Robin o el Treacher-Collins en
pacientes pediátricos) o adquiridas (enfermedad reu-
mática de la articulación temporo-mandibular, espon-
dilitis anquilosante cervical, trismus asociado al trau-
ma o infección). Micrognatia, prognatismo, macroglosia.
• Inclinación de los incisivos superiores, tamaño de
los dientes, imposibilidad de subluxación anteropos-
terior de mandíbula.
• Separación de la arcada dentaria: en el adulto se re-
quieren 35 mm y se considera intubación imposible
por vía orotraqueal cuando la apertura es inferior a
20 mm, la columna cervical está rígida en flexión o
existe deformidad facial congénita o adquirida severa.
Un algoritmo sugerido para el manejo prehospitalario
de la vía aérea, es el algoritmo de Indicación de Intubación
(ver Tabla 1).
Secuencia Rápida de Intubación (SRI).
La sedación rápida y paralización neuromuscular,
conocida como secuencia rápida de intubación, es
utilizada para facilitar la intubación endotraqueal
minimizando los riesgos de bronco aspiración, trauma
de la vía aérea y aumento de la presión intracraneana
debido a la laringoscopía entre otros; siendo su objetivo
central lograr las condiciones óptimas de intubación en
el menor tiempo posible.
Sus indicaciones más precisas son:
• IET de emergencia
• presencia de laringoespasmo
• paciente con estómago lleno.
La secuencia rápida de intubación es un protocolo de
administración conjunta de un sedante y un bloqueador
neuromuscular.
Está demostrado que la intubación endotraqueal sin
previa paralización neuromuscular aumenta el número y
severidad de las complicaciones (6): 15% de aspiración,
28% de trauma de la vía aérea. Ninguna de estas
dificultades fueron observadas en la IOT con uso de
secuencia rápida de intubación (p<0.0001).
No se ha definido aún cuál es el bloqueador neuro-
muscular ideal, sin efectos colatelares, sin embargo, en
el ámbito prehospitalario (11) la succinilcolina, en dosis
de 1mg/kg adulto y de 1 a 2 mg/kg en niños, ha
demostrado ser el más eficaz. Entre sus ventajas destaca
un tiempo corto de acción (3 a 10 min.) y una breve
latencia (menor a 60 segundos) bajo costo y ausencia
de metabolitos tóxicos. Requiere estricto control, y un
operador con probada destreza en la IET.
La succinilcolina es un bloqueador depolarizante de los
receptores colinérgicos que produce una estimulación
continua de la célula muscular. En pacientes intoxicados
con cocaína, la succinilcolina puede producir parálisis
prolongada, ya que la cocaína es metabolizada
competitivamente por la colinesterasa, enzima que
hidroliza la succinilcolina.
En pacientes con TEC, AVE y otras condiciones en
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Tabla 1: Algoritmo de Indicación de Intubación.

Pesquisar factores que pudieran dificultar la intubación. (a)

Si corresponde administrar medicamentos pre-intubación. (b)

Reanimador 1 MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS

Falla en IET Es posible ventilar al pacte con mascara + Ambu

SI NO

Reanimador 2 MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS

VENTILAR AL PCTE ENTRE CAD

Falla en el IET COMBITU Máscara

Es imposible ventilar al pacte

O
Esta contraindicado su uso

CRICOTIROIDOTOMIA POR PUNCION

Traslade

donde se sospeche aumento de la presión intracreana
(PIC) se aconseja administrar, unos 3 minutos antes,
lidocaína (1 a 1,5 mg/kg) por su efecto protector contra
el aumento de la PIC. (7).
Para la sedación previa al relajante muscular, se puede
utilizar midazolam (0,1 a 0,2 mg/kg), con tiempo de acción
de 30 min. y latencia de 2 min. Este fármaco no produce
anestesia general verdadera; sus efectos son ansiolíticos,
amnesia anterógrada, sedación, hipnosis, anticonvul-
sivante. Cabe mencionar el uso de atropina (0,02 mg/kg)
para evitar el estímulo vagal y el efecto de la succinilcolina
en menores de 6 años.
La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y
segura para la relajación muscular debido a los breves
tiempos de acción y recuperación. La preoxigenación se
hace crítica en el paciente pediátrico a causa de su
limitada capacidad de reserva pulmonar y debe ser
mantenida entre 2 y 5 min.
Contraindicaciones de la secuencia rápida de
intubación.
La succinilcolina tiene efectos cardiovasculares
indeseables como son : efectos autonómicos – bradicardia
sinusal y taquicardia sinusal y efectos hemodinámicos:
hipertensión arterial y liberación de histamina (menor),
puede generar aumento de las presión intracraneana, por
aumento de flujo sanguíneo cerebral (en cerebros sanos),
pero este aumento es mínimo comparado con el que ocurre
si se realiza la laringoscopía sin relajación (aumento de la
PIC de hasta 200 veces).(8); también aumenta la presión
ocular e intraabdominal. Está contraindicada en pacientes
con enfermedades neuromusculares, en los casos que
cursan con hiperkalemia, alteraciones de la colinestarasa
plasmática, falla hepática fulminante y antecedentes de
hipertermia maligna. Se puede emplear con seguridad en
los pacientes quemados, dentro de las primeras 24 horas.
El Midazolam puede provocar depresión respiratoria en
pacientes ancianos y pediátricos o en combinación con
otros narcóticos. Este efecto es dependiente de la dosis,
al igual que su efecto hipotensor (caída de la PAM no su-
perior al 15%), por lo que se recomiendan dosis bajas.
La inexperiencia o falta de destreza en la técnica de
intubación frente a una intubación difícil no hacen
aconsejable el uso de SRI
Debe tratarse la hipotensión arterial antes de realizar
la SRI (contraindicación relativa).

Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 55

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Si no se logra la intubación y ya se ha empleado la SRI,
se debe optimizar la ventilación con bolsa de reanimación
mientras se adoptan medidas correctoras. Ejecutando
permanentemente la maniobra de Sellick entre un intento
y otro, considere aspiración, cambio de hoja del
laringoscopio, mejorar la curvatura del tubo con el con-
ductor, reposicionar al paciente, reposicionar relación
operador-paciente, cambio de operador, entre otras.
Si aún así la intubación fracasa, considerar alguna de
las alternativas para la ventilación:
• optimizar al máximo la ventilación bolsa-máscara
• Si no es posible ventilar al paciente, utilice accesorios
como la máscara laríngea o combitubo, si están dis-
ponibles.
• Si a pesar de lo anterior no es posible ventilar al pa-
ciente, podría utilizar un método de oxigenación de
urgencia como la punción cricotiroídea
Comnbitubo.
A diferencia del TET, que sólo funciona cuando es
correctamente insertado en la tráquea, el Esófago-
Tráquea Combitubo® (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall,
Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la tráquea
como en el esófago, logrando ventilar los pulmones en
cualquiera de los dos casos (3) (Fig. 21).
Figura 21: Combitubo.
De esta forma, combina las funciones de sus
precursores, el obturador esofágico y el TET. El ETC es
un tubo de material plástico de doble-lumen y con dos
balones. Un lumen, llamado “lumen faríngeo” tiene un
extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral
en la porción que queda entre los dos balones, y un
extremo proximal que tiene un conector de color azul.
El otro lumen, llamado “lumen traqueoesofágico” tiene
un extremo distal abierto y posee un conector de color
blanco en su extremo proximal. El conector azul es
además más largo que el conector blanco para facilitar
su reconocimiento y porque es el que se usa más
frecuentemente. El balón proximal o “faríngeo” sella la
56 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea
cavidad orofaríngea y el cuff distal o”traqueoesofágico”
sella la tráquea o el esófago, según se ubique una vez
insertado (Fig. 22).
Figura 22: Combitubo.
Aplicaciones y Ventajas .
El ETC es una alternativa efectiva a los métodos
tradicionales de intubación/ventilación. Está incluido en los
algoritmos de manejo de la vía aérea de la Sociedad Ameri-
cana de Anestesiología (20), del Consejo Europeo de
Resucitación (21) y de la American Heart Association (22).
Esta última entidad le ha otorgado recientemente la calidad
de recomendación clase IIa para el manejo de la RCP (23).
Ha sido activamente incorporado a los equipos de
emergencia y rescate móvil, y en la literatura se describe su
utilidad para el manejo extrahospitalario de la vía aérea por
paramédicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24).
En los dos únicos estudios comparativos entre el ETC,
máscara laríngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA)
en rescate extrahospitalario por paramédicos, el ETC
muestra una tasa de éxito en inserción/ventilación superior
a los otros dispositivos (16, 25).
El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y
ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso
incluyen reanimadores (en casos críticos como la
situación “no puedo intubar - no puedo ventilar”,
especialmente si existe estómago lleno, médicos de
urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales),
médicos en su práctica privada (por ejemplo, al verse
enfrentados a reacciones anafilácticas), enfermeras y
paramédicos de rescate o en lugares fuera del hospital
(postas rurales, consultorios, centros de diálisis, etc.) (26)
En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con
pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con
acceso difícil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento
de un vehículo accidentado). De esta forma, la técnica de
inserción a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado
con una alta probabilidad de éxito por operadores poco
experimentados y en una diversidad de situaciones.
Contraindicaciones.
El ETC está contraindicado en las siguientes
circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122
cm. 2) Reflejos de deglución intactos, sin consideración
al nivel de conciencia 3) Pacientes con patología
esofágica proximal conocida, ingesta de cáusticos 4)
Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpos extraños,

tumores, etc.). Las limitaciones se relacionan con su
inserción sólo por vía oral, la imposibilidad de aspirar
secreciones traqueales al quedar el extremo distal en el
esófago, y la no-existencia de modelos pediátricos. Sin
embargo, se ha usado con éxito el modelo 37 F SA en
niños de 7 a 11 años (127 a 147 cm. de estatura y 26 a
46 kg de peso) (35).
Complicaciones.
Hay reportes aislados de complicaciones, incluyendo
perforación esofágica, fundamentalmente causadas por
una técnica inapropiada de inserción (36) o inflado de
los balones con volúmenes mayores que los
recomendados (37). Su uso inadecuado o descuidado
puede producir lesiones, por lo que es esencial seguir
las recomendaciones.
Máscara Laringea.
Tiene tres componentes principales: un tubo de vía
aérea, una mascarilla y un dispositivo
de insuflación de la mascarilla Fig 23. Máscara laríngea.
El tubo de vía aérea es un tubo de diámetro
Figura 23: Máscara laríngea.
interior ancho con un conector de vía aérea standard
El otro extremo posee un manguito de forma triangular
que se infla y desinfla por medio de una válvula
La mascara está diseñada para que se adapte a los
contornos de la hipofaringe con su lumen dirigido hacia
la laringe.
La máscara laríngea está diseñada como un dispositivo
de vía aérea que produce el mínimo de estímulos en la
vía aérea cuando está totalmente insertado y se ha usado
la técnica de inserción recomendada, el extremo distal
Figura 24: Máscara laríngea.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 25: Máscara laríngea.
del manguito alcanza el extremo distal de la hipofaringe
inmediatamente encima del esfínter esofágico. Sus lados
dan a las fosas piriformes y el borde superior descansa
contra la base de la lengua (Fig. 24 y Fig. 25).
Indicaciones.
Es una alternativa para conseguir y mantener el con-
trol de la vía aérea de emergencia en pacientes con
estómago vacío y para asegurar la vía aérea
inmediatamente en situaciones de vía aérea difícil
previstas o inesperadas.
Durante la resucitación cardiopulmonar en el paciente
inconsciente con reflejos laríngeos y glosofaríngeos
ausentes que requiera ventilación artificial puede ser
usada para establecer inmediatamente una vía aérea
permeable , así como también para asegurar una vía
aérea inmediata cuando la intubación traqueal es
imposible por falta de personal experimentado o de
equipo, o bien cuando hayan fallado los intentos de
intubación traqueal.
Contraindicaciones.
No protege de los riesgos de la regurgitación y de la
aspiración en un 100%. Por lo tanto está contraindicado
en pacientes con estómago lleno, o en pacientes que
puedan haber retenido contenidos gástricos (excepto en
situaciones de carácter imperativo, “si no se puede intubar
no se puede ventilar”, en las cuales el reanimador que
usa el dispositivo debe decidir sobre el riesgo o el
beneficio de usarlo).
Cuando se usa en el paciente inconciente que necesita
resucitación cardiopulmonar, el riesgo de regurgitación y
aspiración debe sopesarse contra el beneficio potencial
de establecer una vía aérea en un paciente que podría
tener el estómago vacío.
Además, está contraindicad en pacientes con elasticidad
pulmonar disminuida (por ejemplo, pacientes con fibrosis
pulmonar) porque forma un sello de baja presión (de
aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe.
Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 57
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Punción Cricotiroidea.
Las indicaciones del método transtraqueal o punción
cricotiroídea son:
• Obstrucción completa de la vía aérea por un cuerpo
extraño.
• Fracaso de los intentos de intubación
• Paciente en falla ventilatoria con intubación contra-
indicada: fractura laringea o desgarros laringeos o
traqueales, y edema laringeo.
Por palpación, utilizando dos dedos, se localiza la mem-
brana cricotiroídea, depresión anatómica que se
encuentra en la línea media cervical anterior, bajo el
cartílago tiroides y sobre el cricoides. Limpie la zona con
Figura 26: Crico punción.
alcohol u otra solución estéril. Puncione, en un ángulo
de 60° en sentido cefalo-caudal, con una bránula del
calibre más grueso posible (12-14) conectada a una
jeringa de 10-20 cc (Fig.26).
Mientras se punciona, se va aspirando hasta que salga
sólo aire; en ese instante, se desplaza sólo el teflón y se
conecta con un alargador venoso u otro elemento que
permita conectarlo a una fuente de oxigeno a alto flujo, y
que presente una válvula de escape manual (Fig. 27).
Para permitir salida de aire, el aporte de oxigeno se
realiza en relación 1:3, con 10 a 15 lt. en el paciente adulto;
y 4 a 10 lt. con una relación de 1:4, en el paciente pediátrico.
Este procedimiento es una medida extrema reservada
para la situación en que no es posible otra técnica menos
invasiva para el manejo de la vía aérea en el ámbito
prehospitalario. Sólo permite oxigenar, no ventilar, du-
rante un periodo de 10 a 15 minutos si se trata de un
niño y de 20 a 45 minutos si se trata de un adulto
(diferencia debida a los diámetros de intravénulas Figura 27: Crico punción.
utilizadas). Esta limitación de tiempo está determinada
por la acumulación de CO2 (Fig.28).
Todo paciente al que se ha practicado punción
cricotiroídea debe ser trasladado con la máxima celeridad
a un servicio de urgencias para practicar, si la condición
clínica persiste, un procedimiento más definitivo
(traqueotomía).

Complicaciones de la punción.
• Asfixia
• Aspiración
• Celulitis
• Perforación esofágica
• Hematoma exanguinante
• Hematoma
• Perforación de la pared posterior de la traquea
• Enfisema subcutáneo y/o mediastínico
• Perforación de tiroides
• Ventilación inadecuada
Un algoritmo sugerido para el manejo de la obstrucción
de la vía aérea asociada a cuerpo extraño, vía una
cricotiroidostomía por punción es el siguiente:

Figura 28: Crico ventilación.

58 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

OVACE Completo luego de maniobras de desobstrucción frustras

VERIFICAR CON LARINGOSCOPIA DIRECTA

INTENTAR EXTRACCION CON MAGYLL

(SOLO SI ESTA VISIBLE)

SI NO

REALIZAR IET CRICOTIROIDOSTOMIA

Traslado al SU

Caso clínico inicial: resolución

1. Evalúe rápidamente seguridad de la escena

2. Evalúe capacidad de respuesta, junto con abrir manualmente la vía aérea y fijar columna cervical
3. Si se evidencia inconciencia, colocar cánula orofaríngea, previa medición y colocación adecuada
4. Asistir ventilación con bolsa máscara con técnica adecuada descrita y evaluar respuesta.
5. Junto con la evaluación primaria, descartar compromiso de conciencia asociado a hipotensión.
6. Realizar secuencia rápida de intubación según protocolo, asociado a una monitorización adecuada.
7. Realizar comprobación primaria y secundaria de que el tubo endotraqual está en buena posición
8. Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal
9. Ventilar adecuadamente al paciente por tubo endotraqueal, sin hiperventilar si no hay signaos de
herniación cerebral.
10. Reevaluar condición cardiorrespiratoria.
11. Completar inmovilización y trasladar a un centro asistencial con la resolución adecuada.

:: Apuntes

Conceptos Fundamentales: Vía Aérea 59

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. “…se refiere a la apertura o permeabilización de la
vía aérea, la que deberá acompañarse siempre de con-
trol estricto de la columna cervical en aquellos pacientes
con sospecha de trauma o con información insuficiente
para descartarlo…”, es definición de:
a) Letra A del ABC
b) Letra B del ABC
c) Letra C del ABC
d) Letra D del ABC
e) Letra E del ABC
2. Los objetivos del manejo de la vía aérea son:
a) Sostener, promover y alinear la vía aérea
b) Controlar, aislar y reponer la vía aérea
c) Proveer, proteger y mantener la vía aérea
d) Alinear, limpiar y corregir la vía aérea
e) Reconocer, describir y enumerar la vía aérea
3. La Triple Maniobra de Safar que consiste en:
a) extensión del cuello, elevación de la mandíbula y
apertura bucal
b) alineación del cuello, tracción de la mandíbula y lim-
pieza de la boca
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the Advanced Life Support Working Group of the International
60 Conceptos Fundamentales: Vía Aérea
c) apertura bucal, aspiración de secreciones y extensión
del cuello
d) apertura bucal, tracción de la mandíbula y cánula
orofaríngea
e) alineación del cuello, apertura bucal y ventilación
bolsa-máscara.
4. La mnemotecnia C-E permite.
a) escoger el TOT adecuado
b) escoger la máscara laríngea adecuada
c) recordar la técnica para cuerpo-extraño
d) fijar la mascarilla de la bolsa de resucitación al rostro
e) escoger el combitubo adecuado
5. La vía aérea del niño posee las siguientes
características:
a) la lengua es proporcionalmente más grande que la
del adulto
b) la vía aérea inferior posee menos soporte cartilagino-
so que la del adulto
c) la laringe es más anterior, corta y angosta
d) es fácilmente obstruible por secreciones, pus, espas-
mo, etc.
e) todas las anteriores
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15. Klein H, Williamson M, Sue-Ling HM, et al. Esophageal rupture
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 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Shock
Sandra Bobadilla Morales y Jaime Vera Soto.

:: Caso Clínico
6:30 AM Nos envían por un paciente masculino de 35 años quien presentaría
múltiples heridas cortantes en el cuerpo, con sangrado abundante. A la llegada se
trata de un paciente consciente, pálido, sudoroso, con múltiples heridas por arma
blanca en diversas partes del cuerpo y una gran herida en muslo derecho con
sangrado pulsátil. Al examen muy decaído, no coopera, taquicardia de 150 por
minuto, polipnéico 34 por minuto, pulso carotídeo débil. Nos encontramos a 30
minutos del SU.

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al finalizar el capítulo el alumno será capaz de: Para mejorar la comprensión del
• Comprender la fisiopatología general del shock. capítulo sugerimos revisar :
• Conocer las diferencias entre los distintos tipos de shock.
• Comprender los efectos sobre la fisiología general de los distintos tipos • Fisiología del shock.
de shock. • Fisiopatología del shock.
• Conocer los signos y síntomas que indican la presencia y severidad
del shock.
• Identificar los signos relacionados con pérdida de volumen sanguíneo.
• Entender y describir las etapas del shock, destacando lo más importante
de cada una.
• Identificar las zonas asociadas a mayor riesgo de shock hipovolémico.
• Analizar y comprender las técnicas de reposición de volumen.
• Identificar los tipos de soluciones a administrar y las ventajas de cada una.
• Conocer los pasos para el tratamiento del shock.
• Conocer el tratamiento específico de cada tipo de shock.
• Identificar pacientes que requieren evacuación precoz a centro de trauma

Introducción. tejidos, falla de órganos y muerte del individuo.

Todas las células del organismo requieren oxígeno para
funcionar. Oxígeno y nutrientes llegan vía circulatoria. La
falta de perfusión tisular define el estado de shock. Si los
tejidos están insuficientemente perfundidos, se gatillan
mecanismos de adaptación que generan los signos y
síntomas que caracterizan un shock.
El shock es una condición o complicación frecuente en
un sinnúmero de situaciones de emergencia.
Generalmente corresponde a la complicación final y pone
en serio peligro la vida del paciente.
Fisiopatología.
Fisiopatológicamente el shock es un síndrome
producido por perfusión tisular insuficiente: las células y
tejidos no reciben oxigeno y/o nutrientes. Esto deriva a
un metabolismo ineficiente (anaerobio), con generación
de productos tóxicos y producción escasa de energía. Si
la alteración se mantiene lleva a la muerte celular, de
En el shock se conjugan una serie de procesos y
condiciones fisiopatológicas y de adaptación; que según
la intensidad, duración o causa de la noxa, pueden llevar
a un resultado favorable, parcial o definitivamente fatal.
Como resultado de la hipoperfusión celular, se
producirán tres efectos finales interrelacionados entre sí
y que tienden, de no mediar un tratamiento, a perpetuar
y agravar la condición de shock. A saber:
• Falta de aporte de oxígeno a la célula, lo que provoca
que el metabolismo aeróbico tienda a la ruta anae-
róbica con la consiguiente ineficiencia en la produc-
ción de ATP.
• Falta de nutrientes que son normalmente conducidos
por el plasma sanguíneo hasta la célula y debido al
estado de hipoperfusión e isquemia no pueden llegar
hasta la zona en la cual son captados por la célula.
• Dificultad o ausencia absoluta de la eliminación de
los productos de desecho de la actividad celular, con

Conceptos Fundamentales: Shock 61

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
lo que se provoca un “enrarecimiento” del medio in-
terno y externo, alteraciones metabólicas, ácido base,
e hidroelectrolíticas que conllevan a una acidosis,
alterando gravemente la función de la célula. Esto
es más importante en aquellas células con función
altamente especializadas, las cuales se ven afecta-
das precozmente.
Si estos eventos no son controlados a tiempo,
provocarán la muerte celular. El aumento progresivo de
la destrucción celular determinará la pérdida irreversible
de la función de los distintos órganos lleva a una falla
multiorgánica, entrando en un círculo vicioso que puede
culminar con la muerte del paciente.
Fisiopatología especifica.
Ante cada modificación de la homeostasis el cuerpo
efectúa un cambio en su fisiología normal, a fin de
enfrentar esta situación. A esto se conoce como
respuestas adaptativas.
Respuestas simpaticoadrenérgicas.
Existen quimiorreceptores y barorreceptores periféricos
que son sensibles a la hipoxia e hipotensión, que informan
esta condición al sistema nervioso central, el que estimula
la actividad simpática aumentando la liberación de
catecolaminas.
Esto produce un fenómeno de vasoconstricción a nivel
de riñón, bazo, territorio vascular, piel, hígado y pulmón.
Ello desvía el flujo sanguíneo, privilegiando la perfusión
en los órganos vitales.
Esta respuesta es responsable de la mayoría de los
signos clásicos de shock (taquicardia, palidez,
sudoración, etc.).
Respuesta renina angiotensina aldosterona.
El riñón responde aumentando la producción de renina
y esta a su vez aumenta la liberación de angiotensina,
potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la
producción de aldosterona la cual produce retención de
sodio y agua lo que contribuye a elevar el volumen intra-
vascular.
Respuesta endocrina y metabólica.
Hay un aumento del metabolismo anaeróbico el cual
produce un exceso de ácido láctico. Por la disminución
de su irrigación, el hígado disminuye su capacidad para
metabolizar esta sustancia, aumentando más aún sus
niveles séricos.
La descarga adrenérgica y la liberación de
glucocorticoides, hormona del crecimiento, glucagón e
insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una
situación de emergencia. Uno de los fines de esta
respuesta es mantener un adecuado suministro de
glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una
alteración en el metabolismo caracterizado por un
aumento de la glucogenólisis, proteólisis, lipólisis y
disminución de la síntesis proteica y colesterol. En estos
pacientes encontraremos hiperglicemia, aumento de los
62 Conceptos Fundamentales: Shock
ácidos grasos libres, disminución del colesterol y un
aumento de los aminoácidos gluconeogenéticos.
Respuesta pulmonar.
En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia
ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la
ventilación minuto de 1,5 a 2 veces lo normal. La acido-
sis y la hipoxemia provocan vasoconstricción vascular
pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardíaco
alteran la relación ventilación perfusión.
Clasificación.
Como ya hemos visto, diferentes causas
fisiopatológicas dan como resultado un estado de shock.
Por lo tanto existe una variada gama de formas de
clasificar el shock y sus etapas. A continuación
analizaremos las que son de mayor utilidad a nivel
prehospitalario.
Clasificación Etiológica.
Esta clasificación se traduce en la simplificación del
concepto del shock en base a un modelo de tres
elementos, bomba – contenedor – contenido. Según este
modelo el origen del shock estaría en la falla de uno de
estos tres elementos es decir el caso de la bomba sería
una falla del corazón, en el caso del contenedor serían
los vasos sanguíneos y en el caso del contenido serían
la sangre y líquidos corporales. Según este modelo
habrían tres tipos de shock:
1. Shock Cardiogénico (bomba).
Es aquel producido por la incapacidad parcial o total
del corazón de mantener un gasto cardíaco adecuado e
implica una perfusión tisular inadecuada. Plantear esta
hipótesis diagnóstica implica descartar cualquier otra
condición desencadenante (volemia normal, integridad
de vasos, etc.).
Las causas más frecuentes son:
• Daño al miocardio: IAM, miocardiopatías (tóxicas, ge-
néticas), enfermedades inflamatorias, lesiones por
trauma (contusión miocárdica, Ruptura traumática de
las cuerdas tendinosas de la válvula mitral, etc).
• Arritmias graves
• Ruptura del septum interventricular
• Agudización de la insuficiencia cardíaca.
• Disfunción diastólica severa (miocardiopatía hipertró-
fica, amiloidosis).
• Taponamiento cardíaco por derrame pericárdico o
debido a ruptura cardíaca
• Neumotórax a tensión.
2. Shock Hipovolémico.
Es aquel producido por una disminución del contenido.
Es el más frecuente en el prehospitalario. Las causas
más importantes son:
• Hemorragia interna o externa.
• Pérdidas al tercer espacio: salida de líquido al inters-
ticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneal,

espacio pleural, etc.
• Pérdida de líquidos por el tubo digestivo: diarreas,
vómitos, fístulas, íleo oclusivo o dinámico.
• Pérdida por vía renal: Diuresis osmótica, insuficiencia
renal poliúrica, sobredosis de diuréticos.
• Pérdidas cutáneas: Quemaduras y sudoración profusa.
• Falta de ingesta.
3. Shock Distributivo.
Producido por la insuficiencia del contenedor ( aumento
del espacio interior de los vasos sanguíneos), con un
volumen “normal” que es insuficiente para rellenar este
continente aumentado, afectando el gasto cardíaco en
forma significativa. Muchas veces el problema es a nivel
de la microcirculación. Hay vasodilatación y/o
vasoconstricción anormal, estos cambios pueden
provocar salida de líquidos del intravascular al intersticio,
lo que agrega un problema de contenido.
El 70% del volumen total está a nivel venoso y el 30%
restante a nivel arterial, siendo este último el más
importante para la mantención de la presión arterial y el
gasto cardíaco. Las arterias son las responsables de la
resistencia vascular periférica que influye en la perfusión.
Si tenemos una vasodilatación venosa que aumente en
un 10% la cantidad de sangre a nivel venoso, sin mediar
ninguna pérdida, en el espacio arterial habrá una
disminución inmediata de un tercio de su volumen,
quedando un 20% a nivel arterial y 80% en el venoso, lo
que produce disminución de la presión arterial,
aumentando rápida y severamente el shock.
Las formas clínicas de shock distributivo más
frecuentes son:
• Shock anafiláctico: Gran vasodilatación sistémica, re-
lajación de la microcirculación mediada por una reac-
ción antígeno-anticuerpo en que se liberan grandes
cantidades de histamina y otras sustancias vaso-
activas, (producida por el ingreso al sistema circula-
torio de un antígeno en un paciente sensibilizado).
Esto produce un aumento de la permeabilidad capilar
a nivel de la microcirculación, con escape de líquido
al intersticio provocando aun mayor disminución de
la presión arterial.(este paciente está rojo o rosado,
inicialmente taquicárdico, pero hipotenso(sin pulso
radial).
• Shock séptico: Esta condición está asociada a una
infección. Frecuentemente causada por bacterias
gram(-), productoras de endotoxinas que actúan co-
mo antígenos y que además dañan la paredes vas-
culares alterando la permeabilidad de la membrana
celular, con la consiguiente fuga de líquidos al extra-
vascular. El daño es producido en la vasculatura de
los distintos tejidos y órganos, produciendo alteracio-
nes funcionales en los distintos sistemas afectados.
• Shock neurogénico: Una lesión medular espinal gra-
ve afecta las fibras vasomotoras , produciendo vaso-
dilatación mantenida lo que provoca disminución de
la presión sistólica y diastólica.(Paciente rosado, tibio,
piel seca distal a lesión espinal, frecuentemente con
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
bradicardia
• Shock obstructivo: compromiso del gasto cardíaco
por causas mecánicas: obstrucciones a nivel de los
grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazón,
• Enfermedades del pericardio: taponamiento pericar-
ditis constrictiva.
• Embolia pulmonar.
• HTA pulmonar severa.
• Tumores intrínsecos o extrínsecos del corazón.
• Estenosis mitral o aórtica severa.
• Disección obliterante la aorta ascendente.
• Obstrucción prótesis valvular.
• Neumotórax a tensión.
Se habla de shock mixto, si coexisten componentes
de más de una etiología.
Clasificación Evolutiva (Moon).
Se considera al shock en tres etapas progresivas, según
severidad del shock determinando el tratamiento poste-
rior. Estas etapas son:
1. Etapa no progresiva: Shock instalado, pero
compensado con los mecanismos adaptativos.
No requiere terapia específica una vez manejado el
desencadenante.
2. Etapa Progresiva: los mecanismos compensatorios
no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un
círculo vicioso que perpetúa y profundiza el cuadro.
Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica
terapia específica para romper el circulo vicioso.
3. Etapa irreversible: En esta etapa ningún tratamiento
es capaz de corregir la condición de shock y por lo tanto
nada evitará la muerte del paciente
Síntomas y Signos.
La presencia de signos y síntomas de shock, asociado
a historia, nos permitirán sospechar la presencia de un
shock. Ningún signo es específico ni indispensable.
• Taquipnea: Signo muy precoz. La frecuencia respira-
toria inicialmente aumenta para mejorar oxigenación,
pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro.
• Taquicardia: Frecuencia cardiaca inicialmente au-
menta por efecto adrenérgico.
En etapas terminales baja hasta llegar al paro.
Pacientes en shock medular cursan con bradicardia
real o relativa.
Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes
usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos.
• Piel fría, pálida y sudorosa: Vasoconstricción perifé-
rica por efecto adrenérgico. Puede verse aumentada
por hematocrito bajo.
Pacientes rosados y tibios o francamente calientes
(no hay palidez, ni sudoración) pueden en shock
séptico, anafiláctico y medular.
• Alteración de conciencia: Puede ir desde ansiedad
hasta el coma profundo.
Aparece cuando los mecanismos de adaptación fra-
casan en mantener perfusión cerebral.
Signo de descompensación o paso a etapa evolutiva
Conceptos Fundamentales: Shock 63
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

del shock. Lesión Pérdidas en ml

• Hipotensión: ausencia de pulso radial, aparece cuan-
do los mecanismos de adaptación no logran mante- Brazo 500 ml
ner presiones más altas. Fractura cerrada fémur Hasta 2000 ml
Signo de descompensación o paso a etapa progre- Fractura cerrada pelvis Hasta 4000 ml
siva del shock. Hemotórax 4000 o más
Retroperitoneal 4000 o más
Shock Hipovolémico. Gástrico desde 500 y más
Es el shock mas frecuente en el prehospitalario, tanto Tabla 2.
que “en todo paciente en shock por trauma, se sospecha
etiología hipovolémica, hasta que se demuestre lo • Pulso Radial P/A sistólica de 80 mmhg.
contrario”. • Pulso femoral P/A sistólica de 70 mmhg.
Su evolución en el tiempo varía ampliamente dependiendo • Pulso carotídeo P/A de 60 mmhg.
de la noxa que lo produzca. Es necesario calcular y presumir
las pérdidas sanguíneas, aunque estas no sean evidentes Tratamiento.
a simple vista. Para atención prehospitalaria se propone,
por razones didácticas y para facilitar evaluación rápida la Optimizar perfusión y oxigenación tisular.
clasificación en cuatro etapas hecha por el American Col- El tratamiento prehospitalario del shock => ABC
lege of Surgeons. (Ver Tabla 1). Traslado precoz a centro donde se dará tratamiento

Parámetro Clase I Clase II Clase III Clase IV

% de Hipovolemia <15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia del pulso <100 100-119 120-139 >/=150
Presión arterial (supino) Normal Normal Reducida Reducida
Llenado capilar Normal Lento Muy lento Muy lento
Diuresis (mL/h) >30 20-30 25-15 <5
Estado mental Ansioso Agitado Confuso Letárgico
Tabla 1.

Para establecer una clasificación rápida y precisa de definitivo.

un paciente se puede resumir en cuatro puntos
fundamentales y que clasifica al paciente en cada etapa.
Si bien no es una condición patognomónica, si es una
herramienta facilitadora para la evaluación clínica, es
decir:
• Grado I : paciente ansioso.
• Grado II : paciente taquicárdico.
• Grado III : paciente hipotenso.
• Grado IV : paciente con compromiso de conciencia.
Esta simplificación máxima de las etapas, nos permitirá,
si fuese necesario, clasificar en forma certera y rápida a
un gran número de pacientes y determinar así el manejo
más adecuado a su condición.
Valoración Prehospitalaria.
Cuantificación de las Pérdidas.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte
de éste, debemos buscar signos de shock y hacer una
estimación de volumen sangrado lo que nos orientará con
respecto de la condición o etapa clínica en que se
encuentra nuestro paciente. (Ver Tabla 2).
Debemos recordar que en el manejo de pacientes
graves se deben realizar sólo las maniobras mínimas y
justificadas. En una primera etapa, la evaluación de la
presión arterial se debe limitar a una estimación de ésta,
a través de la palpación de los pulsos periféricos,(de dis-
tal a central ya que desaparecen en ese orden)
Es vital permeabilizar adecuadamente la vía aérea
(A), luego favorecer una adecuada ventilación y
oxigenación (B) y por último establecer una
hemodinamia aceptable (C) como manejo central del
enfermo.
El tratamiento lleva implícito conocer una amplia
gama de dispositivos, soluciones y maniobras que se
analizarán a continuación.
En la letra C se comienza con maniobras generales y
comunes a todo shock, que aunque obvias deben estar
siempre presentes en la mente del ejecutante, como son:
• Calmar al enfermo. Disminuir el estrés de la víctima,
informándole los procedimientos que se le realizarán.
• Evitar esfuerzos al paciente.
• Administrar oxigeno a la mayor concentración posible.
• Mantenerlo en decúbito.
• Protegerlo del frío.
• Monitorizarle con todos los medios disponibles, sin
retardar las prioridades de traslado.
En lo posible manejar al paciente en el lugar donde se
encuentra la mayor cantidad de materiales que se vayan
a ocupar (ambulancia).
Las medidas que se mencionaron son comunes a todo
shock. La atención de cualquier patología de urgencia se
inicia siempre desde la maniobras más simples a las más
complejas.
Para buscar medidas específicas para cada caso es
necesario plantearse algunas preguntas:

64 Conceptos Fundamentales: Shock


¿Qué origen tiene el shock del paciente?
¿Cuál es el tratamiento definitivo de este shock?
¿Dónde recibirá el paciente el mejor tratamiento
definitivo?
¿Qué medidas se deben realizar para estabilizar al
enfermo durante su traslado al centro hospitalario?
Además de las medidas generales instauradas en el
paciente, se inician las medidas que implicarán
procedimientos invasivos y/o de alta complejidad, también
es el momento en que se tomarán las decisiones sobre
equipos, medicamentos y soluciones que serán cruciales
para la sobrevida del paciente.
Apoyo Circulatorio.
Acceso Vascular.
Una vez decidida la necesidad de utilizar una vía
venosa, la primera pregunta que debe realizarse es, ¿en
qué lugar debe instalarse el acceso vascular?, para ello
debemos recordar que:
• Siempre debe preferirse una vena gruesa y cercana
al corazón.
• La vasoconstricción es de periférico a central.
• Las venas fácilmente palpables son mejores que las
fácilmente visibles.
• Recordar que en un momento cualquier acceso veno-
so será mejor que nada.
Elección de catéteres.
Deberá instalarse el catéter mas grueso que quepa
adecuadamente en la vena disponible. Se elegirá el
catéter mas corto del que dispongamos.
En la actualidad se dispone de catéteres de diferentes
dimensiones. En relación a su grosor el más pequeño
es el número 24G y el más grande el número 14G. El
diámetro del catéter es proporcional a la una velocidad
de infusión. Por ejemplo por una vía numero 14G pasan
alrededor de 360 cc además influirá el tamaño de la
vena, la altura a la cual se encuentra la solución que
se esta infundiendo y al uso de dispositivos que
aceleran la velocidad de ésta como los apuradores,
bombas de infusión u otros dispositivos que controlan
el flujo.
Dos vías venosas pasarían 720 ml/min suficiente para
enfrentar cualquier tipo de shock. Esta velocidad de
infusión rara vez es requerida y la justificación a las dos
vías venosas es que por una de ellas se infunde volumen
y por la otra medicamentos, además de la seguridad que
implica tener 2 vías disponibles.
Osteoclisis.
Es un acceso vascular através de un trocar o aguja
insertado un el hueso. Su uso se remonta al año 1934,
cuando se comenzó a utilizar para inyectar extractos de
hígado como tratamiento de la anemia perniciosa. Du-
rante la Segunda Guerra Mundial su uso se extiende y el
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
kit para punción ósea externa llega a ser un equipo de
rutina en los hospitales de campaña. En 1947 Heinild y
cols. Reportan 1000 casos de niños en los que se utilizó
la osteoclisis para el manejo de la gastroenteritis y la
deshidratación, con gran porcentaje de éxito y una baja
tasa de complicaciones. Durante los años siguientes, el
desarrollo de dispositivos para accesos venosos, más
cómodos para su instalación y mantenimiento,
desplazaron el uso de la osteoclisis. Sin embargo, en la
década de los 80 aparacen algunos estudios simultáneos
que demuestran que la inyección intraósea de
catecolaminas, bicarbonato de sodio, calcio y otras
sustancias, tiene efectos sistémicos inmediatos. En 1988
el PALS, recomienda su uso para la reanimación en
pediatría. Las Guías 2000 de la AHA la recomiendan en
la reanimación cardiopulmonar avanzada también en
adultos.
Idealmente, se deben utilizar trócares diseñados para
este fin. En lactantes y menores de 6 años, el sitio de
punción es el extremo proximal de la tibia, 1-2 cms. bajo
la tuberosidad anterior. En el adulto el sitio de punción es
de preferencia el esternón, en la unión del tercio superior
con los dos inferiores; también está descrito el uso de
tibias, crestas ilíacas e incluso clavículas en su tercio
medial. Debido a la alta resistencia que ofrece la corteza
ósea del adulto se recomienda el uso de pistolas para la
canalización.
Técnica de Canalización. Utilice guantes, idealmente
estériles. Localice por palpación el sitio de punción,
controle la aguja, verificando que los biseles de la aguja
externa y el estilete interno estén alineados. Sujete la
extremidad por fuera del sitio de punción y nunca permita
que parte de su mano, quede por detrás del sitio de
punción. introduzca la aguja a través de la piel, hágala
avanzar a través de la cortical ósea perpendicular al eje
longitudinal o discretamente hacia caudal para evitar la
placa epifisiaria, rote el trócar como taladrando hasta que
se sienta una súbita disminución de la resistencia al
movimiento del trócar. Desenrosque el extremo posterior
de la aguja y retire el estilete, estabilice la aguja intraósea,
aspire con una jeringa para ver si obtiene médula y luego
inyecte lentamente unos 10 ml de suero fisiológico. Obser-
ve cualquier resistencia al fluido o algún aumento de
volumen en los tejidos blandos vecinos al punto de
punción. Si la prueba de inyección es exitosa conecte al
equipo de infusión e infunda todos las soluciones
(cristaloides, coloides, derivados sanguíneos) y fármacos
que se requiera, preferentemente con presión positiva
(apuradores de suero, bombas de infusión continua o
directamente con jeringas). Si la prueba de inyección es
negativa, retire e inténtelo en la otra extremidad.
La osteoclisis en la atención prehospitalaria constituye
una alternativa valiosa en la obtención de acceso vascu-
lar rápido y efectivo en pacientes de cualquier edad. Aún
cuando es más utilizada en niños, su eficacia en adultos
está demostrada y debe ser siempre considerada. Las
contraindicaciones son fracturas de la extremidad o de
su ipsilateral y la presencia de osteomielitis. Las posibles
Conceptos Fundamentales: Shock 65
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
complicaciones incluyen fracturas, síndrome
compartamental, osteomelitis y extravasación con daño
de tejidos blandos.
Elección de soluciones a infundir.
La infusión prehospitalaria de fluidos busca restaurar
el volumen circulante
Los nutrientes son transportados por el plasma pero
sólo los glóbulos rojos son capaces de transportar
oxígeno. Siempre que se infunden líquidos se está
“hemodiluyendo” al paciente y por tanto disminuye el
hematocrito, aun sin que este tenga pérdidas sanguíneas.
En una hemorragia masiva esto será un punto crítico.
Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente
agua destilada y sales). Son las más comúnmente usadas,
disponibles en grandes cantidades y de bajo costo. No
requieren de condiciones especiales para su almacenaje y
se mantienen inalterables por mucho tiempo.
Tiene escaso efecto como expansor plasmático,
adecuado para manejar deshidratación celular. Al ser
infundidos, mejoran transitoriamente la precarga y el gasto
cardiaco. Media hora después de infundidos, el 70% del
volumen se encontrará en el espacio intersticial.
Coloides: Son polímeros y derivados de gelatinas de
estructura compleja en base a contenidos proteicos, con
una muy escasa base acuosa, son de alto costo, su forma
de conservación es compleja, requiriendo condiciones
especiales para poder perdurar en el tiempo. Su período
de almacenaje corto, se le ha asociado a reacciones
adversas y su uso es controvertido en algunas patologías.
Al ser infundidos en pacientes en shock, extraen líquido
desde el intersticio y del intracelular hacia el intravascu-
lar, con un buen efecto como expansor plasmático.
Después de media hora de infundidos el 70% estará en
el espacio intravascular y el 30% en el espacio intersti-
cial, que perdura por mucho tiempo.
Debemos elegir entre coloides y cristaloides y aquí
existen diferentes posturas.
Los coloides son excelentes expansores plasmáticos,
aumentan la presión oncótica del plasma y son capaces
de desviar líquido del intersticial al intravascular lo que
aumenta aun más el volumen plasmático, pero aumentan
la deshidratación celular.
Los cristaloides salen en gran cantidad al intersticio
evitan la deshidratación celular y mejoran la condición
de ésta, evitando el deterioro de su función.
Aprovechando las ventajas de cada solución hemos
adoptado un esquema que incorpora a ambas en el
tratamiento avanzado del shock. Después de 3 unidades
de cristaloides se aporta luego una de coloide, o sea si
infundimos 1.500 cc de cristaloides se infundirán también
500 cc de coloides.
Manejo Específico.
Shock Hemorrágico.
En casos de shock hemorrágico la reposición de
volumen agresivo aumenta significativamente la
66 Conceptos Fundamentales: Shock
morbimortalidad
El concepto de Hipotensión Permisiva, tiene es-
pecial importancia en el manejo del trauma toraco-
abdominal cerrado. Implica la reposición de volumen
controlado busca llegar a una presión arterial
sistólica no más allá de 90mmHg (o presencia de
pulso radial).
Es preferible mantener al enfermo con una presión
arterial mínima, capaz de perfundir los órganos
nobles adecuadamente y no intentar llevar la presión
del paciente a valores clínicos normales. La
normotensión en el lesionado se puede relacionar
con aumento del sangrado.
Hemorragias Externas:
• ABC
• Cohibir hemorragia visible
• Acceso vascular que no retrase el traslado
• Administración de Volumen: Cristaloides hasta obte-
ner pulso radial palpable o presión sistólica de 90
mmHg.
Hemorragias Internas:
• ABC
• Acceso vascular que no retrase el traslado
• Administración de Volumen: Cristaloides hasta obte-
ner pulso radial palpable o presión sistólica de 90
mmHg. , con bolos de 500cc.
• La prioridad es el traslado rápido, la resolución es
quirúrgica.
Shock Cardiogénico.
En este caso nos enfrentamos a un paciente con su
corazón enfermo, por lo tanto debemos tener espe-
cial cuidado en el volumen a administrar. Una dosis
rápida y elevada facilmente puede gatillar un edema
pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas
condiciones y además hipotenso corre el riesgo de
no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso
cardiovascular.
• ABC
• Acceso vascular
• Administración de Volumen:
• Sin signos de congestión pulmonar: administrar cris-
taloides en bolos de 250cc., hasta obtener cercanía
a la normotensión. Si no obtiene normotensión y co-
mienzan a aparecer signos de congestión pulmonar
inicie infusión de Dopamina a 10g/Kg/min.
• Con signos de congestión pulmonar: no más de un
bolo de cristaloides de 250cc. y luego inicie infusión
de Dopamina a 10g/Kg/min.
Shock Séptico.
• ABC
• Acceso vascular
• Administración de Volumen: Bolos de cristaloides de
500cc. Si se mantiene hipotenso con esta carga de
volumen, no retrase la infusión de Dopamina a
10g/Kg/min.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Algoritmo Shock

Asegurar la escena

Evaluación inicial ABC

¿Hay sospecha de SHOCK?

Asegúrese de abrir la Vía Aérea, administrar oxígeno, dar apoyo ventilatorio si es necesario, posición
del paciente (elevar cabeza y hombros si hay sospecha de EPA). Mantener al paciente abrigado

Determine los antecedentes y examen físico

Medidas de soporte básico: Administre Oxígeno, acceso vascular, monitorización ECG, Sat O2.

¿Shock ¿Shock ¿Shock ¿Shock

Hipovolémico? Obstructivo? Distributivo? Cardiogénico?

Reemplazo Neumotórax a tensión: Shock Neurogénico Oxígeno 100%

de volumen Oxígeno 100%, En caso de NO EPA: SF mantención,
SF o RL toracocentésis por Administre bolos de sólo para
Concepto de punción. volumen administración de
Hipotensión En caso de EPA con medicamentos
Permisiva hipotensión:
Dopamina

Taponamiento cardíaco Shock Anafiláctico Determine el ritmo

Notificar al SU de Cuadro leve: Bradicardia:
referencia broncodilatadores Algoritmo
Bolos de volumen Cuadro severo: Adrenalina radicardias
Pericardiocentésis subcutánea Taquicardia:
Priorice el traslado Use Dopamina en Algoritmo
hipotensión Taquicardias

TEP Shock Séptico: Si el paciente está en

Manejo de soporte: Oxígeno 100% tratamiento con
Oxígeno 100% Intubación si es necesario diuréticos:
monitorización ECG, Comience con bolos de Considere cuadro de
Sat O2 volumen deshidratación:
Priorice el traslado Luego Dopamina Administre bolos de
monitorización ECG, Sat O2 volumen
Evalúe los efectos a nivel
pulmonar (EPA)

Conceptos Fundamentales: Shock 67

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Shock Anafiláctico. miso respiratorio obstructivo

En esta condición de shock será necesario el uso de
medicamentos, los cuales deben apuntar a contrarrestar
la causa de este y además contrarrestar sus efectos.
• ABC
• Acceso vascular
Administración de Volumen: Bolos de cristaloides de
500cc.
Adrenalina 0,3 – 0,5mg subcutánea
Hidrocortisona 300 – 500mg ev
Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compro-
Clorfenamina 10mg ev.
Conclusión.
El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los
eventos más frecuentes de encontrar y se asocia a
diversas patologías. Exige en el equipo de intervención
múltiples conocimientos y habilidades y una base teórica
amplia. Sólo la práctica y el estudio constante son la llave
para el éxito al enfrentarse a ésta emergencia.

Caso clínico inicial: resolución

Paciente impresiona en shock hipovolémico grado tres; se maneja el ABC más la compresión del
punto sangrante. Se sube a la ambulancia en decúbito dorsal, administrándole oxígeno por mascarilla
de alto flujo. Se inicia ruta al centro asistencial mientras que se permeabiliza el acceso vascular. Se
informa al CR la condición del enfermo. Se administra volumen, para lograr pulso radial palpable.
Paralelamente se monitoriza y se sigue comprimiendo el punto de sangrado, junto con abrigarlo.

Preguntas.
El concepto de “hipotensión permisiva”, implica:
a) lograr normotensión con bajos volúmenes.
b) llevar la presión sistólica por debajo de 90mmHg
c) elevar la presión arterial hasta lograr pulso radial
d) administrar dos bolos de volumen, independiente la
presión arterial
e) que puede ser utilizado en cualquier tipo de shock
El Oxígeno en el tratamiento del shock
a) sólo se utiliza si hay disnea marcada.
b) puede ser administrado por naricera
c) disminuye la vasoconstricción
d) es secundario, lo principal es el aporte de volumen
e) ninguna de las anteriores
En el shock cardiogénico
a) su tratamiento comienza con el uso de Dopamina
b) hay un deterioro en el continente
c) si hay congestión pulmonar, se prioriza la infusión
de inotrópico
d) se prefiere el uso de vías venosas centrales
e) es fundamental medir la presión venosa central para
iniciar el manejo

:: Apuntes

68 Conceptos Fundamentales: Shock

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Bibliografía
1. Guyton-Hall. Tratado de fisiología medica decima edición 2001 Internet
capítulo 24 pag.305 a la 315 http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/c3/index.htm
2. Uribe Carvajal-Cavalieri. Trauma la primera Hora 1995. capítulo
11 pagina 124 a la 131. http://www.monografias.com/trabajos5/shock/shock.shtml#esta.
3. Wilson-Brauwald-Isselhacher-Petersdorf-Martín-Fauci-Root
Harrison principios de medicina interna 12 ed. 1991 cap.39 pags http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_i/
277-282. Cap_04_Shock.htm
4. Varios autores Apha Manual del curso samu metropolitano primera
edición 2002. capitulo 4 pag. 43 – 51. http://www.arrowintl.com/
5. David B. Hoyt J. Trauma 2003; 54:s31-s35.
6. Michael A. Dubick J. Trauma 2003;54:s43-s45.
7. Matthew Revell J. Trauma. 2003;54:s63-s67.
8. Sandro B. Rizoli J. Trauma. 2003;54:s82-s88.
9. Jill L. Sondeen J. Trauma. 2003;54:s110-s117.

Conceptos Fundamentales: Shock 69

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

70 Conceptos Fundamentales: Shock

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Transporte Secundario de Pacientes Críticos

Guillermo Gallegos Celis y Karem Valenzuela Caris.

:: Caso Clínico
“Son las 02:00 AM de un viernes por la noche. Usted se encuentra de turno en el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, y recibe una llamada desde el Hospital
de Melipilla solicitando el envío de un móvil de reanimación avanzada. El paciente
tiene 66 años, con historia de hipertensión arterial que acude con dolor toráxico
severo y disnea. El médico del lugar lo encuentra hipotenso y considera un IAM.
Ellos no se pueden hacer cargo y quieren trasladarlo con urgencia. El centro de
referencia está a 50 minutos. El móvil más cercano se encuentra ocupado y quedará
disponible en aprox. 20 min.; su tiempo de desplazamiento hasta Melipilla es de 30
minutos más.Ellos quieren saber si deben enviar al paciente en un móvil del hospital
con una enfermera para que controle el goteo de dopamina que han iniciado, o
esperan por personal y equipo de monitorización especializado para iniciar el
transporte.”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capítulo el alumno debe ser capaz de : Para mejorar la comprensión del
Definir transporte de paciente crítico. capitulo, se recomienda revisar
• Describir los tipos de transporte sanitario. conceptos tales como:
• Enunciar las etapas en la organización de un transporte secundario.
• Enumerar los medios de transporte sanitario y sus características • Cinemática del Trauma
técnicas. • Fisiología y fisiopatología car-
• Conocer los cambios fisiopatológicos del transporte sanitario. diovascular y respiratoria
• Evaluación Primaria y Secun-
daria.
• Índice de gravedad

Introducción. por el equipo de reanimación y que requirieron, además,

La asistencia integral y de alta calidad del enfermo en
situación de riesgo vital, es el objetivo del SAMU
Metropolitano. Recepción y regulación de la llamada de
emergencia, manejo prehospitalario que incluye evaluación,
estabilización y traslado, junto al transporte secundario de
pacientes críticos, constituyen los diferentes eslabones
igualmente importantes en el proceso asistencial. La perfecta
coordinación entre los diferentes eslabones o agentes es
una tarea difícil, pero es, con seguridad, la única forma de
asegurar una asistencia integral de alta calidad.
En los últimos años, con la categorización de hospitales,
aumento de las especialidades médicas y, mayor acceso
a sistemas de atención complejos y de mejor calidad, el
transporte de pacientes críticos se ha vuelto muy común.
Sólo en el primer semestre del 2004, el SAMU Metropolitano
realizó un total de 1141 traslados secundarios que
corresponden al 21 % del total de atenciones brindadas
por este sistema en ese periodo. De ellos, el 25%
correspondieron a pacientes catalogados como inestables
estabilización previo al inicio del traslado.
Así mismo, el transporte de pacientes en estado crítico
conlleva riesgos de diversa índole que pueden afectar no
sólo al paciente sino también al personal de salud. Por
esta razón los miembros del equipo requieren de una
adecuada preparación, así como de los implementos
necesarios para ejecutar el transporte en óptimas
condiciones y resolver los problemas cuando estos se
presenten.
En este capítulo revisaremos los diferentes tipos de
traslados, así como los aspectos organizacionales y
condicionamientos fisiológicos y médicos legales que
surgen cada vez que se efectúa el transporte secundario
de un paciente crítico.
Definiciones.
Transporte del paciente crítico: Aquél que se realiza para
el desplazamiento de personas enfermas graves en
vehículos especialmente acondicionados al efecto. El

Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos 71

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
transporte del enfermo grave y por lo tanto frágil, no se improvisa
y sigue la regla de estabilización previa, manteniendo en su
entorno todas las precauciones necesarias para garantizar
su equilibrio durante todas las fases.
Centro emisor y Centro receptor: El centro emisor es
aquel centro asistencial que solicita la necesidad de
traslado de paciente, y el centro receptor como aquel en
donde será recibido el paciente para evaluación diagnostica
y/o continuación del tratamiento inicial.
Remisión: Procedimiento administrativo asistencial
mediante el cual se refiere el cuidado de un paciente de un
profesional del área de la salud a otro profesional, un
especialista o nivel superior de atención, con la consiguiente
transferencia de responsabilidad de salud del usuario.
Interconsulta: Solicitud expedita por el profesional de la
salud responsable de la atención del paciente a otros
profesionales del área, quienes emiten juicios,
interpretaciones o recomendaciones sobre la conducta que
se debe seguir en determinados pacientes, sin asumir la
responsabilidad directa de tratantes; es decir, no hay , en
este aspecto, transferencia de responsabilidad por parte
del profesional tratante.
Tipos de Transporte Sanitario (TS):
Clasificaremos el TS en atención a diferentes criterios:
1. Según el objetivo del transporte.
1.1.- Primario: Es el que se realiza desde el lugar donde
se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el Servicio
de Urgencia. Incluiremos además a todos aquellos
pacientes que se manejan en Centros que no cuentan con
una unidad de emergencia establecida (Centros Médicos,
Centros de Diálisis y Consultorios)
1.2.- Secundario: Es el que se realiza desde un centro
hospitalario a otro. Según el destino del enfermo, pueden
distinguirse:
• Traslados desde Servicios de Atención Primaria de
Urgencia (SAPU) a Servicios de Urgencia (S.U.) hospi-
talarios.
• Traslado desde SU a otros hospitales que presten servi-
cios de apoyo diagnóstico y/o tratamiento.
• Traslado desde Servicios Clínicos intrahospitalarios a
otros hospitales para continuar tratamiento.
• Traslado de pacientes que llegan desde otras zonas
geográficas para continuar tratamiento en Servicios
Hospitalarios Metropolitanos (Ej. Pacientes que llegan
al aeropuerto con profesionales de la Salud a su cargo)
1.3.- Terciario: Es el que se lleva a cabo dentro del propio
centro hospitalario.
2. Según la condición del paciente.
2.1. Estable : Es el paciente que, habiendo estado o
estando en una situación de emergencia o urgencia, se
encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales,
de modo que, aun cursando alguna patología no resuelta o
parcialmente solucionada, está en condiciones de ser
trasladado, dentro del establecimiento o a otro centro
asistencial, sin poner en riesgo su vida o la evolución de
72 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos
su enfermedad. No debieran desestabilizarse en un lapso
menor de 2 horas.
2.2 Inestable: Todo aquel que requiere intervención
inmediata (cirugía, angioplastía, trombolisis, etc.) y/o
medidas extraordinarias de soporte vital inmediatas o
inminentes (monitoreo hemodinámica invasivo, drogas
vasoactivas, ventilación mecánica).
3. Según la urgencia del traslado.
3.1.- De emergencia: La llamada de necesidad de traslado
se pone en marcha en el mismo momento en que se detecta
el problema médico, se realiza con prioridad absoluta y
sin demora, dado el riesgo vital que supone para el enfermo
la demora del diagnóstico o tratamiento. De preferencia
solo para aquellos servicios de menor complejidad.
3.2.- Urgentes: El tratamiento previo al traslado debe ser
asumido inicialmente en el Centro emisor, por lo que el
traslado se iniciará cuando el paciente se estabilice de su
condición de urgencia. Esto además incluirá la concertación
de una cama en el centro al que se remite, una vez
estabilizadas las funciones vitales del enfermo.
3.3.- Demorables: Traslados que no precisan de una
activación inmediata de los sistemas de transporte. En
esta circunstancia se encuentran las siguientes situaciones
de traslado:
• Enfermos en situación clínica estable, que se trasladan
a otros centros para proseguir un tratamiento o para
realizar una prueba diagnóstica programada.
• Enfermos en situación clínica estable que se trasladan
a otros centros por razones sociales y/o familiares
(pacientes que no son del sector o quieren ser llevados
al extrasistema)
4. Según el medio de transporte.
4.1 Terrestre: Ambulancia.
4.2 Aéreo: Helicóptero o avión sanitario.
4.3 Marítimo: Lanchas rápidas, barco-hospital.
En atención a la distancia a recorrer habrá que preferir
uno u otro medio de transporte:
• Para distancias inferiores a 150 km. se recomiendan
ambulancias terrestres o helicópteros sanitarios.
• Entre 150 y 300 km. el medio de transporte óptimo es
el helicóptero sanitario.
• Distancia entre 300 y 1000 km. hacen recomendable
el uso del avión sanitario.
• Las superficies a1000 km. se benefician del traslado
en avión de línea regular adaptado.
• Circunstancias especiales: barco u otros adaptados.
(Figura 1)
5. Según el equipamiento del transporte.
5.1. Móvil Básico: Aquellas destinadas al transporte de
enfermos en camilla con necesidad básica de acondiciona-
miento o dotación especial para la asistencia en ruta.
• Personal: Conductor y paramédico.
• Equipamiento sanitario: Oxigenoterapia, sistemas para
suspensión de soluciones de perfusión intravenosa y

Figura 1.
sistemas de inmovilización.
5.2. Móvil Avanzado: Aquellas acondicionadas para
permitir asistencia técnico sanitaria en ruta.
• Personal que efectúa el traslado: No hay normas in-
ternacionales acerca de la composición del equipo
de traslado y tampoco en relación al número de inte-
grantes; varían según los países. (1). Es deseable
la certificación del personal en los cursos ATLS*,
ACLS**, PALS***, BTLS****, PHTLS, resucitación
neonatal o relacionados. (1)(2). Aún no existen da-
tos convincentes que demuestren la necesidad y
costo –efectividad del acompañamiento médico de
muchos traslados Interhospitalarios, especialmente
Figura 2.
Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
cuando el despliegue y los tiempos de acceso están
demorados y son largos. Sin embargo, hasta que
no se realicen estudios prospectivos, randomizados
sobre transporte con médico v/s sin médico, las
preguntas sobre si es o no apropiado o sobre el
costo-beneficio no pueden ser contestadas.(3) (Fig.2)
• Equipamiento sanitario: Aquel que permita ofrecer
al enfermo cuidados de soporte vital básico y avan-
zado que puede incluir: Manejo invasivo de la vía
aérea y ventilación de transporte, vigilancia hemo-
dinámica periódica, infusión de volumen o uso drogas
en infusión continua, medicamentos.
Etapas en el Transporte de un paciente crítico.
Desde el momento en que surge la necesidad de
traslado hasta la finalización de éste, el transporte
secundario puede dividirse en una serie de etapas
teóricamente sucesivas, pero que en ocasiones pueden
efectuarse en forma simultánea.
1. Indicación de traslado: Las indicaciones de traslado es
uno de los puntos cruciales en el desarrollo del transporte.
Asimismo, las indicaciones de traslado para procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos, son motivos de controversia
en el manejo de cualquier tipo de enfermo y por tanto, aún
mas cuando se implican el riesgo y los inconvenientes de
un transporte sanitario. Como norma general, es
conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos:
1.1 Criterio general: Las indicaciones del traslado para
cada tipo de patología deben estar claramente
especificadas en cada centro hospitalario. Aquellos que
requieren traslado por móvil avanzado deben estar
previamente coordinados con quienes ejecutan el traslado
y con el Centro Receptor.
1.2 Responsabilidad del Traslado: La decisión de trasladar
a un paciente se basa en una indicación médica y debe
ser tomada por el médico que solicita la transferencia (4).
Esto incluye:
• Estabilización del paciente previo al traslado.
• Consentimiento informado del enfermo o familiares.
• Contacto previo con el centro receptor.
• Informe clínico del médico responsable del manejo al
médico receptor.
• Elección del medio de transporte.
• Información al personal sanitario encargado del trans-
porte de la condición clínica del paciente o cambios
significativos ocurridos desde el momento en que se
generó la solicitud.
1.3 Responsabilidades del equipo que inicia el traslado:
Se deberá realizar un reconocimiento primario y uno
secundario.
Reconocimiento primario:
• Nos informaremos de los antecedentes personales del
enfermo, alergias y patología/diagnóstico actual.
• Últimos controles analíticos y radiológicos.
• Últimos registros de frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, temperatura, presión arterial, oxigenoterapia,
Glasgow, pupilas, diuresis, drenajes y vómitos.
Reconocimiento secundario:
• Control de la vía aérea
73
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
• Control del soporte ventilatorio
• Control del soporte circulatorio
• Control de la fluidoterapia y drogas
• Control de la función neurológica (evaluar necesidad
de sedación).
Acciones:
• Preparación del paciente para facilitar el manejo y mo-
vilización correcta del mismo sin agravar o producir
nuevas lesiones.
• Examinar que los monitores y accesos vasculares es-
tén en buen funcionamiento.
• Tener libertad de acceso rápido al vehículo de trans-
porte.
• Atención constante al paciente y monitorización.
Una vez que el paciente está en la cabina asistencial:
• Asegurar el correcto y firme anclaje de la camilla que
permita un buen abordaje para cualquier actuación y
en la posición necesaria para el paciente (Ej. Trende-
lemburg).
• Ventilación: abrir bombonas de oxígeno y regular el
flujómetro y si tiene ventilación mecánica colocar res-
pirador comprobando la efectividad de la ventilación
mediante la auscultación.
• Controlar parámetros: frecuencia respiratoria, tiempo
de inspiración, tiempo de espiración, volumen minuto,
presión de vías aéreas y PEEP si la necesitara. En
caso de drenaje torácico comprobar la permeabilidad
del sistema. Colocar oxímetro de pulso para controlar
la saturación de oxígeno.
• Circulación: conectar los cables del monitor desfibrila-
dor al paciente; en caso de marcapasos transcutaneo
vigilar posibles fallos de captura; controlar frecuencia
cardiaca, ritmo y prensión arterial.
• Neurológica: valorar nivel de conciencia, tamaño y reac-
ción pupilar, apertura de ojos, respuesta motora y res-
puesta verbal.
• Infusión de volumen, drogas y material de eliminación:
conectar bombas de infusión, tener la medicación ne-
cesaria a mano, fijar las sondas nasogástricas y vesi-
cales y colocar las bolsas colectoras en sus soportes.
1.4 Resolución de conflictos: En caso de dudas o
conflictos sobre la indicación del traslado (paciente con
indicación de traslado demorable, o paciente inestable
hemodinamicamente o el medio de transporte a utilizar),
ésta será comunicada por el profesional sanitario a su jefe
directo. A este respecto la normativa y/o protocolos de
atención debe ser clara (4,5,6), pues quien recibe y
transporta al paciente es quien asume la responsabilidad
por su manejo y cuidados mientras se efectúa el traslado.
Situaciones Posibles:
• Paciente estabilizado pero el traslado o el alta conlleva
algún nivel de riesgo para su vida o la evolución de la
enfermedad. Trasladable a otro centro en sistemas de
transporte de complejidad y con aceptación de los
riesgos.
• Paciente aún con riesgo vital inminente pero no modifi-
cable en el corto plazo o irrecuperables, a pesar de la
terapia intensiva. El traslado no aumenta significativa-
74 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos
mente el riesgo para su vida o la evolución de la enfer-
medad, puesto que en sí ya es muy alto. Trasladable
a otro centro en sistemas de transporte de complejidad
y con aceptación de los riesgos.
2. Estabilización del enfermo: Es el conjunto de
maniobras de soporte vital avanzado realizadas a un
paciente crítico y destinadas a mantener sus funciones
vitales, es decir, cumplir con los objetivos de:
• Garantizar una adecuada ventilación y oxigenación.
• Conocer las maniobras de soporte vital avanzado, en
base a protocolos previamente establecidos.
Se realizará en la fase previa al propio traslado, y es
de gran importancia para la seguridad del enfermo du-
rante el transporte y para su pronóstico posterior. Su
realización corresponde al médico responsable del
paciente. También personal de transporte sanitario
pudiera colaborar en la estabilización previa al traslado,
siendo igualmente el médico encargado del paciente el
responsable final del estado de este.
Es importante recordar que la presencia de una
indicación de traslado no tiene porque ser una prioridad
absoluta, sino que debe ponderar en función de las
necesidades terapéuticas del enfermo.
• Se garantizará al máximo la estabilidad previa del pa-
ciente antes de su transferencia (3)(4).
Se considera estabilizado aquel en que todos los
procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha
antes de iniciar el traslado, minimizando los riesgos de
deterioro de funciones respiratoria, hemodinámica y
neurológica.
• La estabilidad no puede ser un requisito indispensa-
ble para una eventual derivación .
3. Procedimientos:
3.1. Contacto con el centro receptor. Como norma gen-
eral, no deben enviarse enfermos sin la seguridad de que
van a ser aceptados en el centro receptor. Implica por ello
que todos los traslados secundarios se iniciaran previo a
la concertación de una cama, evitando con ello demoras
en la recepción del paciente.
3.2. Contacto con el servicio de transporte secundario.
3.3. Elección y activación del medio de transporte.
3.4. Estabilización previa al traslado.
3.5. Documentación a aportar: Informe clínico, incluyendo
todas las pruebas complementarias diagnósticas.
3.6. Transferencia del enfermo: Es la fase de transporte
propiamente tal y en ella se ha de garantizar la estabilidad
del enfermo.
3.7. Recepción del enfermo: Tiene lugar en el centro de
destino, y si se trata de un transporte avanzado habrá que
cumplir los siguientes requisitos:
• Recabar toda la información necesaria sobre la situa-
ción clínica del enfermo, las condiciones de traslado
y el centro de destino.
• Mantener la estabilidad del enfermo.
• Confeccionar y entregar al médico receptor la hoja de
atención que resume la historia del traslado así como
de los incidentes.
• Responsabilizar al médico receptor del enfermo, obte-

niendo el correspondiente apellido para ser registrado
en la hoja de traslado.
3.8. Finalización del traslado: Una vez entregado el
enfermo en el centro de destino, se debe reponer los
materiales e insumos ocupados durante el traslado, y
comprobar niveles de oxigeno y baterías de monitores para
quedar nuevamente disponibles, en el menor tiempo que
sea posible.
4. Elección del medio de transporte:
4.1. Ambulancias: Una vez conocidas las condiciones
clínicas del paciente, se sugiere calificarlo de acuerdo a
un Score de traslado, el que determinará de acuerdo al
puntaje obtenido, el tipo de móvil asistencial requerido para
iniciar el transporte.
4.2. Helicóptero: Para traslados de emergencia cuando
la distancia entre el Centro emisor y el receptor implique
que la duración del traslado por tierra tenga una duración
superior a 90 minutos (distancias iguales o mayores a 100
Km.) y las condiciones del paciente así lo indiquen.
En lo técnico debemos recordar que se trata de un medio
de transporte más costoso e implica buenas condiciones
climáticas y de visibilidad para su uso. El personal sanitario
que lo tripula debe conocer correctamente los
procedimientos de toma de tierra, aproximación al
helicóptero y despegue a fin de evitar accidentes.
Fisiopatología del Transporte Sanitario.
Los factores mecánicos originan cambios ventilatorios y
cardiocirculatorios en los pacientes y van a repercutir
también sobre los aparatos de monitorización y diagnóstico,
las perfusiones endovenosas e incluso, pueden llegar a
afectar a las propiedades fisicoquímicas de algunos
fármacos.
Los factores físicos que intervienen principalmente son:
• La ruta a seguir ha de ser la más fácil, accesible, se-
gura y confortable, que necesariamente no tiene que
ser la más corta.
• En caso de agravamiento en el curso del transporte
será necesario detenerse si ello es posible con el fin
de emprender las maniobras terapéuticas necesarias.
• El medio de transporte deberá escogerse en función
del estado del paciente, de su estabilización, de la
distancia a recorrer, posibles obstáculos y de las condi-
ciones de confort propias de cada medio de transporte.
Aceleraci ón - Desaceleración.
El cuerpo humano está adaptado a los efectos de la
gravedad y a la velocidad constante de los movimientos
terrestres (aceleración nula) pero, cuando se producen
cambios sobre la gravedad y la aceleración se responde
desarrollando fuerzas de inercia, proporcionales a la masa
del cuerpo y al tipo de aceleración, en sentido inverso. Los
cambios bruscos en el movimiento van a ser detectados
por los censores propioceptivos y barorreceptores corpo-
rales que desencadenan respuestas correctoras por
mecanismos reflejos.
Por la colocación del paciente (en la camilla y con la
cabeza hacia delante) tiene mayor significación la
Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
aceleración positiva o negativa en sentido longitudinal,
siendo de menor trascendencia las transversas (curvas):
• Las aceleraciones positivas, por arranque brusco o
cambios de marcha, (la sangre se acumula en la parte
inferior del organismo) pueden provocar hipotensión,
taquicardia, modificaciones del electrocardiograma
(segmento ST y alargamiento de la onda P) y los pa-
cientes con hipovolemia son más sensibles.
• Las aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o
colisión frontal del vehículo, (la sangre se acumula en
la parte superior del cuerpo) ocasionan incremento de
la presión arterial (PA), presión venosa central (PVC)
y presión intracraneal (PIC), bradicardia e incluso paro
cardiaco. Hay que tener especial atención en pacientes
con edema agudo de pulmón (EPA), infarto agudo de
miocardio (IAM), traumatismo craneoencefálico (TEC),
coma y emergencia hipertensiva. Si la desaceleración
es muy grande puede desgarrar vísceras y tejidos elás-
ticos.
Estos efectos se podrían paliar con una conducción
prudente y regular; correcta colocación del paciente en la
camilla, con la cabeza en la dirección de la marcha, colchón
de vacío y sólida fijación de la camilla al vehículo y del
enfermo a la camilla; protección y fijación de los equipos y
monitores y uso del cinturón de seguridad por el personal
sanitario.
En el helicóptero son bajas y resulta un medio de
transporte confortable en comparación con el medio
terrestre; influyen sobre el paciente de la misma forma que
en el transporte terrestre y son más relevantes las
aceleraciones en sentido transverso/vertical, si bien van a
ser menos frecuentes.
Vibraciones.
Pueden ser mecánicas, por contacto directo en forma
de choques repetidos o acústicas. Las más nocivas se
sitúan entre los 4 y 12 Hz por inducir fenómenos de
resonancia en los órganos, lo que aumenta el riesgo de
hemorragias por rotura capilar en pacientes graves (estados
de shock). Vigilar la suspensión del vehículo e inmovilizar
al paciente con colchón de vacío van a disminuir la
morbilidad de las vibraciones sobre el enfermo que
ocasionan una respuesta clínica de hiperventilación y
taquicardia. También generan artefactos en los sistemas
de monitorización: PA, ECG y bombas de infusión.
En los helicópteros las vibraciones son menos nocivas
que en los medios terrestres (entre 12 y 28 Hz), y varían
de acuerdo al número de palas del helicóptero.
Ruidos.
La sirena es la que más afecta de forma negativa en los
pacientes generándoles ansiedad, descargas vegetativas
e incluso crisis en sicóticos. Para prevenir esto hace falta
un buen aislamiento de la cabina asistencial, proporcionar
una información adecuada y si es preciso, administrar
sedantes. En el helicóptero el nivel de ruido es alto (80-90
db) y por tanto deben tomarse medidas de protección
acústica para el paciente y personal de vuelo, así como
75
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
utilizar medios de diagnóstico digitalizados para el con-
trol de constantes. Se dificultarán determinadas técnicas
exploratorias como la auscultación y toma de presión ar-
terial. La exposición a ruidos desagradables provoca
también sensación de disconfort, fatiga auditiva e
interferencia en la comunicación.
Temperatura.
La hipertermia y la hipotermia provocan alteraciones
fisiológicas en el organismo. Resultan especialmente
sensibles los pacientes politraumatizados expuestos al
frío y aquellos hipertérmicos en que el aumento de la
sudoración puede generar vasodilatación periférica y
alteraciones metabólicas. Por otro lado, cada 300 m de
aumento de altitud cabe esperar 2º C menos, lo que debe
tenerse en cuenta en pacientes con cardiopatías,
quemados, recién nacidos, hipotermias y utilizar
incubadoras o climatizador próximo a los 23º C.
La temperatura puede cristalizar algunos sueros (manitol)
y descargar las pilas de níquel-cadmio
Altitud.
Disminución de la presión parcial de oxigeno y descenso
de la presión atmosférica determina los efectos principales
que provoca la altura.
• Disminución de la presión parcial de oxígeno a medida
que disminuya la presión barométrica total, que reper-
cute negativamente en las presiones alveolar y arte-
rial de oxígeno. Hasta los 1.000 metros se mantiene
una presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) de 85
mmHg y una saturación de hemoglobina (Hb) del 95%;
si aumenta la altura se produce un aumento del gasto
cardiaco e hiperventilación como mecanismos de com-
pensación. Esto puede provocar una hipoxia hipoxémi-
ca que puede agravar enfermos con insuficiencia res-
piratoria, shock, EPA, anemia, hipovolemia e isquemia
coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxe-
mia es necesario modificar la FiO2 suministrando O2
suplementario.
• Expansión de los gases. Un gas contenido en una ca-
vidad se expande en proporción directa a la disminución
de la presión de dicho gas, según la ley de Boyle-
Mariotte; por lo que a unos 1.000 metros de altura el
volumen será de 1,2 veces el volumen que presenta a
nivel del mar. En aviones presurizados no se presentan
estos problemas y suelen ser mínimos en vuelos con
helicóptero a baja altura.
Las consecuencias tienen mayor importancia si el
paciente presenta alteraciones respiratorias,
gastrointestinales o craneoencefálicas. Los efectos serán:
• Aumento de la PIC, de la presión intraocular y, de la
presión en senos y oídos.
• Agravamiento de neumotórax (un neumotórax no dre-
nado aumenta un 30% a 2.500 m de altitud).
• Puede agravar disfunciones intestinales (disminuye
la circulación intestinal o ejerce una marcada presión
sobre una anastomosis quirúrgica), aumento de la
presión diafragmática.
76 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos
• Expansión del área de heridas, compromiso hemodi-
námico en extremidades con férulas de yeso.
• Se desaconseja el transporte de pacientes a los que
se les ha realizado recientemente exploraciones diag-
nósticas con gas.
• Los equipos neumáticos modifican sus presiones fé-
rulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas,
catéteres) y también se altera la velocidad de caída
de los sueros.
Medidas preventivas para los efectos de la expansión
de gases:
• Vigilar continuamente las presiones en vía aérea y
la saturación de O2, así como el estado hemodiná-
mico del paciente.
• Todos los pacientes deberían ir con una vía central.
• Evaluar y tratar los neumotórax antes del vuelo, así
como conectar los tubos de drenaje a un sistema
valvular no cerrado.
• Utilizar preferentemente material de inmovilización
de vacío.
• Los balones de los tubos endotraqueales deben ser
controlados continuamente o ser inflados con suero
fisiológico.
Figura 3.
• La administración intravenosa de fluidos se verá facil-
itada por la utilización de envases de plástico, bom-
bas de infusión y manguitos de presión.
• Se deben disminuir los volúmenes totales, pero sin
disminuir FiO2, en pacientes conectados a ventilación
mecánica.
La altura de vuelo para helicóptero es de 500- 1.500
metros y no presenta excesivos problemas, pero sí lo es
para largas distancias y aviones no presurizados. (Fig.3)
En caso de tener que desfibrilar, el piloto debe ser
advertido ya que, puede producir interferencia
electromagnética en los equipos de navegación.
Aspectos Médicos-legales del Transporte de
Paciente Crítico.
Es imprescindible que se formulen y complementen una
serie de documentos, que deben firmarse inexcu-
sablemente en todas las ocasiones.
Historia clínica del paciente que debe contener:
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

• Datos de previsión Consentimiento informado.

• Fecha y hora de la atención
• Antecedentes personales de interés
• Enfermedad actual
• Exploración, pruebas complementarias
• Diagnóstico de presunción y tratamiento
• Se informó a...
• Firma de las personas que intervinieron: deben ir fir-
madas por el médico, como responsable inicial.
En algunos países, como España, existe una legislación
vigente muy clara al respecto, que se plantea en pos de los
criterios de calidad asistencial y de autonomía del paciente.
El médico que indique el transporte debe informar y entregar
al paciente y su familia un documento de consentimiento
informado donde se identifique la necesidad de traslado,
cómo se realizará, el hospital receptor, las medidas de
precaución a adoptar y sus potenciales riesgos, así como
anotar todos los datos en la historia clínica .(15)

Caso clínico inicial: referencia

Los riesgos:
• Si se presentan complicaciones serias en la ruta, con un paciente de alto riesgo sin tecnología
adecuada y personal acompañante sin experiencia, no será posible manejarlo adecuadamente.Los
beneficios:
• Es el menor tiempo de transporte posible.ü Un móvil de alta complejidad será capaz de estabili-
zar al paciente y mantenerlo así durante el traslado.

Preguntas. b) Coordinación previa con el centro receptor.

c) Actuaciones demorables en el tiempo más de 60
1. Puede(n) influir en el estado del paciente durante el minutos.
traslado: d) Son correctas a y b.
a) La altitud
b) La luminosidad 3. ¿Cuál de las siguientes actuaciones no es correcta,
c) La aceleración mientras se está realizando un transporte sanitario?:
d) a y c son correctas a) Comprobar el nivel de los balones de oxigeno.
e) todas son correctas b) Toma de presión arterial.
c) Vigilar ritmo cardiaco con monitor - desfibrilador.
2. Se entiende por estabilización previa al traslado. d) Comprobar nivel de conciencia.
a) Puesta en marcha de acciones protocolizadas de e) Comprobar nivel de saturación de oxigeno mediante
soporte. oximetría de pulso.

:: Apuntes

Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos 77

Bibliografía
1. Cruz M.,Elpidio, Borja T.,Bulmaro, GarcíaG., José et al. Revista
de la asociación Mexicana de medicina crítica y terapia intensiva.
Vol.<XV, núm4 / Jul.- Ago 2001:Transporte del paciente crítico
en unidades móviles terrestres. p.130-137.
2. Hageman V, Fetcho S. Transport of the critically ill. Crit Care Clin
1992; 8: 465- 664.
3. Crippen, David. Traslado de pacientes entre hospitals:problemas
y riesgos. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/interhospitalario.htm
4. Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR. Textbook of
Critical Care. 3a ed. Philadelphia: W.B. Sanders Company : 1995.
5. Wallace, P., Sidley, S..EMJ. Vol 319, agosto 1999. ABC of intensive
care transport of critically ill patients.
6. Waydhas C.. Crit Care.199; 3(5): R83-9 Epub 1999 Sep 24. Intra-
hospital transport of critically ill patirnts.
7. Anonimous. Practica parameters for hemodimia support of sepsis
in adult patients in sepsis. Critic Care Med. 27 (3) : 639-60, 1999 Mar
8. Villanueva, S., Lancha de la Cruz, R., Ruiz, A., et al. Emergencias.
vol 10 num.2, Marzo-Abril 1998. Valoración de las medidas tera-
78 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Críticos
peuticas durante el transporte secundario en helicóptero medicali-
zado entre UCIs.
9. Gonzalez, Faustino, Chavez Eduardo. TRAUMA, vol.4, num.2,
Mayo-Agosto,2001. pp 70-76.- Transporte Aeromédico: Ficción
o realidad.
10. Rubio F. y Cols. Anales españoles de Pediatría: Valoración de
200 traslados de niños críticos de una unidad de cuidados inten-
sivos pediátricos. Vol.45 nº 3, 1996. pág 249-252.
11. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. capitu-
lo 12.1. Transporte de pacientes en estado crítico. www.uninet.edu/tratado/
12. Hop Ruis P, Wolf Ah. Critic Care 2002. Apr 6(2):123-4. Epub
2002 Mar 01 “Intensive care transport”.
13. Stearly HE. Am.J. Critic Care. 1998 jul; 7(4):282-7. Patients auto-
comes: intrahospital transportation and monitoring of critically ill
patients by a speciatly trained ICU nursing staff.
14. Flaboreris A. Anesth intensive Care. 1999 Aug; 27(4): 385-90.-
www.medilegis.com/bancoconocimiento/r/rn44/ambley/rn44ambley.asp.
15. www.diariomedico.com/edición/noticia/0,258,239162,00,htlm
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Emergencias Traumáticas
1. Asfixia por Inmersión
2. Catástrofe y Triage
3. Electrocución
4. Hipotermia
5. Extricación e Inmovilización
6. Intoxicaciones
7. Incidentes con Materiales Peligrosos
8. Atención Prehospitalaria del
Paciente Quemado
9. Traumatismo Encéfalo Craneáno
10. Trauma Abdominal
11. Trauma Espinal
12. Trauma Torácico

Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 79

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

80 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Asfixia por Inmersión

Dennis González Valencia.

:: Caso Clínico
“Aproximadamente a las 11:00 AM recibe una llamada por un paciente de 16 años,
que luego de lanzarse de un trampolín de unos 3mts de altura en una piscina pública,
es encontrado inconsciente flotando en el agua. Al llegar al lugar, unos 4min del
evento, los salvavidas lo están ubicando a la orilla de la piscina. No se mueve, no
respira, de aspecto pálido – cianótico, aparenta estar en PCR“.

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Comprender la semiología de la asfixia por inmersión conceptos tales como·
• Comprender la fisiopatología de la asfixia por inmersión
• Fisiología respiratoria
• Conocer la lesiones asociadas posteriores a la asfixia por inmersión
• Evaluación Primaria y
• Conocer el manejo prehospitalario de la víctima de inmersión
Secundaria
• RCP Básica
• RCP Avanzada

Introducción. Si la muerte sobreviene luego de las 24 horas del episodio

En chile se producen aproximadamente 700 muertes
víctimas de asfixia por inmersión en la temporada
veraniega (Fuente Carabineros de Chile). Las víctimas
más frecuentes son sobre todo niños y adultos jóvenes,
y casi un 80% son varones 2 Es la tercera causa de
muerte en menores de 14 años. Y la mayoría son niños
menores de 5 años. En adultos la mayoría tienen entre
18-25 años y esta asociado a la ingesta de alcohol y/o
drogas 1. La incidencia máxima se produce durante los
meses cálidos. Así mismo, se da con mayor frecuencia
en aguas no vigiladas que en las vigiladas. (4)
Definición.
Tradicionalmente se han dado una serie de
denominaciones a los pacientes víctimas de un episodio
de asfixia en medios líquidos. Hasta hace poco se
consideraba adecuado hablar de Ahogamiento (drown-
ing): para la persona que fallece por asfixia por inmersión
en agua 5 y casi-ahogamiento (near drowning): para la
persona que sobrevive por más de 24 horas después de
un accidente por inmersión. (5)
Actualmente y de acuerdo a las recomendaciones de
las Guías 2005 de la AHA se consideran válidos los
siguientes conceptos:
Ahogamiento seguido de muerte: episodio fatal en que
la persona es declarada muerta en el lugar, en el SU o
en el hospital dentro de las 24 horas de ocurrido el evento.
se habla de ahogamiento. (6)
Rescate del Agua: persona consciente, que presentó
alguna dificultad mientras estaba en el agua. Esta pudo
recibir ayuda de otros, presentando síntomas transitorios
y mínimos como tos la que desaparece con rapidez. Este
enfermo por lo general no se traslada para evaluación ni
atención adicional.6
Inmersión: persona que presenta dificultad en el agua
de tal forma que requiere atención en el lugar y traslado
a un SU para observación y tratamiento. Por lo tanto se
recomienda el término de “Víctima de Inmersión”, para
referirse a estos pacientes. (6)
Fisiopatología.
La persona al sufrir una inmersión inesperada comienza
un período de lucha acompañada de apnea voluntaria,
deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se pro-
duce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestión
que es transitoria. Finalmente la hipoxia y acidosis
conducen a la pérdida de conciencia, gasping, paro
respiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco y
muerte cerebral. Secuencia de reflejos respiratorios du-
rante ahogamiento. (3)
En cuanto a la presencia de líquido en los pulmones
luego de la inmersión es posible encontrarse con dos
situaciones, definidas como:
Ahogamiento Húmedo: cuando se produce

Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 81

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Esquema 1
Apnea Voluntaria
Breakpoint
Respiración Profunda
Apnea Secundaria Aspiración
Gasping
Paro Respiratorio Hipoxia
Paro Cardíaco Arritmias
Muerte Cerebral
aspiración de líquido en los pulmones. Ocurre en el
90% de los casos que acuden al hospital.5 Sin em-
bargo la cantidad de líquido encontrada a nivel
pulmonar es escasa y se absorbe rápidamente.
(Guías 2005)
Ahogamiento Seco: cuando se produce laringo-
espasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia
debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenómeno
ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan
al hospital. (7-5)
La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de
consciencia, llevando a los pacientes hasta el coma
profundo, (8 Además disminuye el consumo de oxígeno
tanto por el cerebro como por la médula espinal. Esta
disminución del consumo de oxígeno por el SNC, hace
que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la
hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones
neurológicas completas después de inmersiones en
aguas heladas por encima de los 30 minutos y de
82 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión
Inmersión
Narcosis por CO2 Laringoespasmo
traumatismos craneoencefálicos y medulares graves (9-
10). La hipotermia protege contra la lesión cerebral du-
rante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cere-
bral de oxígeno a la temperatura corporal de 25ºC es
aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la
hipotermia puede complicar mucho la reanimación de la
víctima inmersión. (11)
Lesiones Asociadas.
Los pacientes casi ahogados en agua dulce o agua de
mar aspiran como mucho una cantidad modesta de agua
que es absorbida con rapidez a la circulación. Además
entre un 10 a 20% de los pacientes no aspiran debido al
laringoespasmo reflejo (12, 13) Este reflejo de inmersión
está más desarrollado en los niños pequeños (14) (Ver
Esquema2).
La disfunción pulmonar que se produce depende
de la cantidad de líquidos y vómitos aspirados.
Cuando existe laringoespasmo la aspiración es
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Reflejo de Buceo o Diving Reflex.

Agua Fría < 20°

Aún Consciente Cara Inicio Respuesta

Nervio Trigémino

S.N.C.

Bradicardia Aumento PAS Shunt Sanguíneo

Aumento Circulación
Cerebral y Coronaria

Mejora Sobrevida

mínima y la disfunción pulmonar transitoria, pero anomalías hidroelectrolíticas, los desplazamientos de

cuando la aspiración es significativa existe un alto
indicio que se produzca una neumonía por aspiración
o un SDRA.
El agua salada produce edema pulmonar más rápido
que el agua dulce. La aspiración de agua salada, que es
hipertónica en comparación con la sangre y químicamente
irritante para la membrana alvéolo-capilar pulmonar,
determina una rápida salida de proteínas plasmáticas y
agua de la circulación hacia la luz alveolar. La perfusión
continua de estos alvéolos sin ventilar y llenos de líquido
por el edema produce una alteración en la relación V/Q,
provocando hipoxemia. Puede producir hemocon-
centración, hipovolemia e hipernatremia.(15) Mientras
que cuando se aspira agua dulce hipotónica, el líquido
se absorbe rápidamente desde el pulmón hasta la
circulación, produciéndose daños en las células del
revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las
propiedades del surfactante pulmonar, causando colapso
alveolar. La relación V/Q cambia en estas áreas
atelectásicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede
producirse, también, hipervolemia, hemólisis e
hiponatremia.(15) Estas diferencias fisiopatológicas se
han visto en ahogamientos experimentales, pero en la
clínica, no se observan diferencias significativas entre
ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de
hecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las
líquidos y la hemólisis clínicamente importantes. (16-17)
Cuando el ahogamiento se acompaña de aspiración,
“Ahogamiento Húmedo”, la situación clínica se complica
por la cantidad de agua circundante que se ha introducido
en el aparato respiratorio, así como por los sólidos y
solutos que este agua contiene (18). Es frecuente que
se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando
lugar a hipoxemia y acidosis metabólica.
Alteración miocárdica: arritmias y estados de bajo
gasto por hipoxia, acidosis e hipotermia. La
contractilidad cardíaca deteriorada y las arritmias
secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia
pueden causar estados de bajo gasto cardíaco al
principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la
reanimación cardipulmonar inicial consigue establecer
la circulación espontánea y se ha logrado la
normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele
ser un problema constante en el tratamiento de estos
pacientes.
La hipoxia cerebral es la situación más devastadora.
La extensión de la lesión depende de la duración de la
inmersión y rapidez con que se inicie la reanimación.
La encefalopatía postanóxica constituye la
complicación más grave del paciente semi-ahogado;
el grado de lesión cerebral determina la supervivencia
(19).

Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 83

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Factores clínicos asociados con mortalidad por
inmersión. (20)
Grado Clasificación Definición
1 Auscultación pulmonar normal, con tos
2 Auscultación pulmonar anormal, con estertores en algunos
campos
3 Auscultación pulmonar = EPA; sin hipotensión arterial
4 EPA con hipotensión arterial
5 Paro respiratorio aislado
6 Paro cardíaco respiratorio
Manejo Inicial.
La supervivencia de los pacientes en situación de casi
ahogamiento se relaciona directamente con la rapidez
con la que se rescata del agua y con la eficacia de la
RCP que se instaura en el lugar del accidente (21).
No siempre los pacientes víctimas de asfixia por
inmersión deben ser considerados como víctimas de una
traumatismo cervical. Para sospechar lesión cervical se
debe tomar en cuenta la historia del incidente. Estas
serían: zambullida en el agua, actividades de
deslizamiento en el agua, lesiones cervicales evidentes
y víctima de inmersión asociada a ingesta de alcohol
(guías 2005) por lo que en estos casos debemos
inmovilizar y alinear la cabeza, el cuello y el tórax,
manteniéndolo en posición horizontal mientras se retira
del agua. La inmovilización cervical con dispositivos,
pueden dificultar la permeabilización de la vía aérea
(guías 2005).Toda maniobra de rescate del agua debe
ser realizada en forma cuidadosa, preferiblemente por
rescatadores entrenados y retirar a la víctima sobre un
bote, tabla o flotador adecuado (guías 2005)
El manejo de la vía aérea y ventilación es similar a
cualquier otro tipo de trauma. Sin embargo no será indis-
pensable liberar la vía aérea del agua aspirada, pero sí
puede ser necesario retirar los detritos. Será prioritario
comenzar lo antes posible la ventilación asistida si la
víctima no respira. Desde el agua si es preciso. (21)
El intento de extraer agua de las vías respiratorias por
cualquier método es innecesario y puede ser peligroso
porque puede extraer contenido gástrico y causar
aspiración. Además las compresiones abdominales sólo
retrasan el inicio del RCP (21,22)
Una vez que el lesionado es retirado del medio líquido,
su manejo no es distinto a cualquier otro paciente
expuesto a trauma, es decir ABC.
Recuerde que estos pacientes tienen algún grado de
Hipotermia. El agua donde se producen los accidentes
por inmersión tiene siempre una temperatura inferior a la
del organismo, por tanto todas las víctimas sufrirán
hipotermia en mayor o menor grado. Por lo que, luego
del rescate, debe retirarse toda vestimenta mojada,
alejarse del ambiente frío y abrigar lo antes posible. En
los últimos años se ha hecho evidente la importancia de
la temperatura del agua en la fisiopatología y el pronóstico
del casi ahogado(23).
84 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión
Todas las víctimas de inmersión que requieran de
reanimación deben ser trasladadas al hospital para
evaluación y monitorización. Las lesiones hipóxicas
% Mortalidad
0.0
0.6
5.2
19.4
44.0
93.0
pueden alterar la permeabilidad capilar, conduciendo a
edema pulmonar. (20)
La American Heart Association, en sus
recomendaciones 2005 para RCP y ACU, propone el
siguiente esquema de manejo.(24) (Ver Esquema 3).
Resumen.
Apoyo Vital Básico.
Las Medidas de Prevención pueden prevenir la
incidencia de ahogamientos mientras que la
administración temprana y de buena calidad de Apoyo
Cardio Pulmonar Básico, podrían aumentar la sobrevida.
Las ventilaciones deben ser dadas lo antes posible, desde
que se está rescatando del agua inclusive. No es
necesaria inmovilización cervical de rutina en todos los
pacientes. La situación responsable de las
complicaciones que sufrirá la víctima de inmersión es la
encefalopatía hipóxico isquémica, determinado por el
tiempo de exposición a la hipoxia como por la efectividad
y prontitud de los esfuerzos de reanimación.
Retire a la víctima desde el agua idealmente si está
capacitado para hacerlo. La maniobra debe ser
cuidadosa, idealmente sobre una tabla que flote o un simi-
lar. Inmovilice la columna cervical sólo si hay altas
sospechas de lesión. Si la víctima está en apnea
comience la ventilación de rescate lo antes posible incluso
mientras lo saca del agua. Al llegar a la orilla realice
ventilaciones de rescate si no lo ha hecho. Determine
ausencia de pulso y lo antes posible realice MCE.
Apoyo Vital Avanzado.
Las últimas revisiones del tema han concluido que debe
ser prioritario una pronta permeabilización de la vía aérea
y una correspondiente adecuada ventilación para el
manejo inicial de la víctima de asfixia por inmersión, por
tanto se recomienda, si corresponde, intubar y ventilar a
presión positiva con FiO2 de 100% tempranamente a
estos lesionados, en especial si cursan por algún ritmo
de colapso.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Esquema 3

Se produce un episodio
Rescate hasta la orilla
Algoritmos de AVB-AVCA según esté indicado
¿Resultados inmediatos?

Puede responder a los criterios de clasificación Muerte en lugar o en el S.U.

¿Tose reiteradamente? Muerte por ahogamiento

(Véanse también grados 5 y 6)

SI NO

¿Auscultación pulmonar? ¿Auscultación pulmonar?

Normal Anormal

“Rescate” de una
víctima de ahogamiento
Pequeña Estertores un Estertores en ambos ¿Paro Respiratorio?
aspiración 1 pulmón pulmones (edema
Grado 1 Grado 2 agudo de pulmón)

¿Pulso?

SI NO
Normal Hipotenso

4 Criterios de clasificación Grado 3: Grado 4: Grupo 5: Grupo 6:

Edema agudo Edema agudo Apnea con Paro cardíaco
1.¿Tos? de pulmón sin del pulmón latido cardíaco
2.¿Auscultación pulmonar? alteración con alteración
3.¿PA? cardíaca cardíaca
4.¿Pulso?

Inmersiones Ahogamiento seguido de muerte

Grado 1 Grado 5
Grado 2 Grado 6
Grado 3
Grado 4 Ahogamiento seguido de muerte es un término post mortem; sólo es
aplicable a personas que han muerto
Reemplaza el término ahogamiento

Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 85

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

Luego de asegurar que el sitio a la orilla de la piscina es seguro para trabajar, inmovilice la columna
cervical y determine si está en PCR. Si es así comience con maniobras básicas de RCP, asegurándose
de poner al paciente sobre una superficie seca (por la posibilidad de desfibrilarlo). No pierda tiempo en
tratar de sacar el agua de la vía aérea. Aspírelo durante la laringoscopía, si necesita mejorar su
visualización y luego de intubarlo aspire a través de TOT. Al monitorizar con paletas se observa un
ritmo irregular, de complejo ancho con una frecuencia de aproximadamente 30 lpm, el paciente no
tiene pulso. Asegure la vía aérea intubando al enfermo, ventile a presión positiva con O2 al 100%,
coloque accesos vasculares administrando sueros fisiológicos entibiados, monitorice con electrodos y
tome la temperatura central (rectal) con termómetro de hipotermia. El paciente presenta un PCR por
AESP, se maneja de acuerdo al protocolo. Se determina que su temperatura es de 35ºC, por lo que se
envuelve en una frazada térmica mientras se reanima. Luego de lograr reanimarlo, al trasladarlo procure
protegerlo de la hipotermia.

Preguntas a) El SDRA
1. De acuerdo a las Guías 2005 de la AHA, la forma b) El EPA
más adecuada para referirse a alguien que ha sufrido c) Las arritmias
una dificultad en un medio líquido de tal forma que ha d) El daño pulmonar
debido ser atendido en el lugar y trasladado a un centro e) La encefalopatía postanóxica
hospitalario, sería
a) Asfixiado por inmersión 3.- En relación al manejo es prioritario:
b) Ahogado a) Aspirar el agua de la vía aérea
c) Casi ahogado a) Determinar el ritmo cardíaco para descartar una FV
d) Víctima de inmersión b) Ventilar y oxigenar rápidamente al paciente
e) Ahogamiento que sobrevive c) Protegerlo de la hipotermia
d) Trasladarlo a un hospital con unidad de cuidados
2. La complicación más devastadora para el paciente intensivos
que ha sido víctima de inmersión es:

:: Apuntes

86 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión


Bibliografía
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Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión 87
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

88 Emergencias Traumáticas: Asfixia por Inmersión

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Catástrofe y Triage
Jorge Rubio Briones.

:: Caso Clínico
“Se nos llama por una colisión entre tres vehículos, dos buses y un camión cargado
con combustible. Al dirigirse al lugar el CR nos informa que ambos buses iban llenos
de pasajeros, se sabe de un par de ellos fallecidos y muchos pacientes graves…esta
información la entregó el primer radiopatrullas de Carabineros que llegó al lugar.
Después de unos minutos, el móvil llega al accidente. Somos el primer móvil de
salud en arribar. La escena es impresionante: un bus completamente destrozado y
volcado, un camión en llamas, derrame de combustible, otro bus volcado con menos
daño. Bomberos trabajando en el lugar, mucha gente circulando, aún hay movimiento
de otros vehículos en la pista que no está comprometida.
De un total de 62 pacientes 38 son capaces de caminar y dirigirse hacia el lugar que
Ud. les señaló por el altavoz, los restante 24 permanecen al interior del bus volcado.
Al ingresar al bus se oyen gritos, llantos y quejidos, la gente le pide ayuda.
Clasifique a cada paciente determinando la prioridad de atención, poniendo la cinta
de color que indicará prioridad inmediata, diferida o fallecido”.

