MAKALAH

Timbang Terima dan Discharge Planning

Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Manajemen
Kepemimpinan II

Disusun Oleh :
Kelompok 2

1. Andri Mardiansyah 5. Nina Amelia

2. Centhya Wulansari 6. Rosa Dwi Apriyani
3. Hasna WQ 7. Siti Septyani
4. M.Yusuf Nurramdani 8. Yuspin Alpianita

S1 KEPERAWATAN B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

CIMAHI
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah
tentang “Timbang Terima & Discharge Planning”. Penyusunan makalah ini dalam
rangka memenuhi mata kuliah Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan II yang
di bimbing oleh Ibu Keiko Pasaribu S.Kep., Ners.

Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan.Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam
makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami
berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang telah kami buat
di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran
yang membangun.
Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang
membacanya.Sekiranya makalah yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami
sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila
terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran
yang membangun demi perbaikan di masa depan.

Cimahi, Maret 2018

Penyusun

i Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... i

DAFTAR ISI............................................................................................................................. ii
BAB I ........................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN .................................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG .................................................................................................. 1
B. RUMUSAN MASALAH .............................................................................................. 2
C. TUJUAN ....................................................................................................................... 2
BAB II....................................................................................................................................... 4
PEMBAHASAN ....................................................................................................................... 4
A. KONSEP DASAR TIMBANG TERIMA..................................................................... 4
B. KONSEP DASAR DISCHARGE PLANNING ......................................................... 20
C. SOP ............................................................................................................................. 24
D. AUDIT KEPERAWATAN ......................................................................................... 28
BAB III ................................................................................................................................... 36
PENUTUP .............................................................................................................................. 36
A. KESIMPULAN ........................................................................................................... 36
B. SARAN ....................................................................................................................... 37
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 37

ii Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pengoptimalan peran dan fungsi perawat, terutama peran dan fungsi

mandiri merupakan satu upaya dalam meningkatkan profesionalisme pelayanan
keperawatan. Hal ini berkaitan dengan tuntutan profesi dan tuntutan global
bahwa setiap perkembangan dan perubahan memerlukan pengelolaan secara
profesional dengan memperhatikan setiap perubahan yang terjadi. Tuntutan
masyarakat terhadap kualitas pelayanan dirasakan sebagai suatu fenomena
yang harus direspon oleh perawat. Respon yang ada harus bersifat kondusif
dengan belajar tentang konsep pelayanan keperawatan dan langkah- langkah
konkret dalam pelaksanaannya. Langkah- langkah tersebut dapat berupa
penataan ketenagaan dan pasien, penerapan MAKP dan perbaikan dokumentasi
keperawatan.

Profesionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai dengan

mengoptimalkan peran dan fungsi perawat, terutama peran dan fungsi mandiri
perawat. Hal ini dapat diwujudkan dengan baik melalui komunikasi yang
efektif antar perawat, maupun dengan tim kesehatan yang lain. Salah satu
bentuk komunikasi yang harus ditingkatkan efektifitasnya adalah saat
pergantian shift, yaitu saat timbang terima klien.Timbang terima merupakan
teknik atau cara untuk menyampaikan dan menerima sesuatu (informasi) yang
berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima klien harus dilakukan
seefektif mungkin dengan menjelaskan secara singkat jelas dan lengkap tentang
tindakan mandiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan/belum
dan perkembangan klien saat itu. Informasi yang disampaikan harus akurat
sehingga kesinambungan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan sempurna.

1 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 Timbang terima dilakukan oleh perawat primer antar shiftsecara tulisan dan
lisan.

Selain itu, proses discharge planning juga harus ditingkatkan.

Discharge Planning menunjukkan beberapa proses formal yang melibatkan
team atau memiliki tanggung jawab untuk mengatur perpindahan sekelompok
orang ke kelompok lainnya (RCP,2001). Perawat adalah salah satu
anggota team Discharge Planner, dan sebagaidischarge planner perawat
mengkaji setiap pasien dengan mengumpulkan dan menggunakan data yang
berhubungan untuk mengidentifikasi masalah aktual dan potensial, menentukan
tujuan dengan atau bersama pasien dan keluarga, memberikan tindakan khusus
untuk mengajarkan dan mengkaji secara individu dalam mempertahankan atau
memulihkan kembali kondisi pasien secara optimal dan mengevaluasi
kesinambungan Asuhan Keperawatan. Hal ini merupakan usaha keras perawat
demi kepentingan pasien untuk mencegah dan meningkatkan kondisi kesehatan
pasien, dan sebagai anggota tim kesehatan, perawat berkolaborasi dengan tim
lain untuk merencanakan, melakukan tindakan, berkoordinasi dan
memfasilitasitotal care dan juga membantu pasien memperoleh tujuan
utamanya dalam meningkatkan derajat kesehatannya.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana konsep dasar dari timbang terima & discharge planning?

2. Bagaimana SOP timbang terima & discharge planning?

3. Bagaimana format audit timbang terima & discharge planning?

C. TUJUAN

2 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 1. Mengetahui konsep dasar dari timbang terima & discharge planning.

2. Mengetahui SOP timbang terima & discharge planning.

3. Mengetahui format audit timbang terima & discharge planning.

3 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 BAB II

PEMBAHASAN

A. KONSEP DASAR TIMBANG TERIMA

1. Pengertian

Timbang terima memiliki beberapa istilah lain. Beberapa istilah itu

diantaranya handover, handoffs, shift report, signout, signover dan cross
coverage. Handover adalah komunikasi oral dari informasi tentang pasien
yang dilakukan oleh perawat pada pergantian shift jaga. Friesen (2008)
menyebutkan tentang definisi dari handover adalah transfer tentang
informasi (termasuk tanggung jawab dan tanggung gugat) selama
perpindahan perawatan yang berkelanjutan yang mencakup peluang tentang
pertanyaan, klarifikasi dan konfirmasi tentang pasien. Handoffs juga
meliputi mekanisme transfer informasi yang dilakukan, tanggung jawab
utama dan kewenangan perawat dari perawat sebelumnya ke perawat yang
akan melanjutnya perawatan.

