TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA CESÁREA

SEGMENTARIA TRANSVERSA
Manuel Barranco Armenteros, Andrea Pinto Ibáñez, Francisca Hurtado Sánchez

INTRODUCCIÓN

La cesárea es la intervención obstétrica más frecuentemente realizada

hoy día. Por ella se extrae el feto por vía abdominal mediante la apertura
uterina. En 1984, Stark introdujo la técnica de Misgav Ladach como técnica de
cesárea rápida, estandarizada en nuestros días. Sin embargo se han descrito
múltiples técnicas y variantes, con la controversia de cuál es la mejor.

EVIDENCIA EN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA CESÁREA

Preparación del campo quirúrgico

En una revisión Cochrane de 2014, se concluye que no existe evidencia

sobre cuál es la preparación cutánea más eficaz en cuanto a prevención de la
infección postquirúrgica en la cesárea.1 Esta conclusión se confirmó
posteriormente por un ensayo clínico aleatorizado, comparando la clorhexidina
alcohólica con povidona yodada mezclada con alcohol y con la mezcla de
ambos preparados. En todos los grupos la tasa de infección de herida
quirúrgica fue similar.

Sin embargo, en 2016 otro ensayo clínico sobre 1147 pacientes

publicado en New England Journal of Medicine concluyó que la clorhexidina
alcohólica era significativamente mejor en cuanto a la prevención de infección
de la herida quirúrgica que el preparado povidona-alcohol.2
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia por su parte propone
que se debe utilizar clorhexidina alcohólica como antiséptico en la cesárea
(grado de evidencia C) y recomienda la eliminación del vello en la zona de
incisión, siendo preferible cortar que rasurar.
 Posición materna

Ante el riesgo del síndrome de hipotensión supina, no existe evidencia

suficiente para afirmar que inclinar a la paciente hacia la izquierda sea más
efectivo que hacia la derecha o el decúbito supino.

Laparotomía: Incisión en la piel y apertura de la pared abdominal

La longitud de la incisión que ofrece mayor accesibilidad y seguridad

para la extracción del feto a término de la forma más atraumática es 15 cm (el
tamaño de una pinza de Allis). No hay estudios aleatorizados comparando el
bisturí frío con el eléctrico durante la cesárea.3 Sin embargo, en una revisión
sistemática que incluía 14 ensayos clínicos sobre cirugía abdominal se
concluyó que: no existen diferencias en cuanto al riesgo de infección de la
herida quirúrgica, la pérdida de sangre es mayor con bisturí frío pero no es
clínicamente relevante, el dolor postoperatorio (<24 horas) es menor si se ha
usado bisturí eléctrico. Con estos hallazgos se puede concluir que el uso de
uno u otro no aporta beneficios sustanciales.4

Es ampliamente aceptado que la incisión transversa es preferible a la

laparotomía media infraumbilical. A pesar de que ésta última supone menor
daño vascular y nervioso y permite ser ampliada, la incisión transversa ofrece
mejor resultado estético al seguir las líneas de tensión de la piel, supone menor
dolor postoperatorio y menor riesgo de eventración.3 Hay distintos tipos de
incisión transversa según su forma y distancia al pubis: Pfannestiel (cóncava
hacia arriba y 2 cm por encima del pubis), Maylard (cóncava hacia arriba y 3-5
cm sobre el pubis, Joel-Cohen 5-6 cm sobre pubis).
Es preferible la disección digital del tejido celular subcutáneo por
suponer menor tiempo operatorio y menor daño vascular. En cuanto a la fascia,
no existen estudios aleatorizados que comparen la disección digital con la
cortante.
 Cochrane y UpToDate coinciden en sus revisiones, en que es preferible
la técnica de Joel-Cohen frente a Pfannestiel. El dolor postoperatorio es
menor, necesitando menor uso de analgesia, menor tasa de fiebre
postoperatoria, menor sangrado, menor estancia hospitalaria y menor riesgo de
adherencias en cirugías posteriores. El tiempo quirúrgico también es menor,
por lo que es preferible para la cesárea urgente.

