ACTUALIZACIÓN

Artropatía psoriásica
M. Moreno Martínez-Losa y J. Gratacós Masmitjá
Servicio de Reumatología. Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Artritis psoriásica La artritis psoriásica (APs) es una artropatía inflamatoria generalmente seronegativa y asociada a
- Espondiloartritis psoriasis. La prevalencia de la psoriasis es del 2-3% de la población general, de estos un tercio de-
- Terapia biológica sarrollan artritis. La APs y la psoriasis son enfermedades de etiología desconocida, posiblemente
con un origen multifactorial, entre los que destacan factores genéticos, ambientales e inmunológi-
cos.
Es una enfermedad inflamatoria sistémica que presenta características clínicas tanto articulares
como extraarticulares. Las manifestaciones clínicas sobre el aparato locomotor no se limitan a la
presencia de artritis, también puede haber entesitis, dactilitis y afectación axial. Las manifestacio-
nes extraarticulares incluyen la afectación cutánea, oftálmica e intestinal.
En cuanto al diagnóstico, no existe ninguna prueba que sea diagnóstica de la enfermedad. Las
diferentes técnicas que permiten valorar la APs son la radiología simple (RX), la resonancia mag-
nética (RM) y la ecografía (ECO). La APs se clasifica dentro de la familia de las EsA y los criterios
de clasificación son los de CASPAR 2006.
Las formas axiales se tratan con AINE y si no responden con tratamientos biológicos (anti-TNF).
En las formas periféricas se recomienda el uso de FAME, además de AINE o glucocorticoides ora-
les o en forma de infiltraciones y, en caso de fallo, administrar terapia biológica.

Abstract
Psoriatic arthritis
Psoriatic arthritis (PsA) is a seronegative inflammatory arthropathy and usually associated with
psoriasis. The prevalence of psoriasis is 2-3% of the general population, these third develop
arthritis. PsA and psoriasis are diseases of unknown etiology, possibly with a multifactorial origin
among which genetic, environmental and immunological.
Keywords: It is a systemic inflammatory disease that presents both clinical features as extra-articular joint.
- Psoriatic arthritis Clinical manifestations on locomotor not limited to the presence of arthritis, may also be enthesitis,
- Spondyloarthritis dactylitis and axial involvement. Extraarticular manifestations include skin involvement, the eye and
the effect on the intestine.
- Biological therapy
In terms of diagnosis, there is no evidence that the enfermedad.Las diagnosed different techniques
to assess the APs are plain radiography (RX), magnetic resonance imaging (MRI) and
ultrasonography (ECO). PHC is classified within the family of spondyloarthritis. The classification
criteria of PsA are CASPAR 2006.
Axial forms are treated with NSAIDs and any failed with biologics (anti-TNF). In peripheral shapes
recommended NSAIDs or DMARD plus or oral glucocorticoids as infiltrations and administering
failure biological therapy.

1910 Medicine. 2013;11(31):1910-23


Introducción
La artritis psoriásica (APs) es una artropatía inflamatoria
que inicialmente se relacionó con la artritis reumatoide
(AR), pero en la década de los 70 Moll y Wright la conside-
ran artropatía con entidad propia y la definen como artro-
patía inflamatoria asociada a psoriasis y habitualmente se-
ronegativa. Actualmente, la APs se considera un reumatismo
inflamatorio, y se clasifica dentro de la familia de las espon-
diloartritis (EsA), con las que comparte características clíni-
cas, genéticas y etiopatogénicas1. La verdadera prevalencia
e incidencia se desconoce, aunque se mencionan cifras de
prevalencia del 0,3-1% en la población general. El diagnós-
tico, a pesar de existir criterios validados, continúa siendo
un desafío para el médico reumatólogo, debido a que se
trata de una enfermedad clínicamente muy heterogénea. Es
importante el diagnóstico y la forma de afectación, ya que
estas variaciones tienen implicaciones pronósticas y tera-
péuticas.
Epidemiología
La verdadera incidencia y prevalencia de la APs se descono-
ce. Los diferentes estudios epidemiológicos muestran resul-
tados dispares, probablemente debido a la existencia de fac-
tores genéticos y ambientales implicados en la patoge-
nia de la enfermedad, a la variedad clínica y a la ausencia,
hasta hace pocos años, de criterios diagnósticos validados. La
prevalencia de psoriasis en la población general es del 2-3%,
de estos un tercio desarrollan artritis, por lo que la prevalen-
cia de APs en la población general oscila entre el 0,3 y el 1%,
una frecuencia de aparición no demasiado diferente a la de
la AR2. La incidencia de APs se sitúa entre 3,4-8,0 casos/
100.000/año. La edad media del diagnóstico está entre los 45
y los 64 años, aunque puede comenzar a cualquier edad. La
distribución por sexos es similar entre hombres y mujeres, a
diferencia de otras entidades como el lupus eritematoso sis-
témico o la AR, en donde predomina el sexo femenino3. La
revisión que realizan Setty et al. valora la relación entre pso-
riasis y artropatía inflamatoria, y encuentran que la prevalen-
cia de la artropatía inflamatoria en pacientes con psoriasis
está aumentada respecto a la población general y, del mismo
modo, también se aprecia una prevalencia aumentada de pso-
riasis en pacientes afectos de alguna artropatía inflamatoria.
En la mayoría de los casos de APs, la psoriasis precede a la
artritis (85%), en un 5-10% aparecen de forma simultánea la
psoriasis y la artritis, y en otro 5-10% la artritis precede a la
psoriasis.
Etiopatogenia
La APs y la psoriasis son enfermedades de etiología descono-
cida, posiblemente con un origen multifactorial, entre los
que destacan factores genéticos, ambientales e inmunoló-
gicos.
ARTROPATÍA PSORIÁSICA
Factores genéticos
La psoriasis y la APs muestran agregación familiar, hecho
que sugiere la influencia de factores genéticos en su patoge-
nia. Es conocida la concordancia de la psoriasis en gemelos
monocigotos de hasta el 73% frente al 20% en gemelos he-
terocigotos. El mecanismo genético implicado en el desarro-
llo de la psoriasis y la APs es desconocido. Sin embargo, di-
versos estudios han mostrado la influencia de diferentes
marcadores genéticos en la susceptibilidad y/o la expresión
clínica de la psoriasis y la APs. Se han relacionado con diver-
sos alelos HLA (B13, B17, B57, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7,
DR4). De todos estos, parece que el HLA Cw0602 es el que
muestra mayor predisposición, especialmente para la enfer-
medad cutánea, pero también para la articular. En un recien-
te estudio publicado por Queiro et al. observan que el HLA
Cw0602 confiere un aumento de susceptibilidad para la en-
fermedad articular, pero solo en el grupo de pacientes que
presentan un inicio de psoriasis por debajo de los 30 años. Es
más, estos mismos autores comentan que el efecto del HLA
Cw0602 sobre la susceptibilidad de APs disminuye significa-
tivamente con el aumento de la edad de aparición de la pso-
riasis. Otros estudios no encuentran esta relación del HLA
Cw0602 con la onicopatía, la afectación del cuero cabelludo
o la región interglútea, localizaciones estas asociadas a APs4.
El grupo de Torre-Alonso5 ha descrito la asociación del gen
MICA A9 con la presencia de APs en pacientes con psoriasis
cutánea, asociación que es independiente de la presencia del
gen Cw0602. Otro gen asociado a la APs, pero no a la psoria-
sis, es CARD15 (NOD2). CARD15 también se ha relacionado
con la enfermedad de Crohn.
Las diferentes formas de afectación de APs también
muestran distintas asociaciones, de manera que las formas oli-
goarticulares se relacionan con HLA B13 y B17, Cw6 con las