Menurut Nursalam (2011) definisi timbang terima adalah suatu cara

dalam menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan
dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus
dilakukan sebelum pergantian dinas. Selain laporan antar dinas, dapat
disampaikan juga informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang
telah atau belum dilaksanakan. Timbang terima merupakan sistem
kompleks yang didasarkan pada perkembangan sosio-teknologi dan nilai-
nilai yang dimiliki perawat dalam berkomunikasi. Timbang terima dinas
berperan penting dalam menjaga kesinambungan layanan keperawatan
selama 24 jam (Kerr, 2002).

4 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 Menurut Australian Medical Association/AMA (2006), timbang terima
merupakan pengalihan tanggung jawab profesional dan akuntabilitas untuk
beberapa atau semua aspek perawatan pasien, atau kelompok pasien,
kepada orang lain atau kelompok profesional secara sementara atau
permanen. Timbang terima merupakan komunikasi yang terjadi pada saat
perawat melakukan pergantian dinas, dan memiliki tujuan yang spesifik
yaitu mengomunikasikan informasi tentang keadaan pasien pada asuhan
keperawatan sebelumnya.

2. Tujuan Timbang Terima

Menurut Australian Health Care and Hospitals Association/ AHHA

(2009) tujuan timbang terima adalah untuk mengidentifikasi,
mengembangkan dan meningkatkan timbang terima klinis dalam berbagai
pengaturan kesehatan. Menurut Nursalam (2011) tujuan dilaksanakan
timbang terima adalah:

a. Menyampaikan kondisi atau keadaan pasien secara umum.

b. Menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas

berikutnya.

c. Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya.

3. Manfaat Timbang Terima

Manfaat timbang terima menurut AHHA (2009) adalah:

a. Peningkatan kualitas asuhan keperawatan yang berkelanjutan.

Misalnya, penyediaan informasi yang tidak akurat atau adanya
kesalahan yang dapat membahayakan kondisi pasien.
b. Selain mentransfer informasi pasien, timbang terima juga merupakan
sebuah kebudayaan atau kebiasaan yang dilakukan oleh perawat.

5 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 Timbang terima mengandung unsur-unsur kebudayaan, tradisi, dan
kebiasaan. Selain itu, timbang terima juga sebagai dukungan terhadap
teman sejawat dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan
selanjutnya.
c. Timbang terima juga memberikan “manfaat katarsis” (upaya untuk
melepaskan beban emosional yang terpendam), karena perawat yang
mengalami kelelahan emosional akibat asuhan keperawatan yang
dilakukan bisa diberikan kepada perawat berikutnya pada pergantian
dinas Universitas Sumatera Utara dan tidak dibawa pulang. Dengan kata
lain, proses timbang terima dapat mengurangi kecemasan yang terjadi
pada perawat.
d. Timbang terima memiliki dampak yang positif bagi perawat, yaitu
memberikan motivasi, menggunakan pengalaman dan informasi untuk
membantu perencanaan pada tahap asuhan keperawatan selanjutnya
(pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien yang
berkesinambungan), meningkatkan kemampuan komunikasi antar
perawat, menjalin suatu hubungan kerja sama dan bertanggung jawab
antar perawat, serta perawat dapat mengikuti perkembangan pasien
secara komprehensif.
e. Selain itu, timbang terima memiliki manfaat bagi pasien diantaranya,
pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal, dan dapat
menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang belum
terungkap. Bagi rumah sakit, timbang terima dapat meningkatkan
pelayanan keperawatan kepada pasien secara komprehensif.
Menurut Nursalam (2011) timbang terima memberikan manfaat bagi
perawat dan bagi pasien. Bagi perawat manfaat timbang terima adalah
meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat, menjalin hubungan
kerjasama dan bertanggung jawab antar perawat, pelaksanaan asuhan
keperawatan terhadap pasien yang berkesinambungan, perawat dapat

6 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 mengikuti perkembangan pasien secara paripurna. Sedangkan bagi pasien,
saat timbang terima pasien dapat menyampaikan masalah secara langsung
bila ada yang belum terungkap.
4. Prinsip Timbang Terima
Prinsip timbang terima Friesen, White dan Byers (2009) memperkenalkan
enam standar prinsip timbang terima pasien, yaitu :
a. Kepemimpinan dalam timbang terima pasien

Semakin luas proses timbang terima (lebih banyak peserta

dalam kegiatan timbang terima), peran pemimpin menjadi sangat
penting untuk mengelola timbang terima pasien di klinis. Pemimpin
harus memiliki pemahaman yang komprehensif dari proses timbang
terima pasien dan perannya sebagai pemimpin. Tindakan segera harus
dilakukan oleh pemimpin pada eskalasi pasien yang memburuk.

b. Pemahaman tentang timbang terima pasien

Mengatur sedemikian rupa agar timbul suatu pemahaman bahwa

timbang terima pasien harus dilaksanakan dan merupakan bagian
penting dari pekerjaan sehari-hari dari perawat dalam merawat pasien.
Memastikan bahwa staf bersedia untuk menghadiri timbang terima
pasien yang relevan untuk mereka. Meninjau jadwal dinas staf klinis
untuk memastikan mereka hadir dan mendukung kegiatan timbang
terima pasien. Membuat solusi-solusi inovatif yang diperlukan untuk
memperkuat pentingnya kehadiran staf pada saat timbang terima pasien.

c. Peserta yang mengikuti timbang terima pasien

Mengidentifikasi dan mengorientasikan peserta, melibatkan

mereka dalam tinjauan berkala tentang proses timbang terima pasien.
Mengidentifikasi staf yang harus hadir, jika memungkinkan pasien dan