Nº Sexo/edad Resultado de la Evaluación inicial A/R/N

1 Hombre/22 Fx fémur der. FR 28, llene capilar N, pálido, responde órdenes
2 Mujer/45 Epistaxis, erosiones faciales, FR 20, pulso radial (+), desorientada.
3 Hombre/36 Lesión extensa cuero cabelludo, FR 0, no reinicia respiración al extender cuello
4 Mujer/23 Herida sangrante pie der. FR 22, pulso radial (+), Glasgow 15
5 Hombre/60 Contusión torácica, FR 35, pálido, llene capilar 6 seg. confuso
6 Hombre/53 Atrapado a nivel abdominal, FR 28, pulso radial ausente, responde a la voz
7 Mujer/78 Sangramiento frontal, eupneica, llene capilar 2 seg. Orientada en Tiempo y espacio
8 Hombre/22 Fractura expuesta de antebrazo, llene capilar2 seg. FR 26, orientado
9 Mujer/18 Contusión facial, fractura ortejos, FR 20, llene capilar 3 seg. Responde atingente
10 Mujer/30 Abundante Sangramiento nasal, FR 18, pulso radial presente, Glasgow 15
11 Hombre/12 Fractura bilateral de fémur, FR 40, llene capilar 6 seg. Agitación sicomotora
12 Mujer/3 TEC. Apnea que se mantiene al extender cuello , pulso braquial presente
13 Hombre/50 Amputación traumática pulgar izq. FR 28, llene capilar 6 seg. soporoso
14 Mujer/97 Hematoma de cuero cabelludo, FR 10, pulso radial (+), conciente, responde ordenes
15 Hombre/90 Pelvis inestable, FR 30, sudoroso, pálido, pulso radial ausente, responde al dolor
16 Mujer/53 Trauma toracoabdominal, FR 23, pulso radial presente, inconsciente
17 Hombre/2 Trauma torácico, FR 35, pulso braquial presente, responde al dolor retirando la mano
18 Hombre/61 Luxación cadera der. FR 22, llene capilar normal, orientado
19 Mujer/4 Contusión cráneo, FR 40, llene capilar 2 seg. Al dolor responde con gruñido
20 Hombre/72 Fractura de Colles , FR 20, llene capilar Normal, obedece ordenes
21 Mujer/41 Pálida, apnea que no varia al extender el cuello, no se palpa pulso
22 Mujer/66 Contusión frontal, eupneica, rosada, llene capilar 2 seg. atingente
23 Hombre/29 Agitado , pálido, FR 35, pulso radial débil, responde incoherencias
24 Mujer/39 Herida de cuero cabelludo, FR 25, pulso radial (+), respuesta al dolor

Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage 89

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
OBJETIVOS DEL CAPITULO
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:
• Comprender globalmente el qué hacer prehospitalario en eventos que
impliquen la presencia simultánea de múltiples pacientes.
• Definir el concepto de Desastre.
• Conocer las clasificaciones de Desastre.
• Conocer las fases que comprende un evento con características de
Desastre.
• Comprender la fase de respuesta del desastre através de las institucio-
nes de respuesta.
• Conocer el concepto de Triage.
• Conocer el concepto de Triage tipo S.T.A.R.T.
• Conocer el concepto de Triage tipo Jump S.T.A.R.T.
Introducción.
Si bien el termino catástrofe se utiliza y entiende como
un evento infortunado y repentino que produce un daño
de magnitud a la vida y a la propiedad, el término utilizado
en la literatura es el de Desastre.
Las definiciones de desastre son diversas y podríamos
decir que hay tantas definiciones como autores pero todos
ellos coinciden en que es un evento inesperado, de gran
magnitud y que afecta la vida, la propiedad y el medio. Y
que además, sobrepasa o puede sobrepasar la capacidad
de respuesta de la comunidad y las organizaciones
llamadas a responder.
Los desastres se pueden clasificar de acuerdo a su
origen en:
a. Naturales.
• Tectónicas: terremotos, tsunamis, erupciones volcá-
nicas.
• Meteorológicas: huracanes, sequías, inundaciones.
• Topológicas: avalanchas, hundimientos y desliza-
mientos.
b. Provocadas por el hombre.
• Incendios, explosiones, terrorismo, contaminación
química, grandes accidentes, violencia social, etc.
Independiente de la naturaleza del desastre el factor
común a todos ellos es la alta demanda que se genera
hacia las instituciones involucradas en la respuesta .De
acuerdo a esto, los desastres pueden clasificarse en tres
niveles.
Nivel I: Son aquellos eventos en los cuales es posible
responder con los recursos locales. Los recursos médicos,
insumos y hospitales dan abasto con las necesidades.
Nivel II: Desastres en los cuales los recursos locales
se ven sobrepasado y e necesario pedir apoyo de otras
comunas y ciudades de la región.
Nivel III: Desastres en que hasta el apoyo de las otras
comunas o ciudades de la región no son suficientes y
debe solicitarse apoyo y ayuda de otras regiones.
En atención prehospitalaria, la definición de desastre
conserva las características de ser un evento de
ocurrencia repentina y que compromete la capacidad de
respuesta de las instituciones. De acuerdo a los recursos
90 Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage
APOYO TEMATICO
Antes de leer este capítulo revi-
se los temas de:
• Evaluación Primaria y Secun-
daria
• Cinemática
• Vía Aérea
• Shock
disponibles en una comunidad, un evento con ocho
víctimas en una ciudad grande y con recursos puede
corresponder a un evento nivel I, pero, este mismo evento
en un pueblo pequeño con disponibilidad de menos
recursos puede corresponder a un evento nivel III.
Este desequilibrio entre demanda y oferta asistencial
determina la necesidad de racionalizar y priorizar los
recursos en el sitio del evento. En nuestro medio los
recursos son escasos y es frecuente encontrar situaciones
en que los recursos son apenas suficientes para la
atención de eventos con múltiples victimas debiéndose
recurrir a móviles de bomberos o ambulancias del
extrasistema para el traslado de pacientes. De allí que
resulta esencial contar con planes reales y adecuados
para la respuesta frente a estos eventos.
En un desastre, se denomina respuesta a la acción de
las instituciones y equipos capaces de controlar la
situación de emergencia.
Esta respuesta incluye tres fases:
• Primera fase, o fase de alarma: Corresponde a la fa-
se de activación, ojalá inmediata de los recursos ade-
cuados para afrontar el desastre. Esta fase es esen-
cial pues de ella depende el gatillamiento de todas
las instituciones involucradas. La demora en iniciar
esta fase puede tener una repercusión negativa en
las posibilidades y/o calidad de vida de una o más
víctimas. Asimismo, es muy importante que la fase
de alarma sea compartida entre todas las institucio-
nes responsables de asistir a una emergencia masiva.
• Segunda fase, o fase de trabajo, se desarrolla se-
cuencialmente e incluye la localización, el acceso,
la estabilización y el transporte de las víctimas.
• Tercera fase, o fase de recuperación: corresponde a
todas las acciones posteriores a la fase de trabajo y
que tienen como objetivo la organización y el retor-
no a la normalidad.
En relación a las instituciones involucradas en la
respuesta y su organización, en nuestro país concurren
en la emergencia cotidiana y eventualmente en la
extraordinaria lo que podría denominarse el ABC de la
emergencia: esto es Ambulancias, Bomberos y

Carabineros, quienes en conjunto y de acuerdo al Manual
de Operaciones Multi-Institucional Ante Emergencias de
la Región Metropolitana realizan sus respectivas
funciones prestándose mutua cooperación. Esto incluye
la determinación de los respectivos perímetros de trabajo
y seguridad.
Ambulancia. SAMU. Fono de activación: 131.
Concurre siempre que la salud de las personas esté
afectada o en riesgo y, especialmente, cuando existe la
posibilidad razonable de ser necesarias maniobras de
reanimación.
Bomberos. Fono de activación: 132
Cumple un rol de asistencia y rescate. Concurre a
incendios, incidentes con materiales peligrosos y cuando
sea necesaria una acción de “rescate” (estos es, acciones
destinadas a liberar a una o varias personas atrapadas
en una estructura de la cual no puedan salir por sus
propios medios o con la ayuda de testigos).
Carabineros. Fono de activación: 133.
Cumple un rol de asistencia y acciones del
procedimiento policial. Concurre a toda emergencia que
requiera un procedimiento policial (conjunto de acciones
que ejecuta carabineros orientado a aislar el sitio de un
suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes
y reunir los medios de prueba que sirvan de base a los
Tribunales de Justicia para iniciar un proceso); Asimismo,
Carabineros brinda apoyo aéreo o transporte especial
para acceder a un lugar, y concurre ante situaciones de
alto riesgo por explosivos, acción terrorista o similares
(GOPE), y cuando hay lesionados que son miembros de
la institución.
El evento.
Se describe que tras un incidente de carácter de
catástrofe suele haber un período de caos, de duración
variable. Entre más corto sea el tiempo en que las
instituciones encargadas respondan, menor será el
tiempo de caos. De hecho, habitualmente, la primera
respuesta es realizada por parte de las propias víctimas.
El primer personal de atención prehospitalaria que llega
a la escena es el responsable de iniciar el Triage y avisar
al Centro Regulador lo que sucedió, cuantas víctimas
están involucradas y toda la información que permita al
centro regulador coordinar el apoyo en equipo, asignar
los recursos humanos y materiales racionalmente.
Los responsables de aplicar el triage no deben
involucrarse en los cuidados del paciente.
Durante una situación de emergencia con varios
lesionados y/o desastre, es necesario aplicar el triage a
distintos y repetidos niveles: la reevaluación de un
paciente puede determinar que sea catalogado de otra
manera tras el tratamiento o tras la evolución espontánea.
El traslado de los pacientes debe coordinarse
estrechamente con el Centro Regulador para garantizar
que el centro asistencial de destinación sea el más
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
adecuado y para no crear una segunda situación de
desastre en un determinado centro hospitalario. Dentro
de lo posible, corresponde enviar los pacientes leves y
aquellos que pueden esperar hacia los centros
hospitalarios más alejados, reservando los centros
hospitalarios más próximos geográficamente para los
pacientes de mayor gravedad.
Organización En El Sitio Del Evento.
En forma rápida debe establecerse el Puesto de
Comando Multi-institucional (PCM). Este está formado
por el miembro del equipo de trabajo de mayor rango de
cada institución quienes deben presentarse e identificarse
ante su similar de los demás equipos y solicitar
información de lo sucedido y de las maniobras que se
han llevado a cabo y establecer, como primera medida,
los perímetro de seguridad las zonas para evitar más
accidentes y víctimas y para facilitar las labores de
rescate. (Fig.1)
zona verde
zona naranja
zona roja
Figura 1.
Perímetros y zonas de seguridad.
Zona roja: Zona del impacto o área de trabajo. Sólo
acceden los equipos de rescate.
Perímetro interno: delimita la Zona Roja
Zona naranja: Zona donde se realizan las tareas de
tratamiento y estabilización de las victimas. También se
establece el PCM y PMA
Perímetro externo: Junto al perímetro interno delimitan
la Zona Naranja
Zona verde: Zona de seguridad. Zona de libre cir-
culación.
La atención de los lesionados es la máxima prioridad
compartida por las instituciones presentes en el sitio
del suceso y todos los esfuerzos deben sumarse e
integrarse para el logro de este propósito. La
evaluación, atención y eventual evacuación de los
lesionados es responsabilidad de la(s) intitución(es)
de salud presentes debidamente coordinadas con el
centro regulador.
En un desastre con múltiples víctimas es crucial
Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage 91
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
constituir un Puesto Médico Avanzado (PMA) a cargo
de un profesional del equipo de salud. El PMA debe
ubicarse en la zona naranja y cumplir las tres funciones
básicas que le son propias:
Funciones del PMA.
El PMA debe recepcionar, clasificar, estabilizar y
evacuar las víctimas.
Primeramente, las víctimas llegan a una ZONA DE
RECEPCIÓN Y TRIAGE donde son clasificados y luego
derivados a una de dos zonas: No urgente (pacientes
catalogados de negro y verde) y Urgente (pacientes
catalogados de amarillo y rojo). (Fig.2)
Figura 2: Flujograma de Triage.
Una vez estabilizados, los pacientes catalogados como
amarillo son derivados a la zona de evacuación para
iniciar el traslado en coordinación con el Centro
Regulador.
Triage.
Cuando el tiempo, el personal y los recursos son
insuficientes para afrontar una situación de emergencia
masiva y/o desastre, el triage permite una clasificación
más objetiva para entregar el máximo de beneficio al
mayor número de víctimas.
Triage, del francés trier, significa priorizar, categorizar
o seleccionar. De acuerdo a la literatura fue el Barón Jean
Dominique Larrey, el cirujano jefe de Napoleón, quien
primero utilizó el término para seleccionar los heridos de
acuerdo a las posibilidades de curación, teniendo como
objetivo principal recuperarlos con el fin de reenviarlos lo
más pronto posible al campo de batalla.
El principio general del triage es concentrar los escasos
recursos médicos en pacientes potencialmente
recuperables, dando prioridad máxima a aquellos
pacientes que vivirán sólo si son tratados, y prioridad
menor a aquellos pacientes que vivirán sin tratamiento o
que morirán aún con tratamiento médico.
El triage clasifica las víctimas en categorías que
dependen del beneficio que pueden esperar de la atención
médica y no de la severidad del trauma. Se trata de una
escala de prioridades totalmente diferente a la aplicable
en una situación “normal” con “una víctima única más
grave”, situación ésta en la cual la prioridad no considera
el pronóstico inmediato o a largo plazo.
92 Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage
Consideraciones generales del triage.
Factor ético.
La persona que realiza el triage, debe decidir cuestiones
tan importantes como a quien trasladar primero o a quien
dejar para el final (porque tiene escasa o ninguna
posibilidad de sobrevida). La responsabilidad de sentirse
“dueños de la vida y de la muerte” es agobiante y muchas
veces es rechazada o eludida por quienes participar en
tan delicada tarea. Sin embargo, lo que debe primar es el
hecho de que se está, en conciencia, privilegiando con
esta acción la vida, y asegurando con ello que los heridos
con lesiones que están al alcance médico puedan
recuperarse.
Factor humano.
Habitualmente, en un evento con multiplicidad de
víctimas, el primero que llega al lugar de los hechos
(Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulación de
ambulancia, o personal lego como los testigos, etc.)
realiza una especie de triage inicial sin estar entrenado
para ello. La incertidumbre, confusión y angustia suelen
ser la tónica y los heridos son catalogados y trasladados
conforme a la gravedad aparente (abundante hemorragia,
fracturas expuestas, heridas impactantes, etc.), y no por
su real gravedad.
El triage mejora sustancialmente en efectividad cuando
su aplicación está a cargo de personal entrenado y
calificado. Asimismo, un sistema de comunicaciones
permanentes entre los rescatistas y el médico regulador
o las distintas bases, facilitarán las tareas de rescate.
Factor ambiental.
La zona de desastre suele congestionarse por la
presencia de personas que desean ayudar, pero sin una
coordinación y definición precisa de funciones.
Los distintos centros asistenciales dan una respuesta
uniforme, enviando la mayor cantidad de ambulancias y
recibiendo heridos sin importar su capacidad resolutiva
ni la gravedad de las víctimas.
En este ambiente de desorden y de acciones
voluntaristas mal coordinadas, es fundamental la
inmediata constitución del “puesto de mando”,
integrado por los responsables de cada organismo
involucrado en el rescate (Carabineros, Bomberos y
Salud).
Factor tiempo.
Cuando hay muchos heridos, el proceso de triage debe
ser necesariamente rápido. Se recomienda que la
evaluación del paciente no debe tomar mas de 30 seg.
Un tiempo mayor por paciente redundará en péerdida
de tiempo precioso, que puede significar la vida o la
muerte del último en ser evaluado.
Factor competencia.
Suelen generarse problemas de competencia y
liderazgo debido a la participación de distintas
instituciones. Es altamente recomendable la formulación
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

de planes estratégicos previos a la ocurrencia de

desastres o accidentes masivos, que anticipen modos
de coordinación sectorial y local entre las distintas
instituciones.

Clasificación de las víctimas.

La clasificación de pacientes deberá ser realizada por
el personal más capacitado para este efecto. Idealmente
algún profesional con experiencia en esta labor. Para
ello, se utilizan colores, símbolos y categorías,
reconocidos internacionalmente, para realizar la
clasificación según el beneficio que obtendrá el paciente
con la atención médica y/o el traslado.

Categorización.
Color Rojo Primera categoría. Identificado con el
símbolo de una liebre: pacientes que se beneficiarán de
la atención médica (mejoría del pronóstico inmediato o
mediato), que requieren atención intrahospitalaria y cuyo
traslado debe ser urgente.
Color Amarillo Segunda categoría. Identificado con el
símbolo de una tortuga: pacientes con lesiones de
mediana gravedad, que no requieren de urgente atención.
Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atención y
sin que ello signifique compromiso vital; su traslado es
diferible.
Color Verde Tercera categoría. Identificado con una cruz
sobre una ambulancia: pacientes leves, o moribundos o
que están más allá del alcance de la atención médica; su
traslado es absolutamente diferible.
Color Negro Cuarta categoría. Identificado por una cruz:
víctimas fallecidas, sin indicación de traslado.

Tarjetas de Triage.
Existen modelos de tarjetas de triage. En general se
recomiendan que sean de material resistente al agua o
líquidos (sangre), que no se rompan con facilidad, que
tengan un refuerzo metálico en la cinta de amarre, etc.
(ver Fig. 3).
En un desastre masivo, se deben aplicar a lo menos
dos triage: uno inicial que clasificará a las víctimas, y otro
al momento de ser evacuadas reevaluando la evolución
espontánea o tras haber recibido algún tipo de
tratamiento. En este momento, debe completarse la tarjeta Figura 3: Tarjetas de Triage.
con otros datos como: nombre, sexo, dirección, ciudad,
hora, lesiones evidentes, tratamiento realizado, salvo que su remoción sea imprescindible para acce-
responsable del triage. der a las víctimas lesionadas.
La extricación de algunos lesionados puede ser Recordar siempre que debemos actuar en el área y en
notablemente laboriosa, tanto por el tiempo necesario las tareas para lo cual estamos organizados y capacitados
como por las herramientas a utilizar, y ello obligará a y no interferir en aquello que no es de nuestra competencia.
respetar algunas prioridades especiales:
• Retirar aquellas víctimas más fáciles de liberar, conti- Aplicación Práctica del Triage.
nuando luego con las que requieren apoyo de com- Cuando uno pregunta de qué forma se realiza el tri-
plejidad mediana, y dejando para el final a las que age, en la práctica se encuentra con respuesta tan
precisan un trabajo prolongado con utilización de ma- variadas como la cantidad de personas que responden
teriales de corte, expansores o elevadores de gran- la interrogante (Fig. 4).
des estructuras (labor de bomberos). Es sorprendente comprobar que a pesar de qué se
• El retiro de los fallecidos no es una acción prioritaria, tienen conocimientos o nociones bastante homogéneas

Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage 93

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Fig. 4.
con respecto al triage, al momento de aplicarlo se pro-
duce una suerte de pánico situacional y las decisiones
se ven influidas por factores que no debieran ser
considerados al momento de realizar el triage, como por
ejemplo favorecer a los niños o a las mujeres, la severidad
de las lesiones sin importar el pronóstico de ellas, etc.
De igual modo, existe una tendencia natural a atender
a los que están más cerca y a los que hacen más ruidos.
Por otra parte se debe vencer la tentación de atender a
los pacientes. Las únicas medidas terapéuticas en el
momento del triage inicial consisten en maniobras que
permitan permeabilizar la vía aérea y detener los
sangramientos. Lo demás sólo consiste en clasificar.
Recuerde que el objetivo del triage es conseguir el mayor
bien para el máximo número de pacientes
Triage Inicial. Un sistema Simple y Rápido.
S.T.A.R.T.
Existe un sistema desarrollado en los 80 en California
por el Hoag Hospital and Newport Beach Fire and Marine
que permite clasificar rápidamente a un número grande de
víctimas y además es muy fácil de recordar. Una de sus
ventajas es que permite una evaluación y tratamiento inicial
en menos de 30 seg. por cada paciente y no requiere de un
entrenamiento especializado. Este sistema se denomina
S.T.AR.T. ( Simple Triage And Rapid Treatment).
Es confiable, pues está basado en criterios médicos,
es fácil de recordar, permite un proceso de decisión claro
y se basa en destrezas básicas. Es importante recordar
que existen diversos niveles de triage y el que nos ocupa
es el triage del sito del evento, es el que realiza el primer
equipo que llega al evento y es el que determina las
prioridades para el equipo de intervención. En este tri-
age sólo se utilizan cinta de colores que determinan la
prioridad de atención y traslado de los pacientes. No se
utilizan las tarjetas de triage, éstas serán utilizadas por
los equipos de intervención avanzada. Las únicas
acciones terapéuticas permitidas son la permeabilización
de la vía aérea y detener hemorragias.
Se conviene en la misma codificación de colores, es decir:
• Prioridad I Rojo.
(Inmediata) Todas aquellas situaciones que amena-
cen la vida del paciente, es decir, compromiso res-
piratorio, sangramiento abundante y compromiso del
sistema nervioso.
94 Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage
• Prioridad II Amarillo.
(Diferida) Todas aquellas lesiones que requieren aten-
ción pero que no revisten riesgo vital inmediato del
paciente, estos pacientes deben ser reevaluados en
el corto plazo pues su situación puede cambiar y
caer en prioridad l.
• Prioridad III Verde.
(Menor) No requieren traslado, son los pacientes con
lesiones leves que pueden consultar en forma tardía.
También se incluyen en esta condición a los pacientes
moribundos.
• Prioridad O Negro.
(Fallecido) El traslado de estos pacientes no tiene
prioridad a menos que sea necesario para la atención
de los demás pacientes.
Descripción del S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid
Treatment).
(Triage Simple y Tratamiento Rápido).
Paso Inicial.
Para el éxito del sistema START se requiere que los
primeros respondientes del sistema de emergencias
evacúen de la zona de impacto a todas las víctimas que
se puedan desplazar por sus propios medios a una zona
de seguridad previamente establecida fuera de la línea de
seguridad (Todos estos pacientes deberán ser marcados
como No Evacuación) y deberán ser atendidos por per-
sonal auxiliar en el área verde designada para ellos.
Una vez desalojados todos estos pacientes, realizar
una Rápida valoración de los pacientes que permanecen
en el área de impacto (foco del incidente y sus alrededores
inmediatos).
Primer paso: Evaluar respiración.
• Respiración Ausente (Apnea).
Proceda a extender el cuello con la finalidad de per-
meabilizar la vía aérea. La protección de la columna
cervical no se realiza en situación de desastre. Con
un barrido digital elimine cualquier elemento extraño
que pueda obstruir la vía aérea.
Si esto es suficiente para reanudar la respiración se
marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmediata
(Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar al si-
guiente lesionado.
Si esto NO es suficiente para reanudar la respiración
se marca al lesionado como NEGRO, No Evacuar y
se procede a valorar al siguiente lesionado. (No ocu-
pe más tiempo en este paciente y siga evaluando al
próximo paciente)
• Respiración Presente.
Frecuencia Respiratoria mayor de 30 por minuto:
Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme-
diata (Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar
al siguiente lesionado.
Frecuencia Respiratoria menor de 30 por minuto:
Proceda a evaluar Circulación:
Pulso o Llene Capilar

Segunda paso: Evaluar circulación.
Valorar Pulso Radial o Llene Capilar.
• Pulso Radial No Palpable o Llene Capilar > 2 Seg.
Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme-
diata (Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar
al siguiente lesionado El único tratamiento correspon-
diente a este paso es proceder a controlar cualquier
hemorragia grave visible y/o elevar las extremidades
inferiores.
• Pulso Radial Palpable o Llene Capilar < 2 Seg.
Proceda a evaluar conciencia.
Igualmente el tratamiento correspondiente a este pa-
so es proceder a controlar cualquier hemorragia gra-
ve visible y se elevarán las piernas.
Tercer paso: Evaluar estado de consciencia.
Ordenes Simples
• Alteración Del Estado De Conciencia.
Si se encuentra una respuesta verbal inadecuada,
no obedece órdenes sencillas, somnoliento, estupo-
roso, sólo responde al dolor o estado de coma: Se
marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmedia-
ta (Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar al
siguiente lesionado.
• Sin Alteración Del Estado De Conciencia.
Se marca al lesionado como AMARILLO Prioridad II
Evacuación Diferida y se procede a valorar al siguien-
te lesionado.
Resumen.
Recuerde que el triage es un proceso dinámico, la
condición de los pacientes pueden cambiar por lo tanto
la reevaluación es de vital importancia.
La rapidez de la evaluación es esencial, la pérdida de
tiempo puede significar pérdida de vidas. Identifique a
las víctimas que pueden caminar, con eso ya despeja la
zona de trabajo y tiene categorizada a una cantidad
importante de pacientes.
Comience el Triage donde Ud. está.
Su evaluación debería ser:
1. ¿Es la respiración adecuada?
2. ¿Es la perfusion adecuada?
3. ¿Hay compromiso de conciencia?
Su tratamiento debería apuntar a:
1. Mantención de la vía aérea, insertando cánula orofa-
ríngea cuando corresponda.
2. Control de Hemorragia, con compresión el sitio de
sangrado, también se puede elevar las piernas.
Si existe duda en la evaluación categorice al paciente
como prioridad inmediata, o sea, ROJO.
En sitios de poca luminosidad donde no es posible
evaluar el llene capilar evalúe el pulso radial. La
ausencia de pulso radial determina prioridad inmediata,
es decir, ROJO.
Al dar órdenes simples pídale al paciente que cierre
los ojos o apriete su mano, si no obedece categorice al
paciente como ROJO.
Las víctimas pueden ser movidas a un área central de
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
tratamiento ya sea por seguridad o para facilitar su
manejo.
Finalmente, recuerde que realizar triage no es una
tarea sencilla, tenga presente que la siguiente afirmación
gráfica la complejidad de realizarlo:
El triage requiere compasión mezclada con
sabiduría. El oficial de triage ideal debiera ser
ciego ante las escenas horribles, sordo ante los
lamentos de los heridos, tener la sabiduría de
Salomón, la paciencia de Job y tener sus manos
atadas en la espalda.
Triage y pacientes Pediátricos.
Si bien los autores del START hacen algunas
recomendaciones para su aplicación en el paciente
pediátrico éstas no permiten su aplicación general en el
paciente menor pues los parámetros fisiológicos son muy
variables según la condición etárea del niño. De este
modo el START deja de ser una herramienta objetiva y
por lo tanto confiable para realizar un triage adecuado,
dejando un margen muy variable ya sea para sobre o
subvalorar a un niño durante este proceso.
Se presenta una propuesta para realizar Triage
Pediátrico basada en los mismos parámetros que utiliza
el START y que se adecua a las características
anatómicas y fisiológicas de las distintas edades
pediátricas.
Este sistema, denominado JumpSTART está siendo
enseñado en al menos una docena de estados
norteamericanos y está siendo adoptado en diversos
cursos de manejo de desastres en Estados Unidos.
Evalúa los mismos parámetros que el START, es decir,
deambulación, respiración, circulación y conciencia.
Acepta similares intervenciones en la vía aérea y en la
circulación.
Considerando que los pacientes menores de un año
no serán capaces de deambular se considera que
manteniendo una actividad motora normal equivale a la
deambulación. También se ha variado el rango de la
frecuencia respiratoria. Se considera esperable un rango
mayor a 15 y menor de 45 además de la regularidad, es
decir se considera anormal una frecuencia entre 15 y 45
si es irregular.
Un punto importante en la evaluación al aplicar el
JumpSTART consiste en que en el paciente apneico que
no reinicia la respiración al extender el cuello se procede
a evaluar la circulación (pulso) determinándose que:
• En ausencia de pulso se clasifica al paciente NEGRO
o FALLECIDO y,
• En presencia de pulso se realizan 5 respiraciones
de rescate y se clasifica al lesionado ROJO, INME-
DIATA, Prioridad I (Evacuación Prioritaria).
El otro punto importante en la evaluación se encuentra
en la valoración de la conciencia. En el START se evalúa
si el paciente obedece órdenes, esto no es posible de
Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage 95
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Flujograma del S.T.A.R.T.

Pedir que los pacientes que puedan caminar de desplazen a un area predefinida, VERDES/ SIN PRIORIDAD
éstos se clasifican inmediatamente como prioridad diferida.

En los demás pacientes evaluar

¿Respira?

NO SI

< 30 X Min. > 30 X Min.

Permeabilizar vía

Evaluar circulación ROJO/

Urgente
¿Respira?

Llene capilar / pulso radial

NO SI ROJO/
< 2 seg / Presente > 2 seg / Presente Urgente

NEGRO/ ROJO/ Evaluar consciencia

Fallecido Inmediata

¿Obedece órdenes simples?

SI NO

Amarillo/ ROJO/
Diferida Urgente

96 Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

realizar en el paciente muy pequeño por lo cual en el

JumpSTART se aplicará la escala AVDI (AVPU en inglés)
para determinar la condición neurológica del paciente.
Se clasificará DIFERIDO o AMARILLO al paciente
Alerta, al que responde al estimulo Verbal o al que
responda en forma adecuada al Dolor (se considera
respuesta adecuada al dolor el retiro de la extremidad o
rechazo al estimulo nocivo).
En cambio será clasificado como INMEDIATO o ROJO
al paciente INCONCIENTE o que presente una respuesta
inadecuada al estimulo doloroso (se considera respuesta
inadecuada no retirar la extremidad, un quejido, una
respuesta de descerebración o decorticación).
Se presenta finalmente el algoritmo completo del
JumpSTART.

:: Apuntes

Fig. 5. Algoritmo del JumpSTART traducido y

reproducido con permiso de su autora, Dra. Lou Romig

Caso clínico inicial: resolución

¿Al menos, cuáles serían las primeras tres acciones que debe realizar el conductor del móvil antes de
bajarse la tripulación?
• Elegir un lugar seguro donde estacionar la ambulancia: apartado de la pista aun en uso, lejos del lu-
gar donde operan los bomberos, a favor del viento, determinar si hay riesgo de fuego, derrame de
combustible, riesgo eléctrico, etc.
Una vez estacionado el móvil y tomando todas las medidas posibles de resguardo Ud. y su colega
bajan de la ambulancia y considerando que es el primer representante de la salud en el lugar. ¿Qué
acciones deben realizar?
• Comunicarse con la máxima autoridad de Bomberos y Carabineros y establecer el PMMI solicitando
la información recabada hasta el momento.
• Iniciar el triage inicial

Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage 97

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Ud. será el oficial de Triage. Se realizar el denominado triage S.T.A.R.T. ¿Qué elementos necesita
disponer antes de emprender esta labor?
• Cintas de color rojo, amarillo y negro
• Cánula de Mayo, apósitos-vendas
¿Cual es la primera acción a realizar en esta modalidad de triage?
• Solicitar a aquellos pacientes capaces de deambular lo hagan hacia el lugar que Ud. determine, así
habrá clasificado a los pacientes de prioridad III, leves, verdes
Una vez realizada la primera acción, ¿por donde empieza?
• Por el paciente más cercano aUd.
Aquí está el resultado de la clasificación de los 24 pacientes.

Nº A/R/N Nº A/R/N Nº A/R/N Nº A/R/N Nº A/R/N Nª A/R/N

1 A 5 R 9 A 13 R 17 A 21 N
2 R 6 R 10 A 14 A 18 A 22 A
3 N 7 A 11 R 15 R 18 R 23 R
4 A 8 A 12 R 16 R 20 A 24 R

Bibliografía
http://www.e-mergencia.com/archivos/jumpstart
http://en.wikipedia.org/wiki/Triage
http://www.citmt.org/start/tag.htm
http://www.start-triage.com
http://sc-ems.com/index.htm
http://www.emedicine.com/emerg/topic670.htm
http://www.cert-la.com/triage/start.htm
http://www.jumpstarttriage.com
http://www.sc-ems.com/starttriage/StartTriage.pdf
www.jumpstarttriage.com/TheJumpSTARTAlgorithm.html
http://www.miemss.org/EMSCwww/PDFs/STARTJUMPSTARTQ.pdf
http://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/triage.html
http://orgmail2.coe-dmha.org/dr/flash.htm
http://www.worldhistory.com/wiki/T/Triage.htm
http://www.citmt.org/start/default.htm
http://miemss.umaryland.edu/MdTriageManual95.doc
http://www.neha.org/9-11%20report/index-Medical.html
Manual de Operaciones Multi-Institucional ante Emergencias de la
Región Metropolitana.
Palabras claves de búsqueda:
Triage, Prehospital Triage, Pediatric Triage, Triage pediatria,
Multicasualty Events. Mass casualty events, Disaster, Desastre.

98 Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Electrocución
Máximo Uribe Ortega y Hugo Valenzuela Salamanca.

:: Caso Clínico
“Se nos llama por un trabajador de 40 años, sin antecedentes mórbidos, quien
realizaba conexiones eléctricas domiciliarias de 220 voltios, presentando descarga
en su mano derecha cayendo desde 3 mts. de altura, a través de andamios y con
pérdida de conciencia momentánea. Al llegar al lugar se mantenía en suelo conciente
pero notoriamente confuso.
¿Cuáles serían sus primeras acciones?
¿Habrá alguna consideración especial a tener en relación a este tipo de trauma?“

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: • Conceptos físicos de
Corriente, electricidad,
• Comprender el concepto de electrocución resistencia, voltaje e
• Comprender el fenómeno físico causante de las lesiones por impedancia
electrocución • Capítulo de Shock
• Describir los efectos de la corriente eléctrica en el cuerpo • Capítulo de Arritmias
• Describir el manejo prehospitalario del paciente electrocutado

La electrocución se define en estricto rigor como: muerte
producida por el paso de una corriente eléctrica a través
del cuerpo; por lo que sería más correcto hablar de lesión
eléctrica, para referirnos a toda la gama de daño tisular
que puede generar la corriente eléctrica en el cuerpo,
incluyendo la muerte. (1, 2,3)
Las lesiones eléctricas dan cuenta de una considerable
suma de morbilidad y mortalidad, que usualmente pudiera
haberse prevenido con simples medidas de seguridad.
Actualmente, las lesiones eléctricas en los EE.UU.
generan más de 5000 consultas en servicios de urgencias,
constituyen hasta un 7% de las admisiones en centros de
quemados, y produce alrededor de 1000 fallecimientos
anuales (2), es la quinta causa de muerte entre los
accidentes ocupacionales y la segunda en el rubro de la
construcción. Más de la mitad de los decesos se producen
por contacto con fuentes de bajo voltaje. (4,3)
La Corriente Eléctrica.
La Corriente Eléctrica (CE) se define como un flujo de
electrones entre dos puntos de diferente potencial
eléctrico. El volumen o densidad de electrones que fluye
entre estos puntos determina la intensidad de la corriente
o amperaje (I), la fuerza electromotriz que mueve a estos
electrones entre los dos polos se conoce como diferencia
de potencial o voltaje (V), y la resistencia que oponen los
tejidos a que la corriente fluya a través de ellos se
denomina resistencia (R). Estas variables se relacionan
en la Ley de Ohm:
I = V / R.
Así se establece, que la intensidad de la corriente que
logra ingresar al interior del cuerpo es proporcional al
voltaje de la fuente generadora e inversamente
proporcional a la resistencia que opone la piel, ropa o
cualquier otra barrera. (5)
Así también, el calor que genera la corriente eléctrica,
se determina por la Ley de Joule:
E = I2 R T.
Donde (E), es la energía térmica que se libera a los tejidos
(externos o internos), la cual será directamente proporcional
a la resistencia tisular (R), al tiempo (T) de duración de la
exposición a la corriente y principalmente a la intensidad de
corriente a la cual se expone el tejido(5, 6)
La corriente eléctrica puede ser clasificada de diversas
formas, de las cuales consideraremos dos:
• Tensión o Poder: Se refiere al voltaje de corriente. Se-
gún algunos estándares eléctricos se considera alta
tensión sobre 600 volts, sin embargo la literatura mé-
dica concensa el alto voltaje (o alta tensión) sobre
1000 volts (utilizada en ferrocarriles, metro, torres

Emergencias Traumáticas: Electrocución 99

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

de alta tensión) y el bajo voltaje, bajo 1000 volts. cuerpo.(4, 7)

(utilizada en la iluminación publica, en las casas, al-
gunas industrias)(3, 4, 6)
• Tipo de Corriente: Se refiere a la corriente directa o
continua (DC), y la corriente alterna (AC). La con-
tinua es un flujo unidireccional de corriente, y la al-
terna es aquella que cicla su direccionalidad. El tend-
ido eléctrico doméstico cicla a 60 veces por segundo,
60 Hz.(5, 6)
Efectos de la Corriente Eléctrica en el Cuerpo.
La CE produce lesiones eléctricas mediante cinco
mecanismos:
• Térmico: agresión indirecta, aquella quemadura ocu-
rrida al incendiarse la ropa de la victima u otro ele-
mento circundante.(4)
• Traumático: agresión indirecta, dada por impactos
recibidos cuando la víctima es arrojada (pueden ser
varios metros) usualmente por DC, y también como
resultado de contracción tetánica violenta (AC). Se
han descrito fracturas escapulares, vertebrales y
luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma
de impacto, sólo CE (4, 9, 10)
La CE, puede dañar todos los sistemas del cuerpo
(Tabla 1).

Sistema Lesión
Neurológico Compromiso de consciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral, disfunciones
medulares, neuropatías periféricas
Cutáneo Quemaduras de diferente tipo (eléctrica, térmica, electroquímica), extensión y
profundidad
Cardiovascular PCR, arritmias, hipotensión (ligada a hipovolemia), hipertensión (por liberación de
catecolaminas), dolor precordial (por espasmo coronario), bloqueos AV y de ramas,
rupturas vasculares, síndromes compartamentales, hemólisis intravascular.
Respiratorio Paro respiratorio, edema pulmonar, neumonía aspirativa, quemadura de vía aérea.
Musculoesquelético Rabdomiolisis, fracturas vertebrales, escapulares, luxaciones de hombro,
quemaduras periósticas, osteomielitis, fibrosis muscular.
Renal Insuficiencia renal aguda (por depósito de pigmento hem e hipovolemia), necrosis
tubular aguda, mioglobinuria, acidosis metabólica, hipocalcemia, hipokalemia.
Tabla 1: Lesiones generadas por corriente eléctrica (3, 4, 6).

• Contacto Directo: es la agresión producida directa- Las manifestaciones clínicas dependerán de la

mente por el flujo de corriente a través de los tejidos,
donde la victima se convierte en parte del circuito. A
menudo la lesión se encuentra delimitada por las he-
ridas de entrada y salida, donde la herida de entrada
normalmente es redonda u ovalada, color grisáceo
o amarillo pardo, con reacción inflamatoria circun-
dante, mientras que la de salida usualmente se ve
más deshilachada con aspecto explosivo. (7, 8) La
CE moviliza un gran potencial eléctrico transmembra-
na que puede generar verdaderas disrupciones de
la membrana celular, fenómeno conocido como elec-
troporación. Se produce así el daño principalmente
en células nerviosas y musculares (rabdomiolisis),
seguidas por los vasos sanguíneos y mucosas (dado
que ofrecen menor resistencia). El daño tisular fi-
nalmente es producido por la generación interna de
calor y por la electroporación.(4, 6, 7)
• Arco o Relámpago: es una agresión de contacto indi-
recto, ya que el paciente no forma parte de circuito,
sino que se vuelve parte del arco eléctrico, que es
una chispa de corriente formada entre dos objetos
de diferente potencial que no se encuentran en con-
tacto entre si. A menudo se generan temperaturas
muy elevadas (hasta 3000 ºC), por lo que existen
quemaduras muy profundas.(4, 7)
• Destello o Flama: agresión indirecta, genera quema-
duras superficiales por destello eléctrico, suceden
cuando la corriente afecta la piel, pero no entra al
intensidad de corriente que logra fluir efectivamente por
los tejidos (Tabla 2).
Factores Determinantes de Severidad.
Es importante considerar los siguientes factores para
dimensionar la mayor o menor severidad que puede
alcanzar una lesión eléctrica:
• Intensidad de Corriente: conforme al cuadro ante-
rior, a mayor intensidad, mayor flujo de electrones,
mayor daño termo-eléctrico.
• Poder de la Corriente:: las lesiones por alto voltaje
suelen ser más graves (parálisis respiratoria, asisto-
lia, caídas, gran quemado), pero las de bajo voltaje,
también producen la muerte por FV, además de arrit-
mias.(4, 6)
• Tipo de Corriente: se dice que la AC es tres veces
más peligrosa que la DC, por la facultad de producir
tetanización, atrapando a la victima y aumentando
el tiempo de exposición. (4, 7) Además, el cambio
de sentido y las repetidas descargas que esto con-
lleva, aumentan la posibilidad del fenómeno “R sobre
T” (estimulación de fibras miocárdicas en su período
refractario relativo y, por tanto, alto riesgo de FV).
En este sentido se considera menos peligrosa aque-
lla de alto voltaje y alto numero de ciclos (Hz), que
aquella de bajo voltaje y menor Hz.(7, 8)
• Resistencia de los Tejidos: la piel seca normal pre-
senta una resistencia de alrededor de 105 ohms,

100 Emergencias Traumáticas: Electrocución

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Intensidad Clínica
1 – 2 (o 5) mA Sensación de hormigueo (parestesia)
2 (o 5) – 10 mA Sensación dolorosa
10 – 20 mA Contracción tetánica de las manos (o de la extremidad en contacto)
15 – 25 mA Lesión producto de intensas contracciones musculares; no se afectan las funciones
cardiaca ni respiratoria
30 – 50 mA Paro respiratorio secundario a tetanización del diafragma y de la musculatura
respiratoria
30 – 90 mA Paro respiratorio por paso de la corriente a la médula espinal.
50 – 100 y más mA Fibrilación Ventricular
2–5A Quemaduras graves extensas
5 – 10 A Asistolía
Tabla 2: Manifestaciones clínicas producidas por la corriente eléctrica, según su intensidad. (5, 6)

frente a una corriente de 220 volt, permite una inten-
sidad de 2,2 mA, lo que producirá parestesia o do-
lor. La piel húmeda, en cambio, puede disminuir la
resistencia en 100 veces, reduciéndola a solo 1000
ohms, lo que permitiría una intensidad de 220 mA y
podría producir FV. (2, 5) Al existir una resistencia
alta, el flujo de electrones que efectivamente atravie-
se esa resistencia será menor (Ley de Ohm), pero
el calor que se liberará a causa de esa resistencia
será mayor (Ley de Joule) Dado que la resistencia
es la piel, esta se quemará y si la quemadura llega a
ser profunda, la barrera desaparecerá, la resistencia
será prácticamente cero y la intensidad de corriente
al interior del cuerpo finalmente será muy alta. (3)
• Patrón de Contacto: se refiere a la duración del con-
tacto y la trayectoria de la corriente. Donde, frente a
una misma dosis de corriente, la admisión final de
intensidad dependerá de la duración del contacto: a
mayor tiempo, mayor lesión. En cuanto al trayecto,
comúnmente se dice que el trayecto mano-mano es
el más riesgoso por la posibilidad de flujo a través
del corazón, sin embargo se ha reportado evidencia
de mayor número de muertes en el trayecto pie-mano.
Ambos trayectos serían los más riesgosos.(2, 4, 11)
• Lesiones Asociadas: es muy relevante considerar
que los pacientes graves, pueden estarlo debido a
lesiones concomitantes por caídas, quemaduras tér-
micas, asfixia por inmersión, o algún otro caso.(4)
Consideraciones.
Las alteraciones del ritmo post lesión eléctrica son en
su mayoría de buen pronóstico (en los que no presentaron
PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia sinusal,
CVP o alteraciones temporales del ST y onda T que luego
remiten.(6, 11) Así también, la recuperación post PCR
puede ser rápida y total, dada la ausencia de patologías
de base.(12) No obstante, se ha reportado necrosis
miocárdica, disfunción biventricular, hipokinesia ventricu-
lar izquierda persistente post lesión eléctrica en pacientes
previamente sanos.(2, 6, 11, 13)
De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que
efectivamente fallecen, la mayoría muere inmediatamente
y por arritmia letal (aproximadamente un 90%), y cercano
a un 10% fallece posteriormente por complicaciones. (2)
Las complicaciones, no necesariamente mortales,
incluyen: sepsis, gangrena que requiere amputación,
disfunciones neurológicas, cardiacas, renales o
siquiátricas. (8)
Es interesante comentar que la evolución del rigor mor-
tis en la víctima de electrocución, es mucho más rápida
que en el resto de los fallecidos, mientras en estos últimos
tardará alrededor de 5 horas, el cuerpo electrocutado
tardará solo una hora, lo que más allá de lo anecdótico, es
importante del punto de vista medico legal.(14)g
Manejo Terapéutico.
Pensando en el lesionado grave por CE, el manejo de
estos pacientes tiene tres pilares fundamentales (15)
• Seguridad de la escena. Tanto para la víctima como
para los reanimadores.
• Mantención de la función respiratoria y cardiaca
• Provisión de cuidado a las lesiones asociadas. Parti-
cularmente quemaduras y fracturas.
Se debe tener especial cuidado con fuentes de alto voltaje
cercanas, ya que hasta la madera seca puede conducir
considerable corriente de voltaje mayor a 30.000 v, además
de la posibilidad de arco eléctrico de alta energía. (4)
La reanimación de estos pacientes debe ser agresiva,
ya que pacientes que aparentan ya estar muertos se han
recuperado totalmente. (3,12)
Desarrollar los protocolos pertinentes del manejo del
ABC y AVCA, según cada paciente. Intubar al gran
quemado o al que tenga compromiso de la vía aérea.
Manejar las arritmias con las dosis habituales para drogas
y electricidad (cardioversión, desfibrilación). (6) Se
pueden desarrollar arritmias (ventriculares,
supraventriculares y bloqueos) aún más de 12 horas
después del accidente, por lo que se recomienda
monitorizar por 24 horas a los pacientes (aunque no es
una complicación frecuente) (2, 3)
Se requiere una reposición también agresiva de
volumen para el paciente con daño tisular extenso o en
shock hipovolémico, para combatir la mioglobinuria
(secundaria a rabdomiolisis), que producirá en corto plazo
falla renal aguda.(3, 4, 6) En el paciente hipotenso se
puede administrar un bolo inicial de 10 a 20 ml/Kg., para
luego mantener intrahospitalariamente un aporte que
permita una diuresis de 1 a 2 ml/Kg./hora.(6) La reposición

Emergencias Traumáticas: Electrocución 101

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
es mayor que en el quemado habitual, ya que quemaduras
de poca superficie externa, puede encubrir una injuria in-
terior extensa. La repleción de volumen en el paciente
pediátrico debe ser más cuidadosa, dado que su tolerancia
a la sobrecarga de fluido es limitada y el edema cerebral
es más común en niños con mioglobinuria. (3)
El manejo de las lesiones asociadas no puede
descuidarse, recordando que pueden haber lesiones
musculoesqueléticas importantes aún sin antecedente de
trauma. La reducción e inmovilización de fracturas se
realiza de la manera habitual, pero teniendo cuidado de
pesquisar y no agravar probables lesiones neurovasculares
subyacentes al flujo de corriente. (6, 8, 9, 10) Las lesiones
puramente térmicas se tratan como tales. (4)
Ahora bien, los pacientes con lesiones menores, sin
pérdida de conciencia, que no presentaron tetanización,
ni piel húmeda, y el trayecto de corriente no fue a través
del corazón, no necesitan evaluación electrocar-
diográfica, ni monitorización posterior, ni estudios de
laboratorio. (4)
Los pacientes asintomáticos, con lesión por bajo voltaje,
sin quemaduras importantes, sin alteraciones al ECG, ni
mioglobinuria, no necesitan hospitalización. Todos los
demás pacientes deben hospitalizarse. (4)
:: Apuntes
102 Emergencias Traumáticas: Electrocución
Lesiones por Descarga de Rayo.
En el contexto nacional, la incidencia de casos de
descarga por rayo no es significativa, más bien anecdótica.
El rayo, en rigor no es ni AC ni DC, pero se comporta
más como corriente directa, ya que es energía que se
mueve unidireccionalmente. (4) Tiene una magnitud de
energía mucho mayor que la descarga eléctrica (en
promedio puede ser de 2000 a 2 mil millones de volts),
pero de una duración mucho menor (de 10-4 a 10-3
segundos), por lo que solo una pequeña parte de esa
energía entra al cuerpo. El rayo provoca una
despolarización masiva de las fibras miocárdicas llevando
a la asistolía, antes que a la FV. En muchos casos, el
automatismo cardíaco puede restablecer el ritmo sinusal
espontáneo. Sin embargo, el paro respiratorio
concomitante producto del espasmo de la musculatura
respiratoria y de la inactividad de los centros respiratorios
bulbares, producen un segundo paro cardíaco esta vez
de origen hipóxico por falla ventilatoria. (4, 6)
Si varias personas sufrieran una descarga por rayo debe
realizarse un triage inverso, dando prioridad a aquellos
pacientes que están en paro cardíaco o respiratorio, pues
estos pacientes tienen una alta tasa de sobrevida (a
diferencia de los PCR por otras causas). (4)
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

Al llegar al lugar tuvimos la precaución de bajarnos de la ambulancia con el monitor cardiodesfibrilador,

presumiendo la posibilidad de una arritmia o un PCR en el peor de los casos.
Primero determinamos la seguridad del escenario, asegurándonos que el switch central de la energía
eléctrica del domicilio estuviese desconectando. En este caso y además por la caída de altura,
comenzamos por proteger la columna cervical del lesionado. Este ventilaba espontáneamente,
polipneico, sin compromiso de la vía aérea, y además confuso. El paciente refería intenso dolor en
hombro derecho, presentando una quemadura profunda en su mano derecha tipo B y otra en la palma
de la rodilla izquierda tipo AB. Averiguamos que mientras realizaba la instalación eléctrica, su andamio
se desestabilizó, con lo cual se apoyó en la muralla con la rodilla izquierda, generándose así el circuito.

Figura 1: Figura 2:

Cabe señalar que los guantes de trabajo se encontraban muy bien doblados sobre una caja de
herramientas a unos metros de él. Evaluamos su condición hemodinámica, la cual se encontraba
estable con un PA de 110/65, PAM de 83, pero con una FC irregular de 123 lpm. EL ECG evidenció un
RSI, con presencia de EV monomórficos aislados.
Inmovilizamos al enfermo, administrándole O2 al 100%, obtuvimos un acceso vascular por el cual
administramos 1000 cc SRL durante el traslado. El paciente se quejaba de dolor intenso, especialmente
en sus quemaduras, se manejó con Morfina 3mg. ev por 2 veces. Durante todo el traslado observamos
continuamente el comportamiento electrocardiográfico del enfermo, este se mantuvo estable aun con
EV hasta la entrega en el SU monitorizamos

Preguntas. 2. ¿Que tipo de complicaciones puede presentar el

paciente luego del accidente eléctrico?
1. Durante el rescate de este paciente cual será la a) apnea por contracción diafragmática
secuencia de acciones a realizar b) Fibrilación ventricular
a) ABC, fijación de columna cervical, O2 100%, vía ve- c) Arritmias cardiacas
nosa con S. Fisiológico d) Shock
b) ABC, O2 100%, monitorización ECG, vía venosa con e) Todas las anteriores
S. Ringer Lactato
c) Seguridad de la escena, A +fijación cervical BC, O2 3. ¿Que tratamiento, durante la reanimación, no
100%,Monitorización ECG, vía venosa con S.Ringer debemos olvidar en este paciente?
lactato. a) Administración de fluidos
d) Seguridad de la escena, A+fijación cervical BC, O2 b) Analgesia
100%,Monitorización ECG, vía venosa con S.Ringer c) Evaluación secundaria en busca de otras lesiones
lactato, analgesia. d) Oxigenación
e) Ninguna de las anteriores. e) Todas las anteriores

Emergencias Traumáticas: Electrocución 103

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
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 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Hipotermia
Alejandra Ayala Zárate.

:: Caso Clínico
“Turno de noche, mes de invierno, varios días con temperaturas muy bajas. Nos
llaman por un paciente, indigente según Carabineros, que estaría inconciente en la
vía pública. Al llegar al lugar el paciente, una persona que vive en la calle, no reacciona
a estímulos, respira con dificultad y su pulso está muy lento. Percibimos claramente
su halitosis alcohólica. Mientras lo pasábamos a la camilla, desaparecen los pulsos
y al monitorizarlo presenta una FV.
¿Por qué razón cayó en este ritmo de colapso?
¿Cuáles serían los siguientes pasos a seguir?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: • Fisiología del embarazo
• Capítulo de
• Comprender los efectos que provoca la hipotermia en el organismo. Trauma Abdominal
• Comprender el cuadro clínico para los distintos grados de hipotermia
• Describir los grados de hipotermia
• Describir algoritmo establecido para la hipotermia
• Identificar los distintos tipos para manejo prehospitalario del paciente
hipotermico

Las situaciones de hipotermia accidental son un
problema de salud serio y prevenible. Un estado de
hipotermia severa (temperatura corporal <30ºC), está
asociada a una marcada depresión de las funciones vitales
del organismo que pueden hacer aparecer a la víctima
como clinicamente muerta durante los primeros momentos.
Sin embargo en algunos casos esta situación puede ejercer
un efecto protector sobre el cerebro y algunos órganos.
La hipotermia se define como la condición en la cual la
temperatura central está por debajo de los 36,5ºC.
Hipotermia leve : 34 - 36,5ºC
Hipotermia moderada : 30 – 34ºC
Hipotermia grave : < 30ºC
La severidad de las lesiones por exposición al frío
dependerá de la temperatura, de la duración de la
exposición y de las condiciones ambientales.
La temperatura ambiental baja, la inmovilización y/o la
exposición prolongadas, la humedad, la presencia de
enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas,
constituyen factores agravantes.
Fisiopatología.
a. Termorregulación normal, pero sobrepasada: por ej.,
vagabundos, inmersión, montañismo, espeleología.
Evoluciona en tres etapas:
• Lucha contra el frío por termogénesis.
• A partir de los 32 grados, detención de la termo-
génesis.
• Bajo los 30 grados, cesa la homeotermia (enfria-
miento acelerado).
b. Termorregulación deprimida: Intoxicaciones por al-
cohol, fenotiacidas, barbitúricos, anestesia general.
Patología endocrina de base: hipotiroidismo, hipopi-
tuitarismo, hipoadrenalismo.
El metabolismo basal disminuye en un 50% por cada
10.5ºC que desciende la temperatura, lo que determi-
na un aumento de la tolerancia del cerebro a la isque-
mia (por ejemplo, en cirugía cardíaca esta tolerancia
aumenta unos 60 minutos a 15.5ºC y unos 30 minu-
tos a 20.5ºC).
La hipotermia grave (<30ºC) determina una disminu-
ción importante de la circulación sanguínea y del re-
querimiento de oxígeno cerebral, que se acompaña
de una reducción del gasto cardíaco y de la presión
arterial. La víctima puede parecer clínicamente muer-
ta debido a la depresión intensa de las funciones
cerebral y cardiovascular, y la posibilidad de reanima-
ción y recuperación neurológica total es posible, pero
poco frecuente.
Cuadro clínico.
35-32,5ºC: disartria, escalofríos intensos, vasocons-

Emergencias Traumáticas: Hipotermia 105

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
tricción periférica, paciente consciente y más tarde
obnubilado, piel pálida.
31-32,5ºC: estado estuporoso, disminución de la FR
y de la FC.
29-28,5ºC: respuesta a órdenes simples conserva-
da, hipertonía extremidades superiores, disminución
creciente de la FR y de la FC.
28,5 ºC: riesgo de fibrilación ventricular.
27-26,5ºC: coma profundo, trismus, abolición de los
reflejos fotomotores, midriasis bilateral arreactiva sin
valor pronóstico. bradipnea y bradicardia, presión ar-
terial difícil de monitorizar.
<25,5ºC: piel lívida, fría, de aspecto cadavérico, ede-
ma subcutáneo duro, hipertonía muscular, coma pro-
fundo, abolición de los reflejos corneales; estado
de muerte aparente. ECG:alargamiento de PR, QT
y del QRS. Onda de Osborne, es decir, engrosa-
miento de la rama descendente de R con sobre ele-
vación del punto de angulación J.
Evolución.
En hipotermias moderadas, el cuadro clínico evoluciona
rápidamente hacia la mejoría. En otros casos, pueden
aparecer complicaciones tales como:
• Paro cardiorrespiratorio por FV a 28,5ºC.
• Asistolía al movilizar al paciente (after drop: el tras-
vase de sangre desde la periferia aumenta la hipoter-
mia central).
• Colapso de recalentamiento por vasodilatación rápi-
da: el corazón es incapaz de aumentar inmediata-
mente su débito.
• Complicaciones broncopulmonares.
• Complicaciones renales.
Manejo prehospitalario.
• Retire la vestimenta húmeda
• Proteja contra la pérdida de calor y las corrientes de aire
• Mantenga al paciente en posición horizontal
• Evite los movimientos bruscos y la actividad excesiva
• Monitorice la temperatura central, con un termómetro
capaz de registrar temperaturas de 35-25.5ºC.
• Monitorice el ritmo cardíaco
• Administre O2 humidificado y caliente
En los casos de hipotermia grave (<30ºC), el manejo
de la vía aérea y el traslado debe realizarse con
:: Apuntes
106 Emergencias Traumáticas: Hipotermia
monitorización permanente y extremas precauciones para
evitar la aparición de FV. Movilizar en posición horizontal
(hipotensión por mecanismos ortostáticos).
Si sobreviene Paro Cardíaco, manejar según algoritmo.
Tener presente que el corazón hipotérmico puede no
responder a los fármacos cardioactivos, a la estimulación
de marcapasos y a la desfibrilación. Como el metabolismo
está disminuído, medicamentos como la adrenalina y la
lidocaína pueden acumularse hasta niveles tóxicos.
Las técnicas de recalentamiento activo son la modalidad
terapéutica primaria. Tras la desfibrilación y la
administración inicial de medicamentos, deben evitarse
descargas sucesivas y administración de otros fármacos
o dosis mientras no se alcance una temperatura central
de 30ºC. En la hipotermia, la bradicardia es fisiológica y
no es necesaria la inserción de un marcapasos, salvo
que persista a pesar del recalentamiento exitoso.
Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el
pronóstico de la reanimación empeora.
El recalentamiento de las extremidades y los métodos
que mejoran la circulación periférica antes que la cen-
tral, aumentan la acidosis y la hiperkalemia tisular con la
consiguiente vasodilatación periférica, y disminución del
débito cardíaco lo que puede llevar a una FV.
La atención prehospitalaria de los casos de hipotermia
severa debe incluir el recalentamiento de las zonas
troncales (axilas, cuello e ingle) y la administración de
líquidos calientes intravenosos.
Las causas de hipotermia secundaria en los pacientes
politraumatizados son:
• Inmovilización prolongada que impide activar los me-
canismos de termogénesis.
• Administración de fluídos fríos.
• Exposición de la superficie corporal en ambientes fríos.
• Pérdidas de calor a través de la vía aérea (ventilación
asistida con gases fríos).
• Shock, que conlleva disminución de la producción
de energía.
En aquellos pacientes que parecen clínicamente muertos
después de una exposición prolongada a temperaturas
extremadamente frías, las maniobras de reanimación deben
prolongarse hasta que recuperen temperaturas centrales
normales. Por tanto la decisión de suspender maniobras en
este tipo de situaciones responde al juicio clínico del equipo
de urgencias en el terreno intrahospitalario. (Guias 2005).
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

Cuando manejábamos el PCR por FV del paciente determinamos una temperatura central de 28,2ºC
con nuestro termómetro de hipotermia. Esta situación explicaba el por que al moverlo presentó la
arritmia. Seguramente los lechos vasculares frios de la periferia se mivilizaron hacia central, provocando
el desorden cardíaco. Mientras intubábamos al enfermo, le solicitamos a carabineros que pidiesen en
algún domicilio cercano que entibiaran un par de matraces de SF en un microondas. Con esto y luego
de unos 35 minutos de maniobras pudimos llevar la temperatura del paciente a 35ºC. Aproximadamente
a los 50 minutos de reanimación avanzada el paciente retornó a circulación espontánea. Lo pudimos
trasladar estable al SU. Su recuperación fue rápida y al día siguiente estaba conciente sin deterioro
neurológico.

Preguntas. c) en hipotermias de 35 a 32,5ºC puede haber disartria,

escalofríos intensos, vasoconstricción periférica,
1. Se define hipotermia como: d) hay casos descritos de FV en pacientes que cursan
a) la condición en la cual la temperatura central está hipotermia luego de moverlos
por debajo de los 36,5ºC. e) un paciente con temperatura central < 30ºC se con-
b) la condición en la cual la temperatura central está sidera clinicamente fuera de alcance.
por encima de los 36,5ºC
c) la condición en la cual la temperatura central es de 3. Een cuanto al manejo prehospitalario de la hipotermia
36,5ºC es cierto que:
d) la condición en la cual la temperatura periférica está a) el paciente debe permanecer en posición horizon-
por debajo de los 36,5ºC tal, evitando que se mueva
e) ninguna de las anteriores b) la administración de fármacos pueden acumularse
hasta niveles tóxicos
2. Es falso que: c) Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el
a) En la hipotermia grave la temperatura central está pronóstico de la reanimación empeora.
por debajo de los 30ºC d) el recalentamiento de extremidades puede llegar a
b) La víctima puede parecer clínicamente muerta en la ser riesgoso
hipotermia grave e) todas son verdaderas

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Emergencias Traumáticas: Hipotermia 107

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

108 Emergencias Traumáticas: Hipotermia

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Extricación e Inmovilización
Jorge Jara Celedón y Carlos Chacón.

:: Caso Clínico
“Siendo las 4 am, UD, es llamado por una colisión frontal entre un automóvil y un
camión en el kilómetro 35 de la carretera panamericana 5 norte. En ruta le informan
de una colisión de alto impacto y velocidad, hay 2 heridos se ignora gravedad de las
lesiones. La ambulancia demora 20 minutos en llegar al accidente.
En el lugar, efectivamente comprueba de una colisión de alto impacto, el vehículo
menor se encuentra muy deformado con un ocupante en su interior con compromiso
de conciencia, polipneico y pálido y el otro ocupante fuera del vehículo a 7 metros
de distancia inconsciente, decúbito prono.

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al finalizar el capítulo el alumno deberá se capaz de:

• Conocer las técnicas de extricación e inmovilización, al enfrentar un accidente automovilístico o de otro tipo.
• Determinar la seguridad de la escena del accidente antes del inicio de las operaciones.
• Describir la tecnica de inmovilización cervical.
• Conocer los equipos utilizados en la extricacion e inmovilización.
• Describir la tecnica de extricacion vehicular
• Describir las principales tecnicas de inmovilización.
• Conocer los elementos de ferulaje y su uso.
• Dscribir la tecnica de remosion de casco en un paciente motociclista.

Introducción. Otro hecho importante a considerar, es que muchas

En la era moderna, el trauma se ha convertido en una
grave amenaza para la vida, especialmente en los
menores de 45 años, cuya primera causa de muerte, la
constituyen los accidentes vehiculares, a lo anterior hay
que agregar todos aquellas personas que no fallecen pero
que quedan con daños severos permanentes o parciales,
alterando la calidad de vida propia y la de sus familiares.
Chile no es la excepción a ésta regla, constituyendo el
trauma la tercera causa de muerte, con tasas de 71 por
100.000 habitantes, aproximadamente 11% de todas las
muertes del país y la primera en menores de 45 años,
además es responsable del 10% de los ingresos
hospitalarios anuales.
Existe consenso mundial en señalar, que aquellas per-
sonas que sufren accidentes, y no mueren de inmediato,
tienen grandes posibilidades de sobrevivir, a pesar de
lesiones graves, siempre y cuando reciban atención
médica especializada y oportuna, inicialmente desde el
inicio del trauma, y en el lugar del accidente. Este período
crítico se ha denominado “la hora dorada del trauma“,
pasado éste lapso de tiempo, la mortalidad aumenta
rápidamente, si no se realizan las intervenciones
apropiadas.
muertes o secuelas en los accidentes, se deben a
acciones o procedimientos inadecuados, por tanto, un
principio a respetar siempre por los reanimadores es “no
causar más daño al paciente, del que ya tiene“.
El proceso de liberar al accidentado de un vehículo,
recibe el nombre de “extricación”, que significa
desencarcelar. Existen 3 tipos de extricación :
Extricación básica: transferencia de un lesionado
inmovilizado, desde el sitio del accidente hasta un centro
asistencial sin necesidad de practicar maniobras de liberación.
Extricación media: considera la participación de grupos
de rescate equipados para maniobras de extricación e
inmovilización. La extricación debe ser rápida (el factor
tiempo es fundamental para el pronóstico del paciente),
y garantizar un lugar sin riesgos para completar las
maniobras de reanimación (seguridad de los
reanimadores).
Extricación pesada: procedimiento de alta complejidad
y/o peligroso, necesario para el manejo de severas
deformaciones estructurales, atrapamientos, derrumbe de
grandes edificaciones y/o catástrofes colectivas.
Requiere de elementos especializados, como
herramientas hidráulicas y otras.

Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 109

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Generalmente, se trata de situaciones que involucran
una gran cantidad de víctimas y ello obliga a priorizar la
atención. Durante todo el proceso de rescate y extricación
se debe mantener el control y la protección del paciente
para evitar daños secundarios.
Principios de la extricación.
La extricación, es un proceso metodológico, por lo tanto,
se debe respetar una secuencia de trabajo:
1. Seguridad de la escena: se debe dimensionar y cuan-
tificar el escenario de la emergencia, además de de-
terminar la condición de seguridad, tanto para el pa-
ciente, como para el reanimador. Si la escena es inse-
gura, para la integridad del personal de salud, “ no
se debe intervenir “. En éste punto, además conside-
rar el uso de elementos de protección contra sustan-
cias nocivas, protección térmica, protección biológica
y elementos de alta visibilidad y retrorreflectantes pa-
ra el trabajo de noche. En las rutas de alta velocidad,
poner mucho cuidado con el desplazamiento de los
vehículos. Estar atento al derrame de combustible y
al tendido eléctrico si lo hubiere, por la posibilidad
de estar en contacto con él o los vehículos acciden-
tados, y por el potencial riesgo de electrocución. Con-
siderar el peligro de derrumbe de estructuras ines-
tables.
2. Determinar y localizar a las víctimas: con el objetivo
de organizar los recursos disponibles.
3. Estabilización del vehículo sinestriado: de modo de
evitar desplazamientos, que pudieran provocar daños
al paciente y/o a los reanimadores. Se deben desin-
flar los neumáticos, poner cuñas, desconectar la bate-
ría, etc. Medidas que quedan a cargo de personas
entrenadas y con equipos apropiados, en nuestro
pais los bomberos.
4. Acceso a las víctimas:: por el lugar más apropiado y
seguro. La rapidez va a estar determinada por el po-
tencial peligro del lugar, tanto, para los pacientes co-
mo para los reanimadores.
5. Atención a los lesionados: aplicar las medidas de
soporte básico (el ABC, y estabilización de columna
vertebral), inclusive si estuvieran atrapados o en PCR.
6. Extricar a los pacientes: utilizando dispositivos ma-
nuales o mecánicos, según sean las circunstancias.
7. Transportar a los pacientes:: inmovilizados y con las
medidas de soporte necesarias para su condición,
al servicio de urgencia más cercano o al centro más
resolutivo para la emergencia del paciente. En éste
punto, reevaluar el ABC, y realizar evaluación secun-
daria.
8. Informar al servicio de urgencia: número y condición
de o las víctimas.
Técnicas de extricación en accidente vehicular.
La situación más frecuente es el atrapamiento
secundario a un accidente de tránsito. Puede haber
víctimas aplastadas por deformación de estructuras o bien
110 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización
solamente un simple confinamiento en un espacio
restringido.
La extricación no debe iniciarse o intentarse mientras
no se haya logrado una correcta estabilización del
vehículo siniestrado en cuyo interior se encuentran las
víctimas; pueden ocurrir bruscos cambios de posición de
toda la estructura debido a maniobras aparentemente
sencillas o por el ingreso de personal de rescate al inte-
rior del espacio siniestrado.
Es necesario proceder a un correcto acuñado de ruedas
o fijación con cuerdas si el móvil está volcado. Asegurarse
de que la llave de contacto se encuentre en posición
desconectada. A menudo los móviles de reanimación no
cuentan con elementos como los señalados, por tanto,
es necesario solicitar apoyo de vehículos especializados
en rescate vehicular.
La estructura de un vehículo se encuentra diseñada para
brindar seguridad y protección a sus pasajeros. En caso
de una gran deformación que impida el acceso al interior
será necesario que los equipos especializados de
bomberos retiren algunas piezas (puertas o techo). Espe-
cial cuidado se debe tener con los vidrios que se encuentran
indemnes pero sujetos a un marco deformado, ya que una
ligera presión sobre ellos puede bastar para que estallen,
lanzando fragmentos en todas direcciones.
Si el vehículo cuenta con Airbag y no se desplegó tras el
impacto, es preciso tomar algunas precauciones. El airbag
está diseñado para activarse frente a un impacto frontal (y
no se despliega si la colisión es posterior, lateral o por
volcamiento). Durante el rescate, un movimiento brusco
puede provocar su despliegue con consecuencias graves
para víctimas y rescatadores, evite el área de despliegue
del airbag. Cuando la bolsa ha sido desplegada pequeñas
partículas de polvo de hidróxido de sodio pueden causar
irritación ocular o contaminar heridas.
Las maniobras de liberación del conductor atrapado por
la columna de la dirección, el tablero o los pedales, deben
ser ejecutadas por personal entrenado.
Es vital recordar y reiterar que las maniobras de
extricacion e inmovilización vehicular solo deben ser
realizadas por el equipo de reanimación solo si la escena
es segura y si la victima no se encuentra atrapada, ya
que los móviles de reanimación no cuentan con personal
entrenado ni equipos para rescate vehicular por lo que el
apoyo multiinstitucional con bomberos es fundamental.
Una vez estabilizado el vehículo y asegurado el entorno
del rescate, ingresa un rescatador al vehículo con dos
objetivos fundamentales: asegurar la columna cervical
del accidentado y, si está consciente, darle apoyo y
tranquilizarlo. Si es posible, simultáneamente, realizara
una evaluación primaria (ABC).
La columna cervical se fija desde atrás colocando una
mano a cada lado de la cara, de modo que los dedos
meñiques queden bajo la barbilla, y los pulgares a nivel
de las orejas (Fig. 1). Esta posición no debe abandonarse
jamás, mientras la víctima no se encuentre debidamente
inmovilizada sobre una tabla espinal o chaleco de
extricación. En otras ocasiones y dependiendo del tipo

Figura 1.
de accidente la fijación de la columna cervical será necesario
realizarla desde el costado del vehículo por dentro o fuera
de él, o por delante si fuese necesario ( Fig. 2).
Figura 2:
La columna cervical se asegura aplicando un collar
cervical preformado de manera de darle una forma
“fisiológica” desde el pecho del paciente hacia arriba (Fig.
3). El tamaño se elige midiendo desde la base del cuello
hasta una línea imaginaria que pasa a nivel del ángulo
del maxilar. Unavez que el collar cervical está en
posición, se procede a fijar el tórax con una tabla espinal
corta o chaleco de extricación. Estos elementos se
introducen entre el respaldo del asiento y la espalda del
Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 3:
paciente, evitando la movilización excesiva del lesionado.
Durante todo este procedimiento, el operador que
mantiene la columna cervical debe permanecer en su sitio,
sin dejar de mantener la fijación de la cabeza del paciente,
si no fuese posible, se debe transferir la fijación a otro
reanimador una vez puesto el collar cervical.
La tabla corta debe ser fijada con dos correas: una supe-
rior que pasa bajo las axilas sin presión excesiva, y una infe-
rior, que puede incluir o no los brazos, apretada con firmeza.
En la actualidad, una alternativa al uso de la tabla corta
es el uso del chaleco de extricación, tipo Kedrick, elemento
cada vez mas usado dado el mayor rango de inmovilización
que logra respecto a la tabla corta o de extricación.
El chaleco de extracción tipo kedrick fue ideado en la
década de los 70, el objetivo principal fue desarrollar un
sistema de inmovilización versátil que pudiese adaptarse a
las irregularidades y deformaciones de un espacio confinado
ya sea en el interior de un vehículo o en una estructura
colapsada, además de ser una herramienta capaz de
mantener las mismas virtudes de la primaria tabla corta
tipo Ohio, así fue creado el chaleco de extracción, que
además integro la posibilidad de arrastre de los pacientes o
elevación por medio de polipastos o helicópteros gracias a
la estructura y disposición de sus correas de tracción.
Procedimiento.
Idealmente el chaleco de extracción debiera ser
aplicado por tres reanimadores, uno de ellos controlando
la columna cervical en forma manual y los restantes en
su postura. El chaleco esta constituido por tres partes
111
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Una vez inmovilizada la columna cervical, primero en forma

manual y luego con collar cervical, ( Fig. 5), se ubicará un
reanimador a cada lado del paciente, y luego en coordinación
con el que controla el cuello, uno de ellos, desplazará el
tórax del paciente hacia adelante dejando un espacio entre
la espalda y el asiento del vehículo (Fig. 6), el otro reanimador

Figura 4:

llamadas: alas cefálicas, alas torácicas y correas de

fijación, (Fig. 4).
Figura 6:

por el lado contralateral introducirá el chaleco, primero por

las alas cefálicas evitando mover o chocar con los brazos
del reanimador que fija el cuello (Fig. 7), y luego por las alas
torácicas, cuando el chaleco sea ajustado a la espalda del
paciente se volverá a la posición vertical, enseguida se
desplegarán las alas cefálicas a un costado de la cabeza y

Figura 5: Figura 7:

112 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

hacia arriba de tal modo que el chaleco quede ajustado justo

debajo de las axilas, realizada esta operación finalice el
ajuste de las correas aplicando presión suave pero firme,
en caso de mujeres embarazadas puede obviarse la correa
abdominal, y en caso de la mujer con pechos voluminosos
ajuste las correas torácicas superiores por sobre éstos.
A continuación, coloque la almohadilla detrás de la
cabeza del paciente (Fig. 9), recuerde que la mayoría
de la gente posee una anteropulsión de cabeza y cuello,
por lo tanto, al llevarlo a la posición de alineación el
cuello tenderá a alinearse provocando incomodidad y
eventualmente disyunción de alguna posible lesión
oculta, sobre todo en pacientes seniles. Ajustada la
almohadilla despliegue las alas cefálicas alrededor de
la cabeza y fije con las correas una por la frente y la otra
por el mentón (Fig. 10), en este momento UD puede
soltar el control de la cabeza.

Figura 8.

luego las alas torácicas a un costado del torax, para seguir

con el ajuste de las correas, desde la abdominal hacia la
torácica sin apretarlas al tórax (Fig. 8) Generalmente cada
correa tiene un color distinto con el objeto de evitar la
confusión en la zona de trabajo. Luego de ajustada la correa
torácica superior tome las alas torácicas y ejerza un tirón Figura 10.

Para terminar con la postura del chaleco de extricación,

dos reanimadores deben ajustar las correas inguinales (Fig.
11) , que son correas que deben pasar por el centro de los
glúteos, cara interna del muslo, en éste punto los
operadores deben intercambiarse las correas y efectuar
una tensión en dirección cefálica, terminado esto deben

Figura 9. Figura 11.

Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 113

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

devolverse las correas para finalmente rodear la zona in-

guinal y ajustarse en la parte inferior de las alas torácicas.
Sea usando tabla o chaleco de extricación, en éste
momento, el paciente se encuentra en condiciones de
ser retirado del vehículo o lugar en la forma más segura
para todos. Ello se puede hacer por la puerta del mismo
lado, del lado contralateral, por alguna puerta trasera o a
través de lunetas o parabrisas convenientemente
despejados. En todo momento debe mantenerse la
fijación de la columna cervical cuando se usa tabla corta,
y rotar a la persona de una manera que permita dejarla
en la posición más favorable para “depositarla” sobre la
tabla espinal larga. Luego, si es preciso, se le hace
deslizar hasta la posición definitiva. Cuando se usa
chaleco de extricación, la fijación manual de columna
cervical no es necesaria ya que una vez finalizada su
postura el sistema en sí está diseñado para dar estabilidad Figura 13.
a la cabeza y el tronco al realizar los movimientos de de asegurar la columna cervical al usar tabla de
rotación desde sus asas laterales (Fig. 12). extricación.
La víctima del accidente, debidamente “empaquetada”,
está ahora en condiciones de ser trasladada a un centro
asistencial para la evaluación secundaria (Fig. 14).

Figura 12.

Especial cuidado se requiere respecto de las piernas:
un rescatador debe hacerse cargo de ellas, asegurando
que no queden atrapadas o se lesionen secundariamente
al momento de rotar al accidentado.
Cuando use chaleco de extricación no olvide soltar ligera-
mente las correas inguinales para no incomodar al paciente al
adoptar la posición decúbito supino en la tabla larga.
Cuando la persona está bien posicionada, la “cabecera”
de la tabla espinal corta debe quedar debajo de la almohadilla
de fijación de los soportes laterales. Esto no siempre es
posible de realizar, ya que puede implicar una movilización
excesiva de la columna cervical. Si el equipo de reanimación
lo estima, y no es dañino para el paciente, la tabla corta
puede ser retirada, no así al usar chaleco de extricación, a
menos que fuera imperioso usarlo en otro paciente.
Una vez que el accidentado está correctamente
inmovilizado sobre la tabla espinal, (Fig. 13) se traslada
a un lugar seguro, y allí se termina de fijar con el uso de
correas, se colocan las almohadillas de fijación cervical
laterales. Recién en ese momento, la persona que ingresó
al vehículo y se hizo cargo del accidentado puede dejar
Figura 14.
Extricacion Rápida.
Este es un procedimiento, en que el tiempo es de suma
importancia, sea porque el paciente está en graves
condiciones y necesita atención rápida o porque la escena
es insegura o puede llegar a hacerlo, Ej.: Derrame de
combustible, incendio del vehículo, etc. Se utiliza
inmovilización manual de columna cervical, postura de
collar cervical, inmovilización manual de columna, postura
en tabla larga, y empaquetamiento en lugar seguro, todo
esto en el menor tiempo posible. No olvide nunca “usted
soluciona el problema, no se hace parte de el”, en el
prehospitalario no existen los héroes.
.
Extricación de salvataje.
También conocido como “tirón de salvataje “, ésta es
una maniobra de urgencia y sólo debe usarse en
determinadas circunstancias y por reanimadores
entrenados. No utiliza ningún tipo de dispositivo hasta sacar
el paciente fuera del vehículo, por tanto, las posibilidades
de movilización de segmentos dañados es mucho mayor.

114 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Indicaciones:
1. Escena insegura o potencialmente insegura, tanto
para el paciente como para el rescatista.
2. Paciente inestable con lesiones graves que requieran
atención inmediata.
3. Cuando un paciente estable me impide llegar a otro
en estado grave.
Básicamente se describen 2 formas de extricación de
salvataje.

Tecnica 1.
• Una de las manos del reanimador fija la cabeza del
paciente.
• Al mismo tiempo, una de las mejillas del reanimador
se fija a una de la víctima.
• La otra mano del operador rodea la espalda del pa-
Figura 17.
ciente, pasándola debajo del brazo hasta alcanzar
la muñeca.
• Tomar la muñeca y llevarla contra el cuerpo del lesio-
nado inmovilizando el tronco.
• Fijar con el torax del reanimador un costado del pa-
ciente, luego traccionar del vehículo y arrastrar hasta
un lugar seguro.
• Sentar al lesionado en bloque y luego fijar la columna
cervical por anterior y posterior para llevarlo al decú-
bito supino (Figs. 15, 16, 17,18).

Figura 15.
Figura 18.

Técnica 2.
• Pasar ambos brazos del reanimador, bajo las axilas
del lesionado, fijando la cabeza con ambas manos.
• Fijar torax del operador a la espalda o costado de la
víctima.
• Traccionar desde las axilas del paciente realizando
movimientos en bloque.
• Sentar al lesionado en bloque, fijar columna cervical
por anterior y posterior para llevarlo al decúbito supino
Figura 16. y completar inmovilización (Figs. 19, 20,21).

Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 115

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 19.
Figura 21.
de origen, debe estar bien ajustado a la cabeza, la visera
no debe estar rayada ni trizada, debe poseer ventilación
para que la respiración no empañe la mica, no ocupar
jamás un casco dañado.
Cuando se produce un accidente de motocicleta, el
casco puede salirse con el impacto, otras veces
permanece con el paciente, en éste caso y con el objetivo
de no provocar lesiones extras, es muy importante que
los reanimadores sepan y dominen la técnica de remoción
del casco.

Figura 20.

Accidentes de Motocicletas.
Sin duda los accidentes de motocicletas constituyen la
mayoría de las veces situaciones de mucha gravedad para
las víctimas debido a la inestabilidad propia del vehículo
como a las velocidades que alcanzan. En colisiones de
alto impacto y velocidad se agrega el mecanismo de
eyección, que provoca un aumento en el índice de
gravedad de los traumatismos recibidos por los ocupantes.
El casco, es sin duda, el elemento de protección más
importante para los motociclista, por tanto, debe cumplir
con ciertos requisitos: debe estar certificado por el país Figura 22.

116 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Extracción del casco. Un segundo operador cortará los sistemas de fijación

Es primordial en la extracción del casco no perder de del casco (Fig. 24), no se debe perder tiempo en
vista que éste por su forma esferoidal es un elemento removerlos, luego posará una mano bajo el cuello
potencialmente inestable, debido a que su mayor evaluando su indemnidad y la otra fijará el reborde man-
radio ( torque ) facilita que cualquier movimiento altere dibular (Fig. 25), enseguida el primer reanimador tomará
su estado de estabilidad y lo haga girar, poniendo en
riesgo la indemnidad de la columna cervical.
Al acercarse al paciente, si sospecha compromiso de
conciencia o inconciencia, no le hable hasta que UD. fije
fuertemente el casco al suelo (Fig. 22). Realice A,B,C
primarios y proceda a tomar posición de cuclillas hacia
la cabeza del paciente, sostenga el casco con ambas
manos de tal modo que los dedos fijen la cabeza al
casco sobre el reborde mandibular. Los antebrazos
envolverán el resto del casco. Una vez realizada la toma,
proceda a alinear la cabeza si es que no existe
contraindicación (Fig. 23).

Figura 25.
la región lateral del casco y traccionará hacia fuera de tal
modo de dar espacio a las orejas para salir, con
movimientos de vaivén deslice el casco, cuando lleve
retirado el 50% gírelo en un solo sentido ascendente de
tal forma de seguir la curvatura del cráneo y evitar el
resalte que ocasiona el occipucio (Fig. 26). Retirado el

Figura 23.

Figura 26.

casco posiciónese nuevamente en la cabeza para tomar

control sobre ella con alineación manual (Fig. N½27), el
segundo reanimador dejara su posición para colocar
collar cervical.

Inmovilización.
La inmovilización (o empaquetamiento), también es un
procedimiento, que debe respetar una serie de reglas y
secuencias, debe ser realizado por personas idóneas, ya
que de esto va a depender, el evitar lesiones innecesarias
al manipular a un paciente que ha sufrido un trauma, sea
Figura 24. este accidente de tránsito, atropello, caídas, clavados, etc.

Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 117

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 27.
Los mecanismos específicos de daño, que provocan
lesión de columna son: carga axial, flexión o
hiperextensión excesivas, hiperotación, flexión lateral
súbita o excesiva y estiramiento. Las lesiones pueden
presentarse en formas aisladas o combinadas, que es lo
más frecuente.
Siempre debe sospecharse lesión de columna o
extremidades, en las siguientes situaciones:
1. Cualquier mecanismo con impacto violento sobre ca-
beza, cuello, tronco, pelvis o extremidades.
2. Accidentes que impliquen aceleración, desacelera-
ción o flexión lateral súbitas.
3. Caídas de altura significativas.
4. Volcamientos sin cinturón de seguridad, eyecciones
en movimiento, o víctimas de explosión.
5. Clavados en agua poca profunda.
El proceso de inmovilización debe realizarse idealmente
en decúbito supino, sobre una tabla rígida y en posición
neutral alineada de cabeza y cuello, tronco, pelvis y
extremidades, todo ello con el fin de evitar, cualquier
movimiento de columna que pudiese resultar en lesión
de médula espinal.
La inmovilización del paciente debe respetar los
siguientes principios:
1. Evaluar seguridad de la escena.
2. Determinar nivel de conciencia
3. Aplicar el ABC con control columna cervical
4. Inmovilización manual alineada (siempre que se pue-
da). Postura de collar cervical.
5. Inmovilización desde cabeza a pies, utilizando dispo-
118 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización
sitivos mecánicos, ajustando las correas, cuando sea
necesario.
6. Reevaluar el ABC y la respuesta neurológica.
Inmovilización manual de la cabeza.
Cuando existe sospecha de inestabilidad de la columna
vertebral o no es posible descartarla, es imperioso
practicar inmediatamente la inmovilización manual
alineada de la cabeza.
Se toma la cabeza con ambas manos y, suavemente,
siempre que no exista contraindicación, se moviliza hasta
alinearla con el eje del cuerpo (Fig. 28). Se mantiene en
Figura 28.
posición neutral alineada ejerciendo mínima tracción,
limitando los movimientos anteroposteriores, laterales y
rotacionales. Sólo en el paciente en posición sentado o
de pie debe hacerse tracción axial suficiente (para
descargar el peso de la cabeza sobre el eje cervical y del
resto de la columna).
Debe mantenerse la inmovilización manual hasta que
se complete la inmovilización mecánica de la cabeza, del
cuello y del tronco.
Además de facilitar el procedimiento de traslado,
movilizar la cabeza llevándola a la posición alineada
representa un riesgo mucho menor que transportar al
paciente con la cabeza en posición angulada.
Está absolutamente contraindicado movilizar la cabeza
hasta la posición neutra si esta maniobra provoca
cualquiera de los siguientes efectos:
• Espasmo de los músculos del cuello
• Incremento del dolor
• Aparición o aumento de signología neurológica: pa-
restesias o adormecimientos, hormigueo, trastornos
de la motilidad.
• Compromiso de la vía aérea o de la ventilación.
En cualquiera de estas circunstancias, la cabeza se
debe inmovilizar en la posición en que se encontraba al
momento de la primera evaluación.
La inmovilización manual de la cabeza puede realizarse
de diferentes modalidades según encontremos al
paciente:

Decúbito supino: la cabeza puede ser inmovilizada
desde posición cefálica (ver fig. 27) o caudal (ver fig. 28).
Tome la cabeza con ambas manos en forma de abanico,
siempre sobre superficies óseas, ejerza leve tracción y
aliniela con el eje del tronco.
Decúbito prono: fije la cabeza por posterior con manos
en abanico como muestra la figura 29, mantenga ésta
Figura 29.
posición ejerciendo leve tracción axial, mientras se gira
al paciente en bloque hasta llevarlo a posición supina.
Posición bípeda o sedente: en esta posición la cabeza
puede ser inmovilizada, utilizando un abordaje anterior,
lateral o posterior.
Figura 30.
Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
• Inmovilización por posterior: tome la cabeza con am-
bas manos, traccionela en sentido axial para descar-
gar el peso del cuerpo, luego aliniela con el eje del
tronco. No suelte ésta posición, incluso después de
la postura del collar cervical, sino hasta completar la
inmovilización en tabla larga (Fig. 30).
• Inmovilización por lateral: con una mano fije la colum-
na cervical y cabeza posterior, con la otra fije la región
del maxilar superior, luego realice tracción axial y ali-
nie con el eje del tronco (Fig. 31)
Figura 31.
• Inmovilización por anterior: fije la cabeza con ambas
manos abiertas en abanico sobre las regiones latera-
les, ubique los pulgares sobre los malares y los meñi-
ques sobre las mastoides o en dirección a ella, luego
traccione axialmente y alinie con el eje del tronco
(Fig. 32).
Collares cervicales.
Los collares cervicales no inmovilizan, pero protegen
la columna cervical de la compresión y contribuyen a
reducir el rango de movimientos de la cabeza. El mejor
collar es capaz de reducir en un 75% el rango de flexión
(otros movimientos sólo en un 50% o menos). Los collares
representan un elemento importante de la inmovilización,
pero siempre deben ser utilizados como parte de la
inmovilización manual o mecánica de la columna cervi-
cal (Fig. 33).
Los dispositivos prehospitalarios de inmovilización
(chaleco, tabla corta o larga) no consiguen evitar
completamente movimientos muy ligeros: aseguran
externamente al paciente, pero la piel y los músculos se
desplazan ligeramente sobre la estructura esquelética aún
cuando el paciente esté extremadamente bien inmovilizado.
Además, hay que tener presente que en la mayor parte
de las situaciones de rescate se suscitan movimientos al
trasladar la tabla y la camilla, así como debido a la
aceleración y desaceleración propias del trayecto a bordo
de una ambulancia.
Para que el collar cervical sea efectivo, debe colocarse
sobre la cintura escapular. No obstante, aún así permite
119
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 32.
movimientos a nivel de C6, C7 y T1, pero previene la
compresión de las vértebras. La cabeza se inmoviliza por
debajo del ángulo de la mandíbula. El collar cervical rígido
permite que la inevitable carga entre la cabeza y el tronco
sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar,
minimizando casi completamente la compresión cervical.
Figura 33.
120 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización
Asimismo, la porción rígida anterior del collar
proporciona un área de soporte firme y segura a nivel del
cuello para cruzar sobre ella la correa inferior de fijación
de la cabeza.
Es importante elegir la medida de collar y la presión de
cierre adecuadas para cada paciente. Un collar muy corto
no es efectivo, pues permitirá flexión significativa. Un collar
muy largo causará hiperextensión. Un collar flojo no es
efectivo para limitar el movimiento de la cabeza, y puede
cubrir la barbilla anterior, la boca y la nariz, obstruyendo
la vía aérea del paciente. Un collar muy apretado puede
comprimir las venas del cuello.
Un collar adecuado y bien aplicado debe permitir que
el paciente abra la boca y no debe entorpecer el adecuado
manejo de la vía aérea o de la aspiración de vómitos, si
fuera preciso.
El collar cervical se aplicará sólo después de que la
cabeza ha sido alineada a una posición neutral. Si el
paciente no se encuentra en una posición neutral
alineada, el uso de cualquier collar actualmente disponible
para uso prehospitalario es extremadamente peligroso y
está contraindicado.
Inmovilización del tronco.
Independiente del dispositivo que se utilice, el tronco
debe ser inmovilizado de tal manera que no pueda
desplazarse hacia arriba, hacia abajo ni hacia los lados.
El dispositivo se fija al tronco y éste al dispositivo, de
tal manera que la cabeza y el cuello queden fijos. Las
regiones torácicas, lumbares y sacras deben tener soporte
adecuado y no se deben mover. El dispositivo debe, en
primer lugar, fijarse al tronco, para así evitar angulación
en la columna cervical al ajustar las correas
correspondientes al tronco.
Existen diversos métodos para sujetar e inmovilizar el
dispositivo al tronco. La fijación debe establecerse tanto
a nivel del tórax y de los hombros como a nivel de la
pelvis, para evitar la compresión y el movimiento lateral
de las vértebras. Para el tronco superior, la fijación será
sobre los hombros y a través de las axilas o sobre el
Figura 34.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

tórax; para el tronco inferior, se aplicará una correa sobre
las crestas ilíacas y correas en asa a nivel de ingles. El
dispositivo que se está utilizando en la actualidad son las
correas llamadas tipo” pulpo”.
Las correas tipo pulpo son un conjunto de correas
unidas por una central (Fig. 34). Generalmente son 5
correas en pares: cefálico, torácico, pélvico, femoral y
podálico. La unión entre ellas permite que la transmisión
de la carga en situación de posiciones forzadas, se
transmita a todos las correas produciendo una repartición
de las fuerzas en todos sus brazos, limitando las
probabilidades de que alguna de ella se suelte por
sobrecarga. Mejora sustancialmente la fijación y contacto
de sus cierres (velcros) con ello mejora la capacidad de
inmovilizar e impedir movimientos en todos sus planos.
La postura obliga al equipo de reanimación a trabajar
en una forma secuencial a cada lado del paciente
organizando por si sola la inmovilización.
lograr colocando almohadillas o sábanas enrolladas
alrededor de ella y luego fijando todo en bloque con
vendas o con cinta adhesiva. En el caso de los chalecos,
la inmovilización se logra utilizando las “orejeras” laterales
que forman parte del chaleco.
Las piezas laterales, las prefabricadas y las
improvisadas, se colocan a ambos lados de la cabeza y
se fijan con vendas. La cinta superior se apoya en la frente
directamente sobre el reborde orbitario superior,
impidiendo la flexión. Se debe tensar firmemente.
La cinta inferior pasará sobre las piezas laterales y sobre
la porción anterior rígida del collar cervical, ejerciendo
una presión suficiente como para limitar el movimiento
pero sin comprometer la ventilación ni el retorno venoso.
No se debe utilizar nunca algún sistema de sujeción en
la barbilla ya que esto impide la apertura bucal (Fig. 35).

Procedimiento:
Primero se pone el pulpo sobre el paciente, ubicando
sus correas a nivel de cada manilla de la tabla. La postura
se inicia por cefálico, un reanimador a cada lado del
paciente y en forma secuencial va colocando las primeras
correas, éstas tienen una disposición oblicua, y pasan por
sobre la cintura escapular, luego se continúa de la misma
forma con las torácicas, y así hasta alcanzar las podálicas.
Los brazos pueden quedar bajo las correas torácicas o
por sobre la primera correa adosada al tórax, y luego en el
retorno se fija el brazo al tórax., esta constituye la mejor
opción ya que permite liberar rápidamente el brazo para
algún procedimiento o control de presión arterial.
Colocado el pulpo se procede con los inmovilizadores
laterales, y no antes ya que si tenemos fija la cabeza
antes de fijar el tórax, y el paciente pudiera requerir
lateralizarse para vomitar su cabeza quedaría fija a los
laterales y el tronco quedaría desplazado en relación al
eje céfalo caudal del cuerpo provocando una disyunción
justo por debajo de C1 pudiendo provocar una eventual
lesión. Por el contrario si tenemos control manual de la
cabeza en esta situación se podrá regular ese
desplazamiento lateral junto con el tórax.
Para retirar el pulpo, se procede primero con los
laterales, luego se realiza control manual de la cabeza y
posteriormente se retiran las correas guardándolas Figura 35.
inmediatamente desde podálico a cefálico.
Inmovilización de las piernas y pies.
Inmovilización de la cabeza. El propio peso de los pies así como su centro de
Una vez que se ha inmovilizado el tronco, se debe gravedad determina que roten hacia fuera. La
asegurar la cabeza sobre el dispositivo utilizado. transmisión de este movimiento hacia la cadera puede
Debido a su forma cilíndrica, la cabeza no puede ser generar lesiones secundarias si existe una fractura en
estabilizada sobre una superficie plana solamente con pierna o en cadera. Para evitar el movimiento rotatorio,
correas, vendas o cinta adhesiva, pues ello no impedirá los pies se fijan uno contra otro una vez que el paciente
ciertos movimientos rotatorios y laterales. Asimismo, se encuentra sobre la tabla larga y antes de fijar las
debido al ángulo de la frente y a la naturaleza deslizante piernas.
de la piel húmeda y del pelo, no es confiable la sujeción Las piernas se inmovilizan a la tabla con dos o más
con sólo una correa o venda. correas: una proximal a las rodillas (a nivel del tercio medio
La inmovilización adecuada de la cabeza se puede de los muslos), y otra distal a la rodilla.

Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 121

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Para que las piernas mantengan su posición, se

pueden fijar con una cinta que las rodee o colocando
sábanas o rollos laterales entre las piernas y los bordes
de la tabla larga (Fig. N½36).

Figura 36.

Inmovilización de los brazos.

Los brazos se fijan aplicando una correa a nivel de los
antebrazos, pero no deben incluirse dentro de las correas
que pasan sobre las crestas ilíacas o las ingles, pues Figura 38.
podrían comprometer la circulación de las manos. Por
otra parte, se corre el riesgo de que estas correas no
proporcionen inmovilización adecuada ni de tronco ni de
brazos (Fig. 37).

Figura 37.
Técnicas de inmovilización.
Inmovilización desde posición decúbito supino (Fig. 38,
39,40,41,42,43,44,45).
• Seguridad de la escena
• Determine nivel de conciencia, al mismo fije manual-
mente la columna cervical Figura 39.
• Realice ABC
• Coloque el collar cervical desde el costado derecho una de sus manos sobre el hombro del paciente, la
al izquierdo del paciente, luego continúe fijando ma- otra a nivel de la pelvis o la muñeca contra el cuerpo
nualmente la columna cervical de la víctima. El otro operador coloca una de sus
• Evaluación secundaria manos a nivel de la cresta iliaca y la otra bajo la rodilla
• Los reanimadores que van a girar al paciente se ubi- • Girar al paciente en bloque. Recuerde que el opera-
can al lado contrario de la postura de la tabla larga. dor que controla la cabeza dirije y el que está a nivel
El operador que se encuentra a nivel del torax ubica del torax marca el ritmo de la maniobra

122 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 42.
Figura 40.

Figura 43.

Figura 41.

• Cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral,

el operador que está a nivel del torax evalúa la colum-
na dorsolumbar en busca de lesiones
• Solicitar a una cuarta persona que ubique la tabla
espinal bajo el paciente, luego complete el giro en
bloque hasta depositar a la víctima en la tabla.
• Para alinear al paciente sobre la tabla, se debe tomar-
lo desde los hombros y la pelvis, realizando movimien-
tos deslizantes hacia caudal y cefálico.
• Completar empaquetamiento con postura de inmovili-
zadores laterales de cabeza, ajuste de correas, uso
de rollos y férulas cuando sea necesario. Figura 44.

Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 123

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 47.

Figura 48.
Figura 45.
Inmovilización desde decúbito prono: (Fig. 46, 47, 48,
49, 50,51)
• Seguridad de la escena
• Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije
manualmente la columna cervical por posterior
• Realice ABC
• Llevar al paciente a decúbito supino sobre la tabla
larga con movimientos en bloque desde un costado
con dos operadores manteniendo siempre la inmovli-
zación manual de cabeza
• Postura de collar cervical
• Evaluación secundaria Figura 49.

Figura 46. Figura 50.

124 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

pos para permitir al operador que tiene el control de

la cabeza poder reubicar sus manos
• Una vez en el piso alinear y completar empaqueta-
miento.

Figura 51.

• Alineación
• Completar empaquetamiento con el resto de los dis-
Figura 53.
positivos.

Inmovilización desde posición bípeda: (Fig. 52,53, 54,

55, 56,57)
• Seguridad de la escena
• Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije
cabeza manualmente desde atrás o por delante
• Realice ABC
• Postura de collar cervical
• Colocar la tabla larga por detrás del paciente, fíjela Figura 52.
con una de sus rodillas con una de sus caderas, y
con el pie en la base para evitar desplazamientos
• Tome la tabla por debajo del nivel de las axilas del
paciente por ambos costados
• Descienda la tabla lentamente, al menos en dos tiem-

Figura 52. Figura 54.

Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 125

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 55.

Figura 57.

Figura 56.

:: Apuntes

126 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: desarrollo

Una vez en el lugar, se determina que la escena es segura, se evalúa al paciente fuera del vehículo,
éste se encuentra en PCR asistólico con lesiones incompatibles. El segundo paciente está consciente,
habla y respira con dificultad, está agitado y desorientado, presenta sangramiento por nariz y cuero
cabelludo, tiene pulso radial débil. Se procede a la extricación, se aborda el automóvil por los asientos
posteriores y se inmoviliza manualmente la columna cervical, se coloca collar cervical adecuado a su
tamaño, se administra oxigeno al 100% por medio de mascarilla de no-reinhalación, se comprimen
sangramientos. Se inicia la inmovilización con chaleco de extricación, luego se moviliza en bloque
hasta ser puesto en una tabla larga, se aleja del vehículo y se completa el proceso de empaquetamiento
con las correas de sujeción tipo pulpo e inmovilizadores laterales. Finalmente se procede a la evaluación
secundaria, control de signos vitales y manejo avanzado. Se informa condición del paciente en ruta y
se solicita recuperador en hospital San José a 20 minutos.

