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CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO

CAPÍTULO XX

Accidente ofídico

Patricia Salcedo Vélez, MD.


Coordinadora de Medicina Interna,
Departamento de Urgencias
Fundación Cardioinfantil,
Instituto de Cardiología

INCIDENCIA

S e estima que en el mundo ocurren


5´400.000 mordeduras de serpientes en
el año, de las cuales 2´682.500 producen en-
La atención de las víctimas de estos acciden-
tes es generalmente deficiente, por cuanto
usualmente ocurren en zonas alejadas de los
venenamiento y 125.345 personas mueren. centros urbanos, con pocas posibilidades de
En Latinoamérica ocurren 150.000 acciden- acceso temprano a los sistemas de salud; ade-
tes con envenenamiento y mueren 5.000 per- más, la costumbre de consultar en forma tar-
sonas cada año. día empeora el pronóstico. Casi siempre los
pacientes llegan al hospital después de trata-
En Colombia el accidente ofídico representa mientos de medicina alternativa que general-
un problema de salud pública. Cada año se mente producen mayor morbilidad y mortali-
reportan 2.000-3.000 accidentes, con una tasa dad por la contaminación de la herida con la
de mortalidad de 7,5/100.0000 habitantes. flora de la boca al succionar la zona de la mor-
Como no es una entidad de reporte obligato- dedura, o con el uso de emplastos de sustan-
rio, no se dispone de datos de seguimiento cias como tabaco y hojas de árboles. Además,
actualizados, con una mayor frecuencia de hay neutralización tardía del veneno, cuando
accidentes botrópicos de 89-99%. en el mejor de los casos el personal de salud,
y en especial los médicos -en su mayoría en
Las personas de mayor riesgo son los hom- año social obligatorio-, conocen la forma de
bres que habitan en áreas rurales de países tratamiento y tienen a su alcance sueros
tropicales, en especial los que trabajan en el antiofidicos.
campo en las épocas de lluvia y en las horas
de la tarde; los niños les siguen en frecuencia
de riesgo. BIOLOGÍA
La mayoría de los casos informados en Co- Los animales de sangre fría habitan a cualquier
lombia se presenta en los departamentos de altitud por debajo de los 3.000 metros. Los
Antioquia, Chocó, Meta, Norte de Santander, ofidios o serpientes son una subespecie de la
Casanare, Caldas y Cauca. clase de los reptiles; se caracterizan por ser
de cuerpo largo, flexible y delgado, sin patas ni

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

párpados, ausencia o reducción del pulmón iz- • Proteroglifas: poseen colmillos pequeños
quierdo y con oído externo. Tienen una hilera y fijos ubicados en la parte anterior del ma-
ventral de escamas agrandadas que les per- xilar superior, con un surco por el que fluye
miten desplazarse con facilidad hacia adelan- el veneno que inoculan al atacar a su víc-
te y atrás en el suelo, lengua larga, bifurcada y tima. En este grupo están las corales, las
fácilmente reversible, numerosas vértebras cobras, las mambas y las serpientes de
(200 a 400), gran movilidad de la quijada, que mar. Todas son de alto riesgo para el
posee una o dos hileras de dientes. Para loca- hombre.
lizar su alimento tienen fosas termo recepto- • Solenoglifas: se caracterizan por dos col-
ras o lentes ambarinas en los ojos. millos grandes en la parte anterior del maxi-
lar superior que pueden alcanzar hasta 4
Se desplazan a velocidades menos rápidas cm de longitud. Este colmillo tiene un ca-
de lo que se cree, entre 1-6 km/hora; la más nal cerrado y forma un ángulo de 90 gra-
rápida de Colombia es la “fueteadora” o “lomo dos en el momento del ataque. En el conti-
de machete”, del género Chironius carinatus, nente americano son las más peligrosas
una culebra inofensiva que cuando se asusta para el hombre. Sus características anató-
huye a gran velocidad. micas y funcionales, así como su tamaño,
les permite inocular el veneno, aun a tra-
Todas las serpientes son carnívoras. La ma- vés del calzado y la ropa.
yoría se alimenta de ratones, pero también
pueden ingerir pájaros, ranas, peces, babo- Las serpientes que se encuentran en Colom-
sas, insectos o caracoles. Su ciclo de vida se bia se agrupan en ocho familias, de las cua-
inicia con la postura de huevos que no requie- les seis de ellas, con cerca de 200 especies,
ren incubación, especialmente en el trópico. no representan un riesgo para el hombre.