formas poliarticulares y HLA B27 con las formas axiales,
siendo esta última la asociación más fuerte y persistente. Den-
tro de las formas poliarticulares, HLA DR3 se relaciona con
las formas erosivas y DR4 con la forma poliarticular AR-like.
Factores infecciosos
Es conocida la relación entre algunos agentes infecciosos y la
aparición de psoriasis. La más clásica es la aparición de psoriasis
guttata después de una infección estreptocócica. En estos casos,
hasta el 40% acaba cronificando la psoriasis, y esta asociación
suele aparecer en individuos con Cw0602. Otra relación es la
aparición de psoriasis cutánea o APs cuando se produce infec-
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o bien
el empeoramiento brusco de la enfermedad psoriásica preexis-
tente. La infección por el VIH facilita el desarrollo de la enfer-
medad, ya sea por alterar el balance de las células T como por
facilitar el contacto con nuevos agentes infecciosos.
Otros factores: microtraumatismos y estrés
Se desconoce el mecanismo por el cual los traumatismos y el
estrés favorecen la aparición de psoriasis y/o APs, pero se
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
acepta la asociación en la patogenia. En este sentido, fueron
Moll y Wright los primeros que describieron la aparición de
APs en un dedo que había recibido un traumatismo y que las
distrofias ungueales son más frecuentes en la uña del primer
dedo de la mano dominante. Diversos estudios han demos-
trado en la población general la asociación entre traumatis-
mo y desarrollo de APs. Basándose en la evidencia existente
hasta el momento, McGonagle et al. defienden la teoría de
que los microtraumatismos en las zonas de tracción entésica
producen un daño que provoca una reacción inflamatoria y
esta, a su vez, un proceso de cicatrización, y todo este proce-
so acabaría facilitando el desarrollo de APs.
Patogenia
Los mecanismos etiopatogénicos de la APs no son bien cono-
cidos, aunque parece que el primer evento de la enfermedad
pudiera ser la entesitis, del mismo modo que ocurre en el res-
to de las EsA. Esta teoría la lidera McGonagle, y sitúa el des-
encadenante en las entesis, en donde se produce la inflamación
a partir de la cual se extiende hasta la sinovial6. Por otro lado,
existen evidencias de mecanismos de autoinmunidad en la pa-
togenia de la APs. Los linfocitos T serían los principales res-
ponsables. De hecho, se postula que la inmunidad adaptativa,
y no la innata, es la que participa en el desarrollo de la APs. La
inmunidad adaptativa desarrolla diferentes tipos de respuesta
en función de la localización del patógeno. Si el patógeno es
intracelular y citoplasmático, son presentados por las molécu-
las del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de
clase I y activan linfocitos T CD8 citotóxicos, produciendo la
muerte celular (por ejemplo, diabetes mellitus insulinodepen-
diente, respuesta citotóxica mediada por linfocitos T CD8
contra las células beta del páncreas que las destruyen). Si el
patógeno es intracelular, pero en este caso está situado en
el lisosoma de los macrófagos, son presentados por moléculas
MHC de clase II a los linfocitos T CD4 Th1, estos a su vez
estimulan al macrófago para que elimine al patógeno y, para
ello, el macrófago libera gran cantidad de factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa), el cual produce inflamación intensa
(por ejemplo, sería el mecanismo de la AR). Si el patógeno es
extracelular, es reconocido por los linfocitos T CD4 Th2, los
cuales activan y colaboran con los linfocitos B para la síntesis
de anticuerpos contra el patógeno (por ejemplo, lupus erite-
matoso sistémico y la síntesis de autoanticuerpos), o bien es
reconocido por el linfocito T CD4 Th17 y este favorece la
respuesta mediada fundamentalmente por neutrófilos.
En el caso de la APs, la respuesta mediada por Th2 se
descarta porque no aparecen autoanticuerpos en la patogenia
de la enfermedad. Sin embargo, hay evidencias de las res-
puestas Th1 y Th17. En cuanto a la Th1 o citotóxica sabe-
mos que el HLA Cw0602, molécula de MHC de clase I, está
relacionado con la APs y la psoriasis, y también sabemos que
su función es presentar los péptidos o patógenos intracelula-
res a los linfocitos CD8. Además, tanto en el fluido sinovial
como en las entesis y en la epidermis predominan los infil-
trados de linfocitos CD8. En la misma línea, se ha visto que
existe un aumento de TNF-alfa y de diversas citoquinas in-
flamatorias en la piel, entesis y líquido sinovial. Reciente-
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mente, han aparecido evidencias que muestran que las cito-
quinas inflamatorias producidas por el linfocito Th17, como
IL-17, IL-21 e IL-22 parecen también influir en el desarro-
llo del proceso inflamatorio de la APs.
Manifestaciones clínicas
La APs es una enfermedad inflamatoria sistémica que pre-
senta características clínicas tanto articulares como extraarti-
culares. Las manifestaciones clínicas de la APs sobre el apa-
rato locomotor no se limitan a la presencia de artritis,
también puede haber entesitis, dactilitis y afectación axial; de
ahí que actualmente tiende a hablarse de artropatía psoriási-
ca, concepto más amplio, en lugar de APs.
Manifestaciones osteoarticulares
La APs a nivel osteoarticular puede presentarse de forma
muy diversa. Fueron Moll y Wright los primeros que defi-
nieron 5 patrones diferentes de afectación dentro de la mis-
ma enfermedad: a) artritis de las articulaciones interfalángi-
cas distales (IFD); b) artritis destructiva (mutilante); c)
poliartritis simétrica indistinguible de la AR; d) oligoartritis
asimétrica y e) EsA. En la actualidad, se ha visto que no se
trata de subtipos diferentes, sino más bien de patrones clíni-
cos que pueden variar en el curso evolutivo de la enferme-
dad. Es por ello que actualmente se clasifican de forma más
práctica en afectación axial, periférica o la combinación de
ambas, que es la mixta.
El inicio de la enfermedad suele ser insidioso, aunque tam-
bién se han descrito casos de inicio agudo. Al tratarse de un
reumatismo inflamatorio, lo que aparece es un dolor
de tipo inflamatorio, ya sea a nivel axial o periférico, aunque se
ha observado que los pacientes con APs sienten menos dolor
que los afectos de AR o de espondilitis anquilosante (EA) cuan-
do se trata de afectación axial. Por otro lado, hay que tener en
cuenta que los patrones no son permanentes, de hecho, en más
del 60% de los casos se produce un cambio de patrón. De
manera que puede empezar como oligoarticular y evolucionar
a poliarticular o ser poliarticular y añadir afectación axial.
Artritis periférica
La artritis periférica es la forma de afectación más frecuente
en la APs. Puede ser poliarticular, oligoarticular o monoarti-
cular, y estos patrones no tienen por qué ser permanentes en
el curso evolutivo de la enfermedad. Las diferentes series
(Gladman 1987, Scarpa 1984, Helliwell 1991, Jones 1994)
muestran una frecuencia relativa de los diferentes patrones
con predominio de la forma poliarticular, aunque en la serie
presentada por Torre Alonso y Veale predomina la forma oli-
goarticular (fig. 1). Se puede afectar cualquier articulación,
aunque las que se afectan con mayor frecuencia son las mu-
ñecas, articulaciones metacarpofalángicas (MCF), metatarso-
falángicas (MTF), interfalángicas proximales (IFP) y rodillas.
La afectación articular más características es la de las articu-
laciones IFD, rasgo clínico diferencial respecto a la AR. Se
presenta en la mitad de los pacientes, y en un 5% de ellos es
 ARTROPATÍA PSORIÁSICA

