Trastornos coexistentes con el TDAH

Eric Taylor

King’s College, Londres. Instituto de Psiquiatría

(borrador, no se autoriza su reproducción)

Con frecuencia el término “comorbilidad” se emplea de manera poco adecuada.

En sentido estricto, debería significar la presencia simultánea de más de una
enfermedad. Podríamos tomar como ejemplo la coexistencia de TDAH y epilepsia;
para hablar de comorbilidad deberían existir razones por las que ambos
problemas: epilepsia y TDAH apareciesen de manera conjunta con una frecuencia
mayor que la que pudiera deberse al azar. Con frecuencia, sin embargo, se utiliza
el término “comorbilidad” para describir la coexistencia de varios tipos de
alteración conductual. Existen varias razones que lo justifican y este artículo las
relacionará con diferentes formas de trastornos asociados. Interesa distinguir los
posibles mecanismos implicados, ya que ellos se dirigen las formulaciones e
intervenciones clínicas. A saber:

Criterios que se solapan (e.g. bipolar)

Un mismo problema pero con un nombre diferente (e.g. neuropsicología)

Complicaciones

Causas precedentes

Riesgo genético compartido

Riesgo ambiental compartido

Efectos del tratamiento

La parte I del artículo tratará de estos posibles mecanismos y la parte II de la práctica
clínica.

PARTE I: DESARROLLO DE LAS ALTERACIONES

ALTERACIONES CONDUCTUALES Y OPOSICIONISTAS

Estudios realizados en clínicas y con población general muestran una alta incidencia de
alteraciones conductuales en niños hiperactivos, coincidiendo en que dicha incidencia
es mucho mayor que en la población general. Alteraciones conductuales y
oposicionistas afectan al 50% de niños hiperactivos (Andersen, Williams, McGhee y
Silva, l987; Biederman, Newcorn y Sprich, l991; Taylor y otros, l987). Las razones por
las que sucede esto han provocado una considerable investigación sin una solución
clara.

¿Criterios que se solapan?

Tanto el DSM-IV como la CIE-10 procuran que los criterios sean diferentes. Cuando se
trata de hacer distinciones verbales funcionales, sin embargo, con frecuencia ocurre
que palabras diferentes hacen referencia a conductas similares. Las conductas que en
el diagnóstico se consideran impulsivas – no poder esperar su turno, interrumpir a
otros,..- pueden ser formas de rechazo a la autoridad tanto como muestras de
inquietud. Las opiniones de profesores y padres acerca del comportamiento de niños
que aparecían en vídeos sugieren que ellos mismos pueden valorar como
“hiperactividad” lo que sólo es una conducta oposicionista (Abikoff).

¿Un único problema?

Queda demostrada razonablemente la importancia de hacer dicha distinción. La

alteración conductual y la oposicional por sí mismas no muestran los cambios
neuropsicológicos característicos del TDAH. Es cierto que algunos estudios sostienen
que el trastorno conductual TDAH y otros problemas que lo acompañan comparten
altos niveles de impulsividad en comparación con el grupo control (O’Brien y otros,
l992; Halperin y otros, l995; Schachar, Mata, Logan y otros, 2000; Oosterland y otros,
l999). Esto podría explicarlo un elemento subyacente de impulsividad. Sin embargo, los
estudios pierden solidez por las dudas existentes acerca de si los grupos con trastorno
conductual carecen realmente de hiperactividad. Cuando se pone empeño en asegurar
esto, como en los estudios de Newham, entonces los trastornos neuropsicológicos
caracterizan a los sujetos interactivos, tengan o no alteraciones comportamentales,
pero no se consideran los sujetos sin hiperactividad con alteraciones conductuales
(figura 3) (Taylor y otros, 1991).

Complicaciones/Causas precedentes

En un estudio de Newham la presencia de hiperactividad predijo la posterior aparición

de alteraciones comportamentales, pero la presencia de conducta oposicionista
desafiante no predijo la posterior aparición de hiperactividad. Este hecho concuerda
con el descubrimiento obtenido en estudios llevados a cabo con gemelos en los que
las influencias genéticas en el trastorno conductual son esencialmente las mismas que
aquellas que afectan a la hiperactividad (al menos en escuela primaria, que es el grupo
de edad considerado en dichos estudios). Se sugiere que la hiperactividad es un factor
de riesgo para la posterior aparición de trastornos comportamentales, y que la
transición se favorece por la presencia de reacciones emocionales hostiles y críticas en
el seno de la familia. La presencia de un buen grupo de iguales puede también ser un
factor protector contra la aparición de dichos trastornos. Es, por lo tanto, mejor,
considerar la aparición de trastornos comportamentales como una complicación de la
hiperactividad cuya aparición se ha favorecido, más que un tipo separado de patología.

Riesgo genético compartido

Es posible que la combinación de TDAH y trastornos oposicionistas o

comportamentales refleje un riesgo genético específico. Biederman y otros (1992)
encontraron que los parientes de hijos que tenían tanto TDAH como problemas
oposicionales/comportamentales muy probablemente mostraban ambos problemas en
lugar de uno de ellos separadamente. Esto podría indicar un subtipo genético, pero
esta transmisión se produce probablemente no genéticamente sino a través del
ambiente, con padres poco sociales que crean un ambiente favorecedor para la
aparición de dichos problemas conductuales en los hijos. Tal punto de vista se muestra
acorde con la evidencia anterior sobre la medicación ambiental en la transición de
hiperactividad a los trastornos comportamentales (Taylor y otros, l9991). Estudios
genéticos y longitudinales deberían aclarar esta cuestión. Mientras tanto, los datos
sugieren que los psicólogos clínicos deberían tratar TDAH antes que los trastornos
comportamentales aparezcan y dirigir su actuación a ambos problemas cuando se
hayan establecido.

TRASTORNOS AUTISTAS

Criterios que se solapan

Los criterios diagnósticos no se solapan mucho. De hecho, el autismo es un criterio de

exclusión para diagnosticar TDAH (aunque no a la inversa). Sin embargo las
descripciones que los libros de texto dan de los “rasgos asociados” al autismo incluyen
impulsividad, dificultad para mantener la atención durante periodos prolongados,
hiperactividad y agresividad (DSM-IV). En consecuencia, los instrumentos de
evaluación que incluyen estos rasgos asociados en forma que puntuaciones altas en
conductas relativas al TDAH contribuirán a aumentar las puntuaciones en dichos
rasgos.

Un mismo problema pero con nombre diferente

Existen muchos datos que discriminan de forma válida el autismo y el TDAH. Con
respecto a la anatomía cerebral, se asocia el autismo a un tamaño mayor del cerebro
en general y mayores volúmenes de sustancia blanca en la mayoría de las regiones
corticales del mismo y en el cerebelo, el caudado y el pallium (Piven, Arndt, Bailey y
Andreasen, 1996). Esto contrasta con los hallazgos habituales sobre volúmenes, más
pequeños que los normales, de estas estructuras en el caso del TDAH (ver arriba); sin
embargo, ambos trastornos tendrían en común un menor cuerpo calloso (Saitoh,
Courchesne, Egaas, Lincoln y Schreibman, l995).