Las características de sus dientes permiten Viperidae: las serpientes venenosas conoci-
clasificarlas y determinar el tipo de agresión das como víboras, son solenoglifas, con ca-
al evaluar la distribución de las heridas en un beza triangular, pupila elíptica por su hábito
paciente con mordedura, así: nocturno y con gran número de escamas en
la parte superior. La subfamilia Crotalinae se
• Aglifas: carecen de colmillos inoculadores encuentra representada en Colombia; son las
de veneno, capturan e ingieren viva a su únicas que tienen fosas nasales y fosas
presa y no representan un riesgo para el termorreceptoras.
hombre, excepto las anacondas que han
causado casos fatales por constricción y Hay 6 géneros (todos clasificados antes como
asfixia de su presa. Bothrops) y 14 especies así:
• Opistoglifas: tienen dos colmillos peque- • Genero Bothriechis con una especie co-
ños inoculadores de veneno en la parte múnmente conocida como víbora de tierra
posterior del maxilar. Inoculan el veneno fría, víbora de pestaña o colgadora.
mientras tienen aprisionada a su presa en • Bothrocophias conocidas popularmente
la boca; no generan un peligro para el hom- como cuatronarices, guata o jergón.
bre por la escasa cantidad de veneno que • Bothrops con cuatro especies, conocidas
inoculan, que apenas podría ocasionar una como mapaná, taya x, rabiseca o jararaca.
pequeña reacción local de edema y dolor • Porthidium con dos especies, conocidas
leve. como patoco, patoquilla, veinticuatro, sapa.

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CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO

• Bothriopsis con tres especies, conocidas DEFINICIÓN


popularmente como rabo de chucha, loro,
rabiseca o mapaná. El accidente ofídico se define como la lesión
que resulta de la mordedura de una serpien-
Elapidae: son serpientes venenosas, protero- te, sea que deje o no consecuencias para la
glifas, de hábitos nocturnos y poco agresivas; salud.
se encuentran 4 géneros en Colombia con 28
especies.
VENENOS
• Micrurus: 22 especies, conocidas popular-
mente como corales o rabo de ají. El veneno de las serpientes es una mezcla de
• Pelamos: una especie, Palemis pleturus o proteínas, polipéptidos y sustancias no protei-
serpiente de mar. cas como las aminas (histamina, bradicidina,
• Crotalus tres especies, conocidas como serotonina y acetil colina), que son las cau-
cascabel suramericana. santes del intenso dolor, del edema y de la
• Lachesis: una especie, conocida como caída de la tensión arterial. La dosis letal va-
verrugosa o rieca. ría de acuerdo con la especie.

Boidae: en Colombia se encuentra 6 géneros Los componentes proteicos contienen enzi-


y 8 especies conocidas comúnmente como mas que causan los principales efectos en las
boas, tragavenados, guíos y anacondas. víctimas. La fosfolipasa 2 actúa como antico-
Eunectes murinus, la serpiente mas larga del agulante, y la miotoxina puede actuar también
mundo, alcanza hasta 10 metros de longitud como neurotoxina y producir hemólisis. El ve-
y puede matar al hombre por constricción. neno de la familia Viperidiade contiene un gru-
po de proteínas responsable de las lesiones
Colubridae: en Colombia hay 51 géneros y locales, necrosis y hemorragias. Dentro de las
160 especies conocidas vulgarmente como proteasas específicas existe una trombina que
culebras. No están relacionadas con accidente produce fibrinógeno de baja calidad y es la
ofídico venenoso en nuestro país. responsable de la hemorragia.

Aniliidae: en Colombia la única especie des- Existe una gran variedad de neurotoxinas, es-
crita es la falsa coral que representa un ries- pecialmente en los géneros Micrurus, Pelamis
go para el hombre. y Crotalus, cuyo veneno bloquea la transmi-
sión nerviosa de la placa neuromuscular, a
Lectotyphloidae: en Colombia se han des- nivel pre y postsináptico, lo cual ocasiona pa-
crito un género y ocho especies; se alimen- rálisis flácida.
tan de insectos.