7 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 keluarga harus dilibatkan dan dimasukkan sebagai peserta dalam
kegiatan timbang terima pasien. Dalam tim Universitas Sumatera Utara
multidisiplin, timbang terima pasien harus terstruktur dan
memungkinkan anggota multiprofesi hadir untuk pasiennya yang
relevan.

d. Waktu timbang terima pasien

Mengatur waktu yang disepakati, durasi dan frekuensi untuk

timbang terima pasien. Hal ini sangat direkomendasikan, dimana
strategi ini memungkinkan untuk dapat memperkuat ketepatan waktu.
Timbang terima pasien tidak hanya pada pergantian jadwal kerja, tapi
setiap kali terjadi perubahan tanggung jawab misalnya ketika pasien
diantar dari bangsal ke tempat lain untuk suatu pemeriksaan. Ketepatan
waktu timbang terima sangat penting untuk memastikan proses
perawatan yang berkelanjutan, aman dan efektif.

e. Tempat timbang terima pasien

Sebaiknya, timbang terima pasien terjadi secara tatap muka dan

di sisi tempat tidur pasien. Jika tidak dapat dilakukan, maka pilihan lain
harus dipertimbangkan untuk memastikan timbang terima pasien
berlangsung efektif dan aman. Untuk komunikasi yang efektif, pastikan
bahwa tempat timbang terima pasien bebas dari gangguan misalnya
kebisingan di bangsal secara umum atau bunyi alat telekomunikasi.

f. Proses timbang terima pasien

1) Standar protocol

Standar protokol harus jelas mengidentifikasi pasien dan peran

peserta, kondisi klinis dari pasien, daftar pengamatan/pencatatan

8 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 terakhir yang paling penting, latar belakang yang relevan tentang
situasi klinis pasien, penilaian dan tindakan yang perlu dilakukan.

2) Kondisi pasien memburuk

Pada kondisi pasien memburuk, meningkatkan pengelolaan pasien

secara cepat dan tepat pada penurunan kondisi yang terdeteksi.

3) Informasi kritis lainnya

Prioritaskan informasi penting lainnya, misalnya: tindakan yang

luar biasa, rencana pemindahan pasien, kesehatan kerja dan risiko
keselamatan kerja atau tekanan yang dialami oleh staf

5. Jenis Timbang Terima

Menurut Hughes (2008) beberapa jenis timbang terima pasien yang
berhubungan dengan perawat, antara lain:
a. Timbang terima pasien antar dinas

Metode timbang terima pasien antar dinas dapat dilakukan

dengan menggunakan berbagai metode, antara lain secara lisan, catatan
tulisan tangan, dilakukan di samping tempat tidur pasien, melalui
telepon atau rekaman, nonverbal, dapat menggunakan laporan
elektronik, cetakan computer atau memori.

b. Timbang terima pasien antar unit keperawatan

Pasien mungkin akan sering ditransfer antar unit keperawatan

selama mereka tinggal di rumah sakit.

c. Timbang terima pasien antara unit perawatan dengan unit pemeriksaan

diagnostik.

Pasien sering dikirim dari unit keperawatan untuk pemeriksaan

diagnostik selama rawat inap. Pengiriman unit keperawatan ke tempat

9 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 pemeriksaan diagnostik telah dianggap sebagai kontributor untuk
terjadinya kesalahan.

d. Timbang terima pasien antar fasilitas kesehatan

Pengiriman pasien dari satu fasilitas kesehatan ke fasilitas yang

lain sering terjadi antara pengaturan layanan yang berbeda. Pengiriman
berlangsung antar rumah sakit ketika pasien memerlukan tingkat
perawatan yang berbeda.

e. Timbang terima pasien dan obat-obatan

Kesalahan pengobatan dianggap peristiwa yang dapat dicegah,

masalah tentang obat-obatan sering terjadi, misalnya saat mentransfer
pasien, pergantian dinas, dan cara pemberitahuan minum obat sebagai
faktor yang berkontribusi terhadap kesalahan pengobatan dalam
organisasi perawatan kesehatan.
6. Macam – macam Timbang Terima
Secara umum terdapat empat jenis timbang terima diantaranya:
a. Timbang terima secara verbal Scovell (2010) mencatat bahwa perawat
lebih cenderung untuk membahas aspek psikososial keperawatan
selama laporan lisan.

b. Rekaman timbang terima Hopkinson (2002) mengungkapan bahwa

rekaman timbang terima dapat merusak pentingnya dukungan
emosional. Hal ini diungkapkan pula oleh Kerr bahwa rekaman timbang
terima membuat rendahnya tingkat fungsi pendukung.

c. Bedside timbang terima

Menurut Rush (2012) tahapan bedside timbang terima diantaranya

adalah:

10 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 1) Persiapan (pasien dan informasi).

2) Timbang terima berupa pelaporan, pengenalan staf masuk,

pengamatan, dan penjelasan kepada pasien.

3) Setelah timbang terima selesai maka tulis di buku catatan pasien.

Menurut Caldwell (2012) yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan

bedside timbang terima adalah:

1) Menghindari informasi yang hilang dan memungkinkan staf yang

tidak hadir pada timbang terima untuk mengakses informasi.

2) Perawat mengetahui tentang situasi pasien dan apa saja yang perlu
disampaikan, bagaimana melibatkan pasien, peran penjaga dan
anggota keluarga, bagaimana untuk berbagi informasi sensitif, apa
yang tidak dibahas di depan pasien, dan bagaimana melindungi
privasi pasien.

d. Timbang terima secara tertulis

Scovell (2010) timbang terima tertulis diperkirakan dapat

mendorong pendekatan yang lebih formal. Namun, seperti rekaman
timbang terima, ada potensi akan kurangnya kesempatan untuk
mengklarifikasi pertanyaan tertentu.