Preguntas:
1. Lo primero que UD, realiza al llegar al sitio de un ac-
cidente automovilístico es:
a. Determinar número de pacientes y condición de éstos.
b. Evaluar la seguridad de la escena.
c. Inmovilizar manualmente la columna cervical
d. Evaluar según el ABC
e. Inmovilizar columna cervical con collar y aplicar Oxí-
geno al 100%.
2. La secuencia lógica de técnica y uso de dispositivos
de inmovilización al abordar una víctima en el inte-
rior de un vehículo accidentado es:
rescatador.
a. Collar cervical-Chaleco de extricación-Tabla larga.
b. Inmovilización manual de columna cervical-collar cer-
vical-Tabla Larga-Chaleco de extricación.
c. Chaleco de extricación-inmovilización manual de co-
lumna cervical-collar cervical-Tabla larga.
d. Inmovilización manual de columna cervical-Collar
cervical-Chaleco de extricación-Tabla larga.
e. Inmovilización manual de columna cervical-Chaleco
de extricación-Tabla larga.
3. La técnica llamada extricación de salvataje, es:
a. Una maniobra utilizada frecuentemente.
b. Una maniobra que necesita dispositivos para ser utili-
zada.
c. Una maniobra que puede realizar cualquier
d. Una maniobra que requiere más de un operador.
e. Una maniobra que sólo se realiza en situaciones de
emergencia.

Bibliografía
1. Comité de apoyo vital prehospitalario en trauma de la Asociación
de Técnicos en Urgencias Médicas ( EUA ), PHTLS básico y
avanzado, Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma, segunda
edición, 255-306.
2. Manual interinstitucional sobre desastres y catástrofes en chile.
3. www.conaset.cl-cms-archivos-cuenta.
4. www.extrication.com
5. www.telennia.net/crm/rescate_pesado.htlm
6. www.fepafem.org.ve/guías_de_urgencias/manejo_prehospita-
lario/extricacion_vehicular.pdf
7. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Tecnicas%20operativas
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8. www.bomberos.gov.ec/contenido.aspx?gcid=vzrxt145lvgnhues
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9. www.bomberos.cl/rescate.asp
10. www.fepafem.org.ve/Guia_de_Urgencias/Manejo_Prehospita-
lario/Inmovilizaciones.pdf

Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización 127

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

128 Emergencias Traumáticas: Extricación e inmovilización

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Intoxicaciones
Roberto Araneda Ortega

:: Caso Clínico
“Nos envían por un paciente masculino, de unos 45 años, con antecedentes de
depresión mayor, que según familiares estaría con compromiso de conciencia.
Cuando llegamos al lugar, la esposa nos hace pasar y tendido en el sofá de la sala
encontramos al paciente inconciente, con respuestas de descerebración al dolor,
polipneico, bradicárdico y sin pulsos periféricos palpables. Hay abundante sinología
húmeda pulmonar bilateral. Otro familiar nos refiere que durante días anteriores
expresaba ideación suicida, además durante ese día habría estado alegre y
extrañamente tranquilo, por unos minutos fue al patio, luego fue al baño donde
sintieron como él se desmayaba. Al observarlo describieron un cuadro convulsivo
generalizado

¿Cuál es su índice de sospecha?

¿Qué es lo próximo que usted haría con este enfermo?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar el entendimiento
de este capítulo le recomendamos
• Conocer el manejo general de las intoxicaciones en el ámbito consultar:
prehospitalario
• Describir los principales síndromes tóxicos que puede presentar el • Capítulo Evaluación Primaria
paciente intoxicado. y Secundaria.
• Analizar la evaluación primaria en el paciente intoxicado. • Capítulo RCP Avanzada.
• Analizar las principales intoxicaciones en el ámbito prehospitalario y • Capítulo Vía Aérea.
su manejo.

Introducción. intencional o autoingestión.

Una intoxicación se define como un conjunto de signos
y síntomas en relación a la presencia de una sustancia
exógena en el organismo, capaz de determinar
alteraciones anatomofuncionales y en algunos casos
hasta causar la muerte.
Las intoxicaciones constituyen entre el 0,5 y el 1% de
las consultas en los servicios de urgencia (1), siendo este
valor cercano al 7% cuando hablamos acerca del paciente
pediátrico (fuente CITUC). Desde el punto de vista
epidemiológico, las intoxicaciones son más frecuentes
en los niños que en las niñas, y en los adultos
ampliamente en las mujeres. En general el número de
intoxicaciones durante el año permanece estable, sin
embargo hay cierta estacionalidad entre el agente causal
y la época del año, teniendo una mayor cantidad de
intoxicaciones por monóxido de carbono en invierno,
plaguicidas en primavera y verano. Durante la primavera
se aumenta la cantidad de intoxicaciones de origen
Dentro de los agentes causales, los medicamentos
constituyen el 70% de las intoxicaciones, siendo las
benzodiacepinas el tóxico más frecuente, sin embargo
medicamentos como antidepresivos tricíclicos y
analgésicos han aumentado su ingesta.
La principal vía de las intoxicaciones en Chile, igual
que en todo el mundo, es la vía digestiva; la segunda
vía, en frecuencia, es la inhalatoria y la tercera es la
dérmica. La vía inhalatoria, a pesar de que la cantidad
de pacientes es baja, es muy importante, porque existe
un contacto directo entre la ventilación y la perfusión
pulmonar, de modo que los gases ingresan rápidamente
a la sangre y al sistema nervioso central y estos pacientes
mueren rápidamente. Por lo tanto, cuando hay una
intoxicación por vía inhalatoria es necesario actuar mucho
más rápidamente, por ejemplo, con monóxido de carbono,
el ácido sulfhídrico y los gases, en general. Los gases
tóxicos pueden matar en cosa de minutos, y en el caso

Emergencias Traumáticas: Intoxicaciones 129

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
del monóxido, que se demora algunas horas o minutos
en actuar, la acción es mucho más rápida que por la vía
de la ingestión o dérmica.
Enfrentamiento del paciente intoxicado.
Lo primero es sospechar el diagnóstico; de lo contrario,
muchas intoxicaciones van a pasar desapercibidas. Por
lo mismo, se hace fundamental el índice de sospecha
antes de llegar al lugar y encontrarse con el paciente, ya
que incluso nuestras vidas pueden depender de ello.
Por lo tanto el pilar de la atención prehospitalaria
de el paciente intoxicado es la seguridad de la escena,
la cual pospondrá cualquier acción, por imperiosa que
esta sea.
Ante la sospecha de intoxicación es importante
considerar:
• Agente sospechoso
• Vía de ingreso del agente
• Tipo de dosis o tiempo de exposición
• Hipótesis de diagnóstico diferencial
• Mecanismo de acción del agente
Evaluación Inicial.
Una vez evaluada la seguridad del equipo de
intervención, el enfrentamiento del paciente muchas
veces se hace complicado por varias razones: En
ocasiones la información obtenida puede ser mínima,
parcial, inadecuada o no confiable, especialmente en
pacientes con intento suicida o adictos, en otras
simplemente se desconoce con claridad el agente
causal.
Se hace necesario agudizar el ojo clínico y mantener
un alto índice de sospecha: Un rápido y completo exa-
men físico nos conducirá a importantes “pistas” sobre la
naturaleza del tóxico, en especial cuando se desconoce
totalmente la sustancia a la cuál se expuso el paciente.
Dentro del examen físico podemos definir 4 grandes
síndromes o toxidromes los cuales pueden ser el pilar al
momento de sospechar el tóxico ya que se asocian a
determinadas sustancias químicas y/o medicamentos.
Entre ellos tenemos:
1. Sindrome Anticolinergico.
Es producido por aquellos medicamentos que tiene el
prefijo anti, como por ejemplo antihistamínicos,
antiespasmódicos, antiparkinsonianos, relajantes
musculares y antidepresivos tricíclicos, teniendo todos
ellos efectos atropínicos. Por lo tanto el paciente
presentara: Fiebre, taquicardia, íleo, piel seca y
enrojecida, retención urinaria, visión borrosa, midriasis,
Mioclonos, psicosis tóxicas con alucinaciones,
convulsiones y coma.
2. Sindrome Colinergico.
Es producido fundamentalmente por Organofosforados,
Carbamatos, Pilocarpina. En etapas iniciales se
130 Emergencias Traumáticas: Intoxicaciones
caracteriza por presentar una taquicardia refleja seguida
de bradicardia secundaria a el efecto colinérgico
muscarínico o nicotínico que se desencadena, que es la
que pesquisamos en el prehospitalario. Pueden
presentarse además salivación, diaforesis, lagrimeo,
incontinencia urinaria, broncorrea, bronconstricción,
edema pulmonar, vómitos, fasciculaciones musculares,
calambres GI, miosis. En suma el paciente desde el punto
de vista nemotécnico se encuentra muy “jugoso” por la
pérdida de líquidos corporales secundaria a la
intoxicación.
3. Sindrome Opiodealcoholico.
Se caracteriza por depresión del sistema nervioso cen-
tral, asociado a bradicardia, hipotensión e hipotermia. Es
producido principalmente por las benzodiazepinas, la
morfina en dosis toxicas, los barbitúricos, la codeína y
en general todos los derivados de los opioides incluyendo
en este grupo al alcohol etílico. Otra de sus características
es que el paciente se encuentra deprimido y con miosis
marcada.
4. Sindrome Catecolaminergico.
Aquí se produce un exceso de producción o de
circulación de catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina), que desencadena una respuesta
autonómica caracterizada por taquicardia, hipertensión,
alucinaciones, dolor anginoso, hipertermia, convulsiones
e incluso fibrilación ventricular. Ante este cuadro se debe
sospechar la posibilidad de ingesta de cocaína,
anfetaminas. El SINDROME SEROTONINERGICO
puede ser un derivado del síndrome catecolaminérgico,
presentándose fundamentalmente por la ingesta de
fármacos como la sertralina, flouxetina o cualquier
mezcla que contenga inhibidores de la MAO. Los signos
pueden ser desde mioclonías, hiperreflexia, rigidez
muscular, temblor, agitación, coma, diaforesis, fiebre,
HTA, midriasis, enrojecimiento facial, diarrea, salivación,
dolor abdominal, cefalea, insomnio, alucinaciones, hasta
la muerte.
Si bien es cierto la larga lista de signos y síntomas
presentados, pueden hacer parecer engorroso el
enfrentamiento y el análisis del paciente durante su
atención, siempre hay que tener presente que:
“La inotxicación debe ser sospechada en todo
paciente que presente compromiso sistémico
(Depresión Respiatoria, Alteración Hemodinámica y/
o Neurológico) hasta que se pruebe otra causa”.
Manejo prehospitalario de las intoxicaciones.
El principal objetivo es mantener con vida al paciente.
Lo más importante es tratar al paciente y no al tóxico, ya
que como se mencionó muchas veces desconocemos el
agente causal. Aquí un eficiente manejo del ABC de la
reanimación le dará tiempo y posibilidades de una buena
sobrevida al paciente.

ABC de la Reanimación.
1. Evalúe respuesta: si el paciente esta con alteración
del sensorio, controle hemoglucotest.
2. A: El paciente intoxicado puede tener los reflejos pro-
tectores abolidos o ser incapaz de mantener una vía
aérea permeable por si solo. No dude en proveerla
y protegerla, sobre todo si piensa en realizar a pos-
terior lavado gástrico o aspiración gástrica en un pa-
ciente inconciente.
3. B: buena respiración, aporte oxígeno a la más alta
concentración. Recuerde que las complicaciones
respiratorias son la principal causa de morbimortali-
dad del paciente intoxicado. Un número importante
de tóxicos causan una directa falla respiratoria. En-
tre ellos tenemos los que provocan:
• parálisis de los músculos respiratorios: como por
ejemplo los órganos fosforados y carbamatos,
la estricnina y la toxina botulínica.
• depresión del centro respiratorio: fundamental-
mente los barbitúricos, neurolépticos, antidepresi-
vos tricíclicos, opiáceos y el etanol.
• hipoxia por distintos mecanismos: ya sea alteran-
do la capacidad de transporte de oxígeno como
el CO2; disminuyendo la concentración de oxíge-
no en aire ambiental como los gases inertes; alte-
rando la relación ventilación-perfusión como en
las intoxicaciones por beta bloqueadores, antide-
presivos tricíclicos o cualquier antiarrítmico que
pueda generar un EPA cardiogénico; generando
neumonía fundamentalmente por aspiración de
contenido gástrico, por quemaduras de la vía aé-
rea extra e intratorácica; broncoespasmo secun-
dario a inhalación directa o a tóxicos sistémicos
Y por ultimo alterando la respiración celular como
en las intoxicaciones por cianuro, monóxido de
carbono, metahemoglobinemia.
4. C: evalúe y trate la circulación. Monitorice al paciente.
Los pacientes intoxicados pueden presentar arritmias
por varios mecanismos, entre ellos:
• Efectos simpaticomiméticos directos o indirectos:
generan un aumento del automatismo de otros
marcapasos.
• Efectos parasimpáticomimeticos: generando dis-
minución de la frecuencia cardíaca, pudiendo
presentarse ritmos de escape ventricular o su-
praventricular, así como bloqueos AV de diverso
grado.
• Depresión de membrana: enlentecen la deporali-
zación y reporalización, manifestándose por au-
mento del intervalo QT y ensanchamiento del QRS.
5. D: los puntos mas importantes en la evaluación neu-
rológica de un paciente intoxicado son:
• Nivel de conciencia
• Alteraciones conductuales
• Patrón respiratorio
Luego de una exhaustiva pero rápida evaluación y
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
manejo del ABC de la reanimación, podremos abocarnos
al Abc de las Intoxicaciones.
Este ABC se enfoca en 4 principios los cuales son:
• Evitar la absorción del tóxico.
• Favorecer la adsorción del tóxico.
• Aumentar la eliminación del tóxico.
• Antagonizar el tóxico.
Desde el punto de vista prehospitalario, los tres
primeros principios pueden ser manejados en el lugar o
durante el transporte, sin embargo no hay que olvidar el
norte de la atención del paciente, que es la atención
rápida, eficiente y con un transporte estable desde el
punto de vista fisiológico.
1. Evitar la absorción del tóxico.
• descontaminación de piel y fanerios: Es importante
esta medida en pesticidas del tipo de los organofos-
forados, así como en ciertos hidrocarburos, especial-
mente en los aromáticos (tolueno, xileno, benzeno y
trementina) y en los derivados del petróleo (kerosén,
líquido de encendedores, éter de petróleo y bencina
blanca o bencina común). Varios de estos compues-
tos pueden además producir quemaduras de primer
grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorción.
La acción mas critica es el lavado profuso y rápida-
mente con abundante agua, por lo menos durante
10 minutos a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
Los antídotos químicos no deben usarse, ya que al
liberar calor, por las reacciones químicas pueden au-
mentar el daño.
• El método más importante para prevenir la absorción
es remover la sustancia antes que sea absorbida.
Aunque la evacuación gastrointestinal es más efec-
tiva si se hace poco después de la ingestión, algunas
drogas pueden permanecer en el estómago hasta
48 horas después de ella. Por eso, salvo contraindi-
caciones específicas, se debe efectuar una pronta
evacuación gástrica por lavado. Es de gran valor si
se efectúa dentro de las primeras 2 horas después
de la ingestión. En el paciente consciente se debe
introducir una sonda nasogástrica gruesa (32-36 F).
Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, la son-
da se coloca por vía nasal. Para confirmar su correcta
ubicación se ausculta epigastrio mientras se inyecta
30 a 50 ml de aire. Deben usarse volúmenes peque-
ños (entre 200 y 300 cc por ciclo), Volúmenes mayo-
res podrían facilitar la distensión gástrica, disminu-
yendo el volumen pulmonar, produciendo colapso
vascular y favoreciendo el vaciamiento gástrico hacia
el intestino, aumentando la superficie de absorción
del tóxico. En total se pueden utilizar cerca de 2.000
cc o hasta que el líquido introducido salga limpio. No
es necesario agregar aditivos al líquido de lavados.
Las principales contraindicaciones del lavado gástri-
co son en la ingestión de cáusticos y algunos autores
mencionan también los hidrocarburos, puesto que
hay un riesgo muy alto de estos últimos de ingresar
a la vía aérea del paciente. En general el resto de
Emergencias Traumáticas: Intoxicaciones 131
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
las complicaciones se asocian a las complicaciones
propias del procedimiento en un paciente que no es
capaz de tener su vía aérea protegida, por lo que se
hace necesario en el paciente inconciente, primero
proteger y proveer la vía aérea y luego proceder al
lavado gástrico.
2. Favorecer la adsorción del toxico.
En este contexto tenemos al carbón activado como el
principal agente a utilizar adsorbente de materiales tóxicos
se da a beber o por SNG en dosis de 1 - 3 gr/kg/dosis,
(30 gr. en 240 cc de agua). Actúa primariamente
adsorbiendo el producto tóxico antes que deje el
estómago e intestino delgado. Es útil en intoxicaciones
por barbitúricos, digitálicos, carbamazepina, teofilina,
metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, ácido
salicílico, anfetaminas, cianuro y otros. En drogas de
liberación retardada, con circulación enterohepática
(tricíclicos, carbamazepina, digitálicos, teofilina) o
productos altamente tóxicos se recomienda utilizarlo en
dosis múltiples:
(Cada 4 horas a una dosis de 0,5 gr /kg por 24 a 48
horas). Las contraindicaciones en general no existen
salvo intoxicaciones por álcalis o ácidos, ácido bórico,
cianuro, etanol, metanol, fierro.
3. Aumentar la eliminación del tóxico.
En este sentido tenemos al lavado de piel, a la irrigación
ocular continua y al apoyo de la ventilación como las
herramientas útiles que disponemos en el prehospitalario.
Se puede aumentar la eliminación, por variación del pH
urinario o aumentado la filtración glomerular y el flujo
urinario utilizando bicarbonato, sin embargo no es un
tratamiento de norma en el terreno prehospitalario y su
utilidad esta restringida a los ácidos débiles como los
barbitúricos y salicilatos u otros analizando caso a caso
sus contraindicaciones.
4. Antagonizar el tóxico.
Desde el punto de vista prehospitalario, por una
cuestión de disponibilidad y costos el único antagonista
del que siempre disponemos es el oxígeno. El resto de
los antagonistas habitualmente se encuentran en el
contexto intrahospitalario, a excepciones del flumazenil
(antagonista de las benzodiazepinas) que en dosis de
0,01/kg/dosis logran un efecto antagonista importante.
Principales intoxicaciones y su manejo.
Organofosforados (OF).
Este grupo de insecticidas corresponde químicamente
a esteres del acido fosforito. Su mecanismo de acción
neurotóxica es la inhibición irreversible por fosforilación
de la acetilcolinesterasa, lo que genera la sintomatología
colinérgica. Los signos clínicos se relacionan con el
toxidrome colinérgico, asociado a la historia de ingestión
y/o exposición del agente, recordando que los signos y
síntomas de intoxicación aguda por organofosforados
132 Emergencias Traumáticas: Intoxicaciones
aparecen habitualmente entre la primera y la segunda
hora post exposición, sin embargo pueden desarrollarse
hasta varias horas más tarde. Los OF son eficientemente
absorbidos por ingesta, inhalación y vía dérmica. Algunos
OF (fenthion) son altamente lipofílicos y se almacenan
en tejidos grasos lo cuál puede conducir a una toxicidad
retardada y persistente hasta varios días después de la
exposición. Las dosis tóxicas son bastantes variables y
dependen de la vía de exposición, de la absorción y de si
se requiere o no activación metabólica.
Su tratamiento esta enfocado al ABC de la reanimación,
y en específico a retirar la ropa, lavar la piel con abundante
agua y jabón si el contacto es por vía dérmica. En caso
de ingestión siga esta indicado el lavado gástrico y
además carbón activado.
El antídoto incluye un agente antimuscarínico como la
atropina que puede ser utilizada incluso como dosis de
prueba para verificar la cuantía de la intoxicación: al
administrar 1 mg de atropina si el paciente no tiene signos
de atropinización (midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza)
significa que estamos en presencia de una intoxicación
severa. La dosis de tratamiento en adultos es de 2-5 mg
ev y en niños de 0,05 mg/kg en niños i.v y repetir la dosis
cada 10 - 15 minutos hasta logra signos de atropinización.
Hidrocarburos (HC).
En este grupo la toxicidad de los hidrocarburos alifáticos
se relaciona con su viscosidad; es decir a mayor viscosidad
menor volatilidad y menor riesgo de aspiración, el cual es
su principal daño. El petróleo es su principal fuente, el cual
por destilación genera productos como parafina, gasolina,
bencina blanca y diluyente entre otros, los que tienen
características muy parecidas: son líquidos volátiles,
insolubles en agua y de baja tensión superficial.
El mecanismo de acción tóxica es de tipo irritante de
piel y mucosas y tal como se mencionó, irritante de la vía
respiratoria. Los HC alifáticos son pobremente absorbidos
en el tracto GI y no causan toxicidad sistémica apreciable.
Los signos de irritación y dificultad respiratoria son el prin-
cipal índice de sospecha que debemos tener presente al
evaluar al paciente.
Su tratamiento luego del ABC de la reanimación es
retirar la ropa contaminada y lavado con agua y jabón si
la vía es dérmica. Si la ingestión es oral la Emesis,
Lavado Gástrico y Carbón activado no están
recomendados por el riesgo de aspiración. Proteja
rápidamente la vía aérea del paciente si este se encuentra
inconciente. Algunos autores proponen aspiración
gástrica y carbón activado por riesgo de daño renal de
algunos hidrocarburos alifáticos, sin embargo su uso aun
es controversial. En pacientes con signos clínicos de
neumonitis química se podría utilizar hidrocortisona por
vía i.v sin embargo su uso aun esta en discusión.
Benzodiazepinas (BZP).
Raramente producen toxicidad importante y casi nunca
se observa que una sobredosis provoque la muerte del
paciente. Inducen una depresión menor del SNC, con

poco efecto sobre otros órganos. Pocos pacientes
pediátricos llegan al coma y la depresión respiratoria es
muy rara. La depresión del SNC y depresión respiratoria
son las complicaciones más serias en sobredosis, la
severidad depende de la cantidad ingerida, tipo de BZP
y coingesta con otras drogas. Su tratamiento esta basado
en el ABC de la reanimación y se puede utilizar Flumazenil
(Lanexat®) el cual es un inhibidor competitivo en los
receptores de BZP, revirtiendo rápidamente el coma y la
sedación.
Dosis: 0.2-0.3 mg IV a pasar sobre 15 seg. Repetir SOS
al minuto, estas dosis pueden repetirse a intervalos hasta
un máximo de 1 a 3 mg. La contraindicación de este
antídoto esta dada principalmente en Pacientes en terapia
crónica con BZP para el control de convulsiones y en
pacientes con ingesta asociada de sustancias que se
conoce que provocan convulsiones.
Antidepresivos tricíclicos (ATC).
Son los agentes mayormente involucrados junto con
las benzodiazepinas en las intoxicaciones con ideación
suicida. Se absorben rápidamente en el intestino delgado.
Su distribución es amplia gracias a su unión mayor del
85% en las proteínas plasmáticas, la cual es dependiente
del ph, lo que explica que a mayor sea el ph, hay mayor
unión a proteínas plasmáticas y su disponibilidad en los
tejidos se hace menor. El peak plasmático se alcanza
generalmente después de una hora de su ingesta.
Su mecanismo tóxico esta dado fundamentalmente por:
1.Inhiben los canales de sodio, con lo que se prolonga
la fase cero de la despolarización, esto se refleja co-
mo un QRS ancho.
2. Bloquean los canales de potasio prolongando la du-
ración de los potenciales de acción en la mayoría de
las células cardiacas.
3. Bloquean la recaptación de norepinefrina, dopamina,
y serotonina en las terminaciones presinápticas cen-
trales, este bloqueo resulta en incremento de las con-
centraciones de neurotransmisores en el espacio
sináptico. Durante las sobredosis con ATC el incre-
mento periférico de norepinefrina puede contribuir a
la taquicardia sinusal y a una hipertensión inicial
transitoria. El incremento de las concentraciones car-
diacas de catecolaminas puede también contribuir
al desarrollo de arritmias ventriculares.
4. Los ATC son antagonistas de los receptores colinér-
gicos muscarinícos, alfa adrenérgicos, serotoninér-
gicos, histamínicos H1 y H2 y los receptores GABA.
El bloqueo colinérgico y alfa adrenérgico son respon-
sables de los molestos efectos adversos a dosis tera-
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
péuticas y los síntomas más problemáticos durante
la sobredosis
La toxicidad de los ATC es principalmente debido a
sus efectos en el miocardio, SNC y vasculatura peri-
férica. En intoxicaciones leves puede aparecer se-
quedad de boca, visión borrosa, midriasis, retención
urinaria, agitación, hipertermia, hiperreflexia.
Cuando la intoxicación es moderada a severa el cua-
dro se caracteriza por arritmias graves, hipotensión,
convulsiones, shock y coma.
La Toxicidad cardíaca incluye anormalidades de la
conducción como Prolongación del PR, Prolongación
del QT, Ensanchamiento del QRS (> de 100 mseg
claro riesgo de convulsiones, > de 160 mseg presen-
cia de arritmias), y arritmias tales como Taquicardia
Sinusal, Bloque AV, Taquicardia y fibrilaciones ventri-
culares.
Toxicidad.
10 -20 mg/kg v.o. de cualquier antidepresivo tricíclico
se considera una intoxicación moderada a severa. En
niños dosis de 15 mg/kg pueden ser letales.
El tratamiento se basa en el ABC de la reanimación y
de las intoxicaciones. Dentro de esta última esta el uso
del bicarbonato de sodio a dosis de 2me/kg si hay signos
de toxicidad cardíaca.
Monóxido de carbono (CO).
El monóxido de carbono es producido por la combustión
incompleta del carbón. También se produce por la
combustión incompleta del gas usado en calefactores de
agua, sobre todo cuando éstos están ubicados en el in-
terior de baños mal ventilados. El gas de balón no
contiene CO; en cambio el gas de “cañería” contiene un
18% de CO2 y un 11% de CO. Ésta es una de las
intoxicaciones más frecuentes y con mayor mortalidad
en el país. Los síntomas iniciales son cefalea y polipnea
leve, a lo que posteriormente se agregan: náuseas,
irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa,
dolor torácico, confusión y cianosis. La exposición
prolongada y en concentraciones elevadas causa
inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la
exposición dura más de 1 hora. (> 1000 ppm o 0,1%).
El tratamiento, siempre enfocado al ABC de la
reanimación, se enfoca en abrigar al enfermo, oxigeno a
la más alta concentración posible de inmediato. Las
complicaciones como convulsiones y arritmias se tratan
según protocolo.
El gas de ciudad o antiguamente llamado gas de
cañería tiene igual presentación clínica y tratamiento.
Emergencias Traumáticas: Intoxicaciones 133
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

Luego de confirmar que el lugar era seguro para todos, permeabilizamos la vía aérea del paciente y
apoyamos la ventilación con O2 a presión positiva con bolsa-máscara. Se constata hemoglucotest
normal, se administra un bolo de 250 cc de suero fisiológico por vía endovenosa y administramos
Atropina 0,5mg para revertir la bradicardia sinusal de 35 lpm que cursaba. Se asegura y protege la vía
aérea con tubo endotraqueal que se llena de secreción mucosa abundante y de un olor especial. Por
último le preguntamos a su esposa si existía en el domicilio algún tipo de veneno o pesticida. “…tenemos
un veneno que mi marido ocupa para echárselo a los árboles frutales que tenemos…”. Cuando lo trajo
refiere que le falta una porción importante del contenido. El envase nos dio la respuesta:
ORGANOFOSFORADO. Antes de llegar al servicio de urgencia se administra atropina en altas dosis
(total de 25 mg ev)buscando mantener una frecuencia cardiaca sobre 100 y midriasis en el paciente.

Preguntas. confuso, confusión, estupor, coma, apnea, delirio o

1. Paciente masculino joven que ingresa al SU. en AVDI alucinaciones” corresponde a las características del
V presentando Tº de 39,5taquicárdico y refiere visión cuadro clínico de:
borrosa. Al examinarlo usted lo nota con la piel enrojecida, a) Síndrome serotoninérgico
deshidratada, y con dolor abdominal infraumbilical que b) Síndrome sedante-hipnótico
podría ser por globo vesical. A ratos refiere alucinaciones. c) Síndrome anticolinérgico
Su hipótesis es: d) Síndrome narcótico.
a) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo coli-
nérgico 3. En relación al lavado gástrico, es cierto que:
b) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo sero- a) Es de gran ayuda dentro de las 4 primeras horas de
toninérgico ingesta del toxico.
c) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo anti- b) Es pertinente realizarlo cuando hay ingesta de para-
colinérgico. fina o bencina blanca.
d) El paciente esta presentando un toxidrome de tipo c) Una de sus complicaciones es la aspiración de con-
narcótico. tenido gástrico en vía aérea.
d) Puede realizarse en cualquier tipo de intoxicación
2. “Sedación con deterioro progresivo del SNC, por vía digestiva.
letárgica, ataxia, parestesias, visión borrosa, hablar

Bibliografía
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bierno de Chile; editorial organización panamericana de salud,
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3. Paris E, MEDWAVE, edición marzo 2005 Curso FUDOC Modulo
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4. Manual curso de atención prehospitalaria avanzada APHA.
Octubre 2002.

:: Apuntes

134 Emergencias Traumáticas: Intoxicaciones

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Incidentes con Materiales Peligrosos

Francisco Zúñiga.

:: Caso Clínico
Su equipo es enviado, en apoyo, a un incendio de una fábrica de espumas, en
donde se encuentran varios voluntarios de bomberos y trabajadores “con principio
de asfixia”. A una cuadra del lugar visualiza gran cantidad de humo, y a personal de
bomberos y carabineros que le indican que ingrese a la fábrica en donde se
encuentran los lesionados.
¿Que haría usted en esta situación?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Se espera que el alumno a través de este capítulo: • Capítulo de Evaluación

• Conozca la definición de Incidente con Materiales peligrosos. Primaria y Secundaria
• Sea capaz de identificar una situación como un incidente con • Capítulo de Cinemática
materiales peligrosos.
• Conozca el rol del equipo de rescate sanitario frente a un incidente
con materiales peligrosos.
• Tenga el conocimiento necesario para evitar que su equipo pase a ser
parte de las víctimas de un incidente con materiales peligrosos.
• Sea capaz de integrarse a un equipo multidisciplinario para enfrentar
un incidente con materiales peligrosos en forma coordinada.

Introducción. la evacuación de los pacientes hacia los centros asistenciales.

En los últimos años en nuestro país se han presentado
en forma creciente incidentes con materiales peligrosos
de distintos orígenes y tipos, como;
• Incendios de industrias o fábricas de productos quí-
micos.
• Fuga de productos químicos desde su almacena-
miento, ya sean de grandes industrias como también
pequeños lugares como laboratorios de colegios.
• Derrames de materiales peligrosos posterior a colisio-
nes o choques de sus medios de transporte, etc.
En el contexto de un incidente con materiales peligro-
sos, claramente podemos encontrar 3 instituciones que
presentan roles específicos en la intervención de esta:
Rescate Sanitario:
Unidad de atención Prehospitalaria, destinada a la
atención de las posibles víctimas del incidente, una vez
que hayan sido descontaminadas y se encuentren en un
sector alejado del incidente.
Definiciones de Materiales Peligrosos.
Definición nacional de materiales peligrosos.
Son aquellas materias, sustancias o elementos que por
su volumen o peligrosidad implican un riesgo alto y cierto,
más allá de lo normal, para la salud, los bienes y el medio
ambiente durante su extracción, fabricación, almacena-
miento, transporte y uso. Norma Chilena 382 of. 70.

Bomberos: Materiales Peligrosos:

Específicamente Bomberos HAZMAT (Hazarous Material;
Materiales peligrosos), unidad especializada de bomberos,
con entrenamiento y equipamiento adecuados para el
manejo y contención de sustancias peligrosas, además de
la evacuación y descontaminación de las posibles víctimas.
Carabineros:
Institución encargada de establecer un perímetro de
seguridad alrededor del incidente, con la finalidad de evitar
desmanes, permitir el trabajo de bomberos HAZMAT y facilitar
“Es una sustancia o material capaz de poseer un riesgo
irrazonable para la salud, seguridad y propiedad, cuando
es transportada.”
Definida por; Departamento de Transporte de EE.UU.
Sección 171.8 -1975- DOT, CFR tit.49 parte 100 a 199
(49 CFR 100-199).
Sustancias Peligrosas
“Es cualquier material que puede producir un efecto
adverso sobre la salud o seguridad de las personas

Emergencias Traumáticas: Incidentes con Materiales Peligrosos 135

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
expuestas.”
Definida por; EPA, DOT y OSHA, además de la
regulación federal relacionada, incluyendo el Decreto de
Confiabilidad Compensación y Respuesta de
Emergencias Comprensiva CERCLA de 1980.
Sistemas de Identificación.
Dada la importancia que tiene el saber los efectos
nocivos o la interacción de una o más sustancias
involucradas en un incidente con materiales peligrosos,
es fundamental y vital la identificación de las sustancias,
con la finalidad de poder realizar una atención adecuada
y rápida en el lugar del incidente.
Sistemas de identificación formales.
Todos aquellos sistemas normalizados de
características similares y de uso masivo, que incorporan
información suficiente para la identificación de materiales
peligrosos.
Sistema de identificación de Naciones Unidas
(ONU) .
La ICS (International Cassification Syste) de la
organización de las Naciones Unidas, ha establecido un
sistema de identificación para los materiales considerados
peligrosos. Este consiste en la agrupación de nueve
clases y cada clase posee varias subdivisiones. La prin-
cipal característica de este sistema, muy difundido por el
Departamento de Transito de los Estados Unidos, es su
fácil utilización y su contenido que radica en orientaciones
y ayudas básicas para personal no especializado.
Guía Norteamericana para Respuestas a
Emergencias.
Elaborada en 1966 por el Departamento de Transporte
de los Estados Unidos (DOT), Secretaría de
Comunicaciones y Transporte de México (SCT) y por
Transporte Canadá (TC), su uso está destinado a perso-
nas que prestan la primera atención en incidentes con
Materiales peligrosos, es decir la identificación (en lo
posible) y el aislamiento de la zona involucrada, basados
en la observación a distancia que permita la identificación
de rótulos, formas o los números de las Naciones Unidas
(UN/NA). El libro contiene 3000 apuntes químicos,
tratando de abarcar, en términos muy generales, todas
las situaciones que se podrían encontrar con cada
producto, utilizando básicamente:
• Número de identificación o número UN/NA.
• Número de guía.
• Nombre de la sustancia o material.
Número de las Naciones Unidas o número UN/NA.
Corresponde a una serie de números compuestos por
cuatro dígitos, cuya finalidad es identificar a través de
ellos una sustancia o un grupo de sustancias peligrosas.
Su origen se encuentra en la tabla de materiales
peligrosos del Departamento de Transito de los Estados
Unidos (DOT), 49 CFR 172.101. Estos números de
136 EmergenciasTraumáticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
identificación (ID/UN) pueden estar escritos en los
documentos de embarque o manifiestos de carga. Su
mayor utilidad en caso de accidentes es la visualización
a distancia de estos números, los cuales se encuentran
impresos dentro de un rectángulo de color anaranjado,
en cada costado del vehículo.
Norma NFPA 704 para identificación de materiales
peligrosos.
Es un sistema estandarizado que utiliza números y
colores para definir peligros básicos de un Material
Peligroso. Es utilizado únicamente en instalaciones fijas
como fábricas, depósitos, bodegas y también en embalajes
no voluminosos, pero no se emplea en transporte.
Consiste en una placa con la figura de un rombo dividido
en cuatro cuadrantes o secciones cada una con un código
de colores que indica lo siguiente:
• Cuadrante rojo superior, para los peligros de inflama-
bilidad.
• Cuadrante amarillo de la derecha, para los peligros
de reactividad.
• Cuadrante azul a la izquierda, para la salud.
• Cuadrante blanco inferior, para indicaciones especiales.
Cada sección de colores tiene un número que indica el
grado de riesgo que va desde cero (menor riesgo) a cuatro
(mayor riesgo).
Sistemas de identificación no formales
Son aquellos que permiten detectar la presencia de
materiales peligrosos por medio de la apreciación de las
formas estructurales, colores y diseños de los
contenedores, ya sean fijos o de transporte, su ubicación
y uso.
Cada vez que una unidad de rescate sanitario se vea
involucrada en un incidente con materiales peligrosos la
necesidad de conocer el tipo de sustancias con la cual
se verá enfrentado se torna una necesidad primordial, la
identificación informal, más que una forma de conocer
específicamente la sustancia, le ayudará a identificar los
posibles riesgos que se puedan originar en el incidente.
A través de la observación, a una distancia de
seguridad, se podrán identificar:
• Tipo de vehículo involucrado en el incidente.
• Estructura y forma del contenedor o recinto de alma-
cenaje.
• Letreros de advertencia o de peligro.
• Colores o marcas corporativas.
• Uso de los sentidos como; olores, irritación de la vista,
el gusto.
Riesgos Potenciales Asociados.
Contenedores, vagones o estanques de gases licuados
comprimidos
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
deformados (producto de un accidente de transito), puede
provocar el aumento de la presión interna y la liberación
de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su

estructura, provocando lesiones traumáticas,
quemaduras, esto es sin considerar los efectos tóxicos
o no, propios de su contenido.
Contenedores, vagones o estanques de productos
químicos y/o corrosivos.
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
deformados (producto de un accidente de transito), puede
provocar el aumento de la presión interna y la liberación
de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su
estructura, provocando lesiones traumáticas,
quemaduras, además puede existir la filtración parcial de
su contenido que puede provocar irritación, quemadura,
o toxicidad al medio ambiente y las personas a su
alrededor.
Contenedores o vagones de productos sólidos y/o
mixtos.
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
deformados (producto de un accidente de transito),
pueden provocar la liberación de su contenido y la mezcla
de estos, produciéndose reacciones químicas
desconocidas, potencialmente nocivas.
Recomendaciones de Organismos Internacionales.
Existen diversas recomendaciones entregadas a la
preparación y manejo de los incidentes con materiales
peligrosos desde un punto de vista del sector salud,
algunas de estas son:
Características propias de los accidentes químicos.
Se hace necesario primero conocer las características
propias de un accidente químico que lo diferencia de
cualquier otro accidente que habitualmente nos
encontremos en nuestro trabajo diario:
• Pueden estar confinados a un sector como expandir-
se a toda una comunidad.
• Sus efectos pueden variar dependiendo de; la con-
centración, la susceptibilidad individual, el estado de
salud previo, etc.
• Puede haber una zona tóxica, en donde sólo se podrá
entrar con equipo de protección personal, las ambu-
lancias y el personal médico no deben entrar.
• Las víctimas expuestas a químicos pueden contami-
nar al personal de rescate, por lo que es necesaria
una descontaminación previa a su atención.
• Ante la posibilidad de que los hospitales o las vías
de acceso se encuentren bloqueados por estar dentro
de la zona tóxica, se debe estar preparado para im-
plementar instalaciones médicas transitorias en otros
lugares, como colegios, centros deportivos o tiendas
de campaña.
• Deben existir centros de información toxicológicos a
los cuales poder acceder en forma oportuna y rápida,
para obtener una información más completa.
• Deben existir laboratorios capaces de poder realizar
estudios toxicológicos ya sea a las personas o al me-
dio ambiente.
Emergencias Traumáticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preparación del Sector Salud y Acciones de Res-
puesta Médica en las Emergencias Químicas.
Dr. Diego González Machín, Asesor en Toxicología,
CEPIS (Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y
Ciencias del Ambiente) y OPS (Organización
Panamericana de la Salud), 1999.
Educación y entrenamiento de los profesionales de
la salud.
Se recomienda especialmente una adecuada educación
y entrenamiento en accidentes mayores en general y en
accidentes químicos en especial, debido a sus
características particulares, esta educación debe contar con:
• Acceso a las fuentes de información.
• Tipos de equipos de protección y directivas de cómo
usarlos.
• Cuando y como debe realizarse la descontaminación.
• Educación especial sobre los efectos en la salud de
los productos químicos en causa.
• Tratamiento general y antídotos.
• Conocimiento del manejo del impacto psicológico
sobre las víctimas y el personal.
• Como manejarse con el público.
• Como manejarse con los medios de comunicación.
Capacitación y Adiestramiento en Prevención,
Preparación y Respuesta de Accidentes Químicos
Dra. Eva Fogel de Korc, CIAT (Centro de Información y
Asesoramiento Toxicológico), Uruguay, 1993.
Atención Prehospitalaria en un accidente con mate-
riales peligrosos.
La atención médica prehospitalaria constituye una de
las etapas más importantes en la organización de la
atención médica en caso de desastres químicos.
Las características del trabajo en un foco de
contaminación química exigen la protección del personal
de rescate, la descontaminación de las víctimas, la
inmediata clasificación (Triage) y evaluación de los
afectados y la rápida asistencia médica calificada y
especializada de los pacientes. El manejo de las víctimas
por accidentes con materiales peligrosos necesita la
coordinación de numerosos sectores públicos y privados.
Las funciones de cada uno de estos sectores varían de
acuerdo con los planes específicos que existen en cada
región de acuerdo con sus características. Generalmente
los primeros en llegar al lugar del accidente son los
oficiales del cuerpo de bomberos y de la policía, los cuales
pueden obtener una valiosa información sobre las
posibles sustancias químicas involucradas. Ellos deben
crear el puesto de comando y designar un jefe para el
manejo de las operaciones en el sitio del desastre.
Las funciones esenciales que desempeña el puesto de
comando son:
• Evaluar en forma preliminar la magnitud del desastre.
• Identificar lasa sustancias químicas o materiales peli-
grosos involucrados en el accidente.
• Delimitar el área afectada, establecer las medidas
de seguridad y regular el tráfico en la zona.
137
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
• Coordinar la atención médica de emergencia.
• Establecer comunicación inmediata con el centro de
Control de Intoxicaciones, Centro de Respuesta a
Emergencias Químicas y el hospital responsable de
la atención médica.
• Establecer una red coordinada de comunicación de
emergencia y un puesto de información pública.
Las unidades especiales para el manejo de materiales
peligrosos deben estar disponibles y acudir de inmediato
al lugar del accidente. Estas unidades deben identificar
los materiales peligrosos y realizar con sus equipos la
descontaminación del ambiente y las víctimas afectadas.
Los servicios de emergencia y el personal de las
ambulancias transportarán a las víctimas que han sido
descontaminadas y les prestarán la atención médica
requerida durante la evacuación hacia el hospital.
El personal de los servicios médicos de emergencia
que presta la atención prehospitalaria
en accidentes con materiales peligrosos tiene como
objetivo:
• Garantizar su propia protección y la de otras perso-
nas de la exposición a las sustancias tóxicas en el
sitio del accidente.
• Obtener información precisa sobre la identificación
y los efectos que producen sobre la salud los mate-
riales peligrosos involucrados.
• Realizar una apropiada evaluación y atención prehos-
pitalaria de las víctimas.
• Reducir al máximo el tiempo de exposición de las
víctimas a las sustancias tóxicas, así como la conta-
minación secundaria del personal de la salud.
• Garantizar la descontaminación de las víctimas an-
tes de su transportación al Departamento de Emer-
gencia del hospital.
• Garantizar una adecuada atención médica prehospi-
talaria de emergencia.
• Prevenir la contaminación innecesaria de los vehícu-
los de transporte.
Organización General de la Atención Médica en
Desastres Químicos
Programa de preparativos para situaciones de
emergencias en casos de desastres químicos. Asistencia
Prehospitalaria y hospitalaria”. Dr. Rafael Pérez Cristiá.
CENATOX (Centro Nacional de Toxicología).
Conductas recomendadas a seguir en la Atención
Prehospitalaria.
En ruta:
Se debe pedir la mayor información posible sobre las
caraterísticas de las sustancias involucradas:
• Daños o efectos potenciales que se pueden esperar
en las víctimas.
• Antagonistas o procedimientos necesarios a realizar
en la atención de las víctimas.
• Riesgo de contaminación e intoxicación del personal
de rescate.
• Elementos de protección personal adecuados para
138 EmergenciasTraumáticas: Incidentes con Materiales Peligrosos
el equipo de rescate.
Una vez identificada la sustancia, la Guía
Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia
brinda una orientación básica de las medidas de
seguridad a seguir.
En el lugar del accidente:
Podemos encontrarnos con dos posibles situaciones:
1. Existe presencia de personal especializado y la
sustancia es conocida:
• Ubicarse en el lugar y a una distancia de seguridad
indicado según el tipo de sustancia, siempre mante-
niendose a favor del viento.
• Establezca contacto con Bomberos HAZMAT y Poli-
cía para iniciar la coordinaci{on entre instituciones.
• Esperar que las víctimas sean evacuadas por el per-
sonal indicado una vez que hayan sido descontami-
nadas según el tóxico al que fueron expuestos.
2. Se desconoce el tipo de sustancia y no hay presencia
de equipo especializado:
• Mantener una distancia de seguridad de al menos
100 metros.
• Estar siempre a favor del viento.
• No intervenir en el área de riesgo.
• Solicite la presencia de Bomberos HAZMAT y policía.
• Evitar que curiosos entren al ´´area de riesgo”, pedir
apoyo a carabineros o designar a un grupo de peso-
nas para que eviten el ingreso de curiosos.
• Desde un lugar seguro, intente identificar, si es posi-
ble, el tipo de sustancia y las condiciones que la ro-
dean (forma del contenedor, camión o estanque, pre-
sencia de rótulos, colores, números, letras o figuras).
Si existen víctimas:
Pedirles a aquellas víctimas que puedan desplazarse
por sus propios medios, que salgan del área de riesgo
hasta un sitio donde puedan cambiarse de ropa y, si es
preciso, ducharse. Luego, realizar la atención en la
ambulancia.
Aquellas víctimas impedidas de movilizarse por sus
propios medios deberán esperar la llegada de personal
especializado para su evacuación y posterior
descontaminación.
El personal de rescate no debe perder el control de
la situación convirtiéndose en una nueva víctima.
Desarrollo del caso.
En ruta al procedimiento solicite información básica:
• Presencia policial en el lugar, si no solicítela.
• Presencia Bomberos HAZMAT, si no solicítela.
• Identificación de las sustancias involucradas en el
incendio.
• Efectos tóxicos de estas sustancias para las víctimas
probables.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Al visualizar a distancia el lugar del incidente:
• Detenga el móvil a una distancia de seguridad, depen-
diendo de las sustancias involucradas, si se descono-
cen las sustancias involucradas, utilice la distancia
de máxima seguridad, siempre a favor del viento.
• Establezca contacto con personal encargado de los
equipos de Bomberos HAZMAT y Policía,
• Inicie coordinación para la identificación de las zo-
nas de seguridad y la ubicación segura de la ambu-
lancia (Bomberos HAZMAT) para la espera de la eva-
cuación de las posibles víctimas una vez que hayan
sido adecuadamente descontaminada, si correspon-
de según las sustancias involucradas en el incidente.
• Coordine con personal de policía la identificación
de las rutas de evacuación más expeditas para las
ambulancias.
Zona de seguridad para la ambulancia:
• Manténgase siempre a favor del viento, recuerde que
este puede cambiar de dirección.
• Si están identificadas las sustancias involucradas en
el incidente, solicite información radial para la obten-
ción del apoyo médico adecuado para las probables
víctimas y los centros asistenciales a donde derivar.
• Realice Triage para optimizar la atención y la evacua-
ción de las víctimas.

Caso clínico inicial: resolución

Cuando llegábamos al lugar, nos percatamos de una nube negra de muy grandes dimensiones, por lo
cual determinamos posicionarnos a favor del viento, aproximadamente a unos 100 metros del incidente.
No seguimos las indicaciones de ingresar al lugar, en cambio nos pusimos en contacto con quienes
estaban a cargo de los otros equipos de intervención en el lugar (el oficial de Bomberos y el oficial de
Carabineros). De este modo dispusimos un plan de contingencia. Una vez realizado el Comando
Conjunto, se nos informó que efectivamente la nube de humo era tóxica y no se podía ingresar sino
con equipamiento especializado. Determinamos la presencia de alredor de 15 persionas con dificultad
respiratoria de diferente cuantía. Solicitamos la presencia de más ambulancias, entre estas por lo
menos una de alta complejidad. Dispusimos una zona de seguridad para realizar el Triage.
Estubimos aproximadamente 30 min en el evento, desde la llegada, hasta que el último móvil tomó
rumbo al SU. Así la situación sanitaria, quedó por completo controlada.

Preguntas. b) Determinar la zona de seguridad en donde ubicar el

¿Cuál es la descripción más completa de Sustancia o
Material Peligroso?
a) Toda sustancia o material capaz de dañar sólo a los
seres vivos.
b) Toda sustancia o material que necesita interactuar
con otro elemento para ser nociva.
c) Toda sustancia o material que por si sola o en interac-
ción con otra puede provocar daño a los seres vivos
y a su entorno.
d) Sólo sustancias o materiales químicos capaces de
reac-cionar en el medio ambiente.
¿Que es la primero que debe hacer un equipo de
rescate sanitario al llegar a un incidente con materiales
peligrosos?
a) Priorizar la atención de las víctimas mediante el Triage.
móvil, ya sea en coordinación con los otros equipos
involucrados o en su defecto por si mismos.
c) Solicitar que los lesionados sean llevados tal cual se
encuentran directamente la ambulancia.
¿Que acciones debe tomar el equipo de rescate
sanitario, si en el lugar del incidente no se encuentran
Bomberos ni Policía?
a) Ingrese al lugar del incidente para ayudar a la evacua-
ción de las personas involucradas.
b) Organice a las personas presentes para que realicen
una evacuación rápida de los lesionados.
c) Quédese en un lugar alejado y seguro a la espera
de la llegada de Bomberos y Policía.
d) Desde un lugar seguro, solicite presencia de Bombe-
ros y Policía, evite el ingreso de nuevas personas al
interior del incidente.

:: Apuntes

Emergencias Traumáticas: Incidentes con Materiales Peligrosos 139

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Bibliografía
Fogel de Korc Eva, “Capacitación y adiestramiento en prevención, Incidents”, 2002 Edition.
preparación y respuesta de accidentes químicos, 1993, páginas 134 a
137. Organización Panamericana de la Salud, “Accidentes Químicos,
Aspectos relativos a la Salud, Guía para la preparación y respuesta”,
González Machín, Diego, “Preparación del sector salud y acciones de Washington D.C., 1998, pag. 91-97.
respuesta médica en las emergencias químicas”, Centro Panamericano
de ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999, Internet:
Pag.1166-178.
www.mtas.es/insht/index.htm
Haddad Edson, “Descontaminación de las víctimas de un accidente www.es.osha.ev.int/.
químico”, Programa de preparativos para situaciones de emergencia y www.disaster.info.desastres.net/quimicos/ops-oms.htm
coordinación del socorro en casos de desastres, Centro Panamericano www.cepis.ops-oms.org
de ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), Octubre 1999, www.tc.gc.ca/can
Pag. 180-192. www.toxicologia.cl
www.conama.cl
National Fire Protection Association (N.F.P.A.). “Standard for www.nfpa.org
Competencies for EMS Personnel Responding to Hazardous Materials

140 EmergenciasTraumáticas: Incidentes con Materiales Peligrosos

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

César Bravo Badilla.

:: Caso Clínico
“ Masculino 16 años cae desde torre de alta tensión por golpe eléctrico, cuando
intentaba recuperar volantín, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia,
Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara,
manos, tronco y extremidades, presenta además dificultad respiratoria, pulso radial
filiforme.
¿ cuáles serían las primeras medidas tomadas por usted?
¿ cuál sería la superficie corporal quemada?
¿ cuál ó cuáles serían las lesiones que tendrían prioridad en el tratamiento?“

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

General. Para mejorar la comprensión del

Prestar la atención requerida por un paciente victima de quemaduras capítulo, se recomienda revisar
de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un conceptos tales como·
centro asistencial en forma oportuna y adecuada.
• Cinemática del trauma
Específicos. • Shock
• Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional. • Evaluación primaria
• Enumerar signos y síntomas de sospecha de quemaduras de la vía y secundaria.
aérea.
• Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel com-
prometida.
• Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y
niños.
• Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura.
• Enumerar las zonas especiales.
• Conocer y aplicar la formula de Parkland.
• Enumerar criterios de derivación a centro especializado.

Introducción. líquidos calientes se dá más frecuentemente en

En Chile el paciente quemado constituye una importante
causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el
desarrollo de la atención prehospitalaria con la aplicación
de medidas simples y de los principios básicos de
reanimación inicial en conjunto con desarrollo de terapias
especificas en centros especializados y en alguna medida
las campañas de prevención, han permitido disminuir la
mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente
en los menores de 5 años.
A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un
aumento lineal significativo en los mayores de 60 y
menores de 5 años en el último tiempo.
Con respecto al agente causal varÍa de acuerdo al grupo
etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por
preescolares, en cambio las quemaduras por llama se
ve más en niños mayores, en los adultos en cambio los
principales agentes lo constituyen el fuego, químicos,
metales fundidos y la electricidad.
Las quemaduras se producen habitualmente en forma
accidental, un porcentaje pequeño se debe a intentos
de suicidio o agresiones de terceros.
En nuestro país el accidente se produce en 2/3 de
los casos en el hogar (más del 50% se produce en la
cocina), algo menos de un tercio en el trabajo y el resto
en la vía pública.
Existe una clara relación entre pobreza, hacinamiento,
alcohol, y accidentabilidad.
Es por eso que al final de este curso esperamos que

Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 141

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
usted quede capacitado para manejar una variedad de
lesiones y condiciones producto de quemaduras.
Recuerde:
Frente a todo paciente quemado: una vez asegurada
la escena y detenido el proceso de la quemadura, use el
método A B C D E para la evaluación y manejo de la
víctima, al igual que cualquier paciente traumatizado.
Anatomía de la Piel.
La piel, el órgano más grande del cuerpo, está
compuesto de tres planos tisulares : la epidermis, la der-
mis, y el tejido subcutáneo.
La epidermis esta formada por células epiteliales sin
vasos sanguíneos. La dermis está formada por un marco
de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos,
terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y
sudoríporas. El tejido subcutáneo es una combinación
de tejido fibroso y elástico, así como de depósitos
grasos.
Figura 1: La piel.
Funciones de la Piel.
• Barrera protectora contra el medio ambiente externo,
previniendo las infecciones.
• Previene la pérdida de líquidos.
• Regular la t° corporal.
• El plano dérmico contiene terminaciones nerviosas
que conducen estímulos entre el cerebro y el cuerpo.
El conocimiento del área de superficie que
representan las diferentes partes del cuerpo es
importante en la estimación del tamaño del área
quemada. La regla de los nueve es bastante segura y
simple para esta determinación, y a su vez, ayudará
en la decisión de la cantidad de fluidos a reponer que
requiera el paciente.
142 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado
Fisiopatología.
Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad
de la piel causadas por diferentes agentes: térmicos,
eléctricos, radiantes, químicos y biológicos que pueden ir
desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destrucción
completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de
energía involucrada, el tiempo de acción y las características
de la zona afectada determinan el tipo de lesión.
Fenómenos Locales.
• Vasodilatación.
• Alteración de la permeabilidad: aceleramiento de la
plasmaféresis a los 10 minutos de producida la que-
madura y llega a su máxima velocidad dentro de las
primeras dos horas. La recuperación se produce alre-
dedor de las 48 hrs. de iniciado el proceso.
• Coagulación intravascular: puede afectar al plexo
dérmico superficial, dérmico profundo y/o vasos
mayores.
Alteraciones Generales.
• Producción de edema en el resto de los territorios.
• Estados de shock por falla de la microcirculación.
El shock producido por la quemadura aparece tardía-
mente. El shock precoz se produce por hipovolemia,
hipoxia severa por lesión pulmonar o alguna otra
causa: no por la quemadura!!!
Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra
un paciente quemado en shock, maneje al paciente
como si tuviera un shock hipovolémico. En un pacien-
te anciano puede estar presente la posibilidad de
daño miocárdico, por lo que no debe sobrecargarse
con fluidos.
• Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y fi-
nalmente falla orgánica funcional múltiple.
Clasificación de las Quemaduras.
CONVERSE-SMITH
• Quemaduras de 1° Grado: comprometen la epider-
mis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.
• Quemaduras de 2° Grado: comprometen la epider-
mis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas pueden
ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2° grado su-
perficial y en 2° grado profundo.
• Quemaduras de 3° Grado: destrucción de las 2 capas
de la piel en forma completa, el aspecto generalmen-
te es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas
todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay
analgesia. La quemadura profunda de la piel forma
una escara (fig. 3).
Clasificación de Benaim.
• Tipo “A” ó Superficial: se pueden considerar dos for-
mas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la
quemadura solar, no hay efracción de la piel, sólo
presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Revestirán mayor gravedad, desde el punto de vista

funcional, estético y psicológico, las quemaduras de
cualquier tipo que involucren las denominadas áreas
críticas: cara, cuello, articulaciones, manos, genitales
periné y los pies.
• Edad del Paciente: los pacientes en edades extremas
responden muy pobremente debido a sus condicio-
nes fisiologicas.
• Lesión Pulmonar: el humo inhalado, que contiene
Figura 3: Profundidad de Quemaduras. particulas de combustion incompleta, son la princi-
pal causa de trauma pulmonar, es una forma de daño
a comprometer la membrana basal, pero nunca afec- quimico a las celulas de recubrimiento de bronquios,
ta la dermis; es una lesión que cura espontáneamen- alvéolos y capilares pulmonares produciéndose:
te entre 10 a 15 días. disminución de la actividad ciliar, eritema, hipersecre-
• Tipo “AB” ó Intermedia: compromete además la der- sión, edema, ulceración de la mucosa, incremento
mis, puede evolucionar hacia “AB A” y curar en forma del flujo sanguíneo y espasmo de bronquios y bronquíolos.
espontánea o bien evolucionar como “AB B” profun- La sobrecarga de fluidos en un paciente con lesión
dizándose y requerir de un autoinjerto. por inhalación agrava el daño pulmonar ensombre-
• Tipo “B” ó Profunda: compromete todas las capas ciendo el pronóstico si se asocia a piel quemada.
de la piel y siempre necesita de un autoinjerto. Mientras más precoz es la manifestación de sínto-
mas, más severo es el daño producido, pero estos
Factores que determinan la Gravedad de las pueden no manifestarse hasta 12 ó 36 horas después.
Quemaduras. Usted no debe ingresar a un area inundada de humo!!
• Profundidad: relación directamente proporcional, de- • Quemadura de Vía Aérea: el calor seco generalmen-
pende de la temperatura y del tiempo de exposición te sólo afecta a la vía aérea superior. Las quemadu-
a la fuente de calor constituye sólo una estimación, ras de vía aérea inferior son causadas por vapor el
dado que puede tomar días antes que se delimite la cual puede transportar suficiente temperatura a la
profundidad. nariz y boca para producir una quemadura.
• Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efec- La obstrucción de la vía aérea superior puede progre-
tuarse una estimación aproximada utilizando la Regla sar muy rapidamente, ante la sospecha, este pacien-
de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la te debe ser intubado precozmente.
mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que • Presencia de otras Lesiones: ej. TEC, fracturas, trau-
corresponde al 1% de la superficie corporal total. ma raquimedular, trauma toracoabdominal, fractura
de pelvis, etc.
Recuerde que la aparición temprana de signos y sín-
tomas de shock no son causa de la quemadura.
• Quemaduras Químicas: el agente químico debe eli-
minarse lo antes posible con importante cantidad de
agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavar
profusamente. Retire la ropa contaminada. Las lesio-
nes oculares se tratan con irrigación permanente de
suero fisiológico.
La gravedad de una quemadura química está deter-
minada por: el tipo de agente, la concentración, el
volumen y la duración del contacto.
• Quemaduras Eléctricas: el grado de daño tisular en
una quemadura eléctrica dependerá de la intensidad
de la corriente, poder de la corriente, tipo de corriente,
Figura 2: Regla de los nueve. resistencia de los tejidos, y patrón de contacto.
Sistema Lesión
Neurológico Alteración de consciencia, convulsiones, edema cerebral
Cutáneo Quemaduras de diferente tipo, extensión y profundidad
Cardiovascular PCR, arritmias
Respiratorio Paro respiratorio, quemaduras vía aérea
Musculoesquelético Rabdomiolisis, quemaduras periósticas, fracturas
Renal Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria
Tabla 1: Principales lesiones asociadas al paso de corriente eléctrica.

Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 143

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Recuerde:
No se haga parte del circuito, asegurese que el
paciente fue desconectado de la fuente de
eelectricidad.
Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la
reanimación: si el paciente está en PCR inicie RCP,si
está en fibrilación ventricular, desfibrile.
Sobre la base de la extensión y profundidad Benaim
categorizó a los pacientes en cuatro grupos:
Profundidad Grupo I
Leve
“A” Superficiales Hasta 10%
“AB” Intermedias Hasta 5%
“B” Profundas Hasta 1%
Tabla 2: Grupos de gravedad de Benaim.
Evaluación y Manejo.
Seguridad, Escenario y Situación.
En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para
el paciente o el personal debieran estar identificadas y
manejadas por personal de bomberos. No intente
rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento
específico, ni tiene equipamiento necesario. No se
transforme en una nueva víctima, esto agravaría la
situación. No crea o presuma nada.
Es necesario formarse una exacta impresión de las
circunstancias y características físicas del lugar en que
se produjo el accidente,del agente etiológico,mecanismo
y tiempo de acción.
Informe con anticipación de la situación.
Evaluación Primaria.
Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es
decir, utilice el ABC:
• El paciente responde?
• Esta ventilando?
• Tiene pulso?
Figura 4.
144 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado
Evaluación Secundaria.
A. Vía Aérea.
Busque signos de lesión por inhalación: quemaduras de la
cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo
carbonáceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de
la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado
similar al que pueden presentar las cuerdas vocales.
Intoxicación por humo, por CO y las lesiones respiratorias,
son altamente probables si existe antecedente de pérdida
de conciencia, si la víctima fue rescatada de lugar cerrado, o
Grupo II Grupo III Grupo IV
Moderado Grave Crítico
11 a 30% 31 a 60% Más de 60%
6 a 15% 16 a 45% Más de 45%
2 a 6% 6 a 30 % Más de 30%
si no se pudo apartar del lugar de la emanación ej: bebes en
cunas, niños pequeños, pacientes ancianos, pacientes
postrados o bajo el efecto de alcohol y/o drogas.
Manejo.
Si el paciente está inconciente permeabilice, provea y
si es necesario proteja la vía aérea, no olvide inmovilizar
la columna cervical, si existe además el antecedente de
trauma asociado.
En víctimas conscientes y que no presentan trauma
asociado, manténgalo en posición sentado.
Si sospecha quemadura de la vía aeréa, esté preparado
para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rapida.
La succinilcolina esta contraindicada después de las
primeras 24 a 48 hrs.por ser liberadora de potasio,
generando la posibilidad cierta de fibrilación ventricular.
El etomidato sería la mejor alternativa, o fentanyl en altas
dosis más una benzodiazepina.
La intubación endotraqueal debe ser realizada por la
persona más calificada en el lugar del accidente, pero
no demore el traslado a centro especializado o a la unidad
de emergencia apropiada si la causa del deterioro es otra.
Recuerde que la vía aerea en los niños es de menor
calibre lo que lleva a que se obstruya mas rápido que
en el adulto.
B. Ventilación.
Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o
inestable, con trauma térmico y/o sospecha de inhalación
de humo, debe ser tratado con oxígeno a altas
concentraciones. vigilar y monitorizar la ventilación, debe
ser su prioridad. Evalúe: expansión torácica, ausculte los
campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria.
La quemadura circunferencial y profunda del torax puede
requerir escarotomía a la brevedad, dentro de las tres primeras
horas, o inmediata para mejorar o lograr la expansión torácica
respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado.
C. Circulación.
La resucitación circulatoria debe apuntar a mantener
la función vital de todos los órganos y evitar las
complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratación.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

D. Evaluación Neurológica.
Determine el nivel de consciencia utilizando la escala
AVDI ó Glasgow; el paciente quemado está inicialmente
alerta y orientado,si no es así piense en inhalación de
humo,intoxicación por CO, lesión asociada,paciente bajo
el efecto de alcohol y/o drogas.

E. Exposición.
Retire o corte las ropas del paciente,retire todos
aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran
impedir una adecuada circulación. Si hay ropas muy
adheridas no las retire. Haga una estimación de la
superfie corporal quemada total
Coloque al paciente sobre una sábana estéril. Proteja
al paciente de la hipotermia.
Todos los miembros del equipo deben estar protegidos
de las secreciones producidas por el paciente quemado.

Criterios de Derivación al Centro Especializado.

Figura 5.
Verifique pulsos periféricos, realice monitoreo ECG y
controle la presión arterial.
Manejo.
• Idealmente instale 2 vías venosas periféricas de grue-
so calibre en zonas no quemadas.
• Considere acceso intraoseo en niños
• Si no fuera posible se puede usar la vía femoral.
• Inicie la administración de ringer lactato el cual con-
tiene una menor cantidad de potasio.
Adultos: ringer Lactato 2 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ
Niños: ringer lactato 3 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ
La mitad se administra en las primeras 8 hrs.,
considerando que la hora de inicio corresponde al
momento en que ocurrió el accidente. La mitad restante
se administra en las siguientes 16 hrs.del primer día.
Sólo administrar cristaloides, evite la administración de
coloides.
La hiperhidratación debe ser cuidadosa en pacientes con
antecedentes de enfermedad cardíaca, pulmonar, en los
mayores de 50 años y niños menores de 2 años de edad.
• pacientes con quemaduras AB con más del 10% de
la superficie corporal
• quemaduras de cualquier tipo que involucren las zo-
nas especiales
• quemaduras tipo B de cualquier extensión
• quemaduras por electricidad
• quemaduras por químicos
• pacientes con lesión inhalatoria
• pacientes con patología concomitante
• pacientes con quemaduras y trauma asociado,en el
cual la quemadura tiene mayor morbimortalidad
• niños quemados que estén en un hospital que no ten-
ga una unidad pediátrica especializada en quemados
• pacientes que tengan antecedentes psiquiátricos,
emocionales y problemas para su rehabilitación.
Lesiones por Radiación.
• Respuesta orgánica a diferentes dosis de radación
(Ver Tabla 3).
• Respuesta de la piel a la radiación (Ver Tabla 4).
Las prioridades en el tratamiento del paciente son
• Salvar la vida

Dosis Total Recibida Respuesta

20 a 100 RADS Disminución de leucitos circulantes
200 a 400 RADS Mayor Severa disminución de leucocitos, náusea, vómitos y posible muerte en 2
meses
600 a 1000 RADS Destrucción médula ósea, diarreay 30% de mortalidad al mes
1000 a 2000 RADS Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas
2000 RADS o más Muerte en horas por lesión del Sistema Nervioso Central
Tabla 3: Respuesta orgánica a diferentes dosis de radiación..

200 a 300 RADS Descamación

300 Eritema
1000 a 2000 RADS Lesión dérmica de superficial a profunda
2000 RADS o más Necrosis completa
Tabla 4: Respuesta de la piel a la radiación.

Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 145

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

• Prevenir lesiones futuras periorificiales. Las lesiones son idénticas a quemaduras

• Descontaminar al paciente
• Minimizar la exposición del grupo tratante
• Evitar la diseminación de los elementos contaminantes
• Prevenir de daños al equipamiento hospitalario
Necrosis Epidérmica Tóxica (NET).
LA NET es una dermatitis exfoliativa que compromete
mucosas, conjuntivas y tracto gastrointestinal. Etiología
diversa: reacción a drogas o toxina de stafilococcus aureus.
Inicialmente la lesión principal tiene una flictena cen-
tral con reacción eritematosa periférica.
Es común la aparición de edema facial y lesiones
intermedias.
NET TIPO I se debe a las toxinas producidas por el
Stafilococcus aureus; ocurre más frecuentemente en niños,
es de buen pronóstico y una mortalidad menor al 5 %.
NET TIPO II o Síndrome de Steven-Johnson, compromete
la epidermis y parte de la dermis, similar a una quemadura
intermedia, presenta una mortalidad del 25 al 30%.
Manejo Prehospitalario.
• ABC
• No administrar corticoides.
• Administrar líquidos según fórmula.

Caso clínico inicial: desarrollo

Las primeras medidas a tomar por usted, una vez asegurada la escena y analizado la cinemática del
trauma, serían:
Proveer, permeabilizar y proteger la vía aérea del paciente con un adecuado control e inmovilización
de la columna total por el antecedente de caída de 7 mts. altura.
Los antecedentes de éste caso nos permiten pensar que la causa del compromiso de conciencia, la
taquicardia y la disnea se deben fundamentalmente al traumatismo asociado, ya que el shock precoz
y el compromiso de conciencia en el paciente quemado no son por causa de la quemadura, sino que
por hipovolemia asociada.
Al aplicar la regla de los 9, nos daría aproximadamente una superficie corporal quemada del 60%.
En este caso tendrían prioridad de tratamiento un tec complicado asociado, un posible traumatismo
tóracoabdominal y/o un traumatismo del anillo pélvico, ya que sería una de éstas lesiones la que
ponen en riesgo la vida del paciente, por la tanto debiera ser recibido en un centro en donde puedan
manejar todas y cada una de estas lesiones, para posteriormente trasladarlo a un centro de quemados.

Preguntas. sigue bajando al igual que su GCS. Al respecto podemos

1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe mencionar:
descarga electrica de alta tension con posterior caida de a) Las alteraciones del ritmo demuestran un daño mio-
altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene cardico.
cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su b) Rapidamente hay que manejar la via aerea del pa-
P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En ciente por riesgo de quemadura de via aerea.
relacion al cuadro clinico, se puede decir que: c) La alteración de conciencia puede estar dada por el
a) El shock que presenta el paciente esta claramente trauma asociado y ademas por quemadura de la ma-
dado por su calidad de gran quemado. sa encefalica.
b) La prioridad del tratamiento es la hidratación precoz d) Todas las anteriores.
por la superficie corporal quemada comprometida.
c) El shock esta dado por algun otro trauma que presen- 3. Ingresa al S.U un masculino quemado a lo bonzo.
ta el paciente, y no por la quemadura. Tiene quemaduras de AB en cara, brazo izquierdo, torax
d) El paciente probablemente esta cursando un shock por posterior y genitales. La superficie de area corporal
distributivo. quemada estimada es:
a) 37% SCC.
2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un b) 36% SCC
ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes. c) 27% SCC.
Ademas la saturación de oxigeno luego de instalar MAF d) 35% SCC.

146 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Bibliografía
1. Consensus on the prehospital approach to burns patient manage-
ment. Emerg Med J 2004; 21:112-114
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http://www.baps.co.uk/documents/nbcr.pdf.
3. Allison K. The UK pre-hospital management of burn patients: cur-
rent practice and the need for a standard approach. Burns 2002;
28:135–42.[CrossRef][Medline]

:: Apuntes

Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 147

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148 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

Claudia Blachet Gómez, José Gómez L y Dr. Enrique Hess M.

:: Caso Clínico
“11:30 AM: Niño de 2 años que cayó desde un segundo piso. A la llegada, menor en
supino, D (AVDI), respiración ruidosa, pálido y taquicárdico. Sin sangramientos
evidentes. Glasgow 8, pupilas iguales y reactivas a la luz. Tórax y pelvis estable.
Abdomen algo resistente a la palpación. Extremidades sin desformidades evidentes.
Presenta aumento de volumen frontal, observación de fractura. Tiempo de llegada
al SU: 20 minutos.
¿Cómo manejaría este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capítulo el alumno será capaz de: Para mejorar la comprensión del
• Evaluar y manejar un paciente que está cursando un TEC en el medio capitulo, se recomienda revisar
prehospitalario. conceptos tales como·
• Explicar la fisiopatología de la injuria primaria y secundaria.
• Describir las medidas pre-hospitalarias que permitirían reducir la • Evaluación primaria y
injuria secundaria. secundaria
• Identificar la necesidad y los beneficios de la intubación precoz en • Manejo básico y avanzado de
pacientes con TEC grave la vía aérea.
• Explicar la importancia de la reanimación circulatoria en pacientes con • Secuencia rápida de
TEC y shock. intubación.
• Cinemática del trauma

Introducción. lesión cerebral que ha sido denominado daño axonal

El TEC se define clínicamente como un golpe en la
cabeza asociado a alteración de conciencia. El golpe en
cráneo puede ser evidenciado por una laceración del
cuero cabelludo o de la frente. El evento recién descrito
produce una la lesión y/o deterioro funcional del cerebro
debido a un intercambio brusco de energía (Jenet, Lan-
cet 1977).
Se describen dos mecanismos principales:
1. El impacto que recibe el cráneo y su contenido al ser
golpeado por un elemento contundente mientras está en
reposo, lo que produce una lesión en cuero cabelludo,
hueso, duramadre y parénquima cerebral. Se origina una
onda de presión con severo aumento de la presión
intracraneal y cambios en la barrera hematoencefálica,
la sustancia reticulada y los centros del bulbo raquídeo
que pueden ocasionar paro respiratorio y cardiovascular.
La aceleración y desaceleración genera lesiones del
encéfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos.
2. Las lesiones resultantes de la aceleración y
desaceleración rotacional durante las cuales se
producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales
sobre el encéfalo, dando lugar a un tipo específico de
difuso. En este caso el trauma directo (golpe) no juega
papel importante.
Epidemiología.
El TEC es la primera causa de muerte por trauma en
la población en edad laboralmente activa y la tercera
causa de muerte a nivel mundial. Sus principales causas
son accidentes de tránsito, asaltos y accidentes laborales.
Y afecta con mayor frecuencia a los hombres. En USA es
responsable del 76% de las muertes entre los 15 y 24
años (145.000) y representa un 70% de las causas de
muertes en pacientes politraumatizados. Además, la
incidencia de fracturas de columna en TEC grave alcanza
a un 4 a 5%, la mayoría entre C1 y C3 [6,9]. Del total de
pacientes admitidos con Glasgow menor o igual a 8, en-
tre el 56% y el 60% sufrirán lesiones en uno o más órganos
y, un 25% tendrá lesiones “quirúrgicas” [6,9]. En las
últimas 3 décadas se ha observado una tendencia a la
disminución en la morbimortalidad asociado a una mejoría
en la atención pre-hospitalaria, un diagnóstico más rápido
y eficaz (TAC) y avances en la resolución quirúrgica de
las complicaciones

Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) 149

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Fisiopatología.
Desde el punto de vista fisiopatológico se describen
tres estados: preinjuria o condición basal, la injuria
primaria y la injuria secundaria.
La condición basal se refiere fundamentalmente a la
edad y a los antecedentes mórbidos del paciente que
pudieran influir en su evolución.
La injuria primaria es consecuencia directa del trauma
y no es susceptible de ser evitada, salvo a través de
programas de prevención. Entre ellas se encuentran: las
erosiones de cuero cabelludo, scalp, fracturas,
hundimientos, contusión cerebral y exposición del tejido
cerebral. Este tipo de lesiones, si son leves, sólo se
traducen en alteraciones funcionales y no son objetivables
por ningún medio diagnostico, imagenológico ni funcional.
Las lesiones graves van desde contusiones
parenquimatosas, hematomas intracerebrales,
Mecanismos Sistemáticos
Hipotensión arterial, Dolor
Hipoxemia
Hipercarbia
Anemia
Hipertermia
Hiponatremia
Acidosis
Alteraciones de la glicemia
Tabla 1: “Mecanismos sistémicos e intracerebrales de la injuria secundaria”.
hemorragia subaracnoídea, laceraciones entre sustancia
blanca y corteza o núcleos de la base hasta el daño ax-
onal difuso.
La concusión cerebral se produce al golpear el encéfalo
contra el cráneo en el sitio directo del impacto o por
contragolpe. Habitualmente son múltiples, bilaterales y
se ubican en la cara basal del lóbulo frontal y temporal.
La contusión implica lesión del parénquima cerebral de
origen traumático sin lesión de la piamadre, porque si
ésta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes,
se produce una laceración cerebral. Los síntomas son
diversos y dependen tanto de la región afectada como
del tamaño de la contusión, del edema y de la compresión
sobre estructuras vecinas. Pero, por lo general, se
caracterizan por compromiso de conciencia leve, cefalea,
convulsiones y focalización neurológica. En ocasiones,
por su tamaño y localización pueden producir hipertensión
intracraneana y coalescer formando verdaderos hemato-
mas intracerebrales.
El daño axonal difuso se caracteriza, micros-
cópicamente, por desgarro y disrupción axonal con
formación de pequeñas hemorragias en el tallo cerebral.
Lo que se traduce clínicamente en un compromiso de
conciencia inicial que no mejora a pesar de un manejo
pre-hospitalario adecuado. A diferencia de la situación
anterior, estos pacientes no focalizan. El cuadro puede
ser muy variable, desde una simple concusión cerebral
150 Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
hasta lesiones más severas que pueden implicar pérdida
de la conciencia con crisis transitoria de rigidez, y que
eventualmente pueden recuperarse y quedar sin
secuelas.
La injuria primaria tiene como consecuencia una serie
de trastornos fisiopatológicos: alteración de la barrera
hematoencefálica; liberación de neurotransmisores
excitatorios (aspartato, glutamina) con la consecuente
actividad enzimática citolítica; pérdida de la
autorregulación vascular cerebral aumentando la
susceptibilidad del encéfalo a la hipoxia; desequilibrio
hidroelectrolítico e hipoperfusión.
La injuria secundaria es consecuencia de la evolución
de la injuria cerebral primaria o del agravamiento de
condiciones tanto locales como sistémicas. La tabla 1
muestra los mecanismos sistémicos e intracerebrales que
participan en el desarrollo de la injuria secundaria.
Mecanismos Intracerebrales
Hematomas intracerebrales
Hematomas extradurales
Hematomas subdurales agudos
Convulsiones
Edema Cerebral
Isquemia cerebral
El 30% de los pacientes que ingresan a los centros
hospitalarios con TEC grave presentan una PaO2 menor
de 60 mmHg [1,9]. En el pre-hospitalario existen dos
situaciones que condicionan la aparición de hipoxemia:
1) una falla en la mecánica respiratoria o una falla en el
intercambio gaseoso (alteración en la B del ABC del
trauma) y, 2) una disminución del aporte sanguíneo al
cerebro producto una hipotensión arterial ligada
principalmente a la pérdida de volumen (alteración de la
C). La pérdida de volumen determinará una anemia
secundaria. El 13% de los pacientes están hipotensos.
Por lo tanto, el aporte de O2 es fundamental en el manejo
pre-hospitalario.
El aumento de la presión intracraneana (PIC) es la regla
en pacientes con lesiones encefálicas agudas severas.
Normalmente existe un equilibrio entre el líquido
cefalorraquídeo (LCR), parénquima cerebral y volumen
sanguíneo. En el TEC grave este equilibrio se pierde,
produciendo aumento de la PIC y disminuyendo así la
perfusión cerebral. Al disminuir la perfusión, la hipercarbia
secundaria condiciona una vasodilatación
compensatoria, aumentado el volumen sanguíneo,
elevando aún más la PIC por un efecto hiperémico y
favoreciendo el edema.
En muchas ocasiones, cuando la magnitud del trauma
es grave, la pérdida de la autorregulación vascular cere-
bral determina que la perfusión cerebral dependa

directamente de la presión arterial media, esta es una
segunda razón de por qué estos pacientes deben corregir
rápidamente situaciones de hipotensión. En términos
prácticos, la PIC normal es entre 10 a 20 mmHg y la
presión arterial media (PAM) alrededor de 90 mmHg, esto
quiere decir que se requiere como mínimo una presión
de perfusión cerebral (PPC) sobre 70 mmHg.
PPC = PAM - PIC.
Resulta útil en el manejo del TEC conocer las cuatro
etapas evolutivas de la hipertensión intracraneana (HIC)
en el adulto. En la primera etapa se observa una
modificación del volumen intracraneal a expensas de
desplazamientos del LCR y/o de la sangre. No se
observan variaciones cuantitativas de la PIC, y, si se
producen de forma paulatina, pueden ser asintomáticas.
La segunda etapa se caracteriza por una elevación
paulatina de la PIC y la aparición de bradicardia e
hipertensión, esto último como consecuencia de la
resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cere-
bral. La insuficiencia de los mecanismos reguladores para
compensar las variaciones del la PIC y la formación de
herniaciones definen la tercera etapa. La etapa final,
cuarta, coincide con los niveles bulbares de la
degradación rostrocaudal y traducen irreversibilidad del
proceso. Las manifestaciones clínicas en esta etapa,
evidencian la agonía del control de las funciones
autónomas y del tronco cerebral. Algunas de las más
relevantes en pre-hospitalario son: 1) cefaleas: propio del
proceso expansivo, de difícil manejo analgésico, de
predominio matinal y con variación de intensidad frente a
cambios posturales; 2) vómitos explosivos: son aquellos
sin naúseas previas en respuesta a la estimulación del
centro del vomito en el tronco cerebral producto del
proceso expansivo; 3) signos autonómicos: también por
compresión del troncoencéfalo, se describe una variación
del patrón respiratorio (atáxico), bradicardia e
hipertensión. Estos hallazgos son conocidos como tríada
de Cushing y no necesariamente implican enclavamiento
del paciente, al contrario, si se logra corregir la injuria se
podría evitar su evolución hacia al enclavamiento; 4)
midriasis homolateral: por compresión del III par craneano
y 5) signos de herniación: el aumento de la PIC “empuja”
el tejido nervioso que busca una salida a través de los
espacios que deja la duramadre. Generalmente, no
provocan gran semiologia y ésta depende de la estructura
comprometida. La herniación más importante es la
transcallosa, en la cual el tejido nervioso sale por el
agujero magno, comprimiendo el bulbo (enclavamiento)
los que deriva en signos autonómicos, depresión
respiratoria y PCR.
Entre los mecanismos intracerebrales (tabla 1) que
participan en la injuria secundaria se encuentran los que
describimos a continuación, la lesión isquémica cerebral
se encuentra en el 90% de los casos fatales [9] y si no se
corrige rápidamente, será responsable del
empeoramiento de las lesiones encefálicas primarias y
Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
el consecuente mal pronóstico. Si al aumento de la PIC y
la hipercarbia descrito más arriba se suma la hipotensión
arterial aparecerá la isquemia y la hipoxia.
Los hematomas extradurales se presentan en una
relación de 4:1 entre hombres y mujeres. Son raros entre
los menores de 2 y los mayores de 60 años. La causa
principal (85%) es la ruptura de la arteria meníngea me-
dia secundario a una fractura de calota. Clínicamente se
presenta con un compromiso de conciencia menor a 5
minutos, seguido por un período de lucidez y luego
obnubilación, hemiparesia contralateral y dilatación
pupilar ipsilateral.
Los hematomas subdurales agudos son secundarios
a traumas de mayor energía, se dan en todos los grupos
etarios y se producen por sangramiento de las venas
puentes y la posterior acumulación alrededor del
parénquima lesionado. La clínica es similar, salvo que
el compromiso de conciencia se presenta desde el
inicio, aunque también puede existir un intervalo de
lucidez.
Evaluación.
Como en todo tipo de eventos pre-hospitalarios,
especialmente en aquellos de origen traumático, evalúe
siempre en primer lugar la seguridad en la escena.
Luego evalúe la cinemática del trauma buscando
determinar básicamente si se enfrentará sólo con un
paciente con trauma de cráneo o existe posibilidad de
otro trauma asociado.
Interrogue a los testigos para establecer si hubo período
de alteración de conciencia y cuánto duró, presencia de
vómitos y cefalea, consumo de alcohol y/o drogas y
presencia de patología secundaria.
Mientras obtiene la historia, si la escena es segura,
acérquese al paciente, fije la columna cervical y luego
evalúe el nivel de respuesta utilizando la escala de AVDI.
Si el paciente está alerta (A) valorice el ABC y luego
inmovilícelo según corresponda. Si responde a la voz (V)
administre oxígeno y continúe con el ABC. Si la víctima
responde al dolor (D), permeabilice la vía aérea, instale
oxígeno al 100%, evalúe el ABC y el Glasgow rápidamente
para determinar la necesidad de manejo avanzado de la
vía aérea. Finalmente, si está inconsciente (I), valorice
inmediatamente la respiración (MES), si no respira, evalúe
la viabilidad de las lesiones más importantes e inicie
protocolo de SVB.
Si el paciente está alerta o responde a la voz, deter-
mine la orientación temporo-espacial con preguntas como:
¿dónde está?, ¿qué sucedió?, ¿qué año es?
Al evaluar la respiración (B) recuerde valorizar la FR y
el trabajo respiratorio, le ayudará a decir el manejo
avanzado de la vía aérea. Descarte compromiso
hemodinámico, descarte y contenga sangramientos
importantes (C) que pudieran agravar la hipoxemia cere-
bral. Recuerde que aunque no encuentre un compromiso
importante de la B o no sospeche fuertemente de
presencia de hipovolemia, el aporte O2 al 100% ayudara
a mantener la oxemia cerebral.
151
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Una vez concluido el ABC del trauma realice la
evaluación secundaria siempre y cuando el TEC no sea
la lesión principal. En este caso, invierta el orden de la
evaluación.
La evaluación neurológica pre-hospitalaria (D) comprende
principalmente la escala de Glasgow (GCS) y el tamaño y
reacción pupilar. El GCS (tabla 2) es un sistema adoptado
por consenso, cuya variabilidad inter-observador es de 3%,
tiene un alto nivel pronóstico y es de gran utilidad para tomar
decisiones y valorar la evolutividad del compromiso
neurológico. La aplicación de la escala debe considerar
siempre la mejor respuesta y describir siempre las
observaciones que pudieran condicionar la misma, por
ejemplo: paciente intubado, sedado, ebrio, etc. En el TEC
pueden presentarse respuestas incompletas o solo una
tendencia a un patrón en particular, estas respuestas se
obtienen con estímulo doloroso y representan daño grave.
La respuesta motora es la conducta evaluada que mejor se
correlaciona con el outcome. Puede ser voluntaria o
adecuada en forma espontánea, o tras un estímulo verbal,
táctil o doloroso. Los pacientes agitados deben ser evaluados
con 4 puntos máximos en la parte motora porque ellos no
son capaces de localizar. La rigidez de decorticación se
observa posterior a una lesión córtico-subcortical donde el
paciente adopta una postura en flexión y aducción de
extremidades superiores más extensión y rotación interna
de las extremidades inferiores. En cambio la rigidez de
descerebración se asocia a daño troncal mesencefálico. En
este caso, hay hiperextensión de extremidades superiores
con aducción y pronación además de hiperextensión de
extremidades inferiores y rigidez plantar.
Si bien el GCS escapa a individuos intoxicados, se
estima que la evaluación de pacientes bajo efectos del
alcohol entregaría un falso positivo en dos puntos por
bajo la condición real del sujeto. De cualquier modo, sea
cual sea la causal de deterioro neurológico, un score
menor o igual a 8 puntos implica una pérdida de
mecanismos protectores de la vía aérea exigiendo una
manejo avanzado de la vía aérea (Tabla 2).
Para la evaluación pupilar utilizamos la sigla PIRRL y
una luz intensa. Cualquier alteración en el tamaño,
simetría, reactividad a la luz o en la oculomotilidad debe
considerarse urgencia extrema hasta que el paciente sea
evaluado en el servicio de urgencia. Deben consignarse
los medicamentos utilizados que pudieran alterar la
respuesta pupilar: atropina (midriasis); opiáceos (miosis),
barbitúricos (disminución del reflejo fotomotor), etc.
Busque además fracturas faciales (Lefort) y signos
de fracturas de base de cráneo: ojo de mapache o he-
matoma periorbitario, signo de Battle o equimosis
retroauricular, hemorragia subconjuntival, rinorraquia,
otorraquia o hemotímpano. Ya que traducen un
mecanismo de daño más violento por lo que cabría
esperar una mayor incidencia de complicaciones
intracraneales. Por último, podría evaluar la presencia
de signo de Babinski.
La aparición de dilatación pupilar uni o bilateral, una
reacción asimétrica a la luz, sinergias de descerebración
o decorticación y el deterioro progresivo del estado
neurológico indican un aumento clínico de la PIC. La
tabla 3 muestra una clasificación de severidad del TEC.
(Tabla 3).

Conducta Respuesta Lactantes Respuesta Adultos Puntaje

Apertura ocular Espontánea Espontánea 4
Al hablarle A la voz 3
Al dolor Al dolor 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta verbal Balbuceo Orientada 5
Llanto irritable Cofusa 4
Llanto al dolor Inapropiada 3
Quejido al dolor Incomprensible 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta motora Espontánea Obecede órdenes 6
Retira al tocar Localiza 5
Retira al dolor Retira al dolor 4
Flexión anormal Decorticación 3
Extension anormal Descerebración 2
Ninguna Ninguna 1
Tabla 2. “Escala de coma de GLasgow (GCS) en adultos y lactantes”.

Severidad Clínica
TEC leve GCS 14 ó 15 con pérdida de conciencia <5 minutosGCS 15 con deterioro de la alerta o la
memoria
TEC moderado GCS 9 -13 con pérdida de conciencia <5 minutosGCS 14 ó 15 con déficit neurológico focal
TEC severo GCS 5 – 8.
TEC crítico GCS 3 – 4.
Tabla 3: “Severidad clínica del TEC”.

152 Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)


Manejo.
Mientras evalúa el ABC, instale el collar cervical y
permeabilice la vía aérea ya sea en forma manual o
mecánica, si es necesario. Determine la necesidad de
O2 suplementario, aunque de acuerdo a la fisiopatología
revisada, recomendamos su administración siempre, aún
frente a la sospecha de TEC.
Considere el ABC más el GCS para decidir la necesidad
de manejar la vía aérea de manera artificial o avanzada.
Recuerde que el GCS igual o <8 en el paciente con TEC
e igual o <10 en el politraumatizado es indicación de
intubación. El manejo básico de la vía aérea, la secuencia
rápida de intubación (SRI): medicamentos y dosis, así
como la técnica de intubación ya se discutió en el capítulo
de Vía Aérea. Nosotros abordaremos el uso de la lidocaína
en el manejo de la vía aérea del paciente con TEC.
Es sabido que tanto la instrumentalización laríngea
(aspiración) como la intubación endotraqueal se asocian
a un aumento transitorio, pero marcado, de la PIC, lo que
puede reducir la perfusión cerebral, aumentando así, la
injuria secundaria. En este sentido, los pacientes con TEC
grave que requieren intubación se consideran un grupo
de alto riesgo. La literatura existente en el tema es con-
troversial tanto en sus efectos y resultados como en su
mecanismo de acción, pero en general sugiere el uso
lidocaína IV en dosis de 1 – 1.5 mg/kg previo a la SRI. A
pesar de que análisis recientes de la literatura publicada
[12] concluyen que no existe evidencia suficiente para
apoyar el uso de la lidocaína previo a la SRI en pacientes
con TEC grave, nosotros mantendremos la misma postura
que la mayoría los cursos de Vía Aérea Avanzada, es
decir, recomendamos su administración en la dosis arriba
indicada. Utilizando la clasificación del ACLS, diremos
que es un medicamento de clase indeterminada, o sea,
no tiene efectos nocivos, pero tampoco beneficios
evidentes. Sin embargo, cuenta con un sustrato
fisiopatológico que lo avala. Finalmente, el uso de la
lidocaína tópica y en spray ha mostrado ser eficiente en
suprimir la respuesta refleja local de la vía aérea[13].
Instale vías venosas y realice reanimación circulatoria
si la evaluación primaria así lo determina. Al enfrentar un
paciente con TEC y shock hipovolémico surge la
disyuntiva entre el uso de grandes volúmenes y la
repercusión sobre el edema cerebral y el aumento de la
PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletéreo, en
pre-hospitalario se recomienda el uso de soluciones
cristaloides isotónicas. Considere que todo paciente con
TEC podría tener asociado un traumatismo raquimedular
y un shock medular, en el cual la reposición violenta de
volumen puede llevar a un edema pulmonar si no se
acompaña del uso de drogas vasoactivas. Por el contrario,
si después del ABC concluye que el paciente no requiere
reanimación circulatoria, en pre-hospitalario igual se
recomienda mantener una vía venosa permeable, podría
necesitarla para el manejo avanzado de la vía aérea u
otra complicación. Ejemplo: una convulsión.
Monitorice el ritmo cardiaco, la oximetría de pulso y la
capnometría durante y después de la intubación.
Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Inmovilice correctamente al paciente recuerde que si
no está intubado, puede necesitar girarlo con la tabla
frente a la presencia de vómito explosivo.
Considere el uso de analgésicos, sedantes y/o
relajantes. Pacientes con lesiones severas del cráneo o
del macizo facial requieren sedación como medida de
protección a fin de minimizar la injuria secundaria
provocada por el aumento de la PIC. Una evaluación
inicial estricta y confiable no contraindica la sedación.
Ventilación asistida e hiperventilación. La
hiperventilación busca bajar la PCO2, provocando una
vasoconstricción cerebral que disminuye la PPC y el
volumen sanguíneo cerebral, contrarrestando así la
hipercabnia secundaria y la vasodilatación compensatoria
que se produce en los TEC graves (ver fisiopatología).
La caída de la PCO2 bajo 30 mmHg aumenta el riesgo
de isquemia localizada por vasoconstricción excesiva en
zonas que conservan intacta la autorregulación cerebral,
aunque también es cierto que esta medida es efectiva en
evitar herniación cerebral y compresión troncal
secundaria. Lo que queda claramente fuera de discusión
es la hiperventilación extrema, es decir, PCO2 <25mmHg,
ya que es francamente deletérea. La mantención de la
PCO2 entre 30 y 35 mmHg disminuye la PIC entre un 25
- 30% efecto que comienza antes de los 30 seg,
alcanzando su máximo efecto a los 8 minutos con una
duración no mayor a 15 minutos [1,2,3,4,6,9]. Recuerde
que la suspensión debe ser gradual para evitar “efectos
rebote” de la PIC y que en el TEC grave la autorregulación
vascular se altera y la hiperventilación puede no tener el
beneficio esperado pues altera el retorno venoso
aumentando la PIC. Por lo tanto, la recomendación es la
hiperventilación moderada, en lo posible, después de las
24 hrs de ocurrido el TEC por la alteración importante de
los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral
vistos en las primeras horas [11]. Basados en esto no
recomendamos la hiperventilación profiláctica en el pre-
hospitalario.
En el manejo general del aumento de la PIC se
recomienda: elevar la cabeza en 30-45 grados para
favorecer el retorno venoso cerebral. Mantener el cuello
en posición neutra y no comprimir la yugulares con la
fijación del TET. Evite la hipotensión (PAS<90) manejando
el shock hipovolémico. Disminuya el riesgo de hipoxia
manteniendo la vía aérea permeable, aportando O2 en
concentraciones altas y decidiendo en forma precoz y
oportuna la intubación. Mantenga al paciente sedado: en
un paciente agitado hay mayor probabilidad de aumento
de la PIC.
El manitol es un poderoso agente osmótico que pro-
duce disminución de la PIC por: 1) expansión plasmática
inmediata, reduciendo el hematocrito y la viscosidad
sanguínea (mejora la reología de la sangre), lo que a su
vez aumenta el flujo sanguíneo cerebral y el transporte
de oxígeno. Esta reducción de la PIC se produce pocos
minutos (1-5) después de iniciada la administración del
fármaco y alcanza su peak entre los 20 y los 60 minutos.
2) un efecto osmótico, el aumento de la tonicidad sérica
153
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

extrae el líquido del edema del parénquima cerebral. Tarda
entre 15 y 30 minutos en establecer los gradientes. 3)
Mejora de la microcirculación secundario al cambio en la
reología de la sangre y 4) captador de radicales libres.
Debe usarse en bolos para mantener intacta la barrera
hematoencefálica, en dosis de 1 mg/kg en 30 minutos,
requiere paciente con volemia normal con cuantificación
de la diuresis. Está contraindicado en pacientes
hipovolémicos y, se debe utilizar con precaución cuando
se asocia a corticoides y fenitoina, ya que pueden llevar
a un estado hiperosomolar no cetósico
La furosemida se ha recomendado en casos de HIC,
pero existe poca literatura que avale su uso.
Probablemente disminuya el edema cerebral al aumentar
la tonicidad sérica. Actúa en forma sinérgica con el
manitol.
No se recomienda el uso de glucocorticoides como
medida de rutina en los casos de TEC, excepto en los
pacientes en los que se verifique una disminución de las
hormonas suprarrenales. No actúan sobre el edema ce-
rebral citotóxico presente en el TEC y pueden tener
efectos colaterales importantes.
Es bien conocido que la hipertermia puede precipitar la
aparición de lesiones secundarias en el contexto de los
pacientes con un TEC, puede alterar los mecanismos de
autorregulación cerebral y que es una causa evitable de
HIC. Por el contrario, la hipotermia puede prevenir estos
problemas. La hipotermia moderada reduce las demandas
metabólicas cerebrales y sistémicas; protege de la acción
de los radicales libres; no altera el control metabólico del
flijo sanguíneo cerebral (FSC), por lo que un descenso
del consumo metabólico cerebral de oxigeno no sería
seguido de una disminución del FSC, del VSC y de la
PIC [3-6-7].

Caso clínico inicial: desarrollo

• Fijar columna cervical y evaluar respuesta.

• Abrir la vía aérea, instalar cánula OF y evaluar si no la rechaza.
• Administrar O2 100% por mascarilla de no recirculación mientras prepara intubación por GCS <8.
• Instalar vía venosa.
• Controlar signos vitales, SatO2 e instalar monitor cardiaco.
• Administrar pre- medicación: lidocaína (1 mg/kg) y atropina (0.1 – 0.2 mg)
• Administrar SRI: midazolam y succinilcolina.
• Pre-oxigenar con bolsa y máscara.
• Intubar con técnica a 4 manos + PADA si es necesario
• Mantenga una buena SatO2; evite la Hipoxemia.
• Realizar capnometría, verifique y fije el TET.
• Inmovilice estrictamente.
• Iniciar reanimación circulatoria, recuerde que el abdomen podría evolucionar y el paciente caer en
shock.
• Trasladar con cabeza en 30°, cabeza en línea media y cuide de no comprimir las yugulares.
• Utilice sedación. La agitación y el dolor aumentan la PIC.
• Reevalúe en ruta: signos vitales, GCS, pupilas, SatO2 y no demore el traslado.