A nivel funcional, la conclusión más clara alcanzada es que en el caso del autismo
existe una reducción en la activación de las áreas frontal y parietal en una amplia
gama de tareas (Baron-Cohen y otros, l999), hallazgos similares a los encontrados con
respecto al TDAH. También se han encontrado en ambos trastornos un déficit en la
función ejecutiva (Pennington y Ozonoff, l996). Los niños con autismo muestran, desde
luego, otros problemas añadidos, ej.: en teoría de la mente y en una débil coherencia
central (Booth, Charlton, Hughes y Happe, 2003). Comparando ambos trastornos
directamente Ozoneff y Jensen (l999) encontraron una doble desvinculación entre
ambos. Los niños con autismo tenían dificultades en planificación y flexibilidad
cognitiva, pero no en inhibición, mientras que los niños con TDAH mostraban el patrón
opuesto. Por otra parte, hay informes que asocian ambos trastornos con un déficit en el
autocontrol de la conducta (inhibición de respuestas) y sólo los niños con TDAH
mostraban déficits en la flexibilidad (Nyde y otros, l999). Geurts y otros (20004)
encontraron este otro patrón: Niños con alto nivel de autismo mostraban déficits en la
mayoría de los tests de función ejecutiva excepto en el control de interferencia y
memoria de trabajo; aquellos con TDAH mostraban déficits en la inhibición de la
respuesta prepotente y la fluidez verbal. Existen todavía problemas metodológicos en la
identificación de casos. Los datos más convincentes con los que contamos en la
actualidad hacen referencia a que ambos trastornos comparten algunos problemas con
respecto a la función ejecutiva, pero que los problemas referentes a la inhibición están
relacionados con la sintomatología del TDAH y los problemas en abstracción con las
conductas autistas.

Complicaciones/ Causas precedentes

Tanto el autismo como el TDAH son problemas que se inician a una edad temprana.
No hay razón para pensar que uno conduce al otro. Existen casos en los que se
identifica uno de ellos mucho antes que el otro; pero esto no hace sino reflejar las
dificultades que encontramos para identificar el trastorno menos destacado en aquellos
casos en que se dan ambos problemas.

Riesgo genético compartido

Algunos cromosomas -2q24, 15q, 6p13, 17p11- sugeridos como portadores de genes
de riesgo para el autismo se han detectado como tales en el caso del TDAH. (Smalley
y otros, 2002) Desde entonces (Bakker y otros, 2003) y un estudio genealógico
realizado en Colombia han sugerido también que algunos cromosomas asociados al
TDAH se han puesto de manifiesto en estudios sobre autismo. Esto podría indicar
simplemente una insuficiente discriminación de ambas condiciones a nivel clínico, o
bien que dichos genes están contribuyendo a una alteración general en el desarrollo
del cerebro, aumentando los riesgos de deterioro, en lugar de una sintomatología
específica.

Riesgos ambientales compartidos

En teoría podrían influir también. Se ha detectado TDAH en casos de trastornos

inespecíficos del sistema nervioso central, incluyendo aquellos que derivan de un
problema perinatal, y de toxinas e infecciones en edades tempranas (Taylor 2004). Los
riesgos ambientales para el autismo son mucho menos claros. Aquellos riesgos que se
conocen (ej., rubeola congénita) lo son también para el TDAH. Los riesgos
ambientales considerados con más frecuencia en el estudio de niños con autismo
(reacciones a la vacunación, toxicidad por mercurio) no forman parte de la etiología
del TDAH, pero tampoco provocan autismo (Taylor, 2004).

Efectos del tratamiento

Los medicamentos utilizados para tratar el autismo o los problemas asociados pueden
tener consecuencias conductuales adversas. Se está utilizando cada vez más
Risperidona (Risperdal) y otros neurolépticos para tratar niños con conductas
agresivas, especialmente en el caso de niños autistas; dichos medicamentos pueden
provocar un síndrome de inquietud motora (“Akithisia”) que puede llevar, de manera
engañosa, a pensar al clínico confiado que el TDAH necesita tratamiento también.
Por el contrario, los estimulantes que se utilizan en el control del TDAH pueden agravar
el retraimiento social y las conductas repetitivas estereotipadas. En la práctica el riesgo
no es grande (como sucede en el trastorno de Tourette) pero existe. Más
frecuentemente, quizás, la administración de estimulantes a un niño con TDAH
enmascara dificultades sociales difíciles de observar cuando el patrón comportamental
es caótico.

ANSIEDAD y DEPRESION

Entre una quinta y una cuarta parte de niños con TDAH muestran también síntomas
de ansiedad, y este porcentaje continúa cuando los niños pasan a la adolescencia
(Anderson, Willliams. McGee y Silva, 1987; Bowen, Offord y Boyle, 1990; McGee y
otros, 1990; McGee, Fehan, Williams y Anderson, 1992). La cifra es aún mayor –cerca
de un tercio- en muestras de casos clínicos en Estados Unidos (MTA, 1999).

Algunos estudios han puesto de manifiesto índices de depresión, especialmente en

adolescentes con TDAH (MTA 1999, Biederman y otros, l9991; Academia Americana
de Pediatría, l996). Los índices se han obtenido de manera tan poco rigurosa que es
difícil llegar a ninguna conclusión – excepto que deben mejorarse las mediciones
realizadas.

La ansiedad en sí misma es una descripción de la experiencia más que del

comportamiento; consiste en un temor persistente y una preocupación angustiosa
acerca de lo que puede ocurrir en el futuro. A primera vista por lo tanto, parece
constituir un riesgo pequeño de confusión con el estilo conductual de falta de atención-
impulsividad. Sin embargo, en ocasiones las definiciones de ambos trastornos no están
claramente diferenciadas.

En primer lugar, los diagnósticos (trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de

exceso de ansiedad en la infancia) requieren más que la presencia de ansiedad
“excesiva”. Los niños tienen además que manifestar uno de una lista de otros
síntomas, como son “inquietud” y “dificultad para concentrarse” (que coinciden
claramente con las características más importantes del TDAH) así como otros
(“irritabilidad”, “tensión muscular” y “alteración del sueño”) que habitualmente
estarán presentes en casos sencillos de TDAH. El resultado es claro: si las reglas
referentes al diagnóstico se aplican estrictamente, será mucho más fácil que un niño
con TDAH sea incluido en los casos que padecen trastornos de ansiedad que un niño
sin TDAH. Debe también tomarse en cuenta que las descripciones de ansiedad que
hacen tanto padres como profesores probablemente estén basadas en aspectos
comportamentales en los que sólo en parte se haya considerado la versión del niño.
También pueden deducirse síntomas de ansiedad a través de otras características del
TDAH. Se observan con mucha frecuencia problemas emocionales en niños con TDAH
aunque esto no se tiene en cuenta en los criterios de identificación; ¿en qué punto se
convierte la expresión de estos problemas emocionales breves e intensos en la
persistente preocupación que acompaña a la ansiedad? Ni los planes diagnósticos ni la
mayoría de las entrevistas ofrecen mucha orientación al respecto, y por lo tanto puede
haber confusión a no ser que expresamente lo evitemos.