Fig. 1. Artritis de articulaciones interfalángicas proximales. Fig. 2. Dactilitis en el pie.

la manifestación inicial. Cuando aparece la forma mutilante clínico de EsA y menos frecuente en otras entidades como la
que produce una osteolisis epifisaria da lugar al dedo en “te- AR. Aparece como manifestación inicial en el 10% de las APs
lescopio” o “en catalejo”, es un signo característico de la APs. y el 1,5% de las EA, y como manifestación a lo largo de la
No predomina ningún sexo, a diferencia de la AR que predo- enfermedad hasta el 34,1% en la APs y un 4,8% en la EA. La
mina en las mujeres. La artritis será más asimétrica en las dactilitis es la tumefacción difusa de todo el dedo que puede
formas oligoarticulares, y simétrica en las formas poliarticu- aparecer en los dedos de la mano o del pie, siendo más fre-
lares que simulan la AR. Debemos tener en cuenta que pue- cuentes en los pies, aunque son las dactilitis en las manos las
den coexistir psoriasis cutánea y AR en el mismo paciente, o que confieren peor pronóstico a la enfermedad (fig. 2). Pue-
formas poliarticulares simétricas de APs, por lo que se debe den ser agudas o crónicas dependiendo de la cantidad de sig-
tener en cuenta en el diagnóstico diferencial (tabla 1). nos flogóticos asociados (tumor, rubor, dolor y calor) y del
La afectación articular se evalúa utilizando el recuento de tiempo de evolución, y suelen ser de presentación asimétrica.
articulaciones dolorosas y tumefactas, normalmente sobre un Gracias a las nuevas técnicas de imagen, como la ecografía
total de 66/68. Aunque se acepta que se use el índice com- (ECO) o la resonancia magnética (RM), se ha podido cono-
puesto DAS28 en las formas poliarticulares de APs tipo AR. cer mejor cuáles son las lesiones subyacentes que dan este
El dolor se valora en escalas analógico visuales. Del mis- aspecto de dedo en salchicha. Olivieri expone que la lesión
mo modo, el paciente informa sobre la percepción de activi- fundamental es una tenosinovitis del flexor que se puede aso-
dad de la enfermedad. ciar o no a artritis de MCF, IFP o IFD, o a edema de tejido
celular subcutáneo global7. No existen formas estandarizadas
Dactilitis de valoración, de manera que se hace constar la existencia o
La dactilitis o “dedo en salchicha” es otro signo característico no de dactilitis, la localización de las mismas y si se trata de
de la APs, aunque no patognomónico; es también marcador dactilitis agudas o crónicas. Existe un índice de valoración
más complejo expuesto por el grupo de Leeds, pero sólo se
aplica en algunos estudios clínicos.
TABLA 1
Diagnóstico diferencial entre artritis psoriásica y artritis reumatoide
Entesopatía
Artritis psoriásica (APs) Artritis reumatoide (AR) La entesopatía es considerada como el proceso patogénico común a
Sexo Igual en mujeres Más en hombres que todas las EsA. Se define como el proceso inflamatorio que
y hombres en mujeres aparece en la entesis. Es más frecuente su aparición en las
Inicio Insidioso (agudo) Insidioso formas más axiales, pero también aparece en las formas peri-
Afectación de Sí No
interfalángicas distales féricas sin afectación axial. Su localización más frecuente es
Afectación articular Asimétrica Simétrica el sistema aquileoplantar, aunque puede afectarse cualquier
Dactilitis/entesitis Sí Rara otra, como la caja torácica anterior, articulación sacroilíaca o
Factor reumatoide Poco frecuente (a título Frecuente el complejo enteso-ungueal, a nivel de la IFD, entre otras
bajo) localizaciones. La entesopatía puede ser aguda o crónica en
ACPA Muy raro Frecuente función del tiempo de evolución. Gracias a las técnicas de
Sacroilitis Sí No imagen hemos podido observar entesopatías clínicas o sinto-
Sindesmofitos Sí No
matológicas y otras asintomáticas.
Neoformación ósea Sí No
La valoración clínica de las mismas, hoy día, se basa en
Psoriasis cutánea Frecuente Rara
contabilizar aquellas que son sintomáticas. En algunas oca-
ACPA: anticuerpos antiproteína citrulinada.
siones se usan índices entesíticos validados, como el índice de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
MANDER o el de MASES, este segundo es el más usado en
la práctica clínica diaria por su sencillez y reproducibilidad.
Espondilitis psoriásica
La afectación axial se observa en un 20-40% de los pacien-
tes, aunque casi nunca se detecta al inicio de la APs. Se ha
relacionado con el marcador genético HLA B27. La preva-
lencia del HLA B27 oscila en función de la forma clínica
predominante, de manera que en las formas espondilíticas
la prevalencia es más alta y, concretamente, se relaciona
con la sacroilitis, y en las formas periféricas poliarticulares
la prevalencia es semejante a la de la población general. La
APs axial suele aparecer más en hombres y en estadios de
la enfermedad evolucionados. La afectación clínica de la
espondilitis es menos sintomática que en el caso de la EA,
y no condiciona tanto la movilidad de la columna vertebral.
Cuando afecta a las articulaciones sacroilíacas acostumbra
a ser asimétrica. Los sindesmofitos que aparecen suelen ser
atípicos, más burdos que los de la EA y asimétricos. El gru-
po GRAPPA, asumiendo que la afectación axial puede ser
paucisintomática, y habiendo observado esta disociación
clínico-radiológica, recomienda hacer una búsqueda activa
de dicha afectación a través de la historia clínica, la explo-
ración física y las técnicas de imagen. El diagnóstico de
afectación axial es un tema controvertido, pero se conside-
ra que debe existir dolor raquídeo inflamatorio y alteración
radiológica en forma de sacroilitis grado II unilateral para
clasificarlo como tal.
La valoración clínica se realiza con los mismos ins-
trumentos de medida que el resto de EsA axiales, esto es,
BASDAI para valorar la actividad conjuntamente con el índi-
ce compuesto ASDAS, BASFI para valorar la funcionalidad o
discapacidad, BASMI para valorar la movilidad raquídea y la
radiología simple (RX), el SASSS modificado o el BASRI. La
valoración clínica dependerá del tipo de APs predominante,
y para ello se utilizan distintas herramientas que se han ido
mencionando anteriormente y se exponen en la tabla 2.
TABLA 2
Métodos de valoración de las diferentes afectaciones de la enfermedad
Dominios Herramienta
Valoración articular NAD, NAT, 66/68, DAS28
Valoración axial BASDAI, BASMI, BASFI
Fatiga FACIT, EVA
Dolor EVA
Valoración global de la enfermedad por el EVA
médico y por el paciente
Calidad de vida SF36, PsAQol, DLQI
Entesitis Índice de Mander, Mases, SPARCC
Dactilitis Presencia/ausencia, aguda/crónico,
índice de Leeds
Laboratorio PCR, VSG
Piel y uñas PASI, NAPSI
Técnicas de imagen Radiología simple, RM, ecografía
BASDAI: bath ankylosing disease activity index; BASFI: bathanky losing disease functional
index; BASMI: bathanky losing disease metrology index; DAS28: disease activity score;
DLQI: dermatology life quality; EVA: escala analógica-visual; FACIT: functional assessment of
chronic illness therapy measurement; HAQ: health assessment questionnaire; NAD: número
de articulaciones dolorosas; NAPSI: nail assessment psoriatic severity index; NAT: número
de articulaciones tumefactas; PASI: psoriasis area severity index; PCR: proteína C reactiva;
PsAQol: psoriatic arthritis quality of life questionnaire; RM: resonancia magnética; SF36:
short form 36; VSG: velocidad de sedimentación globular.
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Actualmente no se dispone de índices compuestos validados
que permitan valorar la APs en toda su extensión. El grupo
GRAPPA desarrolló el índice CPDAI (composite psoriatic di-
sease activity index) que valora 5 dominios (piel, articulacio-
nes, entesis, dactilitis y raquis). El grupo de Viena reintrodu-
jo otro índice que es el DAREA, que tan solo valora la
actividad articular periférica y, en la actualidad, el grupo
GRAPPA está desarrollando un nuevo índice llamado Psoria-
tic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS). De momento,
ninguno de ellos se usa en la práctica clínica.
Es importante recordar que, además de la afectación ar-
ticular, se debería valorar de forma periódica la calidad de
vida. No existe ningún cuestionario de calidad de vida espe-
cífico que mida de forma global la afectación cutánea y la
articular de estos pacientes. El SF-36 es un cuestionario ge-
nérico que se ha mostrado útil para valorar de forma general
a estos pacientes. El DLQI es para valorar la afectación cu-
tánea y el PsAQoL para valorar la afectación articular. El
grupo de Torre-Alonso ha presentado un cuestionario global
(VITACORA) que está pendiente de validar su utilidad en la
práctica clínica.
Manifestaciones extraarticulares
Manifestaciones dermatológicas
La psoriasis es una dermatosis que se caracteriza por la pre-
sencia de placas eritematoescamosas de contornos bien defi-
nidos. Las características que se valoran en las lesiones son el
eritema, la induración, la descamación, el color asalmonado
y el área de superficie corporal afectada. El PASI (Psoriasis
Area and Severity Index) es un índice compuesto que valora
los parámetros mencionados con anterioridad, y permite cla-
sificar la psoriasis en función de la gravedad, de manera que
inferior a 2 es leve, entre 3 y 10 es moderada y superior a 10
es grave. Clásicamente se han diferenciado dos grandes tipos
de psoriasis. La tipo I que es la que aparece antes de los 40
años de edad tiene un fuerte componente genético-heredita-
rio y el intervalo de aparición de síntomas cutáneos y articu-
lares es grande, de unos 10 años. La tipo II aparece de forma
más tardía (más allá de los 40 años), no tiene un componente
genético-hereditario tan marcado y el intervalo de tiempo
entre la aparición de las manifestaciones cutáneas y las os-
teoarticulares es menor, aproximadamente de 1 año.
Otra clasificación de la psoriasis utiliza como criterio la
forma de afectación, siendo la más frecuente la psoriasis en
placas (80%); otras formas son la psoriasis en gotas (10%),
psoriasis invertida (es la que aparece en los pliegues), la pus-
tulosa y la eritrodérmica. Puede aparecer en cualquier parte
de la superficie cutánea, aunque las localizaciones más fre-
cuentes son codos, rodillas, zona lumbar y cuero cabelludo.
Cualquier variedad de psoriasis puede acompañar a la
artritis y, en general, se admite que no existe relación entre
la gravedad, extensión o localización de las manifestaciones
cutáneas y articulares. Sin embargo, Gelfand et al. apuntan la
posibilidad de que la extensión de la psoriasis puede aumen-
tar el riesgo de desarrollar APs. Asimismo, Wilson et al. se-
ñalan que existen localizaciones que se asocian con mayor
riesgo de desarrollar APs, estas localizaciones son las uñas, el