:: Apuntes

154 Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)


Preguntas.
1. Niño de 11 meses que se cae de los brazos de su
abuelita. Presentó compromiso de conciencia por lo cual
es llevado al servicio de urgencia donde se le ordena un
radiografía de cráneo, la cual muestra una extensa
fractura temporoparietal derecha. El niño evoluciona con
vómito explosivo, llanto irritable, tendencia al sopor y no
obedece órdenes. Además hay una anisocoria del mismo
lado. El manejo inmediato de ese niño es:
I Oxígeno en altas concentraciones.
II Obtener una via intravenosa
III Realizar intubación precoz
IV Solicitar un TAC
a) I y II
b) I y III
c) I, II y III
d) III y IV
e) Ninguna de las anteriores
2. Mujer de 35 años, atropellada a alta energía.
Eyectada. A la evaluación, responde al dolor, presenta
dificultad respiratoria moderada. Taquicardia de 120 lpm
y PA de 80/50. además tiene un aumento de volumen
occipital. ¿Cuál (es) de ellos le harían sospechar que el
paciente evoluciona con un TEC?
I Presencia de un aumento de volumen occipital..
Bibliografía
REFERENCIAS
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ment of severe head injury. New York 1995
2. Bullock RM, Chestnut RM, Clifton GL, Hyperventilation. J Neuro-
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3. Domínguez Roldan JM, Gracia-Gozalo RM. Neuromonitoreo en
terapia intensiva Editorial Medica de Buenos Aires 2000 Págs. 195-
213
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fálico Grave en Terapia Intensiva, 3ª Edición Buenos Aires: Edito-
rial Medica Panamericana 2000 Págs. 224-244
5. Darby JM, Yonas H, Marion DW y Cols. “Local inverse steal indu-
ced by hyperventilation in head injury”. Neurosurgery 23 1998
pags 84-88
6. Becker DP, Guerman SR. Lesiones Craneales Agudas: Valora-
ción, Tratamiento y Pronóstico. Editorial Científico Técnica Ciudad
de la Habana 1986 pags 123-149
Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
II Le cuesta respirar
III Amnesia del evento
IV Hipotensión
a) I y II
b) II y III
c) I y III
d) II, III y IV
e) I, II y III
3. La evaluación secundaria de la paciente anterior
destaca: abdomen tenso y probable fractura de pelvis.
¿Cuál (es) de las siguientes conductas adoptaría para
manejar esta asociación de TEC y shock hipovolémico?
I Iniciaría carga con manitol para disminuir la PIC.
II Iniciaría reposición de volumen para mantener la PAM
y la perfusión cerebral.
III No iniciaría reposición de volumen para no favorecer
el edema cerebral.
IV Establecería vía aérea avanzada para contrarrestar
la hipoxemia.
a) II y IV
b) I y III
c) Sólo IV
d) II y III
e) I, III y IV
7. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contact CF, et al : high-dose bar-
biturate control of elevated intracranial pressure in patients with
severe head injury. 1988 pags 69-15-23.
8. Unni VKN. Johnston RA et al: Prevention of intracranial hyper-
tension during laryngoscope and endotracheal intubation: Br J
Anaesth. 1984 pags 56-121
9. Lindsay, Bone Callander, Neurology and Neurosurgery Illustrated
3a Edition pags 72-81 214-228
10. Goic, Semiologia Medica 2a Edición 1999 pags 271-274 Edit. Chur-
chill Livingstone
11. Mark Greenberg, MD. Handbook of Neurosurgery 5ta Edition
pags 635-657 Edit.Greenberg Graphies. Inc.
12. Robinson N, Clancy M. In patients with head injury undergoing
rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous
lignocaine / lidocaine lead to an improved neurological outcome?
A review of the literature. Emerg. Med J. 2001 Nov; 18(6):419.
13. Jee D, Park SY. Lidocaine sprayed down the endotracheal tube
attenuates the airway circulatory reflexes by local anesthesia during
de emergency and extubation. Anesth Analg. 2003 Jan; 96(1): 293 - 7.
155
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

156 Emergencias Traumáticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Trauma Abdominal
Julio Barreto Altamirano.

:: Caso Clínico
“Colisión alta energía por lateral de dos vehículos. A nuestra llegada el área ya
asegurada por bomberos. Un paciente en el lugar el conductor varón de 61 años sin
cinturón de seguridad, reactivo a estímulos verbales, levemente pálido y verbalmente
refiere gran dolor costal y cadera del lado izquierdo. Durante la extricación y al
efectuar el paso a la tabla larga refiere intenso dolor en su parrilla costal izquierda
baja, se torna pálido y se compromete de conciencia.
¿Qué sucedió con el lesionado?
¿Por qué el repentino compromiso de conciencia?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Comprender el concepto de trauma abdominal desde el punto de vista conceptos tales como·
prehospitalario.
• Determinar diferencias clínicas y fisiopatológicas de los distintos tipos • Evaluación Primaria y
de trauma abdominales y sus correspondientes manejos Secundaria
prehospitalarios • Cinemática
• Comprender el concepto de índice de sospecha del trauma abdominal • Shock
• Conocer el manejo de estas patologías desde el punto de vista
prehospitalario.

El aumento de los accidentes vehiculares y de la violencia
relacionada con el uso de armas blancas y de fuego ha
causado un efecto directamente proporcional al incremento
del trauma abdominal prehospitalario, elevando la morbi-
mortalidad de la misma. Los pacientes implicados en este
tipo de lesiones especialmente los cerrados o contusos
de alta energía pueden resultar difíciles de evaluar por
varias razones: se acompañan de consumo de alcohol,
cursan con traumatismos craneoencefálicos o lesiones
multisistémicas que complican una impresión diagnóstica
certera, entrando en el contexto general de un paciente
POLITRAUMATIZADO.
Es siempre importante relacionar la disposición anatómica
de las estructuras abdominales con el área lesionada de tal
manera que nos permita mantener un ALTO NIVEL
SOSPECHA desde la visual prehospitalaria. Las vísceras
que mas frecuentemente se lesionan son el bazo (26%),
riñón (24%), intestino (15%) le siguen el hígado, páncreas,
pared abdominal, retroperitoneo, mesenterio, diafragma,
tanto por trauma contuso como penetrante.
El abdomen se divide en tres compartimientos o
regiones anatómicas principales:
1. La cavidad peritoneal, la cual se subdivide en:
• Abdomen superior: intratorácica, región ubicada por
debajo del diafragma y la parrilla costal donde se lo-
caliza el hígado, estómago, bazo, diafragma, y el
colon transverso. El diafragma puede llegar hasta el
cuarto especio intercostal en una espiración profunda
teniendo las vísceras abdominales riesgo de ser le-
sionadas en un trauma torácico bajo mas frecuentes
en los traumatismos penetrantes. Las fracturas costa-
les inferiores pueden afectar fácilmente el hígado,
bazo y riñones.
• Abdomen inferior: están el intestino delgado y el resto
del colon intraabdominal.
2. El espacio retroperitoneal donde se localizan la aorta,
vena cava inferior, páncreas, los riñones y sus uréteres,
el duodeno, y varias porciones del colon.
3. La pelvis, que contiene el recto, la vejiga, la próstata,
órganos genitales femeninos y los vasos ilíacos.
Tipos de Trauma Abdominal.
Trauma abdominal cerrado (contuso): Epidemioló-
gicamente los accidentes automovilísticos representan

Emergencias Traumáticas: Trauma Abdominal 157

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
un 75% de las lesiones abdominales cerradas siguen
las caídas de altura accidentes en motocicletas o
bicicletas, deportes y agresiones.
Las lesiones intraabdominales se producen por:
• La compresión que causa una lesión por aplastamien-
to: caídas de altura
• Un abrupta fuerza cortante que provoca desgarros
de órganos o de pedículos vasculares. Movimientos
de aceleración y desaceleración
• Un súbita elevación de la presión intraabdominal, co-
mo ejemplo en los accidentes automovilísticos el cau-
sante de este tipo de lesiones es el uso incorrecto
de los cinturones de seguridad ocasionando la rotura
de vísceras huecas.
El trauma abdominal cerrado: puede pasar
desapercibido en su evaluación inicial hasta en un 20%
o en pacientes que han sufrido otro traumatismo severo
como por ejemplo un trauma cráneo-encefálico.
Las fracturas de la 9ª, 10ª y 11ª costillas izquierdas
frecuentemente se asocian con trauma cerrado del
bazo lo mismo sucede en el lado derecho con lesión
hepática. La incidencia de lesiones esplénicas y
hepáticas en caso de fracturas costales oscila
alrededor de un 11%.
Las lesiones del retroperitoneo tienden a permanecer
ocultas y se hacen evidentes en evaluaciones en el área
intrahospitalaria, importante recalcar la reevaluación
permanente para detectar una lesión intraabdominal.
Trauma abdominal penetrante o abierto: Las heridas
por armas cortopunzantes o de fuego, esquirlas
explosivas que producen penetración a través del
peritoneo no resulta difícil su diagnóstico y debemos
sospechar lesión de órganos intraabdominales de
acuerdo a su localización anatómica. En las lesiones de
vísceras huecas la extravasación de su contenido a la
cavidad peritoneal produce irritación del peritoneo (peri-
tonitis), que a la palpación se traduce en intenso dolor
que se incrementa con los movimientos, gran resistencia
muscular (abdomen en tabla) en tanto que las heridas
en órganos sólidos como el hígado y el bazo dan lugar a
grandes hemorragias que se reconocen por los signos y
síntomas de Shock hipovolémico que pueden llevar a la
muerte.
Las heridas por debajo del 4to espacio intercostal
al igual que en el trauma cerrado deben ser
considerados como trauma toracoabdominal por
cuanto se refieren al compartimiento superior del ab-
domen.
Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan
la aorta, vena cava inferior, zonas inguinales
localización de los vasos ilíacos producen hemorragia
importante (shock hipovolémico grado III a IV) y fatal.
Comúnmente se encuentran heridas y lesiones
combinadas en las diferentes regiones del abdomen por
lo cual DD Trunkey ha planteado que el torso debe ser
considerado como una unidad, como un cilindro con una
capa muscular externa que protege los órganos y vísceras
en su interior (Tovar & Toro 1997).
158 Emergencias Traumáticas: Trauma Abdominal
Trauma de pelvis.
La pelvis también se constituye como parte de la
cavidad abdominal y su traumatismo produce una elevada
morbimortalidad así las fracturas cerradas de pelvis tienen
una mortalidad entre un 10 a un 20%, la fracturas
expuestas o abiertas sobrepasan el 50%. Se producen
en accidentes de alta energía, con mayor frecuencia:
accidentes vehiculares, atropellos, lesiones por
aplastamiento y caídas de altura.
Una de las complicaciones más frecuentes y causa de
muerte de las fracturas pélvicas es la hemorragia intensa
(la pelvis en su parte retroperitoneal puede almacenar de 3
a 4 litros de sangre) y esto es debido a que posee una rica
red venosa así como importantes vasos arteriales (arterias
y venas ilíacas, sacra lateral, circunfleja ilíaca, ramas glúteas,
obturatriz, pudendas, hemorroidal media, y en la mujer (ar-
teria uterina y ovárica) y órganos reproductores.
El manejo de la fractura de pelvis va dirigido a la
inmovilización rigurosa del segmento pélvico (con el chaleco
de extricación por ejemplo), reposición controlada de
soluciones endovenosas, para tratar la hipovolemia
(prevalece el concepto de “hipotensión permisiva”), previo
manejo del ABC ,descartar otros traumas acompañantes,
inmovilización correcta con tabla espinal y un traslado
urgente y seguro pues la solución del problema se encuentra
en el escenario intrahospitalario; no demore el traslado.
Trauma y embarazo.
Corresponde a una de las mayores causas de muerte
no obstétricas del embarazo. El mecanismo de lesión es
el mismo que en cualquiera de los anteriores, sumado a
que el útero se expone a sufrir lesión incluso su ruptura.
Los cambios en la mujer durante su gestación y las
severas consecuencias del trauma sobre el feto, hacen
que su atención deba realizarse en forma inmediata,
priorizando la reanimación materna y su traslado hacia
un centro especializado.
Importante es destacar que los cambios
anatomofisiológicos durante el embarazo pueden
enmascarar o simular patología.
El volumen plasmático se duplica permitiendo que la
embarazada pierda casi un tercio de su volemia sin
presentar signos de shock. Los glóbulos rojos también
aumentan. El pulso esta más acelerado normalmente (15
pulsaciones por minuto), la presión arterial es levemente
menor (especialmente durante el segundo trimestre)
pudiendo simular un trauma de mayor gravedad.
El consumo de oxígeno se incrementa y sumado a esto
que el útero grávido disminuye la capacidad torácica al
desplazar los órganos intraabdominales, se produce una
taquipnea compensatoria que no debe interpretarse como
indicador de lesión torácica.
El útero grávido alcanza distintos niveles dependiendo
de su edad gestacional, ejemplo hasta la 12ª semana se
encuentra intrapélvico (más susceptible en trauma
pélvico) a la 20ª llega a la altura del ombligo y a la 36ª
alcanza el reborde costal, todas estas modificaciones
hacen al útero más susceptible al trauma. En casos

severos cuando no hay respuesta a la vigorosa
maniobras de resucitación se debe considerar la cesárea
de emergencia post-mortem por equipo capacitado
incluso en el área prehospitalaria. Se consideran varios
factores de predicción de la sobrevida fetal:
(1) edad fetal > 28 semanas,
(2) tiempo transcurrido entre la muerte materna y
el parto
(3) ausencia de hipoxia prolongada,
(4) calidad de la resucitación materna.
“El mejor tratamiento para el feto es el tratamiento
adecuado a la madre”.
La evaluación y manejo no difiere mucho del trauma
abdominal de la no embarazada. En el examen físico no
debemos demorar en nuestra evaluación el tratar de
escuchar ruidos fetales por la contaminación acústica
existente y además se considerará viable el feto siempre
hasta que se demuestre lo contrario en el hospital, y
aunque la madre falleciera el feto aun tienen
probabilidades de sobrevivir.
En la reanimación de fluidos realizar una precoz,
reposición controlada de soluciones endovenosas, para
tratar la hipovolemia (prevalece el concepto de
“hipotensión permisiva”).
El traslado debe realizarse en decúbito lateral izquierdo
si es posible, o en decúbito supino y con la tabla inclinada
por lo menos a 30º cuando se sospecha lesión espinal. El
útero grávido comprime en la posición supina la vena cava
inferior disminuyendo el retorno venoso aproximadamente
un 25% por lo cual se recomiendan estas maniobras.
Evaluación Inicial.
Antes de realizar cualquier procedimiento debemos
garantizar la seguridad del área, la nuestra (equipo de
protección biológica) y luego la de la (s) víctima (s)
La evaluación inicial tiene como objetivo inmediato;
evaluar y manejar el A – B - C
El examen abdominal se deberá realizar en la
evaluación secundaria con un paciente estable
hemodinámicamente.
Un buena historia clínica, mas la evaluación de la
cinemática del trauma nos aporta un gran porcentaje de
apreciación diagnóstica del suceso.
En el examen físico:
• inspección, una vez expuesto el abdomen observa-
ción cuidadosa y rápidamente en busca de lesiones
diversas como equimosis, hematomas, contusiones,
laceraciones, heridas por proyectil (buscar orificio de
entrada y salida) por arma blanca. Revisar rápida-
mente el dorso en maniobra coordinada y en bloque.
En caso de heridas sangrantes compresión directa
sobre la misma.
• palpación del abdomen es la maniobra más infor-
mativa dentro de la evaluación del trauma abdomi-
nal, palpar gentilmente en busca de zonas de hiper-
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
estesia que nos indiquen signos de irritación perito-
neal,
• auscultación se puede realizar si se dan las condicio-
nes de aislamiento de ruido.
El examen físico es difícil en el paciente con trauma
cerrado y sus resultados pueden resultar equívocos,
especialmente en aquellos con compromiso del sensorio
sean estos por trauma craneoencefálico o por consumo
de drogas o alcohol.
En la evisceración (salida del contenido abdominal a
través de un orificio de la pared) más frecuentemente
intestinal, nunca tratar de regresar las vísceras hacia la
cavidad abdominal porque favorecería más la
contaminación y se podría producir alguna lesión de tipo
iquémica por la estrechez del orificio. Primero se deben
mojar, con abundante suero fisiológico las vísceras (en
caso de contaminación evidente) y luego cubrir con
apósitos empapados en solución salina isotónica y revisar
periódicamente durante el traslado la vitalidad de las
mismas (coloración rosada idealmente).
En el trauma penetrante por cuerpo extraño -
empalamiento- , no se deberá remover el mismo por
ningún motivo, si es necesario se cortarán los extremos
del cuerpo extraño para facilitar la movilización del
lesionado (ayuda de bomberos) y luego fijar lo que quede
de este objeto con apósitos o similares de manera que
se acolchone y evitar así movimientos que podrían
generar otros daños secundarios.
En resumen el manejo del paciente con trauma abdominal:
A. Vía aérea permeable con control de la columna cer-
vical. (manejos básicos y avanzado de la VA)
B. Buena ventilación. Descartar lesiones que compro-
metan la ventilación y resolverlas. Administración de
O2 por dispositivos , mascaras de alto flujo, bolsa
de resucitación (Bolsa-máscara)
C. Evaluación circulatoria y control de hemorragias. Si
detectan hemorragias externas abdominales es el
instante de tratarlas con compresión directa. Si se
detectan hemorragias internas no retrase el traslado,
la solución está en el intrahospitalario. Reponga volu-
men en la medida que controle las hemorragias. Si
estas no son contenibles adopte el concepto de hipo-
tensión permisiva.
D. Evaluación neurológica, determinar el estado de con-
ciencia (AVDI - Escala del coma de Glasgow), pupi-
las, etc.
E. Exposición determine otros sitios lesionados, mané-
jelos y evite la hipotermia.
Control de signos vitales, de acuerdo a condiciones del
paciente.
Colocar dispositivos de inmovilización (collar cervical,
férulas, tabla espinal, etc.)
Inicio de la evaluación secundaria, evaluación céfalo -
caudal, mantener una reevaluación constante y traslado
rápido y seguro al hospital adecuado.
Siempre mantener un alto índice de sospecha.
Emergencias Traumáticas: Trauma Abdominal 159
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

En el móvil sus signos vitales nos indican una PA de 80/35 mmHg. pulso 110 por minuto FR: 26 por
minuto, Sat O2:95% Fio2 ambiental, está muy sudoroso, su palidez es generalizada de piel y mucosas,
más comprometido de conciencia reacciona a estímulo doloroso y habla con dificultad. En la
evaluación secundaria destaca: Tórax leve disminución del murmullo pulmonar campo pulmonar
izquierdo y dolor intenso en parrilla costal baja, no soporta el decúbito supino. Abdomen intensamente
doloroso con resistencia muscular marcada en hipocondrio izquierdo. Nos llamó la atención una
marca erosiva en el abdomen similar a la parte inferior del volante del vehículo. En ese momento
nos explicamos la complicación que vivenciamos; al principio el paciente cursaba por un estado de
shock compensado por lesión intraabdominal quizás esplácnica, pero al moverlo la poca respuesta
hemodinámica que lo sostenía no soportó tal acción, por lo cual el enfermo se descompensó.
Idealmente debimos haber instalado no sólo O2 al paciente en el interior del vehículo, sino además
accesos vasculares para administrar discretamente una cantidad de solución salina y así mantener
la presión arterial durante las maniobras de extricación. Rápidamente instalamos O2 al 100% por
mascarilla de no reinhalación, una vía endovenosa mientras comenzábamos a desplazarnos y sin
esperar solicitamos urgente el box de reanimación del Servicio de Urgencias que nos esperaba por
medio del Centro Regulador, pues claramente teníamos en nuestras manos una lesión grave
intraabdominal, de resolución quirúrgica. La situación de este enfermo no podría ser solucionada en
el Prehospitalario. Nuestro objetivo se concentró en un traslado rápido y seguro, inmovilizarlo
adecuadamente, optimizar la oxigenación y mantener una hemodinamia controlada, a fin de permitir
una perfusión cerebral aceptable pero sin llegar a aumentar tanto la presión arterial que provoque
aumento de la hemorragia interna subyacente.
El paciente llegó estable al Servicio de Urgencia, alerta, con presiones arteriales de 95/56 mmHg.,
pulso de 112 ppm, FR 25 rpm, Sat O2 100%. Pasó prácticamente directo al pabellón.

:: Apuntes

160 Emergencias Traumáticas: Trauma Abdominal

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Preguntas. b) Lavar con suero fisiológico y tratar de introducirlo

1. Un paciente con posible trauma cerrado de abdo-
men con signos de cinturón de seguridad marcado en
su abdomen, que víscera más frecuentemente
sospecharíamos lesionada:
a) Hígado
b) Bazo
c) Intestinos
d) Riñón
e) Ninguno de los anteriores
2. En un paciente con trauma penetrante de abdomen
por arma blanca, que al examen físico evidencia
evisceración intestinal, que debemos hacer:
a) Lavar con suero fisiológico y cubrir con un apósito
seco y estéril
cuidadosamente
c) Solo cubrir con apósito seco
d) Lavar con suero fisiológico y cubrir con apósito hú-
medo
e) No tomamos acción alguna
3. Cual es la razón de utilizar la posición de decúbito
lateral izquierda en una mujer embarazada (2do o 3er
trimestre) que ha sufrido un trauma importante:
a) Descomprimir la aorta para mejorar la pre- carga
b) Descomprimir la vena cava inferior y mejorar el retor-
no venoso
c) Descomprimir los vasos intestinales
d) Mejora directamente la circulación uterina
e) Ninguna de las anteriores

Bibliografía
1. Manual de Trauma : Atención medico quirúrgica. Cap. 26. Trauma
abdominal pag. 252 -256; Editorial McGraw-Hill. 2da edición
2. American College of Surgeons. ATLS . Programa Avanzado de
Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Sexta edición.
3. José Félix Patiño , MD, FACS ;Capítulo XXII Trauma abdominal ;
Guías para manejos de Urgencias
4. Scwartz SL, ShiresGT, Spencer FC, DalyJM; Fisher JE, Galloway
AC, Principles of Surgery 7ª ed. New York: McGrawHill 1.999
5. Tisminetzky Gustavo Dr. , Neira Jorge Dr., Lerner Martín Dr. :
Trauma de la embarazada y su relación con el daño fetal intrau-
terino, Hospital Juan Fernández Bs As.
6. Wright D. Gary MD, FACEP , Conway Regional Medical Center;
Blunt Abdominal Trauma During Pregnancy

Emergencias Traumáticas: Trauma Abdominal 161

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

162 Emergencias Traumáticas: Trauma Abdominal

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Trauma Espinal
Hernán Acuña Cruz y Josué Basoalto Sandovoal.

:: Caso Clínico
“Se concurre a un procedimiento, en el que la información inicial aportada por testigos
es: colisión en vía de alta velocidad, cuatro vehículos involucrados con tres pacientes,
todos inconscientes.
Al llegar al lugar se observan tres vehículos seriamente dañados y un cuarto con
desperfectos mecánicos.
Vehículo (1) impactado por anterior posterior y costado del conductor, vehículo (2)
impacto anterior con rotura de parabrisas, vehículo (3) impacto anterior con pérdida
de líquido del motor.
Existen tres pacientes, ninguno de ellos inmovilizados y contamos con un móvil
básico extra. Todos los pacientes conscientes, todos usaban cinturón de seguridad.
a) Paciente femenino 44 años acompañante en vehículo (2) con sangramiento
activo en cara y cuero cabelludo por vidrios del parabrisas, con antecedentes de
HTA con PA 198/100, pulso 100 por minuto regular.
b) Paciente femenino 19 años conductora vehículo 1, que se baja por sus propios
medios del vehículo, reconoce estar muy “nerviosa”, sin lesiones evidentes, con
dolor región cervical, hormigueo de EEII PA 90/50, pulso 60 por minuto regular, sin
antecedentes de patología previa.
c) Paciente masculino 38 años, conductor que refiere intenso dolor en ambas
muñecas y tobillo derecho, también refiere dolor cervical. Sin patología
conocida PA 120/80 y pulso 110 por minuto regular”.

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Recordar aspectos generales de la anátomo fisiología de la columna conceptos tales como·
espinal
• Comprender lo efectos cinemáticos que lesionan la columna espinal • Neuroanatomía columna
por trauma espinal
• Describir los mecanismos lesionales que afectan la columna espinal • Capítulo Cinemática
por trauma • Capítulo Shock
• Conocer el manejo prehospitalario de las lesiones en la columna espinal
por trauma

Introducción. una lesión medular es irreversible. Las consecuencias

El trauma espinal, de no ser reconocido y manejado
adecuadamente en el sitio del accidente, puede resultar
en daño irreparable y dejar al paciente paralizado de por
vida. Algunos pacientes sufren una lesión medular
inmediata como resultado del accidente. Otros pueden
sufrir una lesión de columna que no dañe inicialmente la
medula espinal; la lesión ocurre después al movilizar la
columna. El Sistema Nervioso Central no es regenerable,
de movilizar a un paciente con una lesión medular no
detectada, o permitir que un paciente se mueva pueden
ser devastadoras. Inmovilizar inapropiadamente una
fractura de columna trae consecuencias mucho más
graves que no inmovilizar adecuadamente una fractura
de húmero por ejemplo.
La lesión medular conlleva profundas alteraciones para
quienes las sufren tanto en lo fisiológico, como en estilos

Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal 163

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
de vida y costos. En lo fisiológico, el uso de sus
extremidades y otras funciones serán limitadas a
consecuencia del daño neurológico. La actividad diaria
realizada por tanto se vera disminuida, afectando el nivel
de independencia. Los costos involucrados, en el
tratamiento inicial como en el manejo de por vida se
estiman en aproximadamente $1.25 millones de dólares.
En los EEUU de Norte América, ocurren anualmente
entre 15,000 y 20,000 lesiones medulares. El principal
grupo etario está entre los 16 y 35 años al verse estos
involucrados en actividades más violentas y de mayor
riesgo. Dentro de estos, la mayor incidencia está entre
los 16 y 20 años, seguido por el grupo entre 21 y 25
años. Las causas más comunes son accidentes
automovilísticos (48%), caídas (21%), lesiones
penetrantes (15%), lesiones deportivas (14%) y lesiones
de otro tipo. (2%).
Al actuar una fuerza súbita y violentamente sobre el
cuerpo, puede desplazar la columna mas allá de su rango
normal de movimiento, impactando la cabeza en el cuello
o moviendo el tórax, en cualquier sentido, bajo la cabeza.
Cuatro conceptos ayudan a imaginar el efecto sobre la
columna al momento de evaluar una potencial lesión:
• La cabeza es como una bola de boliche sujeta al
cuello, y su masa puede moverse en distintas direc-
ciones en relación al tórax, resultando en poderosas
fuerzas aplicadas al cuello (columna cervical y/o mé-
dula espinal).
• Objetos en movimiento tienden a permanecer en mo-
vimiento y objetos en reposo tienden a permanecer
en reposo.
• Movimientos bruscos y violentos en las extremidades
inferiores desplazan la pelvis, resultando en bruscas
fuerzas sobre la columna baja. Debido al peso y la
inercia de la cabeza y el tórax, fuerzas en una direc-
ción opuesta se aplican a la columna alta.
• Ausencia de déficit neurológico no descarta lesión
ligamentosa u ósea de la columna, ni condiciones
que lleven a la médula espinal al límite de su tolerancia.
El 40 % de los pacientes accidentados con déficit
neurológico tendrán una lesión medular transitoria o
permanente. El restante 60% de los pacientes con déficit
neurológico se deberá a lesiones locales o lesiones de
extremidades no asociadas a lesión medular. Cualquier
paciente que haya sufrido una lesión sugerente de carga
axial, elongamiento, trauma sobre el nivel de las
clavículas, trauma contuso severo en el tórax, TEC con
compromiso de conciencia o caída de altura, debe ser
tratado como portador potencial de una lesión de columna
con o sin daño medular. El 15% de los pacientes con
trauma importante sobre el nivel de las clavículas tendrá
lesión medular.
Muchas de las lesiones medulares se deben a
manejos inadecuados. Por lo tanto, y debido a las
potenciales consecuencias de esta lesión es que el prin-
cipal énfasis planteado es la adecuada evaluación con
la consiguiente sospecha de lesión y protección
correspondiente.
164 Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal
Anatomía y Fisiología.
Aproximadamente el 55% de las lesiones espinales
afectan la región cervical, 15% en la región torácica, 15%
en la charnela toraco-lumbar y 15% en la región lumbo-
sacra.
Cada vértebra soporta cada vez mas peso en la medida
que bajan en la columna. Se estima que desde C3 hasta
L5 cada vértebra es más grande que la anterior para
poder absorber el peso extra.
Músculos y ligamentos recorren y sujetan la columna
desde la base del cráneo hasta la pelvis. Estos ligamentos
y músculos forman una trama que envuelve toda la parte
ósea de la columna sujetándola en su alineación normal
y permitiendo el movimiento. Si estos músculos y
ligamentos son desgarrados, se puede producir excesivo
movimiento de una vértebra sobre otra, luxando dos
vértebras lo que puede comprometer el espacio del ca-
nal espinal, comprometiendo la médula por compresión
o sección.
La cabeza humana pesa en promedio entre 7 y 10 ki-
los, el mismo peso de una bola de boliche. El peso y la
posición de la cabeza sobre el delgado cuello, las fuerzas
que actúan sobre la cabeza, el tamaño pequeño de los
músculos cervicales y la falta de costillas u otros huesos
hacen a la columna cervical particularmente susceptible
de sufrir lesiones. A nivel de C3, el canal espinal es
particularmente angosto y la medula más ancha. En este
punto la médula ocupa el 95% del canal espinal y sólo
quedan 3mm libres entre la médula y la pared del canal.
En este punto, mínimas luxaciones pueden producir
compresión de la médula espinal. Los músculos
cervicales posteriores son fuertes y permiten hasta un
60% del rango de flexión y 70% del rango de extensión
de la cabeza sin comprometer la médula. Sin embargo
cuando actúan movimientos bruscos y violentos de
aceleración, desaceleración o fuerzas laterales sobre el
cuerpo del paciente, pueden exceder la fuerza muscular
de sujeción, excediendo los rangos de movimiento,
lesionando la médula espinal.
Fisiopatología.
Mecanismo lesional.
La columna vertebral puede normalmente soportar
fuerzas de hasta 1350 Joules de energía. Viajes a alta
velocidad y deportes de contacto pueden exceder
notoriamente el nivel de energía aplicado a la columna.
Incluso en una colisión automovilística de baja a
moderada energía, el cuerpo de una persona no fija de
70 kilos puede ejercer fácilmente 4000 a 5500 Joules de
energía contra la columna al azotar la cabeza contra el
parabrisas o techo. Fuerzas similares se generan cuando
un motorista es eyectado al frente de la moto o cuando
un esquiador choca con un árbol.
Cinemática del trauma.
Tres tipos de mecanismos de lesión se utilizan para
evaluar posibles lesiones medulares:

1. En un mecanismo lesional positivo, las fuerzas apli-
cadas sobre el paciente son altamente sugerentes
de lesión espinal. El personal prehospitalario debe
asumir que este paciente sí tiene lesión medular y
manejarlo como tal. Un ejemplo de mecanismo lesio-
nal positivo son los accidentes de tránsito a alta velo-
cidad.
2. En un mecanismo lesional negativo, las fuerzas in-
volucradas no son sugerentes de lesión espinal. Un
ejemplo seria una lesión de partes blandas en una
mano hecha con un cuchillo.
3. En un mecanismo lesional incierto, no esta claro sin
las fuerzas involucradas sugieren lesión medular o
no. Debe manejarse como si existiera lesión, inmovili-
zando adecuadamente la columna vertebral hasta
que pueda practicarse una exhaustiva evaluación
del paciente que descare una lesión.
Los mecanismos de lesión mas frecuentes en adultos
son:
• accidentes de tránsito, en automóviles.
• zambullidas en aguas de poca profundidad.
• lesiones en motoristas.
• otros accidentes y caídas.
En pediatría las causas más frecuentes son distintas:
• caídas de altura (dos a tres veces la altura del pa-
ciente)
• caídas de triciclo o bicicleta.
• atropello por automóvil.
Mecanismos lesiónales específicos que causan
lesión espinal.
Los mecanismos específicos que producen trauma
espinal son: carga axial, hiperextensión, hiperrotación,
flexión lateral, disrupción y cualquier combinación de
estos.
Carga axial puede ocurrir de distintas maneras. La más
frecuente ocurre cuando la cabeza golpea un objeto en
sentido axial (caídas de cabeza, golpes contra el
parabrisas en un choque, etc.). En las caídas de altura
de pie, la fuerza se transmite hasta la columna lumbar
causando la lesión a este nivel. (20% de las caídas sobre
7 metros llevan asociada una fractura de columna lum-
bar). Durante estos intercambios extremos de energía,
la columna exagera su forma de S normal, comprimiendo
sus lados convexos y abriendo sus lados cóncavos.
Hiperflexión, hiperextensión e hiperrotación, pueden
causar lesión ósea y desgarro de músculos y ligamentos,
resultando en lesión espinal.
En la flexión lateral se requiere de mucho menos
movimiento para que ocurra una lesión. Durante un
impacto lateral, el tórax y la columna torácica se mueven
lateralmente. La cabeza tiende a quedarse en su lugar
hasta que el cuello la tira, tendiendo la cabeza a rodar
lateralmente causando lesión ósea, ligamentosa y
potencialmente medular.
Disrupción por sobre elongación de la columna. Ocurre
cuando una parte de la columna está fija y el resto se
mueve en sentido longitudinal. Este mecanismo puede
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
fácilmente causar el elongamiento y sección de la médula.
Es común en lesiones de ahorcados y niños pequeños.
Aunque uno de estos mecanismos será el que
prevalece en una determinada situación, generalmente
estará involucrada una combinación de los anteriores.
Como guía, la presencia de lesión espinal y columna
inestable debe ser sospechada en las siguientes
situaciones:
• cualquier mecanismo que impacte violenta y brusca-
mente sobre la cabeza, el cuello, tórax o pelvis. (aso-
ciados con movimientos bruscos de la columna).
• Situaciones que producen bruscamente aceleracio-
nes, desaceleraciones o lateralizaciones.
• Caídas de altura (de cabeza o de pie) resultando en
carga axial y compresión.
• Caídas en las que una parte del cuerpo fue frenada
bruscamente.
• Ocupantes de un vehículo, sin cinturón de seguridad,
en un volcamiento, personas eyectadas desde un
automóvil o víctimas de una explosión.
• Cualquier víctima de un accidente en aguas poco
profundas.
Otras situaciones que se asocian comúnmente con
lesiones de columna vertebral son:
• Lesiones en la cabeza con compromiso de consciencia.
• Presencia de daño en un casco.
• Lesiones contusas significativas en el tórax o sobre
las clavículas.
• Impactamiento u otras lesiones por desaceleración
en las piernas o caderas.
• Lesiones significativas localizadas en el área de la
columna vertebral.
El uso apropiado del cinturón de seguridad ha
demostrado reducir significativamente la incidencia de
lesiones en la cabeza, cara y tórax. Sin embargo, el uso
apropiado de este no exime categóricamente de presentar
una lesión espinal. En colisiones frontales, donde actúan
fuerzas de desaceleración, el tórax sujeto frena
bruscamente pero la cabeza, que está suelta no, contin-
uando hacia delante. Sujeta por los fuertes músculos
cervicales posteriores, la cabeza puede sólo moverse
ligeramente hacia delante. Si las fuerzas de
desaceleración son lo suficientemente fuertes, la cabeza
rotará hacia abajo, golpeando el mentón sobre la pared
anterior del tórax. Esta rápida hiperflexión y rotación del
cuello puede resultar en fracturas por compresión de las
vértebras cervicales o luxaciones de los procesos
articulares con compresión o elongación de la columna
vertebral. Diferentes mecanismos también pueden
lesionar a ocupantes con cinturón que participan en una
colisión lateral o posterior. La cantidad de daño o
deformidad del vehículo, sumado a las otras lesiones del
paciente son la clave para determinar la necesidad de
inmovilización.
La capacidad de caminar no debería ser un factor que
influya en la determinación de si tiene o no lesión espinal
y la necesidad de inmovilizar a un paciente. Alrededor
del 20% de los pacientes que requieren cirugía para
Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal 165
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
estabilizar una lesión vertebral fueron encontrados
caminando en el sitio del accidente o llegaron caminando
a un servicio de urgencia. Una columna inestable sólo
puede ser descartada mediante estudios radiológicos o
falta de mecanismos lesionales positivos.
Lesiones óseas.
Los tipos de lesiones que pueden ocurrir son variados:
1. Fracturas por compresión de una vértebra que pue-
den producir un aplanamiento del cuerpo vertebral.
2. Fracturas que producen fragmentos óseos pequeños
que pueden estar en el canal espinal cercanos a la
médula.
3. Subluxaciones (dislocación parcial de una vértebra
de su alineación normal).
4. Sobre estiramiento o sección ligamentosa o muscu-
lar, produciendo una relación inestable entre las vér-
tebras.
Cualquiera de estas lesiones puede significar una
inmediata sección medular irreversible, o pueden estirar
o comprimir la médula. En muchos casos, sin embargo,
la lesión resulta en una columna inestable sin producir
una lesión medular inmediata.
La ausencia de focalización neurológica no descarta la
existencia de una lesión ósea o una columna inestable.
Por otro lado, si asegura la indemnidad medular hasta
ese momento. Un número importante de pacientes con
lesiones vertebrales inestables no presentan déficit
neurológico.
Otros tipos de lesión medular.
Lesión primaria se llama cuando la lesión ocurre en el
momento del impacto o en el momento en que fue
aplicada la fuerza y puede causar compresión medular,
lesión medular directa (generalmente por fragmentos
óseos filosos) y/o interrumpe la irrigación sanguínea.
Lesión secundaria ocurre después del daño inicial y
puede incluir edema, isquemia, o movimiento de
fragmentos óseos. Concusión medular resulta en la
disrupción momentánea de las funciones medulares
distales a la lesión. Contusión medular involucra hemato-
mas o sangramiento en la médula, lo que también puede
resultar en una disrupción momentánea de las funciones
medulares distales a la lesión. La contusión medular
generalmente es causada por lesiones penetrantes o por
fragmentos óseos. La severidad de la lesión se relaciona
directamente con el tamaño de la lesión. La lesión por
compresión medular se debe a isquemia por edema y
aumento de las presiones con la respectiva disminución
del flujo sanguino. En algunos casos requiere de
descompresión quirúrgica para evitar lesiones
irreversibles. La laceración medular ocurre cuando la
médula es desgarrada o seccionada. Esta lesión puede
ser reversible si la médula ha sufrido una lesión parcial y
leve, sin embargo, la mayoría de las veces resulta en
lesión irreversible por sección completa de todas las vías.
La sección medular puede ser dividida en total e
incompleta. En la sección total, todas las vías están
166 Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal
seccionadas y todas las funciones medulares dístales a
la lesión están abolidas. Debido al efecto del edema, la
determinación de la abolición de las funciones medulares
debe esperar hasta 24 horas después de la lesión. La
mayoría de las secciones medulares totales resultan en
cuadriplejia o paraplejia.
En lesiones medulares incompletas, algunas vías
motoras o sensitivas conservan sus funciones. El
pronóstico de recuperación es sustancialmente mejor.
Entre los tipos de sección medular incompleta se cuentan:
1. Síndrome cordonal anterior. Es el resultado de la pre-
sencia de fragmentos óseos o presión sobre las arte-
rias espinales. Los síntomas incluyen pérdida de la
función motora y sensación táctil superficial, térmica
y sensitiva. Sin embargo algo de sensación táctil su-
perficial, movimiento, posición y vibración se conser-
van.
2. Síndrome cordonal central. Ocurre generalmente
como consecuencia de hiperextensión de la región
cervical. Los síntomas incluyen debilidad y parestesia
de extremidades superiores, conservándose intacta
en extremidades inferiores. Además causa grados
variables de disfunción vesical.
3. Síndrome de Brown-Séquard. Causado por lesiones
penetrantes e involucran hemisección medular com-
prometiendo solo un lado de la medula. Los síntomas
incluyen sección medular completa y pérdida de la
función medular en el lado afectado (motora, vibra-
cional y posicional) con pérdida de la sensación dolo-
rosa y térmica en el lado contrario a la lesión.
El shock secundario a lesión medular representa un
hallazgo adicional. Shock neurogénico y espinal son
causados por diferentes mecanismos resultantes del
déficit neurológico producido por lesión medular. El shock
neurogénico secundario a trauma espinal bloquea fibras
vasorreguladoras, fibras motoras y fibras sensoriales. El
bloqueo de las fibras vasorreguladoras produce pérdida
del tono simpático de los vasos sanguíneos o
vasodilatación. La piel estará seca y caliente, el pulso
disminuye y la presión también. Cuando la médula se
secciona, los mecanismos simpáticos compensatorios no
son capaces de mantener el tono muscular en las paredes
de los vasos sanguíneos más abajo de la lesión. Producto
de esta vasodilatación generalizada se produce una
hipovolemia relativa y pérdida parcial de la resistencia
vascular periférica. Este tipo de lesión mantiene una
frecuencia cardíaca normal o levemente disminuida al
contrario de la taquicardia esperada en la mayoría de los
shocks.
El shock neurogénico resulta de la vasodilatación y
causa hipoperfusión. El shock espinal se refiere al shock
que aparece frente a la sección medular completa, y
después se recupera la función.
Evaluación.
La evaluación del trauma espinal, al igual que otros
traumas, debe ser hecha en el contexto general del
paciente, así como en el contexto de la presencia de otras

lesiones. Vía aérea, ventilación y circulación son primero.
Sin embargo, en algunas oportunidades estos puntos no
pueden ser evaluados sin mover al paciente. Por lo tanto,
una rápida evaluación de la escena, la situación y la historia
de lo sucedido permitirán sospechar o no una lesión espinal.
Si una lesión de columna cervical puede existir debido a un
mecanismo de trauma positivo, se debe sospechar dicha
lesión y manejar como tal, hasta que se descarte por los
métodos radiográficos apropiados. Esta suposición también
se considera en los casos de lesión incierta. Por lo tanto la
columna del paciente debe de protegerse manualmente.
La cabeza debe posicionarse en línea media y mantener la
posición hasta ser reemplazada por un dispositivo de
inmovilización de columna.
Evaluación de Mecanismos de lesión.
El mecanismo de lesión se utiliza como determinante
para la utilización de inmovilización espinal. Pacientes
con un mecanismo lesional positivo son siempre
manejados como portadores de una lesión espinal. En-
tre los mecanismos lesionales positivos se cuentan
accidentes de tránsito de moderada y alta energía,
caídas de más de tres veces la altura del paciente,
lesiones cercanas a la columna (por arma blanca o
proyectil), lesiones deportivas, etc. En algunas
situaciones el personal prehospitalario determinara que
la lesión no es indicativa de lesión espinal; por ejemplo
una caída con hiperextensión de la mano y fractura de
colles. Mecanismos lesionales inespecíficos son
situaciones en que las fuerzas que actuaron causando
la lesión son poco claras o cuestionables. En estas
situaciones son los criterios clínicos los que
determinarán la necesidad de inmovilización espinal. Los
criterios clínicos para sospecha de lesión espinal son
un set de directrices utilizadas durante el proceso de
evaluación para determinar la necesidad de
inmovilización espinal en situaciones lesionales
inespecíficas.
La existencia de otras lesiones en el paciente también
debe ser considerada al momento de evaluar el
mecanismo lesional y las fuerzas involucradas. Cualquier
herida contusa de cuero cabelludo, cuello o tórax puede
resultar en compresión o movimientos súbitos de la co-
lumna más allá de su rango normal de movimiento. Por
ejemplo cualquier lesión en la cabeza con suficiente
fuerza para causar inconsciencia (o daño en el casco)
se debe asumir como con suficiente fuerza como para
producir movimientos violentos de la cabeza con el
impacto correspondiente sobre la columna. Son signos
de lesión espinal el dolor, el dolor a la movilización, puntos
sensibles, contracturas musculares o deformidades. Son
signos neurológicos la parálisis, (hemiplejías o
paraplejías), paresias, parestesias y shock medular
neurogénico bajo el nivel de la lesión. En varones el
priapismo puede ser otro signo neurológico de lesión
espinal. Debe tenerse siempre presente que la ausencia
de estos signos no descarta la existencia de lesión
espinal.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Los síntomas y signos que indican la necesidad de
manejo de trauma espinal incluyen:
• Dolor en el cuello o espalda.
• Dolor a la movilización del cuello o espalda.
• Dolor a la palpación de la cara posterior del cuello o
la línea media de la espalda.
• Cualquier deformidad de la columna vertebral.
• Contracturas musculares del cuello o espalda.
• Déficit neurológico.
• Signos y síntomas de shock neurogénico.
• Priapismo (en varones)
Criterios clínicos versus mecanismo lesional.
Después de evaluar la escena, la evaluación inicial del
paciente se basa únicamente en el mecanismo lesional.
La estabilización de la columna debe mantenerse
manualmente hasta que la evaluación se complete.
Pacientes con mecanismos lesionales positivos deben
considerarse como portadores de lesión medular y
manejarse como tal. Pacientes con mecanismos
lesionales evidentemente negativos no necesitan
inmovilización espinal. Sin embargo pacientes con
mecanismos lesionales inespecíficos necesitan una
mayor evaluación para determinar o no la necesidad de
inmovilización espinal. Siempre en caso de duda debe
ser inmovilizado y trasladado para evaluación médica.
Confiabilidad del paciente
Un paciente confiable esta calmado, coopera y esta
sobrio. Un paciente no confiable es cualquier paciente
ansioso con una reacción aguda por stress, con una
contusión craneana (TEC), intoxicado, con un estado
mental alterado, distraído por la presencia de otras
lesiones o con barreras comunicacionales.
Reacciones agudas por stress son respuestas
temporales del sistema nervioso autónomo. Reacciones
agudas por stress simpáticas son las respuestas de “pelea
o indiferencia” en que las funciones corporales aumentan
y se enmascara el dolor. Reacciones agudas por stress
parasimpáticos disminuyen las funciones corporales y
puede resultar en síncope.
Lesiones craneales, contusiones y TEC pueden resultar
hasta en alteraciones de la consciencia y deben ser
tratados como con lesión espinal. En algunos casos,
agitación o comportamiento poco cooperador pueden ser
la única señal de lesión.
Pacientes intoxicados, aquellos bajo la influencia de
alcohol o drogas también son considerados como no
confiables. Estos deben ser considerados como
portadores de lesión espinal hasta que se encuentren
calmados, cooperadores y sobrios.
Pacientes con estados mentales alterados, incluidos
pacientes psiquiátricos, Alzheimer, o post trauma deben
ser tratados como portadores de lesión espinal e
inmovilizados según protocolo.
Lesiones distractivas son lesiones dolorosas,
sangrantes que evitan que el paciente de respuestas
confiables durante la evaluación.
Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal 167
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Barreras comunicacionales incluyen idiomas, sordera,
edad precoz o pacientes muy distraídos por la situación
como para responder eficazmente. Estos factores pueden
evitar una respuesta confiable.
La confiabilidad del paciente debe ser
permanentemente reevaluada en todas las fases de la
evaluación. Si en cualquier momento el paciente da señal
de los signos y síntomas recién mencionados, debe ser
manejado como portador de una lesión espinal y
manejado como tal.
Manejo.
El manejo de un paciente con sospecha de lesión espinal
es la inmovilización en posición supina sobre una tabla
espinal rígida alineado neutralmente. La cabeza, cuello,
tórax y pelvis, deben cada uno ser inmovilizados en línea
en posición neutra para prevenir cualquier movimiento de
la columna inestable que podría resultar en lesión medular.
La inmovilización de la columna sigue el principio común
de inmovilizar la articulación sobre y bajo la fractura. Debido
a la anatomía de la columna vertebral y al tipo de fuerzas
que actúan sobre ella, este principio debe simplemente
ser extendido. La “articulación por sobre” la columna
significa que la cabeza debe ser inmovilizada y la
“articulación bajo” significa lo mismo sobre la pelvis. La
flexión o extensión anterior moderada de los brazos no
causa movimiento significativo del hombro.
Cualquier movimiento de angulación de la pelvis resulta
en movilización del sacro y de las vértebras unidas a el.
Por ejemplo, el movimiento lateral de ambas piernas jun-
tas puede resultar en angulación de la pelvis y flexión
lateral de columna.
El cuerpo es considerablemente más ancho a nivel de
la pelvis que en los tobillos. Si una persona se lateraliza
y se permite que las piernas permanezcan en el suelo,
estas se desalinean, lo que puede angular la pelvis
movilizando la columna baja y media. Por lo tanto, en
pacientes con sospecha de lesión medular, las piernas
deben mantenerse en línea con el resto del cuerpo.
Métodos que ruedan al paciente y que involucran elevar
un brazo por sobre la cabeza o métodos que no
consideran mantener las piernas elevadas en línea no
son recomendados pues pueden movilizar la columna
cervical y lumbar.
Fracturas de una región de la columna están
comúnmente asociadas a fracturas en otras regiones de
la columna. Por lo tanto la columna completa debe ser
tomada como una unidad, inmovilizando esta
completamente. La posición supina es la más estable al
asegurar un soporte continuo durante el manejo y
transporte del paciente. Además proporciona al personal
prehospitalario el mejor acceso para el posterior manejo
y desarrollo de procedimientos y reanimación. Cuando
el paciente está en posición supina es fácil acceder
simultáneamente a la vía aérea, tórax y abdomen.
Los pacientes por lo general se presentan en una de
cuatro posturas: sentados, semiprono, supina o de pie.
La columna del paciente debe ser protegida e
168 Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal
inmovilizada desde un principio y permanentemente.
Desde el momento en que se le encuentra hasta que
queda mecánicamente sujeto a una tabla espinal larga.
Técnicas y equipamientos como inmovilización manual,
tablas espinales cortas, chalecos de extricación, camillas
scoop, técnicas de rodada, de extricación rápida con
inmovilización manual exclusiva son sistemas utilizados
para proteger la columna mientras permiten el seguro
movimiento del paciente desde la posición en que se
encontró hasta la completa inmovilización en posición
supina sobre una tabla espinal larga y sujeto
mecánicamente a esta.
Demasiado énfasis se pone a veces sobre un método
de inmovilización en particular sin una comprensión
adecuada de los principios de la inmovilización y de cómo
modificarlos de acuerdo a la realidad de cada paciente y
situación. Aparatos específicos y métodos de
inmovilización sólo pueden ser utilizados de forma
adecuada con una comprensión clara de los principios
anatómicos que son comunes a todos los métodos y
equipos. Cualquier sistema inflexible de utilización de
una técnica o aparato no satisfacerá la múltiple variedad
de situaciones que se presentarán en los distintos
escenarios. Sin importar el aparato o la técnica a usar, el
manejo de un paciente con sospecha de columna
inestable debe seguir estos principios generales:
• Alinear e inmovilizar manualmente.
• Evaluar la vía aérea, ventilación y circulación primero.
Luego evaluar función sensitiva, motora y circulatoria
en las cuatro extremidades.
• Examinar el cuello e inmovilizar con collar cervical.
• Inmovilizar el tórax a un sistema que impida que este
se mueva hacia arriba, abajo, izquierda o derecha.
• Acolchonar según sea necesario: bajo la cabeza en
adultos y bajo el tórax en pacientes pediátricos.
• Asegurar la cabeza al sistema.
• Una vez en la tabla espinal larga, fijar los brazos y
piernas a esta.
• Reevaluar la vía aérea, ventilación y circulación. Lue-
go reevaluar función sensitiva, motora y circulatoria
en las cuatro extremidades.
En la medida que una persona se desarrolla hasta su
adultez, ocurren cambios músculo esquelético y
posturales que sitúan la parte posterior de la cabeza más
anteriormente que la parte posterior del tórax. En muchos
adultos, una posición alineada neutral, genera un espacio
entre la parte posterior de la cabeza y la tabla espinal.
Cuando esto ocurre, se debe acolchar o rellenar este
espacio para mantener la alineación de la columna. En
niños se da la situación opuesta. La cabeza es mas
grande y la musculatura no esta bien desarrollada. Por
lo tanto el espacio se genera bajo el tórax y es allí donde
se debe rellenar.
El collar cervical por si solo no inmoviliza
adecuadamente, solo ayuda a estabilizar el cuello y evitar
cierto grado de movimiento. Generalmente los collares
cervicales solo logran inmovilizar como máximo un 50%
en las tres direcciones (anterior/posterior, flexión lateral
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

y rotación). El collar cervical no debe usarse por si solo
como un sistema de inmovilización. Es la tabla espinal
larga el “gold standard” para inmovilización de columna
cervical.
Resumen.
1. La columna vertebral se compone de 33 vértebras
separadas, apiladas una sobre otra. Su principal fun-
ción es soportar el peso del cuerpo y permitir el movi-
miento.
2. La médula espinal está encerrada dentro de la co-
lumna vertebral y es vulnerable a movimientos y posi-
ciones anormales.
3. Cuando el soporte de la columna vertebral se ha per-
dido debido a lesión de las vértebras, músculos o
ligamentos que soportan la columna, se puede lesio-
nar la médula espinal. Ya que el tejido nervioso no
se regenera, puede ocurrir una lesión irreversible
(permanente), frecuentemente involucrando parálisis.
4. La sospecha de lesión medular y la necesidad de in-
movilizar al paciente puede determinarse o por el
mecanismo lesional o por la presencia de otras lesio-
nes que pueden sólo ocurrir frente a grandes o brus-
cas fuerzas actuando sobre el cuerpo o frente a sínto-
mas y signos de lesión medular.
5. Lesiones óseas de las vértebras no son siempre
evidentes. Si no ha ocurrido lesión medular inicial-
mente, no habrá déficit neurológico evidente aunque
exista una columna inestable. La presencia de cual-
quier indicador, sin importar la ausencia de los de-
más, hace sospechar una columna inestable y debe
ser manejada como tal.
6. La inmovilización de las fracturas de columna, al igual
que otras fracturas, debe ser inmovilizada incluyendo
la articulación por sobre y por debajo de la lesión.
En el caso de la columna la articulación por sobre es
la cabeza y el cuello y la articulación por debajo es
el tórax y la pelvis.
7. El aparato utilizado para la inmovilización debe inmo-
vilizar la cabeza, el tórax y la pelvis en una posición
alineada neutral sin causar ni permitir movimiento.
El “gold standard” de la inmovilización de columna
vertebral es la utilización de tabla espinal larga.

Caso clínico inicial: resolución

Se inmovilizan todos los pacientes involucrados pues es una colisión de alta energía, paciente a y c
trasladado por móvil básico y paciente b por móvil de reanimación avanzada, con especial énfasis
en inmovilización, desplazamiento constante del móvil, evitando aceleraciones y desaceleraciones
bruscas, con vía venosa permeable y monitoreo PA periódico, buscando signos de mayor compromiso
o focalización neurológica (paresias, parestesias, plegias, características de la piel, etc.) Se pide
recepción rápida para esta paciente.
(Esta paciente recibió el impacto de los otros dos vehículos, uno de ellos impactó el lado del conductor
y finalmente fue detenida por la barrera de contención, se mantuvo hipotensa bradicardia, a pesar
de su reconocido “nerviosismo” era probable que estuviese cursando un shock neurogénico. Además
en su evaluación segmentaria se descubre parestesia de EEII).

:: Apuntes

Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal 169

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. Algunos signos y síntomas de shock neurogénico
son:
a) Hipotensión, taquicardia y alteración cualitativa de
conciencia.
b) Dolor en región cervical, piel fría y sudorosa.
c) Hipotensión, bradicardia, piel seca y caliente.
d) Ninguna de las anteriores.
2. ¿Cuál de los siguientes signos y síntomas no indica
necesidad de manejo de trauma espinal?
Bibliografía
1. Tratado de Medicina de urgencias. J.E. Tintinalli,
Ernest Ruiz, Ronald L. Krone. Cuarta edición.
Trauma, atención prehospitalaria, Pág. 1382.
Cuello Pág. 1414-1418 Evaluación Pág. 1382-
1385. Traslado pacientes. Pág. 1385. Traumatis-
mos raquídeos, Pág. 1406-1413.
2. Medicina de Urgencias: Guía diagnostica y proto-
colos de actuación. L. Jiménez Murillo, F. J. Mon-
tero Pérez. Segunda Edición.Capitulo 79, aten-
ción inicial del paciente politraumatizado. Capitulo
80,Traumatismo craneoencefálico. Capitulo 85,
170 Emergencias Traumáticas: Trauma Espinal
a) Dolor a la movilización de cuello o espalda.
b) Contracturas musculares del cuello o espalda.
c) Fractura de muñeca y esguince de tobillo.
d) Priapismo.
3. El principio común de la inmovilización de columna
es:
a) Si no se conoce el mecanismo, no se inmoviliza.
b) Se inmoviliza la articulación sobre y bajo la fractura.
c) Todo paciente intoxicado se inmoviliza.
d) todo niño se inmoviliza.
Fracturas y Luxaciones (IV): pelvis y columna ver-
tebral
3. PHTLS, fourth Edition Capitulo 9, Spinal Trauma.
Capítulo 1, Kinematics of trauma
4. Capítulo 2, Patient Assessment and management.
5. ATLS, Séptima edición Capitulo 7: Trauma de la
columna Vertebral y medula espinal. 231-248.
6. Manual de urgencias medicas. Lorenzo cubillos,
Ricardo Espinoza. Tercera edición Capitulo 37.
Pautas del manejo inicial del paciente politrauma-
tizado.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Trauma de Tórax
Pablo Cantú Dedes.

:: Caso Clínico
“Julio, 2004. Sábado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la intersección
de Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbús de locomoción
colectiva, habría impactado a un transeúnte y lo habría lanzado a unos 3 metros, y
aparentemente habría otro paciente fallecido en el mismo accidente.
Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 años aproximadamente, tendido
boca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiración ruidosa, con sangre
en la cara, el cuello y el tórax por su parte anterior.
En la evaluación primaria se constata: Vía aérea permeable, no hay lesiones de
cráneo y máxilo faciales evidentes, paciente con hálito alcohólico, muy quejumbroso,
con una respiración francamente rápida y superficial, pálido, sudoroso.
En la evaluación secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de
120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, pálido sudoroso,
quejándose de mucho dolor en la porción anterior derecha del tórax. Donde además
se observa un movimiento paradojal de ese hemitórax con relación a la mecánica
ventilatoria del lado opuesto.

¿Cuál es el estado de la vía aérea de este paciente?

¿Está el paciente con una mecánica ventilatoria adecuada?
¿Creé usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinámica?
¿Que es lo próximo que desea realizar con este paciente?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Sospechar e identificar las posibles lesiones torácicas. conceptos tales como·
• Reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida.
• Manejar el trauma torácico, sus variantes, desde la visión del Pre • Semiología respiratoria.
Hospitalario. • Fisiología y anatomía
respiratoria.
• Cinemática del trauma.

Introducción. principios en el diagnóstico y tratamiento comparten los

El trauma del tórax es el responsable del 25% de las
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
mueren, las lesiones torácicas contribuyen de manera
importante a su deceso. *Carta Quirúrgica Fundación Santa
Fe de Bogotá. Las lesiones por trauma cerrado tienen una
mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma
penetrante por comprometer usualmente múltiples órganos.
Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el
surtimiento del los Sistemas de Atención de urgencia Pre
hospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos
pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas
diferencias que tener en cuenta:
• En trauma cerrado:
• Hay fracturas costales múltiples (excepto en niños).
• Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas
del trauma).
• El trauma de vía aérea superior se manifiesta como
estenosis.
• El trauma de aorta torácica puede tener manifesta-
ción tardía.

Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 171

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
• El trauma de diafragma produce estallido del mismo
y herniación.
En trauma penetrante:
• Puede no haber fracturas costales.
• Hemo o neumotórax inmediato.
• El trauma de vía aérea cursa con gran escape aéreo.
• El trauma de grandes vasos y corazón es exsangui-
nante.
• El trauma de diafragma son pequeños defectos que
producen herniación tardía.
El traumatismo torácico es un problema médico
quirúrgico que encontramos con frecuencia, y en donde
las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple
contusión de la pared torácica hasta amplios destrozos
parietales con lesiones de múltiples órganos.
Las alteraciones fisiopatológicas que acontecen como
consecuencia de los efectos producidos por la pérdida
de la integridad de la pared torácica, acumulación de
líquidos en la cavidad pleural, obstrucción de la vía aérea,
disfunción pulmonar o cardiaca, se originan por
complicaciones del traumatismo torácico, dadas por
lesiones de la pared torácica, lesiones plurales, lesiones
pulmonares y lesiones mediastínicas frecuentes en
trauma cerrado de tórax. En traumatismo torácico abierto
se dan complicaciones específicas en las que no se
pueden descartar inicialmente lesiones cardíacas,
vasculares, de la cavidad pleural y lesiones
diafragmáticas por asociación a trauma abdominal.
Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
torácicos están asociados a otras lesiones
preferentemente craneoencefálicas, ortopédicas o
abdominales; lo que aumenta su complejidad y
priorización en cuanto a procedimientos de manejo
diagnóstico y tratamiento.
El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia
realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de
Crimea), la mortalidad por heridas de tórax era del 79% y
del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). A
finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal
que comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904
Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseñó una
cámara quirúrgica de baja presión que permitía la
supervivencia del paciente con el tórax abierto durante
cirugía. Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la
mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra
cuando ya se tenía claros conceptos de su manejo.
Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax
producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales
(LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg.
Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores las
principales causas de traumatismo torácico van asociadas
a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios
(22%.) El trauma constituye la primera causa de muerte en
los menores de 45 años y la tercera en la mortalidad gen-
eral, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y
cáncer. La mortalidad por traumatismos torácicos ha
descendido en los últimos quince años en chile por la
aparición de los sistemas de atención pre hospitalaria.
172 Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax
La mortalidad del TT en pediatría es de 4 a 12 %,
aumentando con la lesión de otros órganos o sistemas.
El 65 % de los traumatismos torácicos en niños son
contusos, mientras que el 35 % son penetrantes.
El Traumatismo de Tórax incluye todo traumatismo
sobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón,
grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras
mediastínicas. Las costillas más frecuentemente
comprometidas van desde la 5 ta a la 9 na y suelen
lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales,
mientras que las lesiones de las dos primeras suelen
asociarse a trauma grave de tórax.
La hipoxia es la consecuencia más importante de los
traumatismos torácicos y es lo que en primer momento
debemos combatir por sobre cualquier otra situación
acompañante. La mayoría de las lesiones graves se
diagnostican por la semiología. Las lesiones costales
son poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia
a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
de la jaula torácica.
La biomecánica o interpretación de las lesiones según
el mecanismo y energía que la producen es un concepto
que cada vez debe de imperar más en la interpretación
del traumatismo torácico ya que como veremos según el
mecanismo de lesión podemos esperar lesiones
específicas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados
(contusos) y abiertos (penetrantes). Directamente desde
la pared torácica, o a través de la vía aérea.
Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica
inferior, son frecuentemente asociados a lesiones
abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee
una porción peritoneal intratorácica superior. También
estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello
y columna cervical.
Los traumatismos abiertos, poseen como agente
etiológico las lesiones por arma blanca, arma de fuego y
Misceláneas (elementos externos o migración de
elementos internos). Hay que tener en cuenta el Grado
de penetración: No penetrante, cuando la pleura parietal
indemne, penetrante, cuando penetra la pleura y queda
dentro de la cavidad torácica y perforante, cuando el
objeto entra y sale de la cavidad torácica.
Traumatismos torácicos cerrados o contusos pueden
ser por golpe directo o mecanismo indirecto: Compresión
- Alteraciones de la velocidad (aceleración -
desaceleración vertical, caída de altura) u horizontal
(detención brusca) - Torsión - Deslizamiento entre 2 zo-
nas de distinta fijación (stretching) - Inmersión (ascenso
y descenso en medio líquido).
En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente
por accidente de transito, los penetrantes son por arma
blanca, aunque en la ultima década han aumentado las
heridas por armas de fuego.
El North American Major Trauma Outcome Study
(MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión

contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión
cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes
vasos el 4% y esófago el 0,5%.
En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 %
de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren
tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los
traumatismos penetrantes requerirán cirugía.
Atención y Manejo prehospitalario.
La buena atención de esta fase radica
fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas
de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta
telefónica, desplazamiento rápido, por vías adecuadas,
la capacitación del personal adecuado en manejo básico
y avanzado, control médico permanente, y la posibilidad
de traslado rápido a un centro asistencial con las
posibilidades técnicas y profesionales adecuadas.
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del
accidente, contribuirá o empeorará la situación vital del
paciente, es por ello que se requiere de una permanente
capacitación del personal de atención prehospitalaria y
de la población.
¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico?
• Impactos de alta energía:
• Caída mayor a 6 metros.
• Impactos de alta velocidad.
• Pasajeros despedidos del vehículo.
• Atropello.
Evidencia de lesión grave:
• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen
o región inguinal.
• Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
• Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten
cara o vías aéreas.
• Tórax inestable.
Atención y Manejo Avanzado en el Prehospitalario.
Evaluación primaria.
Se realizará la evaluación y el tratamiento de forma
paralela y simultánea al momento en que se avanza en
el examen del paciente, esto es ir resolviendo los
problemas vitales en la medida que los vamos
encontrando, y siempre en este orden y no otro.
A Vía aérea y control de columna cervical.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea
(eventual IOT), aspiración de secreciones, fijación de co-
lumna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja
si no es posible ventilar al paciente y estamos frente a un
OVACE.
B Respiración.
Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación
asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas,
toracocentesis.
C Circulación y control de hemorragias.
Compresión directa de los sitios de hemorragia,
evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede
no tener pulsos femoral y radial), masaje cardíaco
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
externo, instalación de dos vías venosas periféricas
proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición
de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia
y sedación, monitorización cardíaca.
D Déficit neurológicos.
E Exposición corporal y abrigo.
Lesiones torácicas letales.
Estas son las más letales y corresponde al profesional
del área Pre Hospitalaria, identificarlas y tratarlas
inmediatamente, se hará en el lugar lo justo y necesario,
sin demoras ni distracciones. Por ello nos extenderemos
en las características clínicas para reconocerlas y su
manejo en el momento adecuado.
• Obstrucción de la Vía Aérea.
• Neumotórax a Tensión.
• Neumotórax Abierto.
• Hemotórax Masivo.
• Tórax Inestable.
• Taponamiento Cardíaco.
Obstrucción de la Vía Aérea.
La OVA superior se puede producir por compromiso
de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre.
Constituye una urgencia máxima, y su resolución será
inmediata.
Su manejo prehospitalario consiste fundamentalmente
en la permeabilización manual de la vía aérea, la
intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por
punción si es que con las medidas iniciales no hemos
tenido éxito.
Neumotórax a Tensión.
Las causas más comunes son la VM (ventilación
mecánica) con PEEP (presión positiva al final de la
espiración), el Neumotórax espontáneo con escape
persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión
pulmonar no cierra.
Se produce por escape de aire en una sola dirección,
ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en
la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo
el colapso del pulmón ipsilateral.
Al examen clínico podemos encontrar un hemitórax sobre
expandido, hiperesonoridad a la percusión, Murmullo
Pulmonar ausente o disminuidos, desplazamiento traqueal
y del mediastino al lado contrario al neumotórax
(comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria
por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso),
Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular y cianosis
tardía. En paciente intubado o ventilado con bolsa mas-
cara, aumenta la resistencia a la ventilación, constituyendo
el signo clínico más precoz en esta entidad.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en
2° espacio intercostal en línea media clavicular del
hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la
3° costilla. Esta debe tener insertado un dedo de guante
de látex, con objeto de quedar como una válvula
unidereccional. (ver Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 y Fig. 4)
Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 173
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 3: Colocación de la aguja.

Figura 1: Ubicación delpunto de punción.

Figura 4: Equipo de toracocentesis in situ.

El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con
un apósito grande o plástico, de forma que tome toda la
extensión de la lesión. Este parche rectangular se debe
sellar por tres de sus bordes, dejando el último libre para
que escape el aire, (“parche en tres puntas”). Nos queda
por continuar con el manejo del ABCDE de la
reanimación, garantizando Vía Aérea, ventilación y
circulación estables. (Fig. 5)

Figura 2: Colocación de la aguja.

Neumotórax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torácica cuyo
diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea,
el aire penetrará preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorácica y ambiental,
ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida.
Este paciente se presenta clínicamente con una
impresionante herida que sopla ruidosamente al compás
de la respiración desde la pared torácica, el paciente
estará taquicárdico, quejumbroso con mucho dolor si está
conciente, en insuficiencia respiratoria severa,
sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesión. Figura 5: Parche en tres puntas.

174 Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax


Hemotórax Masivo.
Es el resultado de la acumulación de sangre en la
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal
causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos
generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente
es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con
ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades,
hipóxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitórax
dañado y matidez a la percusión. En el área de atención
Pre hospitalaria, sólo podemos limitarnos a realizar una
apreciación diagnóstica y control del ABCDE de la
reanimación. Su manejo se realizará simultáneamente con
reposición de volumen y traslado rápido, ya que su
resolución es eminentemente intrahospitalaria.
Tórax Inestable.
Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la
pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica
respiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras,
un segmento de la pared torácica se desprende del resto
de la caja torácica quedando solamente sujeta de esta por
partes blandas. La gravedad de la lesión es directamente
proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar
(contusión pulmonar subyacente), en combinación con el
daño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado en
primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y
por los movimientos del tórax.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena
ventilación. El manejo de este paciente constituye una
de las pocas indicaciones excepcionales de Manejo
invasivo de la vía aérea con paciente traumatizado con
un escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre y
cuando este paciente esté en insuficiencia respiratoria
moderada a severa o usted determine un deterioro
inminente de su condición ventilatoria o hemodinámica.
Taponamiento Cardíaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría,
pero también puede aparecer por lesiones de los vasos
pericárdicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca
elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre (50
ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de
vista clínico debemos sospechar esta entidad, en cualquier
paciente con una herida penetrante de tórax, que desarrolla
hipotensión y taquicardia y aumento de la presión venosa
central, después que ha descartado y tratado el
neumotórax a tensión (“tríada de Beck”, que consiste en
el hallazgo de aumento de la presión venosa central,
disminución de la presión arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos). La ingurgitación yugular como muestra
de aumento de la presión venosa central puede no
manifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular con
la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente
es signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Kussmaul). La disociación electromecánica al monitor en
ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión, es
sugerente de taponamiento cardiaco.
En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía
subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para
descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml,
pero es una medida extrema y temporal. No debe hacerse
pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a
llegar a una unidad de emergencia que este a más de 10
minutos de distancia, o la preparación del pabellón. La
reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica.
Lesiones torácicas potencialmente letales.
Estas son lesiones inmediatas y ocurren como
consecuencia directa del primer impacto, sus
manifestaciones serán más tardías, también altamente
letales y corresponde al profesional del área Pre
Hospitalaria, sospecharlas, asumir que el paciente podría,
según cinemática, presentar alguna de ellas. En el lugar
nada se puede hacer, solo sin demoras y sin
distracciones, manejaremos el ABCDE de la reanimación.
En estas lesiones lo importante y los que se debe esperar
de los profesionales de la Atención Pre Hospitalaria, es
que sospechemos e informemos al equipo que reciba a
nuestro paciente, para que se tenga presente a la hora
del manejo futuro. Por ello nos extenderemos en las
características clínicas para reconocerlas y su manejo
en el momento adecuado.
• Contusión Pulmonar.
• Contusión Cardiaca.
• Lesión Aórtica.
• Lesión Diafragmática.
• Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
Contusión Pulmonar.
Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la
falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta,
progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreo
constante y reevaluación permanente, algunos pacientes
requerirán ventilación asistida y otros sólo con suplemento
de oxígeno por mascarilla, lo cual también dependen de
las enfermedades concomitantes, de los antecedentes
del paciente y la magnitud de las lesiones.
Contusión Cardíaca.
Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el
personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión
y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La
sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG,
como, arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia
sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente
un infarto, y una historia compatible.
Lesión Aórtica.
Es causa de muerte súbita, como resultado de
traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento
de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades
tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido
Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 175
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
en cuestión de segundos. En aquellos donde la ruptura
no es completa, sólo el índice de sospecha podrá
facilitarnos la evaluación, (clínicamente las fracturas de
1ª y 2ª costillas, desviación de la traquea a la derecha).
Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente,
pero siempre la clínica manda y el índice de sospecha
muy valioso. El tratamiento es quirúrgico intrahospitalario.
Ruptura Diafragmática.
Clínicamente no existe forma de saber en el momento
del accidente o fuera del hospital, son quizás los
traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego
que a veces pasan inadvertidos, los que nos podrían
orientar a la sospecha de esta entidad.
Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
Laringe, traquea y bronquios: la ronquera, enfisema
subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos
diagnósticos. Los pacientes que se presentan con
hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión
con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial.
Otras lesiones torácicas:
• Enfisema subcutáneo.
• Lesión por aplastamiento.
• Neumotórax simple.
• Fractura de clavícula.
• Fracturas costales.
• Fractura esternal.
• Cuerpo extraño intra torácico.
• Empiema traumático.
Lesión por aplastamiento.
Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y
de los miembros superiores con petequias. Puede cursar
con edema cerebral.
Neumotórax simple.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden
ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento
que en un neumotórax abierto o a tensión.
Fractura de clavícula.
Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios,
su angulación hacia interior puede provocar neumotórax
o dañar el plexo braquial. El evaluar perfusón distal puede
ayudar a mejorar su índice de sospecha.
Fracturas costales.
La fractura costal simple, generalmente tiene relación
directa con el sitio de impacto y cursa con gran dolor, las
fracturas costales múltiples son generalmente
secundarias a impacto de alta energía, estas acompañan
a una contusión pulmonar o Volett subyacente, las
fracturas de 1ª costilla, va asociada a fractura de clavícula
puede dañar vasos del cuello. En todas ellas, lo indicado
será sospechar lesiones de columna cervical, tratar el
dolor y las lesiones asociadas. Las lesiones costales no
se inmovilizan, sólo se trata el dolor. Las fracturas de 7ª
176 Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax
a 12ª costillas, se asocian a traumatismos abdominales.
Resumen.
El trauma del tórax es el responsable del 25% de las
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
mueren, las lesiones torácicas contribuyen de manera
importante a su deceso. Las lesiones por trauma cerrado
tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por
trauma penetrante por comprometer usualmente múltiples
órganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde
el nacimiento del los Sistemas de Atención de Urgencia Pre
hospitalarios, a nivel mundial. El traumatismo torácico es
un problema médico quirúrgico que encontramos con
frecuencia, y en donde las lesiones que se presentan pueden
ir desde una simple contusión de la pared torácica hasta
amplios destrozos parietales con lesiones de múltiples
órganos. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
torácicos están asociados a otras lesiones preferentemente
craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales; lo que
aumenta su complejidad y priorización en cuanto a
procedimientos de manejo diagnóstico y tratamiento.
La hipoxia es la consecuencia más importante de los
traumatismos torácicos y es lo que en primer momento
debemos combatir por sobre cualquier otra situación
acompañante. La mayoría de las lesiones graves se
diagnostican por la semiología. Las lesiones costales son
poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia a
las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
de la jaula torácica.
La biomecánica o interpretación de las lesiones según
el mecanismo y energía que la producen es un concepto
que cada vez debe de imperar más en la interpretación
del traumatismo torácico ya que como veremos según el
mecanismo de lesión podemos esperar lesiones
específicas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Durante el enfrentamiento con traumatismos de este
tipo en la urgencia Pre hospitalaria, lo más importante
será reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen
en peligro la vida:
• Neumotorax a tensión
• Neomotorax abierto
• Tórax inestable
• Hemotorax masivo
• Taponamiento cardíaco
manejando de forma adecuada estas lesiones y sus
variantes, desde nuestra perspectiva de atención
habremos cumplido con el objetivo profesional que se
nos ha encomendado.
Recuerde que la adecuada Evaluación de la Escena,
junto a un análisis minucioso de la situación Biomecánica
Y Cinemática del evento, nos entregaran en gran medida
las herramientas, para mejorar la condición del paciente,
y el ABCDE en la Evaluación Primaria y Secundaria y
la reanimación, constituyen la principal, importante y única
ayuda que podemos ofrecer a un paciente victima de
alguna de estas lesiones.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

Una vez asegurada la escena, junto con inmovilizar la columna cervical, determinamos que su vía
aérea estaba permeable y mantenible por sí sola. Sin embargo, a pesar de la administración de O2 al
100% por mascarilla, se mantenía con apremio ventilatorio importante. Efectivamente comprobamos
inestabilidad de la pared costal derecha, con abolición prácticamente del MP de ese lado, ingurgitación
yugular, cierto grado de abombamiento y saturación de 87%. Al percutirlo fue imposible discriminar si
había hipersonoridad o no por el ruido ambiental de ese momento. Pese a esto el índice de sospecha
de un neumotórax hipertensivo era definitivamente alto, por lo que y considerando su condición
hemodinámica límite, decidimos realizar en el mismo lugar del accidente una Toracocentésis por Punción.
Luego de establecer un acceso vascular y definir que no hubiese más lesiones, puncionamos con
nuestro equipo previamente preparado en el sitio ya definido. El paciente a pesar de estar consciente,
expresaba su alivio luego de que el émbolo completo de la jeringa de 10cc. se desplazaba por la
presión extrema de ese espacio intrapleural. Con el paciente ya estabilizado, menos disneico y saturando
99%, su traslado al SU fue rápido y sin más complicaciones.

Preguntas. d) La descompresión del hemitórax lesionado se realiza

1. En el neumotórax a tensión, los signos clínicos que
usted deberá buscar para proceder a un diagnostico
adecuado serán:
a) Insuficiencia respiratoria, hemitórax sobre expandido,
hiperesonoridad a la percusión, Murmullo Pulmonar
ausente o disminuidos.
b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado con-
trario al neumotórax.
c) Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular.
d) Herida soplante de tórax, con sangre rosada y espu-
mosa.
e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos car-
diacos apagados.
I. Solo a, c y d son correctas.
II. Solo a y c son correctas.
III. Solo a, b y c son correctas
IV.Todas las anteriores son correctas.
2. Sobre las siguientes afirmaciones con relación al
hemotórax masivo:
a) Es el resultado de la acumulación de sangre en la
cavidad pleural y clínicamente el paciente esta en shock.
b) El paciente está hipóxico, con ausencia de murmullo
pulmonar en el hemitórax dañado y matidez a la per-
cusión de este mismo lado.
c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremos
el ABCDE de la reanimación, garantizando un trans-
porte rápido a la unidad de emergencia adecuada.
en la unidad de emergencia o pabellón quirúrgico.
I. Solo a, c y d son correctas.
II. Solo a y c son correctas.
III.Solo a, b y c son correctas.
IV. Todas las anteriores son correctas.
3. Son lesiones torácicas letales y constituyen una
urgencia máxima las siguientes:
a) Neumotórax a Tensión, Neumotórax Abierto, Hemo-
tórax Masivo, Enfisema subcutáneo, Tórax Inestable
y Lesión por aplastamiento.
b) Tórax Inestable, Neumotórax a Tensión, Neumotórax
simple, Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo,
Fractura de clavícula, Fracturas costales y Fractura
esternal.
c) Contusión Pulmonar. Neumotórax a Tensión, Neumo-
tórax Abierto, Tórax Inestable, Taponamiento Car-
diaco y Contusión Cardiaca.
d) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,
Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Ines-
table y Taponamiento Cardiaco.
e) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,
Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Ines-
table, Lesión Aórtica, Lesión Diafragmática.
I. Solo a, c y d son correctas.
II. Solo a, b y c son correctas.
III. Solo a, b, c y e son incorrectas.
IV.Todas las anteriores son correctas.

:: Apuntes

Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 177

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
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 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Emergencias No Traumáticas
Emergencias Respiratorias
1. Emergencias Respiratorias

Emergencias Cardiovasculares
2. Electrocardiografía Prehospitalaria
3. Arritmias
4. Edema Pulmonar Agudo
5. Hipertensión Arterial
6. Sindrome Coronario Agudo

Emergencias Neurológicas
7. Accidente Vascular Encefálico
8. Convulsiones

Emergencias Metabólicas
9. Hipoglicemias e Hiperglicemias

Emergencias Obstétricas
10. Emergencias Obstétricas

Emergencias Psiquiátricas
11. Trastornos Mentales

Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias 179

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

180 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Emergencias Respiratorias
Edison Montes Morales, Lilian Ortega Moreno y Marco San Martín Avello.

:: Caso Clínico
“Una mujer de 70 años que estaría cursando con disnea y dificultad respiratoria
desde hoy por la mañana, la cual ha ido en aumento.
A la llegada paciente decaída. En el transcurso de la tarde dificultad respiratoria ha
aumentado rápidamente. Con antecedentes mórbidos de tabaquismo y EPOC. Es
usuaria de Salbutamol inhalador y Prednisona.
A la evaluación reactiva al dolor, respirando con dificultad moderada a severa, tos
productiva, sibilancias audibles a distancia, polipneica (32 rpm), retracciones torácicas
(++), cianosis perioral, yugulares ingurgitadas (++) y ortopneica.

Cuál es su hipótesis diagnóstica?

Cuál es su enfoque terapéutico?“

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Recomendamos revisar los
siguientes temas previos a la
• Comprender el concepto de Insuficiencia Respiratoria Aguda. lectura de este capítulo:
• Conocer las causas que llevan a la falla respiratoria.
• Aplicar el concepto del ABC en las emergencias respiratorias. • Fisiología Respiratoria
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con laringitis • Capítulo de Evaluación
aguda obstructiva (LAO). Primaria y Secundaria
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo con crisis asmática. • Capítulo de Vía Aérea
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con síndrome
bronquial obstructivo (SBO).
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con neumonía.
• Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en los momentos
de agudización.

Introducción.
Una de las situaciones de emergencias médicas que
provoca mayor alarma es aquella que compromete
severamente la función respiratoria. La “falta de aire” o
el “ahogo”, son condiciones que generan gran angustia
al paciente, a su entorno e inclusive al personal de salud
encargado de darle apoyo.
Normalmente, la respiración es un proceso económico, es
decir, implica un bajo consumo de oxigeno. Cuando se ve
alterada, el consumo puede elevarse llegando a comprometer
el aporte de oxígeno a los demás sistemas corporales.
Independiente de la causa, las manifestaciones de un
deterioro en el nivel de los gases sanguíneos son
similares: aumento de la frecuencia respiratoria y
cardíaca, aparición de signos como la cianosis y
compromiso variable del sensorio.
Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).
La función principal del sistema respiratorio es
proporcionar el oxígeno necesario para el óptimo
metabolismo celular, junto con remover el CO2. La IRA
se define como la incapacidad de mantener dentro de
límites normales las presiones parciales de O2 y CO2
en la sangre arterial.
La IRA es de potencial gravedad vital, ya que
prácticamente no da tiempo para adaptaciones que
protejan a órganos vitales, siendo los mecanismos
compensatorios eficaces sólo dentro de ciertos límites.
En consecuencia, el tiempo entre sospecha diagnóstica
y terapia inicial debe ser mínimo.
Aunque la medición de los gases arteriales requiere
exámenes de laboratorio, puede estimarse a partir del

Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias 181

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
cuadro clínico, lo que resulta básico para la evaluación
en el escenario pre-hospitalario
Causas de Hipoxia.
a. Oxigenación inadecuada por causas externas.
• Atmósfera pobre en oxígeno.
• Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño; caída
de la lengua en el paciente inconsciente.
• Fracaso de la mecánica tóraco-pulmonar (tórax vo-
lante).
b. Enfermedad pulmonar.
• Hiperventilación, por aumento de la resistencia de
la vía aérea o por falta de adaptabilidad.
• Alteración de la relación ventilación-perfusión (V/Q).
• Disminución de la capacidad de difusión a través de
la membrana alveolocapilar.
c. Cortocircuitos arterio-venosos.
d. Transporte y entrega de oxígeno inadecuados.
• Anemia, hemoglobina anormal.
• Deficiencia circulatoria general.
• Deficiencia circulatoria localizada.
• Edema tisular.
e. Inadecuada capacidad tisular para la utilización de
oxígeno.
• Intoxicación de enzimas tisulares (cianuro que blo-
quea la acción de la citocromo oxidasa).
• Capacidad metabólica celular disminuida.
Causas de Hipercapnea.
• Falla ventilatoria. Hipoventilación que determina una
alteración tanto del O2, como del CO2 arterial.
• Falla circulatoria. Un déficit circulatorio determina una
hipercapnea menos severa que la hipoxemia, dado
que el CO2 es 20 veces más difusible que el O2.
• La hipercapnea produce inicialmente aumento de la
frecuencia respiratoria y de la profundidad de la
respiración, acompañado de disnea. Mayores aumentos
del CO2 provocarán letargia, coma y muerte (narcosis
por CO2).
Causas de la Falla Respiratoria.
· Inadecuado esfuerzo respiratorio. Por un trastorno
neurológico o muscular, o por alteraciones en la estructura
torácica.
• Enfermedad intrínseca pulmonar: asma, SDRA, EPA,
neumonía, SBO.
• Obstrucción de la vía aérea. Por cuerpo extraño, la-
ringoespasmo, epiglotitis, edema por quemadura de
vía aérea, etc.
Evaluación y Manejo General de las Emergencias
0 1
Estridor No Al agitarse
Retracción No Leve
Entrada de aire Normal Disminución leve
Cianosis No No
Reactividad Alerta Ansioso
Tabla 2: Am. J. Emerg. Med. 1994 Nov.:12(6):613-616..
182 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias
Respiratrias.
La evaluación y manejo de las emergencias
respiratorias debe continuar las directrices generales de
la evaluación primaria y secundaria (ABCDE).
A. Permeabilizar vía aérea. Medida fundamental. No se
podrá oxigenar ni ventilar adecuadamente a un pa-
ciente que tenga su vía aérea obstruida.
B. Asistencia de la ventilación. Si la respiración espon-
tánea es adecuada, administrar O2 en la más alta
concentración posible; especial atención merece el
paciente retenedor de CO2, en quien se recomienda
concentraciones más bajas. En caso de respiración
inefectiva o ausente, ventilación asistida con bolsa
máscara con reservorio. Siempre oxigenar y ventilar
previo a la intubación endotraqueal.
C. Circulación. El apoyo de la función circulatoria estará
determinada por la evaluación inicial.
D. Estado Neurológico. Inicialmente usará AVDI y se-
cundariamente puede usar Glasgow como un orien-
tador de referencia.
E. Exposición y protección del medio ambiente. No
se remita a sólo examinar el tórax de estos en-
fermos, observe si esta con livideces en piel,
extremidades superiores e inferiores (edema,
TVP, etc.).
Emergencias Respiratorias Específicas.
Laringitis Aguda Obstructiva (LAO).
Inflamación aguda de la laringe, frecuentemente de
etiología viral, que provoca diversos grados de
obstrucción. Se puede comprometer la epiglotis, glotis
y más frecuentemente la región subglótica. De inicio
generalmente nocturno y evolución rápida. Se presenta
más frecuentemente entre el año y los cinco años de
vida.
Escala de gravedad (según Norma Ministerial actual).
Grado I: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e
intermitente que aumenta con el esfuerzo.
Grado II: Disfonía, estridor espiratorio continuo, leve
tiraje.
GradoIII: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio,
tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminución del
murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y
somnolencia, hipotonía (signos de obstrucción
completa de vía aérea que anuncian el paro
respiratorio).
Actualmente se esta usando, alternativamente la
asignación de un score, denominado de Prendergast:
Tabla 2.
2 3
Intermitente reposo Continuo, reposo
Moderada severa
Disminución moderada Disminución severa
Al llanto En reposo
Ansioso-irritable Deprimido, confuso
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Resultado score: Son importantes los antecedentes de asma familiar,

< 2 Ptos. Croup leve (equivalente a Grado I).
2 – 9 Ptos. Croup moderado (equivalente a Grado II y III).
>9 Ptos. Croup severo (equivalente a Grado IV).
Tratamiento.
Grado I: Manejo ambulatorio. Indicación expresa de
volver a consultar en caso de progresión de síntomas.
Grado II.
asma crónica, deficiente respuesta al tratamiento, historia
de hospitalizaciones por crisis graves, etc. Estas
circunstancias deben identificarse y considerarse para
evitar que una crisis asmática evolucione hacia una cri-
sis severa o hacia un status asmático.
Crisis Asmática: es la exacerbación de los síntomas
pese a medicación habitual del paciente, esta se clasifica
según gravedad (Tabla 3).

Leve Moderada Grave Paro Resp. Inminente

Lenguaje Frases completas Frases Palabras No habla
Disnea Al caminar Al hablar En reposo Esfuerzo insp. débil
Frec. Respiratoria Hasta 20 rpm. 20-29 rpm. > 30 rpm.
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas o Tórax silencioso
de dificil
auscultación
Frec. Cardíaca < 100 lpm. 100-120 lpm. > 120 lpm. Bradicardia
Musculatura accesoria No Frecuente Habitual Respiración
paradojal
Conciencia Normal Normal agitado Anormal Sopor, confusión
muy agitado
Actitud Corporal Puede caminar Prefiere estar Sentado Acostado
sentado hacia adelante
Tabla 3: Evaluación Clínica/Gravedad de la crisis.

• Tranquilizar al niño. Manejo de la crisis asmática.

• Hidratación adecuada.
• Vapor frío? Esta un tanto en discusión por cuanto
puede agravar una crisis obstructiva o asmática.
• Oxígeno altas concentraciones humidificado.
• Nebulizar con epinefrina racémica (solución 2,25%)
0.25 ml en < 6 meses; 0.5 ml en > 6 meses. Diluir
hasta completar 4 ml de solución. Si no se cuenta
con epinefrina racémica, se puede utilizar epinefrina
clorhidrato, 2 ml en <10Kg., 4 ml en > 10kg. También
diluir hasta 4 ml de solución con seuro fisiológico.
• Corticoides: Dexametasona es la que tiene mayor evi-
dencia científica, en dosis de 0.15 a 0.6 mg / Kg. /
dosis oral. Idealmente por vía oral, alternativamente
puede usar la vía IM o IV, pero se evitan por cuanto
producen mayor descompensación del paciente.
Como alternativas, la hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis
IV o betametasona 0.5 a 1 mg/Kg./dosis, esta última
no tiene estudios que la validen en LAO.
Grado III: similar a Grado II. No retrasar el traslado.
Grado IV:
• Traslado inmediato. Intubación endotraqueal con
T.O.T un número inferior al que le corresponde
• Oxígeno 100%.
• Corticoides intravenosos.
• Punción cricotiroídea si fracasa intubación.
Asma Bronquial.
Enfermedad respiratoria crónica de la vía aérea baja,
con base inflamatoria, que causa episodios recurrentes
de obstrucción bronquial, caracterizado por tos, disnea y
sibilancias.
• Oxígeno a alta concentración, procurando saturacio-
nes > 90%.
• Beta 2 agonista de acción corta: es el tratamiento
de elección y de primera línea. Salbutamol inha-
lador presurizado (actualmente con nuevo pro-
pelente, hidrofluoroalkano 134 a, que logra partí-
culas más pequeñas y por tanto más efectivo)
con aerocámara 6 puff cada 20 minutos por tres
veces. Otra opción es la nebulización, aunque
esta en desuso debido a que el inhalador ha de-
mostrado ser tan efectivo como la nebulización.
Se recomienda 0.5 a 1 ml de salbutamol diluido
en 3 ml de suero fisiológico cada 20 minutos,
repetidas por tres veces.
• Corticoides (ver Tabla 3):
Las alternativas son hidrocortisona 300 – 400 mg I.
V o prednisona 0.5 – 1 mg/Kg./dosis vía oral.
• Adrenalina subcutánea o I.V 0.1 a 1 mg/Kg. /min.,
en casos que no respondan a tratamiento o ante
colapso cardiovascular.
• Intubación endotraqueal si hay riesgo vital o el paro
respiratorio es inminente.
Nuevas Terapias.
Sulfato de Magnesio: sólo se debe usar en al etapa
obstructiva aguda severa, en dosis 2-3 gr. I.V lento en
10-20 min. Este produce activación de la adenilciclasa
por medio de reemplazo del ión calcio.
Furosemida Inhalatoria: Sólo se debe usar en etapa
obstructiva aguda severa, en dosis de 20-40 mg en
nebulización durante 10 min. Con oxígeno a 8 LPM. Esta

Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias 183

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Compuesto Potencia Vida Media* Latencia

Hidrocortisona 1 B 90 min.
Prednisona 4 I 200 min.
Metilprednisona 5 I 200 min.
Betametasona 25 P 300 min.
Dexametasona 30 P 300 min.

Tabla 4: * B: breve 8-12 Hrs. I: intermedio 12-36 Hrs.
produce un efecto modulador en las fibras no
adrenérgicas y no colinérgicas por inhibición de canales
de cloro.
Sindrome Bronquial Obstructivo (SBO).
Es el conjunto de manifestaciones clínicas de
obstrucción aguda y reversible de la vía aérea
intratorácica, caracterizado por sibilancias, tos, fiebre
moderada, polipnea, taquipnea, uso de musculatura
accesoria. Los menores de tres meses pueden cursar
con episodios de apnea. Generalmente de etiología vi-
ral, es más frecuente en los dos primeros años de vida.
La tabla 5 permite evaluación rápida del SBO y
determina su terapia:
Puntajes:
* 1 a 5 puntos Obstrucción leve.
* 6 a 8 puntos Obstrucción moderada.
* 9 a 12 puntos Obstrucción grave.
P: prolongada 36-76 Hrs.
Neumonía.
Inflamación aguda del parénquima pulmonar de origen
infeccioso; considerar etiologías no infecciosas (inhalación
de hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico).
El diagnóstico se sospecha en un paciente con tos y
expectoración si se agrega lo menos uno de los siguientes
signos o síntomas: fiebre, dolor torácico, crepitaciones,
signos de condensación pulmonar, aumento de la
frecuencia respiratoria.
En el lactante predomina el compromiso del estado
general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retracción
costal, aleteo nasal.
En los pacientes de edad avanzada pueden no tener
fiebre o tos y frecuentemente presentan confusión, pérdida
del equilibrio o agravamiento de enfermedades crónicas.
En pacientes adultos la presencia de ciertos antecedentes
de morbilidad asociados ensombrecen el pronóstico:

Frecuencia Respiratoria Sibilancias Cianosis Retacción

< 6 meses > 6 meses
0 <40 <30 No** No No
1 41-55 31-45 insp. o esp. con fonendo Perioral llanto +
2 56-70 46-60 insp. o esp. con fonendo Perioral reposo ++
3 >70 >60 Audibles sin fonendo General reposo +++
Tabla 5: Evaluación clínica del SBO.
***si no hay sibilancias audibles, por insuficiente entrada de aire debido a obstrucción severa, se asigna puntaje 3

Manejo del SBO. 1. AVE (secuela neurológica).

• Con score > 9 puntos usar oxígeno en altas concen- 2. Insuficiencia renal crónica.
traciones buscando saturación > 95%. 3. Desnutrición clínicamente evidente.
• Con score > 5 puntos usar B2 agonistas: salbutamol 4. Enfermedad hepática crónica.
inhalador presurizado, 2 puff cada 10 minutos hasta 5. Insuficiencia cardiaca congestiva.
5 veces en la primera hora (con aerocámara). 6. Limitación crónica del flujo aéreo.
• La nebulización no presenta ventajas sobre la inha- 7. Diabetes mellitus.
lación. Cabe considerarla durante el traslado. Salbu- 8. Neoplasia activa.
tamol solución 0.5%, 0.05 ml/Kg./dosis con tope de
1 ml diluído en suero fisiológico hasta completar 4 Tratamiento.
ml. No debe durar más de 10 minutos, usando oxíge- • Oxígeno a alta concentración, buscando saturacio-
no a un flujo de 6 a 8 LPM. nes > 95% en paciente pediátrico y > 90% en el adulto.
• Corticoides: hidrocortisona 10 mg/Kg. I.V. o predniso- • Vía venosa permeable.
na 1-2 mg/Kg. vía oral. • Intubación endotraqueal ante riesgo vital o paro respi-
• Score > 11 tiene indicación de hospitalización inme- ratorio inminente.
diata; iniciar tratamiento precozmente y en ruta al Criterios de hospitalización y traslado inmediato:
servicio de urgencia. Considerar intubación endotra- a. Todo menor de tres meses.
queal frente a riesgo vital o paro respiratorio inmi- b. Compromiso de conciencia.
nente. c. En adulto, presión sistólica < 90 mmHg.

184 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

d. Mayor de 60 años. En hombres es más relevante c. Exposición a contaminantes.

que en mujeres.
e. Presencia de comorbilidad descrita (adulto).
f. Pacientes que no tengan una red de apoyo social
que permita su control y tratamiento adecuado.
Tratamiento de las exacerbaciones.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Limitación crónica del flujo aéreo, usualmente
progresivo, de carácter irreversible. El término EPOC
incluye el enfisema pulmonar, la bronquitis crónica y la
enfermedad de las pequeñas vías aéreas. Su significado
hace referencia a una limitación al flujo aéreo secundario
a una inflamación de las vías aéreas debido a partículas
nocivas y gases (hábito tabaquito).
El EPOC cursa con cuatro signos y síntomas
fundamentales: tos, expectoración, disnea y ruidos
sibilantes que pueden acompañarse de esputos
hemoptoicos o de dolor torácico.
Otras causas de LCFA son el asma en fase irrevers-
ible, secuelas de TBC, bronquiectasias, fibrosis quística,
neumoconiosis y bronquitis obliterante.
Se define EXACERBACIÓN como un aumento de la
disnea, tos o la expectoración que no responde al
tratamiento habitual. Las causas más importantes son:
a. Infecciones respiratorias agudas.
b. Tratamiento inadecuado o mal cumplido.
d. Insuficiencia cardíaca izquierda.
e. Tromboembolismo pulmonar.
f. Neumotórax.
• Oxígeno: procurando una saturación > 90%.
• B2 agonista, salbutamol ( bromuro de ipatropio?) pre-
surizado con aerocámara 6 puff cada 20minutos du-
rante la primera hora. Si no se dispone de salbutamol
presurizado, usar nebulización de salbutamol 0.5 a
1 ml en 3 ml de suero fisiológico.
• Corticoides: hidrocortisona 200 – 400 mg I.V. O pred-
nisona 0.5 mg/ Kg. oral.
• Intubación endotraqueal ante riesgo vital o paro res-
piratorio inminente.
Son criterios de hospitalización y traslado inmediato:
a. Signos de descompensación grave: cianosis, disnea
que dificulte el sueño o la alimentación, hipotensión
arterial, evidencias de fatiga de la musculatura res-
piratoria.
b. Comorbilidad.
c. Tres o más tratamientos de urgencia en 48 Hrs.
d. Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento
domiciliario.

Caso clínico inicial: resolución

Fueron evaluados los siguientes parámetros vitales: a la auscultación MP disminuido con sibilancias
espiratorias bilaterales, crepitaciones ambas bases pulmonares. Saturaciones de 73% a oxígeno
ambiental y 94% con mascarilla con reservorio de no reinhalación.
La hemodinamia es: FC= 141 lpm, PA= 162/ 59. Al monitoreo hay una AC x FA. La glicemia= 256 mg/
dl. Temperatura axilar= 37.7ºC. Glasgow estado confusional reactiva al estímulo Verbal: V.
Primero permeabilizamos su vía aérea sacándole su prótesis dental y aspirando las secreciones de la
orofaringe y boca. Luego, en posición semisentada administramos O2 100%, con mascarilla de no
reinhalación. Obtuvimos un acceso vascular. Su condición nos llevó a pensar en un cuadro Obstructivo
severo por una descompensación de su EPOC, quizás por un cuadro infeccioso. De todos modos aquí
lo más importante era estabilizar su cuadro clínico.
Informamos de la situación al CR y comenzamos con una nebulización de Salbutamol en el móvil, para
no retrasar el traslado. Al determinar que su condición empezaba a mejorar emprendimos el traslado,
a la vez que administrábamos una dosis de Hidrocortisona ev. Nos mantuvimos también controlando el
nivel de estrés de la paciente de modo de mantener su trabajo ventilatorio controlado y así evitar el
sobre consumo de oxígeno. Además manejamos su estado febril con medidas físicas. Al llegar al SU
su condición clínica había mejorado ostensiblemente. Casi sin disnea su FR era de 21 rpm, su FC = 98
lpm, SatO2= 96%, MP presente con sibilancias espiratorias difusas y estertores escasos.

:: Apuntes

Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias 185

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas.
1. En una LAO Grado IV usted debe:
a) administrar O2 a FiO2 del 50%
b) considerar el uso de B2 inhalados
c) administrar una dosis subcutánea de adrenalina
d) no retrasar la intubación orotraqueal
e) no perder tiempo y trasladar rápidamente
2. Ante una crisis asmática severa, administre O2 a Fi
O2 de:
a) 35%
b) 50%
Bibliografía
1. División Programas de Salud. Dpto. de las personas. Programa
infantil IRA. Normas de Tratamiento de Infecciones Respiratorias
Agudas en el Niño. Ministerio de Salud.2000.
2. Normas Técnicas Programa de Control de las Enfermedades Res-
piratorias del Adulto en Chile. Ministerio de Salud. 2000.
3. Prendergast M., Jones J.S., Hartman D.1994. Racemic epinephri-
ne in the treatment of laryngotracheitis:can we identify children
for outpatient therapy?. Am. J. Emerg. Med. Nov.12(6): 613-616.
4. Los b-agonistas inhalatorioa son prioritarios, los agentes antico-
linérgicos y esteroides pueden tener algún rol.2002. Rev. Mal.
Respir. Oct.; 19(5 pt1):658-665.
5. Delbridge T., Domeier R., Key CB. 2003. El resultado del uso de
inhalador es similar al uso de nebulizador en prehospitalario. Jan.-
Mar.;7(1):42-47.
186 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Respiratorias
c) 80%
d) 100%
e) 21%
3. En el terreno prehospitalario las neumonías deben:
a) ser diagnosticadas de acuerdo a su etiología
b) ser clasificadas en bacterianas o virales
c) manejarse rápidamente con antibióticoterapia agre-
siva
d) ser trasladadas precozmente para su tratamiento
intrahospitalario
e) ser manejadas de acuerdo a su severidad clínica
6. Neto GM., Kemeab O., Klassen TP.,Osmond MH. 2002. El oxígeno
humedificado no es efectivo para mejorar los síntomas en niños
con LAO moderadas en el Servicio de Urgencia. Sept.;9(9):973-979.
7. Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Dexametasona y budesoni-
da alivio precoz de los síntomas de laringitis.2000;(2):CD001755.
8. Luria JW., Gonzalez del Rey JA.,Digiulio GA, et al. 2001. Dexame-
tasona y LAO. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. Dec.;155(12): 1340-1345.
9. Donaldson D., Poleski D., Kniple C., et al. 2003. Tratamiento oral
v/s intramuscular en LAO. Acad. Emerg. Med. Jan.;10(1):10-21.
10. Kassen TP., Craig WR., Mcher D, et. Al. 1998. Dexametasona
oral para LAO.JAMA. May.27;279(20):1629-1632.
11. Julie C., Brown. 2002. Epinefrina clohidrato en LAO. British Medi-
cal Bolletin. 61:189-202.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Electrocardiografía Prehospitalaria
Roberto Araneda Ortega.