Typhloidae: se ha encontrado una especie en


Colombia, no representa un riesgo para el ENVENENAMIENTO BOTHROPICO
hombre.
Es ocasionado por serpientes de los géneros
Anomalepididae: representadas en Colom- Bothros, Bothrocopias, Bothriechis y Porthi-
bia por tres géneros y siete especies, no es- dium. Representa entre 90% y 95% de los
tán implicadas en accidente ofídico venenoso. accidentes ofidicos en Colombia.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

• Bothriechis schelegelii. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SISTÉMICAS


• Bothrops atrox.
• Bothrops brazili. 1. Sangrado que puede ser gingival, digesti-
• MicrophtalmusIlineata. vo, pulmonar o en cualquier otra parte del
• Bothriopsis punctata. organismo.
• Porthidium nasutum. 2. Hipotensión por acción del veneno y/o por
causa de la hemorragia.
3. Síntomas neurológicos por trastornos hi-
MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO droelectrolíticos, anemia y/o hemorragia
intracraneana.
El veneno tiene tres efectos principales que 4. Oliguria o anuria como consecuencia de in-
pueden variar en intensidad según la espe- suficiencia renal aguda producida por daño
cie, edad y ubicación geográfica de la del endotelio renal o hipoperfusión renal.
serpiente. 5. En las mujeres embarazadas hay contrac-
ciones, aborto o desprendimiento de
1. Necrosante: se produce por la acción de placenta.
miotoxinas. Es importante tener en cuenta
que el edema puede causar necrosis del
DIAGNÓSTICO
tejido al elevar la presión compartimental.
2. Coagulante: se debe a la acción de enzi- Se debe completar una historia clínica, hacien-
mas procoagulantes sobre la protombina y do énfasis en:
el factor X, que llevan a coagulopatía de
consumo.1 1. Síntomas presentados después de la mor-
3. Hemorrágico: se ocasiona por daño en el dedura, los cuales ayudan a determinar la
endotelio vascular.1 especie causante y a orientar la conducta
médica inmediata.
• Intensidad del dolor
MANIFESTACIONES CLÍNICAS LOCALES • Síntomas neurológicos.
2. Tiempo entre el accidente y la consulta.
1. Edema que compromete toda la extremi- 3. Circunstancias en las que ocurrió el acciden-
dad y que aumenta rápidamente en la pri- te, lo que permite saber si fue provocado,
mera hora para alcanzar su máximo a las como ocurre cuando la serpiente se pisa y
24 horas, con una resolución lenta que pue- ésta inocula la mayor cantidad de veneno.
de durar varios días. 4. Características de la serpiente causante
2. Dolor intenso e inmediato. para establecer si es o no venenosa.
3. Flictenas que pueden ser hemorrágicas. 5. Parte del cuerpo donde recibió la morde-
4. Hemorragia por los orificios creados por los dura.
colmillos, como consecuencia del consu- • Establecer si es zona de alto riesgo,
mo del fibrinógeno y el daño del endotelio como el cuello.
vascular. • Establecer si la zona de mordedura tenía
5. Necrosis de piel y músculos, como las algún tipo de protección como calzado.
mayores secuelas en las victimas de estos 6. Antecedentes de tratamientos y prácticas
accidentes. no médicas previas.
6. Sobreinfección frecuente de la herida. 7. Antecedentes de aplicación de suero antio-
fídico u otro suero heterólogo, por el riesgo

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CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO

de reacción alérgica o shock anafiláctico con 1. Tiempo de coagulación: es especialmente


la nueva aplicación del suero antiofídico. útil en áreas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio, pues no requiere
El examen físico debe ser lo más completo reactivos ni equipos y es menos costoso.
posible, encaminado a buscar alteraciones o El valor de referencia es de tres minutos.
manifestaciones como: Se considera que está prolongado cuando
es mayor de 15 minutos. Es necesario rea-
1. Cambios en los signos vitales. lizar la prueba al ingreso y cada seis horas
2. Signos de sangrado sistémico. hasta que se normalice.
3. Sitio de la mordedura: ayuda a determinar 2. Fibrinógeno: el valor de referencia es 200
el tamaño de la serpiente y si es o no ve- a 400 mg/dL.
nenosa. 3. Productos de degradación del fibrinógeno:
• Evaluar si hay sangrado local. >10 mg/dL.
• Distancia entre los orificios dejados por 4. Dímero D: <500 mg/dL
los colmillos. 5. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT):
4. Miembro afectado. depende del lote del laboratorio, aproxima-
5. Examen neurológico. damente 30-40 segundos.
6. Tiempo de protombina (PT): el valor de re-
ferencia depende del lote del laboratorio,
EXÁMENES PARACLÍNICOS aproximadamente 11-13 segundos.
7. Hemograma y recuento de plaquetas para
No son necesarios, pero ayudan a confirmar valorar anemia y trombocitopenia.
el estado de la coagulación y medir las posi- 8. Uroanálisis en busca de hematuria.
bles complicaciones:

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE BOTRÓPICO


LEVE MODERADO SEVERO
Número de ampollas Dos de suero polivalente Cuatro de suero polivalente Seis a diez de polivalente
de suero antiofidico del Instituto Nacional de del Instituto Nacional de del Instituto Nacional de
Salud o tres de otra marca, Salud o seis de otra marca, Salud o seis a diez de otra
o dos de monovalente o cuatro de monovalente marca, o seis monovalentes
Dolor Leve Moderado a severo Intenso
Edema Un solo segmento Dos segmentos Tres segmentos
Ejemplo: pie Ejemplo: pie y pierna Ejemplo: pie, pierna y muslo,
o extendido al tronco
Sangrado Local y escaso Local y en otro órgano como Sangrado local profuso
gingivorragia, hematuria o y en más de un órgano
hemorragia en heridas recientes
Necrosis Cambios en la piel ausentes Flictenas escasas sin necrosis Flictenas abundantes y
necrosis alrededor
de la mordedura o más extensa
Compromiso otros órganos No tiene Por sangrado Insuficiencia renal aguda y/o
Sistema nervioso central
Signos vitales Normales Hipotensión Hipotensión y/o shock
Tiempo de coagulación Prolongado No coagula No coagula

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECÍFICO


PRIMEROS AUXILIOS Para este tipo de mordedura, el suero antio-
fídico constituye la única modalidad de ma-
nejo efectivo.
Se deben llevar a cabo en el área de ocurren-
cia del accidente y lo más pronto posible. 1. Está compuesto por inmunoglobulinas ob-
tenidas a partir de plasma de animales nor-
• Tranquilizar a la víctima. males hiperinmunizados con pequeñas
• Dejar sangrar la herida por uno a cinco dosis de veneno de serpiente venenosa.
minutos. 2. La cantidad de antiveneno que se debe
• Exprimir los bordes de la herida en los pri- prescribir se calcula de acuerdo a la canti-
meros 30 minutos. dad de veneno por neutralizar. El cálculo
• Limpiar y desinfectar el área de la herida. se realiza teniendo en cuenta la clasifica-
• Cubrir con un aposito estéril. ción de la severidad arriba descrita; la do-
• Inmovilizar la extremidad en posición neu- sis en niños es igual a la de los adultos.
tra y ligeramente por debajo del corazón. 3. La cantidad de suero antiofídico debe
• Remitir a un centro para tratamiento espe- diluirse en 250 mL de solución salina nor-
cífico. mal en adultos o en 100 mL en niños.
4. El tiempo de infusión es de 30 minutos a
QUÉ NO HACER una hora, con supervisión continua del es-
tado del paciente y de sus signos vitales.
• No hacer incisiones en los orificios de la NOTA: En los pacientes que ingresan con tor-
mordedura. Aumenta el riesgo de infección niquete o banda compresiva, se les debe reti-
y el sangrado. rar después de la infusión del antiveneno.
• No colocar torniquetes o vendajes ajusta-
dos. Aumentan el riesgo de necrosis. Se debe repetir las dosis de antiveneno en
• No succionar con la boca. Aumenta el ries- los siguientes casos:
go de infección y el sangrado. • La evolución del paciente no muestra mejo-
• No suministrar bebidas alcohólicas. Pue- ría del tiempo de coagulación a las 12 horas.
de confundir la evaluación del compromi- • El edema sigue progresando.
so neurológico. • Aumenta la necrosis.
• No realizar choques eléctricos. Aumenta el • La tensión arterial no se estabiliza.
área de necrosis. • El estado general no mejora.
• No aplicar hielo local. Aumenta la necrosis • La hemorragia no desaparece.
y conserva el veneno.
• No aplicar sustancias químicas ni extrac- Es importante tener en cuenta que el edema
tos de plantas sobre las mordeduras. Au- y la necrosis solo se neutralizan parcialmente
menta la necrosis y la infección. por el antiveneno, especialmente cuando su
• No elevar la extremidad. Aumenta la circu- aplicación es tardía.
lación y diseminación del veneno en la ex-
tremidad. Repetir cuantas veces sea necesario para
controlar las condiciones anteriores. Nunca es
tarde para aplicar el antiveneno cuando hay
envenenamiento sistémico, así haya transcu-
rrido una semana después de la mordedura.