En 2016, The Lancet publicó los resultados del estudio CORONIS tras
tres años de seguimiento. Es un estudio internacional aleatorizado que incluyó
13153 pacientes a las que se les hizo la primera o segunda cesárea. Se
comparó la disección roma con disección cortante, la exteriorización del útero
para la histerorrafia con la sutura intrabdominal, la histerorrafia en una capa
con el cierre en doble capa, cerrar el peritoneo o no cerrarlo. Los autores
concluyeron que no hay evidencias a favor de una técnica u otra y que todas
son aceptables en la práctica clínica.5 Sin embargo, las llamadas técnicas
rápidas (Joel-Cohen, Misgav-Ladach) tienen como beneficio una menor pérdida
hemática, menor tiempo quirúrgico, menor dolor postoperatorio y menor
incidencia de fiebre puerperal.6
Los músculos rectos anteriores del abdomen y piramidales deben
separarse mediante disección roma. Disecar la vaina de los músculos rectos es
innecesario y se relaciona con mayor pérdida hemática y mayor dolor
postoperatorio3. La disección roma del peritoneo supone menor riesgo de daño
intestinal, vesical y de otros órganos. Se debe realizar lo más alta posible para
alejarnos de la pelvis.

Histerotomía

No hay estudios aleatorizados que apoyen que la disección de la plica

vesicouterina de forma rutinaria sea beneficiosa. La separación de la plica
vesical se debe realizar especialmente cuando se prevea una extracción fetal
dificultosa, en cesáreas anteriores y cesáreas electivas (donde no hay una
separación del segmento y la vejiga).

La histerotomía segmentaria transversa baja frente a la vertical clásica

se relaciona con menor sangrado, mayor facilidad para la reparación, menor
riesgo de daño vesical y de rotura uterina posterior. Se realiza en el segmento
uterino mediante una incisión central de aproximadamente 2 cm, ampliando
posteriormente de forma digital rectilínea o curvilínea (cóncava hacia arriba, lo
que ofrece mayor espacio para la extracción fetal). La ampliación digital de la
histerotomía se relaciona con menor extensión de la misma, menor pérdida
hemática y menor tiempo operatorio.7 Es recomendada por la SEGO con un
grado de evidencia A.
La desventaja de la incisión segmentaria transversa baja es el riesgo de
extensión hacia los vasos uterinos, por lo que si precisa ampliación se debe
realizar en “T” invertida o en “J”. Para evitar la lesión del feto con el bisturí se
puede elevar el miometrio con pinzas de Allis y usar el aspirador o torunda
durante la apertura para mejor visualización.

Extracción fetal y alumbramiento

La extracción fetal se debe realizar de la forma menos traumática

posible, y en el caso de situación transversa u oblicua se debe realizar versión
interna y extracción en podálica.

La SEGO recomienda el alumbramiento dirigido (oxitocina /carbetocina)

con un grado de evidencia A, pues se relaciona con menor pérdida sanguínea
y menor tasa de endometritis postparto. Debe evitarse la extracción manual
rutinaria. La limpieza posterior de la cavidad con compresa favorece la
contracción uterina. Tampoco existe suficiente evidencia a favor de que la
dilatación cervical en cesáreas electivas sea beneficiosa en cuanto a infección
de la herida, endometritis, fiebre, atonía uterina o pérdida hemática.

Histerorrafia:

¿Sutura simple o doble capa?

Hay varios metaanálisis que tratan de obtener una respuesta a este

respecto y prácticamente todos concluyen que la histerorrafia en doble capa no
aporta beneficio. El más reciente es un metaanálisis de Enero de 2017 en el
que incluyen 9 ensayos clínicos (3690 pacientes) y se concluye que no existen
diferencias entre el riesgo de dehiscencia de la cicatriz (0,4% en cierre en una
capa vs. 0,4% doble capa) o de rotura uterina (0,1% en ambos grupos) aunque
en aquellas pacientes con cierre en doble capa el miometrio en la cicatriz era
significativamente más grueso.8
La sutura simple implica menor tiempo operatorio. La sutura en doble
capa debe reservarse solo para cuando nos encontramos con un miometrio
grueso (por ejemplo histerotomía corporal). En cuanto a si debe ser sutura
continua o entrecortada no existe evidencia científica suficiente que indique
que una sea más beneficiosa que otra.