cuero cabelludo y el pliegue interglúteo. De hecho, la onico-
patía es más frecuente en los pacientes con artritis (50-80%,
según las series) que en los pacientes con psoriasis no com-
plicada (15-35%). También se ha descrito relación entre la
onicopatía y la artritis de IFD correspondientes. Las mani-
festaciones cutáneas suelen preceder a la aparición de las ma-
nifestaciones osteoarticulares, aunque también pueden pre-
sentarse de forma simultánea o posteriormente a la aparición
de la artritis. Las lesiones cutáneas se pueden exacerbar con
determinados factores, entre ellos están el fenómeno de
Koebner, el agua fría, la faringitis estreptocócica, el estrés
emocional, el consumo de alcohol o tabaco, el VIH y algunos
fármacos. Dentro del grupo de los fármacos se incluirían: la
retirada de tratamiento con corticoides o ciclosporina, litio,
interferón alfa, antimaláricos e inhibidores de ACE, entre
otros.
Manifestaciones oftálmicas: uveítis
La manifestación oftálmica más frecuente en los pacientes
con APs es la uveítis. Se trata de una manifestación extraar-
ticular frecuente en los pacientes con EsA, sobre todo en la
EA, en donde aparece en el 20-40% de los casos, mientras
que en la APs aparece en un 7-16%. La frecuencia de apari-
ción aumenta en las formas axiales y en las que presentan
HLA B27 positiva. La uveítis puede ser anterior o posterior.
A diferencia de la EA en la que en la mayoría de los casos se
habla de uveítis anterior aguda recidivante, en la APs la fre-
cuencia de la uveítis posterior aumenta. El diagnóstico y tra-
tamiento es el mismo que se realiza en otras uveítis asociadas
a EsA. Otras posibles afectaciones oftálmicas son las conjun-
tivitis o el síndrome seco asociado.
Manifestaciones digestivas: afectación intestinal
Del mismo modo que ocurre en las EsA, la afectación subclí-
nica del intestino también se ha demostrado en la APs con
estudios que muestran dicho hallazgo en el 16% de los pa-
cientes con APs, y está más relacionado con las formas es-
pondilíticas y oligoarticulares.
Comorbilidades en la artritis psoriásica
La APs se ha relacionado con algunas comorbilidades como
son: obesidad, aumento de riesgo cardiovascular (RCV), hi-
pertensión, hiperglucemia o resistencia a insulina o diabetes
mellitus, depresión, alteración de la calidad de vida, hepato-
patía, hiperuricemia y osteoporosis.
Síndrome metabólico
Mok et al. en un estudio reciente evalúan la prevalencia del
síndrome metabólico en APs (38%) y encuentran que es sig-
nificativamente mayor que en la población general y que en
pacientes con AR (20%) y EA (11%; p < 0,001); en cambio
no encuentra diferencias entre las poblaciones de AR, EA y
población general8. Realizan el cálculo de la odds ratio ajusta-
da para el síndrome metabólico en APs, siendo 2,44 (95% CI
1,48-4,01, p < 0,001) respecto a AR o EA. Analizan los dife-
ARTROPATÍA PSORIÁSICA
rentes factores de riesgo por separado (obesidad central, in-
tolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, niveles bajos de
colesterol HDL, hipertensión arterial [HTA]) y todos ellos
muestran una prevalencia aumentada en los pacientes con
APs respecto a los de AR o EA con diferencias significativas.
Este aumento de prevalencia en el análisis de los factores de
riesgo por separado es corroborado en otros estudios, como
se puede observar en la revisión sistemática que lleva a cabo
Jamnitski et al9.
Obesidad
La obesidad se diagnostica en función del índice de masa
corporal (IMC) o también se puede clasificar en función de
la localización, es decir, se clasifica en obesidad troncular o ab-
dominal cuando el perímetro abdominal o circunferencia de
la cintura es superior a 102 cm en varones y 88 cm en muje-
res, o bien obesidad periférica. El IMC se obtiene de aplicar
una fórmula (peso en kg/ talla en m2) y se clasifica como por
debajo del peso si es menor de 18,5 kg/m2, peso normal si
está entre 18,5-24,9 kg/m2, sobrepeso si está entre 25,0-29,9
kg/m2, obesidad clase I entre 30,0-34,9 kg/m2, obesidad clase
II 35,0-39,9 kg/m2 y obesidad clase III o mórbida si es mayor
de 40,0 kg/m2.
Hipertensión arterial
La HTA es más prevalente en los pacientes con APs que en
controles sanos o en pacientes con psoriasis. Se considera
tensión arterial (TA) normal-alta cuando presenta valores de
tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) inferiores
a 140/90, si los valores son iguales o superiores a 140/90 se
considera HTA y se debería aplicar un tratamiento, comen-
zando por las recomendaciones sobre el estilo de vida y peso.
En el caso de requerir tratamiento farmacológico se debe
tener en cuenta que existe riesgo de empeoramiento cutáneo
con ciertos fármacos como los bloqueadores beta o los anta-
gonistas de los canales de calcio. Y que existen fármacos que
pueden producir aumentos de la TA como efecto adverso,
como por ejemplo la ciclosporina.
Dislipidemia
La dislipidemia (DLP) es frecuente en los pacientes con APs.
Se considera DLP cuando presenta valores de colesterol to-
tal superiores a 240, pero lo óptimo sería por debajo de 200
mg/dl, con un colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl,
HDL por encima de 60 y triglicéridos por debajo de 150 mg/
dl. Particularmente, el cociente colesterol total/colesterol
HDL es el marcador más importante de RCV.
Osteoporosis
La osteoporosis no parece que sea tan prevalente en los pa-
cientes con APs como ocurre en la AR, aunque sí se ha rela-
Medicine. 2013;11(31):1910-23 1915
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
cionado con el tratamiento con corticoides y con la elevada
actividad inflamatoria de la enfermedad.
Hepatopatía
La aparición de hepatopatía en forma de hígado graso es más
frecuente en la APs que en otras artropatías inflamatorias. Se
define como la acumulación (más de 5%) de triglicéridos en
las células hepáticas de los pacientes con APs, y también con
psoriasis sin historia de consumo excesivo de alcohol. Se di-
ferencian 3 formas de esteatosis o hígado graso: el hígado gra-
so no alcohólico simple en donde solo existe la infiltración grasa,
el hígado graso no alcohólico con hepatitis en donde además de la
infiltración grasa existe inflamación lobular, y el hígado graso
no alcohólico con fibrosis o cirrosis que puede progresar a carci-
noma hepatocelular. La mayoría de los casos no muestran
síntomas, y es un hallazgo casual. Presentan elevación de las
transaminasas de predominio en la alaninoaminotransferasa
(ALT), aunque también puede elevar levemente la fosfatasa
alcalina y la gammaglutamiltranferasa (GGT). La ECO y la
RM pueden ayudar, aunque el diagnóstico de certeza se rea-
liza por biopsia. A pesar de ello, y teniendo en cuenta que no
modificará la conducta terapéutica, no se realizan biopsias de
forma rutinaria. El tratamiento a seguir deberían ser reco-
mendaciones en el estilo de vida como perder peso, ejercicio
físico, no consumo de alcohol ni tabaco y controles perió-
dicos. Además, se debe tener en cuenta en el control de
FARME, con potencial hepatotoxicidad como son meto-
trexate (MTX) o leflunomida (LEF).
Hiperuricemia
La hiperuricemia asintomática se ha descrito en los pacien-
tes con psoriasis cutánea, así como en los pacientes con
APs. Se definen como hiperuricemia los niveles por enci-
ma de 6 mg/dl en mujeres y por encima de 7 mg/dl en
hombres. Se debe tener en cuenta la implicación de la hi-
peruricemia en el RCV. González-Gay muestra que en los
pacientes con APs asintomáticos a nivel cardiovascular,
existe una correlación entre los niveles séricos de ácido
úrico y la aterosclerosis subclínica. Sin embargo, todavía es
controvertido el papel de la hiperuricemia como factor de
riesgo independiente, y no existe suficiente evidencia que
permita recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asin-
tomática.
Riesgo cardiovascular
El síndrome metabólico se relaciona con la psoriasis y la APs.
No existe una clara definición del mismo, aunque las más
usadas son las de la Federación Internacional de Diabetes
(tabla 3) y la del NCEP ATP III (tabla 4). Todas las defini-
ciones coinciden en incluir los mismos componentes que son
los siguientes: DLP, hipertensión, resistencia a la insulina,
diabetes establecida, estados pro inflamatorios o trombosis.
Se deberían realizar controles periódicos de los diferentes
1916 Medicine. 2013;11(31):1910-23
TABLA 3
International Diabetes Federation Criteria for Metabolic Syndrome (2005)
Obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 94 cm en hombres y > 80 cm
en mujeres) más
Dos o más de las siguientes situaciones
Triglicéridos > 150 mg/dl o en tratamiento específico
Colesterol HLD < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres o en tratamiento
específico
Tensión arterial > 130/85 mm Hg o en tratamiento para la hipertensión
Glucemia en ayunas > 100 mg/dl o diagnóstico de diabetes tipo 2
TABLA 4
National Cholesterol Education Program (ATP III)
Tres o más de las siguientes situaciones clínicas
Obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm
en mujeres)
Triglicéridos > 150 mg/dl o en tratamiento específico
Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres o en tratamiento
específico
Tensión arterial > 130/85 mm Hg o en tratamiento para la hipertensión
Glucemia en ayunas > 100 mg/dl
parámetros que pudieran verse alterados para hacer un diag-
nóstico precoz y aplicar un tratamiento.
El aumento de RCV en la APs no está tan estudiado
como en el caso de la AR pero, sin embargo, también se ha
demostrado que este está aumentado y resulta ser la primera
causa de muerte en la mayoría de las series descritas. En el
RCV de los pacientes con APs intervienen los factores de
riesgo clásicos (HTA, diabetes mellitus, DLP, tabaco) y des-
critos anteriormente, que son más prevalentes en la pobla-
ción con APs que en la población sana, y la inflamación per-
sistente. De manera que la APs se ha asociado con un
aumento de la aterosclerosis subclínica y la APs activa con
una alteración del perfil lipídico aterogénico. Además, se
conoce que la inflamación probablemente a través del
TNF-alfa altera la función endotelial y produce una resisten-
cia a la insulina que facilita el desarrollo del síndrome meta-
bólico. Por todo lo expuesto anteriormente, es importante
tratar y controlar la inflamación como factor de RCV independien-
te. En este sentido, varios estudios apoyan el hecho de que el
tratamiento eficaz con terapia anti-TNF puede mejorar el
perfil de RCV de estos pacientes. La EULAR (European Lea-
gue Angainst Rheumatism) en el año 2010 publica unas reco-
mendaciones para el manejo del RCV en pacientes con AR y
otras artropatías inflamatorias como EsAs o APs. Son 10 re-
comendaciones10:
1. Las artropatías inflamatorias (AR, EA y APs) deben
considerarse un factor de RCV independiente (nivel de evi-
dencia 2b-3; grado de recomendación B).
2. El adecuado control de la actividad inflamatoria es ne-
cesario para reducir el RCV (nivel de evidencia 2b-3; grado
de recomendación B).
3. Se recomienda valorar anualmente el RCV mediante
el modelo SCORE (nivel de evidencia 3-4; grado de reco-
mendación C).
4. Multiplicar el SCORE por 1,5 si el paciente presenta
2 o más de los siguientes factores: la duración de la enferme-
 ARTROPATÍA PSORIÁSICA