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CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO

MARCAS DE SUEROS ANTIOFÍDICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA


ANTIVENENO DE50mg de veneno neutralizado SITIO DE PRODUCCIÓN
mL de veneno
MONOVALENTE ANTIBOTROPICO 4, 8 Instituto Nacional de Salud Bogotá,
LIQUIDO Colombia
POLIVALENTE LIQUIDO 10,2 Instituto Nacional de Salud Bogotá,
Colombia

MONOVALENTE ANTIBOTRÓPICO 5,8 Instituto Butantan Brazil


POLIVALENTE LIOFILIZADO 3,9 Instituto Clodomiro Picado Costa Rica
POLIVALENTE LIOFILIZADO 2,4 MYN México

NOTA: Recuerde que los sueros líquidos deben mantenerse refrigerados entre 2°C y 8°C y los liofilizados mantenerse
a temperatura ambiente.

Se recomienda sólo realizar prueba de sensi- de antihistamínico como clemastina o hidroxi-


bilidad en pacientes con antecedentes de re- cina y media ampolla de adrenalina subcutá-
acciones alérgicas severas conocidas o que nea de 1 mg/dL.
hayan recibido suero obtenido de caballo.

Una pequeña cantidad de suero antiofidico TRATAMIENTO GENERAL


puede desencadenar una reacción urticarifor-
me con abones, mialgias, escalofríos, edema El manejo general del paciente esta encamina-
angineurótico, hipotensión y broncoespasmo; do a mantener y mejorar el estado del pacien-
estas reacciones se presentan en menos de te y evitar las complicaciones. Consiste en:
5% de los pacientes. Pero la reacción puede
ser tan severa que produzca shock anafiláctico 1. Reestablecimiento del volumen circulato-
y comprometa la vida del paciente. rio: administrar 500 a 1.000 mL de solu-
ción salina o lactato de Ringer a chorro (en
La prueba de sensibilidad se realiza con 0,1 niños 30 mL/kg de peso en bolos repetitivos
mL de suero antiofídico más 9,9 mL de solución hasta recuperar la tensión arterial).
salina estéril. De esta mezcla se aplica 0,1 mL 2. Vigilar la diuresis sin sonda si el estado
intradérmico en el antebrazo y de manera si- general del paciente lo permite. Los adul-
multánea 0,1 mL de solución salina estéril en tos deben orinar 0,5 mL/kg/hora y los ni-
el brazo contrario. Se espera 15 minutos. La ños por lo menos 1 mL/kg/hora.
prueba es positiva si aparece una pápula de 3. Si los volúmenes de orina son inferiores a
más de 10 mm de induración y enrojecimiento. los deseados, administrar un bolo de líqui-
dos. Si el volumen no se reestablece con
Si el paciente resulta alérgico (prueba positi- esta conducta, aplicar 1-2 mg/kg de peso
va), antes de aplicar el antiveneno es nece- de furosemida en cada bolo. Anotar las ca-
sario aplicar una ampolla de cortisona, dexa- racterísticas de la orina por la posibilidad
metasona o betametaxona más una ampolla de hematuria.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