La agitación que sufren niños ansiosos o deprimidos puede hacerlos aparecer como
hiperactivos, y sus ideas de agobio con lo que les preocupa puede contribuir a su falta
de atención en clase. Es posible que ambos problemas se produzcan conjuntamente y
entonces puede resultar difícil establecer cual tiene prioridad: si las circunstancias
adversas que la hiperactividad del niño ha provocado le hacen sentir preocupado e
infeliz; si la aparente hiperactividad es una manifestación de ansiedad; o si hay
factores de riesgo en común, tales como un serio estrés psicosocial. Los datos
aportados por el historial del niño serán muy útiles a la hora de determinar qué
problema ha surgido primero.

TRASTORNO BIPOLAR

Algunos estudios han coincidido en puntuaciones altas en trastorno bipolar en niños

remitidos a las consultas por TDAH (Biederman y otros, l992; Wozniak, Biederman,
Mundy y otros, l9995; Geller, Warner, Williams y Zimmerman, l998). Y a la inversa,
casi todos los niños con obsesión infantil cumplen con criterios referentes al TDAH
(Wozniak y otros, l995).

Criterios que se solapan

Esta asociación tiene lugar en parte porque los síntomas de exceso de movilidad, falta
de atención y conducta compulsiva son características tanto de la manía como de la
hiperactividad. La distinción tradicional es bastante simple: la manía, más que la
hiperactividad, se caracteriza por un curso episódico con sentimientos de júbilo y
grandiosidad. Un historial familiar del trastorno bipolar puede darnos una pista en esta
dirección, pero no debería tomarse al pie de la letra, puesto que un padre con
trastorno bipolar puede haber estado muy distanciado del hijo y contribuir así a que
éste se muestre inatento y con conductas de búsqueda de atención en su medio.

Los esquemas diagnósticos no se hicieron teniendo esta distinción en cuenta. Los

criterios del DSM-IV para la obsesión – una vez consideradas las características
principales de cambios de humor y episodio bien definido- deben obedecer al menos a
tres de la lista que aparece a continuación:

“Más hablador que lo habitual” (equivalente al criterio del TDAH de “a menudo habla
en exceso”), “falta de atención” (compárese con el criterio de TDAH “se distrae
fácilmente”) y “aumento de actividades dirigidas a la consecución de un objetivo o
agitación psicomotora” (compárese con el criterio de TDAH “ a menudo en
movimiento” o como si estuviera “dirigido por un motor”). Las conductas impulsivas
consideradas en los criterios de TDAH coincidirían normalmente con el criterio
referente a la obsesión de “participación en actividades agradables con consecuencias
perjudiciales”.

Resultaría difícil distinguir de manera funcional dichas definiciones, aparte del

requisito de un cambio en el patrón habitual de comportamiento que aparezca de
forma explícita en la definición actual de trastorno bipolar. Por lo tanto, la pertenencia
a un tipo de trastorno aumentaría en gran medida la probabilidad de pertenecer al
otro.

La experiencia clínica sugiere que estas similitudes pueden ser más de tipo verbal que
corresponder a hechos reales. La forma de hablar abrupta y superficial del paciente
obsesivo, con sus cambios de tema, egocentrismo y ritmo rápido, no es la misma del
discurso agradable e informal de la persona con TDAH. Las entrevistas organizadas
por los investigadores y estudiantes de psicología clínica no admiten, sin embargo,
tales distinciones cualitativas.

¿Un único trastorno?

La conceptualización de trastorno bipolar en la infancia y en la adolescencia está

cambiando, y no sin controversia. Algunas autoridades en la materia han propugnado
una ampliación de la categoría de obsesión en la infancia. La revisión de los criterios
para establecer “trastorno bipolar pediátrico” (TBP) aumenta los casos dejando entrar
en él a personas que presentan un curso continuo (en lugar de claramente episódico);
y que tienen breves episodios de trastorno emocional en lugar de claros episodios de
cambios de humor a lo largo de una semana o más tiempo. Esto conlleva una
coincidencia tremenda con los imprevisibles y rápidos estados de cambios de humor
vistos anteriormente como parte de la alteración en el autocontrol de muchos niños
hiperactivos.

De hecho, no se trata solamente de un solapamiento de los criterios oficiales como se

vio anteriormente, sino que hay una fuerte tendencia a que los rasgos asociados a un
trastorno sean los rasgos principales del otro. La “irritabilidad”, por ejemplo, es un
rasgo principal de la obsesión –pero su falta de precisión será evidente a todos los
profesionales que trabajan con niños. La fácil provocación del enfado común a niños
normales, se observa con frecuencia mostrando niveles excepcionalmente altos en
niños con enfermedades o lesiones cerebrales, autismo, depresión y TDAH- además de
ser un problema común por sí mismo que contribuye a, y puede ser, la parte principal
de un diagnóstico de trastorno de conducta.
Asimismo, la “menor necesidad de sueño” incluida en la definición de obsesión es
difícil de distinguir del insomnio de algunos niños con TDAH si no se considera el
criterio de alteración de un estado anteriormente normal. El “sentimiento subjetivo de
que los pensamientos vuelan” que ayuda a definir la obsesión, a menudo también la
comunican niños con TDAH que no muestran otros rasgos de obsesión.

En resumen, la validez discriminativa de ambos conceptos no está clara. Podemos

argumentar que TBP y TDAH se confunden a menudo, o que ambos tienen espectros
que se solapan, o que el TBP es una denominación innecesaria de ciertos síntomas del
TDAH. Algunas investigaciones recientes, sin embargo, sugieren que puede hacerse
una distinción. Post y otros (2004) estudiaron este problema en un programa de
investigación que ha contrastado niños y adolescentes (cuya edad media era de 10
años) que presentaban un fenotipo estricto de TBP con un grupo de la misma edad
diagnosticados rigurosamente de TDAH (Geller y otros, 2004). El fenotipo TBP fue
“estricto” en el sentido de que requería un estado de ánimo eufórico y comunicativo –
no simplemente irritabilidad- y evidencia de episodios de trastornos que contrastasen
con el estado normal del niño. Una vez hecho esto, fue obvio que el TBP tenía unas
asociaciones específicas. Estos jóvenes no tenían simplemente síntomas diferentes, sino
una mayor probabilidad de tener miembros de su familia con una enfermedad mental.
Además, el curso de su trastorno era más grave con el paso del tiempo y sus
alteraciones afectivas permanecían de manera evidente.