:: Caso Clínico
“03:00 AM, nos llaman por un paciente masculino de 48 años hipertenso, con dolor
precordial intenso súbito asociado a sudoración; a la llegada paciente consciente,
angustiado, diaforesis moderada, refiere aun con dolor 4/10 pese a 2 TNT s/l que se
administro antes de nuestra llegada. Su frecuencia respiratoria es de 24 por minuto,
examen pulmonar sin ruidos agregados, con una presión arterial de 180/100 y una
frecuencia cardiaca de 110 por minuto regular. Estamos a 15 minutos del servicio
de urgencia más cercano.¿Que es lo próximo que realizaría Ud. Con este paciente?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Conocer los conceptos básicos de electrocardiografía prehospitalaria. conceptos tales como·
• Analizar las diferencias entre el monitoreo electrocardiográfico de 3
derivadas y la electrocardiografía de 12 derivadas y su valor en el • Electrofisiología cardiaca.
prehospitalario. • Anatomía coronaria básica.
• Conocer la técnica de toma de electrocardiograma de 12 derivadas. • Capitulo de síndrome
• Realizar un análisis básico de un electrocardiograma de 12 derivadas coronario agudo
desde el punto de vista prehospitalario.
• Correlacionar la anatomía coronaria con las derivadas examinadas en
un electrocardiograma de 12 derivadas.

Introducción. El sistema exitoconductor anatomofisiologicamente,

Si consideramos los principales objetivos en el manejo
del síndrome coronario agudo (SCA), que son el de
reducir la necrosis miocárdica en el paciente con infarto
en evolución, o el de prevenir las muertes por
complicaciones inherentes al SCA, se hace fundamental
el uso y manejo básico de la electrocardiografía
prehospitalaria, la cual esta claramente demostrada como
intervención clase 1 en los sistemas prehospitalarios
avanzados. La practica frecuente desarrolla una mejora
en la evaluación del paciente y además acelera la
atención en pacientes con IAM, favoreciendo el tiempo
de respuesta en el tratamiento de reperfusión. Además
no esta demostrado que su practica demore la atención
final del paciente en el S.U. por lo tanto el realizar un
ECG de 12 derivaciones es practico, seguro y factible.
Conceptos básicos electrofisiológicos.
La electrocardiografía es un registro gráfico de las
fuerzas eléctricas del corazón que generan su capacidad
de bomba. Las células miocárdicas por una parte son
capaces de actuar como sincisio generando el estimulo
eléctrico, y por otra, transmitirlo, formando en su conjunto
el sistema exitoconductor.
esta formado por:
• Nódulo sinusal, lugar en donde se genera el estimulo
en condiciones normales. Anatómicamente esta ubi-
cado en la aurícula derecha, bajo la vena cava superior.
• Nódulo aurículo ventricular, unido al nodo AV por fi-
bras delgadas situadas en las aurículas. Anatómica-
mente esta ubicado subendocardicamente en el sep-
tum auricular, delante del seno coronario. De ahí se
continua con una estructura delgada llamada
• Haz de hiz, que atraviesa el anillo auriculoventricu-
lar bajando por el septum membranoso. El haz en
su porción distal se divide en dos ramas: una derecha
e izquierda que descienden y se subdividen forman-
do la
• Red de Purkinje, ubicada fundamentalmente a nivel
ventricular (Fig. 1).
La activación celular y la formación del impulso, generan
una serie de estímulos que pueden ser captadas gracias
a un monitor, generando ondas, complejos y segmentos
que se han designado arbitrariamente como onda P,
complejo QRS, la onda T. Los segmentos fundamentales
para nuestra evaluación son el segmento PR, el segmento
QT y el segmento ST Entre otros.

Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria 187

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 1.
La onda p representa la desporalización de la aurícula,
la desporalización de los ventrículos genera el complejo
QRS y la reporalización ventricular es representada por
la onda t.
El segmento PR por lo tanto se extiende desde el inicio
de la desporalización auricular hasta la desporalización
ventricular. Su duración es de 0.12 a 0.20 segundos en
condiciones normales.
El complejo QRS, en condiciones normales dura entre
0.10 a 0.12 segundos; una duración mayor indicaría que
el impulso se genero en el ventrículo o en el tejido su-
praventricular inmediato o que hay una falla en el sistema
conductor ventricular.
El intervalo QT representa el tiempo entre el comienzo
de la despolarización ventricular y el final de la
repolarización. Un intervalo QT anormalmente largo, que
supere el 10% de su duracion media a cualquier
frecuencia cardiaca, indica un enlentecimiento de la
reporalización ventricular. La duracion del intervalo
depende de la frecuencia cardiaca, por lo que para
calcular su duracion se debe “corregir” según la
frecuencia cardiaca dividiendo el valor del QT por la raiz
cuadrada del intervalo RR en segundos. Por lo general
un intervalo inferior a la mitad del intervalo RR es normal
y si es mayor se considera anomalo. Con independencia
Figura 2.
188 Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria
de su frecuencia cardiaca, un intervalo QT superior a 0,45
segundos se considera patologico (Fig. 2).
El segmento ST por su parte, es fundamental para el
proceso electromecánico del corazón. Durante la
reporalización o relajación ventricular se generan
corrientes iónicas que producen un periodo vulnerable o
de cierta inestabilidad eléctrica. A este periodo se le
conoce como periodo refractario, el cual tiene
repercusiones fisiopatológicas, que serán analizadas en
el capitulo de arritmias.
Una vez revisados estos conceptos, estamos en
condiciones de introducirnos en la electrocardiografía,
pero para ello primero debemos conocer el aparato y la
técnica de registro del ECG.
Para captar la actividad eléctrica del corazón tenemos
2 alternativas: el ECG de 3 derivadas o monitoréo y el
ECG de 12 derivadas.
El monitoréo es un registro valioso en el prehospitalario,
ya que no sólo nos permite vigilar la actividad cardiaca
del paciente, sino que además el de registrar y
diagnosticar alteraciones del ritmo, que podemos
diferenciar ampliamente como ritmos lentos o
bradiarritmias y ritmos rápidos o taquiarritmias.
En general los monitores registran en forma estándar
el tiempo, en la velocidad de 25 mm/seg. Sin embargo
no es posible analizar el voltaje, ya que se aumenta en
relación asimétrica de 0.5x, 1.0x, 2.0x y 3.0x, por lo tanto
no se puede medir el segmento ST, ni diagnosticar
supradesnivel o infradesnivel con exactitud.
Las derivadas que se evalúan son las estándar o del
plano frontal: d1-d2-d3 que se detallaran mas adelante.
El enfrentamiento electrocardiogáfico al analizar un
trazado de 3 derivadas se puede basar en 3 preguntas:
• El QRS es normal? : Con esto descartamos rápida-
mente aquellos ritmos de colapso; complejo ancho
o angosto.
• Existe onda P? : Así podemos determinar el ritmo
del paciente.
• Cuál es la relación de la onda p con el QRS? : Eva-
luamos y descartamos trastornos de la conducción
como bloqueos AV.
Cuando el paciente esta estable se puede modificar el
orden de prioridad de las preguntas.
• Existe onda p?
• El QRS es normal?
• Cuál es la relación de la onda P con el QRS?
electrocardiografía de 12 derivadas.
En la electrocardiografía de 12 derivadas debemos
comenzar con algunos conceptos:
Sabemos que la actividad cardiaca es factible de registrarse
como la diferencias de potenciales entre electrodos situados
en diferentes puntos de la superficie corporal. Esta activación
se representa por vectores que se orientan desde la zona
desporalizada a la zona inactiva, registrando una deflección
en el papel positiva cuando la activación se acerca al electrodo
explorador y negativa cuando se aleja.

El registro de 12 derivadas se obtiene mediante 4
electrodos colocados en extremidades y uno que explora
distintos puntos precordiales.
Estas derivadas son:
Derivadas frontales o estándar: en las que los
electrodos exploran diferencias de potencial entre:
• El brazo derecho y el izquierdo: d1
• El brazo derecho y la pierna izquierda: d2
• La pierna izquierda y el brazo izquierdo: d3
Derivadas unipolares frontales aumentadas: en la cual
el electrodo explorador se ubica:
• Brazo derecho: AVR
• Brazo izquierdo. AVL
• Pierna izquierda: AVF
Las 6 derivadas anteriores se relacionan gracias a la
teoría de Einthoven (Fig. 3, Fig. 4)
Las 6 derivadas precordiales unipolares: en las que el
electrodo explorador se ubica en el tórax.
Figura 3.
Registro del ECG.
El papel: tira cuadriculada milimetrada de 1x 1 mm, que
cada 5 mm las líneas se hacen mas gruesas formando
cuadrados grandes. El equipo debe tener un voltaje y
una velocidad estándar para el papel; estas pueden tener
distintos valores que se utilizan para fines específicos.
En general utilizaremos un voltaje de 1mv = 10mm. Y
una velocidad de 25 mm/seg. Con lo cual cada cuadrado
pequeño equivale a 0.04 seg. y mide 0.1mv o 1 mm.
Una vez que revisamos nuestro equipo, estamos en
condiciones de ubicar los electrodos. Cada electrodo de
extremidades tiene una nomenclatura clara y especifica:
R (right): brazo derecho
L (left): brazo izquierdo
F (foot): pierna izquierda
N (neutro): pierna derecha
No trate de memorizar los colores, simplemente lea la
letra del electrodo. Los equipos que utilizan pinza, se les
Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
debe colocar gel y esparcirlo en la placa que se ubica en
la cara interna de ella; ubique las pinzas a la misma altura
entre las extremidades, privilegiando que la placa metalica
abarque la mayor cantidad de tejido muscular.
Retire del paciente objetos metálicas que pueden
generar artefacto y dificultar la lectura posterior del
trazado.
Figura 4.
Ubicación de electrodos en el tórax.
La ubicación de los electrodos torácicos es simple pero
muy importante, una correcta ubicación mejorara
claramente la visión de las paredes del corazón.
La ubicación anatómica es:
• V1: cuarto espacio intercostal derecho al lado del
esternón.
• V2: cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del
esternón.
• V3: a mitad de distancia entre V2 y V4.
• V4: quinto espacio intercostal izquierdo y línea me-
dioclavicular
• V5: quinto espacio intercostal izquierdo y línea axilar
anterior.
• V6: quinto espacio intercostal izquierdo y línea axilar
media.
En otras ocasiones, cuando necesitemos evaluar los
vectores ventriculares derechos, es necesario registrar
derivadas derechas y específicamente las de mayor valor
en prehospitalario sonV3 yV4 derechas, conocidas como
V3r y V4r. Para ello podemos mantener la ubicación de
V1 yV2 y ubicar las restantes en el tórax derecho como
lo hicimos en el lado izquierdo:
• V3r: entreV2 yV4r
• V4r: quinto espacio intercostal derecho y línea medio
clavicular.
Una forma practica para comenzar a ubicar los
electrodos es de ubicar el ángulo de Louis o la montura
del esternón que precisamente se ubica siempre en el
segundo espacio intercostal, esta forma de ubicación es
bastante cómoda cuando se enfrenta con un paciente
obeso. De ahí se cuenta el tercer espacio y luego el cuarto
189
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
y listo! Ya tenemos la ubicación exacta.
Ojo! No cuente bajo la clavícula como el primer espacio
intercostal, sino que se perdera parte del ventrículo al
analizar el trazado (Fig. 5).
Figura 5.
Análisis del electrocardiograma.
El ECG de 12 derivaciones es el único elemento eficaz
en la sospecha de SCA junto con la clínica del paciente.
Considerando esto, tenemos que ser capaces de
pesquisar las alteraciones básicas en el trazado. Hay
varias maneras de interpretar un trazado, y este capitulo
no pretende ser un tratado de electrocardiografía. Sin
embargo el enfrentamiento prehospitalario a un trazado
electrocardiográfico debe como mínimo evaluar tres
puntos fundamentales que son:
• Reconocer el ritmo y frecuencia cardiaca
• Medición del segmento PR y complejo QRS
• Análisis del segmento ST
Reconocer ritmo y frecuencia: ritmo sinusal?, Acxfa?
Por ejemplo.
Para medir la frecuencia hay varios metodos, uno de
ellos consiste en ubicar una onda r sobre una linea gruesa
de referencia, luego marque la siguiente linea gruesa que
corresponde 300, la siguiente es 150, 100, 75, 60 y 50
susecivamente. Finalmente ubique otro complejo R y vea
en que linea gruesa se ubico. Por ejemplo si la siguiente
esta sobre la marca de 100, tenemos que la frecuencia
cardiaca es de 100 por minuto.
Otra forma es dividir 1500 por el numero de cuadros
pequeños entre R y R.
Ejemplo 1500/20 = 75
Medicion del segmento PR y complejo QRS:
descartamos las alteraciones mas significativas de la
conduccion av o ventricular; importante si estamos en
presencia de un bloqueo de rama izquierdo no
diagnosticado previamente.
Analisis del segmento ST.
Que buscar.
Lo que buscamos es un supradesnivel mayor a 1
mm, y ademas que este en 2 o mas derivaciones
contiguas.
190 Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria
Donde buscar.
Se debe ubicar el punto j, que corresponde al final de
la onda s, justamente cuando esta se hace isoelectrica.
Al ubicar el punto j mas 0.04 seg. ( o un cuadrado
pequeño) es el sitio exacto en donde debemos medir la
altura en relacion a la linea de base isoelectrica (Fig. 6).
Figura 6.
Estratificacion del riesgo con el ECG.
Una vez evaluado el ECG, la american heart associa-
tion propone una etipificacion de los pacientes en 3 grupos
según el dolor toracico y el resultado electrocardiografico:
• Pacientes que presentan elevacion del segmento ST:
supradesnivel.
• Pacientes que presentan depresion del segmento
ST mayor o igual a 1 mm (donde tenemos iam no q,
angina inestable)
• Pacientes que presentan alteraciones difusas del
segmento ST y la onda T.
Esta clasificacion es fundamental en la toma de
decisiones de reperfusion principalmente en el Ambito
hospitalario, sin embargo para nosotros su mayor valor
esta en la decisión de traslado a un centro que sea capaz
de observar y/o manejar en el tiempo la evaluacion del
dolor toracico, considerando ademas los factores de
riesgo cardiovascular inherentes en cada caso. Las
normas ministeriales que dictamina el plan auge, junto
con la evaluacion clinica y el ECG, categoriza a los
pacientes en 3 grandes grupos:
• Pacientes con SCA (con o sin elevación del ST)
• Pacientes con dolor toracico de causa no cardiaca.
• Pacientes con dolor toracico de etiologia incierta.
El analisis del flujograma ministerial, nos muestra que
aquellos pacientes que presentan un ECG patologico (con
supradesnivel o infradesnivel) deben ser pesquizados lo
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

mas oportunamente posible, recordando que el tiempo del ventriculo izquierdo y derecho.
es músculo cardiaco. • Ninguna derivacion evalua la pared posterior del ven-
triculo izquierdo, sin embargo se consideran cambios
Definiciones y cambios electrocardiograficos: reciprocos en V1 a V4( onda r alta, infradesnivel mayor
isquemia, lesion e infarto. a 2 mm), a esto se le denomina imagen en espejo.
El enfrentamiento actual del SCA, esta intimamente
ligado a la patogenesis y a su presentacion clinica y
electrocardiografica. Los terminos isquemia, lesion e
infarto es util recordarlos como una secuencia de eventos
en la patogenesis, y que ademas electrocardio-
graficamente podemos caracterizar como:
• Isquemia: es definida como desequilibrio entre el
aporte y el consumo de oxigeno en una region del
corazón. Al ECG se caracteriza como depresion del
segmento ST y cambios en la onda T. La depresion
del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm
por debajo de la linea isoelectrica. El segmento ST
puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en pa-
cientes hipertensos de dificil manejo), hipertrofia ven-
tricular izq. Y otros trastornos clinicos.
En la isquemia, los cambios de la onda T son menos
especificos y estos pueden ser inversion de la onda
o tambien ondas T altas, picudas y simetricas. Figura 7: Infarto pared interior.
• Lesion o injuria: ya hay noxa del tejido miocardico
por isquemia mantenida en el tiempo. Al ECG la le-
sion se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm.
• Infarto: la progresion de la lesion con muerte celular
se denomina infarto. Al ECG podemos encontrar apa-
ricion de ondas q patologicas, es decir mayores de
1 mm de ancho, y de una altura mayor del 25% de la
onda r en esa derivacion. Si a esta onda le agrega-
mos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas,
estamos en presencia de un iam agudo. Una onda q
patologica sin alteracion del segmento ST, se correla-
ciona con un iam de tiempo indeterminado.

SCA y su correlación anatómica con el

electrocardiograma.
Si un paso fundamental en el sca es su diagnostico
Figura 8: Infarto pared anterior.
precoz, su estabilizacion y traslado a un centro resolutivo,
tambien lo es el mantener un alto indice de sospecha de
las complicaciones fatales potenciales que pueden Resumen.
presentar los pacientes durante su estabilizacion y El valor de la electrocardiografia prehospitalaria cada
traslado. Estas complicaciones tienen directa relacion con dia se hace mas latente, por lo que su inclusion como
la localizacion de la injuria miocardica y la arteria coronaria arma diagnostica rapida, de bajo costo y de facil toma,
lesionada, lo que finalmente incide en su manejo mejora la calidad de atencion brindada al paciente en el
especifico. medio prehospitalario. La tecnica de toma del
La interpretacion del ECG sin duda tiene distintos electrocardiografia va mejorando mientras mas se realice,
enfrentamientos y que varian con la familiaridad que tenga por lo tanto no se desilucione si en sus primeros intentos
el operador con la electrocardiografia. Un enfoque demora mas alla de lo debido. Sigue adelante!!!
practico y esquematico es el de la evaluacion del trazado
según las paredes visualizadas; teniendo que:
• V1-V2: pared septal del ventriculo izquierdo.
• V3-V4: pared anterior del ventriculo izquierdo.
• V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventriculo izquierdo.
• D2-D3-AVF: pared inferior del ventriculo izquierdo y
del ventriculo derecho.
• V4R-D2-D3-AVF: ventriculo derecho y pared inferior

Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria 191

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Derivadas Area de Lesión Arteria Comprometida Complicaciones Potenciales

V1-V2 Septum -coronaria izquierda -bloqueo av
-descendente anterior izquierda -bloqueo rama
V3-V4 Pared anterior vi -coronaria izquierda -icc
-descendente anterior izquierda -shock cardiogenico
-bloqueo av
D1-AVL-V5-V6 Pared lateral vi -coronaria izquierda -icc
-circunfleja
D2-D3-AVF Pared inferior vi -circunfleja -icc
Pared inferior vd -coronaria derecha -bloqueo rama
-descendente posterior -bloqueo av
izquierda
V4r-D2-D3-AVF(V1-V2) Pared ventricular -coronaria derecha -shock
derecha -descendente posterior -disfuncion nodo sinusal
-circunfleja -bloqueo av
-bloqueo rama
Ninguna, analizar Pared posterior -circunfleja -icc
derivadas opuestas: -hbrd
V1-V2-V3 y ademas V4R
Tabla 1.

Caso clínico inicial: resolución

Al tomar el registro de monitoreo se observa una taquicardia sinusal con extrasistoles ventriculares
frecuentes, con un segmento pr y qrs normal. Al electrocardiograma de 12 derivadas se encuentra un
supradesnivel de 3 mm en v1-v2-v3-v4. Se administra mona, con buena tolerancia hemodinamica, los
extrasistoles disminuyen francamente por lo que no requieren de apoyo farmacologico. Se traslada al
servicio donde lo esperan para trombolisis. Ingresa aun con dolor 3/10 e hipertenso moderado

Preguntas. afectada según su indice de sospecha es:

1. Electrocardiograficamente podemos definir a) Pared anterolateral
complejos angostos y anchos. Estos ultimos se carac- b) Pared inferior
terizan por: c)Pared inferior y posterior
a) Ausencia de ondas p d)Pared inferoanteroseptal
b) Segmento pr mayor a 0.20 seg. e) Ninguna, este cuadro es compatible con un colico
c)Un qrs mayor a 0.12 seg. biliar.
d)Qrs mayor a 0.12 seg. Asociado a pr mayor a 0.20 3. Electrocardiograficamente podemos definir como nor-
e) Ninguna de las anteriores mal sus ondas y segmentos si tenemos:
a) Segmento pr entre 0,12 y 0,20 seg, qrs menor de
2. Ud. Va en apoyo de un sapu que atiende a un 0.12 y st isoelectrico.
femenino de 67 años, hipertensa, con disnea marcada y b) Segmento pr menor de 0.12 seg con qrs menor de
dolor abdominal de predominio epigastrio, irradiado a 0.12 y st isoelectrico.
espalda y hombros. El monitoreo ECG es taquicardia c) Segmento pr entre 0.12 y 0.24 seg con qrs entre
sinusal de 120 por minuto y su ECG de 12 derivadas 0.12 y 0.16 seg con st isoelectrico.
tiene un supradesnivel de 3 mm en ii-iii.avf-avl y un d)Ninguno de las anteriores
infradesnivel de 2.5 mm en v1-v2. La pared cardica

:: Apuntes

192 Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria


Bibliografía
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miento”, tercera edicion, editorial elsevier sciencie and harcourt,
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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
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samu metropolitano, octubre 2002.
9. Ministerio de salud. Guias clinica infarto agudo del miocardio y
manejo del dolor toracico en unidades de emergencia . 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005
193
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

194 Emergencias No Traumáticas: Electrocardiografía Prehospitalaria

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Arritmias
Víctor Aguilera Silva y Roberto Poblete Martínez.

:: Caso Clínico
“ Paciente de 32 años femenino, confusa, inquieta, semisentada, pálida, que refiere
dolor torácico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas,
ventilando simétrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR
26x’, SatO2 98%, FC 192x’, a la monitorización usted encuentra ritmo muy regular,
complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos
del servicio de urgencia.¿La paciente se encuentra en una condición hemodinámica
estable o inestable?¿Cuáles son las medidas terapéuticas a realizar con esta
paciente?“

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para la mejor comprensión del
siguiente capítulo se recomienda la
• Identificar los mecanismos de generación de las arritmias revisión de los siguientes temas:
• Reconocer las complicaciones más frecuentes de las arritmias
• Identificar criterios de estabilidad e inestabilidad. • Electrocardiografía básica
• Identificar los criterios electrocardiográficos característicos de las arritmias • Electrofisiología cardíaca
• Describir las medidas terapéuticas desde el punto de vista de la atención • Fármacos Antiarrítmicos
prehospitalaria.

Generalidades. condiciones claras de hacer una interpretación adecuada

Desde el punto de vista prehospitalario, nos vemos
enfrentados a una gran cantidad de patologías que
requieren de una rápida intervención, haciendo uso de
los elementos técnicos y teóricos, sumando a ellos la
experiencia clínica. Las arritmias por lo tanto son un gran
desafío para quienes trabajan en este ambiente, el
correcto diagnóstico y la intervención terapéutica nos
permitirán evitar las complicaciones que pueden poner
en riesgo la vida del paciente, en este capítulo trataremos
los tipos de arritmias y los lineamientos terapéuticos desde
la perspectiva de la atención prehospitalaria.
Interpretación básica de una tira de ECG.
Cuando nos enfrentamos a una tira de monitor
electrocardiográfico, debemos tener claro qué es lo que
buscamos en ella, para lo cual existen algunas preguntas
básicas que debemos plantear:
• ¿Cómo es la frecuencia?
• ¿El ritmo es regular o irregular?
• ¿El QRS es de aspecto normal?
• ¿Existe onda P visible?
• ¿Cuál es la relación entre la onda P y los QRS?
Al responder estas preguntas simples estamos en
de la tira de ECG. Para así dar inicio a nuestra intervención
terapéutica.
Otro factor a considerar al momento de realizar nuestra
intervención a nivel prehospitalario, es la condición de
estabilidad de nuestros pacientes, la cual está dada por
la ausencia de signos de hipoperfusión sistémica, tales
como alteración de conciencia, dolor torácico, mala
perfusión distal, disnea, hipotensión, entre otros; los
cuales cambiarán nuestra línea de acción. Importante es
destacar que la presencia de uno de estos signos, por sí
solo no da inestabilidad en nuestros pacientes, al menos
debe haber la confluencia de dos o más factores.
Signos y Síntomas de Inestabilidad
Hemodinámicas.
Signos Hipotensión, Shock, EPA, ICC, IAM
Síntomas Dolor precordial, Disnea, Alteración
de conciencia
Taquiarritmias.
Las taquiarritmias, se definen como todo ritmo acelerado
por sobre lo esperado para la edad del paciente, en nuestro
caso será todo ritmo que supere los 120 latidos por minuto,
genere o no signos de inestabilidad.

Emergencias No Traumáticas: Arritmias 195

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 1: Taquicardia Sinusal.
Se clasifican en Supraventriculares y Ventriculares,
entendiéndose del lugar de donde se originan,
considerándose de mayor potencial letal las segundas, ya
que rápidamente pueden progresar a un ritmo de colapso.
Dentro de las supraventriculares tenemos la Taquicardia
Sinusal, Paroxística Supraventricular, Fibrilación Auricular,
Flutter Auricular, Taquicardia Auricular, como las más
comunes. Las Ventriculares por su parte se encuentran
representadas por la Taquicardia Ventricular y la Torsión
de la Punta.
Mecanismos de generación de las Taquiarritmias.
Existen tres mecanismos generadores de taquiarritmias
que se describen a continuación:
• Fenómeno de Reentrada: Caracterizado por el blo-
queo del impulso en un segmento del aparato con-
ductor cardíaco, manteniendo el resto de la conduc-
ción de manera normal. Este puede ser anterogrado
o retrogrado, que causa la despolarización de las
células vecinas, además puede estar dado por la
existencia de vías de conducción accesorias, este
mecanismo tiene la particularidad de ser de inicio y
término brusco
• Aumento del automatismo: Existen células marcapa-
sos latentes que pueden aumentar la permeabilidad
al sodio extracelular durante la fase 4 del potencial
de acción de las células cardíacas, generando un
Figura 2: Taquicardia Auricular.
196 Emergencias No Traumáticas: Arritmias
ritmo de disparo mayor que el marcapasos verdade-
ro, las causas que gatillan este mecanismo son au-
mento de las catecolaminas, intoxicaciones, adminis-
tración de atropina, hipoxia, hipercapnia isquemia e
hipocalemia entre otras.
• Actividad desencadenada o foco ectópico: Las célu-
las cardíacas, que tienen algún grado de alteración,
se despolarizan más de una vez producto de un solo
estímulo, las causas son las mismas que en el meca-
nismo anterior, causante de extrasistolias y taquicar-
dias paroxísticas
Taquicardias Supraventriculares.
Taquicardia Sinusal.
Este tipo corresponde a una respuesta fisiológica frente
a algunos estímulos como puede ser la fiebre, el dolor, el
sangramiento, la hipoxia o el estrés; se observa como un
ritmo regular con complejos QRS de aspecto normal
precedidos por ondas P. Su tratamiento se encuentra
centrado en la corrección del o los factores
desencadenantes. En algunas ocasiones en las cuales
no se logra disminuir esta frecuencia o bien esta
taquicardia se asocia a un proceso isquémico se
recomienda el uso de Beta Bloqueo, ya que la frecuencia
elevada aumenta la demanda de oxígeno y nutrientes
por parte del tejido miocárdico pudiendo incrementar la
lesión (Fig. 1).

Figura 3: Flutter Auricular.
Taquicardia Auricular.
Esta puede aparecer en pacientes con o sin alteración
cardíaca previa, se asocia a algunas condiciones tales como
alteraciones electrolíticas, EPOC, o posterior a un IAM.
Además puede asociarse algún grado variable de bloqueo
aurículo-ventricular (BAV). Su mecanismo de generación
es el aumento del automatismo. Clínicamente su grado de
severidad se encuentra relacionado con la frecuencia ven-
tricular. Ya que su inicio puede ser brusco, pero su
terminación gradual se denomina Taquicardia Supraventricu-
lar No Paroxística. Las maniobras vagales no son de utilidad
en esta. La frecuencia oscila entre 150 y 240 latidos por minuto
(lpm), el ritmo es regular, las ondas P pueden ser positivas o
negativas, el PR es normal, y los QRS son de aspecto nor-
mal a menos que exista una alteración de la conducción in-
traventricular previa. (Fig. 2).
Flutter Auricular.
Se origina por marcapasos ectópicos o circuitos de
reentrada, en el cual las ondas P adquieren el aspecto de
sierra dentada. Dentro de las causas aparecen la
cardiopatía reumática, recambio valvular, cardiopatía
coronaria isquémica, miocardiopatía dilatada, hipoxia,
pericarditis. Esta taquiarritmia puede llevar a una
disminución del gasto cardiaca en un 25% debido al
incompleto llenado ventricular. La frecuencia auricular
oscila entre 240 y 360 por minuto, las ondas P son
reemplazadas por ondas F de aspecto de sierra dentada,
en estado compensado la frecuencia ventricular es
generalmente menor dando el aspecto de 2:1, 3:1, 4:1,
etc. El ritmo generalmente es regular, los QRS son de
aspecto normal a menos que exista alguna alteración de
la conducción intraventricular previa. Desde el punto de
Figura 4: Fibrilación Auricular.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
vista prehospitalario el manejo consiste en el control de la
frecuencia cardíaca en pacientes estables, por sobre la
conversión inmediata del ritmo debido a los riesgos de
embolización. La cardioversión sincronizada con 50 julios
está indicada en aquellos pacientes en los cuales la
respuesta ventricular nos produce efectos claros de
hipoperfusión e inestabilidad. (Fig. 3).
Fibrilación Auricular.
Está causada por múltiples focos de reentrada o
marcapasos ectópicos, con respuesta ventricular variable,
se asocia a cardiopatías reumáticas, hipertensiva y
coronaria, tirotoxicosis. Es la principal taquiarritmia que
encontramos en nuestra población adulta. Las ondas P
son reemplazadas por ondas f (fibrilación) con una
frecuencia auricular oscilante entre los 350 y 600 lpm, con
una repuesta ventricular compensada entre 80 y 90 lpm, y
descompensada entre 160 y 180 lpm. El ritmo es irregular
y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una
alteración de la conducción intraventricular previa. La FA
puede ser intermitente o mantenerse en el tiempo, las
aurículas no alcanzan el llenado óptimo lo que favorece la
aparición de trombos intracavitarios, de ahí la importancia
al igual que el Flutter que en el ámbito prehospitalario su
tratamiento es el control de la frecuencia cardíaca y
solamente aquellos que presenten riesgo vital inminente la
cardioversión sincronizada con 100 Julios (Fig 4).
Taquicardia Paroxística Supraventricular.
Esta es causada por mecanismo de reentrada nodo AV
o SA, cuya característica principal es que es de inicio y
término bruscos, puede durar segundos o mantenerse
durante minutos, además pude repetirse en el tiempo,
Emergencias No Traumáticas: Arritmias 197
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
tiene buena repuesta a maniobras vagales. Sus síntomas
son palpitaciones, dolor torácico, ansiedad. La mantención
de ésta en el tiempo nos puede dar origen a signos de
hipoperfusión e inestabilidad en pacientes jóvenes puede
ser bien tolerada. Electrocardiográ-ficamente se observa
una frecuencia de 140 a 220 lpm, con un ritmo regular y
QRS de aspecto normales, a menos que exista una
alteración de la conducción intraventricular previa, las ondas
P no son identificables ya que se encuentran enmascaradas
y pueden ser de morfología variable (Fig 5). Su trata-
Figura 5: Taquicardia Paroxística SupraVentricular.
miento se basa principalmente en el enlentecimiento de
la conducción a través del nodo AV, mediante fármacos
como la Adenosina, Verapamilo, Propanolol o
Amiodarona. En pacientes con antecedentes de Wolff
Figura 10: Cardioversión farmacológica.
Parkinson White está contraindicada la utilización de
Adenosina y Verapamilo, ya que estos fármacos sólo
enlentecen la conducción a nivel AV y no a nivel del haz
paraespecífico que genera la arritmia. En pacientes
inestables se encuentra indicada la cardioversión
sincrónica con 50 Julios.
Figura 6: Taquicardia Ventricular.
198 Emergencias No Traumáticas: Arritmias
Taquicardia ventricular (TV).
Esta definida por la presencia de tres o más latidos de
origen ventricular consecutivos. No se observan complejos
QRS de apariencia normal y el ritmo suele ser regular,
excepto en taquicardias ventriculares polimorficas. La TV
puede generarse por aumento del automatismo del foco
ectópico ventricular o por mecanismos de reentrada. Solo
el 10% de las TV son de origen idiopático, la gran mayoría
esta asociada a cardiopatías estructurales (hipertensiva,
prolapso válvula mitral), siendo la causa mas común la
cardiopatía isquemica.
Suele ocurrir disociación auriculoventricular: el nódulo
sinusal despolariza las aurículas normalmente o a un ritmo
menor de la frecuencia ventricular. En las TV rápidas es
difícil reconocer las ondas P.
La características electrocardiográficas de la TV son
complejos QRS de 0,12 o mas seg. Y morfología alterada
con y sin muescas; la frecuencia oscila entre 100 y 220 x`.
Desde el punto de vista clínico, esta arritmia puede ser

Figura 7: Torsión de la punta.
bien tolerada y encontrarse el paciente estable, como
también acompañarse de compromiso hemodinamico
severo con riego vital (Fig. 6).
Manejo.
La American Heart Association postula que si el
paciente se encuentra estable esta indicado el uso de
AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa),
pudiendo repetirse la dosis según necesidad, y si hay
conversión se continua con una infusión de 1 mg/min con
un máximo de 2.2 gr. en 24 horas. La alternativa
terapéutica puede ser LIDOCAINA bolo de 0.5 a 1 mg/
kg, repitiendo la dosis hasta 3mg/kg. si el cuadro revierte
se mantiene una infusión de 2 a 4 mg/min.
No esta recomendado el uso de ADENOSINA como
medio de diagnostico diferencial entre una TV y una
taquicardia supraventricular con conducción aberrante,
dado que puede desencadenar colapso cardiovascular y
posterior paro cardiorrespiratorio.
En el paciente inestable, esta indicada la cardioversion
con 100 J iniciales monofasicos y bifásico. Toda taquiarritmia
inestable (complejo angosto o ancho) al cardiovertirla
Figura 8: Complejo ventricular prematuro bifocal.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
sincronizada en monitor bifásico, debe iniciarse con 50
Joules, posterior 75, 100, 120, 150 y 200 J.
Torsión de la Punta.
Forma de TV en la que los complejos QRS se observan
en un cambio constante. El nombre deriva del hecho de
que la actividad eléctrica parece estar girando sobre su
eje, en forma de hélice, por la actividad de dos focos
ectopicos ventriculares que compiten entre si, actuando
en forma alternada.
En el ECG se observa un ritmo de complejo ancho,
monomorfo o polimorfo (variable), que cambian de
polaridad al rotar el eje del QRS (Fig. 7).
Entre las causas destacan intoxicación por
medicamentos, reacción idiosincrásica a algunos
antiarrítmicos (quinidina, procainamida) u otros agentes
que alargan el intervalo QT, hipokalemia, hipomag-
nesemia y bloqueo AV completo.
La torsión de la punta puede ser no mantenida, con
una duración menor de 30 segundos o mantenida con
una duración superior a la anterior. Es frecuente de
observar en relación a infarto, toxicidad por fármacos
Emergencias No Traumáticas: Arritmias 199
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 9: Bigeminismo.
(hipoglicemiantes orales, betabloqueadores) y
desordenes metabólicos como la acidosis. La
torsión de la punta mantenida es una entidad de
inicio brusco y que requiere maniobras de
preanimación inmediata. Son de utilidad el
SULFATO DE MAGNESIO dosis de 1-2 gr con una
velocidad de infusión que va desde los 5 minutos a
1 hora. Esta velocidad estará dada por la condición
del paciente (menor velocidad a mayor estabilidad
del enfermo).
Complejos Ventriculares Prematuros.
Son la desporalizacion en cualquier momento del
ventrículo, antes del siguiente latido sinusal esperado. Puede
ser consecuencia de un foco automático o de una reentrada.
Al trazado electrocardiográfico se visualiza un complejo
QRS de duración mayor a 0.12 seg. Con diferentes
morfologías; pueden ser monofocales, multifocales (Fig.8)
o multiformes, en pares repetitivos (dupletas) o aislados
y repetitivos originando los llamados bigeminismos (Fig.
9), trigeminismos, etc.

Cardioversión Sincrónica
• Explique el procedimiento al paciente de ser posible
• Administre Oxígeno en alta concentración, tenga a mano equipo para manejo avanzado de la vía aérea de
ser necesario
• Obtenga acceso vascular, mejore la presión arterial de ser posible
• Administre sedación
• Administre analgesia
• Sincronice el monitor observe la muesca que aparece sobre cada una de las R del los complejos en la
pantalla
• Coloque las paletas al igual que lo haría para desfibrilar (paraesternal derecha bajo la clavícula y línea media
axilar a la altura del 5º espacio intercostal izquierdo) aplicando previamente gel conductor.
• Cargue la energía acorde a la taquiarritmia a convertir
• Verifique que no exista nadie en contacto con el paciente
• Avise que va a proceder a la descarga
Tabla 1: Cardioaversión Sincrónica.

200 Emergencias No Traumáticas: Arritmias


Manejo.
Si son aislados, observación y administración de
oxigeno si la situación clínica lo requiere.
Si su frecuencia es superior a 12 por minuto o si son
multifocales, y no ceden con la administración de
oxigeno inicial, esta indicado el uso de AMIODARONA
150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse
la dosis según necesidad, y si hay persistencia se con-
tinua con una infusión de 1 mg/min con un máximo de
2.2 gr en 24 horas. La alternativa es LIDOCAINA con un
primer bolo de 1 mg/kg, con un segundo bolo de 0.5
mg/kg y si hay persistencia se continua con una infusión
de 2-4 mg/min. Es importante recordar que en caso de
ICC, shock o hepatopatias, la dosis debe ser la mitad
que la dosis inicial.
Especial precaución se debe tener en pacientes
consumidores de alcaloides (cocaína, pasta base):
cuando presentan taquicardia ventricular o ritmos con
extrasístoles ventriculares, estando contraindicado el uso
de Lidocaína, pues se produce sinergia con el alcaloide
y pude desencadenar convulsiones.
Bradiarritmias.
Se define como todo ritmo cardiaco que nos de como
resultado una frecuencia menor a 60 latidos por minuto,
esta es también conocida como bradicardia absoluta. Existe
otro tipo conocida como bradicardia relativa que se
encuentra presente en aquellos pacientes en los cuales
esperamos una frecuencia mayor a la que poseen, por
ejemplo un paciente febril que tenga una frecuencia car-
diaca de 80 por minuto.
Bradicardia Sinusal.
Representada por una frecuencia menor a 60
latidos por minuto, donde los complejos QRS son de
aspecto normal, precedidos todos por onda P. La
importancia de esta se determina por la presencia
de síntomas de hipo- perfusión sistémica, el intervalo
PR se encuentra dentro de límites normales. Dentro
de las causas más comunes están el aumento del
tono vagal, tratamiento con beta bloqueadores,
simpático líticos, IAM de pared inferior. El tratamiento
está determinado por su sintomatología asociada,
siendo el fármaco de primera línea la Atropina.
Excepcionalmente se puede llegar a emplear
marcapasos (Fig. 11).
Figura 11: Bradicardia Sinusal.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Bloqueo AV de Primer Grado.
El impulso eléctrico se genera en forma normal en el
nodo sinusal, pero se encuentra enlentecido su paso a
través del nodo auriculoventricular (AV) o en las fibras
de His-Purkinje. Suele considerarse una arritmia sin
significado clínico de importancia. Electrocardiográ-
ficamente observamos un intervalo PR mayor a 0.2
segundos, constante, seguidos por QRS generalmente
de aspecto normal a menos que exista alteración de
conducción intraventricular previa. Dentro de las causas
más comunes se encuentra el uso de Digoxina,
Propanolol, Verapamilo. Hipotermia, Hipotiroidismo. La
sintomatología, que puede provocar se encuentra
asociada a la disminución del gasto cardíaco (hipotensión,
síncope). Para el tratamiento farmacológico se encuentra
indicada la administración de atropina (Fig. 12).
Bloqueo AV de Segundo Grado tipo I.
En el Mobitz I los tejidos enfermos del nodo AV conducen
en forma retardada los impulsos a los ventrículos. Como
consecuencia de lo anterior los impulsos sucesivos llegan
cada vez más rápido al período refractario. Después de
varios de estos impulsos existe uno que no se conduce.
Posteriormente a esto el ciclo vuelve a repetirse.
Electrocardiográficamente observamos un intervalo PR que
se alarga paulatinamente hasta llegar a encontrar una onda
P no conducida, es decir no se encuentra seguida de un
QRS. La frecuencia cardíaca puede ser normal o
encontrarse disminuida. Las causas son similares a las que
originan el de primer grado y el tratamiento se encuentra
igualmente determinado por su sintomatología (Fig. 13A).
Bloqueo AV Segundo Grado Tipo II.
El Mobitz II es producido por un trastorno en la
conducción del His Purkinje, lo que origina una conducción
enlentecida o bloqueo de esta. En el ECG se observan R-
R regulares y PR iguales, normales o alargados, hasta
que una onda P no se conduce. Cuando el bloqueo
permanece constante observamos relaciones de 3:1, 4:1,
etc. La frecuencia cardíaca puede ser normal o enlentecida
determinada con el grado de bloqueo. Los complejos QRS
pueden tener aspecto normal si el bloqueo está originado
en el haz de His, o ensanchados si es originado bajo el
haz de His. Esta característica es fundamental para
determinar la línea de tratamiento a emplear (Ver algoritmo
tratamiento de las bradicardias). (Fig. 13B).
Emergencias No Traumáticas: Arritmias 201
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Tabla 1: Modificación algoritmo Taquicardias y Bradicardias

FA / Flutter

ESTABLE BORDELINE INESTABLE

Oxígeno Oxígeno Oxígeno

Vía venosa Bolo SF 250 cc x 2 veces. Sedación

Verapamilo Si mejora P/A Cardioversión sincrónica.

Propanolol Verapamilo
Amiodarona
Cedilanid Si Mantiene P/A
Cedilanid
Traslado

Bradicardia Inestable
Marcapasos

BAV 1ª grado BAV 2º grado Tipo I BAV 2º grado Tipo II BAV 3º grado

Oxigeno Oxígeno
Vía Venosa Vía venosa
ECG ECG
Monitorización Monitorización
QRS Angosto Estable QRS Ancho
Atropina 0,5-1 mg Atropina 0.5-1 mg
Oxígeno Oxígeno
Marcapasos Marcapasos
Vía venosa Vía Venosa
Dopamina 5- 20ug Dopamina 2-20ug
ECG ECG
Adrenalina 2-10ug Adrenalina 2-10ug
Monitorización Monitorización

Considerar Atropina Marcapasos

Marcapasos Dopamina 5-20ug
Dopamina / Adrenalina Adrenalina 2-10ug

202 Emergencias No Traumáticas: Arritmias

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 12: BAV I Gradoo.

Figura 13A: BAV II Grado Tipo I.

en Mobitz II infra o supra haz de His y determinará las

Bloqueo AV de Tercer Grado.
El bloqueo completo AV se produce cuando ninguno
de los impulsos originados en el NS alcanza a originar
actividad eléctrica en el Ventrículo. Esto nos da como
resultado la aparición de bradicardia absoluta con un ritmo
ventricular variable, que nos plantea la posibilidad de
asistolia. La frecuencia cardíaca oscila entre 25 y 40 latidos
por minuto. La configuración de los QRS es al igual que
alternativas de tratamiento. En este bloqueo AV las ondas
P no tienen relación alguna con los complejos QRS. Las
causas de tipo agudo pueden ser IAM de la pared anterior
o inferior, intoxicación con beta bloqueadores o
bloqueadores de los canales del calcio (Fig. 14 y Fig. 15).
Consideraciones al uso de antiarritmicos.
Los fármacos antiarrítmicos, al igual que cualquier otro
elemento terapéutico tienen sus puntos a favor y en con-

Figura 13B: BAV II Grado Tipo 2.

Marcapasos Transcutáneo Transitorio.

Indicado para bradicardias y BAV con repercuciones hemodinámicas que no responden o se encuentra
contraindicado el uso de drogas
• Administre Oxígeno a altas concentraciones
• Obtenga acceso vascular
• Administre sedación y analgesia de ser necesarios
• Coloque los parches adhesivos en la misma posición que las palas para desfibrilar o bien anteroposterior.
• Programe la frecuencia a utilizar equivalente a la que debe tener el paciente de acuerdo con su edad
• Comience desde cero elevando la energía paulatinamente observando la respuesta del paciente
• Evalúe el porcentaje de captura del marcapasos.
Tabla 2: Instalación de Parches marcapasos.

Emergencias No Traumáticas: Arritmias 203

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 14: Bloqueo AV Completo.
tra. Primero es necesario conocer a cabalidad el
mecanismo de acción de cada uno de ellos, sus
contraindicaciones, interacciones, efectos colaterales,
etc. A continuación se entregará una descripción breve
de los fármacos empleados en el tratamiento de las
arritmias.
Antes de administrar cualquier medicamento debemos
considerar los siguientes factores:
• Identificar y eliminar los factores desencadenantes
de la arritmia
• Establecer el objetivo del tratamiento
• Minimizar los riesgos de la administración del fár-
maco.
• “Los cocteles provocan dolor de cabeza“.
Fármacos Antiarrítmicos.
Adenosina : Su efecto es el de retrasar la conducción a
través del nodo AV, interrumpiendo las vías de reentrada de
éste. Está indicada en TPSV estable (en inestable sólo si
vía venosa es inmediata) y se encuentra descartada como
medio diagnóstico para otras taquicardias (absolutamente
contraindicada en taquiarritmias de origen ventricular o con
conducción aberrante, por la alta probabilidad de originar
ritmo de colapso refractario a tratamiento habitual). La dosis
en adultos es de 6 mg EV en bolo rápido (1 a 3 seg.) seguido
de 20 ml. de solución fisiológica ya que es de rápida
degradación, las dosis siguiente es de 12 mg.
Contraindicaciones son la hipersensibilidad al fármaco,
pacientes transplantados. Es esperable que los pacientes
presenten rubor facial, disnea, dolor toráxico, bradicardias,
asistolia transitoria y extrasistolias ventriculares transitorias.
Contraindicado en SWPW.
Amiodarona: Efecto mixto actúa tanto en nodo sinusal
como en el AV, aumenta la duración del potencial de acción
y del periodo refractario de todas las células cardÍacas,
disminuye el automatismo del nodo sinusal. Por las
Figura 15: Bloqueo AV Ancho.
204 Emergencias No Traumáticas: Arritmias
características anteriores puede ser empleada en
taquicardias supraventriculares como ventriculares,
además en aquellas taquiarritmias de complejo ancho
de origen no determinado. Dosis en pacientes adultos es
de 150 mg. , en caso de taquicardias estables. Administrar
lento (10 minutos), pudiéndose repetir en una oportunidad
la dosis. La infusión EV es de 1 mg minuto. Contraindicada
es su administración en pacientes con hipersensibilidad
al yodo, pacientes inestables, hipotensos, intoxicación por
tricíclicos, y todos aquellos pacientes en los cuales exista
un alargamiento patológico del QT. Los efectos adversos
pueden ser hipotensión, bradicardia, BAV, alargamiento
del QT entre otros, la hipotensión está directamente
relacionada con la velocidad de administración del
fármaco en pacientes estables.
Atropina: Desde el punto de vista cardiovascular es un
fármaco que inhibe la acción del sistema nervioso
parasimpático, mediante lo cual aumenta el automatismo
del nodo sinusal. Esto aumenta indirectamente la
conducción AV, mejorando la frecuencia cardíaca. Se
encuentra indicada en bradicardias absoluta o relativas
sintomáticas de complejo angosto incluyendo los bloqueos
auriculoventriculares. Para bradicardias en el adulto se
recomienda la administración de 0.5 a 1 mg ev, pudiendo
repetirse la dosis por una vez. Contraindicada en
taquicardias, precaución en SCA y coronariopatías ya que
su administración aumenta el trabajo del músculo cardíaco
y por consiguiente los requerimientos de oxígeno, pudiendo
aumentar el tamaño de las lesiones existentes.
Cedilanid: Digital que tiene como efecto aumentar la fuerza
de contracción del músculo cardiaco, disminuye la
frecuencia de conducción del nodo AV por consiguiente la
respuesta ventricular. Puede administrarse en Fibrilación
Auricular, Flutter y TPSV, en los cuales los antiarritmicos de
primera linea estan contraindicados. Su efecto es alrededor
de los 30 minutos posteriores a la administración. La dosis
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

a administrar es de 0.2 a 0.4 mg ev en 1 a 2 minutos. Verapamilo: Inótropo y cronótropo negativo, disminuye

Contraindicación absoluta es cardiopatía coronaria, ya que
el digital provoca vasoconstricción coronaria.
Lidocaína: Mediante el bloqueo de los canales de sodio
la lidocaina reduce la frecuencia cardíaca, el
automatismo, la despolarización y la excitabilidad ven-
tricular. Su dosis es de 1 mg/Kg y la infusión de 2 a 4 mg
minuto. Contraindicada en bradicardias, BAV,
hipersensibilidad al fármaco y ritmos idioventriculares post
retorno a circulación espontánea. Las Guías 2005
recomiendan con mucho más fuerza a la Amiodarona
pese a que los datos obtenidos son por extrapolación de
su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la
Lidocaína como Clase Indeterminada. Por lo tanto si sólo
cuenta con Lidocaína administre en bolo, 1 mg/Kg. cada
5 minutos (máximo tres dosis)
Propanolol: Betabloqueador no selectivo, actúa tanto en
músculo cardíaco como respiratorio, disminuye la frecuencia
cardíaca, la presión arterial, la fuerza de contracción
miocárdica y el consumo de oxígeno miocárdico. Su
indicación es en Taquicardias Supraventriculares,
taquicardias asociadas al uso de sustancias estimulantes y
taquicardias post IAM. Dosis de 1 a 3 mg ev/ 2 a 5 minutos.
Contraindicado en hipotensión, insuficiencia cardíaca
congestiva, en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, en SWPW y en taquicardia sobre 120
por minuto de origen por intoxicacion por alcaloides.
el consumo de oxígeno del músculo cardíaco. Indicado
en TPSV estable, siendo la segunda droga a administrar
cuando la administración de adenosina no ha sido
efectiva, en fibrilación auricular y Flutter. Dosis es de 2.5
a 5 mg ev/2 min. Contraindicado en hipotensión arterial,
insuficiencia cardíaca congestiva, en pacientes usuarios
de betabloqueadores orales, además se encuentra
contraindicado su uso en ausencia de Calcio para
administración endovenosa, ya que este es el único
tratamiento para sus efectos adversos como la bradicardia
extrema y la hipotensión arterial.
Resumen.
Las Arritmias son un extenso grupo de patologías
cardiovasculares cuyo eje común es que, de permanecer
en el tiempo, pueden desencadenar una serie de
alteraciones hemodinámicas, pudiendo llevar a la
descompensación del paciente. Las dividimos en rápidas
y lentas, estables e inestables. Necesitarán una
intervención rápida y efectiva, que va desde simples
maniobras, hasta la corrección farmacológica y/o eléctrica
de ellas. Importante es destacar que el tratamiento va a
ser más o menos agresivo dependiendo de la
sintomatología que el paciente presente, más que de lo
observado en el trazado electrocardiográfico, manteniendo
así la premisa de tratar al paciente y no al monitor.

Receptores sobre los cuales actúan los fármacos antiarrítmicos

Fármaco Canales Receptores Bomba
Na+ Ca++ K+ Na/K
Rápidos Medios Lentos Alfa Beta M2 P
Adenosina ***
Amiodarona * * * * ** **
Atropina ***
Digoxina ** ***
Lidocaina *
Propanonol * ***
Verapamilo * * *
Tabla 3.

Caso clínico inicial: resolución

Paciente se encuentra con una Taquicardia Paroxística Supraventricular Borderline por lo cual las
medidas terapéuticas para ella son:

1. Oxígeno alta concentración

2. Vía venosa
3. Monitorización cardiaca y pulsioxmetría
4. Pasar bolo de 250 cc. de SF pudiéndose repetir en una oportunidad
5. Realizar maniobras vagales
6. Si no convierte con lo anterior, administrar Adenosina 6mg ev en bolo rápido
7. Si no convierte con lo anterior un segundo bolo de Adenosina 12mg rápido
8. Comience el traslado aun si no ha convertido el ritmo. Si el enfermo se mantiene estable se realizará
cardioversión eléctrica en el ambiente intrahospitalario.

Emergencias No Traumáticas: Arritmias 205

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

A lgoritmo para las Bradicardias

Bradicardias 1
Frecuencia Cardíaca <60 lpm
e inadecuada para la condición clínica

2
• Mantener Vía Aérea del paciente; asistir ventilación si es necesario
• Dar oxígeno
• Monitorizar ECG (identificar el ritmo), presión arterial, oximetría
• Establecer acceso vascular

Determinar Signos y Síntomas de la

3
perfusión inadecuada causada por la
bradicardia (alteración de conciencia, dolor
torácico, hipotensión u otros signos de shock

4A Perfusión adecuada Perfusión inadecuada

Observar monitor

4
• Preparar para Marcapasos Transcutáneo; usar sin demora en
BAV IIG Tipo II o en BAV de IIIG
• Considerar Atropina 0,5 mg. ev. Mientras se pone el MTE. Se
puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. ev. si es efectivo
comenzar MTE.
• Considerar Epinefrina (2 a 10 gg/min.) o Dopamina (2 a 10 gg/
kg./min.) dar la infusión en espera del MTC, o si el MTC es
inefectivo

Recuerde • Preparar para Marcapasos Transvenoso 5

• Tratar las causas
• Si se desarrolla un ritmo de colapso, manéjelo • Considerar el apoyo de un experto
con los Algoritmos de PCR

• Investigue y trate las causas:

• Hipovolemia
• Hipoxia
• Hidrogeniones (acidosis)
• Hipo/hiperkalemia
• Hipoglicemia
• Hipotermia

• Tóxicos
• Taponamiento Cardíaco
• Neumotórax a Tensión
• Trombosis (coronaria o pulmonar)
• Trauma (hipovolemia, aumento de la PIC).
Referencia Circulation 2005; 112:IV-67-77IV-

206 Emergencias No Traumáticas: Arritmias


Paciente estable
• Establezca acceso venoso
• Obtenga EKG 12 Derivadas si es posible
• Evalúe complejo QRS
QRS ANGOSTO
<0.12 seg.
Ritmo regular
• Intente
maniobras vagales
• Administre
adenosina 6-12-12*
NO
¿Convierte?
SI
• Alta probable TSV
• Evalúe recurrencia
• Trate con Adenosina si se repite
el episodio o considere:
Bloqueador canales del calcio
Betabloqueadores
Amioradona
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
A lgoritmo para las Taquicardias
• Manejo del ABC
• Administre Oxígeno
• Evalúe ritmo, presión arterial, saturometría
• Identifique y trate causas reversibles
Paciente inestable
• Preparese para cardiovertir
• Si el paciente está consciente, instale
acceso vascular y administre sedación
• No retarde la cardioversión
QRS ANCHO
>0.12 seg.
Ritmo irrregular
Ritmo regular Ritmo irrregular
Probablemente
• FA
• Flutter auricular
• Taquicardia de la
unión Probablemente • FA con conducción
Controle ritmo con: • TV aberrante
• Digitalicos Administre Controle ritmo
• Bloqueadores Amiodarona 150mg. EV • Síndrome de
canales del calcio en 10 minutos (máx. Prexitación: WPW
• Betabloqueadores 2.2gr. en 24 horas) Considdere:
• Consulte un experto Lidocaina 1 a 1.5 mg/kg. Amiodarona 150mg. EV
• TSV con conducción en la minutos
aberrante? No utilice agentes
Consulte a un experto bloqueadores avnodal
Se puede utilizar: • Torsión de la punta
Amiodarona 150mg. EV Utilice
en 10 minutos Sulfato de Magnesio 1-
2gr. en infusión
Durante la evaluación
• Asegure y maneje el ABC
• Si el paciente se hace inestable no dude en cardiovertir
• Consulte un experto
• Considere las 5H las 5T
*La última dosis de adenosina de 12mg. se estima no necesaria si un paciente
no ha logrado revertir ya con 18mg. Aquí considera usar Amiodarona o
Verapamilo.
Algoritmo adaptado Guías 2005 AHA.
Emergencias No Traumáticas: Arritmias 207
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Preguntas. 40, FC 36 por min, FR 16, cual es su línea terapéutica:

1. En la Fibrilación Auricular estable, el fármaco de
primera línea a administrar es:
a) Amiodarona ya que tiene la facultad de convertir el rit-
mo además de controlar la frecuencia cardíaca.
b) Propanolol ya que no tiene ninguna contraindicación
absoluta
c) Verapamilo, siempre que cuente con Calcio para admi-
nistración endovenosa
d) Adenosina, porque permite hacer diagnóstico diferen-
cial.
2. Usted encuentra paciente 60 años inconsciente, al
monitor BAV 2¾ grado tipo 2 complejo angosto, P/A 70/
a) Oxígeno + vía venosa + marcapasos + dopamina
b) Oxígeno + vía venosa + marcapasos
c) Oxígeno + Vía venosa + atropina + marcapasos +
Dopamina
d) Oxígeno + vía venosa + traslado
3. Paciente 38 años, dolor torácico, palpitaciones, disnea,
compromiso parcial de consciencia, P/A 80/50, FC 196
por minuto regular al monitor complejo angosto, cual es su
hipótesis diagnóstica y tratamiento:
a) TPSV, Oxígeno + volumen + adenosina
b) Flutter, Oxígeno + Amiodarona
c) TPSV, Cardioversión 100 julios + traslado
d) TPSV, Oxigeno + sedación + Cardioversión 50 julios

Bibliografía
1. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, J.S. Espinosa, “Electrocardio-
grafía Clinica”, Editorial Harcourt, España.

2. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, Fauste Ettie, “Urgencias Car-

diovasculares”, Editorial Harcourt, España.

3. R. Huszar, “Arritmias Guía práctica para la interpretación y trata-

miento”. Tercera Edición, Harcourt. 2002

4. American Herat Association, “Recomendaciones 2000 para rea-

nimación cardiopulmunar y atención cardiovascular de urgen-
cias”, Manual de curso ACLS

5. Opie, Gersh,”Fármacos en Cardiología”. 5¾ Edición, Mc Graw

Hill. Mexico 2002

6. Collette, Bishop, Hendler, “ECG interpretación Clínica” 3ª edición.

Ed. Manual Moderno. Méxica 2001.

:: Apuntes

208 Emergencias No Traumáticas: Arritmias

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Edema Pulmonar Agudo

Roberto Araneda Ortega, Dennis González Valencia y Gullermo Villagra Morales.

:: Caso Clínico
“Nos llaman por una paciente de 67 años con antecedentes de HTA, con dificultad
respiratoria reciente de no más de 30 min. de evolución. Al llegar al lugar la paciente
se encontraba en su cama, en posición de trípode, se veía cianótica, con gran
apremio respiratorio, obnubilada. A distancia se escuchaban ruidos respiratorios
húmedos y sibilantes.
¿Cuáles serían sus acciones?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Comprender el concepto de Edema Pulmonar Agudo conceptos tales como·
• Entender el concepto fisiopatológico central del EPA
• Conocer la clasificación etiológica del EPA • Fisiología cardio-pulmonar
• Comprender la evaluación clínica del EPA • Capítulo de Emergencias
• Describir el manejo prehospitalario del EPA Respiratorias
• Capítulo de Hipertensión
Arterial

Introducción. intersticiales y posterior inundación alveolar.

El Edema Pulmonar Cardiogénico Agudo es una
emergencia clínica prehospitalaria que requiere una
evaluación y tratamiento inmediatos.
Este término indica la acumulación de líquido en el
intersticio pulmonar, en los alvéolos, en los bronquios
y bronquiolos; resulta de la excesiva circulación desde
el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los
espacios respiratorios. El líquido se filtra primero al
espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego,
de manera gradual, hacia los alvéolos y bronquios.
Este paso de fluido provoca finalmente una reducción
de la distensibilidad pulmonar, obstrucción de la vía aérea
y desequilibrio en el intercambio gaseoso.
Causas.
Para fines prácticos las causas que llevan a un edema
pulmonar se dividen en dos grandes grupos: el
cardiogénico (origen cardíaco) y no cardiogénico.
Edema pulmonar cardiogénico.
Es el edema pulmonar más frecuente y se debe a
disfunción cardiaca, especialmente asociado a insuficiencia
ventricular izquierda, dificultando la salida de sangre desde
el pulmón. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares,
desencadenando la salida de líquido a los espacios
Algunas causas del edema pulmonar cardiogénico son:
• Aumento agudo de la volemia ( Administración exce-
siva de líquidos endovenosos, Insuficiencia Renal)
• Arritmias
• Miocarditis
• Infarto del miocardio
• Insuficiencia ventricular izquierda
Edema pulmonar no cardiogénico. Asociado a
alteraciones de la permeabilidad de la membrana
alveolocapilar. Entre ellas podrían incluirse las infecciones
pulmonares agudas, aspiración de contenido gástrico,
síndrome de distrés respiratorio del adulto y pulmón de
shock. Así también se describen el EPA de las grandes
alturas, EPA por sobredosis de narcóticos (Heroína y
Cocaína), EPA post cardioversión.
Evaluación Clínica.
El EPA es el síntoma más importante de la insuficiencia
cardíaca izquierda. El deterioro de la función sistólica o
diastólica o cualquiera que sea la causa que eleve la
presión capilar pulmonar desencadena una disminución
del intercambio de oxígeno con la subsiguiente
disminución de la presión arterial de oxígeno.
Simultáneamente la disnea y opresión torácica intensifica
el temor del enfermo, aumentando la frecuencia cardíaca,

Emergencias No Traumáticas: Edema Pulmonar Agudo 209

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
la PA, reduciendo aún más el llenado ventricular; el trabajo
respiratorio aumentado sobrecarga el corazón,
generando más hipoxia y cerrando el círculo vicioso. El
cuadro clínico aparece en forma brusca con intensa
dificultad respiratoria, que se acompaña de ansiedad
marcada, tos y expectoración rosácea y líquido
espumoso. La respiración es ruidosa en ambos ciclos y
existe una hiperestimulación simpática que se refleja con
diaforesis difusa, vasoconstricción periférica y cianosis.
En la auscultación se perciben muchos ruidos agregados
con sibilancias, estertores gruesos y finos que aparecen
al principio en las bases pulmonares y que a medida que
el cuadro se agrava se extienden en sentido ascendente
hasta el ápex. La presión arterial estará elevada producto
de la excitación adrenérgica, a menos que exista un shock
cardiogénico concomitante.
El diagnóstico diferencial más importante del EPA es la
Crisis Asmática Severa, la cual clínicamente tiene una serie
de signos y síntomas muy similares pero un tratamiento
bastante diferente. Ante esto en el terreno prehospitalario
disponemos de las siguientes herramientas:
Anamnesis: La historia clínica del paciente, tanto la
próxima como la remota es lo primero que nos ayuda a
orientar nuestra hipótesis diagnóstica.
Auscultación pulmonar: En los cuadros puros de EPA
se auscultan abundantes ruidos de características
húmedas, estertores, presentes tanto en la fase
inspiratoria como en la espiratoria y que además se
modifican (disminuyen, aumentan o desaparecen) con
la tos. Mientras que los cuadros más puros de crisis
bronquial obstructiva si bien se pueden auscultar ruidos
húmedos, son más prevalentes los ruidos obstructivos,
sibilancias, de predominio espiratorio que se modifican
discretamente con la tos (tienden a aumentar).
Expectoración: La expectoración en el EPA cuando ya
existe inundación alveolar es de color rosado y espumosa.
Mientras que la expectoración de la crisis asmática es
de características mucosa (blanca) a francamente
purulenta (verde)
Estas entidades fácilmente pueden coexistir, siendo
incluso una causa de la otra. La experiencia, sin duda,
es una herramienta extra que facilita el enfrentamiento
prehospitalario.
Manejo Prehospitalario.
Edema Agudo de Pulmón asociado a Crisis Hipertensiva:
ABC.
Administración de oxígeno 100%
Manejo avanzado de la vía aérea según condición
clínica respiratoria del paciente
• Furosemida 0.5 a 1mg / Kg. ev en EPA con PAS 90-
100mmhg sin signos y síntomas de shock
• Trinitrina 0.6 mg sl si la PAS es “>100 mmHg”
• Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmHg.
• Captopril 12.5 mg sl 2° línea. (ACLS AHA propone
usarlo en insuficiencia cardíaca clinica sin hipoten-
sión, que no responde a diuréticos)
210 Emergencias No Traumáticas: Edema Pulmonar Agudo
En shock cardiogénico: PAS d”90 mmhg y/o signos y
síntomas de shock.
• Apoyo con O2 100% o manejo avanzado de la vía
aérea si el paciente lo requiere según evaluación
clínica respiratoria
• Pruebas de volumen 250 x 1 o 2 veces según con-
dición hemodinámica y congestión pulmonar clínica.
• Dopamina 10 µ/kg/min. ACLS dice: Administrar con
precaución en el shock cardiogénico con ICC conco-
mitante.
Shock Cardiogénico.
Manifestación extrema de Insuficiencia Cardiaca, donde
los mecanismos de compensación han resultado
insuficientes para mantener el aporte sanguíneo
adecuado (Fig. 1).
• En estricto rigor se considera Shock Cardiogénico
al secundario a una alteración primaria de la contra-
ctilidad miocárdica, como ocurre en:
• Infarto Agudo al Miocardio
• Miocardiopatías
• Insuficiencias Cardíacas graves 2ria. a cualquier
etiología.
1. Causas Cardíacas:
• Perdida de la función contráctil del miocardio
• IAM
• ICC grave
• Lesión post cirugía cardiaca
2. Factores cardíacos mecánicos
• Insuficiencia aórtica o mitral agudas
• Rotura del tabique interventricular
3. Arritmias
• Para el diagnóstico de Shock Cardiogénico se
exige la presencia de los siguientes criterios clíni-
cos :
• Presión sistólica inferior a 90 mmhg.
• Signos de hipo perfusión tisular reducida, depre-
sión sensorial, diaforesis, cianosis , precordalgia.
Figura 1.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Algoritmo para EPA, Shock e Hipotensión

Signos Clínicos: Shock, Hipotensión, Insuficiencia Cardiaca

Congestiva, EPA
¿Cuál es la naturaleza del problema?

E.P.A. Problema de Volumen Problema de Bomba Problema Frecuencia

Furosemida Administre: Bradicardia Taquicardia

Morfina Fluidos-Cristaloides (Algorit.) (Algorit.)
Nitroglicerina
Oxigeno Considere el empleo ¿P.A.?
Vasopresores

P.A.Define
2da línea de
acción

Caso clínico inicial: resolución

Primero determinamos los siguientes signos vitales:

FR: 63 rpm
FC: 103 lpm
PA: 195/102 mmHg
Sat O2: 76%

Mientras averiguábamos los antecedentes mórbidos, administramos O2 FiO2 100%, por mascarilla
con reservorio y obtuvimos un acceso vascular. El monitoreo ECG mostraba una taquicardia sinusal.
Su patología previa consistía en HTA, en tratamiento con Enalapril 20mg x día y los había tomado en
forma irregular la última semana.
La auscultación reveló una abundante cantidad de ruidos pulmonares agregados, le pedimos que
tosiera y expectoró secreciones rosadas espumosas.
El ECG nos mostró una taquicardia sinusal irregular.
Administramos un comp. TNT sl y Furosemida 40 mg ev. Aproximadamente a los 15 min. del tratamiento,
su dificultad respiratoria mejoró discretamente. Su PA seguía elevada en 174/97, por lo cual comenzamos
el traslado al SU mientras administrábamos una segunda dosis de Furosemida 40 mg ev y una primer
dosis de Morfina 3 mg ev.
Al llegar al SU la paciente refirió una clara mejoría de su dificultad respiratoria, con una FR de 25 rpm,
Sat O2: 96%, PA 142/79 y FC 89 lpm. La auscultación pulmonar varió significativamente a un MP
conservado bilateral, con estertores aislados.

Emergencias No Traumáticas: Edema Pulmonar Agudo 211

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Preguntas. nes pulmonares agudas, aspiración de contenido

gástrico, síndrome de distrés respiratorio del adulto
1. “Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar, y pulmón de shock.
en los alvéolos, en los bronquios y bronquiolos”, es d) El diagnóstico diferencial más importante del EPA
definición de: es la Crisis Asmática Severa,
a) Insuficiencia cardíaca izquierda e) son todas falsas
b) Infarto agudo al miocardio
c) edema pulmonar agudo 3. Si usted está manejando a un enfermo con
d) hipertensión pulmonar características clínicas evidentes de EPA, pero con
e) tromboembolismo pulmonar hipotensión, sus medidas terapéuticas serían:
a) Apoyo con O2 100% - Pruebas de volumen-Dopa-
2. En relación al EPA es falso que: mina 10 µ/kg/min.
a) resulta de la excesiva circulación desde el sistema b) SIR – ECG de 12 Deriv. – TNT sl
vascular pulmonar hacia el extravascular c) Apoyo con O2 100% con bolsa máscara-Furosemi-
b) Edema pulmonar cardiogénico es el edema pulmonar da-Morfina
más frecuente d) Apoyo con O2 100% - SIR-Pruebas de volumen
c) causas de EPA no cardiogénico serían las infeccio- e) Apoyo con O2 100% - acceso vascular-traslado rápido

Bibliografía
1. Braunwald’s, Cardiología, 6ª Ed. Rev., Vol 1, Cap. 17, pag. 676-683.
2. Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional, 7ª Ed., Cap.
15, pag. 718-721.
3. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimación
4. Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia (Consen-
so Científico Internacional). Agosto 2000. Parte 3, páginas I-23,
Parte 4, pág. I-61.
5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopul-
monar y Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científi-
co Internacional). Agosto 2000. Parte 2, pág. I-17.
6. AVCA Manual para proveedores AHA-FIC, edición 2002, página
82. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar
y Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científico Inter-
nacional) AHA-FIC Agosto 2000. Parte 6, Sección 6 págs. I-129, I-130.

:: Apuntes

212 Emergencias No Traumáticas: Edema Pulmonar Agudo

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Hipertensión Arterial
Edison Montes Morales.

:: Caso Clínico
“Medianoche fin de semana. CR envia por masculino cerca de 50 años, con cefalea
intensa, vomitos y alteracion de conciencia. Al llegar nos encontramos con un hombre
que relata no tener antecedentes morbidos conocidos y que hace una semana inicia
cuadro de compromiso del estado general, tinitus intermitentes asociados a cefalea
holocraneana. Al examen fisico destaca fotopsia, sensacion nauseosa abundante y
algo de disnea. Sus signos vitales son: P.A: 189/110, F.C de 95 por minuto, satura
98% y un examen fisico cardiopulmonar normal. No hay focalizacion neurologica.
Cual seria su conducta con este paciente?
Cual es su hipotesis en relacion al cuadro clinico de este paciente?”.

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

• Comprender los aspectos fisiopatológicos esenciales de la crisis hipertensiva

• Conocer el concepto de crisis hipertensiva
• Conocer el concepto de urgencia hipertensiva
• Conocer el concepto de emergencia hipertensiva
• Describir el manejo prehospitalario de la crisis hipertensiva

Introducción. Independiente de las cifras tensionales, clínicamente se

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermeda-
des más frecuentes en todo el mundo y debido a la
morbilidad y mortalidad asociadas constituye un importante
reto de salud pública. Durante las últimas décadas, la
educación, la salud y el desarrollo de amplios programas
de atención primaria y secundaria ha permitido disminuir
notablemente las repercusiones de la hipertensión arte-
rial. [2,7,16,18,21,22]
La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable
más importante en la enfermedad coronaria y en el acci-
dente cerebrovascular (primera y segunda causa de muerte
en Chile, respectivamente), asi como en la insuficiencia
cardíaca congestiva, en la insuficiencia renal terminal y en
la enfermedad vascular periférica. [8,14,16]
Estudios recientes han demostrado que la hipertensión
cursa frecuentemente con síntomas vagos e inespecíficos,
igualmente presentes en pacientes nomotensos. [2,3,7,22]
Esto determina que el paciente hipertenso no se controla
o incumple el tratamiento, desencadenándose una crisis
hipertensiva cuando fracasan los mecanismos de
autorregulación.
Clasificación.
La crisis hipertensiva es un alza de la presión arterial
(PA) que obliga a un manejo rápido y monotorizado.
distinguen tres situaciones que determinan conductas
terapéuticas diferentes:
• Emergencia hipertensiva: la magnitud y alza de la PA
o las circunstancias en las que la hipertensión se pre-
senta, implica un riesgo vital o un daño orgánico grave
lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas.
• Urgencia hipertensiva: alza de PA que debe ser contro-
lada en forma rápida (días a semanas). En esta situa-
ción, la PA elevada es un riesgo potencial, pero aún
no ha causado daño orgánico agudo. [7,15,20,21]
• Hipertensión severa: la PA elevada aún no se ha tradu-
cido en un daño significativo de los órganos blanco.
En estos pacientes, la hipertensión no necesariamente
requiere tratamiento en el SU, pero obliga a un segui-
miento médico estricto y a largo plazo. [2,7,15,19,21,
22]
Como puede apreciarse, estas definiciones se basan en
diferencias conceptuales sobre el riesgo que el alza ten-
sional representa para el paciente en su contexto clínico,
y no en las meras cifras tensionales. En efecto, no siem-
pre una cifra elevada de tensión arterial significa repercu-
sión orgánica y, en cambio, cifras relativamente menores
pueden provocar daño secundario en determinados casos.
Así por ejemplo, el portador de una HTA crónica con

Emergencias No Traumáticas: Hipertensión Arterial 213

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Tabla 1. Emergencia y urgencia hipertensiva: forma clínicas, riesgo vital y manejo.

Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva
1. Hipertensión asociada a: 1. Hipertensión con PAD >130 mm Hg no complicada
a. Insuficiencia ventricular izquierda aguda 2. Hipertensión asociada a:
b. Insuficiencia coronaria aguda • Insuficiencia cardíaca sin EPA
c. Aneurisma disecante de la aorta • Angina estable
d. HTA severa más síndrome nefrítico agudo • Infarto cerebral
e. Crisis renal en la esclerodermia 3. Hipertensión severa en paciente trasplantado
f. Anemia hemolítica microangiopática
g. Hemorragia intracraneana
• Hemorragia subaracnoídea
• Hemorragia cerebral Urgencias de manejo intrahospitalario:
h. Cirugía con suturas arteriales 1. Hipertensión maligna
2. Encefalopatía hipertensiva 2. Pre-eclampsia con PAD >110 mm Hg
3. Eclampsia
4. Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros
aumentos de catecolaminas
5. Crisis hipertensiva post:
a. Supresión brusca de clonidina
b. Interacción de drogas y alimentos con inhibidores
de la MAO
c. Cocaína
6. Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o
en el postoperatorio inmediato
Manejo Manejo
• Riesgo vital y/o integridad de parénquimas • No hay riesgo vital u orgánico.
en riesgo. • Controlar PA en pocos días.
• Controlar PA en minutos u horas. • El tratamiento puede ser ambulatorio, pero con
• Manejo en hospital, muchas veces en UTI. controles frecuentes.
• Hipotensores parenterales. • Hipotensores orales de titulación rápida.

hipertrofia ventricular y engrosamiento de las paredes Las cifras de presión arterial varían con la edad, peso,
vasculares tolerará mejor cifras de PA elevadas que un sexo, estado emocional, ejercicio, ingesta reciente, postura
paciente con una HTA reciente secundaria a una glome- corporal, etc., factores que deben considerarse al momento
rulonefritis aguda. de evaluar y decidir un tratamiento.
Por consiguiente, el diagnóstico de urgencia o de Basado en recomendaciones del Sexto Reporte del Joint
emergencia hipertensiva dependerá de la historia evolutiva, National Committee of Prevention, Detection, Evaluation
de los hallazgos clínicos y de los exámenes de laboratorio and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI), la
en cada paciente, lo que permitirá una estimación del riesgo clasificación de PA (expresado en mm Hg) para adultos
de compromiso orgánico y funcional agudo (Tabla 1). >18 años es la siguiente: [2,7,15,16,19,21,22]
Los pacientes hipertensos crónicos, con cifras elevadas
Tabla 2. Cifras de PA: normotensión e durante tiempo más o menos prolongado, requieren un ma-
hipertensión. nejo diferencial en caso de crisis hipertensiva. En estos
Normotensión Arterial: casos, una HTA en etapa 3 ó 4 no constituye crisis
• Optima PAS <120, PAD <80** hipertensiva por sí sola, en ausencia de síntomas o amenaza
• Normal PAS <130, PAD <85 de daño rápidamente progresivo de órganos blanco.
• Normal alta PAS 130-139, PAD 85-89 En pediatría, los valores de PA varían con la edad. Se
Hipertensión arterial***: considera hipertensión arterial sobre el percentil 95 para la
• Etapa 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 edad, el sexo y el percentil de la talla (confirmado en las
• Etapa 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 cuatro extremidades). Entre el percentil 90 y 95 se
• Etapa 3 PAS 180-209 ó PAD 110-119 considera cifra de PA normal alta (Tabla 3). [1,5,6,7,10,17]
• Etapa 4 PAS•210 ó PAD•120
Fisiopatología.
* PAS: presión arterial sistólica PAD: presión arterial diastólica
** La PA óptima con respecto al riesgo cardiovascular es inferior a La PA es producto del gasto cardíaco y de la resistencia
120/80 mm Hg. Sin embargo, PA menores deben ser evaluadas si vascular periférica. Además, resultan altamente relevantes
tienen significación clínica.
*** Basado en el promedio de 2 o más mediciones tomadas en cada la viscosidad de la sangre, las condiciones de la pared
una de 2 o más visitas después del diagnóstico inicial.
vascular y el efecto de la velocidad de flujo sanguíneo sobre

214 Emergencias No Traumáticas: Hipertensión Arterial

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Tabla 3. Rangos normales de PA (sistólica/diastólica) en <16 años.

Edad Niñas Niños
(años) p50 Talla p75 Talla p50 Talla p75 Talla
1 104 / 58 105 / 59 102 / 57 104 / 58
2 105 / 62 107 / 63 106 / 61 108 / 62
4 108 / 69 109 / 69 111 / 68 113 / 69
6 111 / 73 112 / 73 116 / 74 115 / 75
8 115 / 75 116 / 76 116 / 77 118 / 78
10 119 / 78 120 / 79 119 / 80 121 / 80
12 123 / 80 124 / 81 123 / 81 125 / 82
14 126 / 83 128 / 83 128 / 82 130 / 83
16 128 / 84 130 / 85 134 / 85 136 / 86
la función vascular y endotelial. Por otro lado, los cambios de oxígeno, isquemia miocárdica e infarto miocárdico.
en la pérdida de elasticidad de la pared vascular implican • Aumento de la presión transmural: ruptura de aneuris-
una amplificación de la resistencia vascular periférica en ma intracerebral por pérdida de la autorregulación ce-
pacientes hipertensos y determina un reflejo de las ondas rebral, hemorragias intracerebrales (AVE), disección
de pulso hacia la aorta, incrementando la PAS. aórtica, encefalopatía.
[2,4,15,16,18,20] • Reacción vascular: vasoconstricción, hipovolemia, au-
Los órganos mayormente afectados por el incre-mento mento de la actividad adrenérgica y del sistema renina-
de la PA son el SNC, el sistema cardiovascular y el sistema angiotensina-aldosterona.
renal. e. Disfunción endotelial: daño endotelial, disminución de
la síntesis de óxido nítrico, aumento de la síntesis de
Sistema nervioso central (SNC). endotelina, exacerbación de la vasoconstricción, agre-
El SNC se ve afectado a medida que el incremento de la gación plaquetaria por incremento de la síntesis de
PA sobrepasa la autorregulación cerebral. En situaciones tromboxano, coagulación intravascular.
normales, ante un incremento de la PA, las arteriolas
cerebrales se vasocontraen y el flujo sanguíneo cerebral Causas.
(FSC) se mantiene constante. Durante una emergencia La situación clínica más común de emergencia
hipertensiva, la PA elevada sobrepasa el control arteriolar hipertensiva es un aumento rápido e inexplicable de la PA
mediado por vasoconstricción y la autorregulación del FSC, en un paciente con hipertensión esencial crónica.
produciéndose transudado capilar y daño arteriolar conti- Otras causas a considerar son hipertensión renovascu-
nuo, seguido de necrosis fibrinoídea y finalmente edema lar, eclampsia y pre-eclampsia, glomeru-lonefritis aguda,
de papila, signo patognomónico de hiperten-sión maligna. feocromocitoma, traumatismo encéfalo-craneano, tumores
El fracaso de los mecanismos de autorregulación lleva a la secretores de renina, hipertensión inducida por drogas,
encefalopatía hipertensiva. quemaduras, vasculitis, púrpura trombocitopénico,
hipertensión idiopática, hipertensión postquirúrgica y
Sistema cardiovascular. coartación de aorta.
El aumento sostenido del gasto cardíaco determina in-
suficiencia cardíaca que se acompaña de edema pulmonar Manifestaciones Clínicas.
agudo, isquemia o infarto de miocardio.
Anamnesis.
Sistema renal. La historia clínica permitirá estimar la presencia de daño
El alza de PA conduce a la arterioesclerosis, necrosis de órganos blanco, las circunstancias que rodean la
fibrinoídea y deterioro general de los mecanismos de hipertensión y su probable etiología.
autorregulación renal. Hay compromiso de la función re- Es importante conocer y precisar el uso de medicamen-
nal, con aparición de hematuria, formación de cilindros tos antihipertensivos, la adherencia al tratamiento, el
hemáticos, y/o proteinuria. consumo de drogas ilícitas, en especial el uso de agentes
La elevación de la presión arterial puede provocar un alfa-adrenérgicos como la cocaína. Asimismo, se debe in-
rápido aumento de la presión transmural, de la postcarga dagar la duración de la hipertensión, la evolución de los
y del trabajo cardíaco, acompañado de reacción vascular síntomas actuales y la presencia de otros trastornos
y aumento de las sustancias vasopresoras, todo lo cual médicos, por ej., enfermedad tiroídea, enfermedad de
tiende a perpetuar el alza tensional. Cushing, lupus sistémico, enfermedad renal
Es posible observar diversas complicaciones en relación descompensada, tensión emocional, etc.
directa a estos cambios fisiopatológicos: Las manifestaciones de compromiso del SNC son cefa-
• Aumento de la postcarga: insuficiencia cardíaca iz- lea intensa, visión borrosa de inicio brusco, pérdida de peso,
quierda y edema pulmonar agudo. náuseas y vómitos, debilidad y fatiga, confusión y cambios
• Aumento del trabajo cardíaco: aumento del consumo conductuales.

Emergencias No Traumáticas: Hipertensión Arterial 215

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Las manifestaciones de compromiso cardiovas-cular son
los síntomas propios de la insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC): disnea, ortopnea y angor (evaluar su duración y
magnitud).
Manifestaciones de compromiso renal son hematuria y
oligoanuria.
Examen físico.
A nivel del SNC, evaluar la presencia de focalización
neurológica, convulsiones y trastornos de conciencia
(obnulación, confusión, estupor o coma). El examen de
fondo de ojo puede revelar edema de papila, hemorragias,
exudados o evidencia de glaucoma de ángulo cerrado.
La auscultación pulmonar puede evidenciar signos de un
edema pulmonar agudo; asimismo, podemos encontrar
signos de ICC, incluyendo tercer y cuarto ruido cardíaco
(ritmo de galope), ingurgitación yugular y edema periférico;
verificar la presencia de pulsos y de la PA , en ambos
brazos, y con el paciente sentado y de pie.
En abdomen, busque masas palpables y soplos en
flancos; en piel, signos de sospecha de feocromocitoma,
como sudoración y piloerección.
Tratamiento.
Debe ser individualizado según la causa de la emergen-
cia, las condiciones de perfusión de los órganos nobles y
la gravedad en los siguientes aspectos: [4,15,19,20]
• Medicamento a emplear: según el mecanismo de ac-
ción, los territorios preferentes de éste, la vía del meta-
bolismo, los efectos secundarios, la pedictibilidad del
efecto, la experiencia en su uso.
• Meta de PA a lograr, para detener la repercusió orgáni-
ca aguda conservando la autorregulación.
• Velocidad de reducción de la PA, para permitir ajustes
de la autorregulación.
En un paciente hipertenso crónico, la reducción rápida
de la PA puede significar una brusca caída de la perfusión
tisular. Por lo tanto, se debe tener siempre en cuenta la
velocidad de descenso tensional y la meta deseable.
Asimismo, es importante vigilar los marcadores clínicos
de perfusión tisular, en particular la evolución neurológica
y electrocardiográfica. La perfusión renal no es evaluable
en el ambiente prehospitalario ya que requiere tiempo para
medir la diuresis horaria y exámenes de laboratorio.
Los ancianos y los pacientes con compromiso severo
de la circulación cerebral y coronaria son particularmente
sensibles a reducciones rápidas o intensas de la PA.
También requieren especial cuidado los pacientes
depletados de volumen por uso de diuréticos o restriccio-
nes de sal.
Los pacientes con alza de PA asintomática no constitu-
yen una emergencia o urgencia hipertensiva; deben ser
tranquilizados y trasladados a un Servicio de Urgencia o
SAPU para observar la estabilización tensional por
mecanismos de autorregulación, evaluar la perfusión
periférica y PA de pie, y dar indicaciones de control en las
próximas 24-48 horas. Ocasionalmente podría utilizarse
sedación por vía oral, de preferencia benzodiacepinas.
216 Emergencias No Traumáticas: Hipertensión Arterial
Están formalmente contraindicados fármacos como el
nifedipino sublingual que reduce la PA en pocos minutos y
cuyo efecto final puede ser hipotensión significativa con el
consiguiente deterioro de la perfusión de los órganos nobles.
El manejo inicial del paciente con una emergencia
hipertensiva incluye siempre oxigenación y monito-rización.
Meta de reducción de la PA.
En los accidentes isquémicos se recomienda evitar la
terapia hipotensora en los 10 días post ACV, a menos que
tenga alguno de los siguientes hallazgos: PAM >130 mm
Hg, PAD >120 mm Hg, PAS >200 mm Hg, ICC, sospecha
o presencia de disección aórtica, pacientes en quienes se
plantee inicio de trombolisis.
Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar
con hipotensores si la PAS >170 mm Hg, y la meta es
alcanzar una PAS de 140-160 mm Hg.
En la hemorragia subaracnoídea (HSA) el aumento de la
PA no debe ser tratado, salvo cifras de PAS >220 mm Hg
o PAD >130 mm Hg. Dado el intenso vasoespasmo que la
acompaña, la HTA aguda constituye un mecanismo
compensador. [4,15,19,20]
En el resto de los pacientes la HTA contribuye a mantener
un flujo sanguíneo apropiado en las zonas isquémicas en
las cuales la autorregulación del flujo está alterada.
Velocidad de reducción de la PA.
Salvo situaciones en las que hay amenaza inminente
para la vida del paciente, como es el caso del EPA y la
disección de aorta, la recomendación es disminuir la PA
en un 20-25% en las primeras 4 horas, y luego
gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mmHg a las
12-48 horas. [4,15,19,20]
En los ACV isquémicos se debe ser especialmente
cuidadoso, pues se pierden los mecanismos de
autorregulación de la perfusión cerebral y la irrigación del
área de penumbra se hace dependiente de la PA. Se
recomienda que el tratamiento antihi-pertensivo se reserve
para pacientes con PAS >120 mm Hg, tratando de reducir
la PA un 20% en las primeras 24 horas. Si el paciente
presenta acentuación del compromiso de conciencia o
neurológico las cifras tensionales deben aumentar.
Terapia medicamentosa.
Una alternativa es el captopril (25 mg SL); tiene una
latencia de 12-30 minutos, con una duración del efecto de
2-6 horas. Considere las contraindicaciones para su uso.
[4,15,19,20]
Utilice nitroglicerina (0.3-0.4 mg SL cada 5 minutos) en
casos en que la HTA esté asociada a dolor precordial o
EPA. Si no hay una buena respuesta, utilice morfina (1-3
mg IV, a pasar en 1-5 minutos).
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: desarrollo

Luego de determinar la seguridad del escenario, evaluamos antecedentes morbidos y de tratamiento
en relacion a su patología de base. Se constata abandono del tratamiento antihipertensivo hace 2
semanas, junto con una carga emocional importante. Se evalua presencia de dolor de tipo anginoso, a
lo cual paciente relata no haber presentado. Se toma ekg de 12 derivadas que resulta sin signos de
isquemia o lesion. Con todo lo anterior determinamos que el enfermo cursaba un cuadro de Urgencia
Hipertensiva, por lo que decidimos trasladarlo a un servicio de urgencia de mediana complejidad (SAPU),
para evaluación médica y optimizar su tratamiento antihipertensivo. En todo momento tranquilizamos
al enfermo, explicándole su situación y la razón de trasladarlo. Al llegar sus cifras tensionales fueron de
156/85, y clínicamente ya no sentía molestias.

Preguntas. c) tranquilice al paciente, y transportelo a un SAPU para

1. Si un paciente presenta nauseas, vómitos y confusión
temporoespacial, asociado a una alza hipertensiva,
podríamos decir que se encuentra en una:
a) crisis hipertensiva
b) urgencia hipertensiva
c) emergencia hipertensiva
d) emergencia neurológica
e) urgencia neurológica
2. Al evaluar un paciente hipertenso conocido, usted
determina una presión arterial de 190/120 mm/Hg. El
paciente refiere cefalea de predominio occipital. Al respecto
usted
a) baje rapidamente la presión arterial, por alto riesgo de
ACV
b) maneje la crisis con TNT sublingual, hasta lograr cifras
tensionales normales.
optimizar su terapia antihipertensiva cronica.
d) manejar al paciente en su domicilio reforzando terapia
no farmacologica.
e) inicie infusión de nitroglicerina a 10 gamas/min.
3. en relacion a la crisis hipertensiva es cierto que:
a) la emergencia hipertensiva se define como cuadro de
cifras diastolicas sobre 120 mm/hg.
b) una urgencia hipertensiva requiere de hipotensores pa-
renterales para su manejo.
c) el riñon es uno de los organos blancos en la emergen-
cia hipertensiva que aportan mayores datos para la
evaluacion prehospitalaria.
d) la crisis hipertensiva asociada a EPA, requiere un ma-
nejo rapido para su estabilización hemodinámica.
e) se puede administar nifedipino s.l, solo si no existe
evidencia de deterioro neurologico en la crisis hiperten-
siva.

:: Apuntes

Emergencias No Traumáticas: Hipertensión Arterial 217

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
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Síndrome Coronario Agudo

Marie Jessie CarrilloBarrera.

:: Caso Clínico
“Son las 4:00 hrs. de la madrugada. Recibimos una llamada del CR para concurrir a
un domicilio de un paciente masculino de 50 años de edad, hipertenso, que despertó
con intenso dolor precordial irradiado a mandíbula. A la llegada el paciente está
sudoroso, ansioso, frecuencia cardiaca de 120 por minuto ritmo sinusal regular,
presión arterial 160/100, paciente refiere dolor precordial 10 sobre 10”.

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Conocer la entidad clínica denominada Síndrome Coronario Agudo conceptos tales como·
• Describir el tratamiento prehospitalario del SCA
• Analizar las variables que deciden el lugar de traslado a los distintos • Capitulo de
eslabones de la red de urgencia de los pacientes con síndrome electrocardiografía
coronario agudo. • Angina Inestable
• Describir y analizar las complicaciones potenciales que presentan los • nfarto agudo al miocardio
pacientes durante el transporte primario y secundario.
• Conocer la terapia fibrinolítica en cuanto a:
• Indicaciones
• Técnica
• Manejo de complicaciones potenciales en el contexto
prehospitalario.

Introducción. Síndrome coronario agudo.

La alta prevalencia del dolor precordial, unida a la
educación comunitaria trae como consecuencia que
exista un gran numero de llamados por dolor precordial
(1), razón por la cual debemos estar entrenados para
poder tomar decisiones adecuadas que permitan el
traslado oportuno de estos pacientes a los distintos
niveles de la red de urgencia ( SAPU, SERVICIO DE
URGENCIA) para pesquisar en forma temprana la
evolución de un SCA.
En el SCA según sus manifestaciones clínicas y
electrocardiográficas podemos distinguir los síndromes
coronarios agudo con supradesnivel del ST, que
comprenden el infarto agudo de miocardio tipo Q y los
síndromes coronarios sin supradesnivel que involucran
a la angina inestable, al infarto agudo de miocardio no
Q y además incluir la muerte súbita(ref.2) El infarto
agudo de miocardio actualmente se define según la
ACC/AHA con el incremento de las troponinas
cardiacas (ref.2)es decir durante nuestra atención
nunca vamos a poder decir que estamos frente a un
infarto.
Comprende un amplio grupo de pacientes que cursan
con una serie de cuadros clínicos y que además pueden
tener distintas formas de presentación. La fisiopatología
básica del síndrome coronario agudo se puede definir
como un trastorno agudo ocurrido a nivel de una placa
arteriosclerótica, la cual se desestabiliza, pudiendo
aparecer trombosis, inflamación y/o vasoespasmo,
instaurándose la entidad clínica denominada síndrome
coronario. Esta situación puede suceder en un paciente
con o sin síntomas previos o patología coronaria
conocida, es decir, puede un anginoso crónico evolucione
en su enfermedad a desestabiliza de su placa
ateroesclerótica, instalándose el síndrome coronario
agudo, o simplemente debutar con el cuadro clínico y el
caso máximo es el paciente que fallece bruscamente sin
síntomas previos, por un accidente de placa y una
trombosis aguda de la arteria coronaria.
A. Diagnóstico.
La hipótesis diagnostica en atención prehospitalaria se
basa en antecedentes previos del paciente, cuadro clínico

Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo 219

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
y electrocardiograma (EKG). Cuando un paciente tiene
una presentación clínica típica o es portador de una an-
gina definida, asociado o no a cambios
electrocardiográficos, la decisión sobre la conducta de
traslado del paciente se ve facilitada, sin embargo, el
trabajo diario se ve enfrentado a una amplia variedad de
pacientes con dolor torácico atípicos, por lo que una an-
amnesis y un alto índice de sospecha ayuda a tomar la
decisión correcta.
Lo primero que se debe hacer al enfrentarse a un
paciente con dolor torácico es responder las siguientes
interrogantes:
1 .Características del dolor.
Un dolor anginoso de 30 minutos de duración, opresivo
que puede irradiarse hacia el epigastrio, el cuello, maxilar
inferior, brazos, especialmente el izquierdo y en algunas
ocasiones hacia el dorso, lo definimos como DOLOR
TORACICO TIPICO. Sin embargo, no es infrecuente que
el paciente consulte por dolor de otras características o
localización como en epigastrio, espalda, aisladamente
en la mandíbula, cuello o en la extremidad superior
incluyendo la derecha, lo que llamamos DOLOR
TORACICO ATIPICO. Por lo tanto el tipo de dolor no
siempre es una pauta, si no que guía nuestro índice de
sospecha, por lo que en definitiva complementa los otros
parámetros de nuestra evaluación.
2 .Características del paciente.
Es un elemento esencial. Importa definir en la anam-
nesis antecedentes mórbidos específicos y factores de
riesgo cardiovascular: si es portador de coronariopatía
crónica o tiene antecedentes de IAM previos, patologías
crónicas como diabetes que generalmente presenta
cuadros solapados de angina; hipertensión arterial,
tabaquismo crónico, uso de drogas duras; por lo tanto si
un paciente con algunos de estos antecedentes presenta
un dolor torácico atípico, siempre se va a tratar como un
SCA, hasta que se demuestre lo contrario, independiente
también del EKG y requerirá traslado a un centro que
disponga de los medios para evaluar la evolutividad del
cuadro clínico.
3 .Cuadro clínico.
Es esencial para mejorar el índice de sospecha y
además definir el tratamiento a seguir. A la evaluación
podemos encontrarnos con un paciente que presente uno
o mas signos y síntomas tales como:
• Dolor toráxico típico o atípico
• Palidez
• Diaforesis, piloerección
• Taquicardia o bradicardia
• Hipertensión o hipotensión
• Disnea
• Dificultad respiratoria, presencia de ruidos pulmona-
res anormales
• Ansiedad
• Sensación de muerte inminente
220 Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo
• Alteración de conciencia
• Mala perfusión distal
• Cianosis central o distal
• Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo
de galope.
• Hiperglicemia en el paciente diabético
Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70
anos con alteración de sus signos vitales con o sin
cambios al EKG con dolor típico o atípico se manejara
como SCA.
4. Electrocardiograma (EKG).
Es el examen de mayor utilidad en el prehospitalario.
Si existen alteraciones nuevas o evolutivas en relación a
electrocardiogramas previos del paciente tales cómo
infradesnivel o supradesnivel del segmento ST en 2 o
más derivaciones contiguas; T invertida y simétrica
(especialmente en derivaciones precordiales), el índice
de sospecha es altamente probable de SCA. Pero no
hay que esperar siempre alteraciones, ya que la
probabilidad de IAM en pacientes con dolor precordial y
EKG inicialmente normal es aproximadamente de un 3%,
pudiendo variar entre el 1% al 17% cuando se consideran
los factores de riesgo antes mencionados. (Revise los
trazados en el Capítulo de Electrocardiografía)
Síndrome coronario agudo con supradesnivel ST.
Es la manifestación clínica de la oclusión trombótica
de una arteria coronaria, y constituye la causa directa de
muerte de aproximadamente un 8% de la población
Chilena. Hasta un 30% de los pacientes afectados fallece
antes de acceder a atención médica, en su mayoría por
fibrilación ventricular. Hay una relación directa entre la
rapidez de la reperfusión precoz y la mejoría en la
sobreviva de estos pacientes(ref.3).por lo tanto el papel
prehospitalario es fundamental en la cadena de sobrevida
en el paciente con SCA.
El IAM en aproximadamente 2/3 de los pacientes
presenta un cuadro clínico evidente caracterizado por
dolor anginoso típico de mas de 30 minutos de evolución,
especialmente acompañado de síntomas neurove-
getativos (nauseas, sudoración fría, palidez) y un EKG
con elevación del segmento ST de mas de 1 mm en al
menos dos derivaciones contiguas, el tercio restante el
diagnostico inicial no es evidente, (ref.4)
Criterios clínicos de mal pronostico de IAM.
• Edad avanzada (>70 anos)
• Antecedentes de IAM previo o insuficiencia cardiaca
• Diabetes mellitus
• Evidencia de hipotensión al momento del ingreso,
especialmente si se acompaña de taquicardia>100
latidos por minuto. Se debe descartar hipotensión
por vagotonismo o hipovolemia
• Presencia de insuficiencia cardiaca aguda. Los pa-
cientes Killip>1 tienen peor pronostico, aquellos en
Killip IV (shock cardiogénico) tienen una mortalidad
cercana al 70%.