4. Vigilar la coagulación al iniciar el tratamien- co y en los severos seis o más días. Este
to y a las 6, 12, 24 y 48 horas. Corregir tiempo se puede prolongar si existe fa-
repitiendo las dosis de suero antiofídico. lla renal, compromiso cerebral o alguna
5. Evitar la infección secundaria en el‘área de complicación.
la mordedura:
• Lavado del sitio de la mordedura con
abundante solución salina y jabón. COMPLICACIONES
• Cubrir con un aposito estéril sin vendaje.
• Mantener la extremidad al mismo nivel • Infección local: se presenta en 10-18% de
de la cama. los casos, especialmente en casos seve-
• Desbridar las áreas necróticas, drenar ros. Tratar con antibióticos para Gram posi-
los abscesos y cultivar la secreción ob- tivos, Gram negativos y anaerobios. Es un
tenida para enfocar la terapia antibiótica. manejo muy similar al de las infecciones
• Retirar con jeringa estéril las flictenas, necrotizantes de la piel y tejidos blandos,
según criterio médico. según la guía respectiva en esta misma
• Profilaxis antitetánica con toxoide tetá- serie.
nico o globulina humana hiperinmune, • Necrosis y pérdida de tejido: aparece en
según los antecedentes de vacunación 16% de los casos. Se debe manejar con
del paciente (ver guía de Tétanos en cuidados de la herida para evitar llegar a
esta misma serie). fasciotomía y/o amputación.
6. El uso profiláctico de antibióticos no esta • Falla renal: ocurre en 5-11% de los casos;
recomendado en esta guía. Solo iniciar te- se debe manejar con la administración de
rapia antibiótica cuando se diagnostique in- líquidos y vigilancia de trastornos electrolí-
fección, con medicamentos con cubrimien- ticos y/o ácido-base.
to de cocos Gram positivos, bacilos Gram • Síndrome compartimental: en 3-9% de los
negativos y anaerobios. Las asociaciones casos. Manejar con fasciotomía y rehabili-
pueden ser: tación.
• Penicilina G a altas dosis más animoglu- • Amputaciones: se hacen necesarias en 1-
cósidos. 8% de los casos; manejar la cicatrización
• Cloranfenicol más aminoglucósidos. y la rehabilitación.
• Clindamicina más aminoglucósidos. • Hemorragia: en caso de anemia severa,
• Oxacilina más trimetoprim-sulfameto- corregir con transfusión de glóbulos rojos.
xasol. En el manejo rutinario no se requieren plas-
• Ampicilina más metronidazol. ma, vitamina K o crioprecipitados.
7. Evitar la necrosis en el sitio de la mordedura: • Sepsis: solicitar hemocultivos y adecuar
• Vigilar el edema y la perfusión distal para tratamiento antibiótico manteniendo el es-
diagnosticar tempranamente un síndro- tado general del paciente.
me compartimental. • Alteraciones neurológicas y convulsiones:
• Realizar fasciotomía en caso de síndro- generalmente se deben a hemorragia en
me compartimental y siempre que los el sistema nervioso central; se deben co-
tiempos de coagulación estén ontrolados. rregir los tiempos de coagulación con sue-
• El paciente debe permanecer hospitali- ro antíofidico y si es necesario llevar a dre-
zado después de la aplicación del anti- naje quirúrgico. Existe una condición muy
veneno, en los casos leves de uno a dos infrecuente y es la que se presenta por ino-
días, en los moderados entre tres y cin- culación intravenosa del veneno, ocasio-

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CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO

nando rápidamente coagulación intravas- MANIFESTACIONES CLÍNICAS


cular diseminada, tromboembolismo pul- Y DIAGNÓSTICO
monar y pérdida del conocimiento con con-
vulsiones, casi siempre letal. Las manifes- Produce alteraciones locales como dolor y
taciones locales de envenenamiento son edema, y sistémicas como alteraciones de la
mínimas en estos casos. coagulación similares a las del accidente
• Trombocitopenia: se presenta hasta en botrópico. También posee neurotoxinas que
30% de los casos, y se corrige espontánea- producen excitación vagal con bradicardia,
mente 3-4 días después de aplicado el hipotensión marcada, diarrea abundante y
antiveneno. dolor abdominal tipo cólico.
• Reacciones adversas al antiveneno: se
observa hasta en 21% de los casos. Apa-
recen generalmente en los primeros 15 mi- TRATAMIENTO
nutos de aplicación del antiveneno,y se
deben manejar como un shock anafiláctico. La dosis de suero antiofídico polivalente es la
• Accedente ofídico en una mujer gestante: misma que en el accidente botrópico severo,
el tratamiento es igual al del resto de los usando entre 6 y 10 ampollas inicialmente. El
pacientes, pero requiere control ecográfico soporte general y el resto de los cuidados son
y obstétrico por el alto riesgo de aborto, similares a los del accidente botrópico. Se
desprendimiento de placenta y/o muerte debe tener especial cuidado con la hidratación
fetal. y los trastornos electrolíticos.
• Enfermedad del suero: se presenta en 30-
50% de los pacientes, a los 5-12 días des-
pués de la aplicación del suero. Se debe ACCIDENTE CROTÁLICO
tratar con esteroides y antihistamínicos.
• Muerte: ocurre en 2-8 % de los casos. Las En Colombia el accidente por serpiente cas-
causas más frecuentes son: shock hemo- cabel suramericana Crotalus durissus terrifi-
rrágico, insuficiencia renal, insuficiencia cus es raramente reportado. Esta serpiente
respiratoria, hemorragia en el sistema ner- habita las regiones semidesérticas y desér-
vioso central y sepsis. ticas, especialmente en el Caribe y los valles
del Río Magdalena. Se alimenta de lagartijas,
pájaros y pequeños mamíferos.
ENVENENAMIENTO LACHÉSICO
Como todas las de su especie tiene un sona-
Muy raro, en nuestro medio, solamente se jero al final de la cola que avisa su presencia
produce por la Lachesis muta, conocida como y con ello evita gran número de accidentes.
berrucosa o rieca. Es el ofidio venenoso más Posee el veneno más letal de todos los ofidios
grande de América, puede medir hasta cua- terrestres colombianos.
tro metros, posee las características de los
Bothrops pero es más pasivo, es ovíparo y
se alimenta de ratones. La dosis letal míni- VENENO
ma de veneno es de 170 mg, pero por su
gran tamaño puede inocular ésta o una ma- Tiene un veneno de efecto neurotóxico com-
yor cantidad. puesto por crotamina y crotaxina, responsa-
bles de la acción miotóxica y de la falla renal