Estas son básicamente las razones que llevan a pensar que el clásico TDAH puede
diferenciarse de una forma de alteración emocional intensa y variable.

Complicaciones/Causas precedentes

La distinción entre TBP y TDAH no es ni suficientemente sólida ni duradera para

permitir obtener conclusiones claras acerca de su relación. Un TBP de tipo-adulto
manifiesto generalmente aparece tras la pubertad. El TBP, en el sentido de
alteraciones intensas y muy variables, parece acompañar otros aspectos del TDAH
desde una edad temprana. Cuando se hace un seguimiento de niños que tenían
hiperactividad y falta de atención, pero no alteraciones del estado de ánimo, de los 7 a
los 17 años, encontramos entonces que no había un aumento de la obsesión o la
depresión en comparación con los grupos de control (Taylor y otros, l996). La
combinación de TDAH con ciclos rápidos de humor parece ser más una variante del
TDAH (o una condición aparte) que una complicación.

Riesgo genético compartido

Se han hecho estudios de miembros de la familia de niños con TBP. Muestran un

elevado índice de ambos: TDAH y alteraciones afectivas. Sin embargo, no representan
un modelo genético claramente informativo y podrían reflejar tanto influencias
familiares en el desarrollo del niño como pruebas del linaje genérico.

Los hijos de personas con TBP de tipo adulto corren el riesgo de tener una variedad de
problemas de salud mental, pero el TDAH no se destaca entre ellos.

Riesgo ambiental compartido

Tampoco es fácil de comentar. Un alto porcentaje de circunstancias adversas

caracterizó a los sujetos con TBP en comparación con aquellos afectados por TDAH,
en los estudios de Geller vistos anteriormente.

Iatrogénico (alteraciones producidas por la medicación)

Los estimulantes pueden inducir a un estado de depresión, haciendo que un clínico

confiado diagnostique una alteración afectiva de manera inadecuada. SSRI y otros
antidepresivos administrados al niño deprimido pueden inducir un cambio obsesivo-
especialmente en niños con edad en torno a la pubertad (Young y otros, 2004).
Además, pueden provocar un estado de agitación e inquietud que recuerde el TDAH.
TRASTORNO DE GILLES DE LA TOURETTE

La conducta hiperactiva se asocia comúnmente al trastorno de Tourette (TT) (Comings

y Comings, l984 y l988; Shapiro, Shapiro, Young y otros, l988). La opinión de los
clínicos y las pruebas científicas varían a la hora de explicar esta asociación. Los
estudios con familias no concuerdan sobre si la conexión entre los dos se puede atribuir
a influencias genéticas comunes. En términos clínicos, los rasgos más destacados de la
conducta hiperactiva en niños con TT son a menudo la impulsividad y la inquietud,
más que la falta de atención y la falta de organización. A nivel neuropsicológico, los
resultados de los tests han sugerido que puede haber diferencias cognitivas entre los
dos trastornos. El panorama es complicado, porque un niño puede mostrar
inicialmente hiperactividad y luego mostrar TT (y a veces esto se malinterpreta como
una reacción adversa a los estimulantes). Fácilmente se puede pasar por alto el TT
cuando aparece el trastorno hiperkinético antes. Los tics son con frecuencia poco
llamativos y algunos síntomas, como los tics vocales, puede que aún no hayan
aparecido.

Los tics múltiples y de menor importancia pueden interpretarse erróneamente como

fruto de la agitación del TDAH, o como dificultad para permanecer quieto, si no se
aprecia el carácter repetitivo de los tics. En casos de duda, puede resultar útil grabar
secuencias del comportamiento del niño. Su observación puede indicar el carácter
repetitivo que es un rasgo distintivo de los tics.

Cuando ambos problemas estén presentes conjuntamente, entonces suele ser mejor
hacer un diagnóstico doble. Ambos trastornos del niño necesitarán una planificación
separada y los, en ocasiones, efectos adversos de los estimulantes sobre los tics
llevarán a problemas en el atontamiento del problema que pueden requerir la opinión
de un especialista.
TRASTORNOS ASOCIADOS

La conducta desinhibida que se observa en algunos tipos de trastorno asociado (ver

Wolkind) puede recordar el carácter hiperactivo y abierto del trastorno hiperkinético.
La distinción se hace a través del reconocimiento de problemas tempranos en la
crianza del los niños, el carácter superficial y “promiscuo” de la interacción social, y
una historia temprana de comportamiento dependiente que caracteriza el tipo
desinhibido de trastorno en las relaciones afectivas.

PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE APRENDIZAJE

También pueden detectarse en niños con TDAH, aproximadamente un 20% de ellos

(Semrud-Clikeman y otros, l992). Estos problemas pueden ser de naturaleza variada y
no son aplicables a un único test psicológico. Los problemas que afectan a la memoria
de trabajo y a la atención son tan frecuentes en el trastorno hiperkinético que no
requieren un diagnóstico alternativo, y pueden ser la única causa de un pobre
aprendizaje académico, aunque no hay que asumir que en todos los casos sean la
única causa. También se han detectado problemas específicos que afectan a la
lectura, la aptitud numérica y la expresión de los pensamientos en papel.

Probablemente no es correcto considerarlas como un trastorno.

Los cambios cerebrales que se dan en la dislexia, tal como revelan las pruebas de
resonancia magnética con imágenes, muestran una activación inferior de los lóbulos
prefrontales inferiores bilaterales, el lóbulo anterior del cerebelo, el hemisferior
izquierdo, las regiones temporal y parietal del cerebro, (Klinberg y otros, 2000;
Pennington y otros, l999). Estas áreas difieren de las implicadas en casos de TDAH.

Los estudios funcionales con imágenes también han identificado cambios específicos,
especialmente una activación reducida en las áreas prefrontal izquierda y tempo-
parietal izquierda en respuesta a estímulos lingüísticos (Breier y otros, 2003). A nivel
neuropsicológico, hay ciertos problemas comunes, estudiados por Banachewski y
otros: Tanto los sujetos con problemas de lectura (PL) como los que tienen TDAH
obtienen peores resultados que los grupos control en: velocidad de procesamiento
(Rucklidge y Tannock, 2002), procesamiento del tiempo (Smith y otros, 2002),
memoria de trabajo verbal (Rucklidge t Tannock, 2002; Willcutt y otros, 2003),
flexibilidad cognitiva (Weyandt, Rice, Linterman, Mitzlaff y Emert, l998), planificación
(Klorman y otros, l999) e inhibición de la respuesta (Purvis y Tannock, 2000; Willcutt y
otros, 2003).

Los déficits en el procesamiento fonológico son más específicos de niños con PL

(Pennington, Groisser y Welsh, 1993; Wagner y Torgesen, l987), lo que puede estar
relacionado con un déficit en el procesamiento temporal auditivo (Tallal, l980), déficit
en el procesamiento secuencial rápido (Wagner y Torgesen, l987) o un déficit en la
automatización de destrezas (Nicolson, Fawcett y Dean, 2001).