dad es superior a 10 años; FR o anti-CCP positivo; o mani-
festaciones extraarticulares (nivel de evidencia 3-4; grado de
recomendación C).
5. Cuando se utilice el método SCORE se recomienda
que el riesgo asociado a la DLP se mida con él: cociente coles-
terol total/colesterol HDL (nivel de evidencia 3; grado de reco-
mendación C).
6. La intervención debe hacerse de acuerdo con las
guías nacionales de los diferentes países. En su defecto se
recomienda intervenir cuando: exista una TA sistólica ma-
yor de 140 mm Hg o los niveles de colesterol LDL sean
superiores a 2,5 mmol/l, (nivel de evidencia 3; grado de re-
comendación C).
7. Las estatinas, los inhibidores de la enzima de conver-
sión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del recep-
tor de la angiotensina II (ARA II) son las opciones de trata-
miento recomendadas por el potencial efecto antiinflamatorio
que presentan (nivel de evidencia 2a-3; grado de recomenda-
ción C-D).
8. Utilizar con cautela los AINE tradicionales o ICOX 2
en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular docu-
mentada o con un SCORE elevado (nivel de evidencia 2a-3;
grado de recomendación C).
9. Utilizar la mínima dosis posible de corticosteroides
(nivel de evidencia 3; grado de recomendación C).
10. Recomendar el abandono del hábito tabáquico (nivel
de evidencia 3; grado de recomendación C).
Laboratorio
que nos permiten valorar lesiones agudas y crónicas, y gra-
cias a ellas hemos conseguido entender mejor la fisiopatoge-
nia de la enfermedad. Ambas técnicas han demostrado ser
útiles en la valoración de la APs y, a pesar de que no están
incluidas como práctica clínica habitual en la valoración de
los pacientes con APs, se consideran de gran utilidad, y
dicha utilidad ha estado también reconocida por el grupo
GRAPPA11,12.
La gammagrafía ósea y la tomografía computadorizada
(TC) han sido relegadas por las nuevas técnicas. La TC se
reserva para determinadas ocasiones en las que la diana a
estudiar sea el hueso, pero no para valorar el componente
inflamatorio, ya que es inferior a la RM para valorar el edema
óseo. En cuanto a la gammagrafía ósea, carece de especifici-
dad y actualmente no estaría incluida como técnica a realizar
para la valoración de la APs.
Radiología simple
La RX continúa siendo el pilar de los estudios de imagen en
la APs. Permite valorar tanto las formas periféricas como las
axiales, y valora el daño estructural, el cual tiene importancia
pronóstica y terapéutica. Sin embargo, no permite hacer una
valoración de la actividad de la enfermedad. Lo más caracte-
rístico de la APs es la combinación de fenómenos destructi-
vos y neoformativos13 (fig. 3). De esta manera, podemos ver
un aumento de partes blandas, afectación del espacio articu-
lar, erosiones que suelen ser marginales y asimétricas y se
pueden acompañar de fenómenos como la periostitis o la

No existe ninguna prueba de labo-

ratorio que sea diagnóstica para la A B
enfermedad. Podemos encontrar
aumento de los reactantes de fase
aguda como la velocidad de sedi-
mentación globular (VSG) o la
proteína C reactiva (PCR), que au-
mentan con más frecuencia en las
formas periféricas y, sobre todo, si
afecta a grandes articulaciones. El
factor reumatoide (FR) suele ser
negativo, aunque hasta en un 10%
de los pacientes con APs puede ser
positivo a título bajo. El HLAB27
suele ser negativo y hasta en el
25% de los casos aparece positivo,
y se ha relacionado con la afecta-
ción axial de la enfermedad.

Estudios de imagen
Las diferentes técnicas que permi-
ten valorar la APs son la RX, la RM
y la ECO. El pilar fundamental
continúa siendo la RX, pero en es-
tos últimos años han aparecido dos
técnicas como son la ECO y la RM
Fig. 3. Radiografía anteroposterior de manos. Muestra erosiones metacarpofaláncicas (MCF) en el primer y se-
gundo dedo de la mano izquierda; destrucción en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) del segun-
do y tercer dedo de la mano derecha y del segundo y tercer dedo de la articulación MCF de la mano derecha;
fusión de la articulación MCF del primer dedo de la mano derecha, del primer y cuarto dedo de la articulación
IFP y del cuarto dedo de la interfalángica distal (IFD) de la mano derecha, así como erosión de la articulación
IFP del quinto dedo de la mano derecha.

Medicine. 2013;11(31):1910-23 1917

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
neoformación ósea. A diferencia de la neoformación que
aparece en la artrosis, la cual crece en el eje horizontal, la
neoformación de la APs fusiona estructuras y crece sobre el
eje vertical, del mismo modo que lo hacen el resto de EsA.
La resorción de los penachos distales es muy característica de
la APs. Del mismo modo, la falange de marfil, a pesar de ser
poco sensible, parece ser bastante específica de la APs. La
falange de marfil se da fundamentalmente en la falange distal
del primer dedo del pie, y los cambios que apreciamos son un
aumento de las partes blandas, con un incremento global de
la densidad de toda la falange. Otro rasgo característico, y
que la diferencia de otras artropatías inflamatorias, es la au-
sencia de osteopenia yuxtaarticular.
A nivel periférico, como herramienta para cuantificar el
daño radiológico, se usa el índice de Sharp modificado. En
él se incluyen manos y pies. Los elementos que valora son
la existencia de erosiones y la disminución del espacio arti-
cular, dando una puntuación de 0-5 para erosiones y de 0-4
para disminución del espacio. Y añade la valoración de las
IFD. A nivel axial, la radiografía permite valorar tanto la
sacroilitis como la espondilitis. En la columna vertebral
aparecerán signos de neoformación ósea en forma de sin-
desmofitos, pero estos presentan ciertas peculiaridades que
los diferencian de los de la espondilitis anquilosante, y se les
denomina parasindesmofito (fig. 4). Son asimétricos, burdos
Fig. 4. Radiografía simple de perfil de la columna cervical en la que se observa
parasindesmofitos anteriores y rectificación de la lordosis.
1918 Medicine. 2013;11(31):1910-23
y grandes, pero continúan estando en el eje vertical, ya que
son el resultado de la osificación de estructuras vertebrales.
Son menos frecuentes que en la EA, y en ocasiones no afec-
tan a la columna lumbar, y los cambios los observamos en la
columna cervical. La sacroilitis frecuentemente es unilate-
ral, y aparece entre un 25-78% de las APs. En los pacientes
con afectación clínica de APs periférica que también pre-
sentan daño axial, la enfermedad articular evoluciona de
forma más grave. Los índices radiológicos que se usan para
valorar el daño radiológico axial tanto de columna como
para sacroilíacas son los mismos que usamos para valorar la
EA. Se debe tener en cuenta que estos índices no han estado
validados en una población específica de APs, sino que son
de EsA en las que se incluían también APs con afectación
axial. Estos índices son: BASRI, SASSS y mSASSS (modifi-
cado).
Ecografía
La ECO es una técnica no invasiva, accesible y de bajo coste,
que nos permite una visualización estática y dinámica de las
diferentes estructuras. Nos permite valorar lesiones agudas y
crónicas, e incluso realizar intervenciones. Una de las limita-
ciones es que no nos permite valorar el hueso subcondral y,
por tanto, no podemos valorar el edema óseo; y otra es que a
nivel axial no aporta tanta información como a nivel perifé-
rico. Los elementos que se pueden estudiar con la ECO a
nivel periférico incluyen las cinco dianas de la APs: articula-
ción, entesis, tendón, piel y uña14. El grupo OMERACT pu-
blicó las definiciones de las diferentes lesiones que se pueden
valorar en el aparato locomotor para homogeneizar crite-
rios15. Entre las definiciones se incluyó la de entesopatía y
definen la entesis como la zona de unión entre el tendón o
ligamento y la cortical. McGonagle et al., gracias a técnicas
como la RM, han postulado que no tan solo es la zona de
unión, sino que están implicadas otras estructuras adyacentes
tales como la bursa, y proponen que se estudien todas ellas
cuando se valore la entesis, de hecho, dichas estructuras se
valoran en los diferentes índices de entesitis. La ECO permi-
te hacer una valoración en escala de grises o modo B y aplicar
el power-doppler (PD) que detecta neovascularización. Con la
escala de grises se observan cambios crónicos y agudos, pero
lo que realmente nos informa del grado de actividad de la
enfermedad es el PD. La señal PD intracortical en la entesis
es el marcador de actividad. Es exclusivo de EsA y sensible al
cambio, mientras que los cambios estructurales (calcificacio-
nes, etc.) no son sensibles al cambio16.
La ECO ha demostrado ser más sensible que la explora-
ción física para la detección de entesopatía y, al parecer, las
entesis más rentables son las de las extremidades inferiores.
Los hallazgos ecográficos de la articulación no son específi-
cos de APs y no permite diferenciarla de otros tipos de artro-
patía como la AR o la artrosis. Sin embargo, la ECO ha pues-
to de manifiesto que existe afectación subclínica del aparato
locomotor (sinovitis, entesopatía) en los pacientes afectos de
psoriasis cutánea, enfermedad inflamatoria intestinal o uveí-
tis, aunque por el momento se desconocen las implicaciones
pronósticas de dichos hallazgos.
 ARTROPATÍA PSORIÁSICA