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

por mioglobinuria. Además, la crotaxina produ- • Moderado: Si hay alteraciones locales y


ce bloqueo neuromuscular inhibiendo la ac- palpebrales con ptosis.
ción de la acetilcolina en las terminaciones • Severo: Cuando se presenta además falla
nerviosas. La convulxina ocasiona trombocito- renal, insuficiencia respiratoria, o mioglo-
penia y con la giroxina causan convulsiones. binuria.
El envenenamiento por crótalos produce al-
gunas alteraciones en la coagulación y en la
función hepática. LABORATORIOS
• Parcial de orina para evaluar mioglubinuria,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS proteinuria o glucosuria.
• Nitrógeno uréico, creatinina, sodio, potasio
1. Locales: edema que no compromete más y calcio debido a que se alteran por el daño
de dos segmentos y no se extiende al tron- renal que produce el veneno.
co, parestesias, hemorragia local leve o • Creatin-fosfoquinasa para confirmar la
equimosis sin ampollas ni necrosis. rabdomiólisis.
2. Sistémicas: se presentan dos horas des- • Pruebas de coagulación y recuento de
pués del ocurrido el accidente: plaquetas hasta lograr su normalización
• Neurológicas: ptosis palpebral bilateral, (aproximadamente en 2-3 días).
oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía,
fascies miasténica, con menor frecuen-
cia disfagia, sialorrea, parálisis de los TRATAMIENTO ESPECÍFICO
músculos de los miembros y parálisis
respiratoria que conlleva a la muerte ge- Suero antiofídico polivalente del Instituto Na-
neralmente en las primeras 12 horas del cional de Salud o suero anticrotálico del Insti-
accidente. tuto Butantan de Brasil, que neutralizan 10 mg
• Renales: generalmente 24 horas des- de veneno crotálico por ampolla. Estos sue-
pués de ocurrido el accidente se presen- ros por ser líquidos deben mantenerse en
ta coluria roja o café, oliguria o anuria. nevera de 2–8oC. Para los accidentes leves a
• Mialgias. moderados deben aplicarse 10 ampollas y
• Trombocitopenia. para los severos 20 ampollas.
• Hemorragia.

ENVENENAMIENTO MICRURICO
DIAGNÓSTICO
Este accidente es ocasionado por las ser-
La evaluación debe ser similar al accidente pientes conocidas como corales o rabo de
botrópico haciendo énfasis en el examen ají, se distribuyen en la zona cafetera y per-
neurológico, especialmente el motor. tenecen a la familia de Elaphidae y géneros
Micrurus y Lepthomicrurus. Tienen una colo-
La gravedad del accidente se clasifica en: ración característica con anillos alternados
blanco, negro, amarillo y rojo. Son protero-
• Leve: Cuando solo hay manifestaciones de glifas, de hábito nocturno y poco agresivo,
envenenamiento local, sin alteraciones ponen huevos y se alimentan de pequeños
hemorrágicas, renales ni neurotoxicidad. reptiles y lagartijas.