7. Langkah-langkah pelaksanaan timbang terima

Menurut Nursalam (2011) langkah-langkah dalam pelaksanaan timbang
terima adalah:
a. Kedua kelompok dinas dalam keadaan sudah siap.

b. Dinas yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan

hal-hal apa yang akan disampaikan.

11 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 c. Perawat primer menyampaikan kepada penanggung jawab dinas yang
selanjutnya meliputi:

1) Kondisi atau keadaan pasien secara umum.

2) Tindak lanjut untuk dinas yang menerima timbang terima.

3) Rencana kerja untuk dinas yang menerima timbang terima.

4) Penyampaian timbang terima harus dilakukan secara jelas dan tidak

terburu-buru.

5) Perawat primer dan anggota kedua dinas bersama-sama secara

langsung melihat keadaan pasien.

8. Pelaksanaan Timbang Terima

Menurut AMA (2006) pelaksanaan timbang terima yang baik dan benar
diantaranya:
a. Timbang terima dilakukan pada setiap pergantian dinas dengan waktu
yang cukup panjang agar tidak terburu-buru.

b. Pelaksanaan timbang terima harus dihadiri semua perawat, kecuali

dalam keadaan darurat yang mengancam kehidupan pasien.

c. Perawat yang terlibat dalam pergantian dinas harus diberitahukan untuk

mengetahui informasi dari dinas selanjutnya.

d. Timbang terima umumnya dilakukan di pagi hari, namun timbang

terima juga perlu dilakukan pada setiap pergantian dinas.

e. Timbang terima pada dinas pagi memungkinkan tim untuk membahas

penerimaan pasien rawat inap dan merencanakan apa yang akan
dikerjakan.

12 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 f. Timbang terima antar dinas, harus dilakukan secara menyeluruh, agar
peralihan ini menjamin perawatan pasien sehingga dapat dipertahankan
jika perawat absen untuk waktu yang lama, misalnya selama akhir
pekan atau saat mereka pergi berlibur.

9. Prosedur Timbang Terima

Nursalam (2011) menyatakan bahwa terdapat beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam prosedur timbang terima pasien, yaitu:
a. Persiapan

1) Kedua kelompok yang akan melakukan timbang terima sudah dalam

keadaan siap.

2) Kelompok yang akan bertugas atau yang akan melanjutkan dinas

sebaiknya menyiapkan buku catatan.

b. Pelaksanaan

1) Timbang terima dilaksanakan pada setiap pergantian dinas.

2) Di nurse station (ruang perawat) hendaknya perawat berdiskusi

untuk melaksanakan timbang terima dengan mengkaji secara
komprehensif halhal yang berkaitan tentang masalah keperawatan
pasien, rencana tindakan yang sudah ada namun belum
dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya yang perlu dibicarakan.

3) Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang

lengkap sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian diberikan
kepada perawat jaga berikutnya.

4) Hal-hal yang perlu disampaikan pada saat timbang terima adalah:

a) Identitas pasien dan diagnosis medis.

b) Masalah keperawatan yang mungkin masih muncul.

13 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 c) Tindakan keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan.

d) Intervensi kolaboratif dan dependensi.

e) Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam

kegiatan selanjutnya, diantaranya operasi, pemeriksaan
laboratorium, atau pemeriksaan penunjang lainnya, persiapan
untuk konsultasi atau prosedur lainnya yang tidak dilaksanakan
secara rutin.

f) Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan

klarifikasi, tanya jawab dan melakukan validasi terhadap hal-
hal yang dilakukan pada saat timbang terima dan berhak
menanyakan mengenai hal-hal yang kurang jelas.

g) Penyampaian pada saat timbang terima secara singkat dan jelas.

h) Lamanya waktu timbang terima untuk setiap pasien tidak lebih

dari 5 menit kecuali pada kondisi khusus dan memerlukan
penjelasan yang lengkap dan terperinci.

i) Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara langsung

pada buku laporan ruangan oleh perawat primer.

Menurut Yasir (2009) saat pelaksanaan timbang terima juga dapat:

1) Menggunakan tape recorder. Melakukan perekaman data tentang

pasien kemudian diperdengarkan kembali saat perawat jaga
selanjutnya telah datang. Metode itu berupa one way
communication atau komunikasi satu arah.

2) Menggunakan komunikasi oral atau spoken atau melakukan

pertukaran informasi dengan berdiskusi.

14 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 3) Menggunakan komunikasi tertulis atau written. Yaitu melakukan
pertukaran informasi dengan melihat pada medical record saja atau
media tertulis lain.

10. Tahapan dan bentuk pelaksanaan timbang terima

Lardner (1996) proses timbang terima memiliki 3 tahapan yaitu:
a. Persiapan yang dilakukan oleh perawat yang akan melimpahkan
tanggung jawab meliputi faktor informasi yang akan disampaikan oleh
perawat jaga sebelumnya.

b. Pertukaran dinas jaga, dimana antara perawat yang akan pulang dan
datang melakukan pertukaran informasi. Waktu terjadinya timbang
terima itu sendiri yang berupa pertukaran informasi yang
memungkinkan adanya komunikasi dua arah antara perawat yang dinas
sebelumnya kepada perawat yang datang.

c. Pengecekan ulang informasi oleh perawat yang datang tentang

tanggung jawab dan tugas yang dilimpahkan merupakan aktivitas dari
perawat yang menerima timbang terima untuk melakukan pengecekan
dan informasi pada medical record dan pada pasien langsung.