Pennington y otros (l993) informaron que el grupo de niños con ambos tipos de
trastornos tenían importantes déficit en el procesamiento fonológico, en ausencia de
déficit en el funcionamiento ejecutivo normalmente asociados al TDAH. La selección
que se hizo de los sujetos puede explicar esto: la mayoría de los estudios que se han
realizado posteriormente con muestras mayores han encontrado que el grupo sujeto a
estudio presentaba los déficits de ambos grupos por separado (Rucklidge y Tannock,
2002; Willcutt y otros, 2003).

¿Genes compartidos?

Ciertas influencias genéticas comunes pueden explicar también la coexistencia de

problemas de lectura y TDAH. Un estudio genético cuantitativo reveló una conexión
significativa de la región cromosómica 6p con ambos trastornos (Willcutt y otros,
2002). Más recientemente, se ha encontrado una relación de los problemas de lectura
con cuatro regiones cromosómicas, incluyendo la 16p y la 17q, que ya se habían
asociado previamente al TDAH (Loo y otros, 2004).

Hay, por supuesto otros muchos problemas asociados al TDAH, por ejemplo
problemas de coordinación en el desarrollo y el retraso mental. El propósito
fundamental de haber mencionado estos ejemplos es mostrar los diferentes tipos de
trastornos coexistentes que se presentan por razones diferentes, algunas de las cuales,
como los problemas comportamentales, pueden interpretarse como posibles
complicaciones (que pueden tener otras causas también), mientras que otras, como el
autismo, es mejor considerarlas como tipos de trastornos diferentes pero con factores
de riesgo compartidos. La presencia de tales problemas normalmente no altera la
naturaleza del TDAH, pero puede cambiar las alternativas de tratamiento.

Los problemas de coordinación en el desarrollo son muy comunes en el TDAH, y

pueden afectar hasta un 50% de los niños con un trastorno hiperkinético severo. En el
grupo de niños con TDAH, pueden aparecer problemas motores junto a problemas de
falta de atención, y esto ha llevado a algunos investigadores clínicos a proponer una
subdivisión del TDAH: ‘Déficits de atención, del control motor y de la percepción’
(DAMP). Es posible que los problemas neurocognitivos subyacentes sean similares a
algunos de los encontrados en experimentos con TDAH, en ambos podría haber mal
control del tiempo y dificultad para mantener la respuesta. Sin embargo, hasta que las
investigaciones clarifiquen si realmente existe un subtipo y su relación con problemas
motores en niños sin TDAH, la CIE-10 reconoce la existencia de problemas de
coordinación en el desarrollo, cuando éstos están presentes y los clasifica en un eje
distinto, de trastornos específicos del desarrollo. Esto evita que caigamos en la trampa
de considerar la falta de coordinación como prueba diagnóstica de la presencia de un
trastorno hiperkinético. Estos problemas motores, aunque sean pasajeros, pueden tener
un impacto considerable en el desarrollo al dificultar actividades valoradas
socialmente, tales como el deporte. Lo que importa, a nivel clínico, es tratar los
problemas de coordinación – ej., con educación física rehabilitadora, terapia
ocupacional o fisioterapia. Lo cual no condiciona el tratamiento del TDAH.

TDAH y EPILEPSIA

El TDAH afecta a más de un tercio de niños con epilepsia (ej., Dunn y otros, 2003).
Hay posibles razones que explican esto y todas ellas pueden encontrarse en casos
individuales. En primer lugar, hay un grupo de causas que pueden considerase
mediadas por mecanismos cerebrales anómalos. Los factores genéticos y ambientales
que son factores de riesgo para la epilepsia pueden también determinar la presencia
de TDAH. Más directamente, ataques subclínicos pueden por sí mismos dificultar la
concentración. Esto puede ser difícil de detectar: resulta difícil distinguir una ausencia
epiléptica de una pequeña falta de atención y conducta simultánea y, con frecuencia,
es necesario hacer un electroencefalograma (EEG) para distinguirlas. No obstante, es
obvio que los niños con ataques epilépticos difíciles de controlar pueden presentar
problemas de atención que pueden mejorar con medicación anti-epiléptica. Menos
directamente, los ataques pueden tener un impacto general en la función mental. Un
buen ejemplo podría ser la asociación de actividad pico-onda frecuente en el
electroencefalograma durante el sueño con problemas de conducta durante el día.

Puede haber una enfermedad neurológica subyacente a ambos tipos de problemas, la

epilepsia y el TDAH. Un foco epiléptico puede reflejar un daño estructural subyacente
que podría producir también síntomas TDAH aún cuando la epilepsia no fuera una
consecuencia.

Otra vía más indirecta que implica mecanismos cerebrales es la de los efectos tóxicos
de medicamentos anti-convulsivos que pueden por sí mismos producir síntomas de
TDAH. Además, el TDAH puede provocar falta de rigurosidad en la toma de la
medicación y, por lo tanto, escaso control de los ataques y una aparente asociación
entre una epilepsia severa y la sintomatología del TDAH.

Es necesario considerar todas estas posibilidades en los casos individuales, ya que ellas
guiarán el tratamiento. Además de estos mecanismos cerebrales, hay un número de
mecanismos extracerebrales que pueden explicar asociaciones entre el TDAH y la
epilepsia en casos individuales.

La presencia de TDAH probablemente restringe el acceso a otros tipos de intervención.

Los padres pueden tener dificultades para llevar a sus hijos a los servicios que realizan
el diagnóstico, o para hacer que sus hijos tomen la medicación. Un acceso reducido al
tratamiento puede, por lo tanto, significar que la asociación entre la presencia de
ataques y la presencia de TDAH se deba al fracaso para controlar cualquiera de los
dos o ambos de manera adecuada.

Por el contrario, la participación de los servicios de diagnóstico y control de la epilepsia

pueden facilitar el reconocimiento del TDAH; la tolerancia de los padres al
comportamiento perturbador puede aminorarse o incrementarse con el conocimiento
de la existencia de un trastorno cerebral. La epilepsia puede provocar también un
ambiente patógeno: Se cree que las relaciones familiares no generan por sí mismas
TDAH, pero pueden cambiar su impacto y, por consiguiente, la presencia de estos
niños en los servicios. La existencia de fuertes reacciones emocionales críticas es un
elemento predisponerte causar TDAH, haciendo más probable que desarrollen
conductas anti-sociales y, como consecuencia, sigan acudiendo a los servicios.