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CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO

Tiene una muy baja incidencia en Colombia, • Moderado: cuando hay parálisis de los
2% de casos. La mayoría de accidentes ocurre músculos de los ojos o cara, disfagia y
en niños quienes atraídos por los colores vis- debilidad de los músculos respiratorios.
tosos las tocan y sufren mordeduras en mano. • Severo: cuando hay parálisis respirato-
ria que requiere ventilación mecánica.

VENENO
TRATAMIENTO
Acción casi exclusiva por una neurotoxina de
bajo peso molecular que le permite difundirse Se debe utilizar suero antiofídico específico
rápidamente en los tejidos. Se une al receptor para Micrurus que se puede conseguir en La-
de acetilcolina de la placa neuromuscular pre- boratorios Probiol 1,3 mgr/10 mL o importar
sináptica y ocasiona parálisis flácida en la víc- del Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica,
tima. Este veneno considerado como uno de con capacidad neutralizante de 5 mgr/10 mL
los más letales, puede llevar al accidentado a o del Instituto Butantan del Brasil.
la muerte en pocas horas. En Micrurus fulvius
Se utilizan de 5-10 ampollas como dosis inicial,
la dosis letal calculada para un adulto es de
tanto para casos leves como para los mode-
15 mg.
rados y severos. Si los síntomas persisten, no
se debe dudar en la aplicación de una nueva
dosis de dos ampollas del suero.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El uso de neostigmina para aumentar los ni-
1. Síntomas locales: escasos o nulos, con veles de acetilcolina en la placa neuromuscu-
parestesias en la herida a los pocos minu- lar, se recomienda en dosis de 0,5 mg IV cada
tos después de la mordedura. 30 minutos hasta 5 dosis, precedidas por la
2. Sistémicos: aparecen dos horas después administración de atropina 0,6 mg en adultos
de la mordedura. Incluyen visión borrosa, y 0,01 mg/Kg en niños.
diplopía, ptosis palpebral, oftalmoplejía, sia-
lorrea, disfagia, voz débil, dolor mandibular,
pérdida del equilibrio, fascies miasténicas, LECTURAS RECOMENDADAS
dificultad para mantenerse de pie, dificultad 1. Dart RC, Seifert SA, Boyer LV, Clark RF, et al. A
para la marcha y disnea. La víctima puede randomized multicenter trial of crotalinae
fallecer entre 8 y 10 horas después de la polyvalent immune Fab (ovine)antivenom for the
mordedura por paro respiratorio. treatment for rotaline snakebite in the United
States. Arch Intern Med 2001; 161:2030-2036.
2. Fan HW, Marcopito LF, Cardoso JL, et al. Se-
quential randomised and double blind trial of pro-
DIAGNÓSTICO methazine prophylaxis against early anaphylactic
reactions to antivenom for bothrops snake bites.
1. Clínico, teniendo en cuenta manifestacio- BMJ. 1999; 318:1451-1452.
nes neurológicas típicas 3. Arguelos A, Vanegas D, Montenegro J, et al. Com-
2. Clasificación del accidente: plicaciones cardiacas en mordeduras de serpien-
tes. Rev Col Cardiol 2002; 9:361-363.
• Leve: cuando no esta comprometida la 4. Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del
función respiratoria y no tiene ningún accidente ofídico. Editorial Universidad de Antio-
tipo de alteración motora. quia. Medellín, 1994.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

5. Pineda D, Rengifo JM. Accidentes por animales 7. Scharman EJ, Noffsinger VD. Copperhead snake-
venenosos. Bogotá: División de biblioteca y publi- bites: clinical severity of local effects. Ann Emerg
caciones, Instituto Nacional de Salud, 2002. Med 2001; 38:55-61.
6. Premawardhena AP, de Silva CE, Fonseka MM, 8. Tanen DA, Ruha AM, Graeme KA, Curry SC, et al.
et al. Low dose subcutaneous adrenaline to pre- Rattlesnake envenomations: unusual case presen-
vent acute adverse reactions to antivenom serum tations. Arch Intern Med 2001; 161:474-479.
in people bitten by snakes: randomised, placebo 9. Vélez JH. Serpientes, las especies menos prote-
controlled trial. BMJ 1999; 318:1041-1043. gidas. Hexágono Roche 1994; 3:5-16.

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