11. Hambatan Timbang Terima

Engesmo dan Tjora (2006); Scovell (2010) dan Sexton, et al., (2004)
menyatakan bahwa terdapat beberapa faktor yang dapat menghambat dalam
pelaksanaan timbang terima, diantaranya adalah:

a. Perawat tidak hadir pada saat timbang terima

b. Perawat tidak peduli dengan timbang terima, misalnya perawat yang

keluar masuk pada saat pelaksanaan timbang terima

15 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 c. Perawat yang tidak mengikuti timbang terima maka mereka tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien mereka saat ini

12. Efek Timbang Terima

Timbang terima memiliki efek-efek yang sangat mempengaruhi diri

seorang perawat sebagai pemberi layanan kepada pasien. Efek-efek dari
timbang terima menurut Yasir (2009) adalah sebagai berikut:

a. Efek Fisiologis

Kualitas tidur termasuk tidur siang tidak seefektif tidur malam, banyak
gangguan dan biasanya diperlukan waktu istirahat untuk menebus
kurang tidur selama kerja malam. Menurutnya kapasitas fisik kerja
akibat timbulnya perasaan mengantuk dan lelah menurunnya nafsu
makan dan gangguan pencernaan.

b. Efek Psikososial

Efek ini berpengaruh adanya gangguan kehidupan keluarga, efek

fisiologis hilangnya waktu luang, kecil kesempatan untuk berinteraksi
dengan teman, dan mengganggu aktivitas kelompok dalam masyarakat.

c. Efek Kinerja

Kinerja menurun selama kerja dinas malam yang diakibatkan oleh efek
fisiologis dan efek psikososial. Menurunnya kinerja dapat
mengakibatkan kemampuan mental menurun yang berpengaruh
terhadap perilaku kewaspadaan pekerjaan seperti kualitas rendah dan
pemantauan.

16 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 d. Efek Terhadap

Kesehatan Dinas kerja menyebabkan gangguan gastro intestinal,

masalah ini cenderung terjadi pada usia 40-50 tahun, dinas kerja juga
dapat menjadi masalah terhadap keseimbangan kadar gula dalam darah
bagi penderita diabetes.

e. Efek Terhadap Keselamatan Kerja

Survei pengaruh dinas kerja terhadap kesehatan dan keselamatan kerja

yang dilakukan Smith et al dalam Wardana (1989), melaporkan bahwa
frekuensi kecelakaan paling tinggi terjadi pada akhir rotasi dinas kerja
(malam) dengan ratarata jumlah kecelakaan 0,69 % per tenaga kerja.
Tetapi tidak semua penelitian menyebutkan bahwa kenaikan tingkat
kecelakaan industri terjadi pada dinas malam. Terdapat suatu kenyataan
bahwa kecelakaan cenderung banyak terjadi selama dinas pagi dan lebih
banyak terjadi pada dinas malam.

13. Domuentasi dalam Timbang Terima

Dokumentasi adalah salah satu alat yang sering digunakan dalam

komunikasi keperawatan. Hal ini digunakan untuk memvalidasi asuhan
keperawatan, sarana komunikasi antar tim kesehatan, dan merupakan
dokumen pasien dalam pemberian asuhan keperawatan. Ketrampilan
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa
yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat.

Yang perlu di dokumentasikan dalam timbang terima antara lain:

a. Identitas pasien.
b. Diagnosa medis pesien.
c. Dokter yang menangani.

17 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 d. Kondisi umum pasien saat ini.
e. Masalah keperawatan.
f. Intervensi yang sudah dilakukan.
g. Intervensi yang belum dilakukan.
h. Tindakan kolaborasi.
i. Rencana umum dan persiapan lain.
j. Tanda tangan dan nama terang.
Manfaat pendokumentasian adalah:
a. Dapat digunakan lagi untuk keperluan yang bermanfaat.

b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan tenaga kesehatan

lainnya tentang apa yang sudah dan akan dilakukan kepada pasien.

c. Bermanfaat untuk pendataan pasien yang akurat karena berbagai

informasi mengenai pasien telah dicatat. (Suarli & Yayan B, 2009)

14. Evaluasi dalam Timbang Terima

a. Evaluasi Struktur

Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang

telah tersedia antara lain : Catatan timbang terima, status klien dan
kelompok shift timbang terima. Kepala ruangan memimpin kegiatan
timbang terima yang dilaksanakan pada pergantian shift yaitu pagi ke
sore. Sedangkan kegiatan timbang terima pada shift sore ke malam
dipimpin oleh perawat primer.

b. Evaluasi Proses

Proses timbang terima dipimpin oleh kepala ruangan dan

dilaksanakan oleh seluruh perawat yang bertugas maupun yang akan
mengganti shift. Perawat primer malam menyerahkan ke perawat
primer berikutnya yang akan mengganti shift. Timbang terima pertama

18 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 dilakukan di nurse station kemudian ke bed klien dan kembali lagi ke
nurse station. Isi timbang terima mencakup jumlah klien, masalah
keperawatan, intervensi yang sudah dilakukan dan yang belum
dilakukan serta pesan khusus bila ada. Setiap klien dilakukan timbang
terima tidak lebih dari 5 menit saat klarifikasi ke klien.

c. Evaluasi Hasil

Timbang terima dapat dilaksanakan setiap pergantian shift.

Setiap perawat dapat mengetahui perkembangan klien. Komunikasi
antar perawat berjalan dengan baik.