Razones que explican las asociaciones entre hiperactividad y otros problemas

La
combinación
Criterios Un Riesgos
Trastorno Complicaciones es un Otros
solapados problema compartidos
trastorno
distinto

Conducta
No No Frecuente No Posible Error en la
Oposicionista evaluación
Probable
Poco
Ansiedad Un poco Descontrol Ocasional pero Diagnóstico
probable erróneo
desconocidos

Poco
Autismo No No No Probable Ocultamiento
probable de datos

Poco
Bipolar Si Difuso No Desconocidos Diagnóstico
probable erróneo
Parte 2: Aspectos clínicos

El análisis clínico de un caso complejo nos lleva a tres cuestiones clave: si el

patrón TDAH clásico de falta de atención y de inquietud impulsiva está presente
(como opuesta a otro patrón de excesiva actividad, mal comportamiento o fallo
educativo); qué otros componentes están presentes; y de qué manera se ha
producido la asociación en este caso en concreto.

La pregunta aparentemente simple pregunta de “¿cuál es el diagnóstico?” con

frecuencia constituye una manera poco útil de aproximarse a los complejos
problemas clínicos. La CIE-10 utiliza un extenso grupo de criterios de exclusión
para llevar a cabo un único diagnóstico psiquiátrico con tanta frecuencia como
sea posible. El DSM-IV permite, incluso anima a realizar múltiples diagnósticos
psiquiátricos, pero sigue manteniendo algunos criterios de exclusión. Hay una
jerarquía implícita en la que por ejemplo, la presencia de autismo hace
innecesario que se lleven a cabo diagnósticos de problemas de orden inferior
como puede ser el TDAH; o el TDAH hace innecesario que se lleve a cabo un
diagnóstico de tipo oposicionista. Hay varias asunciones incluidas en este hecho,
que pueden no ser ciertas. En términos prácticos, éste hecho puede llevar a que
no se tengan en cuenta muchos componentes en la formulación de un caso.

En algunas ocasiones, los clínicos son más estrictos que los esquemas
diagnósticos a la hora de aplicar los criterios de exclusión. Algunos pueden, por
ejemplo, considerar que un niño no tiene TDAH porque tiene otro trastorno como
X frágil o epilepsia - y en consecuencia puede ser que no se le proporcione el
tratamiento de TDAH. Existe una asunción aquí- que el TDAH es un diagnóstico
explicativo que compite con otra condición neurológica- y esto no está justificado.
El diagnóstico de TDAH es una descripción, no una explicación. Existe en un eje
separado de lo que es la patología cerebral.
Un error común similar consiste en excluir el diagnóstico de TDAH debido a que
se piensa que está presente un trastorno asociado o un trastorno postraumático.
Esto, de nuevo, implica confundir la descripción de, con la causa de. El TDAH
puede ser tanto consecuencia de un descuido mantenido a largo plazo como de
cambios físicos en el desarrollo del cerebro. Los estudios predictivos en los que los
chicos respondían a la medicación han hecho énfasis en que el patrón de
síntomas, no la causa, es la clave determinante (ej. Taylor et al 1987). La
presencia de miembros de la familia afectados, que sugiere que existe una
susceptibilidad genética, no predice el resultado; como tampoco lo hace la
existencia de descuido o ignorancia temprana o de abuso físico. El efecto de la
medicación parece estar en los procesos cerebrales que subyacen a los cambios
de comportamiento, sea cual sea la forma en que suceda.

¿Está presente el patrón TDAH de falta de atención e inquietud impulsiva?

Este es el punto en el que es importante distinguir el patrón desorganizado de

hiperactividad de patrones similares- como la expansividad grandiosa de la
manía; la ruptura intencional de reglas legítimas (como en el trastorno de
conducta no hiperactivo); la tensión y la preocupación que puede caracterizar los
estados de ansiedad; el exceso de actividad dirigida (y con frecuencia
estereotipada de los estados catatónicos); la actividad ritualizada de algunos
chicos en el espectro del autismo. En todas estas condiciones, el típico TDAH
puede estar también presente, y cuando lo está, puede ser tratado; pero puede ser
necesario que se amplíen las observaciones para establecer si se trata en realidad
del patrón clásico de falta de atención y de impulsividad o de cualquier otra forma
de actividad excesiva.

La tabla 2 muestra las características asociadas con las típicas formas de cada
condición; los desórdenes están conceptualizados como dimensiones separadas
de problemas que con frecuencia coexisten.
 ¿Falta de

CONDICIÓN ¿Actividad ¿Grandiosidad, ¿Labilidad ¿Depresión focalización ¿Rápidos

estereotipada? euforia? emocional? persistente o ¿Impulsividad? en las cambios de

preocupaciones? tareas? actividad?

Trastorno x x x x

Hipercinético

Autismo x

Catatonia x

Ansiedad x x

Manía x x x x

Tourette x x x

Si el patrón hipercinético está presente y debilitado, normalmente es apropiado

tratarlo, incluso aunque estén presentes otros tipos de trastorno. Es necesario que
haya precaución en el uso de estimulantes, como se tendrá en cuenta en la
siguiente sección, y que se incremente la supervisión de los casos, pero en los
trastornos asociados están rara vez absolutamente contraindicados?.

¿Cuáles son los otros componentes?

Es necesario revisar la evaluación inicial de problemas que coexisten, cuando se

ha reducido la hiperactividad con un tratamiento adecuado. Algunos problemas
puede que hayan sido resueltos: el comportamiento desafiante y antisocial puede
que haya dejado de ser un problema, bien porque realmente haya sido objeto de
una terapia de conducta o porque con la medicación se haya disminuido su
frecuencia e intensidad. Otros problemas pueden haberse agudizado, porque la
medicación los haya empeorado (como puede suceder en el caso de que haya tics
o estereotipias) o porque hayan sido desenmascarados al verse reducida la
hiperactividad. En algunas ocasiones, por ejemplo, el deterioro social de los niños
en la gama del autismo es obvio sólo en el caso de que se reduzca la
hiperactividad hasta el punto en el que sea posible mantener interacciones con
otros niños y por lo tanto puedan ser evaluadas.

Otros problemas pueden permanecer inaccesibles aunque la hiperactividad esté

bien controlada. En algunas ocasiones, por ejemplo, el chico está más atento en
la clase pero no se da una mejoría en su aprendizaje; lo que puede ser la clave
para volver a evaluar su potencial académico a través de tests psicométricos
(especialmente cuando esto no haya sido posible previamente debido a que no
era capaz de implicarse en las tareas o debido a la gran dispersión existente entre
las puntuaciones). En este sentido es el que la respuesta a la medicación puede
ser de gran ayuda a la hora de formular el caso. En otros aspectos, la respuesta a
la medicación no es fiable como una guía para el diagnóstico. La falta de
respuesta a dicha medicación no es en sí misma un indicador de que el
diagnóstico de TDAH no sea adecuado; así como la respuesta a la misma no va
asociada a un diagnóstico incorrecto, ya que los efectos de las drogas son
múltiples y afectan tanto a los que padecen TDAH como a los que no. Una buena
respuesta no puede llevarnos a plantear la existencia de un problema a nivel
neurológico, ya que según el conocimiento actual, dicha respuesta no depende de
las causas que han sido subrayadas.