A lo largo de los años, han ido apareciendo índices eco- Clasificación y diagnóstico
gráficos para entesitis, el primero lo propuso Balint en 2002,
se llama GUESS, pero tan solo valoraba 4 lesiones (grosor de
La APs se clasifica dentro de la familia de las EsAs. Recien-
la entesis, entesofito, erosión y bursa). No usaba el PD. Es el
temente, el grupo ASAS describió unos nuevos criterios de
que se ha reproducido en más estudios, y sobre el que se han
clasificación para las EsA axiales y periféricas. Estos criterios
ido desarrollando los siguientes índices. Actualmente el más
han mostrado tener un buen desempeño para clasificar la
abalado es el índice de MASEI presentado por el Dr. de Mi-
mayor parte de los enfermos y, en la mayoría de las situacio-
guel. Valora 6 entesis de forma bilateral (epicóndilo, cuadri-
nes, incluyendo a los pacientes con APs. El diagnóstico de
cipital, rotuliano proximal y distal, fascia plantar y Aquiles) y
APs no resulta fácil, debido a la gran heterogeneidad de la
valora lesiones crónicas y agudas17. Todos los índices que se
enfermedad, y la experiencia clínica desempeña un papel im-
han validado se han realizado sobre una población heterogé-
portante. A lo largo de la historia, han surgido diferentes
nea de EsA, en la que existía APs pero no están validados
criterios diagnósticos con la intención de facilitar la clasifica-
para una población exclusiva de APs. Por otro lado, dichos
ción o diagnóstico de la enfermedad. De este modo, Moll y
índices tan solo son para entesis. Gutiérrez et al. exponen la
Wright en 1974 definen la APs como artropatía inflamatoria
posibilidad de crear un índice que tenga en cuenta las cinco
asociada a psoriasis y habitualmente seronegativa. Esta defi-
dianas de la APs (articulación, tendón, entesis, piel y uña), en
nición, pese a sus limitaciones, es la que se ha ido aplicando
cada diana evaluar el PD y realizar un índice compuesto.
hasta que han aparecido otros criterios como son los de
CASPAR del 2006 (tabla 5). Los criterios CASPAR (ClASsi-
fication criteria for Psoriatic ARthritis) exponen que debe haber
Resonancia magnética enfermedad inflamatoria articular (axial, periférica o entesí-
tica) junto con 3 o más de los siguientes puntos: evidencia de
La RM es una técnica que permite valorar la afectación peri-
psoriasis personal o familiar, onicopatía, negatividad de FR,
férica y la axial de la APs. Da información de la articulación,
existencia de dactilitis actual o pasada y evidencia de neofor-
tendón y entesis y, a diferencia de la ECO, permite valorar el
mación ósea en la radiografía de manos o pies. Estos nuevos
hueso subcondral y observar el edema. La RM es útil para
criterios valoran mucho más el antecedente de psoriasis, tan-
el diagnóstico precoz y para la valoración de respuesta al tra-
to personal como familiar, permitiendo diagnosticar casos de
tamiento, y nos ha proporcionado mucha información sobre
APs que presenten un FR positivo o en los que aparece antes
la etiopatogenia de la enfermedad. La afectación axial se pue-
la afectación del aparato locomotor que la afectación cutá-
de estudiar con RM y se aplica igual que en el caso de las EsA
nea. Presenta una especificidad del 98,7% y una sensibilidad
axiales, tanto en la técnica como en la lectura e índices. A nivel
del 91,4% en las formas establecidas de APs, aunque estas
periférico permite valorar lesiones agudas y crónicas que se
cifras bajan en las formas más precoces.
pueden dar en las diferentes estructuras. Nos permite recono-
cer la combinación de fenómenos destructivos y neoforma-
tivos. Se recomienda realizar el estudio como mínimo en
2 planos (axial, sagital y/o coronal). Las secuencias recomen-
Pronóstico
dadas son T1 de referente anatómico y secuencias que mues-
Históricamente, la APs se había considerado como una ar-
tren el edema como es STIR o T1 con supresión grasa o T2
tropatía inflamatoria de carácter benigno, con un buen pro-
con supresión grasa. La administración de gadolinio estará
nóstico. Con el tiempo y con el análisis de las diferentes se-
indicada para valorar la existencia de sinovitis o tenosinovitis.
ries se ha evidenciado que esta era una falsa creencia.
Los cambios que permite observar la RM y que son más
Gladman et al. demostraron que el 67% de los pacientes
característicos de la APs son la combinación de fenómenos
presentaban erosiones y el 20% destrucción completa articu-
destructivos y neoformativos. Concretamente, la existencia
de periostitis, inflamación de las estructuras yuxtaarticulares,
edema óseo subcondral o diafisario o edema de tejido blan- TABLA 5
do. Los signos más específicos de la APs son el edema diafi- Criterios CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis)
sario y la presencia de entesitis. Por otra parte, no parece que
Evidencia de psoriasis
en la APs el edema diafisario se relacione con daño estructu-
Presencia de psoriasis 2
ral o aparición de erosiones, como ocurre en otras entidades Historia personal de psoriasis 1
como la AR. Historia familiar de psoriasis 1
OMERACT, en el 2009, publica las definiciones de las Distrofia ungueal psoriásica
posibles lesiones que se pueden detectar por RM en la APs, Pitting, onicolisis, hiperqueratosis 1
incorporando los elementos característicos, y propone un Factor reumatoide negativo 1
índice (Psoriatic Arthritis Magnetic Resonance Imaging Score, el Dactilitis
PsAMRIS) en el que incorpora la valoración de las IFD de Presencia en la actualidad 1
los dedos de manos de 2 a 5, la tenosinovitis de flexores, la Historia de dactilitis 1
neoformación ósea y la inflamación periarticular. Este índice Evidencia radiológica de neoformación ósea yuxtaarticular en las radiografías 1
demuestra validez y sensibilidad al cambio y, aunque no en la de manos o pies
práctica clínica, podría ser útil en los estudios. Para cumplir los criterios CASPAR de artritis psoriásica, un paciente debe tener enfermedad
articular inflamatoria (articulaciones, columna o entesis) y una puntuación ≥ 3 puntos
basada en las categorías que se enumeran en la tabla.