15. SOP Timbang Terima

TIMBANG TERIMA/ SERAH TERIMA KLIEN ANTAR SHIFT

DI RUANG PERAWATAN
NO. No Revisi Halaman

STANDAR OPERASIONAL Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR (SPO) Ketua STIKes Budi Luhur

DR.Ijun Rijwan S, SKM.,M.Kes

I. PENGERTIAN Tehnik atau cara untuk menyampaikan dan menerima sesuatu laporan yang berkaitan
dengan keadaan pasien

II. TUJUAN Mengkomunikasikan keadaan pasien dan menyampaikan informasi yang penting

III. KEBIJAKAN DEPKES RI 1994. Pedoman Tehnis Perawatan Dasar. Jakarta. PT Granesia
IV. PROSEDUR Persiapan:
1. Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian shift/operan
2. Prinsip timbang terima, semua pasien baru masuk dan pasien yang dilakukan
timbang terima khususnya pasien yang memiliki permasalahan yang belum/dapat
teratasi serta yang membutuhkan observasi lebih lanjut

19 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 3. PP menyampaikan timbang terima pada PP berikutnya, hal yang perlu
disampaikan dalam timbang terima:
a. Jumlah pasien
b. Identitas klien dan diagnosis medis
c. Data (keluhan subjektif dan objektif)
d. Masalah keperawatan yang masih muncul
e. Intervensi keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan (secara umum)
f. Intervensi kolaboratif dan dependen
g. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan (persiapan operasi,
pemeriksaan penunjang, dan lain-lain)
Pelaksanaan:
1. Kedua kelompok dinas sudah siap
2. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan
3. Kepala ruangan membuka acara timbang terima
4. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi, tanya
jawab, dan melakuka validasi terhadap hal-hal yang telah ditimbang
terimakan dan berhak menanyakan mengenai hal-hal yang kurang jelas
5. Kepala ruangan/PP menanyakan kebutuhan dasar pasien
6. Penyampaian yang jelas, singkat dan padat
7. Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji secara penuh
terhadap masalah keperawatan, kebutuhan dan tindakan yang telah / belum
dilaksanakan serta hal-hal yang penting lainnya selama masa perawatan
8. Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang matang
sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian diserahterimakan kepada
petugas berikutnya
9. Lama timbang terima untuk tiap pasien tidak lebih dari lima menit kecuali
pada kondisi khusus dan memerlukan keterangan yang rumit.

V. UNIT TERKAIT Seluruh unit perawatan

B. KONSEP DASAR DISCHARGE PLANNING

1. Pengertian

Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien

mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan
perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam
mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk
kembali ke lingkungannya. Discharge Planning menunjukkan beberapa
proses formal yang melibatkan team atau memiliki tanggung jawab untuk

20 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 mengatur perpindahan sekelompok orang ke kelompok lainnya
(RCP,2001).

2. Tujuan

Adalah meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas

perawatan dan memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan.
Discharge Planning dapat mengurangi hari rawatan pasien, mencegah
kekambuhan, meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan pasien dan
menurunkan beban perawatan pada keluarga dapat dilakukan melalui
Discharge Planning ( Naylor, 1990 ). Dan menurut Mamon et al (1992),
pemberian discharge planning dapat meningkatkan kemajuan pasien,
membantu pasien untuk mencapai kualitas hidup optimum disebelum
dipulangkan, beberapa penelitian bahkan menyatakan bahwa discharge
planning memberikan efek yang penting dalam menurunkan komplikasi
penyakit, pencegahan kekambuhan dan menurunkan angka mortalitas dan
morbiditas (Leimnetzer et al,1993: Hester, 1996)

Seorang Discharge Planners bertugas membuat rencana,

mengkoordinasikan dan memonitor dan memberikan tindakan dan proses
kelanjutan perawatan (Powell,1996). Discharge planning ini menempatkan
perawat pada posisi yang penting dalam proses pengobatan pasien dan
dalam team discharge planner rumah sakit, pengetahuan dan kemampuan
perawat dalam proses keperawatan dapat memberikan kontinuitas
perawatan melalui proses discharge planning ( Naylor,1990 ) .

Perawat dianggap sebagai seseorang yang memiliki kompetensi lebih

dan punya keahlian dalam melakukan pengkajian secara akurat, mengelola
dan memiliki komunikasi yang baik dan menyadari setiap kondisi dalam
masyarakat. (Harper, 1998 ).

3. Keuntungan Discharge Planning

21 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 a. Bagi Pasien :

1) Dapat memenuhi kebutuhan pasien

2) Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan

sebagai bagian yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya.

3) Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya

4) Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh

support sebelum timbulnya masalah.

5) Dapat memilih prosedur perawatannya

6) Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang
dapat dihubunginya.

b. Bagi Perawat :

1) Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan

2) Menerima informasi kunci setiap waktu

3) Memahami perannya dalam system

4) Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru

5) Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan

cara yang berbeda.

6) Bekerja dalam suatu system dengan efektif.

4. SOP Discharge Planning

PERENCANAAN PASIEN PULANG

(DISCHARGE PLANNING)

22 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 NO. No Revisi Halaman

STANDAR OPERASIONAL Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR (SPO) Ketua STIKes Budi Luhur

DR.Ijun Rijwan S, SKM.,M.Kes

I. PENGERTIAN Menyiapkan klien yang akan pulang karena sudah sembuh atau melanjutkan
perawatannya di rumah (home care)
II. TUJUAN 1. Menyiapkan klien untuk kembali ke lingkungan tempat tinggalnya
2. Menyiapkan keluarga untuk melakukan perawatan lanjutan yang masih
diperlukan bagi klien di rumah
III. KEBIJAKAN DEPKES RI 1994. Pedoman Tehnis Perawatan Dasar. Jakarta. PT Granesia
IV. PROSEDUR Persiapan klien/keluarga:
1. Beritahu klien/keluarga rencana pulang setelah ada rekomendasi dari dokter
yang merawat
2. Libatkan pihak keluarga pada pelaksanaan tindakan perawatan klien yang perlu
dilanjutkan di rumah secara bertahap sejak awal klien masuk rawat inap

Persiapan perawat:
1. Kaji keadaan umum klien
2. Siapkan:
 Surat-surat yang diperlukan diantaranya adalah surat rencana perawatan di
rumah, surat kontrol, surat pengantar laboratorium atau pemeriksaan lain
bila ada, resep, hasil pemeriksaan penunjang, surat cuti sakit, keterangan
dirawat, jawaban konsul
 Obat-obatan
 Hasil foto thorax, CT Scan, ddl (bila ada)
3. Lakukan koordinasi dengan petugas administrasi yang ada di ruangan untuk
mempersiapkan klien pulang
4. Lakukan koordinasi dengan bagian home care bila klien masih memerlukan
tindakan perawatan lanjutan di rumah.