Coexistencia de Trastornos neurocomportamentales

Condiciones tales como los trastornos generalizados del comportamiento, los

problemas específicos y generales de aprendizaje, tics y el trastorno de Tourette,
tienen algunas características en común. Comienzan en los primeros años de vida,
tienden a persistir a lo largo del tiempo, muestran tener importantes influencias
genéticas, y son más comunes en varones que en mujeres (con excepción del
síndrome de Rett, en el que el subrayado cambio genético es letal en los varones).
Cada uno es más común en presencia de los anteriores.
Los chicos con autismo necesitarán de la evaluación y del tratamiento de esa
condición tanto como del de su hiperactividad. La clave del diagnóstico diferencial
es si los síntomas clásicos del trastorno autista están presentes o no. En los casos
claros hay poca dificultad, y los criterios de exclusión de la CIE-10 nos llevan a que
el diagnóstico de Autismo es prioritario. Varios casos, no obstante, no están tan
claros, debido a que el TDAH puede causar algunos de los daños que son bien
conocidos en autismo. Puede ser fundamental conocer el comportamiento social
del niño con sus iguales y sus juegos de primera mano más que depender de las
descripciones verbales que nos hagan los demás.

Las dificultades sociales de los niños con TDAH están relacionadas

fundamentalmente con el rechazo que sufren por parte de sus iguales, debido a
que dichas interacciones son poco oportunas, faltas de sensibilidad y descuidadas
e irreflexivas. Pueden mostrarse desinhibidos, pero no son socialmente
inconscientes y su comprensión verbal de las interacciones sociales, (cuando se
toman el suficiente tiempo como para pensar en ello), no está necesariamente
afectado. Cuando están afectadas sus interacciones sociales, el egocentrismo y la
falta de empatía, suele haber una tendencia estadística a que aparezcan
asociadas otras características de autismo (Santosh et al 2004). Los clínicos
deberían estar alerta para tener en cuenta esta posibilidad.

Los problemas atencionales de los chicos con trastorno hipercinético pueden en

ocasiones dar lugar a perseveración. Ellos pueden llegar a estar ocupados con
actividades repetitivas de tal forma que nos puede hacer sospechar que exista
autismo. En el trastorno hipercinético puro, las preocupaciones no son insociables,
los chicos no son extravagantes y con frecuencia se implican en actividades
cambiantes y excitantes; por ejemplo juegan a videojuegos durante horas. Esta
perseveración no es un indicador de que tengan una buena concentración; pero
puede presentarse sin el comportamiento extravagante y las preocupaciones que
están presentes en el juego de los niños autistas.
Los problemas de lenguaje pueden estar presentes tanto en los hipercinéticos
como en los autistas, pero tomando una forma diferente en ambos casos. Las
dificultades más comunes que aparecen en la hiperkinesia son las de un trastorno
del lenguaje de tipo semántico expresivo. Si un chico hiperactivo presenta también
un trastorno en el lenguaje receptivo, esto también habrá de alertar a los clínicos
de la necesidad de considerar seriamente la posibilidad de que presente autismo.

Cuando tanto los patrones típicos del trastorno hiperactivo como los de autismo
están presentes, entonces (según la CIE-10) es clínicamente más conveniente
considerarlo como trastornos coexistentes. La respuesta a la medicación apoya
esto y la prescripción de medicación estimulante bien puede tener un efecto dual
en la mejora de la hiperactividad aún empeorando las preocupaciones autistas. Si
el exceso de actividad es de tipo estereotipado más que desorganizado, es poco
probable que los estimulantes sean eficaces y la atomoxetina no ha mostrado ser
valiosa. La práctica clínica en esta situación, con frecuencia lleva a probar con
antidepresivos (ej. Imipramina, sertralina) y a estar preparados para proseguir con
un antagonista de la dopamina (ej risperidona) si los beneficios superan los
riesgos. Si está presente el patrón impulsivo-inatento, normalmente la primera
elección respecto a medicación es un estimulante o bien atomoxetina; pero los
efectos adversos son relativamente comunes y se aconseja una dosis inicial baja
(ej. 2.5 mg de metilfenidato dos veces al día). Si los beneficios no superan los
costes, la política sobre medicación es la siguiente: probar con drogas de segunda
línea (como clonidina, atomoxetina, imipramina, sertralina, valproato y
risperidona). La idea es elegir el planteamiento que de mejores resultados; que
con frecuencia es no prescribir medicación alguna. El control debe incluir ECG
para los antidepresivos tricíclicos (en cada incremento de dosis y luego una vez
cada tres meses), y control metabólico para los neurolépticos atípicos- incluyendo
la fijación de la glucosa en la sangre, prolactina y lípidos- si la dosis supera un
nivel bajo (equivalente a 2 mg de risperidona al día). Estas recomendaciones de
control son controvertidas y no están apoyadas por una buena evidencia;
corresponden a los mayores riesgos de la medicación, pero la prevalencia de
dichas reacciones y por lo tanto la falta de eficacia-coste de estos controles se
desconoce. Muchos chicos y familias no están de acuerdo con que se lleven a
cabo análisis de sangre de manera regular. En ese caso es razonable continuar
con el tratamiento después de haber explicado cuales son sus riesgos.

Es necesario tener cuidado en el manejo de los chicos con múltiples tics o el

trastorno conocido como síndrome de Tourette. La evaluación puede ser
complicada y las drogas con efecto dopaminérgico tienen el inconveniente de
empeorar los tics. No obstante, este inconveniente no debe exagerarse. El curso
del síndrome de Tourette es típicamente fluctuante, por lo que un empeoramiento
de los tics con frecuencia puede atribuirse erróneamente a la medicación.

El tratamiento con fármacos debería comenzar con una decisión clara respecto a
qué es lo que se pretende con ellas, ¿el objetivo es controlar el TDAH, reducir los
tics o ambas cosas? En la práctica, los tics no son en sí mismos un objetivo del
tratamiento con fármacos. Están estigmatizados, en lugar de suponer un peligro
real, y para muchos chicos es más útil una aceptación real y una actitud firme
ante la provocación por parte de los demás. Un ligero incremento en la frecuencia
de los tics bien puede ser un precio aceptable a pagar por adquirir un buen control
de la hiperactividad con medicamentos.

Cuando el objetivo es el TDAH, es necesario comentar con los padres (o tutores) y

con el chico pros y los contras de la primera sustancia que se utiliza. Mi práctica
actual consiste en comenzar con un cauteloso incremento de la dosis de
metilfenidato, añadiendo clonidina si se considera necesario. Teóricamente la
atomoxetina es adecuada; aunque el alcance del efecto sobre la hiperactividad en
las investigaciones haya sido algo menor que el producido por los estimulantes.