• Sexo femenino: La mujer tiene prácticamente el doble
de la mortalidad de los hombres
Criterios electrocardiográficos de gravedad de un IAM.
• IAM cara anterior
• Aparición de bloqueo completo de la rama derecha
o izquierda en el transcurso de un infarto de pared
anterior.
• Aparición de bloqueo aurículo ventricular de segundo
o tercer grado o extensión a ventrículo derecho en
un IAM de cara inferior
Manejo de un paciente con SCA.
El manejo del paciente con SCA c/SDST o s/SDST se
realizara de la misma forma.
El objetivo del tratamiento debe orientarse a
estabilización fisiología sistémica con el ABC, junto con
el cuadro clínico, vale decir, aliviar los signos y síntomas
de la isquemia miocárdica y prevenir su progresión hacia
el infarto del miocardio y la muerte, con un traslado precoz
y seguro hacia un centro que realice la terapia final que
se puede resumir como el empleo de terapia
antitrombótica y antisquémica o reperfusión mediante
angioplastía.
El pilar fundamental del tratamiento es el MONA que
es la nemotecnia de:
M:morfina
O:oxigeno
N: nitroglicerina
A: aspirina
Pese a su aparente simplicidad, es fundamental un
acabado conocimiento de sus componentes ya que
pueden presentarse complicaciones innecesarias si su
uso no es analizado.
Morfina.
Alivia el dolor, por lo que disminuye la respuesta
adrenérgica secundaria. Eficaz y seguro cuando los
pacientes no están hipovolémicos. Además reduce la
precarga y los requerimientos de oxigeno miocárdico por
venodilatación. Se administra ev.2 a 4 mg en bolo
Titulando en relación a la respuesta al dolor y los
parámetros hemodinámicos cada 10 a 15 minutos. Su
uso debe tener precaución con el paciente hipotenso y
esta contraindicada en el IAM de ventrículo derecho.
Oxígeno.
No se requiere hipoxemia para administrarlo ya que
hay evidencia que el oxigeno reduce el grado de elevación
del ST, pero si no hay desaturación se usa por 6 horas.
Puede administrarse por naricera, mascarilla multivent o
mascarilla con reservorio.
Nitroglicerina.
Por su capacidad de reducir la precarga ventricular y
de vasodilatar el árbol coronario arterial y venoso, tiene
importantes efectos antianginosos. Disminuye el
consumo de oxigeno miocárdico y podría reducir el área
Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
de necrosis. Su uso esta especialmente indicado en
pacientes que desarrollan disfunción ventricular con
congestión pulmonar y crisis hipertensiva en el curso del
IAM. La nitroglicerina esta contraindicada en pacientes con
presión arterial sistólica menor de 90 mmhg, en pacientes
con frecuencia cardiaca bajo 60 o sobre 100 latidos por
minutos, en sujetos con infarto ventricular derecho y en
aquellos pacientes usuarios de sildenalfil en las ultimas
24 horas. En nuestro ámbito se administra por vía SL,
repitiéndose dos veces a intervalos de 5 minutos.
Aspirina.
Se ha demostrado que su empleo reduce la incidencia
de IAM y muerte en un 50%, tiene un efecto inmediato,
causando inhibición rápida y casi total de la producción
de tromboxano A2, esto reduce la reoclusión coronaria,
se debe administrar una dosis de 160 a 325mg (hasta
500 mg. Inclusive), y que el paciente lo mastique para
favorecer la absorción sublingual, por ende no usar
preparaciones recubiertas.
Terapias Coayudantes en el Ambito Prehospitalario.
Dentro de la estabilización fisiológica sistémica y en
paralelo al MONA o previo a el es necesario en algunas
oportunidades el manejo de complicaciones inherentes
al IAM. Comenzando muchas veces con el reposo del
paciente, vale decir aunque el paciente deambule o lo
solicite, no aumente el consumo de oxigeno del miocardio
con el esfuerzo físico.
Betablequeo.
Su empleo durante las primeras horas del infarto re-
duce la mortalidad, particularmente en hipertensos y
taquicárdicos; se cree que es por que el B-bloqueo en el
IAM causa una reducción en el consumo de oxigeno
miocárdico, lo que provocaría disminución del dolor,
reducción de la proporción de pacientes que constituyen
el infarto y reduce el desarrollo de arritmias ventriculares.
Un meta análisis pretrombolisis demuestra que el bloqueo
ev-oral se asocia con reducción relativa en mortalidad y
reinfarto no fatal de un 15%, pero aumenta la incidencia
de insuficiencia cardiaca en un 3% y shock cardiogénico
2%(LANCET1996:2:57-66) no hay estudios posteriores
de esta proporción, así que el grupo GEMI (grupo de
estudio multicéntrico del infarto en Chile) decidió en el
año 2000 incorporar el uso de Propanolol, tomando en
cuenta sus contraindicaciones.
Uso: bolos de 1 mg. Cada 10-15 minutos hasta dosis
máx. de 0.1mg/Kg. o frecuencia cardiaca entre 60 a 70
por minuto o PAS 100mmhg
Contraindicaciones.
• Bradicardia sinusal (FC menor a 60x’)
• PAS menor de 100mmhg
• Evidencia clínica de compromiso moderado o severo
de la función ventricular
• Bloqueos aurícula-ventriculares
• Hiperactividad bronquial
221
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Reperfusión Coronaria.
En el paciente que atendemos dentro de las primeras
12 horas de evolución, el objetivo consiste en reestablecer
el flujo coronario del vaso ocluido en la forma más rápida
posible. La reperfusión coronaria precoz limita la
extensión del infarto y reduce el riesgo de muerte, tanto
a corto como a largo plazo. En la actualidad existen tres
tipos de reperfusión coronaria: trombolisis Sistémica,
Angioplastía primaria, cirugía de revascularización
Coronaria. En atención prehospitalaria el transporte
secundario de pacientes que comenzaron su trombolisis
sistémica en centros de atención primaria u hospitales
clasificación 2 es fundamental, por lo que debemos
entender que pacientes van a requerir esta opción.
Trombosis Coronaria Sistémica.
La administración de trombo líticos en el paciente con
un síndrome coronario con SDST permite salvar aprox.
30 vidas por cada mil pacientes tratados en el curso de
las primeras seis horas y 20 vidas por cada mil pacientes
tratados entre la séptima y doceava hora de evolución
de síntomas, es decir todo paciente con SDST que se
presente en el curso de las primeras 12 horas debe ser
considerado candidato para la fibrinolisis(ref. 4) Dada la
premura en iniciar la terapia ,la decisión de administrar
trombo líticos debe basarse en criterios inmediatos como
la anamnesis, el examen físico y el EKG Cuando los tres
son concordantes, se procede de inmediato salvo
contraindicación de trombolisis. No se debe esperar a la
confirmación enzimática.
En pacientes con clínica sugerente de IAM, pero cuyo
EKG demuestra bloqueo completo de rama izquierda,
los trombo líticos no están contraindicados.
En los casos en que el EKG no es característico debe
descartarse las patologías que pueden simular un
infarto (disección aórtica, pericarditis, úlcera péptica,
etc.), por ende el paciente debe realizarse estudios
intrahospitalarios.
Cuando el EKG no muestra SDST, la trombolisis no
esta indicada, puesto que ninguno de los grandes
estudios randomizados ha demostrado beneficio en este
subgrupo de pacientes ( 4).
Modo de administración.
El fibrinolítico más ampliamente disponible en Chile es
la Estreptoquinasa (SK):
Diluir 1500000 U.I. de Estreptoquinasa en suero
fisiológico (250ml)
Infundir esta solución por vía endovenosa en
aproximadamente 45 minutos, mas rápido aumenta la
incidencia de hipotensión.
Precauciones y complicaciones
La administración de fibrinolíticos se asocia con un
riesgo de hemorragias mayores (que requieren de
transfusión o cirugía) en 1% a 6de los pacientes.
La complicación mas temida es el accidente vascular
encefálico hemorrágico que se presenta en
222 Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo
aproximadamente el 0.4% de los pacientes tratados con
SK. La edad avanzada y la hipertensión arterial se asocian
con un mayor riesgo de hemorragia.
La hipotensión arterial, se presenta en aproximadamente
un 15%, por lo que se recomienda controlar la presión
arterial del paciente cada 5 minutos durante los primeros
15 minutos de infusión de SK. Por lo general, la hipotensión
responde rápidamente a la suspensión transitoria de SK y
Nitroglicerina, administración rápida de suero fisiológico.
(El paciente antes de comenzar la infusión de SK debe
tener mínimo 2 vías).
Signos de Reperfusión.
Disminución significativa (50%) del dolor durante los
primeros 90 min. De iniciada la infusión de SK. Para poder
comparar los efectos de la terapia, debe hacerse una
graduación del dolor (escala de 1 a 10) al ingreso del
paciente, inmediatamente antes del inicio y cada 5 min.
Después de comenzada la infusión.
Caída del SDST en mas de un 50% dentro de los
primeros 90 min. de comenzada la SK.
Inversión precoz (dentro de las primeras 24 horas) de la
onda T en las derivaciones electrocardiográficas del IAM.
La utilidad clínica de estos signos aumenta cuando
coexisten tres criterios en forma simultánea. Las arritmias
de reperfusión no son específicas ni sensibles como
parámetro de resultado de la trombolisis sistémica.
Contraindicaciones a la trombolisis.
Absolutas:
• Antecedentes de AVE hemorrágico
• Aneurisma disecante
• Hemorragia digestiva en el mes precedente
• Cirugía o traumatismo reciente (ultimas 3 semanas)
Relativas:
• Tratamiento anticoagulante
• Hipertensión arterial refractaria.>180/110mmhg
• Maniobras de resucitación cardiopulmonar prolongadas
• Embarazo
• Punción de vaso en sitio no compresible (vena subclavia)
• AVE isquémico en los últimos 6 meses
Complicaciones Síndrome Coronario Agudo.
La atención prehospitalaria del síndrome coronario
agudo implica el conocer y manejar todas aquellas
complicaciones que pueden presentar los pacientes que
cursan en forma inicial esta entidad clínica, o que ya han
sido tratados con terapia de reperfusión y que requieren
un transporte secundario. Las principales son arritmias
malignas, falla ventricular izquierda y shock cardiogénico.
Arritmias Cardíacas.
Pueden ser una complicación frecuente del infarto y
precipitar severas arritmias comprometiendo aun más
el estado hemodinámico del paciente. Son frecuentes
en la primeras 4 horas post reperfusión y su tratamiento
sigue siendo controversial. Es esperable que los
primeros 25 minutos post trombolisis se presenten

arritmias ventriculares, y aun su tratamiento durante este
tiempo es discutible.
Entre ellas tenemos:
Extrasístoles ventriculares.
de presentación frecuente, polifocales o monofocales,
corresponden a una extrasistolía potencialmente maligna
que puede conducir a Taquicardia o fibrilación ventricu-
lar. Solo frente a este contexto el tratamiento es
amiodarona 150 mg ev en 10 minutos seguido de una
infusión a 1 mg/min. También puede considerar Lidocaína
1mg/kg en bolo, repitiendo la mitad de la dosis a los 15
minutos seguido de una infusión a 2-4 mg/min. En relación
a la Lidocaína su uso profiláctico ha sido eliminado estos
últimos años por que hay estudios que demuestran que
la Lidocaína aumenta la mortalidad global en el paciente
infartado.
Taquicardia ventricular.
Si existe una TV no sostenida ( menos de 30 segundos)
suele ser premonitora de FV y se maneja igual que las
Extrasístoles ventriculares antes mencionadas. En caso
de TV sostenida (mayor de 30 segundos) que causa
hipotensión (PAS menor de 90mmhg) y angina, el
tratamiento es cardioversión. En caso que la TV sostenida
es bien tolerada o asintomática con frecuencia cardiaca
menor de 150 por minuto se puede intentar cardioversión
farmacológica.
FV es común en IAM extensos, aumenta la mortalidad
intrahospitalaria, ya que mientras mas tardía se presente
mayor es la mortalidad asociada.
Fibrilación auricular.
Ocurre en IAM extensos y es manifestación de isquemia
auricular o de distensión de la aurícula, secundaria a falla
ventricular y puede causar deterioro hemodinámico si se
presenta con frecuencia cardiaca elevada ( mayor de 150x’).
Bradiarritmias.
Bradicardia sinusal: signo mas común en infarto de
pared inferior, si la frecuencia cardiaca es menor de 40por
minuto o si el paciente esta sintomático se usa atropina
según protocolo.
Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado es
frecuente en el IAM de pared inferior no tiene implicancias
pronosticas.
Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo 1,
de buen pronostico y el tratamiento solo es sintomático,
habitualmente con buena respuesta a la atropina.
Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo 2
se asocia a infartos de pared inferior o IAM extensos de
pared anterior, que progresa frecuentemente a bloqueo
completo, que requiere tratamiento de marcapaso
Transcutáneo.
Bloqueo completo.
Ocurre en el 5 a 10% de los IAM es mas frecuente en
IAM de pared inferior pero también ocurre en IAM de
Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
pared anterior, si ocurre en un IAM de pared anterior
primero aparece un bloqueo de rama derecha y luego un
bloqueo aurículo-ventricular completo de aparición brusca
con alta mortalidad en un 80%.
Bloqueo de rama izquierda ocurre en un compromiso
septal y con una alta probabilidad de bloqueo completo
aurícula-ventricular.
Insuficiencia Cardíaca.
Se define como la incapacidad del corazón para aportar
el oxigeno necesario para satisfacer la demanda
metabólica o que no puede manejar el volumen expulsivo
con presiones normales. Los determinantes que llevaran
a un paciente a presentar insuficiencia cardiaca son
principalmente el tamaño del área infartada (la
insuficiencia cardiaca que se manifiesta clínicamente se
observa con perdidas que superan el 25% de la masa
ventricular), Alteraciones de la distensibilidad ventricu-
lar, Estado funcional del miocardio remanente,
Complicaciones mecánicas (ruptura músculos papilares)
y Trastornos del ritmo.
Killip y Timbal realizaron una clasificación funcional de
los pacientes en base al grado de insuficiencia cardiaca,
que ofrece un muy buen valor pronóstico de la mortalidad
en el IAM.
Killip1: sin insuficiencia cardiaca. Mortalidad 5%
Killip2: insuficiencia cardiaca moderada: auscultación
de ruidos pulmonares basales, disnea, oliguria, galope.
Mortalidad 10%.
Killip3: insuficiencia cardiaca grave: Edema pulmonar
agudo. Mortalidad 40%.
Killip4: insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico.
Mortalidad 90%.
El manejo general según la presentación clínica esta
dado por el ABC de la reanimación, considerando una
rápida asistencia de la ventilación y la circulación sobre
todo en presencia de shock cardiogénico. Se sugiere
mantener una presión arterial media de 60 a 70 mmhg.,
comenzando con cargas de volumen en bolos de 250cc
de suero fisiológico con una evaluación estricta de la
congestión pulmonar, intentando en forma primaria no
iniciar drogas vasoactivas sin evaluar una respuesta a la
precarga, ya que estas aumentan el consumo de oxigeno
del miocardio. Si la congestión pulmonar es severa, inicie
infusión de drogas vasoactivas según protocolo.
Infarto de Ventrículo Derecho.
Ocurre en el 90% de los casos de la oclusión proximal
de la coronaria derecha, antes del origen de las ramas
que irrigan la pared libre del ventrículo derecho. También
existe un infarto de ventrículo derecho como asociación
con un infarto anterior, 13% de los casos pero de poca
relevancia clínica, y solo un 3% con el ventrículo derecho
en forma aislada y solo aquí es más probable que se
presente una hipertrofia del ventrículo derecho.
Lo importante para nosotros va a ser tratar los síntomas
cuando vemos un compromiso del ventrículo derecho,
esto es, cuando se produce la triada clásica:
223
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

1. presencia de ingurgitación yugular con el signo de Tratamiento.

Kussmaul (aumento de la presión venosa con la ins-
piración)
2. auscultación pulmonar sin ruidos congestivos.
3. hipotensión arterial
Estos signos se observan en un 25% de los
pacientes, también puede ocurrir la aparición de un
tercer ruido y cuarto ruido derechos como en la
insuficiencia tricúspide.
Mantener una precarga adecuada, es decir, carga de
volumen con cristaloides. Cuando el gasto cardiaco no
mejora luego de la administración de 1 a 2 litros de
volumen y la PAD no supera los 40 mmhg. Evalúe la
necesidad de apoyo inotrópico. Recuerde que en estos
casos dada la influencia de la precarga sobre la
hemodinámica del paciente esta contraindicado el uso
de nitratos (clase III).

Caso clínico inicial: desarrollo

Mantenemos al paciente semisentado. Explicamos que evaluaremos su problema de salud y lo
comenzaremos a tratar de inmediato según corresponda, buscando de esta forma su colaboración y
bajar lo más posible su nivel de angustia. Administramos oxígeno por mascarilla, se da aspirina 500
mg. a masticar. Realizamos una toma de ECG de 12 Derivaciones. El electrocardiograma muestra
SDST de 2 mm. en V2, V3, V4 y V5. Mantenemos una vía venosa permeable junto con administrar una
dosis de Trinitrina sl. Luego de unos 5 min. de evolución, el paciente nos refiere que continua con dolor
precordial, pero que ha disminuido a 8 de 10, su frecuencia cardíaca es de 98 lpm y su PA es de 143/
94. De este modo administramos otra Trinitrina sl, una primera dosis de Morfina 3 mg ev y se inicia el
traslado, avisando que el paciente necesita recepción rápida en el recuperador del centro hospitalario
al cual vamos.

Preguntas. hay ruidos agregados, yugulares ingurgitadas. ¿Cuál

1. Masculino de 85 años no hay antecedentes refiere
gran dificultad respiratoria y angustia frecuencia cardiaca
de 110 por minuto PA de 160/100 yugulares ingurgitadas
ambas, al monitor RSR .Si ud. es un reanimador del
SAMU ¿Qué hace?
a) OXIGENO, VVP, FUROSEMIDA
b) INTUBACION, VVP, FUROSEMIDA
c) OXIGENO, CAPTOPRIL, FUROSEMIDA
d) OXIGENO, NITROGLICERINA sl, ASPIRINA
2. Se solicita traslado desde un SAPU, a un paciente
masculino 55 años que se quejó de dolor precordial y
luego compromiso de conciencia, al EKG SD del ST en
AVF, D II, DIII y V4R. PA de 80/30 frecuencia cardiaca
de 64 por minuto, no hay mas antecedentes a la llegada
paciente intubado, saturando 96% a la auscultación no
serían sus acciones?
a) Oxígeno-Trinitrina- Aspirina y si el dolor no cede
Morfina
b) Oxigeno- pruebas de volumen de 100cc de SF- TNT
c) Morfina – Aspirina - traslado rápido
d) Oxígeno – 500 a 1000cc de SF IV – Traslado
e) Oxígeno – no retrasar el traslado – en ruta Dopamina
10g/Kg/min.
3. En relación al caso anterior ¿Cual sería su hipótesis
diagnóstica?
a) ave
b) neumotórax
c) derrame pericárdico
d) IAM con compromiso de ventrículo derecho
e) IAM con compromiso de ventrículo izquierdo

:: Apuntes

224 Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Bibliografía
1. Drs.Jorge Yovanovich,Eugenio Marchant,Cardiología clinica, vol
13. numero 2,decisiones en el manejo de la angina inestable,
pag. 59 a 64
2. Guías de manejo de síndrome coronario agudo sin superdesnivel
ST, de ACC/AHA, Octubre 2002
3. Registro de Infarto Agudo del miocardio en Hospitales Chilenos,
2001, grupo GEMI
4. Pautas para el manejo de síndrome coronario según Sociedad
Chilena de Chilena de Cardiología,2000
5. Guías de manejo de síndrome coronario con SDST por ACC/AHA,
junio 2004.
6. American heart Association Guidelines for CPR and ECC 2005:
Stabilization of the patient with acute coronary syndromes. Circu-
lation 2005; 112:IV-89-IV110.
7. Ministerio de salud.Guía Clínica para el Infarto Agudo del Miocar-
dio y Manejo del Dolor Torácico en Unidades de Emergencia.
Primera ed., Santiago: MINSAL, 2005

Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo 225

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

226 Emergencias No Traumáticas: Síndrome Coronario Agudo

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Accidente Cerebrovascular (ACV)

Lucía Aguilera y Jeanette Ortiz López.

:: Caso Clínico
“Un hombre de 65 años, sin control médico regular, presenta brusco compromiso
de conciencia hace más menos 15 minutos. A la llegada de la ambulancia los
familiares describen que al levantarse no logra caminar y cae sobre la cama, su
lenguaje es incomprensible y no puede moverse. El paciente se observa somnoliento,
confuso, desorientado, déficit motor hemicuerpo izquierdo, desviación de la comisura
labial y asimetría facial.
Qué haría usted en esta situación?“.

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Reconocer signos y síntomas del ACV. conceptos tales como·
• Definir ataque isquémico transitorio, agudo y hemorrágico.
• Describir los puntos fundamentales del manejo prehospitalario del ACV. • Anatomía del sistema de
• Identificar y manejar las complicaciones derivadas del ACV que irrigación cerebral
ocasionen un riesgo vital. • Fisiopatología de las
• Describir la escala de Prehospitalaria de ACV de CINCINNATI enfermedad cerebrovascular
• Conocer el algoritmo para el manejo prehospitalario del ACV..

Introducción. disminuir la lesión neurológica y reduce la incapacidad

Las enfermedades cerebovasculares y la enfermedad
isquémica representan en conjunto el mayor porcentaje
de mortalidad de las enfermedades cardiovasculares que
a su vez son la primera causa de muerte en Chile.
El ACV ocupa aproximadamente el 6% del total de las
hospitalizaciones de adultos y el 50% de de las patologías
neurológicas que se hospitalizan. Siendo la segunda
causa de hospitalización en mayores de 65 años. La
letalidad intrahospitalaria varía entre un 20 y 40% y gran
parte de los pacientes que sobreviven quedan con
secuelas incapacitantes.
Las enfermedades cerebrovasculares son evitables en
gran medida. La prevención está dirigida a evitar la
aparición de los factores de riesgo y a tratarlos a tiempo
cuando ya están presentes. Así también a reconocer los
signos y síntomas en forma rápida y oportuna.
El tratamiento adecuado del ACV debe comenzar en el
momento de producido el déficit neurológico y el objetivo
es llevar inmediatamente al paciente a un centro para
iniciar su manejo. Aquello estará determinado por el
tiempo, severidad, causa y factores de riesgo individuales
e implicará a todo el equipo de salud como también a la
población en general para la reinserción del paciente al
medio social y laboral.
El tratamiento fibrinolítico brinda la oportunidad de
mejorando el pronóstico del paciente, por lo tanto debe
ser considerado para todo paciente que llegue al hospi-
tal y cumpla con los requisitos para ello.
Los objetivos del tratamiento prehospitalario del
paciente con presunto ACV están orientados a la prioridad
de respuesta, identificación rápida del ACV, evaluación,
y tratamiento inicial; así como el traslado rápido y en las
mejores condiciones a un centro especializado.
La evaluación inicial de la víctima de ACV se debe llevar
a cabo mediante la secuencia del ABC.
Los objetivos del manejo prehospitalario del paciente
con ACV se pueden resumir en:
• Identificación del ACV.
• Sostén de las funciones vitales
• Traslado rápido de la víctima.
Una vez que se evidencia el ACV el tratamiento
prehospitalario debe incluir el ABC de los cuidados
críticos, ( vía aérea, respiración , circulación), la
monitorización frecuente de los signos vitales y el manejo
de las complicaciones.
Definición.
El ACV se produce cuando se interrumpe la irrigación
de una región del cerebro causando un deterioro
neurológico. Se puede clasificar en dos tipos:

Emergencias No Traumáticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) 227

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
ACV Isquémico.
Ocurre debido a una oclusión de un vaso sanguíneo
que irriga el cerebro. Estas oclusiones son debidas a
coágulos sanguíneos que se desarrollan en la misma
arteria cerebral (trombosis cerebral) o a coágulos que se
forman en otras partes del organismo y migran al cerebro
(embolia cerebral).
Un Accidente Isquémico Transitorio (AIT), es un
episodio reversible de la disfunción neurológica focal que,
típicamente persiste de algunos minutos a una hora. Sólo
puede clasificarse como transitorio si los síntomas
neurológicos desaparecen completamente dentro de las
24 horas, pero es un indicador significativo de alto riesgo
de ACV.
ACV Hemorrágico.
Son causados por la ruptura de arterias cerebrales que
producen sangramiento en la superficie del cerebro
(hemorragia subaracnoidea) siendo la causa mas
frecuente, la ruptura de un aneurisma; o del parénquima
cerebral, (hemorragia intracerebral) siendo la causa más
común, la Hipertensión Arterial.
Factores de Riesgo no Modificables.
• Edad: es el factor de riesgo individual más importan-
te, la incidencia de ACV aumenta después de los 55
años
• Herencia: el riesgo es mayor en aquellas personas
que tienen antecedentes familiares y más aun si estos
se suman a factores modificables relacionados con
estilos de vida
• Sexo: el riesgo es mayor para hombres que mujeres.
• Raza: los afro-americanos por ejemplo tienen un ma-
yor riesgo.
Factores de Riesgo Modificables.
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia
• Diabetes
• Obesidad
• TIA
• Enfermedad cardiaca
• Hipercoagulopatias
Reconocimiento del Accidente Cerebrovascular.
El reconocimiento precoz de los signos y síntomas de
ACV es de vital importancia para la intervención y
tratamiento. Por lo tanto estos deben ser enseñados a
pacientes con riesgo alto y sus familias. Es de gran
importancia contar con un eslabón entre la ocurrencia del
evento y la asistencia inicial del sistema de emergencia.
La comunidad puede con el entrenamiento adecuado
reconocer la víctima que presente pocos síntomas pero
claros y activar el sistema de emergencia. Pues se hace
necesario un diagnóstico oportuno y preciso. Se requiere
la ayuda de una Tomografía Axial Computarizada en los
primeros minutos del evento, siempre se deben descartar
228 Emergencias No Traumáticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)
otros fenómenos neurológicos.
La educación en este sentido es responsabilidad del
equipo de salud debiendo ser reforzada periódicamente.
Dentro del cuadro clínico los signos y síntomas más
frecuentes son:
• Alteración del Sensorio: que puede ir desde el enlen-
tecimiento hasta la ausencia total de respuesta (coma).
• Asimetría Facial
• Pérdida de la Fuerza: de un segmento corporal, de-
bilidad, torpeza o pesadez, falta de coordinación, pa-
rálisis unilateral, ataxia (equilibrio deficiente, torpeza
o dificultad para caminar).
• Alteración Sensitiva: que puede ir desde parestesias
o sensibilidad anormal, hasta entumecimiento uni-
lateral.
• Trastornos del Lenguaje o del Habla: puede presen-
tarse problemas del habla y la comprensión del len-
guaje (AFASIA), o problemas en la emisión de soni-
dos o lenguaje farfullado (DISARTRIA)
• Trastornos Visuales: pérdida visual monocular o bino-
cular, pérdida parcial del campo visual, visión doble,
fotofobia.
• Cefalea: suele ser intensa de comienzo súbito y pue-
de estar asociada a disminución del nivel de conciencia.
• Dolor Facial o Cervical
• Vértigo: sensación de rotación o giro que permanece
en reposo.
• Hipoacusia Unilatyeral.
• Náuseas y/o Vómitos.
Manejo ACV.
Vía Aérea y Ventilación.
El Manejo de la vía aérea, dependerá directamente del
grado de alteración de conciencia que presente el
paciente, que puede variar desde un estado de alerta
hasta un deterioro profundo con signos de hipertensión
endocraneana.
Si el paciente mantiene espontáneamente su vía aérea:
• Administre oxígeno con mascarilla de alta concentra-
ción.
• Observe frecuencia y características del patrón res-
piratorio
• Traslade en posición de seguridad
• Reevalúe durante traslado AVDI, Glasgow, pupilas,
y patrón respiratorio.
• Monitorice oximetría ,frecuencia cardiaca y presión
arterial
Si el paciente presenta compromiso de conciencia con
imposibilidad de mantener despejada la vía aérea
(ronquido), vómitos y/o signos de hipertensión
endocraneana (Tríada de Cushing):
• Posicione la cabeza con maniobra frente mentón
• Aspire en caso de secreción o vómito.
• Instale cánula orofaríngea (solo si el paciente no la
rechaza) .
• Aporte oxígeno por mascarilla de alta concentración.
• Inicie preparación para secuencia de intubación rápida
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Secuencia de intubación* (ref. AVAP manual para tratamiento inmediato (IAM, EPA. Sospecha de Disección
proveedores, Pág. 361 “secuencia de intubación rápida”) aórtica). En la mayoría de los pacientes la presión arterial
disminuye al manejar el dolor, la agitación, el vómito y la
• Premedicación con Lidocaína al 2% 1a 2 mg/Kg. PIC (presión intracraneana) elevada. La terapia
2 a 5 minutos antes de la laringoscopia antihipertensiva puede disminuir la PIC y agravar el ACV.
• Sedación con 5 mg. de Midazolam.
Apertura de los ojos Puntaje
• Paralización con Succinilcolina 1mg/Kg.
Espontánea 4
Al Hablarle 3
Al Dolor 2
Circulación.
Ninguna 1
• Monitorice la frecuencia cardiaca, presión arterial y
Respuesta motora
ritmo electrocardiográfico
Obedece 6
• Obtenga un acceso venoso, limitando la administra-
Localiza 5
ción de volumen según la presión arterial.
Retira al Dolor 4
Flexión anormal 3
Déficit Neurológico.
Extensión anormal 2
La evaluación neurológica de emergencia debe incluir
Ninguna 1
una escala de evaluación rápida y fácil que permita al
Respuesta verbal
equipo acortar el tiempo en el lugar y facilitar el traslado
Orientada 5
inmediato del paciente. La escala de evaluación de CIN-
Confusa 4
CINNATI cumple estos requisitos (Fig.1) La escala de
Inapropiada 3
coma de GLASGOW (Fig.2) es útil para valorar la
Incomprensible 2
gravedad del daño neuronal inicial sobre todo en casos
Ninguna 1
de lesión por HIC y aumento de la PIC.
• Evalúe AVDI, Glasgow y pupilas Tabla 2: Escala de Coma de Glasgow.
• Si la situación y la estabilidad del paciente lo permiten En el ACV isquémico, el tratamiento antihipertensivo está
aplique escala de CINCINNATI. indicado para pacientes con marcado aumento de la
• Si el paciente presenta alteración de conciencia reali- presión arterial y aquellos que cumplan los criterios para
ce un test glicemia capilar recibir terapia fibrinolítica. No se debe administrar agentes

• Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes):

Normal: ambos lados de la cara se mueven en forma simétrica.
Anormal un lado de la cara no se mueve igual que el otro.
• Descenso del brazo: haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos hacia adelante
durante 10 segundos):
Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven en absoluto (pueden ser útiles otros hallazgos, como
prensión de manos en pronación).
Anormal: un brazo no se mueve o cae con respecto al otro.
• Lenguaje Anormal: (haga que el paciente diga una frase de uso popular)
Normal: el paciente utiliza las palabras correctas sin farfullar.
Tabla 1: Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati.

Historia clínica del paciente:
Obtenga antecedentes de:
• Sintomatología, Tiempo y circunstancia en que se
inició el evento.
• Ultima alimentación.
• Antecedentes alérgicos
• Otras patologías como Diabetes, Epilepsia, Intoxica-
ciones, Daño hepático.
• Enfermedades psiquiátricas, etc., para establecer un
posible diagnóstico diferencial.
Manejo de la presión arterial en el paciente con
ACV.
La presión arterial elevada no constituye una emergencia
hipertensiva en el paciente con ACV a menos que el
paciente presente otras alteraciones que ameriten un
orales, ni parenterales a menos que la presión arterial
sistólica sea mayor a 220mmhg, la presión arterial diastólica
sea mayor 130 mmhg, o la PAM sea mayor a 150mmhg.
Deben utilizarse medicamentos fácilmente titulables como
el Captopril en dosis de 12,5 Mg sbl. El Nifedipino de acción
corta está contraindicado ya que puede producir un
descenso brusco de la presión arterial y agravar el cuadro.
La hipotensión debe ser activamente tratada para
mantener una adecuada PPC (presión de perfusión ce-
rebral). En todo paciente con PAM menor a 80 mmhg.
Administrar suero fisiológico para llevar la presión arte-
rial a lo menos a este límite.
Manejo de la Glicemia.
Estudios realizados en laboratorio muestran que la
hiperglicemia suele agravar la isquemia cerebral y las

Emergencias No Traumáticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) 229

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

soluciones hipotónicas pueden aumentar el edema. Es por
esto, que en los pacientes con ACV solo deben administrarse
solución fisiológica a goteo lento, a menos que el paciente
presente hipotensión. En todo paciente con sospecha de
ACV es indispensable obtener un test de glucosa. En el
caso de constatarse una hipoglicemia (niveles de glucosa
menores a 50 mg. por dl ) ,se debe corregir inmediatamente.
En el caso de una hiperglicemia la corrección se realizara
en el nivel intrahospitalario y solo cuando el paciente
presente niveles superiores a 300mg por dl.
Manejo de las Convulsiones.
Las convulsiones son una complicación frecuente del
ACV, sobre todo cuando son recurrentes y pueden agravar
el cuadro, arriesgar la permeabilidad de la vía aérea y
producir lesiones músculo esqueléticas por lo cual deben
manejarse oportunamente. Los fármacos de elección son
las benzodiacepinas como el diazepam, administrando
de 5 a 10 mg. ev, con un máximo de 30mg, y el lorazepam
de 1 a 4mg ev. Si las convulsiones alcanzan las
características de un estatus convulsivo deben manejarse
con Fenobarbital ev.
Manejo del Aumento de la PIC (presión
intracraneana).
La hemorragia intracraneana u otras masas
generalmente aumentan la PIC Esto puede producir
compresión de las estructuras normales cerebrales, y si
el aumento de la PIC es muy importante puede llevar a la
muerte del paciente. La adecuada función cerebral
depende de una adecuada perfusión. La presión de
perfusión cerebral depende de la PIC y la PAM (presión
arterial media) según se observa en la siguiente fórmula.
PPC= PAM -PIC
Los signos y síntomas que representan un aumento
de la PIC son fundamentalmente la tríada de Cushing
que se caracteriza por:
• Alteración del patrón respiratorio
• Bradicardia
• Hipertensión arterial
Un paciente con la PIC elevada puede agravarse
rápidamente y caer en paro respiratorio en minutos. Las
pupilas son inicialmente pequeñas. La dilatación unilat-
eral se produce después (sugiriendo herniación del un-
cus). El desarrollo de una pupila dilatada que no responde
a la luz es un signo ominoso que requiere de un manejo
inmediato para disminuir la PIC.
El medio más rápido para disminuir la PIC es actuando
sobre la PCO2 y a su vez con La PAM mediante la
intubación e ventilación controlada, logrando niveles
PCO2 de 30 mmHg, ya que niveles por debajo de este
pueden inducir a isquemia cerebral. En la atención
prehospitalaria se debería ventilar al paciente con una
frecuencia respiratoria dentro de los límites normales,
esperando mantener una capnometría entre 30 y 40
mmHg.
Una segunda forma de evitar aumentos significativos
de la PIC es la elevación de la cabeza del enfermo a 30°.

Caso clínico inicial: resolución

Evaluación Inicial:
A: Usted habla con el paciente verificando que su lenguaje es disártrico pero que la vía aérea se
encuentra despejada e inicia la administración de oxígeno.
B: Evalúa la ventilación constatando que existe una expansión pulmonar simétrica y la frecuencia
respiratoria es de 16 respiraciones por minuto sin alteración del patrón.
C: Evalúa la circulación donde la frecuencia cardiaca es de 90 latidos por minuto irregular y al monitorizar
encuentra un ritmo irregular de QRS angosto sin onda P definida sino una onda de Fibrilación auricular
La presión arterial es de 170/90 mmHg Obtiene un acceso venoso solamente por la eventualidad de
tener que utilizar algún medicamento. Obtiene un test de glucosa de 120mg/Dl
D y E: Evalúa la escala de Glasgow donde el paciente presenta una apertura ocular espontánea, la
respuesta verbal es confusa y moviliza espontáneamente el hemicuerpo derecho por lo que asigna un
puntaje de 14.
Al examen pupilar encuentra las pupilas isocóricas reactivas
Evalúa la escala de Cincinnati donde el paciente presenta una asimetría facial, disminución de la
movilidad en el brazo izquierdo y lenguaje farfullado.

Historia:
Revisa la historia clínica con los familiares que comentan que estuvo en control por algunos meses
hace 2 años por Hipertensión arterial y alguna vez le dijeron que tenia una arritmia benigna pero no
continuó su tratamiento.
Por la estabilidad del paciente usted inicia el traslado reevaluando la permeabilidad de la vía aérea
ventilación y circulación Conversa con el paciente quien intenta responder, pero su lenguaje no es
claro. Lo traslada con oxígeno, acceso vascular, en posición de seguridad con la camilla a 30° y
solicita al conductor que dentro de lo posible el traslado sea suave.

230 Emergencias No Traumáticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Preguntas. a) Lidocaína, Succinilcolina, Midazolam

1. ¿Como manejaría la tríada de Cushing y la anisoco-
ria en un paciente con ACV?
a) Usando medicamentos para bajar la PA
b) Intubación, ventilación
c) Disminuir la PIC. intubación, ventilación controlada.
d) Posición de seguridad 30¾
2. ¿Con que fármacos y en que niveles debe manejarse
la Presión arterial en un paciente con ACV?
b) Lidocaína y Succinilcolina 1mg/kg
c) Midazolam 5mg
d) Captopril 12,5 mg titulando; con presión sistólica ma-
yor a 220mmhg.
3. ¿Qué parámetros evalúa la escala de Cincinnati?
a) Descenso del brazo y asimetría facial
b) Aumento de la PIC
c) a y d son correctas
d) Asimetría facial y lenguaje anormal.

Bibliografía
1. Pautas para el Manejo del Ataque Cerebrovascular Agudo. Edicio-
nes de la Soc. de Neurología, Psiquiatría y Necrología de Chile.
2. Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y
Atención Cardiovascular de Urgencia. Consejo Científico Interna-
cional. Fundación Interamericana del Corazón. American Heart
Association.
3. AVB para el Equipo de Salud. Fundación Interamericana del cora-
zón. American Heart Association.
4. AVAP Manual para Proveedores. America Academy of Pediatric
Fundación Interamericana del Corazón. AHA 2003.
5. Epidemiología de la Enfermedad Cerebrovascular Aguda. Jover-
Sanez A,Parcel-Perez J,Vives-Soto M,Rubio –Caballero M.
6. La Epidemiología Cerebrovascular. Revista Española de Cardio-
logía 2000

:: Apuntes

Emergencias No Traumáticas: Accidente Cerebrovascular (ACV) 231

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

232 Emergencias No Traumáticas: Accidente Cerebrovascular (ACV)

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Convulsiones
Claudia Concha Villa y Adriana Morales Toro.

:: Caso Clínico
20:00 HORAS
El Centro Regulador le informa radialmente que Usted y su equipo debe acudir al
domicilio de una madre que solicita ayuda porque su niño de 1 año de edad esta
presentando movimientos involuntarios de extremidades.
A la llegada al domicilio Usted evalúa paciente con convulsiones tónico - clónico
generalizada, con piel caliente y rubicunda. El domicilio se encuentra a 15 minutos
del Servicio de Urgencia Infantil, más cercano.
¿Que acciones realizaría usted con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final de este capitulo el alumno será capaz de: Para una mejor comprensión del
· Reconocer a un paciente con convulsiones capitulo se recomienda revisar:
· Realizar una clasificación de las convulsiones · capitulo de manejo de vía
· Describir la fisiopatología aérea
· Enumerar las causas · anexo de fármacos de este
· Describir el manejo prehospitalario de las convulsiones texto

Introducción. principales: convulsiones parciales y convulsiones

La convulsiones la expresión clínica de una descarga
eléctrica anormal a nivel del sistema nervioso centra
(SNC), de tipo paroxística (brusca y violenta), in voluntaria
(a diferencia de una reacción ansiosa), que puede
manifestarse con compromiso o perdida de la conciencia,
trastornos de la función motora (movimientos anormales)
o fenómenos autonómicos tales como cianosis o
bradicardia.
La probabilidad de sufrir al menos una convulsión a lo
largo de la vida es de un 9% y la posibilidad de ser
diagnosticado como epiléptico es de 3%. Sin embargo la
prevalencia de epilepsia activa es de solo un 0.8%.
Algunas personas tienen un umbral convulsivo más
bajo, como es el caso de los lactantes en el caso de un
episodio febril, o de los pacientes epilépticos. Sin em-
bargo cualquier persona puede presentar una convulsión
dependiendo de la intensidad del estimulo (por ejemplo
ante una descarga eléctrica o un brusco descensote los
niveles sanguíneos de glucosa).
Clasificación.
En 1981 la Internacional league against epilepsy (ILAE)
clasifico las convulsiones epilépticas en dos entidades
generalizadas. Algunas convulsiones son difíciles de
tipificar y son consideradas como convulsiones no
clasificables.
1. Convulsiones parciales:
Comienzan en un área focal de la corteza cerebral,
estas pueden ser simples, complejas y secundariamente
generalizadas.
1.1. Convulsiones parciales simples:
La clave para definir los elementos de una convulsión
parcial simple es la preservación de la conciencia. Muchos
pacientes con convulsiones parciales complejas tienen
un aura que los alerta de la convulsión, el aura es una
convulsión parcial simple. Existen muchos tipos de
convulsiones parciales simples, incluyendo experiencias
sensoriales, motoras, autonómicas y físicas.
Esencialmente, cualquier experiencia humana discreta
que comprometa la corteza cerebral puede ser una
convulsión parcial simple. Este tipo de convulsiones
pueden durar segundos a minutos; sin embargo si el aura
dura más de 30 minutos se considera u status convulsivo
parcial simple.

Emergencias No Traumáticas: Convulsiones 233

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
1.2. Convulsiones parciales complejas:
La conciencia se altera durante una convulsión parcial
compleja. En la práctica, evaluar si hubo o no alteración
de conciencia es difícil. La forma más común de evaluar
la preservación de conciencia es preguntándole al
paciente si recuerda los eventos ocurridos. Típicamente
una convulsión parcial compleja comienza con una
alteración conductual y es seguida de automatismos y
confusión postictal. Frecuentemente los automatismos
consisten en movimientos masticación, movimientos de
“chupeteoÓ de los labios, vocalizaciones ininteligibles o
movimientos complejos de las manos y sus dedos, como
pellizcarse la ropa, etc. Una convulsión parcial compleja
típica dura de 60 a 90 segundos y es seguida a menudo
de una confusión postictal. Sin embargo la astenia,
debilidad general y fatiga pueden durar varios días.
1.3. Convulsiones secundariamente generalizadas:
Estas convulsiones a menudo comienzan con un aura
que evoluciona hacia una convulsión parcial compleja y
luego a una convulsión generalizada tónico-clónica. Sin
embargo una convulsión parcial compleja puede
evolucionar a una convulsión generalizada tónico-clónica,
o un aura puede evoluciona hacia una convulsión
generalizada tónico-clónica sin que exista de por medio
una convulsión parcial compleja. Clínicamente clasificar
una convulsión generalizada tónico-clónica como
secundariamente generalizada o primariamente
generalizada es muy difícil. En la mayoría de los casos,
mientras más severa sea la convulsión secundariamente
generalizada, más se asocia con amnesia para el aura.
2. Convulsiones Generalizadas:
Las convulsiones generalizadas comienzan
simultáneamente en ambos hemisferios cerebrales, se
clasifican en 6 subcategorías:
2.1. Ausencias:
Las ausencias son breves episodios de alteración de
conciencia sin aura o confusión postictal. Típicamente
duran menos de 20 segundos y se acompañan de pocos
o ningún automatismo. Los automatismos faciales son
los más frecuentes, destacando el parpadeo repetitivo y
rápido. Las ausencias a menudo son estimuladas por
hiperventilación o foto estimulación. Clásicamente
comienzan en la niñez o la adolescencia, pero pueden
persistir en la adultez. Un diagnostico de ausencia de
inicio reciente en la adultez es incorrecto en la mayoría
de los casos. A menudo estos pacientes adultos tienen
convulsiones parciales complejas con automatismos
menores.
2.2. Convulsiones tónicas:
Extensión o flexión tónica de inicio súbito de la cabeza,
tronco y/o extremidades, de varios segundos de duración.
Típicamente estas convulsiones ocurren en relación con
somnolencia, justo antes de quedarse dormido o justo
234 Emergencias No Traumáticas: Convulsiones
antes de despertar. A menudo se asocian a otras
alteraciones neurológicas.
2.3. Convulsiones clónicas:
Movimientos motores rítmicos y rápidos asociados a
compromiso de conciencia, estas también pueden tener
un origen focal con o sin compromiso de conciencia. Las
convulsiones focales son clasificadas como parciales
complejas. Típicamente las convulsiones clónicas
generalizadas involucran tanto extremidades superiores
como inferiores.
2.4. Convulsiones mioclónicas:
Movimientos motores arrítmicos, cortos y rápidos que
duran menos de un segundo. Las mioclonías
generalmente cesan en forma espontánea dentro de unos
pocos minutos. Si evolucionan a movimientos rápidos y
rítmicos, se clasifican como evolutivas a una convulsión
clónica. Las mioclonías no siempre son de origen
epiléptico. Por ejemplo, los movimientos mioclónicos du-
rante la fase 1 del sueño son un fenómeno de “liberaciónÓ
normal.
2.5. Convulsiones tónico-clónicas:
Comúnmente llamadas convulsiones de “Gran MalÓ.
Consisten en variados comportamientos motores que
incluyen extensión tónica generalizada de las
extremidades de algunos segundos de duración, seguida
de movimientos clónicos rítmicos y prolongada confusión
postictal. Clínicamente, la única diferencia de
comportamiento entre estas y las secundariamente
generalizadas es que las primeras no tienen aura. Sin
embargo el aura que precede a la convulsión
secundariamente generalizada a menudo es olvidada
debido a la amnesia postictal.
2.6. Convulsiones atónicas:
Se presentan en personas con alteraciones
neurológicas significativas. Consisten en una pérdida
transitoria y breve del tono postural, que a menudo
provoca caídas y heridas.
3. Convulsiones Febriles:
Es el tipo de convulsión más común en la niñez. En un
30% de los casos, existe el antecedente familiar de
convulsión febril o de epilepsia. Ante un primer episodio
no es posible descartar un foco infeccioso del SNC y ello
obliga a descartar activamente una meningitis. Los
estudios epidemiológicos distinguen 3 grupos:
3.1. Convulsión febril simple:
Ocurre en niños 6 meses y 5 años que están cursando
un cuadro febril con temperatura mayor a 38.5¾C rectal.
La convulsión es única y generalizada, con una duración
menor de 15 minutos. El niño no tiene alteraciones
neurológicas al examen ni previo al episodio y su
desarrollo psicomotor es normal. La fiebre y la convulsión
no son causadas por meningitis, encefalitis u otra

enfermedad que aféctela SNC.
3.2. Convulsión febril compleja:
La edad, el cuadro febril y el estado neurológico previo
al evento son iguales a los de la convulsión febril simple,
pero la convulsión es focal, prolongada (más de 15
minutos) o cursa con varias convulsiones muy próximas
entre si.
3.3. Convulsión febril sintomática:
Es una convulsión febril simple que ocurre en un niño
que tiene una alteración neurológica preexistente. Es el
caso típico del lactante o niño epiléptico que a pesar de
recibir medicación anticonvulsivante en rangos
terapéuticos convulsiona debido a que la fiebre disminuye
su umbral convulsivante.
Status Convulsivo o Status Epilepticus.
Tradicionalmente, se define el status convulsivo como
30 minutos de actividad convulsiva continua o una serie
de convulsiones sin recuperación de conciencia entre
ellas. Sin embargo, los estudios fisiopatológicos sugieren
que un periodo menor de actividad convulsiva causa daño
neuronal y que el cese espontáneo es poco probable si
esta ha durado más de 5 minutos; por ello se sugieren
tiempos tan cortos como 4-5 minutos para definir status
convulsivo.
En el contexto de nuestro trabajo prehospitalario, toda
crisis que no ceda espontáneamente dentro los 5 minutos
desde su inicio será considerada como una emergencia
neurológica, debido al alto riesgo de que se transforme
en un status convulsivo, con el consiguiente daño neu-
ronal severo, e inclusive la muerte.
Fisiopatología.
Los cambios fisiológicos que acompañan a una
convulsión son el resultado del aumento de catecolaminas
endógenas circulantes. Se presenta taquicardia,
hipertensión arterial, arritmias cardiacas e hiperglicemia
en forma inicial. La temperatura corporal puede aumentar
debido a la intensa actividad muscular que acompaña a
la convulsión, pero se debe descartar una etiología
infecciosa en los pacientes febriles. La acidosis láctica
es común después de una única convulsión generalizada
motora y se resuelve con el cese de la convulsión.
La demanda metabólica cerebral aumenta nota-
blemente durante un status convulsivo, aunque el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) y la oxigenación cerebral se
mantienen preservados gracias a mecanismos de
autorregulación; inclusive, en la etapa inicial de la
convulsión pueden estar elevados.
Si el status convulsivo se prolonga por más de una hora,
se presenta hipoxemia, hipercapnia, hiperkalemia,
hipoglicemia, hipotensión arterial, acidosis respiratoria,
falla renal, edema pulmonar agudo, edema cerebral,
isquemia cerebral y finalmente, la muerte.
Muchas convulsiones terminan en forma espontánea.
Los procesos involucrados en el cese de una convulsión
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
o en el paso de esta a un status convulsivo están aun por
conocerse.
Causas.
En un tercio de los pacientes, el episodio convulsivo
constituye la exacerbación de un trastorno convulsivo
idiopático; sin embargo este debe un diagnostico de
exclusión tras un completo estudio.
En otro tercio de los casos, la crisis convulsiva o el sta-
tus convulsivo representa el primer evento de un trastorno
convulsivo; y se trata también de un diagnostico de
exclusión.
En el resto de los casos, ciertas condiciones pueden
precipitar un status convulsivo, tales como:
• Accidente cerebro vascular (ACV) antiguo o actual.
• Daño hipóxico isquémico.
• Tumores primarios del SNC o metástasis a nivel ce-
rebral.
• Hemorragia subaracnoídea (HSA).
• Trauma.
• Intoxicaciones (cocaína, teofilina, isoniacida, absti-
nencia alcohólica, etc.)
• Alteraciones hidroelectrolíticas (hiponatremia, hipe-
rnatremia, hipercalcemia, encefalopatía hepática)
• Infecciones (meningitis, absceso cerebral, encefalitis)
Clínica.
Anamnesis
Preguntar lo siguiente:
• ¿Es epiléptico?
• ¿Qué tipo de convulsiones presenta habitualmente?
• ¿Cuándo y a que edad comenzaron las crisis?
• ¿Tuvieron relación con un accidente, un evento o una
enfermedad?
• ¿Cuan frecuentes son?
• ¿Existe un aura o presentimiento antes del episodio?
• ¿Existe algo que generalmente las precipite?
• ¿Puede describir la convulsión desde su inicio hasta
su final?
• ¿Cuánto duro?
• ¿Ha tomado correctamente su medicación anticon-
vulsivante?
• ¿Ha ingerido otros fármacos o drogas durante las úl-
timas horas?
• ¿Hay alguien en su familia que tenga algo parecido?
Si el paciente es un lactante o un niño sospeche
activamente la presencia de maltrato, abuso o negligencia
por parte de las personas a su cargo. En adultos mayores
una simple caída puede precipitar una convulsión, y ser
esta la primera evidencia de un hematoma subdural.
Examen físico
Habitualmente, solo se observa el compromiso de
conciencia debido a que la mayoría de las convulsiones
han cedido antes de la llegada del equipo prehospitalario.
Si las convulsiones están presentes aun, intente ser lo
más acucioso posible en la observación, para describir
en la ficha de intervención sus características y duración.
Emergencias No Traumáticas: Convulsiones 235
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Busque laceraciones en la lengua, perdida de piezas
dentarias, dislocaciones de hombro, trauma craneano,
trauma facial, etc., hallazgos habituales en un paciente
no fue protegido de la caída ni de objetos cercanos o al
cual intentaron ponerle algo en la boca.
Sospeche status convulsivo subclínico en cualquier
paciente que no recupere conciencia dentro de los 20-30
minutos después de haber cesado la actividad convulsiva
generalizada.
Manejo General de las Convulsiones.
El manejo de una crisis convulsiva y del status
convulsivo comienza por el ABC.
A. vía aérea con control cervical
• Aspirar secreciones.
• No usar la fuerza para abrir la boca.
• Posición adecuada de la cabeza, idealmente en posi-
ción neutra, evitando que se golpee si todavía esta
convulsionando.
• Si no hay evidencia de trauma, utilizar la posición decú-
bito lateral para prevenir la aspiración de contenido
gástrico.
• Proteger al paciente: retirar objetos punzantes o cor-
tantes de su entorno.
• Si existe sospecha o evidencia de trauma de cráneo
o cervical, inmovilización adecuada y collar cervical
una vez que cese la convulsión.
• Considere la utilización de cánulas onofaríngeas si
el paciente está inconciente.
• Si no hay trauma, el paciente está con compromiso
cualitativo de conciencia y tiene reflejos faríngeos,
coloque una almohada bajo la cabeza.
Figura 1.
Paciente
Convulsionado Postictal
administrar benzodiazepina
evaluar ABC
5 a 10 minutos
convulsión continúa o recurre
Emergencia Neurológica
repetir benzodiazepina
5 a 10 minutos
convulsión no cede
Informar al centro regulador
Traslado
236 Emergencias No Traumáticas: Convulsiones
B. Ventilación.
• Oxigeno 100%.
• Si ha cedido la convulsión y la mecánica ventilatoria
es deficiente, asista la ventilación con bolsa y máscara.
• Si esto es insuficiente considere la intubación orotraqueal.
C. Circulación.
• Obtenga acceso vascular (vía venosa u osteoclisis)
• Infusión de suero glucosalino.
• Considere como alternativa de acceso vascular, sólo
para ciertos medicamentos, las vías rectal e intranasal.
• Si la convulsión es prolongada o recurrente, obtenga
la glicemia por método rápido (HEMOGLUCOTEST,
DEXTROSTIX, GLUCOMETER, ETC) y según resul-
tado administre suero glucosado el 10%.
• Considere siempre tratar probable hipoglicemia an-
tes de repetir la dosis de un anticonvulcivante.
• Monitoreo permanente y control de signos vitales
postconvulsión.
D. Evaluación secundaria.
• Vacíe el estómago, más aún si no tiene una vía aérea
segura y el paciente este esté inconciente (SNG, SOG)
• Corrija los factores precipitantes tales como hiper-
termia, deshidratación, etc.
• Realice un examen físico y neurológico rápido, y dirija
la historia clínica a lo relevante. Esto permite recono-
cer las causas de la crisis convulsiva y decidir la pauta
de tratamiento (medicamento, dosis, vía de adminis-
tración).
• Evalúe y busque activamente infecciones, traumatis-
mo, grado de hidratación, focalización neurológica,
tamaño, simetría y reactividad pupilar.
• Traslado con monitorización adecuada, una vez ini-
ciado el tratamiento medicamentoso (ver figura 1).
GCS 15
evaluar ABC
• oxigeno
• acceso vascular
• posición de seguridad
• traslado
• considerar TOT en depresión
• respiratoria
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Tratamiento Farmacológico. al repetir la dosis de una hidantoína o un barbiturato se

El tratamiento farmacológico debe iniciarse
simultáneamente con la evaluación y las medidas
generales propias del A B C.
Dependiendo de las características clínicas, de los
antecedentes y de la duración de la crisis, se usarán uno
o más medicamentos (tabla 1).
Los objetivos son asegurar la oxigenación, y la
estabilización neodinámica y un aporte adecuado de
glucosa (especialmente en el estatus convulsivo).
Existen distintos protocolos para el manejo
farmacológico de las crisis convulsivas, aunque todos
concuerdan en iniciar el tratamiento con una
benzodiazepina. Si el paciente sigue convulsionando es
posible repetir la dosis de benzodiazepina, o se puede
administrar una hidantoína o un barbiturato; si embargo,
requiere un intervalo de tiempo mayor que el necesario
para repetir una dosis de benzodiazepina.
Si el arribo del móvil la convulsión ha cesado y fue de
corta duración, considerar las medidas generales para la
estabilización del paciente, contactar el centro regulador
y estar preparados para administrar fármacos
anticonvulsivantes durante el traslado.
Para la administración por vía rectal (PR-per rectum),
se utiliza una sonda nélaton N¾ 8 cortada a 14 cm. e
introducida 5 cm. en el recto.
Si las vías intravenosas, intraósea y rectal no están
accesibles, se puede administrar midazolam 0.3 mg/Kg.
intramuscular (único anticonvulsivante seguro y con baja
latencia por ésta vía).
Si aún así, la vía intravenosa (IV), intraósea (IO), rectal
(PR) e intramuscular 7IM) son absolutamente inac-
cesibles, se puede utiliza midazolam 0.3 mg/Kg. intrana-
sal (IN), tomando la precaución de diluir la dosis en NaCl

Fármacos Dosis Observaciones

Diazepam Adulto:5-10 mg. c/ 5-10 min. EV;
dosis máxima total: 30 mg. en 8 horas.
Pediatría:0.3-0.5 mg/kg c/5-10 min.
EV/IO en 2-5 min.; 0.5 mg/kg PR;
segunda dosis 0.25 mg/kg
después de 10 min.;
Breve latencia (1 a 3 minutos).
Baja toxicidad.Efecto breve (15 a 20
minutos).Debe ser seguido por la
administración de un anticonvulsivante de
efecto prolongado.Puede provocar
depresión respiratoria y del SNC.

Lorazepam Adulto:1-4 mg c/10-15 min. EV en 2-5 min.;
dosis máxima 8 mg por dosis.Pediatría:0.1
mg/kg EV/IO/PR en 2-5 min.; se puede repetir
0.05 mg/kg a los 10-15 min. con un máximo
de 4 mg por dosis.
Tan eficaz como el diazepam, pero con
mayor latencia.Efecto más prolongado
(4-8 horas).No requiere otro anticonvulsi-
vante de inmediato.Causa menor depre-
sión respiratoria e hipotensión.

Midazolam Adulto:5-10 mg EV c/10-15 min.; dosis
máxima 10 por dosis.Pediatría:0.1-0.2 mg/kg
EV/IO/PR c/10-15 min.; 0.2 mg/kg IM/IN
c/10-15 min.; infusión: 0.2 mg/Kiev/IO/IM
seguido de 1-1.8 mg/kg/min. EV/IO.
Latencia 3 veces mayor que el diazepam.
Esperar 2-3 min. para evaluar los efectos
sedantes antes de repetir la dosis.
Contraindicado en hipotensión.
Causa menor depresión respiratoria.

Fenitoína Adulto:Dosis de carga: 15-20 mg/kg EV
a menos de 30 mg/min. Manutención: 100-
150 mg/dosis c/30 min. Pediatría: Dosis de
carga 18-20 mg/kg EV/IO a menos de 30
mg/min. Manutención: 1 mg/kg/min.
Vida media de 8-12 horas.De elección en
status convulsivo postTEC; provoca
menor alteración de conciencia.Puede
provocar hipotensión o arritmias. Requiere
infusión lenta y bajo monitoreo (suspender
si aparece trastorno del ritmo o
hipotensión).Se inactiva con glucosa.No
usar intramuscular (absorción errática).

Fenobarbital Adulto:15-20 mg/kg EV en 10-15 min.;
5-10 mg/kg c/20 min. PRN.Dosis máxima
800 mg. Dosis máxima total: 1-2 gr.
Pediatría:15-20 mg/kg EV/IO en 10-15 min.;
5-10 mg/kg /15-30 min. PRN. Dosis máxima
total: 100 mg/kg.Infusion: 4-7 mg/kg/min.
Latencia: 10-20 min.Vida media: 90 horas.
Droga muy segura y efectiva.
Inconvenientes: asociada a diazepam
puede producir depresión respiratoria
significativa.

Tabla 1: Fármacos anticonvulsionantes.

Emergencias No Traumáticas: Convulsiones 237

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

0.9% (la cantidad a instilar debe ser entre 5 a 8 ml). Si
hay demasiadas secreciones nasales puede verse
disminuida su absorción; en cambio la hiperemia común
a todos los procesos virales altos facilitan su absorción.
Por esto constituye una buena alternativa mientras se
intenta un acceso vascular.
Importante:
• No inicie el traslado durante la convulsión, a menos
que esta supere los 5 minutos de duración o el pa-
ciente este severamente comprometido.
• Contacte al centro regulador (CR) previo al traslado.
• Proteja al paciente durante el traslado; use las baran-
das de su camilla, use almohadas y abríguelo si su
piel esta fría.
• No inserte instrumental en la boca del paciente mien-
tras este convulsionando, a pesar de que se este mor-
diendo la lengua. No inmovilice al paciente, solo evite
que se golpee la cabeza y aleje los objetos peligrosos
cercanos a él.
• Recuerde que si la crisis ocurre mientras el paciente
esté ingiriendo algún alimento, puede presentarse ade-
más una obstrucción de la vía aérea por cuerpo ex-
traño (OVACE).
• No efectúe RCP mientras el paciente este convulsio-
nando, aunque parezca tener una respiración inefec-
tiva o ausente.
• Normalmente hay cianosis de piel y/o mucosas por
la tetanización de la musculatura respiratoria durante
la convulsión (apnea).
• Lleve al paciente a la posición de recuperación una
vez que cese la convulsión, siempre que no existan
contraindicaciones (trauma evidente o sospecha de el).
• No permita que el paciente se levante.
• Evite en lo posible el uso de sirena o bocina, y las
aceleraciones y desaceleraciones durante el traslado.
Transite rápido pero a velocidad constante.
• Todo medicamento debe ser autorizado por el centro
regulador.
• Preserve la dignidad y la privacidad del paciente.

Resumen.
Para el adecuado manejo prehospitalario de las convulsiones es importante realizar la anamnesis y
examen físico del paciente, poniendo mayor atención en los antecedentes del paciente, si es epiléptico
o no, el tipo y duración de la convulsión que presenta, edad. Recordar que el manejo comienza por el
ABC en conjunto con el tratamiento farmacológico de acuerdo al protocolo establecido. Traslade al
paciente solo cuando haya cedido la convulsión con la excepción de aquellos casos de estatus convulsivo
o riesgo vital.

Caso clínico inicial: resolución

A la llegada encontramos al paciente que está en su cama acompañado por su madre, con convulsiones
tónico-clónico generalizadas.
Se obtiene acceso vascular, mediante el cual se administra anticonvulsivante, con lo que yugula la
convulsión.
A la evaluación de signos vitales destaca Temperatura axilar 38,5 ¾ C. Se realiza manejo de la fiebre
con medios físicos y antipiréticos.
Se realiza el traslado del paciente, aportándole Oxigeno, en posición de seguridad, con acceso vascular
permeable y monitorización continua.

:: Apuntes

238 Emergencias No Traumáticas: Convulsiones


Preguntas.
1. La convulsión tónico clónica generalizada se
caracteriza por lo siguiente, excepto:
a) Son llamadas convulsiones del gran mal
b) Presenta movimientos clónicos rítmicos.
c) Presenta focalización en una extremidad.
d) Es seguida de confusión postictal prolongada
e) Presenta extensión tónica generalizada de algunos
segundos.
2. La convulsión febril simple se presenta en:
a) En niños de hasta 8 años de edad
b) Sólo en paciente epilépticos
c) En niños de hasta 5 años con Tº axilar sobre 40º C
d) En niños entre 6 meses y 5 años y Tº Mayor o igual
e) La fiebre y convulsión siempre es causada por meningitis
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Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
3. Desde el SAPU, del Sector, solicitan apoyo de móvil
avanzado SAMU, por un paciente masculino 36 años,
sin antecedentes claros, que ingresó hace 15 minutos
convulsionado. En el SAPU han administrado, 20 mg de
Diazepam EV. A su evaluación, presenta una nueva
convulsión tónico clónico generalizada.
El manejo a seguir con el paciente es:
a) Administrar 10 mg de diazepam EV
b) Considerar necesidad de Intubación Endotraqueal
con SRI
c) Administrar dosis de Fenobarbital y dejar en el lugar a
cargo del médico SAPU.
d) Administrar carga de fenobarbital e iniciar el traslado
al SU
e) Control de glicemia (HGT), entregar aporte de oxige-
no con MAF y trasladar en posición de seguridad.
8. Evaluation of the patient with seizures: an evidence based ap-
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Emergencias No Traumáticas: Convulsiones 239
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

240 Emergencias No Traumáticas: Convulsiones

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Cortés Bravo.

:: Caso Clínico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 años con compromiso
de consciencia, hipertenso y diabético, a la llegada paciente reacciona levemente
al dolor, pálido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y
refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presión
arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardíaca de 90 por minuto regular.

¿Qué es lo próximo que realizaría Ud. con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capítulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
· Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II capitulo, se recomienda revisar
· Comprender la función de la insulina y los hipoglicemiantes orales en conceptos tales como:
el tratamiento de la diabetes · Fisiología y fisiopatologia del
· Identificar los aspectos clínicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia sistema endocrino y concep-
· Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia tos tales como glucosa e insu-
· Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia. lina
· Conocimiento sobre la com-
posición de cada una de las
presentaciones del suero glu-
cosado al 5%, 10% y 30%.

Introducción complicaciones sistémicas a largo plazo.

La diabetes es una patología producto de una serie
de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos,
proteínas y grasas, que se deben a falta de insulina o a
disminución de la cantidad de esta hormona producida
por el páncreas. Es una enfermedad crónica que muchos
pacientes padecen y es una de las patologías médicas
que más se observan en el prehospitalario, motivo por el
cual es imprescindible reconocer y tratar rápidamente al
paciente diabético, para disminuir al máximo sus
complicaciones a corto y largo plazo.
Metabolismo de la glucosa
De toda la glucosa que entra a las células cerca del
50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente
sanguíneo por medio de un proceso denominado
Glucólisis. El proceso se completará en el hígado, cuando
mediante el proceso llamado Gluconeogénesis, el lactato
se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energía
en forma de ATP.
Diabetes Mellitus.
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más
frecuente, se caracteriza por anomalías metabólicas y
La insulina controla la concentración de glucosa en la
sangre al regular su producción y almacenamiento. En la
diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para re-
sponder a la insulina o el páncreas deja de producirla. Se
cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste
en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secreción
de insulina, estimula la liberación de glucagón, activa la
degradación de glucógeno y altera la acción de la insulina
en los tejidos efectores de forma que se eleva la
producción hepática de glucosa y se reduce la capacidad
para eliminar la sobrecarga exógena de glucosa. La forma
más frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mel-
litus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo
II o no insulino dependiente.
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente.
Aquí hay una deficiencia marcada de la producción de
Insulina por las células B del páncreas. Ocurre
hiperglicemia como resultado de la producción
desenfrenada de glucosa por el hígado, además de
glucosa derivada de los alimentos, no se puede
almacenar, sino que permanece en el torrente sanguíneo.
Si la concentración de glucosa en la sangre es

Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia 241

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
suficientemente alta, los riñones no pueden reabsorber
todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria, cuando se
excreta el exceso de glucosa por la orina, también hay
pérdida excesiva de líquidos y electrolitos(diéresis
osmótica), como resultado de la pérdida elevada de líquidos
el paciente presenta poliuria y polidipsia. La deficiencia de
insulina también altera el metabolismo de proteínas y
grasas que conlleva a pérdida de peso; Los pacientes
experimentan polifagia debido a que almacenan menos
calorías, Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de
inicio súbito y por lo regular antes de los 30 años de edad.
Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente.
Aquí se presentan dos defectos fisiológicos
• Resistencia insulínica, que es la disminución de la
sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que
esta se vuelve menos eficaz para estimular la capta-
ción de glucosa por los tejidos.
• La alteración de la secreción de insulina, por lo tanto
en este tipo de diabetes la concentración de glucosa
esta disminuida. Este tipo ocurre con mayor frecuen-
cia en personas mayores de 30 años y en obesos,
los síntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1).
Hiperglicemia
El coma hiperglicémico en el diabético puede ser
cetoacidótico o hiperosmolar no cetoacidótico que ocurre
Diabetes Mellitus Tipo I
• Aumento de la sed
• Aumento de la micción
• Pérdida de peso, a pesar de un Aumento
del apetito
• Fatiga
• Náuseas
• Vómitos
Tabla1: Manifstaciones clínicas de la Hipoglicemia.
Hiperglicemia
• Policipsia, polifagia, poliuria y pérdida de
peso
• Glucosuria del apetito
• Debilidad general
Tabla 2: Manifstaciones clínicas de la Hiperglicemia.
242 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia
en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente, el
diagnóstico diferencial entre ambos en la atención
prehospitalaria es difícil, pero su tratamiento inicial es
idéntico.
Cetoacidosis Diabética
Suele ser una complicación de la diabetes insulino
dependiente. Esta es causada por una combinación de
un déficit de insulina y un aumento relativo de la
concentración de glucagón, esto produce alteraciones en
el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. Este
estado suele producirse al suspender la insulina o como
consecuencia del estrés físico o emocional.
Las tres características clínicas principales de la
cetoacidosis son: Deshidratación, pérdida de electrolitos
y acidosis.
Cuando falta insulina, la cantidad de glucosa que entra
en las células es reducida y además hay una producción
irrestringida por el hígado, los dos factores conducen a
hiperglicemia, al tratar de eliminar el exceso de glucosa,
los riñones la excretan junto con agua y electrolitos (como
Na y K), esta diuresis osmótica que se caracteriza por
poliuria, produce deshidratación y pérdida marcada de
electrolitos. Otro factor de deficiencia insulina es la
degradación de grasas (lipolisis) en ácidos grasos libres
y glicerol; El hígado convierte estos en ácidos y cuando
se acumulan en la circulación producen acidosis
Diabetes Mellitus Tipo II
• Aumento de la sed
• Aumento de la micción
• Aumento del apetito
• Fatiga
• Visión borrosa
• Infecciones que sanan lentamente
• Impotencia en los hombres
Cetoacidosis Diabética
• Respiración de Kussmaul, el paciente presenta
hiperventilación con respiraciones muy profundas
pero no laboriosas
• Olor a acetonas (como de fruta), de la respiración,
se debe a los niveles elevados de cuerpos
cetónicos.
• Centonuria
• Vómitos
• La respiración del paciente es un intento del
cuerpo para disminuir la acidosis metabólica y
contrarrestrar el efecto de la producción de cetonas
• Los cambios en el estado mental, varían amplia-
mente entre cada paciente. Los sujetos pueden
estar alertas, letárgicos o comatosos, lo que
dependen gran medida de la osmolaridad del
plasma.

metabólica. Lo que no debemos olvidar que la
liberación de ácidos grasos libres es directamente
estimulada por el déficit de insulina.
Diagnóstico.
Se confirma en base a la historia clínica del paciente,
examen físico y hemoglucotest (ver tabla 2).
La característica de la Cetoacidosis es:
• Glicemias superior a 250 mg/dl
• Hipokalemia, aunque puede encontrarse normal o
aumentada por la acidosis metabólica.
• Cetonuria.
Tratamiento.
Esta dirigido a corregir tres problemas principales, que
por motivo de tiempo no son resueltos en gran medida
en la etapa prehospitalaria y son deshidratación, pérdida
de electrolitos y acidosis.
En la etapa prehospitalaria tenemos que tratar al
paciente que cursa con cetoacidosis en forma similar a
un paciente con compromiso de conciencia y por lo tanto
evaluar y reevaluar el ABC.
• Posición supino o de seguridad
• Garantizar ABC
• Permeabilizar vía aérea
• Administración de oxigeno, si hubiese compromiso
de conciencia y/o inestabilidad hemodinamica
• Signos de hipoperfución: Instalar vvp, para iniciar la
rehidratación del paciente. Para mantener la perfu-
ción tisular se administra solución salina a 0.9%
Adulto: 1000cc en la primera hora
Pediátrico: 20cc/Kg en 30 a 60 minutos, evaluando
respuesta.
• Controlar glicemia con Hemoglucotest para realizar
diagnóstico diferencial
El paciente con cetoacidosis debe ser remitido al cen-
tro hospitalario más cercano, en donde continuará
el tratamiento . No debemos olvidar que lo más impor-
tante en la etapa prehospitalaria es garantizar la esta-
bilización fisiologica mediante el manejo del ABC.
• Buscar causa de descompensación diabética, que
sirva para orientar en el diagnóstico en la etapa pre-
hospitalaria como por ejemplo: disminución u olvido
de la dosis de la insulina, enfermedad o infección, la
manifestación inicial de diabetes sin diagnóstico y
sin tratamiento.
Coma Hiperosmolar.
Suele ser una complicación de la diabetes no insulino
dependiente, caracterizada por deshidratación,
hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis.
El déficit de insulina y el exceso relativo de hormonas
con acción antagónica a la insulina como el cortisol y el
glucagón, constituyen aspectos fundamentales de la
fisiopatología del coma hiperosmolar, la consecuencia de
esta interacción es la producción elevada de glucosa y
su poca utilización, al mismo tiempo la cetosis es mínima
Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
o no existe, la hiperglicemia preexistente causa diuresis
osmótica, lo que conduce a pérdida de agua y electrolitos.
Manifestaciones clínicas
El coma hiperosmolar aparece principalmente en per-
sonas de edad avanzada, con promedio de 65 años, los
síntomas más frecuentes son poliuria, polidipsia y en
ocasiones polifagia, taquicardia, hipotensión arterial,
deshidratación grave junto con signos dependientes del
SNC que oscilan desde disminución del nivel de
consciencia hasta coma, son comunes los signos focales
del ACV, como el signo de babinski, que generalmente
remite con el tratamiento.
Diagnóstico.
El diagnóstico se confirma en base a:
Laboratorio
• Glicemias superiores a 600 mg/dl
• Glucosuria positiva sin cetonuria
• Osmolaridad sérica mayor de 330 mos mol/Kg.
Anamnesis
• Personas mayores de 65 años
• Diabetes mellitus no insulino dependiente
Tratamiento.
Al igual que en la cetoacidosis diabética en la etapa
prehospitalaria debemos dar énfasis en el ABC del
paciente y luego ser remitido a un centro hospitalario para
continuar su tratamiento.
Lo que no debemos olvidar es que la diferencia entre
síndrome hiperosmolar no cetónico y cetoacidosis es que
en el primero caso no hay cetosis ni acidosis. En la
cetoacidosis casi no hay insulina por lo tanto ocurre
degradación de la glucosa almacenada, proteínas y
grasas (Esta última ocasiona la producción de cuerpos
cetónicos y la cetoacidosis subsecuente).En el síndrome
hiperosmolar el nivel de insulina no esta tan bajo, la
pequeña cantidad de insulina presente es suficiente para
evitarla degradación de grasas (ver tabla 3).
Hipoglicemia
Se define como la reducción en el nivel de glucosa
sanguínea capaz de inducir síntomas, esto significa que
la cantidad de azúcar en su sangre no es suficiente para
darle a las células del cerebro o a los músculos la energía
que necesitan para funcionar.Se usa la triada de Whipple
para establecer el diagnóstico de hipoglicemia:
Glicemias menor de 50 mg/dl (Existe controversia acer-
ca del nivel de glucosa sanguínea necesaria para
hacer el diagnóstico. En general se acepta valores
menores a 50 mg/dl tanto para hombres y mujeres ).
• Adulto: 50 mg/dl
• Pediátrico: 40 mg/dl
• Neonatal: 40 mg/dl
Síntomas compatibles con hipoglicemia
• Reversión de los síntomas cuando el nivel de glucosa
retorna a su valor normal.
Los factores precipitantes son:
243
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Tabla 3: Problemas de descompensación aguda del diabético.

Veanse los principios del tratamiento

Paciente muy grave

No aliento cetónica
sed discreta o o consciente Paciente grave

Aliento cetónico
Hipotensión
Solución salina a 0.9% por via Alteración de la consciencia
ev. 500 ev Alieinto cetónico
Oligoanuria
(valorización individual) Respiración Kussmaul
Sed importante
Deshidratado
Solución salina 1.000 ml.

Garantizar A, B, C
Solución salina 1.00 - 1.500 ml.
Mejoría NO

SI Traslado Evaluar bajo sostén vital

• Dosis excesiva de insulina o de hipoglicemiantes orales
• Retraso en la ingestión de algunas comidas
• Ejercicio físico exagerado
• Mecanismos contrareguladores alterados por neuro-
patias autonómicas
• Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la
contra regulación(alcohol, bloqueadores B)
La disminución de los niveles de glucosa inducen la
secreción de hormonas contrareguladoras (glucagon,
epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del
crecimiento), que actúan conjuntamente para restaurar
la normoglicemia
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de la hipoglicemia se clasifican
en adrenérgicos y neuroglucopénicos, siendo los primeros
los que preceden en una hipoglicemia
• Adrenérgicos: Sudoración, taquicardia y ansiedad
• Neurológicos: Debilidad, fatiga, mareos, confusión,
visión borrosa, en casos extremos coma y muerte.
El conocimiento del tiempo de inicio de los síntomas es
crucial en la evaluación diagnostica. Debe ser
rápidamente establecido midiendo la glicemia con un
hemoglucotest, una vez confirmado se debe tratar al
paciente y luego determinar su respuesta al tratamiento
y diferenciar que tipo de diabetes presenta el paciente, lo
cual determina el traslado de este a alguno de los
eslabones de la red de urgencia.
Tratamiento
• Garantizar ABC
• Controlar glicemia con hemoglucotest
• Paciente consciente: Se administra azúcar, carame-
los o bebidas que contengan azúcar
• Paciente inconsciente o que no despierta tras los estí-
mulos, se administra glucosa intravenosa.
• Administrar solución glucosada hipertonica endove-
nosa en forma rápida
Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o 0.5 a 1gr/kg de solu-
ción glucosada al 30%, seguida de una infusión conti-
nua de solución glucosada al 10%
Niños: 25 a 50 grs de solución glucosada al 10%,
seguida de una infusión continua de solución gluco-
sada al 10%
Neonatal: 2cc/Kg de suero glucosado al 10% en un
bolo de 15 minutos, luego infusión de glucosa a 8mg/
Kg/minuto
Es importante destacar el tipo de diabetes que presenta
el paciente, para que una vez recobrado su estado basal

244 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

de conciencia, determinar el traslado o no hacia un centro
hospitalario. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I o
insulino dependiente presentan varias causas que los
llevan a presentar hipoglicemia, entre los cuales se
identifican:
• Mala técnica al administrar la insulina
• No administrar la insulina en los sitios de punción
con mayor absorción a la hormona
• No cargar bien la insulina
• Problemas con la dosis de la insulina
• Los pacientes ancianos, que con frecuencia viven so-
los no reconocen los síntomas de la hipoglicemia, la
disminución de la agudeza visual conduce errores
en la administración de insulina.
Por todos estos motivos, después de evaluar el ABC
del paciente, su hemodinamia, su condición basal y estilo
de vida podemos dejarlo en su hogar a cargo de sus
familiares, tomando en cuenta que la hipoglicemia fue
producida por un evento externo, siempre procurando
que el familiar observe el comportamiento del paciente.
Manejo especial ameritan los pacientes con diabetes
mellitus tipo II o no insulino dependiente que presentan
hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales, estos
son comprimidos usados para reducir el azúcar en la
sangre.
Los hipoglicemiantes orales se utilizan en la diabetes
tipo II cuando los niveles de azúcar continúan siendo al-
tos pese a la dieta y el ejercicio practicados por el paciente.
La clase más común de medicamentos orales para la
diabetes es llamada Sulfonilúreas, estas reducen los
niveles de azúcar en la sangre debido a que: Estimulan
el páncreas para segregar más insulina y hacen que los
tejidos del cuerpo sean más sensibles a la insulina
producida, este es el motivo de que el paciente que cursa
hipoglicemia por hipoglicemiantes una vez recuperado
su estado basal de conciencia debe ser trasladado a un
centro hospitalario, ya que la hipoglicemia no es causada
por un agente externo, sino por un desbalance a nivel
plasmático del fármaco, por lo que requiere de
observación por lo menos durante 48 hrs. y además
ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales.

Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la

Hipoglicemia.

Sospecha clínica de Hipoglicemia

Garantizar ABC
Buscar causa:
Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales
Ejercicios exagerados
Ingestión de bebidas alcohólicas
Omisión de comidas

Canalizar vias periféricas rapidamente

Evaluar conciencia Sensorio no conservado
Si no es posible y están las condiciones
creadas canalizar vena profunda

Sensorio conservado

Administrar 20 – 50 g de azucar
por via oral
Opciones terapéuticas
• Adulto
• Pediátrico
SI ¿Existe mejoría? • Neonatal

Ingreso domiciliario: cuando

el paciente sea
insulinodependiene NO Traslado centro hospitalario más cercano

Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia 245

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Resumen.
La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, que
se deben a la falta de insulina o a disminución de la cantidad de esta hormona que produce el páncreas.
Es una enfermedad crónica que muchos pacientes padecen y es una de las patologías médicas que
más de observan en el prehospitalario, motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rápidamente,
para disminuir al máximo sus complicaciones a corto y largo plazo.

Caso clínico inicial: resolución

Se toma hemoglucotest el cual arroja 32 mg/dl, se garantiza ABC, se administra oxígeno por mascarilla
con reservario, se instala vvp administrando SG 30%, luego de un rato paciente con buena respuesta
al tratamiento, consciente, refiere que su última comida fue a las 20:00 hrs. del día anterior y hoy al
despertar se tomo sus medicamentos de costumbre, presenta buena hemodinamia, al examen pulmonar
sin ruidos agregados. se traslada al centro hospitalario para observación.

Preguntas b) 2cc/Kg de solución glucosada al 10%

1. El tratamiento de la cetoacidosis diabética esta
dirigido a corregir tres problemas
a) Deshitratación, hipoglicemia, alteraciones electrolíticas.
b) Deshitratación, pérdida de electrolitos y acidosis.
c) Deshidratación, hiperglicemia y acidosis.
d) Acidosis, compromiso de consciencia y alteraciones
electrolíticas.
e) Hiperglicemia, acidosis, hipotensión arterial.
2. Se recibe llamado; paciente masculino 65 años,
diabético tipo I. A la evaluación: Sudoroso, pálido, presión
arterial 89/50 mmHg, hemoglucotest 24 mg/dl.
Ud administra:
a) 2cc/Kg de solución glucosada al 30%.
Bibliografía
1. Atención prehospitalaria avanzada “APHA”, manual del curso,
SAMU metropolitano. Octubre 2002
2. Principios de medicina interna. Interamericana McGrau-Hill Harri-
son 13ª ed, vol II, Cap 337.
3. Fisiologia medica. William F. Ganong, 17ª edición, Manual moderno
4. Semiologia Medica y tecnica exploratoria, Juan Suros, Antonio
Suros, 7ª ed. Salvat
5. Manual de medicina intensiva. J.C. Montejo, A García de Lorenzo,
C Ortiz Leyba, M Planas, Harcourt Brace.
Sitios web
http//www.aibarra.org/guias/4-1.htm
Rescatado 02 septiembre 2004
c) Solucion fisiológica al 0,9%, bolo 250 cc.
d) Solución glucosada 30%, 0,5 a 1 gramo por kilo de peso
e) Ninguna de las anteriores.
3. Asiste a un llamado por un paciente diabético,
hipertenso, con compromiso de consciencia. A la llegada
del móvil ud. encuentra al paciente inconsciente, pálido,
diaforético, frecuencia respiratoria 15 x min. Familiar
refiere que desde el día anterior que no come y hoy en la
mañana se administró insulina. ¿Cuál es su secuencia
de acción?
a) Hemoglucotest, control de presión arterial, adminis-
tración de fluidos
b) Hemoglucotest, administración de fluidos, ABC
c) ABC, hemoglucotest, adminitsración de fluidos
d) Intubación endotraqueal, ABC, hemoglucotest
e) Ninguna de las anteriores
http//www.viatusalud.com/documento.asp?id=7i
Rescatado 05 septiembre 2004
http//www.fepagen.org.ve/guias_de_urgencias
Rescatado 10 octubre 2004
h t t p / / w w w. s o c i e d a d m e d i c a l l a n q u i h u e . c l / n e o n a t o l o g í a /
guiaspracticaclinica/protocolohipoglicemia
Rescatado 03 octubre 2004
http//www.geocities.com/amirhali/_fpclass/DIABETES.htm
Rescatado 15 noviembre 2004
http//www.buenasalud.com/lib/emailorprint.cfm?id=2842&type=lib
Rescatado 10 noviembre 2004.

:: Apuntes

246 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Emergencias Obstétricas.
Yerko Boniche Miranda y José Galaz Acevedo.

:: Caso Clínico
Mujer de 38 años, antecedente de 2 partos normales, cursando gestación de 37
semanas, con historia de contracciones uterinas de 3 en 10 minutos, sin pérdida de
líquido amniótico, refiere además sensación de pujo recurrente.

¿En qué período del trabajo de parto está la paciente? ¿Cuál sería su conducta?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capítulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Conocer los aspectos relevantes de la fisiología de la embarazada conceptos tales como:
para la atención pre hospitalaria • Fisiología del embarazo
• Describir una anamnesis obstétrica rápida • Capítulo de Trauma
• Reconocer a una paciente en trabajo de parto avanzado Abdominal
• Reconocer a una paciente en período expulsivo
• Conocer las maniobras de la atención del parto normal
• Conocer la conducta al enfrentarse a una procidencia de cordón
• Conocer las conductas a realizar frente a un parto podálico.
• Conocer el manejo de las metrorragias del embarazo y parto
• Conocer los cuadros de preeclampsia - eclampsia
• Describir el manejo de la preeclampsia - eclampsia
• Describir el manejo de una embarazada sometida a trauma y la
estabilización tanto materna como fetal.

Introducción. éste el útero grávido, se produce un aumento en el

Las emergencias obstétricas más frecuentes a nivel pre
hospitalario, se han agrupado en cuatro categorías.
• Parto
• Metrorragias( hemorragias obstétricas)
• Síndrome Hipertensivo del Embarazo
• La embarazada sometida a trauma
Aspectos fisiológicos.
En relación a los cambios fisiológicos de la embarazada
cabe destacar los cambios cardiovasculares, ventilatorios
y digestivos.
Dentro de los cambios cardiovasculares se produce un
aumento del gasto cardiaco que se ve sustentado por un
aumento en la volemia que puede llegar hasta un 30 a
40% hacia las 34 semanas y por un aumento en la
frecuencia cardiaca. Existe además una menor sensibili-
dad endotelial a sustancias presoras por lo que se observa
una disminución en la presión arterial.
El aumento del consumo de oxígeno llega hasta un
20%, supliéndolo la madre con un aumento en la
frecuencia respiratoria y frente a la limitación mecánica
que sufre el diafragma por la presión que ejerce sobre
diámetro transversal del tórax, estando en uso reservas
ventilatorias de la embarazada, lo que la hace más lábil
ante situaciones de mayor exigencia.
A nivel de sistema digestivo se observa un
enlentecimiento del tránsito intestinal secundario al efecto
de la progesterona, lo cual es fundamental en el momento
de realizar apoyo ventilatorio, pues siempre se debe
considerar con estómago lleno.
Se hablará de primera y segunda mitad del embarazo
como división didáctica en función de la viabilidad fetal.
I Parto.
PARTO NORMAL. (95-96 % de todos los partos)
El parto es un proceso fisiológico y, por consiguiente,
no requiere sino una correcta evaluación y medidas no
invasivas de apoyo. Es importante disponer de la siguiente
información previa al parto:
• Edad gestacional.
• Presentación del feto (cefálica, podálica).
• Embarazo gemelar.
• Si es primípara o multípara.

Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas 247

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

• Antecedentes de cesárea y su causa. ambas manos en puntos óseos malares y occipitales,

• Patologías durante el embarazo.
1. Trabajo de parto avanzado.
El trabajo de parto dura más o menos 6-8 hrs. en la
multípara y hasta 12-14 hrs. en la primípara. Un parto
avanzado se reconoce por:
• Contracciones uterinas frecuentes (3 a 4 en 10 minutos).
• Contracciones uterinas intensas (40 a 50 seg. de du-
ración).
• Contracciones uterinas con sensación de pujo.
• No se visualiza el feto.
• Puede o no existir pérdida de líquido amniótico.
Manejo:
• Examen visual de los genitales en posición ginecoló-
gica, para verificar presencia de partes fetales.
• Traslado a maternidad en posición decúbito lateral
izquierdo.
• Vía venosa permeable, con solución fisiológica de
mantención.
• Vigilar y controlar dinámica uterina, latidos cardiofeta-
les si posee la habilidad para auscultarlos y/o movili-
dad del feto.
• Persuadir para que no puje, concentrándose en una
respiración profunda durante las contracciones.
sin comprimir la vía aérea. Facilitar la salida del hom-
bro anterior y posteriormente traccionar hacia arriba
para completar la salida del otro hombro y luego el
resto del cuerpo.
• Secar al RN con paños limpios, especialmente en la
cabeza, manteniéndolo boca abajo hasta que llore
(para evitar aspiración de secreciones), y luego abri-
garlo, manteniéndolo siempre a nivel con la madre.
• Si no se ha cortado el cordón clampear a 15–20 cms.
del abdomen del RN con dos pinzas, separadas unos
2 cms., y cortar entre ellas.
• La expulsión de la placenta (alumbramiento), es lenta
y no se debe forzar (dura entre 5 y 30 minutos), sin
retrasar el traslado.
• Producido el alumbramiento, favorecer la contracción
uterina con masaje pélvico-abdominal compresivo
(para la prevención de sangramientos).

2. Período expulsivo.
Se reconoce por:
• 4 a 5 Contracciones uterinas en10 minutos.
• Contracciones uterinas de gran intensidad y 50-60
segundos de duración.
• Sensación de pujo intensa e incontrolable.
• Visualización del feto.
Figura 1: Protección manual del periné.
Manejo:
• Posición ginecológica.
• Cubrir con paños estériles o, en su defecto, limpios,
dejando espacio para la salida de feto.
• Guantes estériles.
• Vía venosa con solución fisiológica (goteo según he-
modinamia).
• Modular la expulsión de la cabeza protegiendo el ca-
nal blando del parto (prevención de desgarros vesti-
bulares o perineales y disminución del riesgo de he-
morragia intracraneana fetal).
• Tras la expulsión de la cabeza, verificar, y tratar si
procede, la circular de cordón (cordón umbilical alre-
dedor del cuello): reducir por encima de la cabeza, y
si esto no es posible, cortar el cordón entre dos clamps
de pinzas. Si existe más de una circular de cordón
se debe aislar un asa de cordón y cortar el cordón
entre dos clamps de pinzas reduciendo el resto de
éste del cuello fetal.
• En la mayoría de los casos, la cabeza rotará sola lle-
vando a los hombros a su posición fisiológica de sali-
da (diámetro anteroposterior pélvico). Traccionar sua-
vemente desde la cabeza hacia abajo, colocando Figura 2: Reducción de circular de cordón.

248 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas


Figura 3: Desprendimiento de hombro posterior.
Figura 4: Desprendimiento de hombro anterior.
Figura 5: Ligadura y corte cordón.
Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Alteraciones en el Parto.
1. Procidencia de cordón.
Al visualizar los genitales, se constata presencia de
cordón umbilical. Si se produce en la primera mitad del
embarazo, la probabilidad de sobrevida fetal es nula.
Frente a esta situación es imprescindible tener certeza
de la edad gestacional, al enfrentarse a un embarazo en
su segunda mitad o que exista duda de su edad nuestra
conducta debería ser activa.
Manejo:
• Posición de trendelenburg, rodillas flectadas.
• Con una mano (con guante estéril) afirme la presenta-
ción fetal para liberar la presión de ésta sobre el cor-
dón, contra la pelvis ósea materna..
• Verificar pulso del cordón.
• Vía venosa de grueso calibre.
• Traslado inmediato hasta pabellón de maternidad.
2. Presentación podálica.
La presentación podálica con una incidencia de 2,5 -4%
(1), tiene una alta tasa de morbi-mortalidad perinatal. La
norma ministerial sugiere la resolución por cesárea. La
atención por parto vaginal requiere gran habilidad del
operador y conocimiento de sus etapas (tiempos). Ante
una fase expulsiva inminente se sugiere:
• Vía venosa de grueso calibre.
• Traslado inmediato a pabellón de maternidad.
• Evitar la estimulación, tanto térmica como táctil, de
partes fetales.
• Persuadir a la paciente para que no puje.
II. Metrorragia durante el embarazo.
La hemorragia genital en la paciente embarazada es
una causa importante de morbimortalidad materno-fetal.
El pronóstico está determinado por:
• La magnitud y la causa del sangramiento.
• Edad gestacional.
• Precocidad de diagnóstico y tratamiento.
El manejo de una metrorragia dependerá del momento
del embarazo en que se presenta: primera mitad, segunda
mitad o durante el parto y alumbramiento.
1. Metrorragia en la primera mitad del embarazo:
Aborto espontáneo: interrupción espontánea de la
gestación antes de las 22 semanas, con expulsión de un
embrión o feto de menos de 500 grs aproximadamente.
Las pérdidas fetales antes del segundo trimestre alcanzan
al 50% de los óvulos fecundados y detectados al décimo
día de la fertilización ( 2 )
Presentación clínica:
• Síntomas de aborto: sangramiento genital leve a mo-
derado, con o sin dolor pelviano (se supone feto o
embrión vivo).
Manejo:
249
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
traslado para su evaluación, habitualmente requiere
tratamiento ambulatorio.
• Aborto en evolución o inevitable: sangramiento geni-
tal abundante, con expulsión del contenido ovular a
través del cérvix dilatado.
• Aborto incompleto: eliminación parcial del contenido
ovular a través del cérvix dilatado, con sangramien-
to genital en cantidad variable y un útero de menor
tamaño de lo previsto para la edad gestacional.
Manejo:
Administración de oxígeno.
Vía venosa, solución fisiológica (goteo según hemo-
dinamia).
Traslado a servicio de urgencia.
Embarazo ectópico roto o complicado: implantación del
blastocito fuera de la cavidad endometrial (frecuen-
temente en la porción ampular de la trompa) presenta
tendencia en aumento, en nuestro país es aproxi-
madamente de uno por cada 113 partos (3). Se asocia a
procesos inflamatorios pelvianos, infertilidad y cirugía
tubaria. Cursa con hemoperitoneo, resistencia muscular
abdominal, signo de Blumberg, compromiso hemo-
dinámico. A nivel prehospitalario podríamos establecer
un índice de sospecha de esta patología en presencia de
una mujer en edad fértil, con amenorrea que presenta un
abdomen agudo además si se suma compromiso
hemodinámico.
Manejo:
• Oxigenación.
• Vía(s) venosa(s) grueso calibre.
• Traslado inmediato.
2. Metrorragia en la segunda mitad del embarazo.
Placenta previa: implante placentario en el segmento
inferior del útero ,incidencia 0,3-0,6 % en embarazos de
término (4); puede cursar con metrorragias severas con
riesgo vital para la madre y el feto.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta:
es la separación de la placenta desde su sitio normal de
implantación antes del parto, incidencia variable de acuerdo
a la causa (5); se asocia con frecuencia a un aumento de
la contractilidad uterina y a hipertensión arterial. La
magnitud del sangramiento puede estar enmascarada por
ser retroplacentario. El compromiso hemodinámico será
más severo en el feto que en la madre.
Rotura uterina: poco frecuente, asociada a cicatriz
uterina (cesárea anterior), maniobras de compresión
sobre el útero, trabajo de parto no controlado con
desproporción feto-pélvica. Puede cursar con
sangramiento importante y compromiso hemodinámico .
Manejo:
• Oxigenación.
• Vías venosas periféricas.
• Decúbito lateral izquierdo
250 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas
• Tratar el shock hipovolémico.
3. Metrorragia del parto o del alumbramiento.
Inercia uterina: hemorragia abundante por contractilidad
deficiente del útero después de la expulsión del feto y pla-
centa. Es probablemente la causa más frecuente de
hemorragia en el alumbramiento y post parto inmediato (6).
Manejo:
• Oxigenación.
• Vías venosas grueso calibre.
• Traslado inmediato.
• Masaje abdominal enérgico, hasta sentir el útero re-
traído y duro.
Retención de placenta: hemorragia severa por ausencia
de alumbramiento tras el parto.
Manejo:
• Oxigenación.
• Vías venosas grueso calibre.
• Traslado inmediato.
III. Sindrome hipertensivo del embarazo.
1. Inducida por la gestación.
Preeclampsia: forma de hipertensión específica del
embarazo, que evoluciona con proteinuria y/o edema.
Puede ser moderada o severa, afectando de preferencia
a primigestas jóvenes (<25 años), sin antecedentes de
patología asociada; debuta en la segunda mitad de la
gestación y, característicamente, desaparece tras el parto.
Su incidencia es de 13.9 % como entidad pura y de 1.1
% sobreagregada a una HTA crónica (7).
Patogenia: el punto de inicio para el desarrollo de la
preeclampsia es la isquemia placentaria secundaria a
defectos de placentación. Probablemente, es necesaria
la existencia de factores predisponentes maternos para
que las alteraciones placentarias ,a través de distintos
elementos circulantes, provoquen la hiperactivación del
endotelio vascular y su propia lesión dando lugar al
cuadro clínico conocido por preeclampsia, caracterizado
por HTA ,proteinuria y/o edemas). (8, 9 ,10 ,11, 13 , 14 ,
15, 16 ,17, 18, 19)
Criterios de Severidad:
PA sistólica > 160 mm Hg.
PA diastólica > 110 mm Hg.
Edema Pulmonar Agudo
Compromiso Neurológico
Epigastralgia
Manejo:
• Traslado para evaluación en S.U.
• Oxígeno
• Vía venosa
• Ante signos de severidad impregnación con sulfato

de Magnesio 4-5 grs. E.V. lento en 20 minutos
Eclampsia: es la forma más severa de preeclampsia y
evoluciona hacia una encefalopatía hipertensiva capaz
de producir convulsiones y/o coma en ausencia de
patología neurológica previa. Un diagnóstico y tratamiento
adecuado de la preeclampsia mejoran su manejo y
pronóstico.
Manejo:
• El parto es el tratamiento definitivo de la eclampsia.
• En caso de convulsiones, en general las crisis con-
vulsivas son autolimitadas y de corta duración, por
lo cual es mejor asistir la crisis con las medidas clá-
sicas y preocuparse de prevenir la recurrencia con
sulfato de magnesio. El diazepam induce compromi-
so sensorial del feto potenciando la posibilidad de
depresión neonatal por lo que debería diferirse su uso,
si es necesario el uso de algún fármaco anticonvulsi-
vante debería utilizarse uno de acción ultracorta co-
mo el midazolam.(20)
• Traslado en decúbito lateral izquierdo o con la pelvis
inclinada hacia izquierda.
• Sulfato de magnesio, (4–5 grs. e.v. en bolo de impreg-
nación a pasar en 20 minutos), para prevenir la recu-
rrencia de la crisis convulsiva. (21)
• Administración de Volumen: comenzando con 500 cc
de coloides como infusion inicial continuando con
cristaloides con un volumen máximo de 1500 cc. La
paciente pre-eclámptica cursa con hipovolemia y he-
moconcentración causada por alteración en la permea-
bilidad vascular por daño endotelial, bajo este mismo
mecanismo el uso de cristaloides como primera op-
ción puede gatillar edema cerebral por la fuga de lí-
quidos al extravascular. (22,23)
2. HTA Crónica.
Alza tensional detectada previo al embarazo o antes
de las 20 semanas de gestación y que persiste en el post
parto tardío. En la mayoría de los casos, es una HTA
esencial (sin causa demostrable). Un 15 a 30 % de estas
pacientes pueden a llegar una preeclampsia sobre-
agregada. (24)
En caso de crisis hipertensiva el manejo debería ser
expectante, es decir en DLI apoyo de oxígeno y un acceso
vascular periférico.
Caso clínico inicial: resolución
La paciente según su clínica, se encontraría en la fase de trabajo de parto avanzado, por lo que
nuestro accionar estará orientado a un traslado precoz y a una conducta expectante durante el mismo,
dado a la eventualidad que inicie el periodo de expulsivo, por lo que debemos tratar de tranquilizar a
la madre y evitar que puje, manteniendo a la madre en decúbito lateral izquierdo.
Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
IV. Trauma y embarazo.
Las causas de lesión por traumatismo durante el
embarazo, son casi las mismas que se presentan en la
población en general, siendo la contusión la más común.
Con una frecuencia estimada de entre el 6% y el 7% de
todas las gestaciones; incrementándose su incidencia a
medida que progresa el embarazo.
Teniendo en cuenta que en relación con el trauma, la
causa más común de muerte fetal, es la materna (25, 26,
29) todas las acciones estarán apuntadas a asegurar la
supervivencia de la madre; por lo tanto es de vital
importancia recordar los cambios anatómicos y
fisiológicos de la gestante, que incidirán en la respuesta
de esta frente a la lesión.
Manejo prehospitalario :
• ABC
• Oxigenación: Teniendo en cuenta los cambios signifi-
cativos de la función respiratoria materna, su incre-
mento de consumo de oxígeno (27, 28) y la sensibili-
dad fetal a la hipoxia , su uso suplementario es pri-
mordial.
• Posicionar: En gestaciones del 2 y 3 trimestre posicio-
nar en decúbito lateral izquierdo, (para descomprimir
la vena cava y la aorta descendente); esta sola medi-
da permite aumentar en un 30% el gasto cardiaco y
asegurar perfusión placentaria adecuada. Por lo tan-
to, si se sospecha trauma espinal, trasladar en tabla
con una inclinación de 15¾ a izquierda.
• Vía venosa de grueso calibre
• Reposición precoz de volumen: Dado que pérdidas
de hasta un 35% de la volemia materna pueden no
tener repercusiones hemodinámicas clínicas, a ex-
pensas de la vasoconstricción compensatoria útero-
placentaria. Manejo con soluciones fisiológicas y
coloidales según se menciona en el capítulo de shock.
• Se deberá tratar de evaluar la vitalidad fetal: Ya sea
con la auscultación de latidos cardio-fetales o de ma-
nera indirecta, a través de la percepción materna de
movimientos fetales; pero sin que esto constituya un
retraso en el traslado y manejo materno que es lo
fundamental y primario.
Traslado: Previa coordinación con el centro regulador,
a un centro de atención integral, tanto traumatológico,
quirúrgico y neonatológico especializado.
251
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Preguntas:
1. Primigesta de 17 años, cursando con un embarazo
de 33 semanas, controlado en alto riesgo del consultorio
por un síndrome hipertensivo del embarazo. Hoy su pareja
refiere que presentó cefalea intensa y epigastralgia;
encontrada por este con alteración de conciencia.
A su llegada confusa y bradi-psíquica P/A 150/100 pulso
100x minuto.”
Su manejo más adecuado sería:
a) Oxigenar, auscultar LCF, obtener vía venosa y traslado.
b) Oxigenar, lateralizar, vía venosa, administrar algún
anti hipertensivo.
c) Oxigenar, lateralizar, vía venosa, administrar volumen.
d) Oxigenar, lateralizar, vía venosa, perfundir volumen,
administrar sulfato de magnesio.
e) Oxigenar, lateralizar, vía venosa, diazepán y sulfato
de magnesio.
2. Multípara de uno, embarazo de término con
antecedente de parto anterior por cesárea, que comienza
hace 3-4 horas con contracciones dolorosas cada 4-5
minutos, refiere además pérdida de líquido amniótico claro
en forma abundante hace 20 minutos. P/A 120/60 , pulso
de 90 x minuto.”
:: Apuntes
Bibliografía
1. An análisis of 16.327 breech births. Morgan HS. Nebl, Kane SH:
JAMA 1964 ; 187:262 .
2. Pregnancy losses and birth defects. Jacobs AP : En: Austin CR
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bridge,London : FRS 1982;142.
3. Embarazo Ectópico. Sepúlveda WL ,Cabrera J, Constewla G,
Crestlo M Rev Chil Obst Ginecol 1985; 50:239.
4. Obstetricia. Pérez Sánchez. 2ª Edición Editorial Mediterráneo
46:531
5. Obstetricia. Pérez Sánchez. 2ª Edición Editorial Mediterráneo 46:
525-526
6. Obstetricia. Pérez Sánchez. 2ª Edición Editorial Mediterráneo 21: 237
7. Obstetricia. Pérez Sánchez. 2ª Edición Editorial Mediterráneo 47: 535
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Gynecol Surv Van Beek E, Peeters L. 1998; 53 (4) :233-9.
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10. Etiology and pathogenesis of preeclampsia : Current concepts.
Dekker GA ,Sibai BM. Am J. Obstet Gynecol 1998 ;179 :1359 - 75.
11. Preeclampsia is associated with failure of cytotrophoblast to mimic
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12. Ultrastructural aspects of preeclampsia. Shankiin D , Sibai BM.
Am J Obstet. Gynecol. 1989 ;161 : 735- 41.
252 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas
Su prioridad será :
a) Determinar si la paciente está en trabajo de parto.
b) Dado su antecedente de cesárea, traslado precoz a
la maternidad.
c) Lateralizar y auscultar latidos cardio-fetales.
d) Hacer una evaluación visual genital y descartar pro-
cidencia de cordón.
e) Trasladar decúbito lateral, tranquilizar a la madre evi-
tar que puje.
3. Femenino de 26 años cursando con un embarazo
de 36 semanas de gestación, agredida con arma blanca
en hemi-tórax derecho. A su llegada gritando por ayuda;
P/A 80/60, pulso de 110 x minuto, a la auscultación
pulmonar, hipoventila dicho campo.
Su manejo inicial más adecuado será:
a) Intubar a la paciente, previa sedación, realizar pun-
ción pleural.
b) Aplicar oxígeno con mascarilla de alto flujo y realizar
punción pleural.
c) Oxigenar con mascarilla de alto flujo, lateralizar hacia iz-
quierda y obtener acceso venoso para reponer volumen.
d) Obtener acceso venoso, sedar a la paciente, verificar
vitalidad fetal.
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Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas 253

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

254 Emergencias No Traumáticas: Emergencias Obstétricas

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Trastornos Mentales
Pablo Cantú Dedes, Dennis .González Valencia y Flora Sepúlveda Belmar

:: Caso Clínico
“Usted está en turno, cuando es gatillado por un procedimiento, a causa de un
varón de 32 años, quien estaría convulsionando según testigos. Al llegar, el paciente
estaba tendido de espaldas en el piso de su dormitorio. Al acercarnos el enfermo
nos ve y comienza con movimientos intensos de extremidades y tronco, golpeando
el suelo con los puños.“

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

• Comprender las características generales y manejo prehospitalario de un paciente psíquicamente agitado.
• Comprender las características generales y manejo prehospitalario de un paciente Simulador, Somatizador.
• Comprender las características generales y manejo prehospitalario de un paciente con Riesgo Suicida.
• Comprender las características generales del traslado psiquiátrico.
• Comprender el Modelo del Abordaje prehospitalario del paciente con trastornos psiquiátricos.