Medicine. 2013;11(31):1910-23 1919

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
lar en el momento de la presentación. En la misma línea,
Torre Alonso18 muestra en una serie de 180 pacientes con
APs que el 57% son artritis erosiva y el 19% presentaba una
clase funcional III-IV, esto implica un grado de discapacidad
severo. Además, Gladman demuestra que lo más frecuente es
que la enfermedad progrese, y expone que a los 10 años de
enfermedad el 55% de los pacientes tienen 5 o más deformi-
dades articulares. En este sentido, Kane et al. observan que,
en una población de no más de 2 años de evolución, el 47%
mostraban como mínimo 1 erosión. A raíz de los diferentes
estudios se identificaron unos predictores clínicos de progre-
sión o factores de mal pronóstico que se enumeran a con-
tinuación: inicio poliarticular, con afectación de 5 o más
articulaciones inflamadas, peor clase funcional al inicio,
VSG/PCR elevadas, sexo femenino, existencia de erosiones
en el momento del diagnóstico o aparición en los primeros
años de enfermedad, dactilitis en las manos, respuesta pobre
a los tratamientos farmacológicos. Del mismo modo, el HLA
B27, B39 y DQw3 son factores genéticos de mal pronóstico,
mientras que el HLA DR7 se considera un factor protector.
Gratacós et al.19 realizaron un estudio multicéntrico en el
que determinan factores predictores de respuesta al trata-
miento con infliximab (IFX), y concluyen que son factores
predictores de buena respuesta a terapia anti-TNF la ausen-
cia de afectación de grandes articulaciones como podría ser
la rodilla o la cadera, la presencia de reactantes de fase aguda
elevados (VSG y PCR) y la menor discapacidad al inicio del
tratamiento. La gravedad de la APs no solo se manifiesta en
forma de discapacidad, sino que también se ha visto que la
mortalidad está aumentada en los pacientes con psoriasis y
APs20. La tasa estandarizada de mortalidad (SMR [standarised
mortality ratio]) de la APs es del 1,62. Cuando analizan las
causas de mortalidad, estas son similares a las de la población
general, siendo la causa cardiovascular la más frecuente. El
riesgo de muerte prematura se ha relacionado con los si-
guientes factores: la severidad de la APs, el nivel de medica-
ción, la existencia de enfermedad erosiva y una VSG elevada
en el momento inicial.
Tratamiento
Consideraciones generales y respuesta
al tratamiento
La APs es una enfermedad muy heterogénea y pleomórfica.
Se debe valorar todo el posible espectro de manifestaciones
que pueden aparecer en el individuo diagnosticado de APs.
De manera que se debe valorar la afectación del aparato os-
teoarticular (axial, periférico, dactilitis, entesitis), la existen-
cia de manifestaciones extraarticulares (piel, uñas, afectación
oftálmica o intestinal) y se debe tener en cuenta también el
posible síndrome metabólico que pueden desarrollar. Por
todo ello, lo primero es filiar de forma correcta y exhaustiva
el tipo de afectación osteoarticular, y cuál es la extensión del
síndrome psoriásico (síndrome metabólico, piel, uveítis, etc.)
para poder indicar y optimizar el tratamiento correcto. Aten-
diendo a la gran heterogeneidad de la enfermedad, EULAR,
1920 Medicine. 2013;11(31):1910-23
en las recomendaciones publicadas en el año 2012, aconseja
que el manejo de estos pacientes sea de forma multidiscipli-
nar21. A nivel osteoarticular pueden aparecer diferentes pa-
trones de afectación (axial, periférica, mixta) que van deter-
minar el tipo de tratamiento a seguir. Del mismo modo, las
herramientas para valorar la actividad de la enfermedad tam-
bién varían en función del patrón clínico predominante. Por
tanto, filiar bien la APs y valorar la gravedad tiene implica-
ciones terapéuticas y pronósticas.
No existe una definición consensuada de enfermedad ac-
tiva, pero se entiende que existe actividad de la enfermedad
cuando:
1. En las forma periféricas poliarticulares si el DAS28 ≥
3,2; con patrón oligoarticular (≤ 4 articulaciones) si existe
artritis/entesitis/dactilitis y la valoración global del médico
es (EVN) ≥ 4 y, al menos, uno de los siguientes: valoración
global del paciente (EVN) ≥ 4 o los reactantes de fase aguda
están elevados.
2. En las formas axiales si el BASDAI y la valoración glo-
bal del médico (EVN) son ≥ 4 y existe al menos uno de
los siguientes criterios: valoración global del paciente (EVN)
≥ 4, dolor axial nocturno (EVA) ≥ 4 o elevación de los reac-
tantes de fase aguda (VSG y/o PCR).
3. En las formas mixtas en las que dependerá de la afec-
tación predominante.
Cualquier tratamiento se inicia con un objetivo terapéu-
tico. En el consenso SER del año 2010 se define el objetivo
terapéutico como la remisión de la enfermedad o, en su de-
fecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria (MAE)
para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y sig-
nos, preservar la capacidad funcional, mantener una buena
calidad de vida y controlar el daño estructural. Definen como
MAE cuando los pacientes con APs periférica cumplan al
menos 5 de los 7 criterios siguientes: NAD ≤ 1, NAT ≤ 1,
PASI ≤ 1 o área de superficie corporal ≤ al 3%, EVA de
dolor del paciente ≤ 15, EVA de actividad del paciente ≤ 20,
HAQ ≤ 0,5 y número de entesis dolorosas ≤ 122. La respues-
ta al tratamiento se evalúa usando diferentes herramientas en
función de la forma de afectación que ha motivado la indica-
ción del tratamiento. Si se trata de formas periféricas poliar-
ticulares, el panel de expertos de la SER considera aceptable
un DAS28 < 2,6 o, en su defecto, DAS28 < 3,2 y, en las peri-
féricas mono/oligoarticulares, la respuesta sería la desapari-
ción completa de la inflamación o, en su defecto, conseguir
la MAE. En las formas axiales, el objetivo sería BASDAI y
EVA del médico ≤ 2 y un EVA de valoración global del pa-
ciente y de dolor nocturno ≤ 2. Se considera una respuesta
aceptable si el BASDAI, EVA global del médico, EVA global
del paciente y EVA de dolor nocturno son inferiores a 4. Por
último, en las formas mixtas se valorará en función del pa-
trón de afectación predominante.
De esta manera, se considera fracaso terapéutico y reque-
rirá cambios en el tratamiento con intención de conseguir el
objetivo terapéutico, cuando no se consiga lo que hemos de-
finido en el párrafo anterior como respuesta al tratamiento,
o bien cuando, a pesar de haber conseguido el objetivo tera-
péutico, se observa una progresión radiológica o no se con-
trolan las manifestaciones extraarticulares de la enfermedad
(por ejemplo, psoriasis cutánea extensa, uveítis, etc.) o persis-