Los parches de nicotina han resultado útiles para algunos chicos (a 5-, 10- o 15-
mg cada parche, que se aplica durante 8-10 horas cada día), pero su valor está
con frecuencia limitado debido a las naúseas y al malestar que puedan causar.
Ansiedad y depresión

Cuando los problemas emocionales y la hiperactividad están presentes

simultáneamente, el tratamiento con frecuencia requiere que se tengan en cuenta
buenas opiniones y el manejo del caso por parte de especialistas. Puede que sea
necesario detectar las reacciones adversas de otras personas en casa o en el
colegio y corregirlas. La medicación estimulante no está contraindicada en el caso
de depresión, pero puede inducir a un estado depresivo y puede que sea necesario
sustituirla por drogas de segunda línea. Si existe ansiedad, los estimulantes son
menos efectivos en la práctica rutinaria; pero el estudio de MTA (ver abajo)
indicaba que la medicación, con un adecuado control de la dosis podría
realmente ser superior a la terapia psicosocial intensiva.

Trastorno Bipolar

Las incertidumbres científicas señaladas arriba hacen de esta superposición un

área de trabajo particularmente problemática y es necesario que se trabaje más
sobre el tema antes de ofrecer unas recomendaciones que estén basadas en
evidencias. Una aproximación simplista puede llevar a peligrosos etiquetajes de
hipersexualidad y de angustia como bipolaridad llegando a dejar de lado otras
posibles causas como abuso sexual en primer lugar o trastorno de estrés
postraumático en segundo. Cuando un chico con trastorno hipercinético está
deprimido de manera persistente, se debe prestar atención a las razones que
subyacen (notablemente, estrés emocional) a este hecho de manera prioritaria,
incluso antes de mostrar los estabilizadores del estado de ánimo. De la misma
forma, existen peligros derivados de perder la oportunidad de llevar a cabo un
tratamiento de ayuda del BPD.

Mi propia práctica en esta área consiste en diagnosticar el trastorno bipolar con

los mismos fundamentos que en adultos. Los trastornos episódicos con euforia
bien definidos realmente se pueden encontrar incluso en niños pre-puberales, y el
diagnóstico no se realiza con frecuencia si no se pregunta acerca de estos asuntos
con cuidado y de manera muy concreta. La “grandiosidad” puede ser muy
complicada de definir y es importante no considerar comportamientos de juego
como indicadores o evidencias de la existencia de una psicopatología. Los chicos
que simulan ser Superman no se encuentran en una situación de riesgo. Es
necesario evaluar a los chicos que realmente se creen que son Superman
teniendo en cuenta hasta qué punto esto les lleva a vivir situaciones inapropiadas
(como pueden ser dar órdenes de manera imperativa al director) y de qué manera
esto le está perjudicando.

Los chicos que presentan perturbaciones emocionales excesivas- ej. con varias
ocasiones a lo largo del día en las que pierden los estribos, necesitan ser valorados
aparte, aunque no necesariamente por mostrar un trastorno bipolar. La diferencia
entre la labilidad emocional y las fluctuaciones que se dan en el trastorno bipolar
(con episodios definidos) pueden hacer que sea necesario recoger información
cuidadosa de los padres, incluso diariamente, para salir de dudas.

Las decisiones diagnósticas no fuerzan el tratamiento, que está en gran parte

basado en los síntomas. Un chico cuyas pequeñas fluctuaciones de estado de
ánimo se clasifiquen de “volátiles” más que “bipolares”, puede a pesar de ello ser
un candidato para las drogas estabilizadoras del ánimo. Los “peligros” enfatizan
la importancia de realizar un diagnóstico cuidadoso.

Déficit en Inteligencia General, como puede quedar reflejado por un bajo Cociente
Intelectual, se asocian con frecuencia al comportamiento hiperactivo,
especialmente al componente inatento. Esto suele deberse a que no se toman en
cuenta en estos chicos la influencia de un retraso en el desarrollo intelectual sobre
la capacidad atencional y con menor autocontrol que uno que sea más maduro.
No existe ninguna doctrina establecida acerca de cómo pronunciarse al respecto.
Una regla clínica útil consiste en determinar la posible edad mental del chico y
considerar qué sería entonces lo esperable respecto a la actividad de control de la
atención y de los impulsos para un chico normal cuya edad cronológica fuera
equivalente a la de aquel, y emitir juicios en función de la concordancia.
Problemas específicos de aprendizaje

Un chico con problemas académicos debería recibir una evaluación psicológica a

través de tests psicométricos, ya que las intervenciones educativas que serán
necesarias serán más amplias que la corrección de la atención y la memoria. La
presencia de dificultades académicas específicas, de cualquier forma, no
modifican las indicaciones para el tratamiento del TDAH en sí mismo, o las
formas en las que dicho tratamiento se está llevando a cabo.

Deberían contraindicarse los estimulantes en el caso de esquizofrenia, incluso

cuando previamente haya existido una historia de TDAH. El metilfenidato puede
provocar e intensificar los síntomas psicóticos; en ocasiones llega a utilizarse como
forma de diagnóstico debido a estos efectos. Una situación más común y más
complicada puede darse cuando el chico no presenta esquizofrenia, pero corre el
riesgo de manifestarla, bien debido a su historial familiar o por la presencia de
cuasi-ilusiones en su pensamiento o alucinaciones que coexisten con retrasos en el
desarrollo.

No hay evidencia científica avalada que guíe la práctica; mi experiencia es que

los estimulantes pueden ser beneficiosos, y que la mejor prevención de la
esquizofrenia en sujetos de alto riesgo consiste en conseguir el mejor ajuste social
posible, de tal forma que los estimulantes para controlar TDAH son una
intervención correcta. Sería prudente tener en cuenta segundas opiniones e
información por parte de especialistas.

TDAH y epilepsia

La intervención terapéutica de TDAH en chicos con epilepsia puede incluir

incrementar la dosis de anticonvulsivos (para conseguir un mejor control de los
ataques por ejemplo durante la noche), reducir la medicación anticonvulsiva;
recomendar estimulantes (que no están contraindicados en epilepsia, en contra de
lo que se enseña en varios libros de texto), el asesoramiento a padres y otras
personas en relación a la naturaleza de los problemas del chico, o medidas más
focalizadas (como reducir la expresión de sus emociones) para modificar el
impacto de las relaciones sociales adversas sobre el chico; la introducción de
terapia de comportamiento específica; o el tratamiento (con drogas u otros
métodos) de los trastornos tales como catatonia que se hayan enmascarado en
primer lugar como TDAH.

La lección general que ha de ser recordada, tanto en el caso de la epilepsia como

de otros trastornos mentales, es que “trastorno mental” no es una alternativa a
“TDAH”. El TDAH no es un diagnóstico neurológico sino la descripción de un
comportamiento. Puede estar presente aunque esté presente también cualquier
otra condición neurológica, y en general su tratamiento sigue los mismos
principios que se seguirían en el caso de chicos normales.

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