Introducción. La aproximac)ión diagnóstica y terapéutica en estos

En este capítulo entregaremos algunos conceptos
teóricos y prácticos que consideramos indispensables
para un adecuado enfoque pre-diagnóstico y terapéutico
de la patología psiquiátrica en el ámbito de la Atención
Prehospitalaria. En general, resulta especialmente grave
para el personal de salud, enfrentarse a una situación de
urgencia con un paciente que sufre psíquicamente. Nos
confrontamos a una emergencia situacional, en el breve
momento que estamos con el paciente debemos
dimensionar que, a pesar de ser un sufrimiento individual,
implica cambios en el entorno afectivo y social. Teniendo
en cuenta todos los aspectos podremos conceder un
especial cuidado a la atención del paciente y aliviar la
tensión y la confusión del mismo y sus familiares.
Nos limitaremos a describir y analizar algunos
síndromes situacionales gruesos, sin entrar en el
diagnóstico exquisito de la patología psiquiátrica, además
de abordar sus formas de traslado y derivación.
1. Paciente agitado y/o violento.
Recordemos que los individuos más violentos de
nuestra sociedad no son enfermos mentales y el
tratamiento para ellos es la ley. (2)
La violencia vista en el marco sanitario comprende
aquellos individuos con enfermedad psiquiátrica
diagnosticable, aquellos que muestran un trastorno
neurológico u orgánico que produce violencia, los que
perciben sus actos violentos con desagrado, los que
están intoxicados o experimentan un síndrome de
abstinencia. (1,2)
casos, debe ceñirse a normas bien delimitadas. (2)
• El personal de reanimación debe examinar el medio
y la seguridad en la escena prioritariamente.
• Tanto el personal como el paciente deben tener ac-
ceso a una puerta (salida, escape).
• Personal de seguridad cercana y disponible. (carabi-
neros)
• Hablaremos de forma firme, enérgica, segura, con-
servando el autocontrol.
• Mostrar interés en el problema, darle seguridad al
paciente.
• Mantener una distancia discreta del paciente.
• No tener en el lugar objetos manipulables que puedan
servir para la agresión.
Elementos de sospecha de violencia inminente: (2,3)
• Tono del habla es grave, amenazante y vulgar.
• Tensión muscular, se sienta en la punta de la silla o
tensa los brazos.
• Hiperactividad, se pasea intranquilo.
• Golpea puertas y muebles.
En cualquiera de estos casos mantenga el autocontrol,
no se enfrente al enfermo, aléjese a una zona de
seguridad (ambulancia por ejemplo), contáctese con el
CR en espera de personal especializado (ambulancia
psiquiátrica) y carabineros. No intente abordar solo a este
paciente. (5)
1.1 Manejo del Paciente Violento y/o Agitado:
Se describen diferentes métodos y formas para
controlar efectivamente a un paciente con un trastorno

Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales 255

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
mental violento. Estas se pueden agrupar en tres pasos
consecutivos de acción, de tal modo poder racionalizar
nuestros esfuerzos. Estos son:
• Contención Verbal
• Contención Física
• Contención Farmacológica
1.1.1 Contención Verbal.
Las técnicas de contención verbal son un proceso de
comunicación entre dos o más interlocutores por medio
de la cual interactúan cada uno con sus propios objetivos,
emitiendo simultáneamente mensajes verbales y no
verbales e influyéndose recíprocamente a lo largo de la
interacción. (6,7)
Ante todo los objetivos que nos hemos planteado son
los que tienen que guiar y orientar nuestras acciones,
constituyéndonos en personas dignas de confianza, ser
recompensante ante actitudes positivas, establecer una
buena alianza con el paciente implicándole activamente,
identificando sus competencias, cualidades y habilidades.
Intentando producir sentimientos de autoeficacia, con lo
que conseguiremos en el paciente el deseo de
comunicarse con nosotros. (2)
Evitar acusaciones, amenazas y/o exigencias así como
los mensajes “tu”. No cortar la conversación, ni poner
etiquetas ni generalizar (“siempre”), ni dar consejos
prematuros o no pedidos; hablar con claridad sin emplear
palabras técnicas. Se debe escoger si es posible el mejor
momento y lugar para la conversación, escuchar
activamente, hacer preguntas abiertas y específicas, pedir
peticiones de parecer (que te parece, que podríamos hacer,
me gustaría saber tu opinión sobre...), declaraciones de
deseos con mensajes “yo” ( me gustaría, deseo, etc.),
aceptar críticas y porqué no, usar el sentido del humor
cuando creamos que el paciente lo aceptará. (6,7)
En cuanto al mensaje no verbal, hay que tener cuidado
con las manos y no movilizarlas en actitud amenazante,
respetar el círculo de seguridad del paciente, no hacer
movimientos rígidos, rápidos ni bruscos, y mantener con
el cuerpo, el tono de la voz y la conversación un ritmo
relajante. (6,7)
1.1.2. Contención Física.
La reducción física debe de ejecutarla la autoridad
policial, el personal de la ambulancia psiquiátrica si la
hubiera, y en último momento el personal de reanimación,
y siempre en colaboración con alguien, y no sólo por los
peligros que conlleva la reducción en sí para la que no
estamos preparados al no conocer las distintas técnicas,
sino porque el personal de salud es el que va a tener que
ganar posteriormente la confianza del paciente y es
preferible no crear en él sentimientos animadversivos
contra el estamento médico. (1,2,6)
Cuando el paciente advierte un número grande de per-
sonas dispuesto a reducirlo, por lo general se somete.
Consideraciones de la Contención Física.
1. Debe planificar plan de contención.
256 Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales
2. Debe realizarse preferiblemente cuando el paciente
esta distraído.
3. Deben estar preparados los sedantes a utilizar en
caso que sean necesarios.
4. Las ataduras de cuero son las más seguras. Deben
quedar ajustadas pero no apretadas.
5. Hay que explicar al paciente el motivo de la conten-
ción y la forma.
6. Nunca retirar las ataduras si no hay suficiente per-
sonal para una nueva contención.
7. Los pacientes intoxicados deben ser contenidos en
posición lateral para prevenir vómitos y con ellos la
aspiración. (2)
1.1.3. Contención Farmacológica.
Aún cuando tengamos al paciente indefenso,
inmovilizado ante nosotros y podamos administrarle un
medicamento para dormirlo o relajarlo, debemos intentar
siempre que se pueda, convencerlo para que nos dé
permiso para administrárselo, manteniendo siempre una
actitud respetuosa ante su persona
El único objetivo que debemos plantearnos ante una
reducción farmacológica es la posible complicación que
supone el traslado de un paciente reducido
mecánicamente y por tanto agitado, y las ventajas que
para el paciente conlleva el ser trasladado dócilmente
relajado o dormido, evitando incluso posibles lesiones.
Pero dado que los fármacos que empleamos para lograr
este objetivo son potencialmente letales (básicamente
haloperidol y benzodiacepínicos), es conveniente ir en
un medio de transporte que disponga de medios y per-
sonal preparado para afrontar las posibles complicaciones
yatrogénicas que puedan surgir.
Agitación leve:
• Lorazepam 1 – 2 mg. EV o IM, deltoides, cada 5-10 min.
• Diazepam 5 – 10 mg. EV lento, cada 10 min.
• En caso de reacción paradojal a Benzodiacepinas
debe aplicarse Haloperidol, 5 mg, IM cada 20-30 min.
(1,8)
Agitación severa:
• Lorazepam 2 – 4 mg, IM, deltoides, cada 3 – 5 min.
• Haloperidol, 5 mg, IM cada 20 – 30 min.
• Estas drogas se potencian y su efecto es superior al
que ejercerían altas dosis de cada uno por separado.
(1,8)
Traslado rápido a SU adecuado, previa información al
Centro Regulador.
2. Paciente somatizador, simulador.
2.1. Trastornos somatomorfos:
Grupo de trastornos que tiene como rasgos esenciales
síntomas físicos para los cuales no hay hallazgos
orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos
conocidos, y en los que hay pruebas positivas o una fuerte
presunción de que los síntomas están vinculados a
factores o conflictos psicológicos.

El Trastorno de Somatización o la antiguamente
llamada histeria. Las personas manifiestan quejas
somáticas recurrentes y múltiples, las quejas se
presentan de forma espectacular o vaga, son
frecuentes la ansiedad y la depresión. El trastorno
comienza antes de los 30 años y tiene un carácter
crónico y fluctuante, estos individuos consumen gran
cantidad de medicamentos y consultan a muchos
especialistas distintos. Su tratamiento esta dirigido a
no sobretratar al paciente y derivarlo a un médico gen-
eral. (1, 3)
El Trastorno por Dolor o dolor psicógeno, el paciente
mantiene un dolor por al menos 6 meses sin que exista
causa orgánica o fisiológica que lo justifique, pueden
describirse cambios sensoriales y motores, generalmente
tienen ganancia secundaria. (1,3)
El Trastorno de Conversión se diagnostica cuando
hay una pérdida o alteración funcional que sugiere
un trastorno físico, la persona no es consciente de
estar provocando el síntoma, estos aparecen de forma
abrupta y en el marco de un estrés psicológico, afectan
un único sistema en el episodio, pudiendo variar en
otros episodios. (1,3,8,10)
La Hipocondría es la interpretación no realista de
los síntomas físicos como algo anormal. Esto
determina la preocupación por el temor o la creencia
de padecer un enfermedad grave. Estos individuos
generalmente no sienten molestias físicas, pero
consultan innumerables ocasiones para poder
descartar la posible existencia de alguna enfermedad.
(1,3,8)
2.2. Trastornos de Simulación.
Producción voluntaria de síntomas con ganancia
secundaria, entiéndase evitar el trabajo, la persecución
legal, compensación económica, etc.
Existen tres rasgos cardinales para el diagnóstico:1,3,10
• Produce voluntariamente los síntomas psicológicos
claramente.
• Los síntomas que produce, simulan o son objeto de
queja que no se explica por otro trastorno mental o
físico.
• El objetivo del individuo es asumir el papel de enfer-
mo, con ganancia secundaria.
2.3. Tratamiento y Manejo General de estas
entidades. (3,10)
• Primero establezca si existe un diagnóstico previo
de alguna patología relacionada.
• Actúe con firmeza y confianza en sí mismo.
• No se altere, no discuta con el paciente.
• Aliéntelo y corríjale su actitud.
• Sea amable con el paciente y sus familiares.
• Comuníquele al paciente y sus familiares el origen
de su trastorno.
• Ofrézcale opciones de ayuda.
• Si el paciente persiste en sus síntomas, trasládelo al
SU.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
3. Paciente suicida y riesgo suicida.
El suicidio es particularmente trágico pues constituye
una de las principales causas de muerte en personas
jóvenes, es mayormente logrado por hombres e intentado
por mujeres. El suicidio genera una gran incertidumbre y
malestar entre familiares y amigos de la victima. (1,2,4)
El suicidio es siempre predecible. Ningún factor o pre-
dictor de riesgo o combinación entre ellos es definitivo.
Suicidio auténtico:
Se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz
y cuyo perfil tipo corresponde a un varón, entre los 40 y
los 60 años. Proporción varón / mujer para suicidio
consumado era de 3/1. (8)
Parasuicidio:
Intento de suicidio, gesto autolítico o gesto suicida,
sus procedimientos y motivaciones no están dirigidas
a producir el suicidio, sino como un medio de demostrar
valentía o ira o es una forma de buscar un cambio en
su situación personal. Cualquier intento de suicidio
debe ser considerado como forma de enfermedad y
debe ser remitido para asistencia psiquiátrica. En
consecuencia, todo caso de suicidio o intento de
suicidio es, por definición, un caso psiquiátrico que
nunca debe ser dado de alta sin ser evaluado por un
psiquiatra. (2,4,8)
3.1. Factores de riesgo de suicidio: (2,8)
• Depresión mayor.
• Alcoholismo.
• Historia de intentos o amenazas de suicidio.
• Sexo masculino.
• Edad avanzada.
• Solteros o viudos.
• Desempleados y sin calificación.
• Enfermedades crónicas.
• Dolores crónicos.
• Enfermedad terminal.
• Tenencia de armas en casa.
3.2. En qué casos tendremos especial cuidado.
• Paciente que sobrevive a un intento suicida.
• Paciente que se presenta con la queja de ideación
suicida.
• Paciente que solicita estar acompañado.
• Paciente que niega la idea pero se comporta demos-
trándolo.
• Paciente que estando deprimido mejora rápidamente.
3.3. Recomendaciones para un índice de sospecha
elevado. (1,2,4)
• Tomar en serio toda amenaza, aunque parezca una
manipulación.
• Conversar clara y abiertamente con el paciente acer-
ca del suicidio.
• Si se niega a hablar sobre el tema, consultar a
familiares y amigos.
Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales 257
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
3.4. Evaluación de riesgo suicida: (2,4,9)
• Grupo étnico: raza blanca, mayor riesgo.
• Sexo: varones, mayor riesgo.
• Presencia de ideas suicidas y realización de planes
concretos con tal fin.
• Antecedentes de intentos previos o haber presentado
ideas suicidas de frecuencia diaria y duración supe-
rior a un mes.
• Antecedentes familiares de conducta suicida.
• Trastorno depresivo, según criterios DSM-IV o CIE-10.
• Trastornos de conducta.
• Consumo de alcohol u otras sustancias de abuso, al
menos tres veces por semana.
Cada ítems vale un punto:
• Inferior a 3, sin riesgo suicida.
• De 3 ó 4, riesgo moderado, no precisan intervención
urgente, derivar a atención psiquiátrica ambulatoria.
• Superior a 5, deben ser sometidos a entrevista ex-
haustiva encaminada a detectar el riesgo de suicidio
inmediato y deben ser ingresados para recibir trata-
miento psiquiátrico.
3.5. Manejo General En El Ámbito Prehospitalario.
• Seguridad de la escena
• A -B- C
• Fundamental proveer una instancia de diálogo con
el enfermo. Esta permitiría identificar el riesgo, evitar,
en lo posible el acto y proveer de una base para la
futura solución del problema.
3.5.1. Cómo llevar la entrevista. (6)
En primer lugar nos presentaremos, explicándole si
es necesario, el motivo por el que estamos allí, para
después pedirle que nos cuente qué le pasa. Ante todo
debemos mantener una actitud tranquilizadora
encaminada a absorber el temor y la ansiedad del
enfermo y mantener también una actitud firme y segura
expresando lo que queremos, o lo que queremos que él
crea de un modo directo, claro y lo más honesto posible,
además de mostrar respeto hacia nuestro paciente y no
dañar su autoestima. Converse con el paciente en todo
momento. no dejar nunca al enfermo solo, incluso si no
existe tal riesgo suicida, hasta que el paciente no este
bien evaluado, no se le debe dejar solo bajo ningún
concepto.
En estos casos de riesgo suicida conviene empezar
la entrevista con preguntas generales sobre el estado
afectivo (tristeza, aflicción) y expectativas de futuro
(pesimismo) sin olvidar recoger información sobre
métodos planes y circunstancias del o los intentos, si
es que los ha habido, ya que hay que terminar hablando
directamente con él sobre su problema sin tapujos. En
estos pacientes hay que plantearse rescatar
expectativas (rescatar áreas favorables, aumentar su
autoestima, elaborar junto con él una estrategia realista
para afrontar su situación crítica) y demostrar al paciente
que “cuenta con un apoyo emocional” (de profesionales,
familiares o personas significativas). (4)
258 Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales
La conducta suicida puede surgir en cualquier categoría
diagnóstica, desde los trastornos de personalidad hasta
las psicosis, pasando por los trastornos orgánico-
cerebrales y por lo tanto es importante explorar en todo
interrogatorio acerca de pensamientos o intenciones
suicidas. Si bien no hay predictores seguros, si hay
criterios indicativos de gravedad: (2,4)
• Potencia letal del intento: A mayor agresividad del
intento peor pronóstico. ¿estaba convencido el pa-
ciente de que el método funcionaría? ¿Había hecho
alguna maniobra financiera de despedida? (testa-
mento, seguros de vida, donaciones de bienes, etc.)
• Posibilidad de rescate o ayuda: Si ingiere tabletas y
lo comunica inmediatamente resta importancia, por
el momento, al intento.
• Historia familiar o personal de conducta suicida. Esto
empeora el pronóstico.
• Trastorno psiquiátrico: Si el paciente está psicótico
(delirante o alucinado) o intoxicado por alcohol o dro-
gas el pronóstico es peor.
• Otros factores: El riesgo aumenta con la edad, divor-
cio o viudez, sexo (varones mas intentos graves, mu-
jeres mas tentativas), trastorno físico grave, desem-
pleo, soledad, aniversarios, despido, etc.
4. Traslado psiquiátrico:
El traslado psiquiátrico una vez decidido, debe hacerse
en uno de estos tres medios:
Ambulancia convencional: siempre que tengamos claro
que el paciente no es o va a convertirse en un paciente
agresivo, el traslado es voluntario, y el paciente va a ser
acompañado por un familiar o alguien detrás (11).
Ambulancia psiquiátrica. Ambulancia específicamente
preparada para trasladar pacientes psiquiátricos. En
teoría e idealmente no llevaría camilla, sino una silla
fuertemente anclada al suelo y provista de sujeciones
amplias a la cabeza, tórax, brazos y antebrazos, abdo-
men, muslos y piernas, así como acolchamiento
adecuado de la silla y las paredes del habitáculo. El per-
sonal de la ambulancia sólo se dedicaría al traslado de
estos pacientes y estaría entrenado en técnicas de
reducción verbal y física así como dispondría de medios
de protección adecuados. (11)
Ambulancia avanzada. Sería un móvil de reanimación
avanzada que, en este caso, se empleará para trasladar
a un paciente relajado o sedado, que iría sujeto a la
camilla, pudiendo acompañarlo además personal policial
o auxiliar. (11)
El traslado debe hacerse siempre que se pueda hacia
un hospital que tenga urgencias psiquiátricas disponibles
y de ser posible con el traslado aceptado y la cama
confirmada (en Santiago Hospital Barros Luco Trudeau y
Hospital Psiquiátrico)
5. Modelo propuesto de abordaje del paciente
psiquiátrico.
“Todas las personas con una enfermedad mental o que
sean atendidas como tales, deben ser tratadas con
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

humanidad y respeto por su inherente condición de Seres
Humanos”. (extracto de la Resolución 46/119 de la
O.M.S.). (5)
Como ya hemos visto, el manejo de enfermos con
patología psiquiátrica, no puede obedecer a
generalidades ni a normas, debido a la diversidad y
complejidad de estos cuadros; pero desde un punto de
vista primario, es decir durante el primer acercamiento
del paciente ante los estamentos de salud, en especial
ante los equipos de reanimación prehospitalaria y de
urgencia si creemos que es válido el confeccionar un
protocolo de manejo que establezca la mejor forma de
abordar estos pacientes.
En cuanto al manejo lo primero, sin duda, es la
valoración de la seguridad de la escena. Siempre con la
presencia de más de un reanimador, procurar una
intervención cautelosa, teniendo en cuenta una vía de
salida oportuna.
La evaluación sistemática del ABC, debe ser criteriosa
sin olvidar el control de hemoglucotest. Una vez
determinado la condición general del paciente debemos
determinar si se traslada o no. Para esto podemos aplicar
los siguientes criterios:
• ¿Hay un trastorno somático que actúa como agente
causal del desorden psiquiátrico?
• ¿Estamos en frente de una agitación psicomotora
que ponga en peligro al paciente y/o su entorno?
• ¿Hay ausencia o abandono de tratamiento psiquiá-
trico prescrito?
• ¿Estamos en presencia de un enfermo con riesgo
suicida?
Cualquiera de las anteriores determina que el paciente
debería ser trasladado. Ahora bien, si existe
consentimiento por su parte el traslado sería en móvil
básico o por sus medios. Mientras que si no la hay,
deberíamos trasladar al enfermo en condiciones
avanzadas.
Por último la derivación, como ya se dijo, debería ser a
un servicio de urgencia psiquiátrico adecuado o bien a
un servicio de urgencia general.

Manejo del paciente psiquiátrico.

ABC
Determinar Síndrome o Alteración
Psiquiátrica.*
Evaluar posible causa NO psiquiátrica.**

Criterios para su traslado: (cualquiera de las siguientes, determina por sí sola el traslado)

Trastorno Somático que actúa como agente causal.

Agitación Psicomotora.***
Ausencia o abandono de tratamiento.
Paciente Suicida

Si se trasladan: No se trasladan:
¿Existe consentimiento por parte del Brindar orientación a los familiares.
paciente para su traslado? Mantener al paciente bajo observación.
Control médico avanzado a la brevedad.

*Pcte. Deprimido, agitado, simulador,

SI
Derivación a servicio de
urgencias psiquiátrico por
móvil básico o medios
particulares con familiares.
ansioso, suicida.
NO
Contención Verbal.
** Buscar patología médica o
Contención Física.
complicación de ésta. Haga HGT.
Contención Farmacológica.
*** Buscar y tratar causas de Agitación
Psicomotora NO Psiquiátrica. (TEC,
intoxicaciones, trast. Metabólicos).

**** Incluir pacientes con Riesgo Suicida y

Conducta Autolítica, cuidado cuando se
asocia a OH y drogas.

Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales 259

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Caso clínico inicial: resolución

Una ves que determinamos que la situación es segura, nos acercamos al enfermo y definimos si
efectivamente el aparente cuadro convulsivo es tal. Impresiona que sus movimientos mas bien son
voluntarios, pues obedecen a la sinergia muscular. Al acercarnos hay temblor palpeblar intenso, impide
voluntariamente que abramos sus párpados y al lograrlo su mirada se dirige hacia arriba. Realizamos
un HGT con un valor de 165 mg/Dl. Todo esto nos inclina a pensar que definitivamente el enfermo se
encuentra en un estado conversivo ansioso. Procedemos a informar de la situación tanto a los testigos,
calmando la ansiedad generalizada, además de informar al centro regulador. Procedemos a realizar
intervención en crisis, comenzando con la contención verbal. Nuestra posición ,cercana al enfermo,
pero sin invadir su perímetro de seguridad, ofrecemos nuestra conversación procurando llegar al origen
del problema sin forzar al individuo. Nuestra actitud es neutral pero serena, apoyadora sin llegar a ser
complaciente. En ese momento el paciente cesa de moverse y comienza a llorar, ante lo cual nosotros
facilitamos su desahogo convidándole a hacerlo sin limitaciones. Luego que el paciente nos impresiona
más relajado, indagamos cautamente sobre el origen de su problema. El enfermo ya sin tanto apremio
nos relata su conflicto el cual escuchamos atentamente. Luego de la intervención hablamos con el
enfermo de la necesidad de manejo especializado para su alteración mental, que necesita diagnóstico
y que el tratamiento tiene alta probabilidad de ser efectivo en su caso. De esta forma accede a trasladarse
para una evaluación psiquiátrica. Se conversa con los familiares responsables de él y se decide, en
conjunto con el médico regulador, dejar al paciente a cargo de sus familiares con la indicación de
evaluación especializada próxima.

Preguntas: deseo de morir ante el enfermo

1. Ante un paciente agitado- violento, qué deberíamos
tener a nuestras espaldas?
a) Personal de Carabineros
b) Drogas preparadas para contención farmacológica
c) Una vía de escape
d) Un elemento disuasivo como un garrote
e) Elementos que den confianza al enfermo, como ciga-
rrillos.
2. En cuanto al paciente suicida es cierto que:
a) El suicidio es más intentado por hombres, pero más
consumado por mujeres
b) Hay poco riesgo en aquellos que ya sobrevivieron a
un intento de suicidio
c) En la entrevista es mejor no hablar directamente del
d) Todo intento o ideación suicida debe ser atendida
seriamente aun cuando parezca manipulación
e) Un paciente con intento suicida debe ser trasladado
solo si se ha lesionado durante su acto.
3. Cualquiera de los siguientes criterios, indican que
un enfermo con trastornos mentales debe ser trasladado:
a) Un trastorno somático que actúa como agente causal
del desorden psiquiátrico
b) Una agitación psicomotora que ponga en peligro al
paciente y/o su entorno
c) Ausencia o abandono de tratamiento psiquiátrico pres-
crito
d) Presencia de un enfermo con riesgo suicida
e) Todas las anteriores.

:: Apuntes

260 Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales


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261
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

262 Emergencias No Traumáticas: Trastornos Mentales


Roxana Berríos Armijo, Ximena Zambrano Perroni y Roberto Pacheco Herrera.
:: Caso Clínico
“Usted va caminando por la calle y súbitamente un hombre de unos 50 años de edad, se lleva la
mano al pecho y luego cae inconsciente. Ud. se acerca y. . .
¿Cuáles son las acciones que realizaría?
• Definir el concepto de Paro Cardiorrespiratorio
(PCR).
• Definir el concepto de Reanimación Cardiopulmonar
básica.
• Nombrar causas de PCR en adultos y niños.
• Describir la secuencia de acciones a realizar frente
a un paciente en que no responde a estímulos.
• Reconocer las diferencias entre la cadena de
supervivencia del adulto y la del niño.
• Describir la técnica de Reanimación Cardiopulmonar
Pediátrica.
• Describir la técnica de Reanimación Cardiopulmonar
Adulto.
• Comprender el concepto de Desfibrilación Externa
Automático (DEA).
• Describir la secuencia de acciones para el uso de un
DEA.
El PCR es una de las mayores emergencias a
las que se puede enfrentar el equipo de salud, en
ella no sólo está en juego la supervivencia del
paciente, sino su calidad de sobrevida. PCR se
define como “el cese de la actividad cardiaca
mecánica que se manifiesta por ausencia de pulso
detectable, ausencia de respuesta (inconciencia) y
apnea”.
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica
Atención prehospitalaria avanzada-APHA
1
[Escriba una cita del documento o el
resumen de un
• Epidemiología de punto
PCR eninteresante. Puede
adultos y niños.
• Manejo
situardeelVía aérea.
cuadro de texto en cualquier
• Evaluación primaria y secundaria
lugar del documento. Use la ficha
• PCR por Fibrilación Ventricular.
Herramientas de dibujo para cambiar el
formato del cuadro de texto de la cita.]
Si bien las técnicas de reanimación
respiratoria ya se conocían y se aplicaban
desde la década del 50, el concepto de
reanimación cardiopulmonar nace en 1960
con la introducción del masaje cardíaco
externo. (MCE) [2]
La RCP constituye un desafío a nivel
nacional, pues plantea la necesidad de una
política de salud cuyos objetivos sean la
capacitación no sólo de los profesionales de
la salud sino que también de la comunidad
en general en estas técnicas básicas de
RCP.
El reconocimiento del PCR es sólo el
comienzo de una secuencia de acciones que
tienen por finalidad la recuperación completa
1

de las funciones cardíacas, ventilatorias y
cognitivas. La RCP se divide en tres etapas
sucesivas y complementarias: RCP básica,
RCP avanzada y cuidados post reanimación.
La RCP básica incluye aquellas
maniobras destinadas a mantener una
oxigenación mínima, utilizando el aire
espirado del reanimador y a mantener la
función circulatoria a través del masaje
cardíaco externo. La ventilación en el incluye
sólo elementos o barreras de autoprotección,
pero también es considerado dentro de la
reanimación básica el uso de dispositivos
bolsa-máscara..
La RCP avanzada incluye el uso de
equipos adicionales y técnicas más invasivas
para restaurar la ventilación y circulación
efectivas: vía aérea artificial, técnicas de
ventilación, medicamentos y terapia
eléctrica(desfibrilación, cardioversión,
marcapaso externo).
La supervivencia después de un PCR
depende de una serie de intervenciones
críticas. Si cualquiera de estas acciones se
omite o retrasa, el paciente tiene pocas
probabilidades de sobrevivir. La American
Heart Association (AHA), ha desarrollado el
concepto de Cadena de Supervivencia [3]
que incluye cinco eslabones:
• Reconocimiento precoz de la
emergencia y activación del SAMU
(131).
• RCP básica inmediata partiendo por
las compresiones torácicas.
• Desfibrilación precoz.
• RCP avanzada precoz (pre e
intrahospitalaria).
• Cuidados post Resucitación.
El daño cerebral que sigue a la hipoxia
será tanto mayor cuanto mayor sea el tiempo
de interrupción parcial o total de la
circulación cerebral. Otros factores
importantes a considerar durante un PCR
son: edad, estado previo o enfermedad de
base, glicemia, temperatura, hematocrito,
gases, osmolaridad y drogas en uso.
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica
Atención prehospitalaria avanzada-APHA
2
Causas de PCR.
Siempre se debe intentar establecer la
etiología del PCR en la forma más rápida
posible, pues ello permitirá adoptar
tratamientos específicos simultáneamente
con las maniobras de RCP. El PCR puede
ser de origen cardiológico, no cardiológico y
Traumático. Se debe hacer especial énfasis,
en aquellas causas reversibles del paro
cardiorespiratorio (PCR), (5H y 5T, no
olvidando además de corregir la hipoglicemia
si la hubiese).
HIPOVOLEMIA TÓXICOS
HIPOTERMIA NEUMOTORAX
HIPOXIA TAPONAMIENTO C
HIDROGENIONES TROMBOSIS P
HIPO-HIPER K TROMBOSIS C
RCP Básica en el Adulto.
Recuerde tener presente que antes de
aproximarse a un paciente, se debe evaluar
la seguridad en la escena, tanto para el
equipo de salud como para el propio
paciente.
La detención completa de la circulación
determina:
Inconciencia dentro de los primeros
15 segundos
Apnea y dilatación pupilar a los 30 a
60 segundos
Daño cerebral permanente después
de los 8 minutos.
Disminución de las posibilidades de
sobrevida de un 10% por cada minuto
en que no se reanima a la víctima.
La relación masaje-ventilación con
uno o dos reanimadores, es de 30:2 (Guías
2010); es decir, 30 compresiones por cada 2
ventilaciones, pues hay estudios que
2
 Atención prehospitalaria avanzada-APHA

demuestran que tras un mayor número de

compresiones torácicas la presión de 3
perfusión coronaria y cerebral es muy
superior a la que se alcanza con una
cantidad menor. [7]
La secuencia de acciones en la RCP son:
Evalúe la capacidad de respuesta y
respiración. Palmee los hombros o
sacuda suavemente a la víctima, hable
fuerte y pregunte ¿Está bien?, verifique si
el tórax se eleva. Esta acción no debe
demorar más de 10 segundos ni menos
de 5. Si se sospecha trauma movilícela El reanimador lego no verificará pulso
sólo si es necesario para garantizar la sino la presencia de signos indirectos de
seguridad de la escena o la necesidad de circulación (respiración, tos o
practicar RCP. Si el paciente se movimiento), pues ello permite identificar
encuentra con compromiso de conciencia con mayor rapidez y exactitud a las
pero respira llévelo a la posición de víctimas de PCR. Estudios que evaluaron
seguridad. El reanimador LEGO debe el desempeño de profesionales de salud
verificar sólo si responde y activar el demostraron que la especificidad, es
sistema de emergencia si corresponde. decir, la capacidad de identificar
correctamente a las víctimas que no
Active el Sistema de Urgencia: “Llame tienen pulso y están en paro cardíaco, es
primero”. La persona que llama al SEM del 90%. La sensibilidad, es decir, la
debe entregar la siguiente información: capacidad de reconocer correctamente a
Lugar de la emergencia las víctimas que tienen pulso y no están
en paro cardíaco, fue sólo el 55% [5, 6].
Número de teléfono de donde se
solicita la ayuda
Inicie el MCE, este consiste en
¿Qué sucedió?
compresiones seriadas y rítmicas en
¿Cuántas personas necesitan ayuda? la mitad inferior del esternón,
Estado de las victimas comprima “fuerte y rápido”.
¿Qué ayuda se les está brindando?

Evalúe la presencia de pulso carotideo y

signos indirectos de circulación (Tose, se
mueve o respira). Coloque dos dedos por
sobre el cartílago tiroides deslizándolos
sobre el músculo
esternocleidomastoideo, presione y
suelte lentamente hasta que perciba la
onda de pulso. Esta maniobra debe
realizarla del mismo lado en que se
encuentra el reanimador y demorar entre
5 y 10 segundos. Si no lo encuentra,
inicie las compresiones torácicas.
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica 3

• El paciente debe estar sobre una
superficie firme y plana
• Descubra el tórax del paciente.
• Coloque el talón de una mano en la
mitad inferior procurando no
comprimir sobre el apéndice xifoides.
• Coloque la otra mano por encima de
esta entrelazando los dedos y
traccionándolos hacia atrás de forma
que la punta de los dedos no se
apoye en las costillas del paciente.
• El reanimador se ubica frente al tórax
del paciente. De rodillas, codos fijos,
brazos extendidos y los hombros
quedando en línea recta con las
manos, de modo que el eje del
movimiento esté a nivel de la cadera.
Así aprovechará el peso de su cuerpo
en cada compresión.
• Realice las compresiones
perpendicularmente a la superficie de
apoyo, deprimiendo el esternón 5 cm.
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica
Atención prehospitalaria avanzada-APHA
o la mitad del diámetro anteroposterior
del tórax. 4
• Realice 30 compresiones a una
frecuencia de 100 por min.
• Puede ser verificada la efectividad del
masaje comprobando la presencia de
pulsos centrales (Carotideo, femoral).
Con la maniobra frente mentón, abra la
vía aérea. Ocluya la nariz y de 2
ventilaciones boca a boca, de 1 segundo
cada vez (lento y suave), con volumen
necesario (10 ml x kg., aprox. 700 a 1000
ml) para expandir el tórax [4].
Para la efectuar las ventilaciones, existen
dispositivos de barrera como mascarillas
faciales, algunas con sistema de válvulas
que aíslan al reanimador del contacto directo
con el paciente. En el ámbito hospitalario, la
bolsa de resucitación autoinflable, es de uso
regular
Recuerde que la pausa para la espiración
pasiva debe ser igual en tiempo que la
inspiración, 1 segundo. Si el tórax no
expande, reposicione y vuelva a intentarlo.
Si luego de este segundo intento no logra
expandir el tórax, inmediatamente realice las
compresiones torácicas. No se deben
interrumpir las compresiones torácicas, más
allá de 10 segundos.
4

El aire exhalado por el reanimador
contiene entre 16 y 18 % de oxígeno, lo que
resulta suficiente siempre que el paciente
tenga indemnidad pulmonar. Mientras la
PCO2 del operador es de 20 a 30 mm./Hg.,
la PO2 del paciente puede alcanzar 75
mm./Hg. con una saturación de O2 sobre el
90%. Estudios han determinado que la
saturación de oxígeno baja menos de 90%
luego de 15 minutos de RCP sin
ventilaciones. Sin embargo, se debe
administrar lo antes posible oxígeno en altas
concentraciones, especialmente en
pacientes con patología pulmonar previa.
Realice 5 ciclos de 30:2 y rote los
reanimadores de ser posible, si se encuentra
sólo realice compresiones y ventilaciones,
hasta que llegue otra persona y lo releve,
llegue la ayuda profesional que ya solicitó o
hasta que las fuerzas físicas le alcancen,
nadie está obligado a lo imposible.
Cuando se efectúa MCE en forma
adecuada, se generan presiones sistólicas
de 60 a 80 mm./Hg. y diastólicas de 20
mm./Hg. en promedio, alcanzando presiones
arteriales medias (PAM) de 40 a 60 mm./Hg.
y una gradiente de perfusión coronaria de 14
m mm./Hg. Pese a todo, el MCE rara vez
proporciona un débito superior al 25-30% del
débito cardíaco normal, lo que significa un
estrecho margen para preservar las
funciones cerebrales (se requieren flujos
mayores al 50% para mantener nivel de
conciencia y más del 20% para mantener la
viabilidad celular) [8].
Si no está dispuesto a realizar
ventilación boca a boca por que no posee un
dispositivo de barrera adecuado, o porque lo
considera inseguro realice solo
compresiones continúas a una frecuencia de
100 por minuto, si le es posible alterne con
otro reanimador cada 2 minutos para evitar
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica
Atención prehospitalaria avanzada-APHA
que se agote y las compresiones dejen de
ser efectivas. 5
RCP Básica Pediátrica.
La RCP pediátrica y neonatal plantea
algunas diferencias importantes con la RCP
del adulto: en relación a las causas y los
mecanismos que intervienen en un PCR, en
relación a las condiciones tanto anatómicas
como fisiológicas y en relación a las
maniobras, técnicas, equipos y
procedimientos a utilizar.
Causas y mecanismos del PCR en
Pediatría.
El PCR pediátrico rara vez es un
suceso súbito, sino que habitualmente está
precedido por un deterioro progresivo
respiratorio y/o circulatorio secundario a una
enfermedad o traumatismo. A diferencia del
adulto, el PCR de origen cardíaco es poco
frecuente y queda reservado casi
exclusivamente a niños portadores de
cardiopatías congénitas y, sobretodo, en el
post operatorio cardiovascular.
Una diferencia fundamental entre la
cadena de supervivencia del adulto y del
niño tiene que ver con el momento de llamar
al 131: en el niño se debe efectuar RCP
básica durante al menos dos minutos antes
de activar sistema de emergencia (si se está
solo) .Para efecto de las maniobras de RCP,
se considerarán pacientes pediátricos todos
los niños que no estén en fase puberal, y
dentro de ellos diferenciamos dos
subgrupos: Los menores de 1año y niños de
1año hasta el inicio de la pubertad.
La secuencia de acciones en el
lactante son:
5

• Coloque al paciente en posición supina.
Evalúe la capacidad de respuesta y
respiración en al menos 5 segundos pero no
más de 10. Palmee las plantas de los pies o
sacuda suavemente a la víctima. Observe si
el tórax se eleva. Si se sospecha trauma
movilice al paciente sólo si es necesario
para garantizar la seguridad o la necesidad
de practicar RCP. A los LEGOS se les
enseña a evaluar respuesta.
• Pida a alguien que active el sistema de
urgencia: si la víctima no responde a los
estímulos y no hay elevación torácica, o bien
tiene respiración tipo gasping. Si está solo;
continúe los pasos de la resucitación,
realice 2 minutos de RCP o 5 ciclos de 30
compresiones y dos respiraciones, luego
active el SEM (Llame al 131).
• Busque signos indirectos de circulación
(tos, movimiento, respiración) y pulso
braquial en el lactante, realice esta maniobra
por lo menos 5 segundos pero no sobrepase
los 10 segundos de evaluación, sino está
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica
Atención prehospitalaria avanzada-APHA
seguro o no encuentra pulso inicie una serie
de 30 compresiones torácicas. A los LEGOS 6
se les enseña a verificar la respiración y
signos indirectos de circulación, entre 5 y 10
segundos, antes de iniciar las compresiones
torácicas.
El MCE consiste en compresiones seriadas y
rítmicas en la mitad inferior del esternón.
• El paciente debe estar sobre una superficie
firme y plana.
• Descubra el tórax del paciente. Para
practicar la compresión torácica en el
lactante, se apoyan dos dedos sobre la
mitad inferior del esternón cuidando de no
comprimir sobre el apéndice xifoides.
• Realice las compresiones
perpendicularmente a la superficie de apoyo,
deprimiendo el esternón de un tercio a un
medio del diámetro anteroposterior del tórax
unos 4 cm en el lactante.
• Frecuencia: 100 compresiones por minuto.
• Verificar la efectividad del masaje
buscando pulsos centrales (braquial en
lactantes).
La relación masaje-ventilación con un
operador es de 30:2; es decir, 30
compresiones por cada 2 ventilaciones.
Continúe la reanimación hasta que llegue
6

ayuda especializada o las fuerzas físicas se
le agoten. Detenga la reanimación cuando el
equipo profesional se lo indique.
Si realiza la RCP con dos operadores
profesionales, la relación compresiones:
ventilaciones será de 15:2, durante 10 ciclos,
2 min de RCP, sin comprobar el pulso al final
de la serie. Detenga la resucitación cuando
el equipo profesional se lo indique, las
fuerzas físicas se agoten o aparezcan signos
indirectos de circulación (movimiento,
respiración efectiva, o tos) y en ese
momento compruebe pulso.
Si el paciente no tiene pulso y/o signos
indirectos de circulación, inicie masaje
cardíaco externo sin demora y continúe con
la respiración asistida.
Para el lactante menor de un año; de 2
ventilaciones boca a boca-nariz, de un
segundo de duración, con el volumen
necesario para expandir el tórax [4].
Existen dispositivos de barrera como
mascarillas faciales, algunas con sistema de
válvulas que aíslan al reanimador del
contacto directo con el paciente.
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica
Atención prehospitalaria avanzada-APHA
Recuerde permitir una pausa para la
espiración pasiva, que debe durar lo mismo 7
que la inspiración un segundo. Si el tórax no
expande, reposicione y vuelva a intentarlo.
Si aun así no logra expandir el tórax,
continúe con las compresiones torácicas, las
compresiones torácicas podrían desobstruir
la vía aérea.
Si hay pulso, pero el paciente no respira
espontáneamente, continúe con la
respiración asistida (1 ventilación cada 3 a 5
segundos, 12 a 20 por min). Re-evalúe la
presencia de pulso cada 2 min.
Si el paciente respira en forma adecuada,
colóquelo en posición de Recuperación o
Seguridad.
En el niño mayor de un año la secuencia de
RCP es la siguiente:
• Verifique que la escena es segura. El
paciente debe estar sobre una superficie
firme y plana.
• Evalúe si responde y respira, al menos 5
segundos pero no más de 10.
• Solicite ayuda para que activen el SEM
(que llamen al 131), si no responde, o no
responde y no respira.
• Si se encuentra sólo continúe con los
pasos de la resucitación y active el SEM
7

(llame al 131) luego de haber completado
2 min de RCP o 5 ciclos de 30
compresiones y 2 respiraciones.
• Verifique si el niño tiene pulso carotideo,
en al menos 5 segundos pero no más de
10.
• El reanimador se ubica frente al tórax del
paciente. De rodillas, codo fijo, brazo
extendido y los hombros quedando en
línea recta con la mano, de modo que el
eje del movimiento esté a nivel de la
cadera. Así aprovechará el peso de su
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica
Atención prehospitalaria avanzada-APHA
cuerpo en cada compresión.
8
Inicie las compresiones torácicas
seriadas y rítmicas apoyando el talón de
una o las dos manos en la mitad inferior
del esternón cuidando de no comprimir el
apéndice xifoides. Los dedos pueden
estar extendidos, pero no deben estar en
contacto con las costillas (foto 8 manos
en el tórax). Lo importante es que se
logre la profundidad adecuada, comprima
“fuerte y rápido” a una frecuencia de 100
por minuto. No tenga miedo de dañar al
niño, son preferibles las lesiones a la
muerte. Realice las compresiones
perpendicularmente a la superficie de
apoyo, deprimiendo el esternón un tercio
a un medio del diámetro anteroposterior
del tórax, unos 5 cm (Fig. 17). Puede
verificar la efectividad del masaje
8

cardiaco buscando pulsos centrales
(carotideo o femoral)
• Realice la maniobra frente mentón
comprima la nariz con los dedos índice y
pulgar e insufle con el suficiente volumen
como para expandir el tórax. Realice dos
ventilaciones, no demore más de 10
segundos y continúe con 30
compresiones. La relación
masaje/ventilación con un reanimador, es
de 30:2; es decir, 30 compresiones por
cada 2 ventilaciones. No re-evalúe el
pulso, esto demora las compresiones
torácicas. Considere evaluar el pulso si
hay signos indirectos de circulación. Si
realiza la RCP con dos profesionales, la
relación compresiones: ventilaciones será
de 15:2 y por 10 ciclos, 2 min de RCP.
En el lactante muy pequeño, también
pueden utilizarse los dos pulgares en el
mismo sitio de compresión, rodeando con
ambas manos el tórax . Esto se puede hacer
cuando hay dos operadores y la frecuencia
de compresiones y ventilaciones es de 15:2.
En neonatos, la relación masaje-ventilación
es de 3:1, con una frecuencia de 100 a 120
por minuto.
• Si está solo, active el SEM luego de haber
realizado RCP durante 5 ciclos o 2 minutos.
Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica
Atención prehospitalaria avanzada-APHA
La persona que llama al SEM debe entregar
la siguiente información: 9
• Lugar de la emergencia
• Número de teléfono de donde se
solicita la ayuda
• ¿Qué sucedió?
• ¿Cuántas personas necesitan
ayuda?
• ¿Estado de las víctimas?
• Qué ayuda se les está brindando.
Figura 17:
Desfibrilación Externa Automática (DEA).
El intervalo desde la pérdida de conciencia
hasta la desfibrilación es el principal factor
determinante de la supervivencia en un Paro
Cardíaco. La enfermedad coronaria es la
causa del 15 al 20% del PCR. La Fibrilación
Ventricular (FV) es el ritmo inicial más
frecuente en el Paciente adulto (80 a 90%)
[10]. Por cada minuto que se demora la
desfibrilación, la probabilidad de
supervivencia disminuye un 7 a 10%.[12] La
desfibrilación precoz es por lo tanto, un
objetivo de máxima prioridad.
En la medida en que se perfeccionan los
Sistemas de Atención Pre-hospitalaria y
aumenta la capacitación en RCP de la
comunidad, se hace cada vez más necesario
poder disponer del DEA en manos de legos
entrenados.
La desfibrilación de acceso público brinda la
oportunidad de desfibrilar a las víctimas a los
pocos minutos de haber perdido conciencia
[13].
El DEA es un dispositivo computarizado
sencillo, fiable y fácil de operar. En realidad,
se habla de un desfibrilador semiautomático,
pues la mayoría de ellos “aconsejarán” al
9
 Atención prehospitalaria avanzada-APHA

operador que está indicada una descarga, 3. Espere análisis del ritmo (no toque al
pero sólo el reanimador puede aplicarla paciente). 10
oprimiendo el botón para dicho efecto.
4. Descarga (si el DEA así lo indica),
El DEA se utiliza sólo cuando los pacientes mientras se carga el aparato puede reiniciar
presentan: las compresiones torácicas, aléjese antes de
aplicar el shock, asegúrese que nadie toca al
• Ausencia de respuesta. paciente.
• Ausencia de respiración efectiva.
• Ausencia de signos de circulación.
Si el DEA detecta FV o TV aconseja una
descarga por medio de indicadores visuales
y auditivos. El DEA está indicado en adultos
niños y lactantes. Muchos de los DEAs están
equipados para entregar dosis más
pequeñas, a través de atenuadores de carga
que pueden estar incorporados en los
equipos o en los parches pediátricos. Si se
realiza Reanimación Cardiopulmonar a un
niño o lactante y el DEA disponible no tiene
los parches de niño o un modo de entregar
dosis más pequeño, use el DEA regular con
parches para adulto. No use parches
pediátricos o dosis de energía atenuada
para víctimas adultas de paro cardiaco, es
insuficiente para revertir la FV o la TV sin
pulso. En los lactantes de ser posible aplique
dosis de descarga de acuerdo al peso de
éste, 2 a 4 joules/Kg, ojalá con un
desfibrilador manual, sino se posee, use uno
con sistema de atenuación de carga, si
ninguno de estos está disponible ocupe un
DEA con descargas para adultos, dosis tan
grandes como 10Joules /kg no demostraron
daño significativo en el miocardio. Recuerde
que el daño es preferible a la muerte.
Los 4 pasos universales para operar un
DEA son:
1. encienda el DEA (esto activa las
indicaciones guías para los siguientes
pasos).
2. Fije los electrodos.

Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica 10

 Atención prehospitalaria avanzada-APHA

Me acerco a la víctima, palmeo su hombro y le hablo “¿está usted bien?” Verifico su

respiración en 5 segundos .Si no responde y no respira envío a un testigo circunstancial11
a llamar al 131 y que consiga un DEA. Posiciono al paciente en supino y controlo pulso
carotideo y verifico signos indirectos de circulación entre 5 y 10 segundos, si no hay
inicio el MCE, 30 compresiones, realizo posición frente mentón del paciente y apretando
las fosas nasales doy dos respiraciones boca a boca con un dispositivo de barrera.
Continúo con series de 30 compresiones y dos ventilaciones, solicito ayuda para que me
reemplacen en las compresiones de forma que cambie cada 5 ciclos, hasta que llegue el
DEA o un móvil de reanimación avanzada. Y se haga cargo del paciente.

Reanimación cardiopulmonar-Reanimación cardiopulmonar básica 11

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño

Flora Sepúlvedda Belmar.

:: Caso Clínico
“Lactante de 1 año, su madre lo deja en la cuna jugando con unos autitos. A los 5
minutos la madre regresa a la pieza y encuentra al niño cianótico, con esfuerzo
respiratorio, pero sin emitir ruidos, con sus manos en la garganta, aun conciente, la
madre desesperada toma al niño y sale a pedir ayuda a la calle. Aquí se encuentra
con usted.
¿Qué haría en esta situación?“

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Previo a estudio de este capítulo
sugerimos revise los temas de:
• Comprender el concepto de OVACE
• Enumerar las causas más comunes de OVACE • Capítulo Vía Aérea
• Reconocer los signos de OVACE • Capítulo RCP Básico
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en adulto
conciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en adulto
inconciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en niño
conciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en niño
inconciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en lactante
conciente
• Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en lactante
inconciente

Introducción. Obstrucción parcial.

Se define como OVACE aquella obstrucción
provocada por cualquier objeto o cuerpo extraño a la
vía aérea. La Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo
Extraño (OVACE), es una causa relativamente
infrecuente y prevenible de paro cardiorrespiratorio.
Provoca anualmente alrededor de 3000 muertes.
Clínicamente se caracteriza por presentarse en perso-
nas previamente sanas, que repentinamente comienzan
con dificultad respiratoria. En adultos está relacionada
a la ingesta de alimentos y alcohol, mientras que en los
pacientes pediátricos se relaciona con la manipulación
de juguetes pequeños e ingesta de alimentos, aun
cuando quienes los vigilan estén presentes. La
obstrucción grave o completa de la vía aérea es una
emergencia que provoca la muerte en minutos de no
mediar tratamiento.
Clínicamente diferenciamos dos entidades; la
obstrucción parcial y la obstrucción total.
El paciente presenta respiración ruidosa, puede toser
y sentirse muy angustiado. La ventilación es dificultosa,
sin embargo no se deben practicar maniobras de
desobstrucción. Calme al paciente, evite su agitación para
no aumentar el consumo de oxígeno y que el cuerpo
extraño de desplace. Procure trasladarlo, idealmente con
aporte suplementario de oxígeno, a un SU, donde se haga
cargo el equipo de urgencias y allí retiren el cuerpo
extraño.
Obstrucción total.
Clínicamente el paciente adopta el Signo Universal de
Asfixia, en la que el paciente se rodea el cuello con ambas
manos, no puede hablar ni toser (Fig. 1). El enfermo no
será capaz de ventilar, por lo cual rápidamente se pondrá
cianótico y consecuentemente se comprometerá de
conciencia por la falta de oxígeno cerebral.
Al evaluarlo pregúntele “¿usted se está ahogando?”, si

Reanimación Cardiopulmonar: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño 279

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Figura 1: Signo Universal de la Asfixia.

la víctima responde positivamente con la cabeza pero es
incapaz de hablar, efectivamente es un OVACE total y
usted debe actuar.

Manejo.
La AHA (American Heart Association) sugiere lo siguiente:
Se recomienda la maniobra de Heimlich para liberar la
OVACE en adultos y niños mayores de 1 año. Estas
Compresiones Abdominales Subdiafragmáticas Rápidas
permitirán elevar el diafragma, aumentar la presión
intratorácica y así expulsar aire desde los pulmones, Figura 2: Heimlich Adulto Conciente.
siendo esto en ocasiones suficiente para provocar una
tos artificial y eliminar el cuerpo extraño de la vía aérea. Las compresiones deben repetirse hasta que sea
Esta maniobra puede causar complicaciones como expulsado el cuerpo extraño o que el paciente pierda
rotura o laceración de vísceras abdominales o torácicas, conciencia.
regurgitación y aspiración, por lo cual el paciente siempre
debe ser examinado post maniobras. Por esta razón las Victima Inconciente.
compresiones abdominales rápidas no están Active el sistema de urgencia, llame al 131.
recomendadas en el lactante, en su lugar se recomienda Coloque al paciente en decúbito supino.
alternar los golpes en la espalda y las compresiones
cortas y bruscas en el tórax.

Manejo de la OVACE en el adulto y en el niño mayor

de un año.

Victima Conciente.
Active el Sistema de Urgencia, si hay más de una per-
sona presente.
Realice la maniobra de Heimlich: el operador debe
colocarse detrás de la víctima, firmemente apoyado
en el piso con un pie ligeramente adelante y el otro
ligeramente atrás. Rodéele con ambos brazos por
sobre la cintura, apoye la primera mano en puño con
el dedo pulgar en contacto con el abdomen del
paciente, entre el apéndices xifoides y el ombligo,
mientras que la otra mano sujeta a la primera.
Comprima el abdomen con fuerza y rapidez, de delante
a atrás, de abajo hacia arriba. Cada compresión debe
ser independiente y definida sin tocar ni el xifoides ni
las costillas (Fig. 2). Figura 3: Revisión Vía Aérea.

280 Reanimación Cardiopulmonar: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño


Abra y revise vía aérea, si ve cuerpo extraño extráigalo
con el dedo en forma de gancho y verifique si respira (Fig. 3).
Si el paciente respira póngalo en posición de seguridad
reevaluando hasta la llegada del sistema de urgencia
Si el paciente no respira o no elimina cuerpo extraño,
de 2 respiraciones boca a boca. Si no ventila póngase a
horcajadas sobre los muslos del paciente y coloque los
talones de ambas manos sobre el epigastrio. Realice
compresiones ascendentes rápidas, siguiendo el eje de
la línea media, hasta 5 veces (Fig. 4).
Figura 4: Compresión Abdominal adulto Inconciente.
Abra la vía aérea elevando la lengua y mandíbula.
Revise la boca, si ve cuerpo extraño extráigalo con
barrido digital.
Intente ventilación asistida, al menos 2 veces.
Repita la secuencia compresión abdominal revisión vía
aérea y ventilación hasta que el cuerpo extraño sea
eliminado o hasta que llegue un equipo de reanimación
avanzada e intente extraer el cuerpo extraño con pinzas
y maneje en forma avanzada vía aérea.
Si el paciente cae en PCR realice ABC proceda con
masaje cardiaco y ventilación.
En los niños, la maniobra es similar, pero la fuerza
aplicada será proporcional al tamaño y contextura del niño.
En la embarazada y adulto obeso las compresiones se
realizan en el tórax, del mismo modo que el masaje
cardiaco externo.
OVACE menor de un año.
Active el sistema de urgencia, si hay más de una per-
sona presente.
Tome al lactante en decúbito prono a horcajadas sobre
su antebrazo, con la cabeza más abajo que el tronco y
aplique 5 golpes secos entre las escápulas con el talón
de su mano. Puede apoyar su antebrazo en el muslo
para sostener al lactante (Fig. 5).
Gire al lactante al decúbito supino, revise rápidamente
su vía aérea, si encuentra el cuerpo extraño extráigalo
con movimiento de barrido digital, sólo si está a su
alcance. Si no encuentra el cuerpo extraño de 5
compresiones enérgicas en el tórax del lactante, en el
Reanimación Cardiopulmonar: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 5: Golpes Interescapulares.
tercio inferior del esternón, alrededor de 1 través de dedo
por debajo de la línea intermamilar (Fig. 6).
Continúe esta secuencia hasta que expulse el cuerpo
extraño o la victima caiga inconciente.
Lactante Inconsciente.
1. Active el sistema de urgencia si hay mas de una per-
sona presente, si está solo realice la siguiente se-
cuencia por un minuto y después active el sistema
de urgencia.
2. Abra la vía aérea con una elevación de lengua-man-
díbula y busque objeto extraño. No efectúe barrido
digital a ciegas.
3. Abra la vía aérea mediante extensión de la cabeza-
elevación del mentón, intente practicar 2 respiracio-
nes artificial, si no es eficaz reposicione la cabeza e
inténtelo nuevamente.
4. Si aún así las respiraciones no son eficaces practique
la secuencia de 5 golpes en la espalda y 5 compre-
siones de tórax
5. Repita la secuencia de 2 a 4 hasta que el objeto sea
desalojado y la vía aérea sea permeable o hasta
completar un minuto.
6. Al completar un minuto pida ayuda si es que no la
ha pedido antes.
7. Si la ventilación es eficaz, verifique signos de circu-
lación y coloque al lactante en posición de seguridad.
8. Si la ventilación no es efectiva continúe con las
maniobras hasta que llegue el sistema de urgencia.
281
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

En el Adulto y niño mayor de un año Inconciente.

Ponga a la víctima cuidadosamente en el suelo, revise la
vía aérea, si el cuerpo extraño está visible, retírelo con barrido
digital. Ventile al paciente 2 veces. Inicie RCP. (Tabla 1).
En el Lactante Conciente.
Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5
compresiones torácicas hasta que el cuerpo extraño se
expulse o el paciente caiga inconciente.

Figura 6: Compresiones Torácicas.
La ERC (European Resuscitation Council) sugiere las
siguientes maniobras
En el Adulto y niño mayor de un año Conciente.
Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5
compresiones subdiafragmáticas hasta que el cuerpo
extraño se expulse o el paciente caiga inconciente.
En el Lactante Inconciente.
Ponga a la víctima cuidadosamente en el suelo, revise
la vía aérea, si el cuerpo extraño está visible, retírelo con
barrido digital. Ventile al paciente 5 veces. Inicie RCP
(Tabla 2).
La ILCOR (International Liaison Comitee on
Resusitation), luego de la Revisión 2005 de las Guías de
Reanimación, en relación al OVACE, sugiere lo siguiente:
No es claro cual método para remover un cuerpo
extraño desde la vía aérea debe hacerse primero
(compresión abdominal, golpes secos en la espalda o
las compresiones torácicas), sin embargo se reportaron
casos en los cuales estas tres técnicas fueron efectivas.
Por otro lado se vio que más de una técnica fue
necesaria para liberar la obstrucción y que en algunos
otros la compresión abdominal provocó complicaciones
de riesgo vital.
En suma refieren que las maniobras que se ocupen
deben ser realizadas rápidamente. Las tres técnicas
(compresión abdominal, golpes secos en la espalda
o las compresiones torácicas), son efectivas para
expulsar un cuerpo extraño desde la vía Aérea en el
adulto y en el niño mayor de un año y que puede
llegar a ser necesaria la aplicación de más de una
de ellas.
A todo paciente, que caiga en inconciencia por OVACE,
se debe realizar RCP.

Tratamiento para OVACE Adulto

Determinar Severidad

Obstrucción Completa de la VA Obstrucción Parcial de la VA

(no habla, no tose) (habla, tose)

Inconciente Conciente Estimule la tos

Comience RCP 5 golpes en la espalda Evalúe (tos inefectiva o hasta que libere la obstrucción)
5 compresiones abdominales

Tabla 1.

282 Reanimación Cardiopulmonar: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Tratamiento para OVACE Lactante

Determinar Severidad

Obstrucción Completa de la VA Obstrucción Parcial de la VA

(no habla, no tose) (habla, tose)

Inconciente Conciente Estimule la tos

Abra la Vía Aérea 5 golpes en la espalda Evalúe (tos inefectiva o hasta que
De 5 Ventilaciones 5 compresiones torácicas libere la obstrucción)
Comience RCP (>1 año compresiones abdominales)

Tabla 2.

Caso clínico inicial: resolución

Si está solo no se olvide que debe realizar maniobras por 1 minuto antes de pedir ayuda
Revise vía aérea, si ve el cuerpo extraño extráigalo con barrido digital
Ponga al lactante en decúbito prono sobre el antebrazo con la cabeza más abajo que el tórax y aplique
5 golpes en la espalda en la región interescapular con el talón de la mano.
Gire al lactante hacia decúbito supino sobre su otro antebrazo y de 5 compresiones en el tórax cortas
y enérgicas. No se olvide de estar atento si es eliminado el cuerpo extraño.
Continúe con las maniobras hasta que el cuerpo es expulsado o el lactante cae inconciente y llegue
ayuda equipada.

Preguntas. 3. En un paciente cianótico, al cual usted le realizo la

1. El paciente refiere sentirse “atragantado”, tose, se
ve angustiado. Usted debería.
a) Comenzar con golpes secos en la espalda, hasta
que libere el cuerpo extraño
b) Realice Heimlich
c) Déle a beber un vaso con agua y azúcar
d) Calme al paciente, procure trasladarlo a un SU
e) Verifique signos de circulación.
2. Usted se encuentra con un lactante conciente, con
esfuerzos ventilatorios inefectivos y cianótico. La
maniobra que le realiza en forma secuencial es:
a) 2 ventilaciones mas 5 compresiones torácicas más
5 golpes interescapulares
b) 5 compresiones torácicas mas 2 ventilaciones más
5 golpes interescapulares
c) 5 golpes interescapulares mas 5 compresiones torácicas
d) 5 ventilaciones mas 5 compresiones torácicas
e) 5 golpes interescapulares mas 2 compresiones torácicas.
maniobra de OVACE, comienza a recobrar en parte su
color normal de piel y solo es capaz de susurrar palabras
y aun dice que le falta el aire, se puede afirmar que:
I. Probablemente continúe con el OVACE completo
II. Probablemente continúe con un OVACE parcial
III.Lo indicado es continuar con la maniobra hasta que
se tenga la seguridad de que lo expulse.
IV.Se debe pedir ayuda y tranquilizar al paciente, posi-
cionarlo seguramente y que no hable.
V. Se debe continuar con la maniobra de OVACE y agre-
gar apoyo ventilatorio.
Son correctas:
a) I Y IV
b) I Y III
c) II Y V
d) II Y IV
e) II Y III

Reanimación Cardiopulmonar: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño 283

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Bibliografía
1. AVB (Apoyo Vital Básico) para el Equipo de Salud. Edición 2002,
Capítulo1.
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Atención Cardiovascular de Urgencia (Consenso Científico Inter-
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nacional). AHA – FIC. Agosto 2000. Parte 1.
3. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
Part 4: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;27:IV.
Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;112:IV.
:: Apuntes
284 Reanimación Cardiopulmonar: Obstrucción Vía Aérea por Cuerpo Extraño
5. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
Part 11: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;162:IV.
6. Resuscitation (2005) 67, 187—201, Part 2: Adult basic life support
International Liaison Committee on Resuscitation.
7. Resuscitation (2005) 67S1, S7—S23, European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic
life support and use of automated external defibrillators.
8. Resuscitation (2005) 67S1, S97—S133, European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric
life support
 REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA

Introducción manera coordinada siando

liderados por un profesional
La Reanimación idóneo que cuente con las
Cardiopulmonar Avanzada incluye competencias necesarias para
quellas maniobras destinadas al realizar cada función del equipo.
soporte cardiopulmonar que sólo Las funciones del equipo definidas
puedes ser proporcionadas por por AHA incluyen: Lider,
profesionales entrenados en ello y encargado de la vía aérea,
se inicia cuando el paciente es encargado de las compresiones,
conectado a un Monitor encargado del monitor, encargado
Desfibrilador Manual. El Apoyo del acceso venoso y
Vital Cardiopulmonar Avanzado administración de medicamentos,
(AVCA) iniciado en el entorno encargado del registro. Como se
prehospitalario tiene algunas puede deducir, dichas funciones
dificultades particulares, entre están diseñadas para un equipo de
ellas la incomodidad del ambiente, carácter intrahospitalario, lo que
la menor cantidad de personas plantea un inconveniente en
disponibles y el estrés propio de aquellos equipos que laborar fuera
intentar la reanimación fuera de del hospital y están compuestos
un recinto asistencial. por menos integrantes. Para
equipos prehospitalarios las
El Paro Cardio Respiratorio funciones no se reducen, sino se
(PCR) se define como aquella agrupan, por lo que algunos
condición clínica que incluye integrantes deberán asumir mas
Inconsciencia, Apnea y Ausencia de un rol, lo que pone aún mas a
de Pulso. El tratamiento de dicha prueba las capacidades de ese
condición, independiente de su equipo. De manera habitual la
causa, es la Reanimación distribución del equipo
Cardiopulmonar (RCP), es decir, la prehospitalario en reanimación es
aplicación de compresiones la siguiente:
torácicas y ventilaciones de 1. Lider, Encargado de la Vía
rescate. La American Heart Aérea, Registro.
Association (AHA) en sus Guías 2. Compresiones.
2010 para RCP y Atención Cardio 3. Monitor, Acceso Vascular y
Vascular de Urgencia (ACU) Administración de
reafirman el énfasis en RCP básica Medicamentos.
de buena calidad, sobre la cual se
deben implementar maniobras Será entonces responsabilidad
propias de la RCP avanzada. Por de cada equipo establecer
tanto, se insta a los equipos de mecanismos que permitan la
reanimación a garantizar la calidad adecuada coordinación y
de las RCP por sobre distribución adecuada de tareas.
intervenciones de carácter
avanzado en cualquier intento de
Reanimación.

Para realizar RCP avanzada

de calidad, cada equipo de
reanimación debe trabajar de
Presentación del PCR determinando que aunque se logre
la organización de la actividad
Existen 4 ritmos eléctrica el VI no dispondrá un
fundamentales que pueden volumen de sangre para el
observarse al monitor cuando éste bombeo hacia las arterias
se conecta a un paciente en PCR, coronarias, recurriendo por tanto
los llamados Ritmos de Colapso. A la FV secundaria a Isquemia. A
continuación describiremos cada este VI vacío y en contracción se
uno de estos ritmos, para le denominó Corazón de Piedra
posteriormente centrarnos en el (Stone Heart). A la luz de esta
manejo de cada uno de ellos. evidencia, se recomienda
actualmente proporcionar 2
En una primera minutos de compresiones
aproximación al tratamiento, torácicas, para lograr la
podemos distinguir entre Ritmos redistribución del flujo al interior
Desfibrilables o Reversibles con del corazón, previo a la
Descargas (FV/TVsP) y Ritmos No administración de la primera
Desfibrilables o No Reversibles con descarga si el intervalo entre el
Descargas (Asistolía/AESP). inicio de la FV y la descarga es
mayor a 4 minutos, situación
habitual en el ámbito
Fibrilación Ventricular (FV) prehospitalario.

La Fibrilación Ventricular Dicha actividad caótica es el

(Figura 1, 2) corresponde a un
ritmo completamente
desorganizado, en el cuál es
imposible reconocer ondas o
segmentos. A nivel mecánico, el
corazón parece estar “vibrando”
(Figura 3), sin generar flujo hacia
la circulación tanto pulmonar como
sistémica. Analizando el
movimiento y la distribución del
flujo sanguíneo en el corazón en
FV, durante cirugía cardiaca a cielo
abierto, se logró establecer que la
sangre a medida que persiste la
FV tiende a acumularse en el
corazón derecho, produciéndose
un verdadero vaciamiento del
Ventrículo Izquierdo (VI),
resultado de descargas no
organizadas de múltiples focos
ectópicos a nivel ventricular,
siendo su único tratamiento eficaz
la aplicación de una Descarga
Asincrónica (Desfibrilación) que
genere una Despolarización de
todas las fibras miocárdicas e
idealmente el posterior inicio de
un ritmo organizado capaz de
generar pulso. A medida que
avanza el tiempo y si la FV no es
tratada, la amplitud de las ondas
de fibrilación comienza a
disminuir, convirtiéndose al cabo
de unos minutos en una línea
isoeléctrica denominada Asistolía.

Figura 1. Fibrilación Ventricular gruesa.

 Figura 2. Fibrilación Ventricular fina.

Figura 3. Corazón en Fibrilación Ventricular.

Taquicardia Ventricular sin ventricular a frecuencias elevadas,

Pulso (TVsP) que no genera una contracción
ventricular efectiva. Al monitor se
La Taquicardia Ventricular ve exactamente igual que una TV
sin Pulso corresponde a un ritmo con pulso, por lo que resulta
Regular, con frecuencia evidente la necesidad de evaluar
habitualmente mayor a 150 por la presencia de pulso antes de
minuto, sin onda P visible y con proceder al manejo (Figura 4). El
QRS ancho (mayor a 0.12 tratamiento de elección para la
segundos), que no genera pulso TVsP es exactamente igual que
carotídeo palpable. Se origina por para la FV.
el latido de un foco ectópico

Figura 4. Taquicardia
Ventricular.
Asistolía producto de la degeneración de
otro ritmo que no fue tratado de
La Asistolía (Figura 5) se manera oportuna. Por lo anterior,
muestra al monitor como una línea junto con verificar el ritmo inicial,
isoeléctrica, aunque una actividad se deben establecer datos
eléctrica sin pulso con frecuencia importantes como el tiempo
menor a 6 por minuto también es transcurrido desde el colapso, la
considerada Asistolía. Esta línea presencia de signos de muerte
isoeléctrica puede representar más como lividez en tronco, rigor
que un ritmo de colapso, el mortis y/o lesiones incompatibles
fallecimiento del paciente, con la vida.

Figura 5. Asistolía.

Actividad Eléctrica sin Pulso catalogar como AESP, sino muchos

(AESP) ritmos pueden representar esta
misma entidad (Figura 6). En
Se define como Actividad relación al tratamiento, lo
Eléctrica sin Pulso, cualquier primordial es establecer la causa y
actividad eléctrica organizada con tratarla lo antes posible,
frecuencia mayor a 6 por minuto, realizando una anamnesis dirigida
distinta de TV, que no genere y un examen físico detallado, para
pulso carotídeo palpable. De lo esto podemos guiarnos con la
anterior, se deduce que no existe nemotecnia conocida como las 5H
un ritmo único que se pueda y las 5T.

Figura 5. Cualquier
ritmo organizado
distinto de TV que
no genere pulso,
constituye AESP.
 5H 5T
Hipoxia Tóxicos – Drogas
Hipovolemia Taponamiento Cardiaco
Hidrogeniones (Acidosis) Neumotórax a Tensión
Hipotermia Trombosis Coronaria
Hipo - Hiperkalemia Trombosis Pulmonar

Terapia Eléctrica: Joules, con el propósito de

Desfibrilación disminuir progresivamente la
Impedancia torácica al paso de la
Abundante evidencia ha corriente. Existe en la actualidad
demostrado que la sobrevida al abundante evidencia y estudios al
alta hospitalaria para un individuo respecto, siando una de las
en FV/TVsP, está directamente principales conclusiones que la
relacionada con la precocidad de la impedancia torácica no juega un
administración de la primera papel importante en el flujo de
descarga. Este hecho fue el corriente por lo cual no se
principal impulsor del desarrollo recomiendan actualmente las
del DEA y la Desfibrilación de descargas sucesivas con energía
Acceso Público (DAP) en EEUU. Sin escalonada. Los estudios se
embargo, la administración de centraron posteriormente en la
corriente a través del miocardio no búsqueda de un tipo de onda
es en ningún caso una capaz de generar el mismo
intervención inocua, generando beneficio que la onda monofásica,
daño tisular directamente con un menor daño miocárdico.
proporcional a la magnitud de Producto de esto, se desarrolló la
dicha energía. La Desfibrilación Onda de Desfibrilación Bifásica
efectiva depende de la selección (Figuras 8, 9) , cuya característica
un nivel de Energía que genere un principal es el flujo de corriente en
flujo de corriente a través del ambos sentidos de manera
corazón capaz de lograr el cese de simultánea, requiriendo por ello
la FV (Desfibrilación) y a la vez niveles menores de Energía. Al
cause una lesión cardiaca mínima. respecto se desarrollaron múltiples
tipos de onda de carácter bifásico,
El primer tipo de onda no existiendo aún consenso
desarrollada con fines absoluto de cuál es mejor que
terapéuticos, fue la Onda otra, ni cuál es el nivel de energía
Monofásica (Figuras 6, 7). En este que muestre la mejor relación
tipo de onda, la energía fluye Beneficio/Daño Miocárdico. La
desde un electrodo hacia el otro, energía a administrar para
requiriendo altos niveles de Desfibriladores de onda bifásica
energía para producir la depende de la recomendación del
Desfibrilación efectiva, fabricante, sin embargo por
habitualmente 360 Joules. Hasta consenso se acepta aplicar
hace algunos años, se utilizaban descargas únicas no escalonadas
descargas consecutivas con con un nivel de energía de 200
energía creciente de 200-300-360
Joules si no se conoce dicha recomendación.

Figura 6. Onda Monofásica Sinusoidal

Amortiguada.

Figura 7. Onda Monofásica Exponencial

Truncada.

Figura 8. Onda Bifásica Exponencial

Truncada.

Figura 9. Onda Bifásica Rectilínea.

 Para la aplicación de energía eliminar así el aire que es un mal
se deben tener ciertas conductor. Otra consideración
consideraciones desde el punto de importante es aplicar gel a ambas
vista práctico. Las descargas palas, actuando éste como
pueden ser administradas conductor y aislante, previniendo
mediante parchea adhesivos o quemaduras de la piel del
mediante palas de desfibrilación. paciente. Finalmente, es
La aplicación de descargas importante mantener la posición
mediante parches permite correcta de las palas y una
disminuir el tiempo entre la última distancia de al menos 20 cm entre
compresión y la descarga, lo que ellas, esto permite que una mayor
según la evidencia mejora el cantidad de corriente pase a
resultado de la desfibrilación. Sin través del corazón (Figura 10). La
embargo, dichos parches posición de las palas es
adhesivos son de carácter Paraesternal Derecha
desechable y su valor los hace inmediatamente bajo la Clavícula
poco disponibles en medios como (Pala Esternón) y a la izquierda del
el nuestro. Si se van a utilizar pezón en la Línea Media Axilar
palas se debe ejercer una presión Izquierda (Pala Apex). En el caso
adecuada contra el tórax del de utilizar un Desfibrilador
paciente de alrededor de 12 kg al Bifásico, no es imprescindible
aplicar la descarga con la finalidad respetar el rótulo de cada pala ya
de mejorar la adherencia de los que la energía fluye en ambos
electrodos o palas al tórax, sentidos (Figura 11).
además de forzar una espiración y

Figura 10. Distancia correcta entre las Palas a la izquierda en la cu

mayor parte del corazón, distancia incorrecta entre las palas a la
únicamente por la parte mas anterior del corazón.
Figura 11. Ubicación correcta de las palas-
electrodos en el tórax.
Manejo del Paro un mayor beneficio en diversos
Cardiorrespiratorio: Enfoque estudios controlados a nivel
Algorítmico mundial. A continuación se
entregarán los lineamientos
El enfoque algorítmico del generales contenidos en el
manejo de PCR entrega denominado Algoritmo Universal
recomendaciones de manejo, (Figura 12).
siendo éstas las que han mostrado
PCR Presenciado versus No indeterminado, la recomendación
Presenciado es realizar 2 minutos o 5 ciclos de
RCP previo a la verificación del
La primera evaluación ritmo, tiempo durante el cual se
apunta a reconocer precozmente pueden conectar las derivaciones
aquellos pacientes que necesitan del monitor, preparar acceso
RCP, es decir, la evaluación de venoso, preparar medicamentos y
soporte vital básico. Evalúe eventualmente un dispositivo
simultáneamente capacidad de avanzado para la vía aérea.
respuesta y respiración en un
tiempo no menor a 5 segundos,
pero no mayor a 10. En quellos Ritmo Desfibrilable versus No
pacientes inconscientes y en Desfibrilable
apnea evalúe pulso carotídeo en
un tiempo entre 5 y 10 segundos. Una vez verificado el ritmo,
Si el paciente no presenta pulso existen 2 caminos a seguir. Para
inicie de inmediato la RCP ritmos Desfibrilables (Figura 13)
comenzando por las compresiones como FV, administrar 1 descarga
torácicas. Es importante recordar única asincrónica con la energía
que (en adultos) durante los recomendada para el monitor en
primeros minutos del PCR las uso. Para ritmo TV, de debe
compresiones son mas buscar la presencia de pulso
importantes que las ventilaciones, carotídeo en 5 a 10 segundos, de
ya que probablemente el corazón no encontrarse se debe
se detuvo de forma súbita y el administrar una descarga al igual
nivel de oxígeno en sangre es aún que para FV. De no conocerse la
suficiente, por lo que en el terreno recomendación del fabricante del
prehospitalario se pueden monitor, administrar la descarga
administrar sólo compresions con el mayor nivel de energía
mientras se completan otras ofrecido por el desfibrilador (200
labores dentro de la reanimación. Joules para monitores de onda
Ante un PCR presenciado, o Bifásica, 360 Joules para
aquellos pacientes que a la llegada monitores de onda Monofásica).
al lugar estaban recibiendo RCP de Una vez administrada la descarga,
buena calidad, se debe verificar el reiniciar inmediatamente la RCP y
ritmo lo antes posible mediante las mantenerla por 2 minutos,
palas del monitor, manteniendo la comenzando por las compresiones.
RCP mientras se dispone de éste. Aunque la descarga genere
Importante es recordar que la Retorno a Circulación Espontánea
mayoría de los Monitores (RCE), las compresiones torácicas
Desfibriladores encienden en la ayudarán a un corazón “aturdido”
derivación Palas (Paddles). Ante que acaba de reiniciar su actividad
un PCR de más de 4 minutos de contráctil.
evolución, o de tiempo
 Figura 13. Secuencia de Acciones en Ritmos Desfibrilables.

Para ritmos No mantener la RCP de alta calidad

Desfibrilables (Figura 14) como por 2 minutos o 5 ciclos. Si el
Asistolía, la primera medida es monitor muestra un ritmo
confirmar la correcta colocación de organizado distinto de TV se debe
los cables y verificar el ritmo al verificar pulso carotídeo, de no
menos en una segunda derivación, existir estamos ante una AESP,
ya que un cable suelto o un por lo que se deben reiniciar las
electrodo mal adherido podrían compresiones y mantener la RCP
mostrar una línea isoeléctrica al por 2 minutos o 5 ciclos. Iniciada
monitor. De confirmarse la la RCP, está indicada la
asistolía, reiniciar inmediatamente administración de un Vasopresor si
las compresiones torácicas y se dispone del acceso venoso.

Figura 14. Secuencia de Acciones en Ritmos No Desfibrilables.

Evaluación Secundaria de ventilacióncada 8 a 10
ABCD segundos y con FiO2 100%
y las compresiones sin
Una vez iniciada la RCP y pausa a una frecuencia
optimizada su calidad, se debe mínima de 100 por minuto
realizar la evaluación secundaria pero no mayor a 120 por
de SVCA, el ABCD. Esta evaluación minuto, teniendo precaución
se lleva a cabo mientras se realiza en no hiperventilar al
la RCP y su objetivo es mantener paciente. Se recomienda
la calidad de ésta, corregir fuertemente la utilización de
factores agravantes y ordenar la dispositivos que permitan
búsqueda de causas reversibles. regular la frecuencia de las
A. Permeabilidad de la vía compreciones (metrónomo).
aérea. Verificar la correcta C. Circulación. Una vez
apertura de ésta, la iniciada la RCP se deben
presencia de cuerpos evaluar aspectos
extraños y secreciones que relacionados con la
deben ser retiradas, circulación, a pesar de que
considerar la posibilidad de sabemos que no existe
insertar un dispositivo pulso. Se debe realizar la
avanzado para mantenerla. conección del monitor,
Sin embargo, la inserción de establecer acceso vascular y
un dispositivo avanzado no preparar medicamentos a
es una prioridad y su utilizar, siendo siempre la
inserción no debe en ningún primera opción Adrenalina.
caso interrumpir la RCP ni Supervisar constantemente
atentar contra su calidad. la calidad de la RCP
B. Ventilación. Administrar utilizando la Capnografía
ventilaciones coordinadas para ello y detectar
con las compresiones precozmente el RCE, si
torácicas en una relación 30 teneos un dispositivo
compresiones: 2 avanzado para la vía aérea
ventilaciones. ya instalado.
Probablemente en el Diagnósticos diferenciales.
prehospitalario durante los Corregir rápidamente
primeros minutos de RCP no factores que puedan
se administren ventilaciones complicar el resultado de la
en beneficio que cumplir reanimación como la
otras labores, considerando Hipoglicemia. La instalación
además que las del acceso vascular
compresiones son más constituye el mejor
importantes que las momento para obtener una
ventilaciones durante los muestra para glucómetro,
primeros minutos del PCR. corrigiendo inmediatamente
Si se ha instalado un la condición con la
dispositivo avanzado para la administración de Glucosa
vía aérea las ventilaciones hipertónica en dosis de 0,5
se realizan a una frecuencia – 1 gr/kg ev.
de 6 a 8 por minuto o una
2 minutos o 5 ciclos de RCP,
qué hacer
Existen varias
intervenciones importantes a monitor. La evaluación del ritmo
realizar durante estos 2 minutos
de RCP. Sin embargo, la más
importante es garantizar la calidad
de la RCP, específicamente de las
compresiones torácicas. AHA
recomienda supervisar
constantemente la calidad de la
RCP mediante Capnografía, lo que
requiere la instalación de un
dispositivo avanzado para la vía
aérea. si este dispositivo ya esta
insertado, se debe utilizar la
capnografía cuantitativa; un valor
inferior a 10mmHg indica que se
debe mejorar la calidad de la RCP
mientras que un valor sostenido
superior a 40 mmHg indica
Retorno de la Circulación
Espontánea (RCE). Otra labor
importante es establecer los
antecedentes del paciente y la RCP, mientras que si hay una
realizar un interrogatorio dirigido a
familiares o acompañantes si
estan disponibles en búsqueda de
causas reversibles. Se puede
además preparar el manejo
avanzado de la vía aérea, conectar
los electrodos del monitor si no se
había hecho antes, obtener acceso
vascular. Es importante que exista
un reanimador disponible para
relevar al operador que realiza las
compresiones una vez finalizados
los 2 minutos. Se recomienda
cargar el monitor unos pocos
segundos antes de finalizar los 2
minutos, lo que permite
administrar rápidamente la
descarga si está indicada. De no
ser necesaria, la carga se elimina
diminuyendo el nivelde energía del
monitor.
Evaluación del Ritmo
Finalizados los 2 minutos de
RCP se debe evaluar el ritmo al
debe ser adecuada, lo que implica
que nadie debe estar en contacto
con el paciente durante ella y no
debe tardar mas de 10 segundos.
Esta pausa en la RCP debe ser
utilizada para realizar el cambio
del encargado de las
compresiones. De acuerdo al ritmo
presente al monitor se debe tomar
la siguiente decisión; si hay FV se
debe desfibrilar inmediatamente y
comenzar un nuevo ciclo de 2
minutos de RCP realizando
compresiones mientras se prepara
la descarga, si hay TV se debe
verificar pulso carotídeo y realizar
desfibrilación si confirmamos que
es TVsP, si hay otro ritmo
organizado se debe verificar pulso
y en caso de estar ausente iniciar
línea isoeléctrica se debe verificar
las conecciones y una segunda
derivación en el monitor. Ante
cualquier demora en alguna
intervención, por ejemplo realizar
una descarga, se debe mantener
la RCP.
Administración de Fármacos
Considerando que las
compresiones torácicas
óptimamente realizadas generan
en el mejor de los casos un 30%
del gasto cardiaco normal, los
medicamentos se deben
administrar por un acceso vascular
idealmente ubicado lo más
cercano posible a la circulación
central, sin ser diluidos, seguidos
de un bolo de 20 ml de solución
fisiológica y la elevación de la
extremidad por 15 a 20 segundos.
Si no se dispone de acceso
venoso, se considera intentar la
obtención de un acceso intraóseo
si existen los medios para ello. En
la actualidad no se recomienda la
administración vía endotraqueal,
debido a su absorción errática e
impredecible.
Durante los 2 minutos de
RCP, el medicamento debe ser
administrado idealmente apenas
iniciadas las compresiones, para
dar un mayor tiempo a que esta
droga circule y alcance la
circulación coronaria. Es aceptable
administrarlas hasta completado 1
minuto de RCP, ya que hacerlo
posterior a ello hace muy poco
probable que ejerza efecto una vez
terminado el ciclo de RCP. Se debe
administrar únicamente 1 fármaco
por cada ciclo de 2 minutos. La
preparación anticipada de los
medicamentos permite su
administración temprana en el
ciclo correspondiente.
Vasopresor, cuando
administrarlo
El primer fármaco a utilizar
en los 4 ritmos de colapso es la
Adrenalina. Se debe administrar
en dosis de 1 mg ev y se puede
repetir cada 3 a 5 minutos. Se
describe el uso de Vasopresina 40
U ev en dosis única en reemplazo
de la primera o segunda dosis de
adrenalina, sin embargo esta
droga no está ampliamente
disponible en Chile y no cuenta
con mayor evidencia que
adrenalina.
Para Asistolía/AESP se
recomienda administrar la primera
dosis apenas confirmado el ritmo y
una vez iniciada la RCP, si ya está
disponible el acceso vascular.
Para FV/TVsP existen
algunas diferencias. Para las
FV/TVsP presenciadas, se
recomienda reservar el vasopresor
para después de la segunda
descarga, ya que sobre el 80% de
las FV presenciadas retornan a
circulación espontánea luego de la
primera descarga, por lo que
podríamos estar administrando
vasopresores en bolo a un
paciente con pulso, aumentando
con ello el consumo de oxígeno
miocárdico. Sin embargo dicha
situación es infrecuente en el
ámbito prehospitalario. Para
FV/TVsP no presenciadas, se
recomienda administrar la primera
dosis de vasopresor una vez
realizada la primera descarga.
Ya NO se recomienda el uso
de Atropina en el PCR. Esta
recomendación de las Guías 2010
tiene su fundamento en que no
hay estudios que demuestren su
utilidad en el PCR y su uso tiende
a confundir a los reanimadores en
perjuicio de utilizar otros fármacos
con mejor evidencia como
Adrenalina.
Antiarrítmicos
El uso de antiarrítmicos está
indicado después de la segunda o
tercera descarga en caso de
FV/TVsP, dependiendo del
momento en que se administró el
vasopresor. Si el vasopresor se
administró luego de la primera
descarga, considerar el
antiarrítmico luego de la segunda
descarga si el ritmo es FV/TVsP.
Cualquiera sea el antiarrítmico
elegido, no debe combinarse con
otros antiarrítmicos por el
potencial proarrítmico de la
combinación de ellos. Los
antiarrítmicos No están indicados
en Asistolía/AESP.
El antiarrítmico que ha
mostrado mejor tasa de retorno a
circulación espontánea es
Amiodarona (Clase IIb). En
adultos en PCR la primera dosis es
de 300 mg ev, pudiendo Cuidados Post Reanimación
administrarse una segunda dosis
de 150 mg ev 3 a 5 minutos El Retorno de la Circulación
después. Espontánea se reconoce por la
La Lidocaína (Clase presencia de ritmo organizado al
Indeterminada) ha perdido terreno monitor que genera pulso
ante Amiodarona, reservándose su carotídeo palpable. Si hay un
uso sólo para pacientes con dispositivo avanzado para la vía
contraindicaciones para aérea instalado, un valor de CO2
Amiodarona o para situaciones de espirado mayor a 40 mmHg es
inexistencia de Amiodarona. La también un indicador de RCE. Una
dosis de Lidocaína es de 1 a 1,5 vez que el paciente retorna a
mg/kg ev, repetidos cada 3 a 5 circulación espontánea, la primera
minutos hasta una dosis máxima prioridad es la optimización del
de 3 mg/kg. manejo de la via aérea y la
La administración de Sulfato ventilación. Si no hay un
de Magnesio sólo debe dispositivo para la vía aérea
considerarse ante TV Polimorfa, en instalado y el personal cuenta con
dosis de 1 – 2 gr ev. las habilidades necesarias para
ello, se puede considerar su
inserción previo al traslado del
Causas Reversibles del PCR paciente. Se debe además realizar
una completa reevaluación que
Habitualmente, los ritmos incluye el ABCD y el Control de los
desfibrilables FV/TVsP son Signos Vitales, como también un
secundarios a procesos isquémicos examen físico detallado dentro de
del miocardio que derivan en PCR, lo que permita el ambiente y la
sin embargo existen causas que situación.
pueden agravar el cuadro.
Al evaluar los signos vitales,
Los ritmos no desfibrilables uno de los parámetros más
Asistolía/AESP con frecuencia son importantes que determinarán las
consecuencia de procesos medidas terapéuticas post
distintos, por lo que resulta reanimación es la Presión Arterial.
primordial establecer la causa y En pacientes hipotensos se
tratarla lo antes posible. Para ello, prefiere la administración de
existe la nemotecnia de las 5 H y cristaloides en bolos de 200 a 250
las 5T descritas anteriormente. Es ml seguidos de una reevaluación,
importante establecer las causas a menos que existan
precozmente, ya que de su contraindicaciones como
reversión temprana depende en congestión pulmonar. Se pueden
gran medida el pronóstico del repetir los bolos de cristaloides
paciente. La búsqueda y resolución cada 15 minutos completando una
de causas reversibles debe dosis total de 1 a 2 litros hasta la
iniciarse lo antes posible, mejoría de la Presión Arterial, o
comenzando por las más hasta la aparición de congestión
probables de cauerdo a la historia pulmonar.
o cuadro del paciente.
En los pacientes hipotensos
que presentan congestión
pulmonar, o aquellos que no
respondieron a la administración
de volumen, se puede iniciar la práctica rutinaria. Sin embargo,
infusión de drogas vasoactivas lograr la estabilidad hemodinámica
como Adrenalina o Dopamina, es una prioridad.
idealmente utilizando una Bomba
de Infusión Contínua (BIC). La En el caso de pacientes que
Adrenalina se administra en durante el PCR cursaron con
infusión ev continua en dosis de 2 ritmos reversibles con descargas,
– 10 μgr/minuto, titulando según se considera el uso de
la respuesta. El efecto se consigue antiarrítmicos. Como se mencionó
luego de unos 2 minutos de anteriormente la combinación de
iniciada la infusión, lo que permite drogas antiarrítmicas aumenta el
una fácil titulación. Una manera riesgo de provocar nuevas
rápida de preparar la infusión es arritmias, incluso más graves y
diluir 1 mg de Adrenalina en 500 difíciles de tratar. De haber
ml se Solución Fisiológica, utilizado algún antiarrítmico
logrando una concentración de 2 durante el manejo del PCR, se
μgr/ml. Luego, una infusión de 1 debe continuar en el periodo post
ml/min corresponde a una dosis 2 reanimación con una infusión
μgr/min. continua del mismo fármaco. Los
antiarrítmicos están
Si se opta por la infusión de contraindicados en los pacientes
Dopamina, se deben tener claros que retornan a circulación
algunos puntos. La Dopamina se espontánea con Ritmos de Escape
administra en dosis de 2 a 20 Ventricular, ya que podría
μgr/kg/min, ejerciendo distinto suprimirse el único foco capaz de
efecto dependiendo de la dosis generar pulso.
utilizada. La denominada Dosis
Renal va de 2 a 5 μgr/kg/min, Una vez lograda la
favorece la perfusión esplácnica y estabilidad del paciente se debe
renal aumentando en teoría la preparar su traslado a la Unidad
diuresis, lo que no es el efecto de Emergencia. Durante el
buscado para pacientes con RCE traslado se deben tener las
reciente. La denominada Dosis precauciones con el
Beta va de 5 a 10 μgr/kg/min, desplazamiento del dispositivo
generando estimulación de para la vía aérea, la
receptores Beta-Adrenérgicos y en monitorización electrocardiográfica
menor medida Alfa-Adrenérgicos, contínua, el control seriado de la
es decir, aumento de la frecuencia Presión Arterial si se cuenta con
cardiaca y en menor medida equipos que permitan su uso con
causando vasoconstricción. La el movimiento del móvil o en su
llamada Dosis Alfa va de 10 a 20 defecto la evaluación de los pulsos
μgr/kg/min, genera estimulación periféricos, además de tener los
Alfa-Adrenérgica mayor que Beta- implementos disponibles si el
Adrenérgica, generando intensa paciente requiere maniobras de
vasoconstricción. RCP en ruta al centro asistencial.
Otras medidas contempladas para
Cualquiera sea la droga el manejo post PCR como la
vasoactiva utilizada, se debe Hipotermia Terapéutica y la toma
considerar siempre su potencial de exámenes complementarios no
arritmogénico directamente son factibles de iniciar en el
proporcional a la dosis utilizada, prehospitalario.
por lo que su uso no es una
 Para el caso de Amiodarona,
se debe administrar una dosis de
carga de 150 mg ev en 10 a 15
minutos, si esta no fue utilizada
durante el PCR y si no hay
contraindicaciones como
hipotensión. De haberse utilizado
durante la reanimación, se
considera que el paciente ya fue
cargado y se instala solamente la
infusión continua. La dosis de
infusión recomendada es 1
mg/minuto durante las primeras 6
horas, seguida de 0,5 mg/min
durante las siguientes 18 horas. La
dosis máxima es de 2,2 gr/día.
En caso de utilizar
Lidocaína, se recomienda
administrar una dosis de carga es
de 1 a 1,5 mg ev si no se utilizó
durante el PCR. De haberse
utilizado durante la reanimación,
se instala una infusión continua de
1 a 4 mg/minuto por a lo menos 6
horas.
 MARCELO RIQUELME WOLNISKI

Describir los aspectos generales del manejo post reanimación en pediatría.