Pelaksanaan:
1. Lakukan prosedur pelayanan pasien pulang yang ada di ruangan
2. Tanyakan pada klien/kelurga sudah adanya surat ijin pulang
3. Bila sudah ada ijin pulang, berikan informasi pada klien dan keluarga tentang:
a. Tindakan keperawatan yang perlu dilanjutkan dirumah oleh pihak keluarga
kepada klien (untuk kondisi tertentu bisa berkoordinasi dengan bagian
home care untuk perawatan klien selanjutnya di rumah)

23 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 b. Obat-obatan yang harus diminum atau perlu dilanjutkan di rumah (jenis
obat, dosis obat, cara, waktu)
c. Diet (berkolaborasi dengan bagian gizi)
d. Latihan fisik (bisa berkolaborasi dengan bagian gizi)
e. Kegiatan/aktifitas yang boleh atau tidak boleh dilakukan)
f. Kontrol (waktu dan tempat)
g. Tanda-tanda umum saat klien mengalami serangan ulang serta cara
pertolongan pertama di rumah
h. Berikan dorongan moril kepada klien dan keluarga untuk kesembuhan
klien
4. Serahkan surat-surat, obat-obatan, hasil pemeriksaan penunjang (foto thorax,
CT Scan, dll) pada klien/keluarga untuk dibawa pulang
5. Dokumentasikan barang yang sudah diserahkan pada klien dan keluarga dalam
formulir rencana keperawatan di rumah
6. Tandatangani formulir rencana perawatan di rumah oleh perawat dan
klien/keluarga
7. Ucapkan terima kasih atas kepercayaan klien menggunakan fasilitas pelayanan
rumah sakit
8. Sampaikan permohonan maaf atas kekurangan dalam pelayanan selama klien
dirawat
9. Sampaikan doa supaya cepat sembuh
10. Antarkan klien sampai dengan pintu ruangan perawatan/kendaraan

V. UNIT TERKAIT Seluruh unit perawatan, administrasi keuangan

C. SOP

1. Pengertian

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah dokumen yang berkaitan

dengan prosedur yang dilakukan secara kronologis untuk menyelesaikan
suatu pekerjaan yang bertujuan untuk memperoleh hasil kerja yang paling
efektif dari para pekerja dengan biaya yang serendah-rendahnya. SOP
biasanya terdiri dari manfaat, kapan dibuat atau direvisi, metode penulisan
prosedur, serta dilengkapi oleh bagan flowchart di bagian akhir (Laksmi,
2008:52).

2. Tujuan dan Fungsi SOP

24 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 Tujuan pembuatan SOP adalah untuk menjelaskan perincian atau
standar yang tetap mengenai aktivitas pekerjaan yang berulang-ulang yang
diselenggarakan dalam suatu organisasi. SOP yang baik adalah SOP yang
mampu menjadikan arus kerja yang lebih baik, menjadi panduan untuk
karyawan baru, penghematan biaya, memudahkan pengawasan, serta
mengakibatkan koordinasi yang baik antara bagian-bagian yang berlainan
dalam perusahaan.

Tujuan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

(Indah Puji, 2014:30):

a. Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi

tertentu dan kemana petugas dan lingkungan dalam melaksanakan
sesuatu tugas atau pekerjaan tertentu.

b. Sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama

pekerja, dan supervisor.

c. Untuk menghindari kegagalan atau kesalahan (dengan demikian

menghindari dan mengurangi konflik), keraguan, duplikasi serta
pemborosan dalam proses pelaksanaan kegiatan.

d. Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan.

e. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya secara

efisien dan efektif.

f. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari

petugas yang terkait.

g. Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan

proses kerja bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan mal praktek dan

25 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 kesalahan administratif lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah
sakit dan petugas.

h. Sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan.

i. Sebagai dokumen sejarah bila telah di buat revisi SOP yang baru.

Sedangkan fungsi SOP adalah sebagai berikut (Indah Puji, 2014:35):

a. Memperlancar tugas petugas/pegawai atau tim/unit kerja.
b. Sebagai dasar hukum bila terjadi penyimpangan.
c. Mengetahui dengan jelas hambatan-hambatannya dan mudah dilacak.
d. Mengarahkan petugas/pegawai untuk sama-sama disiplin dalam
bekerja.
e. Sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan rutin.
3. Manfaat SOP

SOP atau yang sering disebut sebagai prosedur tetap (protap) adalah
penetapan tertulis mengenai apa yang harus dilakukan, kapan, dimana dan
oleh siapa dan dibuat untuk menghindari terjadinya variasi dalam proses
pelaksanaan kegiatan oleh pegawai yang akan mengganggu kinerja
organisasi (instansi pemerintah) secara keseluruhan. SOP memiliki manfaat
bagi organisasi antara lain (Permenpan No.PER/21/M-PAN/11/2008):

a. Sebagai standarisasi cara yang dilakukan pegawai dalam menyelesaikan

pekerjaan khusus, mengurangi kesalahan dan kelalaian.

b. SOP membantu staf menjadi lebih mandiri dan tidak tergantung pada
intervensi manajemen, sehingga akan mengurangi keterlibatan
pimpinan dalam pelaksanaan proses sehari-hari.

c. Meningkatkan akuntabilitas dengan mendokumentasikan tanggung

jawab khusus dalam melaksanakan tugas.

26 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 d. Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan pegawai.
cara konkret untuk memperbaiki kinerja serta membantu mengevaluasi
usaha yang telah dilakukan.

e. Menciptakan bahan-bahan training yang dapat membantu pegawai baru

untuk cepat melakukan tugasnya.

f. Menunjukkan kinerja bahwa organisasi efisien dan dikelola dengan

baik.

g. Menyediakan pedoman bagi setiap pegawai di unit pelayanan dalam

melaksanakan pemberian pelayanan sehari-hari.

h. Menghindari tumpang tindih pelaksanaan tugas pemberian pelayanan.

i. Membantu penelusuran terhadap kesalahan-kesalahan prosedural dalam

memberikan pelayanan. Menjamin proses pelayanan tetap berjalan
dalam berbagai situasi.