te una mínima afectación (entesitis única, dactilitis única o
monoartritis) que condicione de forma dramática la activi-
dad laboral o la calidad de vida del individuo. Se recomienda
evaluar la respuesta al tratamiento cada 3-6 meses y optimi-
zar el tratamiento según la respuesta obtenida.
Tratamiento farmacológico
En el tratamiento de la APs disponemos de AINE, glucocor-
ticoides orales o como terapia local sinovectomía isotópica,
fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y terapia
biológica.
Antiinflamatorios no esteroideos
A pesar de su uso generalizado para el control de síntomas y
signos de la enfermedad, la verdad es que no existen muchos
estudios que valoren su eficacia en la APs. Aún teniendo en
cuenta la evidencia publicada, se acepta usar AINE para el
tratamiento de síntomas y signos de la enfermedad, siendo la
elección indicada en las formas axiales. También están indi-
cados en el tratamiento de entesitis y dactilitis y en las formas
periféricas articulares, y así lo muestran las diferentes reco-
mendaciones tanto de la SER como de la EULAR y el grupo
GRAPPA23.
Glucocorticoides
Están indicados en el tratamiento de la afectación periférica.
Se pueden administrar en forma de infiltraciones para tratar
mono/oligoartritis, dactilitis o entesitis) o por vía oral en do-
sis pequeñas en las formas poliarticulares. Se debe tener en
cuenta el riesgo de empeoramiento cutáneo con el uso de
corticoides sistémicos, sobre todo en relación con la retirada
del corticoide.
Sinovectomía isotópica
Esta opción terapéutica estaría indicada en los casos de afec-
tación monoarticular resistente a tratamientos previos.
Fármacos modificadores de enfermedad
En el caso de la APs se usan fundamentalmente 4 FAME que
son MTX, LEF, salazopirina (SSZ) y ciclosporina A (CsA).
Están indicados en el tratamiento de formas periféricas de
APs. La literatura apoya su uso en el tratamiento de la APs,
pero sin un buen nivel de evidencia. SSZ es la que tiene más
estudios realizados, pero muestra una eficacia modesta.
MTX es el más difundido en la práctica clínica sin estudios
que corroboren su efecto. CsA ha demostrado eficacia cutá-
nea y escaso efecto articular, aunque debemos tener en cuen-
ta su potencial toxicidad. LEF es la única que ha demostrado
eficacia articular y cutánea en un ensayo clínico randomiza-
do, y un buen perfil de seguridad. Ninguno de ellos parece
ser eficaz en el tratamiento de las formas axiales, las dactilitis
y las entesitis24,25, ni han demostrado inhibir la progresión
radiológica.
Las dosis recomendadas son:
1. MTX en escalada rápida de dosis: 7,5 mg/semana du-
rante el primer mes. Si al mes persiste la artritis en cualquier
localización, se aumentará la dosis a 15 mg/semana. Si al mes
ARTROPATÍA PSORIÁSICA
todavía persiste la artritis, se aumentará a 20-25 mg/semana.
Si tras u mes (o en caso de intolerancia) no se ha obtenido el
objetivo terapéutico, está indicado el cambio de tratamiento.
En caso de ineficacia con MTX oral, el clínico puede consi-
derar, por su mayor biodisponibilidad, su administración por
vía parenteral.
2. LEF: 20 mg/día durante 3 meses (o una dosis de 10 mg
en caso de intolerancia). No es necesaria la dosis de carga de
100 mg/día los primeros 3 días.
3. SSZ: 2-3 g diarios durante 3 meses.
4. CsA: 3-5 mg/kg/día durante 3 meses o, en caso de
efectos adversos, la dosis máxima tolerada.
En cuanto a la eficacia de las manifestaciones articulares
de los FAME, existe poca evidencia bibliográfica que de-
muestre su utilidad en el tratamiento de la APs. SSZ es la que
tiene mayor evidencia científica, habiendo mostrado un efec-
to discreto a nivel periférico, controvertido a nivel axial y
escaso o nulo a nivel cutáneo. LEF dispone de un ensayo
clínico multicéntrico, controlado y doble ciego (TOPAS)
que demuestra una eficacia modesta a nivel periférico y cu-
táneo. Existen estudios que valoran la eficacia y seguridad de
CsA, comparándola con la de otros FAME. Spadaro et al.
comparan MTX con CsA, Fraser et al. la combinación
MTX+CsA y MTX y un estudio multicéntrico italiano com-
para y valora la seguridad de CsA y SSZ. Todos ellos conclu-
yen que CsA tiene una eficacia articular escasa, mientras que
a nivel cutáneo es buena. Sin embargo, se debe tener en
cuenta su elevado potencial de toxicidad y el riesgo de exa-
cerbación de la psoriasis cutánea cuando se retira el medica-
mento. Por todo lo expuesto, podría considerarse el uso
combinado de CsA con otro FAME en las formas con res-
puesta parcial al tratamiento en monoterapia, especialmente
en aquellos casos que se requiera mejorar el control de las
manifestaciones cutáneas. MTX es el FAME más usado en la
práctica clínica, probablemente por su eficacia sobre la arti-
culación y la piel; sin embargo, no existe un nivel de eviden-
cia que justifique su amplio uso. En la revisión que llevan a
cabo Ash et al. encuentran tres ensayos clínicos controlados
y siete estudios abiertos o retrospectivos que muestran efica-
cia articular y cutánea. Sin embargo, recientemente Kingsley
et al. han publicado un estudio randomizado controlado que
compara MTX con el placebo en la APs periférica. El artícu-
lo concluye que MTX no muestra evidencias de que mejore
la sinovitis. A pesar de esto, todos los consensos y guías prác-
ticas siguen considerando MTX como el FAME de primera
línea.
Se ha de señalar que no existe ninguna evidencia cientí-
fica sólida que muestre que el tratamiento combinado con
FAME mejore la eficacia respecto a la monoterapia. Sin em-
bargo, podría ser una opción a tener en cuenta, y siempre
bajo criterio médico, en aquellos casos seleccionados en los
que se hubiera observado una respuesta parcial o insuficiente
a un FAME en monoterapia. La elección del FAME vendrá
condicionada por las manifestaciones del paciente, de mane-
ra que el grupo GRAPPA y la EULAR recomiendan MTX
como primera opción en caso de presentar una afectación
cutánea extensa, además de la afectación articular.
Se considerará fallo a FAME cuando no se consiga una
respuesta adecuada a pesar de llevar tratamiento con un
Medicine. 2013;11(31):1910-23 1921
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
FAME o combinación de FAME durante al menos 3 meses,
de los cuales al menos 2 de ellos deben ser en dosis plenas
(salvo que problemas de tolerancia o toxicidad limiten la do-
sis). Los FAME que recomienda el grupo GRAPPA como
primera opción son LEF o MTX.
Terapia biológica
En la actualidad, tan solo se dispone de una diana terapéutica
con indicación aprobada para las EsA, en general, y la APs,
en particular, que es el TNF-alfa. Existen cuatro moléculas
con indicación de tratamiento que son adalimumab (ADA),
etanercept (ETN), golimumab (GLM) e IFX. Certolizumab
(CZP) es un anti-TNF-alfa que ha publicado los estudios
en fase III, donde demuestra su eficacia en APs, por lo que en
breve tendrá la indicación de tratamiento para la APs. Otros
biológicos que están en diferentes fases de investigación y
con diferentes dianas son ustekinumab y tofacitinib.
ADA es un anticuerpo monoclonal totalmente humani-
zado con alta afinidad por el TNF-alfa humano. Se adminis-
tra de forma subcutánea en dosis de 40 mg cada 2 semanas.
ETA es una proteína de fusión con el receptor soluble p75
del TNF, unido a la Fc de una Ig, se administra de forma
subcutánea en dosis de 50 mg semanales. IFX es un anticuer-
po monoclonal de origen quimérico contra el TNF-alfa en
dosis de 5 mg/kg cada 6-8 semanas por vía endovenosa.
GLM es un anticuerpo monoclonal completamente humano
dirigido contra el TNF-alfa. Se administra de forma subcu-
tánea en dosis de 50 mg cada 4 semanas. Todos los anti-
TNF-alfa aprobados han demostrado eficacia en la APs pe-
riférica, mientras que la eficacia a nivel axial está menos
documentada y extrapolamos la evidencia de la espondilitis
anquilosante a la APs.
No hay datos que avalen la superioridad de un anti-
TNF-alfa frente al resto, por lo que la elección final depen-
derá del criterio médico y las características concretas de
cada individuo. Todos ellos han demostrado eficacia en el
tratamiento de las dactilitis y entesitis, mejorar la calidad de
vida del paciente, la funcionalidad e inhibir la progresión ra-
diológica a nivel periférico. La eficacia sobre las manifesta-
ciones extraarticulares sí que presenta algunas diferencias:
los anticuerpos (ADA, IFX), y no los receptores (ETA), son
eficaces y tienen la indicación para el tratamiento de la en-
fermedad inflamatoria intestinal crónica, aunque la dosifica-
ción varía respecto a la que se usa para las manifestaciones
articulares. Existen datos que apoyan que los anticuerpos
(ADA, IFX) son más eficaces que el receptor (ETA) en la
reducción del número de brotes de los pacientes con uveítis
anterior de repetición. La terapia anti-TNF se ha mostrado
eficaz para el tratamiento de la psoriasis ungueal y cutánea,
si bien cuando se trata de psoriasis cutánea grave se reco-
miendan dosis de inducción en el caso de ETA (100 mg se-
manales durante 12 semanas).
El perfil de seguridad de los anti-TNF-alfa no muestra
diferencias significativas entre ellos, ni tampoco parece que
la población de APs presente un riesgo aumentado de toxici-
dad respecto al resto de las artropatías inflamatorias.
Por otro lado, dadas sus diferentes estructuras, antigeni-
cidad y mecanismos de acción, la falta de respuesta a uno
de los antagonistas no implica necesariamente la ineficacia
1922 Medicine. 2013;11(31):1910-23
de otro, ya se ha visto que un paciente puede responder al
cambiar de terapia biológica.
Las indicaciones de la terapia biológica son:
1. En las formas periféricas cuando no exista respuesta
adecuada a un FAME o a la combinación entre ellos, de los
cuales al menos 2 meses deben ser con dosis plena (salvo que
problemas de tolerancia o toxicidad limiten la dosis); o bien
cuando la presencia, aunque sea aislada, de monoartritis, en-
tesitis, dactilitis o psoriasis cutánea lo suficientemente grave
como para condicionar la calidad de vida, la capacidad labo-
ral o de ocio del individuo.
2. En las formas axiales cuando se produzca un fallo con
al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada
durante un periodo de 4 semanas cada AINE, con la dosis
máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia
de toxicidad o contraindicación a los AINE.
3. En las formas mixtas dependerá de la afectación que
motive la indicación de terapia biológica.
Se recomienda realizar un control cada 3-6 meses para
valorar la respuesta al tratamiento, según lo expuesto ante-
riormente, y en función de la respuesta, y si no se ha logrado
el objetivo terapéutico optimizar el tratamiento para conse-
guir alcanzarlo.
En cuanto a la posibilidad de reducción de dosis en pa-
cientes con APs que se encuentren en remisión clínica con el
uso de terapia biológica, no hay por el momento evidencia
suficiente como para recomendar dicha práctica de forma
sistemática, aunque en la práctica clínica se viene haciendo
de forma aislada en algunos casos, y existe un trabajo del
grupo del Dr, Navarro Sarabia26 que sugiere ser una práctica
efectiva.
Otras terapias biológicas
Ustekinumab anticuerpo monoclonal se une competitiva-
mente a la subunidad común p40 de IL12 y IL23 y conse-
cuentemente produce una disminución de los niveles séricos
de IL17. Este fármaco es eficaz en la psoriasis cutánea y tiene
la indicación de tratamiento. Ha demostrado tener también
eficacia sobre la APs en estudios de fase III.
Apremilast es una molécula que inhibe la fosfodiesterasa
tipo 4 y modula múltiples mediadores tanto pro como anti-
inflamatorios. Se han presentado recientemente los resulta-
dos de estudios de fase III que muestran eficacia sobre APs
refractaria a FAME.
Tofacitinib es un inhibidor de la vía de señalización intra-
celular de las Jak kinasas 1 y 3, moléculas esenciales en la
fosforilación y activación del STATs que activado migra al
núcleo y estimula la transcripción genética que en definitiva
desencadena la respuesta celular definitiva. Están en desarro-
llo estudios en fase III en APs.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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