PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D RUMAH SAKIT UMUM KELAS D RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA KOTA PALANGKA RAYA KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114 Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114 Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114
e-mail : rsupalangkaraya@gmail.com e-mail : rsupalangkaraya@gmail.com e-mail : rsupalangkaraya@gmail.com

KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN BADAN

Nama : ………………………………………… Nama : ………………………………………… Nama : …………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………
TTL : ………………………………………… TTL : ………………………………………… TTL : …………………………………………
Alamat : ………………………………………… Alamat : ………………………………………… Alamat : …………………………………………
………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg
Respiration Rate : Respiration Rate : Respiration Rate :
Nadi : x / menit Nadi : x / menit Nadi : x / menit
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg Berat Badan : kg Berat Badan : kg
Telinga : Telinga : Telinga :
Visus : Visus : Visus :
Buta Warna : Buta Warna : Buta Warna :
HB : gr % HB : gr % HB : gr %
Golongan Darah : Golongan Darah : Golongan Darah :
Keperluan : ………………………………………… Keperluan : ………………………………………… Keperluan : …………………………………………
………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Dokter Yang Memeriksa, Dokter Yang Memeriksa, Dokter Yang Memeriksa,

..................................... ..................................... .....................................

 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
RSUD BANJARNEGARA RSUD BANJARNEGARA
Jl. Jend. Soedirman No. 42 Banjarnegara 53415 Jl. Jend. Soedirman No. 42 Banjarnegara 53415

TARIF TINDAKAN TARIF TINDAKAN

Nomor CM : ………………………………………… Nomor CM : …………………………………………

Nama Penderita : ………………………………………… Nama Penderita : …………………………………………

Umur : ………………………………………… Umur : …………………………………………

Alamat : ………………………………………… Alamat : …………………………………………

………………………………………… …………………………………………

Jenis Tindakan Tarif Jenis Tindakan Tarif

……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Karcis Rp 7.000,- Karcis Rp 7.000,-

Konsul Rp Konsul Rp

Surat Keterangan Dokter Rp ………………. Surat Keterangan Dokter Rp ………………

Jumlah Rp ………………. Jumlah Rp ……………….

Banjarnegara, Banjarnegara, …………………………………

………………………………… Petugas Petugas

(……………………………) (……………………………)
NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

RSUD BANJARNEGARA RSUD BANJARNEGARA
Jl. Jend. Soedirman No. 42 Banjarnegara 53415 Jl. Jend. Soedirman No. 42 Banjarnegara 53415

TARIF TINDAKAN TARIF TINDAKAN

Nomor CM : ………………………………………… Nomor CM : …………………………………………

Nama Penderita : ………………………………………… Nama Penderita : …………………………………………

Umur : ………………………………………… Umur : …………………………………………

Alamat : ………………………………………… Alamat : …………………………………………

………………………………………… …………………………………………

Jenis Tindakan Tarif Jenis Tindakan Tarif

……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Karcis Rp 7.000,- Karcis Rp 7.000,-

Konsul Rp Konsul Rp

Surat Keterangan Dokter Rp ………………. Surat Keterangan Dokter Rp ……………….

Jumlah Rp ………………. Jumlah Rp ……………….

Banjarnegara, Banjarnegara, …………………………………

………………………………… Petugas Petugas

(……………………………) (……………………………)
NIP. NIP.
 BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : ……………………………………………… Nama : ………………………………………………

Umur : ……………………………………………… Umur : ………………………………………………

Alamat : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………

……………………………………………… ………………………………………………
No. RM : ……………………………………………… No. RM : ………………………………………………

Mohon dilakukan pemeriksaan penunjang, jenis : Mohon dilakukan pemeriksaan penunjang, jenis :

CT SCAN : CT SCAN :

RONTGEN : RONTGEN :

USG : USG :

ECG : ECG :

EEG : EEG :

Konsultasi Gizi : Konsultasi Gizi :

Banjarnegara, Banjarnegara,

(.......................................) (.......................................)

BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG BLANGKO PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : ……………………………………………… Nama : ………………………………………………

Umur : ……………………………………………… Umur : ………………………………………………

Alamat : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………

……………………………………………… ………………………………………………
No. RM : ……………………………………………… No. RM : ………………………………………………

Mohon dilakukan pemeriksaan penunjang, jenis : Mohon dilakukan pemeriksaan penunjang, jenis :

CT SCAN : CT SCAN :

RONTGEN : RONTGEN :

USG : USG :

ECG : ECG :

EEG : EEG :

Konsultasi Gizi : Konsultasi Gizi :

Banjarnegara, Banjarnegara,

(.......................................) (.......................................)
 DAFTAR HADIR RAPAT
INSTALASI REKAM MEDIS

No. NAMA TANDA TANGAN

1 1)

2 2)

3 3)

4 4)

5 5)

6 6)

7 7)

8 8)

9 9)

10 10)

11 11)

12 12)

13 13)

14 14)

15 15)

16 16)

17 17)

18 18)

19 19)
20 20)

Banjarnegara, 01 Mei 2013

Kepala Instalasi Rekam Medis

SUWARSAN
NIP. 19580930 198502 1 001