Introducción.
El PCR en los lactantes y niños, rara vez es
súbito, de causa cardíaca primaria,
frecuentemente se debe a una insuficiencia
respiratoria y shock progresivos.
El paro pre-hospitalario en niños se
caracteriza por la progresión de la dificultad
respiratoria con hipoxia e hipercapnia hacia
la apnea, con un ritmo cardíaco asociado de
bradicardia o bradiarritmia que culmina en la
asistolia, por lo tanto los objetivos de la
Reanimación Avanzada Pediátrica son
prevenir e intervenir en los cuadros que
desencadenan el paro cardíaco,
estableciendo una vía aérea permeable,
apoyando la ventilación y oxigenación en
forma efectiva y estabilizando la circulación.
Sin embargo, si se presencia la pérdida de
consciencia súbita en un niño, sin
antecedentes de falla respiratoria o shock, se
debe sospechar que la causa del PCR puede
ser una arritmia cardíaca primaria ( pacientes
con cardiopatías congénitas o adquiridas de
base, antecedentes de arritmias, síndrome
Taquicardia Paroxística Supraventricular
(TPSV).
De acuerdo a su mecanismo de producción,
existen dos grupos:
• Por reentrada con vía accesoria al nodo
auriculoventricular (por Ej., síndrome de
Wolf-Parkinson-
de Q-T prolongado, alteraciones electrolíticas
graves, intoxicación fármacos/drogas etc. )
Las emergencias cardiovasculares son menos
frecuentes en niños que en adultos;
Fundamentalmente se incluyen en este
capítulo las alteraciones del ritmo y el Paro
Cardiorrespiratorio, clasificados de la
siguiente manera:
a) Taquiarritmias.
b) Bradiarritmias.
c) Ritmos de Colapso.
Taquiarritmias.
Taquicardia Sinusal (TS).
Es la arritmia más frecuente en pediatría y
exige un diagnóstico diferencial con la
taquicardia paroxística supraventricular. La
historia clínica es fundamental: presencia de
fiebre, cuadros infecciosos (diarrea aguda,
deshidratación, BRN, meningitis aguda) y
shock.
White).
• Por reentrada intranodal o secundario a un
flutter auricular (mecanismo de micro
entrada).
Taquicardia Sinusal (TS)
• Historia compatible con TS (fiebre, dolor, heridas,
deshidratación, etc.)
• Onda P presente o normal
• Frecuencia cardíaca alta que se instala
progresivamente de acuerdo a la causa
• Variabilidad RR con PR constante
• Frecuencia cardíaca que cambia con la actividad
Lactantes: FC generalmente <220 lpm
Niños: FC generalmente < 180 lpm
El manejo dependerá de la estabilidad del
paciente.
Cuando existe una perfusión adecuada,
hablaremos de un paciente estable o
compensado.
Por el contrario, cuando existe mala
perfusión, es decir, signos disminución del
gasto cardiaco, donde podemos encontrar
hipotensión, nivel de conciencia disminuido,
shock, perfusión deficiente a los órganos
vitales, insuficiencia o dificultad respiratoria,
colapso súbito, entonces, hablaremos de un
paciente inestable.
Manejo del paciente estable.
• Oxígeno y vía venosa permeable.
• Pueden utilizarse maniobras vagales.
(Lo más eficaz en lactantes y niños pequeños
es la aplicación de una bolsa con hielo en la
cara, sin obstruir la ventilación, por 10 a 15
segundos. En niños más grandes se
recomienda la maniobra de valsalva,
soplando a través de una pajilla ocluida.)
• Considerar tiempo de traslado antes de
tratar farmacológicamente.
• Si no cede, administrar Adenosina.
Manejo del paciente inestable
• Cardioversión, dosis inicial: 0.5 a 1
Joules/Kg.
• Si hay acceso venoso disponible, se puede
iniciar cardioversión farmacológica con
Taquicardia Paroxística SupraVentricular (TPSV)
• Historia incompatible con TS (sin fiebre, dolor, etc.)
• Onda P ausente o anormal
• Frecuencia cardíaca alta de instalación brusca
• Invariabilidad RR, solo cambios bruscos
• Frecuencia cardíaca que no cambia con la actividad
Lactantes: FC generalmente >220 lpm
Niños: FC generalmente >180 lpm
adenosina, pero sin diferir la cardioversión
eléctrica.
Taquicardia Ventricular con Pulso.
Muy poco frecuente en pediatría, suele ser
secundaria a hipoxia, acidosis, hipoglicemia,
hipokalemia, hiperkalemia o miocarditis.
Además las intoxicaciones con
antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de
canales de Ca, etc.
Causas menos frecuentes: cateterismo
endovenoso, daño miocárdico secundario
especialmente en cardiocirugía, agentes
anestésicos derivados del fluotano,
intoxicaciones (digital, fenotiacinas, cafeína,
nicotina). La hipoxia y las alteraciones
hidroelectrolíticas graves secundarias a
cuadros disentéricos y/o cuadros infecciosos
graves siguen siendo las causas principales
de TVCP en pediatría. Aunque la frecuencia
cardíaca es menor que la observada en una
TPSV, cursa con mayor compromiso
hemodinámico. Alrededor de un 5% de las
taquicardias ventriculares con pulso se
confunden con TPSV de conducción
aberrante, pero se tratan como una
Taquicardia ventricular.
El manejo apunta a identificar y tratar la
causa, como la hipoxia y las alteraciones
hidroelectrolíticas.
 Paciente estable:
• Amiodarona, 5 mg/Kg ev., lentamente en
20 a 60 minutos (Clase IIb).
• Si convierte con Amiodarona, trasladar con
infusión de 5-15 ug/Kg./min.
• Si no convierte, cardioversión eléctrica.
Paciente inestable:
• Cardioversión eléctrica (0.5-1 Joules/Kg.).

Manejo de paciente pediátrico con taquicardia con pulso y perfusión

adecuada
Identifique y trate la causa
Priorizar ABC
Oxigenación
Monitorización cardiaca (Identificar ritmo)
Acceso vascular
ECG 12 D

QRS QRS ANCHO

NORMAL (>0,09 seg)
(≤0,09 seg) Duración del QRS

Posible Taquicardia Sinusal Posible TSV Posible TSV con Posible Taquicardia
QRS anómalo Ventricular

Busque y trate la causa

Considere
maniobras vagales Considere encarecidamente
consulta al experto
Busque y trate causas reversibles
Acceso vascular ECG 12 D
Considere Adenosina, con técnica de Considere cardioversión
bolo rápido farmacológica: Amiodarona
Considere cardioversión
eléctrica: consulte al especialista
Dosis 0,5 a 1 Joules/Kg
Sede antes de cardiovertir
 Manejo de paciente pediátrico con taquicardia con pulso y mala perfusión

Identifique y trate la causa

Priorizar ABC
Oxigenación
Monitorización cardiaca(Identificar ritmo)
Acceso vascular
ECG 12 D

QRS NORMAL QRS ANCHO

(≤0,09 seg) (>0,09 seg)
Duración del QRS

Evalúe el ritmo Posible Taquicardia

Ventricular

Hipotensión
Posible Taquicardia Sinusal Posible TSV
Estado mental alterado agudo
Signos de shock

Busque y trate la causa

SI NO

Cardioversión Ir al algoritmo de
Considere maniobras sincronizada taquicardias estables
vagales (sin retrasos)

Si existe Acceso vascular, administre adenosina

Si el acceso vascular no está disponible o la
adenosina resulta ineficaz, realice cardioversión
sincronizada
Bradicardias.
Las bradicardias en los niños en la mayoría
de las veces es un ritmo pre terminal, como
respuesta final a una profunda hipoxia,
acidosis o de la descompensación
hemodinámica y su presencia es ominosa.
La bradicardia Sinusal puede ser secundaria a
cardiopatías congénitas, a alguna
enfermedad sistémica grave o a cirugía
cardíaca que haya involucrado a la aurícula.
Las causas agudas incluyen la distensión
abdominal (vómitos), el aumento de la
presión intracraneana (TEC), la
instrumentalización de la vía aérea
(estimulación vagal).
En pacientes previamente sanos, la
bradicardia puede relacionarse con un
predominio del sistema neurovegetativo
parasimpático.
El diagnóstico diferencial se plantea con un
bloqueo atrio ventricular completo.
La bradicardia Sinusal, con onda P que
precede a un complejo QRS normal con
conducción atrio ventricular del 100%, que
es asintomática, no requiere tratamiento.
Sólo si la bradicardia se vuelve sintomática o
hay inestabilidad hemodinámica se
recomienda tratamiento de ésta, que
incluye, en caso que no revierta con
maniobras iniciales, la administración de
adrenalina. Si se sospecha de que el origen
de la bradicardia es de origen vagal se puede
administrar atropina.
Bloqueos Aurículo - Ventriculares.
Se define como la presencia de una
alteración de la conducción en el nodo A-V.
Puede ser de primer grado, segundo grado
(mobitz 1 ó mobitz 2) o de tercer grado
(Bloqueo AV completo)
Puede ser congénito (RN con bloqueo A-V
secundario por madre portadora de Lupus
sistémico) o adquirido, habitualmente
secundario a alguna enfermedad cardíaca,
cardiocirugía o intoxicación medicamentosa
(digitálicos, betabloqueadores).
El paciente estable requiere monitorización y
traslado a un centro hospitalario.
En el caso de un paciente inestable este
requiere monitorización, oxígeno, acceso
vascular y fármacos.
Sin embargo hay que enfatizar que la
mayoría de las bradicardias mejoran con O2
y ventilación a presión positiva
 Manejo paciente con bradicardia con pulso y mala perfusión

Identifique y trate la causa

Priorizar ABC
Oxigenación
Monitorización cardiaca(Identificar ritmo)
Acceso vascular
ECG 12 D

NO

¿Compromiso cardiovascular?

SI

RCP si FC <60 x´
con mala perfusión a pesar de
oxigenación y ventilación

NO
Siga el ABC Bradicardia persiste?
O2
Observe
SI
Considere consultar al especialista

Adrenalina
Atropina
Considere Marcapaso transcutáneo
Trate causas posibles

Ritmos de Colapso: Entre estos ritmos encontramos los

Los ritmos de colapso, llevan a la ausencia de siguientes:
pulsos, por lo tanto al paro • Asistolía
cardiorrespiratorio (PCR) (ver Tabla 4). • Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP)
• Fibrilación Ventricular (FV)
 • Taquicardia Ventricular sin Pulso
(TVSP)
Asistolía.
El PCR por asistolía en el niño es el más
frecuente y a su vez de muy mal pronóstico,
debido a que se presenta después de un
período prolongado de hipoxia.
En la asistolía hay ausencia de actividad
eléctrica en el miocardio y está representada
por una línea isoeléctrica en el ECG.
AESP.
La actividad eléctrica sin pulso es un trazado
rítmico distinto de la FV y la TV que no
genera pulso palpable.
La AESP puede ser reversible si se identifica
precozmente y se trata de la manera
adecuada.
El manejo no difiere esencialmente del
manejo del paciente en asistolía, sin
embargo hay que enfatizar en la
identificación y tratamiento de las causas
reversibles del PCR.
FV.
La FV es una serie desorganizada y caótica de
despolarizaciones ventriculares, que causan
TVSP.
Se identifica como un ritmo regular, de
complejo ancho y que no genera pulsos
Además de confirmar clínicamente el PCR, se
debe confirmar, en al menos dos
derivaciones del ECG, para descartar
artefactos o una FV muy fina.
El manejo incluye, MCE, oxigenación precoz,
proveer una vía aérea segura, establecer un
acceso vascular para la administración de
adrenalina y a su vez identificar y tratar las
causas reversibles de PCR.
un temblor miocárdico incapaz de generar
flujo sanguíneo.
El tratamiento de elección es la
Desfibrilación lo más precoz posible (2 a 4
Joules por Kilogramo de peso). En caso de FV
recurrente, se debe considerar drogas
vasopresoras, como la adrenalina, cada 3 a 5
minutos y antiarrítmicos como la
Amiodarona; las que deberán intercalarse en
el tratamiento con las descargas eléctricas
posteriores (4 Joules/Kg, con un máximo de
10 Joules/Kg). Además dentro del manejo, al
igual que en los casos anteriores se incluye
MCE, el manejo de la vía aérea, ventilación, y
el establecimiento de un acceso vascular.
palpables. No hay evidencia de
despolarización auricular.
Se trata como una Fibrilación Ventricular
 Manejo del PCR en Pediatría

Inicie RCP
Administre O2
Conecte el monitor desfibrilador

SI NO
FV / TVSP Ritmo desfibrilable? Asistolía / AESP

Descarga 2 J/Kg

RCP 2 minutos
Acceso Vascular
RCP 2 minutos Adrenalina
Acceso Vascular Considere Manejo
avanzado de vía aérea
NO
Ritmo Desfibrilable? SI
SI Ritmo Desfibrilable?
Descarga 4 J/Kg
NO

RCP 2 minutos RCP 2 minutos

Adrenalina
Trate causas reversibles
Considere Manejo
avanzado de vía aérea

NO SI
Ritmo Desfibrilable? Ritmo Desfibrilable?

SI

Descarga 4 J/Kg NO

RCP 2 minutos
Amiodarona
Asistolía / AESP
Trate causas reversibles
Ritmo organizado: Controlar pulso
RCE → Cuidados post reanimación
Manejo del paciente pediátrico post Dentro de los objetivos del manejo inicial
reanimación. post reanimación es evitar causas comunes
Una vez que el paciente retorna a circulación de morbimortalidad temprana, como la
espontánea (RCE), se debe evaluar y dar el inestabilidad hemodinámica y las
soporte correspondiente a los sistemas complicaciones respiratorias. La
respiratorio, cardiovascular, y neurológico, morbimortalidad tardía se asocia a
como primera prioridad. Manteniendo disfunción multiorgánica o lesión cerebral o
evaluar además otros sistemas como el ambas.
sistema renal o gastrointestinal) Los cuidados post reanimación se resumen
Estos cuidados e intervenciones serán vitales en el siguiente diagrama.
para una recuperación adecuada del
paciente.

Optimice Oxigenación y ventilación

Saturación de O2 entre 94% y 99%, para esto ajuste el aporte de oxígeno necesario.
Considere el manejo avanzado de vía aérea mas la monitorización de Capnografía

Evaluación y tratamiento del shock persistente

Considere y trate factores contribuyentes (Hs y Ts)

Considere bolos de cristaloides de 20 cc/Kg.

Si función cardiaca está disminuida considere bolos

de 10 cc/Kg

Considere soporte con inotrópicos o vasopresores

en shock refractario a líquidos

Monitorice y trate la aparición de convulsiones

Evalúe Glicemia y trate la hipoglicemia.
Evalúe ELP, GSA, Calcemia
Si el paciente permanece en coma después de la reanimación, considere la
hipotermia terapéutica (32° a 34°C) en UCIP con unidad de Hipotermia.
Traslado a una UCIP
Crisis Anoxémicas.
También llamadas crisis hipóxicas o
cianóticas (niños azules ), se dan en niños
con cardiopatía congénita con corto circuito
de derecha a izquierda.
Etiológicamente se deben a una disminución
brusca del flujo sanguíneo pulmonar, con un
aumento del corto circuito e hipoxemia
sistémica.
La más frecuente es, entre un 50 á 60%, la
Tetralogía de Fallot. Clasificación de
Enfermedad cardiaca congénita, capaz de
producir crisis hipóxicas.
Corto circuito de derecha a izquierda de bajo
flujo pulmonar:
• Tetralogía de Fallot.
• Atresia pulmonar.
• Atresia tricúspide.
Corto circuito de derecha a izquierda de alto
flujo pulmonar:
• Transposición de grandes vasos.
• Persistencia del tronco arterioso
común.
• Ventrículo único.
• Retorno venoso pulmonar anómalo
• Corazón izquierdo hipoplásico
• Corazón derecho con doble tracto
de salida
Problemas comunes de los sobrevivientes a
cirugías de enfermedades congénitas:
• Arritmias
• Hipoxemia
• Hipertensión pulmonar
• Shunts preexistentes
• Embolismo paradójico
• Endocarditis bacteriana
Clínicamente, se inicia con disnea y cianosis
progresiva, junto con signos de hipoxemia;
compromiso de conciencia y convulsiones y
la dificultad respiratoria culmina en Gasping y
paro respiratorio.
Generalmente, la crisis Anoxémicas está
precedida por un marcado aumento del
consumo de oxígeno (fiebre, llanto, ejercicio,
angustia etc.) Como respuesta el niño
hiperventila aumentando así el retorno
venoso. Si el paciente tiene una obstrucción
del tracto de salida del ventrículo derecho el
retorno venoso irá directamente hacia la
aorta con la subsiguiente caída de la
saturación de oxígeno arterial periférico.
Constituyéndose de esta manera un círculo
vicioso.
Manejo:
• Asegurar. proveer y proteger la vía aérea,
para que se mantenga permeable.
• Administrar oxígeno al 100% Fi O2.
• Posicionar en cuclillas para aumentar el
retorno venoso pulmonar.
• Acceso vascular u osteoclisis.
• Reposición de volumen, 20 cc/Kg.
Cristaloides.
• Morfina eventualmente.
• Monitorización constante (FR, PA, FR, SAT,
ECG.)
• Re-evaluación permanente A, B, C, D.
• Traslado a centro hospitalario.
Se sugiere que frente a un pcte. con
sobrecarga de volumen por algún tipo de
cardiopatía se inicie la reposición de volumen
con 10 cc/kg. e incluso con 5cc/kg. y no 20 cc
de inmediato, ir titulando y viendo la
respuesta del niño para no correr el riesgo de
disminuir el VMC por compresión.
Las cardiopatías congénitas con corto circuito
de izquierda a derecha son cianóticas y
relativamente frecuentes.(CIA,CIV,
persistencia del ductus arterioso de Botal)
Resumen.
Taquiarritmias.
La clave para el manejo de las Taquicardias
se basa en realizar un diagnóstico lo más
exacto posible.
Se puede diferenciar la TS y la TPSV sobre
la base de lo siguiente: antecedentes del
paciente, la presencia y aspecto de las ondas
P, la variabilidad de la frecuencia cardiaca y
la frecuencia misma.
El tratamiento de las arritmias se puede
resumir en:
• Manejo de la vía aérea, de la ventilación y
oxigenación según necesidad.
• Realizar compresiones torácicas si la FC es
menor de 60 por minuto y se asocia con hipo
perfusión, o si la taquicardia se asocia con debe siempre evaluar el ABCD e intervenir,
hipotensión profunda. como manejo invasivo o no invasivo de la vía
• Obtener un trazado de monitoreo o un ECG aérea, asegurar una adecuada ventilación-
si es posible. perfusión, instalar acceso venoso u
• Identificar y tratar las causas osteoclisis, infundir volumen, monitorización
potencialmente reversibles de la arritmia constante, considerar MCE y trasladar.

Los tratamientos específicos son: PCR

• TPSV: Determinar la necesidad de
intervenciones eléctricas versus
farmacológicas. Se recomienda Adenosina si
existe acceso vascular. Considere maniobras
vagales en pacientes estables.
• TV con pulso: Considere cardioversión o
fármacos alternativos:
Amiodarona
Bradiarritmias
La bradicardia Sinusal es rara vez una
alteración cardiaca primaria y se asocia
principalmente con hipoxia, con aumento del
tono vagal, alteraciones del SNC.,
hipotermia, intoxicaciones farmacológicas
etc. Siendo siempre importante identificar
posibles causas.
La bradicardia Sinusal asintomática no se
trata.
Si la bradicardia Sinusal o bloqueo A-V se
presenta con compromiso hemodinámico, se
A diferencia del adulto el paro
cardiorrespiratorio en pediatría, rara vez es
súbito y se debe generalmente a una
progresión de la insuficiencia respiratoria o
shock y no a arritmias cardiacas primarias.
Por tal motivo, el ritmo más frecuente de
encontrar es la asistolía y no la Fibrilación
Ventricular.
Por lo antes descrito, el tratamiento del PCR
en pediatría, va a estar enfocado
principalmente a la oxigenación y ventilación
(además de MCE y obtención de un acceso
vascular para administración de fluidos y
medicamentos) excepto que el paciente
presente una pérdida súbita de conciencia,
en lo que se sospechará una Fibrilación
ventricular y por lo tanto en este caso se
deberá contar con un desfibrilador lo más
precozmente posible.

Usted recibe un llamado por un niño de 5 años de edad el cual presenta alteración de
conciencia según sus padres. Al llegar usted observa a un niño pálido; que responde a la
voz, pero esta letárgico y confuso; extremidades frías; FR de 45 por minuto, sin dificultad
respiratoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible a distal; el llene capilar es de 5
segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura axilar es de 37,9 °C. Usted
administra oxígeno al 100% por mascara de no reinhalación y se dispone a colocar
monitor cardíaco cuando el niño pierde la conciencia súbitamente, además no respira ni
tiene pulso.

¿Cuál sería su clasificación de estabilidad ¿Qué factores especiales debería tener en

inicial?
Este niño presenta signos de shock
hipotensivo, por lo tanto es cuadro clasificado
como inestable.
¿Qué algoritmo iniciaría?
En la primera evaluación corresponde al
algoritmo para Taquicardia con mala
Perfusión, pero luego el escenario cambia al
algoritmo para PCR.
cuenta al seguir con la reanimación?
Un paciente con una Taquiarritmia que
súbitamente cae en PCR tiene una alta
probabilidad de estar cursando con un ritmo
de colapso posiblemente reversible con
descargas eléctricas como una TV sin pulso
o una FV. Por esto estaría indicado aplicar
descargas si es necesario.
Además un paciente que evoluciona con
fiebre por 2 semanas, con signos
inespecíficos llegando al shock y colapso es
sugerente de una patología infecciosa como
, la miocarditis. Es necesario entonces,
buscar la causa del colapso y tener presente
las H y las T para tratar aquellas
alteraciones que pueden ser reversibles.
Preguntas.
1. Usted evalúa en un domicilio a un lactante
de 6 meses de edad con cianosis peri bucal
++, Fr: 15 por min. con esfuerzo respiratorio
propio, superficial, FC: 62 por min., letárgico,
cuya madre menciona que está resfriado
hace una semana y que hoy rechazó
alimentación. ¿Qué hace usted?
a) Intubación oro traqueal, oxígeno al 100% a
través bolsa Autoinflable.
b) Mascarilla de alto flujo, oxígeno al 100%.
c) Ventilación asistida a presión positiva con
aporte de oxígeno al 100%.
d) Masaje cardiaco externo, instalación de
venoclisis u osteoclisis para infundir
cristaloides 20cc/Kg.
e) Traslado rápido a centro hospitalario.
2. Ud. Acude a un procedimiento de un niño
de 7 años que estaba encumbrando
volantines y sufre una descarga eléctrica
desde el alumbrado público. Según la
información recopilada por el Centro
Regulador el paciente está inconsciente.
Cuando Ud. llega al lugar, la secuencia más
correcta de acciones a seguir es
- Su tratamiento inicial debería ser:
a) Digitalización rápida intravenosa.
b) Verapamilo intravenoso.
c) Administración de Adenosina.
d) Cardioversión sincronizada
e) Desfibrilación
4. Usted acude a un llamado por un niño de
18 meses con dificultad respiratoria. Al
evaluar al paciente usted constata que no
respira y no tiene pulso. Comienza con RCP
por 2 minutos y a la monitorización se
confirma AESP. Lo siguiente que usted
debería realizar es:
a) Desfibrilar 3 veces en forma consecutiva al
paciente, intubación oro traqueal, vía venosa,
traslado rápido.
b) Asegurar la escena, verificar estado de
conciencia del paciente y si está inconsciente
realizar una monitorización rápida con las
paletas y en caso de FV, desfibrilar 3 veces
en forma consecutiva con 2 a 4 Joules/Kilo.
c) Asegurar la escena, verificar estado de
conciencia del paciente y si está
inconsciente: Ventilar, intubación oro
traqueal, vía venosa, monitorización y
traslado rápido.
d) Verificar estado de conciencia del paciente
y si está inconsciente realizar una
monitorización rápida con las paletas y en
caso de FV, desfibrilar 3 veces en forma
consecutiva con 2 a 4 Joules/Kilo, intubación
oro traqueal, vía venosa, traslado rápido.
e) Asegurar la escena, verificar estado de
conciencia y ventilación del paciente y si está
inconsciente y no ventila, iniciar RCP por 2
minutos, ventilar, vía venosa, monitorización,
desfibrilación, administración de Amiodarona.
3. Un niño de 3 meses llega al SAPU con
historia de un día de inapetencia, respiración
rápida, pulso de 260 lpm, alteración de
conciencia, color grisáceo y mala perfusión.
La monitorización electrocardiográfica es la
siguiente
a) Establecer acceso vascular y administrar
Amiodarona 5 mg/kg
b) Intentar desfibrilación con 2j/Kg
c) Continuar con MCE, establecer vía aérea
segura para ventilar a presión positiva, y
establecer acceso vascular para administrar
adrenalina.
d) Establecer osteoclisis y administrar
Adrenalina 0.01mg/kg
e) Intentar cardioversión sincronizada con
1j/Kg
Bibliografía
1. Pediatric Advanced Life Support AHA. 2012.
2. Manual de referencia para la emergencia y la Urgencia Pediátrica. Cuarta edición. AAP. American college of
Emergency Physicians
3. Myung K. Park. Manual Práctico de Cardiología Pediátrica.
4. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica.
5. Robert J. Huszar. “Arritmias. Principios, interpretación y tratamiento”. Tercera edición. Editorial Mediterráneo.
2002..
6. John W. Grae. Manual de Terapeutica pediatrica. 5º Edicion. Departmentof medicine The Children’s Hospital,
Boston.Editorial MASSON-Litle, Brown.pag 284 ,V.
7. J.Suros. Semiología Médica y Técnica Exploratoria.6º edisón. Editorial SALVAT.Pags 323, 324.
8. G.Edward Morgan,Jr., Maged S. Mikhail, Michael J.Murray. Clinical Anesthesiology, 3º Edition. Mc. Graw.
Hill.pags. 422, Table 20-15, 423, 424, 425, 426, 427.
REANIMACION NEONATAL

-
Introducción. atención prehospitalaria.

La transición desde la vida Transición neonatal a la vida

intrauterina al ambiente es un extrauterina.
proceso que se completa sin
incidentes en la mayoría de los La transición desde el
casos. Sólo el 10% de los Recién período fetal a la vida extrauterina
Nacidos (RN) requerirá de algún está caracterizada por una serie
tipo de asistencia para comenzar a de fenómenos únicos:
respirar regularmente, y apenas el
1% requerirá medidas importantes Los pulmones fetales se
para lograrlo. El objetivo del expanden intraútero, pero
presente capítulo es entregar las están llenos de líquido
nociones básicas para enfrentar la amniótico y no participan
inusual necesidad de reanimación del intercambio gaseoso.
de un recién nacido fuera de la Todo el oxígeno proviene de
sala de urgencias o de la la madre y difunde a través
maternidad y el traslado seguro a de la membrana placentaria
un centro hospitalario. desde la sangre materna a
la sangre fetal. Al nacer, en
Es importante señalar que el cuestión de segundos los
ambiente terapéutico ideal para pulmones deben llenarse de
atender el parto al recién nacido aire e iniciar la ventilación
es la maternidad y la unidad de espontánea. La intensidad
neonatología, por lo que la de las primeras
prioridad ante un trabajo de parto respiraciones espontáneas
inminente es el traslado rápido y es fundamental para ello.
seguro al centro asistencial. El
centro asistencial cuenta con Los vasos pulmonares
elementos que permiten enfrentar fetales están marcadamente
rápidamente cada posible evento, contraídos. La sangre en
es decir, existe una preparación lugar de perfundir a los
anticipada. Sin embargo, por pulmones, es derivada de la
situaciones particulares algunos arteria pulmonar a la aorta
partos ocurren en lugares no a través del conducto
idóneos como lo son el domicilio, arterioso (Fig 1). La
un recinto asistencial sin los oclusión del cordón
elementos adecuados o incluso la umbilical lleva a un
vía pública, y el equipo de aumento de la presión
atención prehospitalaria debe arterial sistémica y la
estar preparado para enfrentar exposición al oxígeno
cada dificultad. ambiental genera la
relajación de las arteriolas
La Reanimación Neonatal pulmonares aumentando
incluye aquellas maniobras de con ello el flujo sanguíneo
soporte Cardio Respiratorio pulmonar. A medida que los
aplicadas idealmente en la sala de alveolos se llenan de aire y
atención inmediata, pero sus los vasos pulmonares se
principios son aplicables a bebés relajan, el conducto
de hasta 28 días y en cualquier arterioso comienza a
ambiente, situación perfectamente contraerse (Fig 2).
susceptible de encontrar en la
 Figura 1. Circulación previo al nacimiento

Figura 2. Circulación posterior al nacimiento.

Si este proceso no se lleva a cabo neonatal. Si existe el antecedente

de manera normal, podemos o la fuerte sospecha del
enfrentar la necesidad de nacimiento de más de un bebé, es
reanimación. La ineficacia de las necesario solicitar inmediatamente
primeras ventilaciones para llenar un segundo equipo, anticipándose
los alveolos de aire, el no aumento a las probables complicaciones
de la Presión Arterial por perdidas que conlleva la atención de un
sanguíneas o la persistencia de la parto múltiple.
 La historia es
hipertensión pulmonar clínica perinatal es fundamental y
(Hipertensión Pulmonar se deben solicitar la mayor
Persistente del Recién Nacido – cantidad de datos posibles, por
HPPRN) son algunas causas. ejemplo antecedentes mórbidos de
la madre, edad gestacional,
número de gestaciones,
diagnósticos antenatales de
Preparación para el parto. importancia, embarazos previos,
complicaciones durante el actual
Para la atención de un embarazo, ingesta de fármacos o
recién nacido en la sala de partos, drogas, rotura de membranas y
siempre debe estar presente al aspecto del líquido amniótico si se
menos una persona con las conoce. Un ambiente limpio y
competencias para realizar todas cálido son óptimos y se deben
las maniobras de la reanimación buscar las mejores condiciones
neonatal, situación que en el posibles. El personal debe estar
ambiente prehospitalario podría familiarizado con el equipo
hacerse compleja. Por lo tanto, el disponible.
personal que acude al parto y a
atender al recién nacido, debe
estar entrenado en reanimación
Enfoque algorítmico de la progresa desde las maniobras mas
reanimación Neonatal simples y frecuentes de utilizar
hacia lo mas complejo e
Al igual que la reanimación infrecuente. Se recomienda
en edades mayores, la fuertemente mantener dicho
reanimación neonatal sigue un algoritmo a la vista, sobre todo
árbol de toma de decisiones, es para aquellos reanimadores que
decir, un algoritmo (Fig 3). Este no practican frecuentemente
algoritmo permite unificar criterios dichas maniobras.
en la toma de decisiones y

Figura 3. Algoritmo para Reanimación Neonatal.

Evaluación, las 3 preguntas ¿Tiene Buen Tono?
iniciales Extremidades en
flexión y activo.
Una vez producido el
nacimiento, deben formularse las Si la respuesta a estas 3
3 preguntas iniciales que permiten preguntas es Si, el recién nacido
identificar rápidamente la se define como Vigoroso y puede
necesidad de intervenciones, estas permanecer con la madre y
preguntas son: realizarse los pasos iniciales sobre
ella favoreciendo el apego, en lo
¿Es un Embarazo de que denominaremos Cuidados de
Término? Es decir, 37 Rutina. Si la respuesta a
semanas o más. cualquiera de las preguntas en No,
¿Respira o Llora? debe colocarse al RN en una
Evidenciado por la superficie cálida y proporcionar los
elevación adecuada pasos iniciales en dicho lugar (Fig
del tórax. 4).

Figura 4. Preguntas
Iniciales

Pasos Iniciales Posicione la vía aérea

y despéjela de ser
Los Pasos Iniciales necesario. Lleve a la
comprenden aquellas medidas posición de olfateo
orientadas a hacer mas fácil la para favorecer la
transición a la vida extrauterina e ventilación, colocar
incluyen: un realce bajo los
hombros puede ser
Proporcionar Calor. La de utilidad. La
sala de partos cuenta aspiración de
con una cuna secreciones intraparto
radiante que cumple es una práctica no
este objetivo, sin recomendada
embargo la atención actualmente, solo se
prehospitalaria carece recomienda la
de ella. Intente elevar aspiración posterior si
la temperatura se evidencian
ambiental y caliente secreciones. La
mantas limpias, aspiración puede
posicione al bebe realizarse mediante
sobre ellas con la una pera de goma o
precaución de no una sonda de
cubrirlo de tal manera aspiración de 12 o
de perder la 14F, especialmente si
posibilidad de hay presencia de
examinarlo. meconio. Realizar la
 aspiración primero en Presencia de Líquido teñido de
boca y luego en nariz, Meconio
con la cabeza girada
hacia un lado, lo que A diferencia de
permite que las recomendaciones anteriores, las
secreciones se actuales guías resta importancia a
acumulen en la la consistencia del meconio si este
mejilla y hace mas está presente. La atención de un
fácil su retiro. RN vigoroso teñido de meconio no
difiere de la de cualquier otro RN,
Secar, estimular y sólo de debe tener la precaución
volver a posicionar. El de despejar boca y nariz mediante
secado es en si aspiración.
mismo estimulador.
Seque y retire los Un RN teñido de meconio y
paños húmedos, al No Vigoroso plantea una situación
mismo tiempo que especial e la cual se modifica la
proporciona ligeros secuencia de atención. Se debe
latigazos en las posicionar al RN sin proporcionar
plantas de pies para estimulación alguna y proceder a
estimular la la aspiración intratraqueal
respiración. Otras inmediata mediante Intubación
formas de Endotraqueal. El equipo ideal
estimulación como incluye aspirador de meconio o u
sacudir al RN no Tubo Endotraqueal (TET)
están recomendadas. específico para esto. De no contar
Una vez completado con el, se puede improvisar uno
el secado, vuelva a cortando una jeringa de
posicionar la vía tuberculina. Una vez intubado el
aérea. RN se conecta la aspiración
directamente al TET y se retira
Los pasos iniciales deben aspirando. La cantidad de meconio
completarse en no mas de 30 retirado y la FC determinarán la
segundos, a menos que existan necesidad de una nueva
condiciones especiales como la intubación. Una FC menor a 60
presencia de meconio en un RN no lpm indica necesidad de proceder
vigoroso que pueden prolongar con la reanimación, independiente
este tiempo. de la cantidad de meconio
retirada. La elección del TET, hoja
del Laringoscopio de tamaño
adecuados y profundidad de
inserción pueden guiarse de
acuerdo a la siguiente tabla.
Edad Gestacional Peso Tamaño del TET Profundidad de Inserción
(semanas) (kg) (diámetro interno en mm) (cm al labio superior)
28 1 2.5 6–7
28 – 34 1–2 3 7–8
34 – 38 2–3 3.5 8–9
38 3 3.5 – 4 9 – 10
Una vez terminada la aspiración intratraqueal de meconio,
prosiga con los pasos iniciales por un máximo de 30 segundos.
Culminados los Pasos Iniciales, madre y continue con los Cuidados
Evaluación de Rutina. Si la respuesta a
cualquiera de las preguntas es Si,
inicie rápidamente la Ventilación a
Una vez completados los Presión Positiva (Fig 5). Seguir con
pasos iniciales, la siguiente estimulación en un RN que no
evaluación incluye la FC y la respondió adecuadamente a los
respiración. pasos iniciales es una pérdida de
tiempo. Para el cálculo de la FC se
¿La Frecuencia recomienda palpar el pulso en la
Cardiaca es menor a base del cordón umbilical o
100 lpm? ausultar la zona apical durante 6
¿Está en Gasping o segundos y multiplicar el resultado
Apnea? por 10. Si no se es hábil en dichas
practicas, se puede utilizar la
Si la respuesta a ambas señal del oxímetro de pulso o
preguntas es No, y el RN respira conectar el monitor
sin dificultad, regréselo con la electrocardiográfico.

Figura 5. Evaluación de la FC y la Respiración.

Ventilación a Presión Positiva permitiéndola administración de
presiones mayores aunque sea
La Ventilación a Presión una necesidad infrecuente.
Positiva (VPP) es por lejos la Probablemente en ocasiones se
maniobra más importante y requieran presiones elevadas para
efectiva en Reanimación Neonatal. la ventilación de RN prematuros.
La mayoría de los RN que no La Bolsa Autoinflable cuenta
inician ventilación espontánea además con un puerto para
luego de los pasos iniciales conectar un Manómetro,
responderá adecuadamente a la monitorizando de esta manera la
VPP efectiva, por lo que todos los presión administrada en cada
reanimadores deben dominar ventilación. Habitualmente se
dicha técnica. recomienda iniciar la ventilación
con una presión de 20 cmH2O y
Para administrar VPP aumentar posteriormente según
existen 3 dispositivos: la Bolsa se requiera. Si no se dispone del
Autoinflable (Ambu ), la Bolsa manómetro, su puerto debe estar
Inflada por Flujo (Bolsa de ocluido para prevenir fugas.
Anestesia) y el Reanimador con
Pieza en T (Neopuff ). En la Las Guías actuales
atención prehospitalaria recomiendan iniciar la VPP en RN
probablemente sólo disponga de de término con FiO2 21% y titular
Bolsa Autoinflable, aunque en un posteriormente de acuerdo a la
traslado secundario podría tabla de objetivos de Saturación
disponer de un Reanimador con Preductal según minutos de vida
Pieza en T. Independiente del (Fig 6) incluida en el algoritmo. En
ámbito de trabajo, siempre debe RN prematuros se recomienda
estar disponible la Bolsa iniciar con una FiO2 algo mas
Autoinflable ya que a diferencia de elevada (30 a 90%) y titular de
los otros 2 dispositivos, no acuerdo a la misma tabla. Dicha
depende de una fuente de gas recomendación tiene relación con
comprimido para su uso. evidencia que demuestra que en
RN con transición normal la
La Bolsa Autoinflable para Saturación puede tardar hasta 10
uso neonatal tiene algunas minutos o más en alcanzar valores
características particulares que sobre 90%. Para la titulación
hacen su uso más seguro; cuentan rápida y fiable de la FiO2 se
con una Válvula de Liberación de reuiere un mezclador de Oxígeno
Presión que se abre cuando la (Blender ), que probablemente
presión del sistema alcanza los 40 no esté disponible en la atención
cmH2O, impidiendo que el exceso prehospitalaria. No se recomienda
de presión se transmita al RN. la evaluación del color como
Dicha válvula puede ocluirse indicador de la oxigenación.

Figura 6. Tabla de Objetivos de Saturación Preductal

según minutos de vida.
 Una vez iniciada la VPP
conecte de inmediato el Oxímetro
de Pulso a la mano o muñeca
derecha que recibe sangre de la
aorta antes de alcanzar el
conducto arterioso, es decir, la
saturación Preductal. Se
recomienda tener a la vista
constantemente dicha tabla con el
objetivo de hacer más fácil la
titulación. Se debe verificar la
efectividad de la VPP mediante
auscultación de los campos
pulmonares y visualización de la
elevación torácica, aunque esta
última puede no observarse en RN
prematuros a pesar de haber VPP
efectiva. El signo clínico mas
importante de la eficacia de la VVP
es el aumento de la FC luego de 5
a 10 ventilaciones. Sin embargo,
la elevación del tórax y la
presencia de ruidos respiratorios
bilaterales es indicador de VVP
aun sin aumento de la FC.
Ventile a una frecuencia de
40 a 60 respiraciones por minuto,
durante 30 segundos. Practique
frecuentemente la frecuencia a la
que ventilaría a un RN, se deben
administrar un total de 20 a 30
ventilaciones en 30 segundos.
Para facilitar la tarea, se
recomienda llevar la cuenta
diciendo “ Ventila – dos – tres –
ventila – dos – tres” durante 30
segundos, apretando la bolsa
mientras dice “ventila” y soltando
al decir “dos – tres”. Los 30
segundos de VVP se inician cuando
se logre VVP efectiva, por lo que si
las primeras ventilaciones no
logran elevar el tórax ni producir
ruidos respiratorios, no cuentan
dentro del tiempo destinado a la
ventilación.
Si luego de 5 a 10
ventilaciones no logra aumento de
la FC ni mejoría de la Saturación,
no ve elevación del tórax y no
obtiene ruidos respiratorios, inicie
los pasos correctivos para la VVP.
Estos pasos correctivos buscar
obtener VVP efectiva y pueden
recordarse mediante la
nemotecnia MR.SOPEA, la cual
indica:
M: Mascarilla, reposiciónela
o elija una del tamaño mas
adecuado al
paciente.
R: Reposicione la vía aérea
en la posición de olfateo.
S: Succión, aspire la boca y
luego la nariz.
O: Open, abra ligeramente
la boca del paciente.
P: Presión, aumente
gradualmente la presión
inspiratoria guiada por el
manómetro.
E: Equipo, chequee que el
dispositivo se encuentra
correctamente
armado.
A: Alternativa, considere un
dispositivo avanzado para la
vía aérea.
Los pasos correctivos de la
ventilación buscan solucionar
problemas al administrar VVP
comenzando por lo mas frecuente.
Verifique los pasos correctivos en
pares, reevaluando y pasando al
siguiente par si el anterior no
logró corregir el problema (MR –
SO – PEA). Administre VPP
efectiva en ciclos de 30 segundos
controlando constantemente el
aumento de la frecuencia cardiaca,
la elevación torácica y los ruidos
respiratorios. Si la VVP se va a
prolongar por varios ciclos,
considere la posibilidad de insertar
una Sonda Orogástrica (SOG) de
8Fr, aspire suavemente el
contenido gástrico y déjela abierta
en su extremo a modo de vía de
salida del aire que puede ingresar
al estómago. Si se prevee que el
RN necesitará VVP constante, Si la FC sigue menor a 100
considere la posibilidad de lpm pero mayor a 60 lpm,
Intubación Traqueal. La VVP debe continúe con 30 segundos
ser retirada gradualmente de adicionales de VVP efectiva y
acuerdo a la respuesta del evalúe nuevamente, considere la
paciente, disminuyendo instalación de una SOG o de
progresivamente la frecuencia y intubar al RN.
profundidad de las ventilaciones.
Para suspender la VVP debe haber Si la FC es menor a 60 lpm,
una FC mayor a 100 lpm y se deben iniciar las compresiones
esfuerzo respiratorio mantenido. torácicas coordinadas con las
La mayoría de los RN responderá ventilaciones (Figura 7). Se
adecuadamente a la VVP efectiva. sugiere realizar la intubación del
RN para coordinar de mejor
manera compresiones y
ventilaciones, sin embargo la
Finalizada la VVP, Evaluación intubación no debe retrasar el
inicio de las compresiones. Ya que
Un vez finalizados los 30 probablemente el Oxímetro de
segundo de VVP efectiva, evalúe la Pulso dejará de emitir señal
FC y el Esfuerzo Respiratorio. Si la debido a la baja perfusión, no
FC es mayor a 100 lpm y el RN podremos titular la FiO2 de
tiene esfuerzo respiratorio acuerdo a la tabla de objetivos y
mantenido o está llorando, se debe aumentar en Oxígeno al
comience a retirar la VVP 100% si se estaba utilizando una
disminuyendo gradualmente su FiO2 menor.
frecuencia.

Figura 7. Evaluación de la FC y decisión de iniciar las Compresiones Torácicas

 Las compresiones torácicas
se deben realizar en la mitad
inferior del esternón, sin
comprimir el apéndice xifoides.
Para ubicar de manera fácil el
punto exacto, imagine una línea
que une los pezones y comprima
inmediatamente por debajo de ella
con ambos pulgares y las manos
alrededor del tórax (Fig 8). Esta
posición permite además al
encargado de la VVP verificar la
adecuada elevación del tórax (Fig
9). Dependiendo del tamaño del
RN, ambos pulgares pueden estar
superpuestos o bien uno al lado
del otro. Una alternativa es utilizar
la maniobra con 2 dedos descrita
en la RCP para lactantes.

Figura 8. Sitio para las Compresiones

Torácicas.

Figura 9. Compresiones
Torácicas coordinadas con
Ventilaciones.

Administre compresiones
torácicas a una frecuencia de 120
por minuto, coordinadas con las
ventilaciones en una relación de 3
compresiones : 1 ventilación,
independiente del método de
manejo de la vía aérea. Lo
anterior supone la administración
de 120 eventos por minuto (90
compresiones : 30 ventilaciones).
Para mantener una frecuencia
adecuada de las compresiones
torácicas, repita “1-y-2-y-3-y-
ventila-1…”. Administre
compresiones coordinadas con
ventilaciones durante 45 a 60
segundos y evalúe nuevamente.
Finalizados 45 a 60 segundos
de Compresiones y VVP
coordinadas, Evaluación
Finalizados 45 a 60
segundos de Compresiones
Torácicas coordinadas con
ventilaciones y Oxígeno al 100%,
evalúe la FC. Si la FC es sobre 100
lpm suspenda las compresiones
torácicas y considere la posibilidad
de retirar gradualmente la VVP de
acuerdo a la respuesta del RN.
Si la FC está por debajo de
100 lpm pero sobre 60 lpm,
administre 30 segundos de VVP
efectiva y vuelva a evaluar. Si el
La vía por excelencia para
administración de medicamentos
en el RN es la vía umbilical, sin
embargo esta vía puede ser poco
accesible en el ámbito
prehospitalario por falta de
elementos o su personal no estar
familiarizado con ello. Si no se
dispone de catéteres umbilicales
se puede improvisar utilizando una
sonda de alimentación de 6Fr.
Suele ser difícil mantener la
completa esterilidad del
procedimiento durante la
reanimación, más aun en el
ámbito prehospitalario, trate de
realizarlo con la técnica mas
estéril posible. Realice un corte
perpendicular al cordón umbilical a
1 a 2 cm de la línea de la piel,
identificará la vena umbilical como
Oxímetro de Pulso emite señal
titule la FiO2 de acuerdo a la tabla
de objetivos.
Si la FC persiste por debajo
de 60 lpm, reinicie las
compresiones torácicas
coordinadas con ventilaciones y es
momento de administrar
vesopesores (Fig 10). El
medicamento de elección es
Adrenalina en dosis de 0.1 – 0.3
ml/kg de una solución 1:10.000
vía intravenosa (0.01 – 0.03
mg/kg). Para facilitar la
administración correcta es de
utilidad contar con jeringas de 1, 5
y 10 ml.
Figura 10. Evaluación de la FC y decisión
de Administrar Adrenalina
una estructura grande de paredes
finas ubicada frente a las arterial
umbilicales de menor calibre y
paredes gruesas, coloque una
cinta alrededor del cordón que
permita ajustar un nudo si se
requiere controlar el sangrado (Fig
11). Introduzca en sentido
ascendente el catéter (o sonda)
previamente llenado con solución
fisiológica y conectado a una llave
de 3 vías, 2 a 4 cm o menos en
bebes prematuros, hasta que se
obtenga flujo de sangre al aspirar
suavemente o abrir la llave.
Administre la Adrenalina lo más
rápido posible seguida de 0.5 a 1
ml de Solución Fisiológica para
limpiar la vía y verifique su afecto
luego de al menos 60 segundos.
La Adrenalina puede repetirse
cada 3 a 5 minutos.

Figura 11. Vasos Umbilicales.

Si no dispone de acceso El RN persiste en Bradicardia

umbilical, las alternativas son la luego de administrar
vía endotraqueal y el acceso Adrenalina, pasos siguientes
intraóseo. La vía endotraqueal
puede ser de más rápido acceso si Pocos RN llegarán a
el RN ya está intubado, administre necesitar intervenciones tan
Adrenalina en dosis de 0.5 a 1 avanzadas. Si el RN no responde
ml/kg de la solución 1:10.000 adecuadamente a VVP,
(0.05 a 0.1 mg/kg) por vía Compresiones Torácicas y
endotraqueal, sólo mientras se Adrenalina, o hay una fuerte
logra el Acceso intravenoso. El sospecha de pérdida sanguínea,
efecto de la Adrenalina puede considere la administración de
tardar mas tiempo en aparecer ya Expansores de Volumen. Algunos
que su absorción es errática. Si se RN podrían estar cursando un
logra acceso intravenoso a menos Shock Hipovolémico sin evidencia
de 3 minutos de haber de pérdida sanguínea. Las
administrado Adrenalina soluciones aceptables incluyen
endotraqueal, no dude en Solución Fisiológica y Lactato de
administrar una nueva dosis. Ringer en dosis de 10 ml/kg,
administrados en una infusión
El acceso intraóseo es continua en 5 a 10 minutos. Una
también una alternativa, administración mas rápida podría
probablemente mas familiar para provocar ruptura de vasos
operadores de la atención intracerebrales. Si hay respuesta
prehospitalaria. La dosis de parcial al volumen administrado
Adrenalina a administrar es igual a considere administrar un segundo
la dosis intravenosa, con la bolo, en pocas ocasiones se
precaución de elevar la requerirá la administración de
extremidad para facilitar la llegada volumen adicional.
del medicamento a la circulación.
Consideraciones Especiales con Traslado del RN y la madre a la
RN Prematuros Unidad de Emergencias

El RN prematuro plantea Si el RN no requirió

algunas dificultades adicionales en
su manejo, particularmente por su
inmadurez pulmonar que dificulta
la VVP y la tendencia a la pérdida
de calor mayor que un RN de
término.
maniobras de reanimación, puede
ser trasladado sobre el lecho
materno con las precaución de
mantener decuadamente su
temperatura. El traslado debe ser
suave a velocidad controlada.

Si el RN requiere VVP, tenga Si el RN requirió VVP u otras

la precaución de iniciar la intervenciones mas avanzadas,
ventilación con una FiO2 más alta será necesario solicitar un nuevo
que 21%, entre 30 y 90% si equipo que se encargue del
dispone de medios para medirla traslado de la madre, ya que el RN
con exactitud, utilizando a podría requerir nuevamente
continuación la tabla de objetivos maniobras avanzadas. Durante el
según minutos de vida para titular traslado controle la FC, el Esfuerzo
la dosis. Respiratorio y la Oximetría de
Pulso de manera continua, ya que
Para aquellos RN de menos el deterioro puede ser inesperado.
de 29 semanas de gestación, las Notifique en la medida de lo
salas de atención inmediata posible las condiciones del RN y la
cuentan con bolsas de Polietileno intervenciones realizadas al centro
que disminuyen la pérdida de receptor, traslade a velocidad
calor. En el ambiente constante.
prehospitalario seguramente
careceremos de dicho elemento,
pero se debe improvisar ya que el
ambiente será más frío que la sala
de partos. Utilice una bolsa de
plástico limpia y coloque al RN
dentro de ella inmediatamente
haya nacido y sin secarlo,
realizando los pasos iniciales a
continuación.

Controle rápidamente la
Glicemia, ya que los RN
prematuros tienen menos reservas
de Glucógeno y probablemente se
agoten durante la reanimación. No
administre soluciones hipertónicas
que pueden provocar sangrado
intracerebral. Si se van a
administrar expansores de
volumen, estos deben pasar
lentamente.
 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Anexos
1. Riesgos Asociados
2. Fármacos

Anexos: Riesgos Asociados 319

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

320 Anexos: Riesgos Asociados


Riesgos Asociados
Francisco Zúñiga.
Desde sus inicios, la calidad de la atención
prehospitalaria ha estado basada en el riguroso aprendi-
zaje de conceptos necesarios para saber qué hacer y
saber por qué se debe hacer, así como en la destreza
para realizar diferentes técnicas y la entereza para en-
frentar situaciones extremas, en el límite de la experiencia
humana.
Pero además, y a diferencia de la atención
intrahospitalaria y en otros ámbitos de la salud, el tra-
bajo en atención prehospitalaria conlleva algunos ries-
gos específicos y peculiares para el personal de res-
cate.
La presente sección quiere constribuir a que se cumpla
una premisa bastante razonable: el personal de rescate
no debe transformarse en otra víctima del evento o
emergencia.
Objetivos.
• Crear conciencia de los potenciales riesgos que
implica participar en la atención prehospitalaria.
• Conocer las medidas básicas para la protección del equi-
po de rescate.
• Conocer los elementos de protección personal pa-
ra los miembros del equipo de rescate.
Las situaciones de riesgo más comunes se resumen
en la Tabla 1.
Tabla 1. Situaciones de riesgo en la atención
prehospitalaria.
I. Posibilidad de contagio de enfermedades.
II. Posibilidad de resultar accidentado.
III. Posibilidad de intoxicación o lesión por
sustancias o materiales peligrosos.
I. Posibilidad de contagio de enfermedades.
Atención de pacientes con patologías cuya vía de
contaminación es inhalatoria o respiratoria y/o dérmica
(ej., meningitis).
Factores de riesgo:
• Paciente con algún tipo de patología respiratoria y/
o dérmica.
• Contacto permanente con el paciente, en un medio
poco o nada ventilado (por ej., la cabina sanitria de
la ambulancia), durante un tiempo prolongado.
• No disponer, o no usar, medios de barrera como ele-
mento de protección personal (por ej., mascarilla dese-
chable, guantes de procedimiento).
Medidas de protección.
• Uso permanente de medios de barrera como protec-
ción, por ej., mascarillas desechables, guantes de
procedimiento.
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
• Ventilación adecuada del móvil.
• Aseo prolijo de la cabina sanitaria.
Atención de pacientes con heridas sangrantes o fluídos
corporales (por ej., vómitos, sialorrea, deposiciones), y
que son portadores de alguna enfermedad trasmisible
por sangre o fluído.
Factores de riesgo:
• Fluidos corporales de los pacientes.
• Heridas o lesiones en la piel de las manos del per-
sonal de rescate.
• Manejo inadecuado de elementos corto punzantes
utilizados en la atención del paciente.
• No disponer, o no usar, medios de barrera como ele-
mento de protección personal (por ej., guantes, ga-
fas).
• Cortes o pinchaduras por objetos o estructuras lace-
rantes, por ej., restos de vidrios de una ventana o
parabrisas, latones o fierros o alambres en mal estado.
Medidas de protección.
• Uso permanente de medios de barrera como protec-
ción, por ej., guantes de procedimiento, mascarillas
de papel, lentes de protección ocular.
• Manipulación segura de elementos corto punzante
en la atención del paciente.
• Eliminación de elementos cortopunzantes, contami-
nados o no, en receptáculos adecuados para dicho fin.
• Ubicación de receptáculos para desecho de elemen-
tos cortopunzantes en lugares protegidos para evitar
accidentes por apoyo involuntario.
• Evitar manipulación de objetos cortantes, como latas,
fierros o alambres, o manipularlos con guantes apro-
piados.
II. Posibilidad de resultar accidentado.
Lesiones en el interior de la cabina sanitaria durante el
traslado, asociadas al movimiento propio de la
ambulancia.
Factores de riesgo:
• Movimiento propio de la ambulancia.
• Equipos o materiales mal fijados en el interior de la
ambulancia.
• No disponer, o no usar, los medios de sujeción du-
rante el traslado del paciente.
Medidas de Protección.
• Existencia y uso permanente de elementos de su-
jeción para equipos u objetos pesados dentro de la
cabina sanitaria.
• Existencia y uso permanente de cinturones de segu-
ridad, sean de tres o dos puntas, dentro de la cabina
sanitaria.
Anexos: Riesgos Asociados 321
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Lesiones provocadas en el interior de la cabina de
conducción durante el desplazamiento.
Factores de riesgo:
• Manejo descuidado.
• Manejo en condiciones de fatiga o somnolencia.
• No disponer, o no usar, los medios de sujeción.
Medidas de protección.
• Disponer y usar permanentemente cinturones de se-
guridad.
• Manejo cuidadoso y a una velocidad segura.
Lesiones provocadas por otros vehículos durante la
atención de pacientes en la vía pública.
Factores de riesgo:
• No disponer, o no usar, elementos reflectantes en el
traje del equipo de rescate.
• No delimitar un área de seguridad en el lugar del
evento.
• Ausencia de personal de seguridad (carabineros) que
controle el cumplimiento del área de seguridad.
Medidas de protección.
• Utilización permanente de elementos reflectantes en
los uniformes o ropa de trabajo.
• Delimitación de un área de seguridad, por carabine-
ros o bomberos; en ausencia de éstos, el personal
de rescate deberá delimitarla antes de iniciar el tra-
bajo.
• Exigir la presencia de personal de seguridad.
Lesiones por estructuras metálicas colapsadas o
vehículos colisionados en situación inestable.
Factores de riesgo:
• No disponer, o no usar, equipos de protección per-
sonal para la manipulación de objetos corto punzan-
tes (por ej., guantes).
• Asumir procedimientos para los cuales no se encuen-
tra capacitado.
• Situarse en sectores peligrosos mientras trabajan los
equipos de rescate vehicular o de estructuras colap-
sadas.
Medidas de protección:
• Presencia de equipos de rescate especializados en
estructuras colapsadas, por ej., bomberos, o solicitar
su pronta presencia.
• No intervenir en procedimientos estructurales para
los cuales no se encuentra preparado o no se cuenta
con el equipamiento adecuado.
• Observar bien la situación y las condiciones de las
estructuras del entorno que puedan ser peligrosas.
• Mantener una distancia razonable respecto de equi-
pos hidráulicos.
Lesiones por caídas o rodadas de terrenos peligrosos.
Factores de riesgo:
• Terrenos peligrosos (por ej., ladera de cerros, cana-
les).
• No disponer, o no usar, elementos de seguridad per-
sonal (por ej., arnés, cuerdas de sujeción, zapatos
322 Anexos: Riesgos Asociados
especiales, casco).
• Maniobras o desplazamientos por sectores peligro-
sos sin contar con la experiencia o información ade-
cuada.
Medidas de protección:
• Antes de actuar, evaluar el riesgo asociado por pen-
diente pronunciada, terreno inestable, etc.
• Presencia de equipo de rescate con equipamiento
adecuado que pueda prestar apoyo en el descenso
hacia o con un paciente.
Lesiones producidas por agresiones de familiares o
acompañantes de las víctimas.
Factores de riesgo:
• Familiares o acompañantes bajo el efecto de alco-
hol o drogas.
• Ausencia de carabineros que aseguren el entorno
de la atención.
• Ingreso a viviendas o sectores donde hay personas
agresivas.
• Ingreso a viviendas o sectores donde se está desa-
rrollando un operativo policial.
Medidas de protección:
• Presencia de carabineros como resguardo y seguri-
dad, o en su defecto solicitar su presencia y aplazar
el ingreso.
• No ingresar solo a una vivienda o lugar desconocido
(esperar siempre a otro integrante del equipo).
• En caso de un operativo policial en marcha, dirigirse
al oficial encargado para que indique cuando es segu-
ro ingresar.
Lesiones producidas por pacientes con agitación
psicomotora.
Factores de riesgo:
• Pacientes con agitación psicomotora bajo efecto de
alcohol y/o drogas.
• Pacientes con agitación psicomotora por alteración
metabólica, TEC, o patología de base.
• No disponer, o no usar, elementos de contención.
Medidas de protección:
• Solicitar apoyo de otras personas para la contención
del paciente.
• Si el paciente se torna agresivo, retirarse del lugar
hasta que se obtenga apoyo (de carabineros, de otras
personas o de la familia).
• Solicitar a carabineros o a otras personas que acom-
pañen al equipo de rescate dentro de la cabina sani-
taria durante el traslado.
• Si la situación es imposible de manejar y existe un
riesgo real e inminente de lesión, informar al centro
regulador para optar por otras alternativas.
Lesiones provocadas por animales domésticos.
Factores de riesgo:
• Ingreso a viviendas o sectores con presencia de
animales sueltos.
Medidas de protección:

• Previo al ingreso de una vivienda, solicitar que encie-
rren o amarren a los animales.
Lesiones o heridas producidas por objetos corto pun-
zantes.
Factores de riesgo:
• Presencia de elementos corto punzantes (por ej., brá-
nulas o intravénulas, restos de vidrios de ampollas
usadas, parabrisas o ventanas rotas).
• No disponer, o no usar, los contenedores o recipien-
tes de eliminación de objetos corto punzantes.
• No disponer, o no usar, los elementos de protección
personal para la manipulación de objetos cortopun-
zantes (por ej., guantes de protección).
III. Posibilidad de lesión por sustancias o
materiales peligrosos.
Intoxicación por sobreexposición a humos producto de
combustión incompleta.
Factores de riesgo:
• Incendios de viviendas o pastizales.
• Atención de pacientes en recintos cerrados con humo
y poco ventilados.
• No disponer, o no usar, los elementos de protección
personal (específicamente, mascarillas respiratorias).
• Móvil de rescate situado en contra de la dirección
del viento (en presencia de incendios).
Medidas de protección:
• Evacuación rápida del paciente hacia un sitio ventila-
do, antes de iniciar la atención del paciente.
• Si no es posible la evacuación, ventilar el lugar.
• Ubicación a favor de la dirección del viento en presen-
cia de incendios.
• Disponer y utilizar equipos de protección respiratoria
adecuados.
Intoxicación o lesiones producidas por escapes de
gas licuado.
Factores de riesgo:
• Ingreso a recintos cerrados con fuga de gas y poco
ventilados.
• Atención de pacientes en recintos cerrados con fuga
de gas y poco ventilados.
• Procedimientos que producen “chispas” en recintos
cerrados con fuga de gas y poco ventilados.
:: Apuntes
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Medidas de protección:
• Evacuación rápida del paciente hacia un sitio ventila-
do, antes de iniciar la atención del paciente.
• Disponer y utilizar equipos de protección respiratoria
adecuados.
• Presencia de equipos de rescate especializados,
(por ej., bomberos Hazmat).
Intoxicación por gases, sustancias o materiales
peligrosos.
Factores de riesgo:
• Emanaciones o presencia de sustancias peligrosas
o de las cuales se desconoce su origen y compo-
sición.
• Atención de pacientes contaminados con sustancias
peligrosas.
• Atención de pacientes en recintos cerrados con pre-
sencia de emanaciones o sustancias peligrosas.
• No disponer, o no usar, elementos adecuados de
protección personal.
• Móvil o personal de rescate situado en contra de la
dirección del viento en lugares o recintos con emana-
ciones de gases o humos originados por sustancias
peligrosas.
Medidas de protección:
• Evitar el ingreso a lugares o recintos en donde se
encuentran pacientes inconscientes y se desconozca
la causa.
• Esperar la llegada de equipos de rescate especializa-
dos.
• Ante la sospecha de que el paciente atendido pueda
estar contaminado por alguna sustancia peligrosa,
utilizar equipos de protección personal adecuados.
Intoxicación por exposición a radiaciones durante los
exámenes radiológicos.
Factores de riesgo:
• Permanencia del equipo de rescate en la cámara de
irradiación.
• No disponer, o no usar, elementos de protección per-
sonal (por ej., delantal corporal, protección tiroídea).
Medidas de protección:
• Solicitar los elementos de protección adecuados.
• Evitar el ingreso en la cámara de irradiación si no
existen los elementos de protección personal.
Anexos: Riesgos Asociados 323
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

324 Anexos: Riesgos Asociados


Fármacos
Karina Trujillo Fuentes, José Miguel Gómez López y Roberto Poblete Martínez.
Acido Acetilsalicilico.
Mecanismo de acción (1) (2).
• Antiagregante plaquetario, que inhibe la formación
de Tromboxano A2. Esta inhibición reduce la reoclu-
sión coronaria y los episodios recurrentes después
del tratamiento fibrinolítico, reduciendo así la morta-
lidad general por IAM.
Indicaciones.
• Administrar lo antes posible a todos los pacientes
con IAM o presunto SCA, sobre todo a candidatos a
reperfusión.
Dosis.
• 160 – 325 mg.
Precauciones.
• Relativamente contraindicado en pacientes con en-
fermedad ulcerosa péptica activa y antecedentes de
asma
• Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
conocida al fármaco
• Dosis elevadas (más de 1000 mg.) pueden interferir
con la producción de prostaciclinas y alterar sus po-
sibles beneficios.
Adenosina
Mecanismo de acción (1) (2).
• Nucleósido de purina endógeno que deprime la acti-
vidad del nódulo AV y del nódulo sinusal, sin alterar
la conducción a través de vías accesorias, por lo
tanto sólo interrumpe los circuitos de reentrada que
involucran al nódulo AV. La vida media de la adenosi-
na es < 5 seg. ya que es rápidamente metabolizada
por degradación enzimática en sangre y tejidos peri-
féricos. Posee también un efecto vasodilatador de
corta duración.
Indicaciones.
• Para la mayoría de las TSV, en general taquicardias
supraventriculares que implican una vía de reentrada
que incluye al nódulo AV o al nódulo sinusal
• No revierte aquellas arritmias que no obedecen a
reentrada que involucra al nódulo AV o sinusal, como
aleteo auricular, FA, taquicardia auricular o ventricular.
Dosis.
• Adulto: Pueden aplicarse hasta 3 dosis IV (cada 1 o
2 min.): 6 - 12 - 12 mg. Cada dosis debe ser adminis-
trada en 1 a 3 segundos y seguida de 20 ml de SF.
• Pediatría: 0,1 mg/Kg en bolo IV rápido (máx. 6 mg.)
seguida de 5 ml de SF. Se puede duplicar (0,2 mg/
Kg) para la segunda dosis (máx. 12 mg.).
Precauciones.
• Agravamiento de la hipotensión en pacientes hipotensos
• Efectos secundarios: rubicundez, dolor u opresión
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
torácicos, períodos breves de asistolía (hasta 15 seg.)
o bradicardia, ectopia ventricular, disnea.
• En pacientes con corazones denervados, debe em-
plearse con precaución.
• Interactúa con teofilina, cafeína y teobrominas, los
que inhiben su acción.
• El dipirimadol bloquea la recaptación de adenosina
y potencia sus efectos.
• Puede ser nociva en taquicardias de complejo angos-
to si hay una vía accesoria y/o un síndrome de preexi-
tación como SWPW, ya que existe el riesgo de acele-
ración paradójica y peligrosa de la FC.
• En taquicardia de complejo ancho de tipo desconoci-
do y TV podría causar hipotensión
• Contraindicada en taquicardias inducidas por intoxi-
cación con drogas y/o fármacos.
Amiodarona
Mecanismo de acción (1) (2) (3).
• Fármaco complejo con múltiples mecanismos de ac-
ción; tiene efectos sobre los canales de Na, K, y Ca,
además de propiedades bloqueantes a y b adrenér-
gicas. Sus efectos: prolonga el período refractario,
prolonga el potencial de acción, reduce el automatis-
mo sinusal, retarda la conducción, disminuye la exita-
bilidad miocárdica. Es metabolizada extensamente
en el hígado y la farmacocinética no se afecta en la
insuficiencia renal.
Indicaciones.
• Control de la frecuencia ventricular de arritmias auri-
culares rápidas en pacientes con alteración grave
de la función ventricular izquierda, cuando los digitá-
licos han resultado ineficaces.
• Se la recomienda después de la desfibrilación y la
epinefrina en caso de PCR con TV o FV persistente.
• Es eficaz para controlar la TV hemodinámicamente
estable, la TV polimorfa y la taquicardia de complejo
ancho de tipo incierto
• Como coadyuvante de la cardioversión eléctrica de
las TPSV refractarias, la taquicardia auricular y la car-
dioversión farmacológica de la FA
• Puede controlar la frecuencia ventricular rápida se-
cundaria a conducción por vía accesoria en las arrit-
mias auriculares por preexcitación.
Dosis.
• Se administra en tres fases: Infusión rápida 150 mg
en 10 min. Infusión lenta 360 mg en 6 hrs. (1 mg/min).
Infusión de mantenimiento 540 mg en 18 hrs (0,5 mg/min)
hasta una dosis diaria acumulada máx. de 2 grs.
• En FV o TV sin pulso bolo EV 300 mg. Se puede re-
petir bolo 150 mg en 3-5 min.
Anexos: Fármacos 325
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Precauciones.
• Dosis mayores a 2,2 gr/24 hrs se asocian a hipoten-
sión significativa.
• No administrar con otros fármacos que prolonguen
el QT.
• Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia
hepática.
• Contraindicada en embarazo, lactancia.
Atropina
Mecanismo de acción (1) (2) (3).
• Es un fármaco parasimpaticolítico que aumenta el
automatismo del nódulo sinusal y la conducción AV
por medio de su acción vagolítica.
Indicaciones.
• Bradicardia sinusal sintomática
• Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I
• PCR por asistolía y AESP de baja frecuencia.
• Antídoto en intoxicaciones por órganos fosforados
Dosis.
• Adulto: En PCR 1 mg IV c/ 3-5 min (máx. 0,03-0,04
mg/Kg). 2-3 mg en 10 ml de SF por TET. Bradicardia
0,5-1 mg c/ 3- 5 min hasta dosis total máx. de 0,04 mg/Kg
• Pediatría: 0,02 mg/Kg IV/IO/ET, puede aplicarse una
segunda dosis a los 5 min. para lo cual se puede du-
plicar la dosis IV o IO. Dosis única mín. 0,1 mg. Dosis
única máx. 0,5 mg. Dosis total máx. 1 mg.
• Adolescente: Dosis única máx. 1 mg, puede repetirse
una vez. Dosis total máx. 2 mg.
Precauciones.
• Aumenta el consumo de oxígeno del corazón por lo
que debe utilizarse con prudencia en SCA.
• Contraindicada en bloqueo AV tipo II y III (puede pro-
ducir bradicardia paradojal)
• Evitar en bradicardia asociada a hipotermia
Betametasona
Mecanismo de acción (2) (4).
• Es un corticoesteroide con actividad antiinflamatoria
e inmunosupresora. Su vida media es mayor a la hi-
drocortisona (36-72 hrs. v/s 8-12 hrs.)
Indicaciones.
• Distress respiratorio por reactividad bronquial
• Anafilaxia
• Procesos inflamatorios o enfermedades que se origi-
nan de reacciones inmunitarias indeseables
Dosis.
• Adulto: 4 mg. IV rápido, máx. 8 mg.
• Pediatría: 0,1 mg/Kg IV rápido, máx 1 mg.
Precauciones.
• Los corticoides tienen una gama de contraindicacio-
nes y efectos secundarios que se relativizan en la
atención prehospitalaria
Bicarbonato de Sodio
Mecanismo de acción (1).
• Es un agente amortiguador que funciona según la
siguiente ecuación H +HCO3 = H2CO3+CO2. Para
326 Anexos: Fármacos
poder eliminar el CO2 producido es imprescindible
asegurar una adecuada ventilación.
Indicaciones.
• Acidosis metabólica e hipercaliemia documentada
• Puede ser beneficioso en PCR de pacientes con SD
de tricíclicos o fenobarbital
• Es posible que el bicarbonato beneficie a pacientes
con maniobras de reanimación prolongadas, sin em-
bargo sólo debe utilizarse una vez que hayan fraca-
sado intervenciones de utilidad confirmada.
Dosis.
• 1 mEq/Kg
Precauciones.
• En RCP el bicarbonato sólo debe utilizarse una vez
que han fracasado intervenciones de utilidad confir-
mada (desfibrilación, MCE, intubación, ventilación, etc)
• Estudios indican que el puede causar efectos adver-
sos en RCP (ver bibliografía)
Captopril
Mecanismo de acción (2) (4) (5).
• Es un IECA produciendo dilatación arteriolar sistémi-
ca, lo cual disminuye la PA. La concentración plasmá-
tica máxima se logra alrededor de 1 hora y su vida
media es de aprox. 2 hrs.
Indicaciones.
• Hipertensión
• Sospecha de IAM con elevación del ST en dos o más
derivaciones precordiales anteriores.
• IAM con disfunción del VI
Dosis.
• Dosis oral única de 6,25 mg o 12,5 mg.
Precauciones.
• Contraindicado en el embarazo (malformación renal
si se usa en el primer trimestre y falla renal al nacimien-
to si se usa durante el resto del embarazo)
• En pacientes con función renal deteriorada disminuye
la presión de perfusión renal, favoreciendo la apari-
ción de insuficiencia renal aguda.
• En IAM no se inicia en el SU sino dentro de las 24
hrs. de terminado el tratamiento. fibrinolítico y esta-
bilizada la PA.
Clorfenamina
Mecanismo de acción (2) (4).
• Es un bloqueador específico de los receptores H1
de la histamina, evita el efecto dilatador y con ello la
hipotensión. Disminuye la permeabilidad capilar y por
ende el edema.
Indicaciones.
• Reacciones alérgicas leves a moderadas. De muy
poca utilidad en reacciones anafilactoídeas en su fase
aguda.
Dosis.
• Adulto: 10 mg IM o IV
• Pediatría: 0,1 mg/Kg IM o IV
Precauciones.
• Puede provocar sedación

• No se recomienda en pacientes bajo efectos del alco-
hol y con tratamientos depresores del SNC (sinergismo)
• Precaución en embarazo
Cloruro de Calcio
Mecanismo de acción (1) (2) (3).
• El Calcio aumentan la fuerza contráctil del corazón,
ya que en respuesta a la estimulación eléctrica del
músculo, el Ca entra al retículo sarcoplásmico depo-
sitándose en las zonas de interacción entre los fila-
mentos de actina y miosina para producir el acorta-
miento de la miofibrilla. Posee un efecto inotrópico
positivo mediado por su acción sobre la resistencia
vascular sistémica.
Indicaciones.
• Hipercaliemia e hipocalemia documentada
• Intoxicación (hipotensión y arritmias) por bloqueado-
res de los canales de Ca
• Profilaxis para evitar hipotensión al utilizar bloquea-
dores de canales de Ca
Dosis.
• 8-16 mgKg en hipercaliemia y SD de bloqueadores
de los canales de Ca (se puede repetir c/10 min. se-
gún necesidad)
• 2-4 mg/Kg IV como profilaxis previo al uso de blo-
queadores de los canales de Ca.
Precauciones.
• No emplear de rutina en un PCR (riesgo de nefrolitia-
sis e insuficiencia renal)
• No administrar junto a bicarbonato de Na (las sales
de calcio pueden precipitarse en forma de carbonatos)
Diazepam
Mecanismo de acción (3) (4).
• Es una benzodiazapina que produce diversos efectos
a nivel del SNC (sedación, relajación muscular, anti-
convulsivante, entre otros).
Indicaciones.
• Convulsiones, ansiedad, crisis de pánico, delirium
tremens
• Sedante (en cardioversión eléctrica, premedicación
anestésica, endoscopías)
Dosis.
• Adulto: 5–10 mg IV lento cada 10 min. Máx. 20 mg.
• Pediatría: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Máx. 10 mg.
Por vía rectal 0,5-0,7 mg/Kg.
Precauciones.
• Provoca somnolencia, sedación, fatiga y compromiso
del sensorio
• Provoca depresión respiratoria, la cual se potencia
con el alcohol
• Por vía IM su absorción es errática y lenta.
Dopamina
Mecanismo de acción (1) (2).
• Es un agente tipo catecolamina y un precursor quí-
mico de la norepinefrina. Es un potente agonista de
los receptores adrenérgicos y dopaminérgicos perifé-
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
ricos y sus efectos son dosis dependientes. Dosis re-
ducidas de 2-4 mcg/Kg/min estimulan los receptores
dopaminérgicos con escaso efecto inotrópico y au-
mento de la perfusión renoesplácnica. Con dosis de
5-10 mcg/Kg/min se estimulan tanto los a como los
b receptores, la estimulación b adrenérgica aumenta
el GC y antagoniza en parte la vasoconstricción me-
diada por acción a adrenérgica. Esto aumenta el GC
y aumenta moderadamente la RVP. En dosis de 10-
20 mcg/Kg/min se estimulan principalmente los re-
ceptores a adrenérgicos produciendo vasoconstric-
ción arteriolar sistémica y esplácnica.
Indicaciones.
• De segunda línea en bradicardia sintomática
• Hipotensión con PAS 70-100 mmHg con signos y
síntomas de shock.
Dosis.
• Dosis diurética: 2-4 mcg/Kg/min
• Dosis cardíaca: 5-10 mcg/Kg/min
• Dosis vasopresora: 10-20 mcg/Kg/min.
Precauciones.
• En hipovolemia utilizarla sólo después de reponer
volumen.
• Puede provocar taquiarritmias
• Administrar con precaución en shock cardiogénico
con ICC concomitante
• No mezclar con soluciones alcalinas en la vía venosa
• El tratamiento debe reducirse gradualmente, no sus-
pender en forma brusca.
Epinefrina
Mecanismo de acción (1) (2) (3).
• Es una catecolamina endógena, con actividad a y b
adrenérgica produciendo las siguientes respuestas
cardiovasculares:
1. Aumenta la resistencia vascular sistémica.
2. Aumenta la presión arterial sistólica y diastólica.
3. Aumenta la actividad eléctrica del miocardio.
4. Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario.
5. Aumenta la fuerza contráctil del corazón.
6. Aumenta el consumo de oxígeno del corazón.
7. Aumenta la automaticidad cardíaca.
8. Aumenta la frecuencia cardíaca.
9. Aumenta el vigor y la intensidad de la FV, por lo
que aumenta el éxito de la desfibrilación.
Indicaciones.
• PCR por Asistolía, AESP, TV sin pulso o FV persistente
• Bradicardia sintomática después del atropina, MTC y
dopamina
• Hipotensión grave
• Shock anafiláctico
• LAO
Dosis.
• Adulto: PCR: 1 mg c/ 3–5 min. IV o 2–2,5 mg en 10
ml de SF por TET. Anafiláxia:0,3-0,5 mg SC o 0,1–
0,5 mg IV en 5 min. Bradicardia o hipotensión: infu-
sión 2-10mg/min
• Pediatría: PCR: 0,01 mg/Kg IV/IO. 0,1 mg/Kg ET. Pa-
Anexos: Fármacos 327
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
ra dosis ulteriores se puede repetir la dosis inicial o
aumentarla hasta 10 veces. Bradicardia sintomática:
0,01 mg/ Kg IV/IO o 0,1 mg/Kg ET; LAO: <10 Kg
2mg+2ml SF;>10 kg 4 mg sin diluir para nebulización
Precauciones.
• Los efectos cronotrópicos e inotrópicos positivos de
la adrenalina pueden precipitar o exacerbar la isque-
mia miocárdica
• Las dosis altas de epinefrina no mejoran la supervi-
vencia a largo plazo ni el pronóstico neurológico y
por el contrario pueden exacerbar la disfunción mio-
cárdica postreanimación
• No mezclar con bicarbonato de sodio
Fenitoina
Mecanismo de acción (3).
• Estabiliza las membranas exitables impidiendo la
conductancia al ion Na durante la depolarización
Indicaciones.
• Epilepsia y status convulsivo
Dosis.
• 15-20 mg/Kg IV lento
• Adulto: Dosis máx. 1 gr.
• Pediatría: Dosis máx. 250 mg.
Precauciones.
• Con fenobarbital se potencia la acción de ambos;
con carbamazepina se acorta la vida media de ambos
• Efectos adversos: nistagmus, ataxia, diplopias, con-
fusión, náuseas, vómitos.
• Aumenta el intervalo QT, puediendo desencadenar
arritmias ventriculares.
Fenobarbital
Mecanismo de acción (3) (4).
• Es un barbitúrico, anticonvulsivante, depresor del
SNC, hipnótico y sedante.
Indicaciones.
• Status convulsivo, convulsiones tónico clónicas gene-
ralizadas y parciales
Dosis.
• Adulto: 200 mg cada 10 min. Máx 600 mg.
• Pediatría: 15-20 mg/Kg c/10 min. Máx 3 veces
Precauciones.
• Contraindicado en pacientes con Porfiria intermitente
• Precaución en daño hepático y renal, en insuficiencia
respiratoria y en ancianos
• Reacciones adversas: sedación, somnolencia y letargo.
Flumazenil
Mecanismo de acción (2) (4).
• Es un compuesto que se fija con gran afinidad a sitios
específicos, en los que antagoniza de manera compe-
titiva a las benzodiazepinas.
Indicaciones.
• Revertir depresión respiratoria y efectos sedantes de
la SD pura de benzodiazepinas
Dosis.
• Adulto: 0,2 mg IV en 15 seg.- 0,3 mg IV en 30 seg.-
328 Anexos: Fármacos
0,5 m IV en 30 seg. Máx. 3 mg.
• Pediatría: 0,1 mg IV
Precauciones.
• Observar probable depresión respiratoria
• No utilizar si se sospecha sobredosis de antidepre-
sivos tricíclicos
• No administrar a pacientes con antecedentes de con-
vulsiones o en sobredosis por fármacos que podrían
provocar convulsiones (cocaína, anfetaminas)
Furosemida
Mecanismo de acción (1) (2) (4).
• Diurético rápido y potente que inhibe la reabsorción de
Na en el túbulo renal proximal y distal y el asa ascen-
dente de Henle. Además tiene un efecto venodilata-
dor directo con lo que disminuye el RV y por lo tanto la
PVC y el GC.
Indicaciones.
• Como tratamiento coadyuvante del EPA en pacientes
con PAS > 90-100 mmHg
• Emergencias hipertensivas
Dosis.
• 0,5-1 mg/Kg IV en 2 min.( máx. 2mg/Kg), se puede
duplicar la dosis.
Precauciones.
• Puede haber deshidratación, hipovolemia, hipoten-
sión, hipocaliemia u otro desequilibrio electrolítico.
• Hipersensibilidad al fármaco.
Hidrocortisona
Mecanismo de acción (1) (4).
• Es un corticoesteroide (glucocorticoide) con actividad
antiinflamatoria e inmunosupresora: disminuye el nú-
mero de linfocitos, eosinófilos, monocitos y basófilos
y altera profundamente las reacciones inmunitarias
de los linfocitos (ver bibliografía).
Indicaciones.
• Distress respiratorio por reactividad bronquial
• Anafilaxia
• Procesos inflamatorios o enfermedades que se origi-
nan de reacciones inmunitarias indeseables
Dosis.
• Adulto: 200-500 mg IV en crisis obstructivas
• Pediatría: 5-10 mg/Kg IV en crisis obstructivas
Precauciones.
• Los corticoides tienen una gama de contraindicacio-
nes y efectos secundarios que se relativizan en la
atención prehospitalaria.
• Uso prolongado produce efectos tóxicos adversos (por
supresión del tratamiento y por uso de dosis supra-
fisiológicas), no así una dosis única.
• Contraindicada si hay hipersensibilidad específica.
• Precaución en embarazo
Lanatosido C (Cedilanid)
Mecanismo de acción.
• Enlentece la respuesta ventricular.
• Inotrópo y positivo.

• Deprime, por aumento del tono vagal, la conducción
del impulso a través del nódulo AV.
Indicaciones.
• FA de alta frecuencia (con y sin disfunción ventricu-
lar izquierda) y aleteo auricular.
• Fármaco alternativo para la TPSV.
Dosis.
• 0.4 mg en bolo IV.
Precauciones.
• En alteraciones hidroelectrolíticas, especialmente en
la hiperkalemia, podría provocar arritmias ventricula-
res y bloqueos AV.
• Cardiopatía isquémica (arritmias ventriculares, blo-
queo AV).
Lidocaina
Mecanismo de acción.
• Bloqueo reversible de la trasmisión del impulso
nervioso.
• Acorta el periodo refractario.
• Suprime la automaticidad de los focos ectópicos sin
alterar la conducción a través del tejido cardíaco.
• Aumenta el umbral de estimulación eléctrica durante
la diástole, sin alterar el GC ni la contractibilidad.
• Disminuye la despolarización y la excitabilidad ventri-
cular.
• Bloquea los canales rápidos de Na.
Indicaciones.
• PCR por FV/TVSP.
• TV estable y taquicardias de complejo ancho.
Dosis.
• PCR en el adulto: 1-1.5 mg/kg IV. Dosis máxima 3 mg/
kg. En la FV refractaria la misma dosis (se puede
repetir después de 5 min).(Clase Indeterminada para
la FV y TV/sp. Guias 2002 AHA)
• Vía endotraqueal 2- 2.5 mg en 10 cc de SF.
• Arritmias: 1-1.5 mg/kg IV en bolo hasta 3 mg/kg; se
puede repetir cada 5 a 10 min.
• Infusión de mantenimiento: 2-4 mg/min.
Precauciones.
• No administrar de manera rutinaria a pacientes con IAM.
• Disminuir la dosis de mantenimiento (no la de carga)
en pacientes con disfunción VI e insuficiencia hepá-
tica, con bloqueo AV y toxicidad por digoxina.
• Contraindicada en hipersensibilidad a la lidocaína y bra-
dicardia asociada a bloqueo grado II-III.
• No administrar en pacientes con ritmo idioventricular
o de escape ventricular.
Lorazepam
Mecanismo de acción.
• Aumenta el umbral convulsivante, deprime la activi-
dad cortical global, provoca relajación muscular.
Indicaciones.
• Convulsiones de cualquier tipo.
Dosis.
• Adultos: 1-4 mg cada 10 min IV, dosis máxima 8 mg.
• Pediatría: 0.05-0.1 mg/kg cada 10 min IV; dosis má-
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
xima 4 mg.
Precauciones.
• Provoca somnolencia, sedación, fatiga y compromiso
del sensorio.
• Provoca depresión respiratoria y se potencia con el
alcohol.
• Por vía intramuscular su absorción es errática y lenta.
Metamizol Sódico (Dipirona)
Mecanismo de acción.
• Antiinflamatorio, analgésico, inhibe la síntesis de
prostaglandinas.
• Antipirético por excelencia, aunque su mecanismo de
acción provoca una elevación de la temperatura en
los primeros 20-30 min de acción (debe acompa-
ñarse de medidas antitérmicas físicas).
Indicaciones.
• Manejo del dolor, fiebre e inflamación de cualquier
origen (de intensidad leve a moderada).
Dosis.
• Adulto: 1 gr IM cada 8 hrs. Máximo 3 grs/día.
• Pediatría: 10 mg/kg (máximo de 40 mg/ kg/ día).
Precauciones.
• En pacientes hipersensibles produce leucopenia, agra-
nulocitosis y anemia aplástica.
• Por vía oral, precaución en pacientes con anteceden-
tes de úlceras digestivas y gastritis.
• Interactúa con la clorpromazina provocando hipotermia.
Midazolam
Mecanismo de acción.
• Benzodiazepina, hipnótico, sedante de vida media
ultra corta (1-2.5 hrs) y acción rápida (1-5 min).
• Aumenta el umbral convulsivante, deprime la activi-
dad cortical global, provoca relajación muscular.
• Amnesia retrógrada.
Indicaciones.
• Inducción anestésica.
• Sedación previa a algunos exámenes endoscópicos
diagnósticos, o en la cardioversión eléctrica.
• Sedación de pacientes agitados.
• En la secuencia de intubación rápida.
Dosis.
• Adulto: 3-5 mg (titular) c/ 5-10 min.
• Pediatría: 0.1-0.2 mg/kg c/ 5-10 min (titular).
Precauciones.
• El efecto es más intenso en ancianos y en pacientes
con insuficiencia hepática.
• Provoca somnolencia, sedación, fatiga y compromiso
del sensorio.
• Provoca depresión respiratoria y se potencia con el
alcohol.
Morfina
Mecanismo de acción.
• Aumenta la capacitancia venosa, lo que disminuye
la RVS.
• Disminuye la congestión pulmonar y la tensión en la
Anexos: Fármacos 329
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
pared miocárdica, lo que a su vez disminuye los re-
querimientos miocárdicos de O2.
Indicaciones.
• Síndrome coronario agudo refractario a nitritos.
• EPA de origen cardiogénico.
Dosis.
• Adulto: 2-10 mg IV cada 2-3 min (titular).
• Pediatría: 0.1-0.2 mg/kg.
Precauciones.
• Puede provocar depresión respiratoria (utilizar con
precaución en pacientes que están cursando un EPA).
• Puede acentuar la hipotensión en pacientes hipovo-
lémicos.
• Contraindicada en: LCFA, enfermedades respirato-
rias agudas, hipersensibilidad al fármaco, trauma de
cráneo, SHEC, niños menores de 30 meses y esta-
dos convulsivos.
Naxolona
Indicaciones.
• PDepresión respiratoria y neurológica por intoxica-
ción por opiáceos.
Dosis.
• Adulto: 0.4-2 mg cada 2 min. Se puede emplear has-
ta 10 mg en un periodo breve (<10 min). Si existe
sospecha de adicción, titular hasta lograr ventilacio-
nes adecuadas.
• Pediatría: 0.01 mg/kg cada 2-3 min (máx 2 mg).
Precauciones.
• Si hay adicción a opiáceos puede provocar síndrome
de abstinencia.
• Se han observado algunas casos de reacción anafiláctica.
Nifedipino
Mecanismo de acción.
• Bloqueador de los canales del calcio, disminuye la
presión arterial, disminuye la pre y post carga, efecto
vasodilatador coronario.
• Disminuye el consumo miocárdico de oxígeno, au-
menta la diuresis y relaja el ventrículo izquierdo en
la diástole.
Indicaciones.
• Crisis de HTA, en ausencia de dolor precordial.
Dosis.
• Adulto: 10-20 mg sublingual, por 2 veces.
• Pediátría: 1 mg/kg sublingual, por 2 veces.
Precauciones.
• Efectos adversos: vasodilatación generalizada perifé-
rica, cefalea, rubicundez, zumbido de oídos, nauseas,
hipotensión de predominio ortostático, edemas en
tratamiento prolongado.
• Efecto rebote (taquicardia) al ser utilizado en pacien-
tes con HTA asociado a dolor precordial.
• Contraindicación: embarazo.
Nitroglicerina
Mecanismo de acción.
• Disminuye el VO2 del miocardio.
330 Anexos: Fármacos
• Disminuye la precarga y la postcarga del ventrículo
izquierdo.
• Vasodilatación coronaria.
• Mejora el flujo sanguíneo en las áreas de isquemia
miocárdica.
• Vasodilatación periférica (usada por vía EV).
• Aumenta la circulación colateral coronaria.
Indicaciones.
• Sospecha de dolor isquémico.
• Emergencia hipertensiva con síndrome coronario
agudo asociado.
Dosis.
• 0.6 mg SL hasta 3 veces si la PAS lo permite.
Precauciones.
• Si hay sospechas de IAM, limitar la disminución de
la PAS a un 10% en los pacientes normotensos y a
un 30% en los hipotensos. Evitar el descenso de la
PAS bajo 100 mmHg.
• Administrar con el paciente en sedente o supino.
• Contraindicaciones: hipotensión, bradicardia o taqui-
cardia grave, infarto VD, ingesta de sildenafil (Viagra)
en las últimas 24 hrs.
Oxígeno
Indicaciones.
• Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología.
• Paciente politraumatizado.
• Traumatismo encéfalo craneano.
• Cardiopatías.
• Intoxicación por CO.
Dosis y formas de aplicación.
a. Cánula nasal.
Por cada litro/min aporta 4% de O2. Con volumen
corriente de 1 a 6 lt /min aporta de 24 a 44%. Indicada
principalmente en insuficiencia respiratoria leve.
b. Mascarilla facial.
Debe usarse siempre a más de 5 lt/min (Idealmente
entre 8 y 10 lt/min) con lo que brinda 40 a 60 % de O2.
c. Mascarilla facial con reservorio.
Proporciona oxígeno de alto flujo. Por cada lt /min,
aporta 10% de O2 (a 10 lt/min, 100 % de O2 aproxi-
madamente). Indicada en politraumatizados modera-
dos a severos, traumatismo encéfalo-craneano, into-
xicación respiratoria severa, pacientes intubados con
apoyo ventilatorio manual, ventilación máscara bolsa.
d. Mascarilla Venturi.
Indicada en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs-
tructiva Crónica (EPOC). Ajustar según evolución del
paciente y oximetría de pulso. Comenzar a 24, 28,
35 ó 40% .
Precauciones.
• Asegurar su administración de forma correcta.
Propanolol
Mecanismo de acción.
• Betabloqueador no selectivo, cronótropo negativo,
inótropo negativo, broncoconstrictor, disminuye la fre-
cuencia cardíaca, la presión arterial, la contracción

miocárdica y el consumo de oxígeno por el miocardio.
• Previene la fibrilación auricular, el aleteo auricular y
la TPSV al reducir la conducción AV.
Indicaciones.
• Pacientes con IAM, con taquicardia o PA elevada, o
ambas.
• Taquiarritmias supraventriculares (TPSV, FA, Flutter)
revierte a ritmo sinusal o enlentece la respuesta ven-
tricular o ambos.
• En FV/TVSP por intoxicación con cocaína.
• En pacientes con sospecha de IAM y angina inestable
no complicadas.
• Como antianginoso.
Dosis.
• 0.5-1 mg en bolo IV lento; se puede repetir cada 5
min, hasta conseguir betabloqueo.
Precauciones.
• Insuficiencia ventricular izquierda grave.
• FC < 60 lpm y PAS < 100 mm Hg.
• Hipoperfusión o bloqueo AV de II o III grado.
• Puede provocar espasmo bronquial en pacientes as-
máticos.
• Combinado con bloqueadores del calcio (verapami-
lo, diltiazem) puede provocar hipotensión grave.
Salbutamol
Mecanismo de acción.
• Agonista beta adrenérgico. Relaja la musculatura lisa
bronquial y uterina.
Indicaciones.
• Crisis asmáticas, obstrucción bronquial, asma por ejercicio
Dosis.
• En inhalación: 0.10 mg (dos inhalaciones) puede ad-
ministrarse cada 10 minutos en crisis severas. Cada
4-6 hrs en terapia de mantención.
• En nebulización: 1.25 - 5 mg completando 4 cc de so-
lución con SF.
Precauciones.
• Dolor precordial. Taquicardia, palpitaciones, ansiedad.
Succinilcolina
Mecanismo de acción.
• Bloqueador neuromuscular despolarizante, que ocu-
pa por competencia el receptor colinérgico de la pla-
ca motora.
Indicaciones.
• Secuencia de intubación rápida.
Dosis.
• 1.0-2.0 mg/kg IV.
• Pediatría: 1-1,5 mg/kg iv en niños mayores de un
año; 2 mg/kg en menores de un año.
• Tiempo de acción: 30 a 60 segundos.
• Tiempo de duración: 3 a 5 minutos.
Precauciones.
• Efectos adversos: Fasciculaciones musculares
Dolor muscular
Rhabdomiolisis
Mioglobinuria
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
Hipercalemia
Hipertensión
Aumento de la presión intracraneána
Aumento de la presión intraocular
Aumento de la presión intragástrica
Hipertermia maligna
Bradicardia, hipotensión, arritmias, broncoespasmo.
• Contraindicaciones Relativas
Aumento de la presión intracraneána
Lesión abierta del globo ocular
Glaucoma
Enfermedad Neuromuscular
Historia (familiar o del paciente) de hipertermia
maligna
Historia de deficiencia plasmática de colinesterasa
Lesiones por aplastamiento
Paciente quemado posterior a las 48 hrs de evolución
Hipercalemia
Falla renal
• Contraindicaciones Absoluta
Intoxicación con organofosforados
Vasopresina
Mecanismo de acción(1)(2).
Es la hormona antidiurética natural. En dosis
anormalmente altas actúa como un vasoconstrictor
periférico no adrenérgico, por estimulación directa de los
receptores V1 del músculo liso. Esto provoca diversos
efectos como:vasoconstricción periférica en piel, músculo
esquelético, intestino y tejido adiposo, vasoconstricción
relativamene menor en lechos vasculares coronario y re-
nal, vasodilatación cerebral, No provoca mayor consumo
de oxígeno por el corazón durante la RCP porque no
posee actividad b adrenérgica. Tiene una vida media de
10 a 20 minutos.
Indicaciones:
• Alternativa a la epinefrina para tratar FV refractaria a
descargas eléctricas en adultos.
• Puede ser útil para apoyo hemodinámico en shock
por vasodilatación (ej:shock séptico).
Dosis:
• 40 U IV por 1 vez
Precauciones:
• Isquemia miocárdica y angina por potente efecto va-
soconstrictor periférico.
• No recomendado para pacientes coronarios cons-
cientes.
Verapamilo
Mecanismo de acción.
• Bloqueadores de los canales lentos del calcio y del
sodio en el músculo cardíaco y músculo vascular liso.
• Inótropo y cronótropo negativo.
• Disminuye el consumo de oxígeno en el miocardio, cons-
tituyéndose como antiisquémico.
• Produce vasodilatación coronaria.
Indicaciones.
• Después de adenosina, de segunda línea en TPSV
Anexos: Fármacos 331
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

con PA normal o elevada (función ventricular preser-
vada).
• FA y Flutter.
Dosis.
• Adulto: primera dosis 2.5-5 mg en bolo IV en 2 min.
Segunda dosis 5-10 mg IV en bolo en l5 a 30 minutos
después de la dosis inicial. Dosis máxima 20 mg.
Dosis alternativa 5 mg IV en bolo cada 15 min.
Dosis máxima 30 mg.
• Pediatría: No usar en menores de 4 años (colapso
cardiovascular y bloqueo AV completo).
• 0.1-0.2 mg/kg IV en 10 min., dosis máxima 5 mg.
Precauciones.
• Puede provocar la disminución brusca de la presión
arterial (se contrarresta con calcio).
• Contraindicación relativa en pacientes con disfunción
ventricular izquierda y en tratamiento con betabloquea-
dores orales.
• No usar en pacientes con insuficiencia cardíaca grave.
• No administrar en taquicardias con complejo QRS
ancho de origen incierto.
• No administrar en síndrome WPW y FA.

:: Apuntes

Bibliografia
1. Consenso científico internacional. Recomendaciones 2000 para
Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Ur-
gencia. 2001.
2. Consenso científico internacional. Manual 2000 de atención car-
diovascular de urgencia para el equipo de salud. 2001.
3. Manual del curso Atención Prehospitalaria Avanzada. 2002.
4. Joel G. Hardman, Lee E. Limbird, Perry B. Molinoff, Raymond W.
Ruddon, Alfred Goodman Gilman. Las bases farmacológicas de
la terapéutica. Novena edición. 1996.
5. Fundación Interamericana del Corazón. AVCA Manual para pro-
veedores. 2002.

332 Anexos: Fármacos

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Anexos: Resultados Cuestionario 333

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

334 Anexos: Resultados Cuestionario

 Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Resultados Cuestionario
Dennis González M.

Las siguientes son las respuestas correctas a las preguntas presentadas al final de cada capítulo.

Conceptos Fundamentales
1. Cinemática Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
2. Evaluacion Primaria y Secundaria Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
Pregunta 4:
3. Vía Aérea Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
4. Shock Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
5. Transporte Secundario de Pacientes Críticos Pregunta 1: D
Pregunta 2: D
Pregunta 3: A
Emergencias Traumáticas
1. Asfixia por Inmersión Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
2. Catástrofe y Triage Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
3. Electrocución Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
4. Hipotermia Pregunta 1: B
Pregunta 2: D
Pregunta 3: C
5. Extricación e Inmovilización Pregunta 1: B
Pregunta 2: D
Pregunta 3: E
6. Intoxicaciones Pregunta 1: C
Pregunta 2: B
Pregunta 3: C
7. Inicidentes con Materiales Peligrosos Pregunta 1: C
Pregunta 2: B
Pregunta 3: D
8. Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
9. Traumatismo Encéfalo Craneáno Pregunta 1: C
Pregunta 2: C
Pregunta 3: A
10. Trauma Abdominal Pregunta 1: C
Pregunta 2: D
Pregunta 3: B
11. Trauma Espinal Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
12. Trauma Torácico Pregunta 1: III
Pregunta 2: IV
Pregunta 3: III

Anexos: Resultados Cuestionario 335

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Emergencias No Traumáticas
Emergencias Respiratorias
1. Emergencias Respiratorias Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
Emergencias Cardiopulmonares
2. Electrocardiografía Prehospitalaria Pregunta 1: C
Pregunta 2: C
Pregunta 3: A
3. Arritmias Pregunta 1:
Pregunta 2: C
Pregunta 3: D
4. Edema Pulmonar Agudo Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
5. Hipertensión Arterial Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
6. Síndrome Coronario Agudo Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
Emergencias Neurológicas
7. Accidente Vascular Encefálico Pregunta 1: C
Pregunta 2: D
Pregunta 3: C
8. Convulsiones Pregunta 1: C
Pregunta 2: D
Pregunta 3: C
Emergencias Metabólicas
9. Hipoglicemias e Hiperglicemias Pregunta 1: B
Pregunta 2: D
Pregunta 3: C
Emergencias Obstétricas
10. Emergencias Obstétricas Pregunta 1: D
Pregunta 2: D
Pregunta 3: C
Emergencias Psiquiátricas
11. Trastornos Mentales Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
Reanimación Cardiopulmonar
1. Reanimación Cardiopulmonar Básica Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
2. Obstrucción de la Vía Aérea por Cuerpo Extraño Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
3. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Adulto Pregunta 1:
Pregunta 2:
Pregunta 3:
4. Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediátrica Pregunta 1: C
Pregunta 2: B
Pregunta 3: D
Pregunta 4: C
5. Reanimación Cardiopulmonar Neonatal Pregunta 1: B
Pregunta 2: A
Pregunta 3: A

336 Anexos: Resultados Cuestionario

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Anexos: Resultados Cuestionario 337

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

338 Anexos: Resultados Cuestionario