¿Sutura cruzada o sin cruzar?

La FIGO afirma que la sutura continua sin cruzar se relaciona con menor
riesgo de rotura y dehiscencia de la cicatriz y que la sutura cruzada debe
reservarse sólo para cuando haya un sangrado arterial evidente por tener
mayor poder hemostático. La sutura simple cruzada además lleva a un mayor
adelgazamiento miometrial y mayor riesgo de dehiscencia y rotura que la
sutura en doble capa; por lo que si se opta por histerotomía en una capa, ésta
debe ser continua sin cruzar. La SEGO en su guía de práctica clínica apoya
esta postura con un grado de evidencia B.

Cierre del peritoneo

Hay controversia entre estudios aleatorizados multicéntricos, que indican

que no hay diferencias entre cerrar o no el peritoneo, y revisiones sistemáticas,
que abogan por peritonizar. En una revisión de la Cochrane de 2014 se
concluye que no hay pruebas que justifiquen el tiempo adicional que supone el
cierre del peritoneo (grado de recomendación A). 9

Aproximación de los músculos rectos

 No hay pruebas a favor de la aproximación del plano muscular, que se
relaciona con mayor dolor postquirúrgico3. La aproximación de los músculos
rectos solo se debe realizar si están muy separados y mediante puntos simples
entrecortados con aguja cilíndrica atraumática e hilo reabsorbible del nº 0.

Cierre de la fascia

Se debe realizar mediante sutura continua para la distribución uniforme

de la tensión. Permite, además, mejor perfusión de los tejidos y ahorra tiempo.
Se ha de evitar la tensión excesiva de la sutura, pues esto favorece la necrosis
y dehiscencia de la cicatriz.

Tejido subcutáneo y piel

El cierre del tejido celular subcutáneo es recomendable cuando éste

tiene un grosor mayor de 2 centímetros para evitar la formación de seromas y
hematomas y la dehiscencia de la sutura de la piel. Cuando se hace deben ser
puntos entrecortados.

Hay un metaanálisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados (3112

pacientes) comparando el cierre de la piel con sutura frente al cierre con
agrafes. No se hallaron diferencias en cuanto dolor y resultados estéticos,
aunque si se detectó una menor incidencia de infección de la herida en el
grupo de cierre con sutura ( RR 0,49 IC 95% 0.28-0.87).10
BIBLIOGRAFIA

1. Hadiati DR, Hakimi M, Nurdiati DS, Ota Skin preparation for preventing
infection following caesarean section. E.Cochrane Database Syst Rev.
2014 Sep 17;(9):CD007462.
2. Tuuli MG, Liu J, Stout MJ, Martin S, Cahill AG, Odibo AO, Colditz GA,
Macones GA. A Randomized Trial Comparing Skin Antiseptic Agents at
Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):647-55.
3. Berghella V. Cesarean delivery: Technique. UpToDate. 2016 Dec.
Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/cesarean-delivery-
technique
4. Ly J, Mittal A, Windsor J. Systematic review and meta-analysis of cutting
diathermy versus scalpel for skin incision. Br J Surg 2012; 99:613.
5. CORONIS collaborative group. Caesarean section surgical techniques: 3
year follow-up of the CORONIS fractional, factorial, unmasked,
randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jul 2;388(10039):62-72.
6. Hofmeyr JG, Novikova N, Mathai M, Shah A. Techniques for cesarean
section. Am J Obstet Gynecol. 2009 Nov;201(5):431-44.
7. Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for
uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 22;(7):CD004732.
8. Di Spiezio Sardo A, Saccone G, McCurdy R, Bujold E, Bifulco G,
Berghella V. Risk of cesarean scar defect in single- versus double-layer
uterine closure: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Jan 10.
9. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non -closure of the
peritoneum at caesarean section: short and long-term outcomes.
Cochrane Database Syst Rev 2014; 8: CD000163.
10. Mackeen AD, Schuster M, Berghella V. Suture versus staples for skin
closure after cesarean: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2015;
212:621.e1.