4. Prinsip-prinsip SOP

Dalam PERMENPAN PER/21/M-PAN/11/2008 disebutkan bahwa

penyusunan SOP harus memenuhi prinsip-prinsip antara lain: kemudahan
dan kejelasan, efisiensi dan efektivitas, keselarasan, keterukuran, dimanis,
berorientasi pada pengguna, kepatuhan hukum, dan kepastian hukum.

a. Konsisten. SOP harus dilaksanakan secara konsisten dari waktu ke

waktu, oleh siapapun, dan dalam kondisi apapun oleh seluruh jajaran
organisasi pemerintahan.

b. Komitmen. SOP harus dilaksanakan dengan komitmen penuh dari

seluruh jajaran organisasi, dari level yang paling rendah dan tertinggi.

27 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 c. Perbaikan berkelanjutan. Pelaksanaan SOP harus terbuka terhadap
penyempurnaan-penyempurnaan untuk memperoleh prosedur yang
benar-benar efisien dan efektif.

d. Mengikat. SOP harus mengikat pelaksana dalam melaksanakan

tugasnya sesuai dengan prosedur standar yang telah ditetapkan.

e. Seluruh unsur memiliki peran penting. Seluruh pegawai peran-peran

tertentu dalam setiap prosedur yang distandarkan. Jika pegawai tertentu
tidak melaksanakan perannya dengan baik, maka akan mengganggu
keseluruhan proses, yang akhirnya juga berdampak pada proses
penyelenggaraan pemerintahan.

f. Terdokumentasi dengan baik. Seluruh prosedur yang telah distandarkan

harus didokumentasikan dengan baik, sehingga dapat selalu dijadikan
referensi bagi setiap mereka yang memerlukan.

D. AUDIT KEPERAWATAN

1. Pengertian

Audit keperawatan adalah suatu proses analisa data yang menilai tentang
proses keperawatan/hasil asuhan keperawatan pada pasien untuk
mengevaluasi kelayakan dan keefektifan tindakan keperawatan hal ini akan
meningkatkan akuntabilitas dari perawat (Giliies, 1994).

2. Tujuan

a. Mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan.

b. Menetapkan kelengkapan dan keakuratan pencatatan asuhan

keperawatan.

28 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 3. Manfaat

a. Administrator

1) Memberikan evaluasi program tertentu.

2) Mendukung permintaan untuk akreditasi.

3) Melandasi perencanaan program baru oleh perubahan.

4) Memungkinkan identifikasi kekuatan dan kelemahan.

5) Menentukan pengaruh pola ketenagaan.

6) Sebagai data pengkajian efisiensi.

b. Supervisor

1) Mengidentifikasi area asuhan keperawatan yang diperlukan

2) Memberikan landasan rencana diklat

3) Mengidentifikasi kebutuhan pengawasan bagi perawat pelaksana

c. Kepala Ruangan dan Perawat Pelaksana

1) Introspeksi dan evaluasi diri

2) Identifikasi jenis asuhan keperawatan

3) Identifikasi kebutuhan tambahan pengetahuan

4. Lingkup Audit Keperawatan

a. Audit Struktur

Berfokus pada tempat dimana pemberian askepdilaksanakan

1) Fasilitas
2) Peralatan

29 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 3) Petugas
4) Organisasi, prosedur dan pencatatan pelaporan
b. Audit Proses
Merupakan penilaian terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan
apakah dilaksanakan sesuai standar.
Proses audit menggunakan pendekatan retrospektif yaitu dengan
mengukur kualitas asuhan keperawatan setelah pasien pulang atau
setelah beberapa pasien dirawat ( Swansbrug 1990 ).
c. Audit Hasil
Dapat dilakukan secara Concurrent atau Retrospective yang
berdasarkan konsep HENDERSON sehingga asuhan keperawatan
yangdiberikan akan menghasilkan :
1) Kebutuhan pasien terpenuhi
2) Pasien memiliki pengetahuan untuk memenuhikebutuhannya
3) Pasien memiliki keterampilan dan kemampuan
4) Pasien memiliki motivasi
5. Proses Audit Keperawatan
a. Tentukan aspek yang akan dievaluasi dan pendekatanyang akan
digunakan
b. Identifikasi kekurangan dan tentukan langkah perbaikan
c. Tentukan standar dan kriteria
d. Susun instrumen evaluasi
e. Tentukan jumlah sampel dan lamanya waktu penilaian
f. Kumpulkan data dan susun data serta penilaiannya
g. Analisa data
h. Buat kesimpulan tingkat mutu aspek yang dinilai
i. Identifikasi kekurangan dan tentukan langkah perbaikan
6. Format Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Petunjuk:

30 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 a. Audit dilakukan oleh Karu.
b. Karu mengisikolom 3 dan 4
c. Kolom 3 terdiri dari 10 subkolom yang diisi kode rekam medik
pasien sesuai dengan urutanplang pada evaluasi. Tiap subkolom hny
diunakan dengan urutan pulang pada waktu evaluasi. Tiap
subkolom hanya digunakan untuk satu berkas rekam medik yang
dinilai. Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda agar tidak
dinilai ulang
d. Pada tiap kolom diberi tanda  jika ditemukan aspek yang dinilai
(nilai 1), sedangkan jika aspek yang dinilai tidak ditemukan (nilai
0), beri tanda “O”.
e. Kolom keterangan diisi sesuai jika penilaian dianggap erlu
mencantupkn penjelasan atau jika ada keraguan penilaian.
f. Subtotal diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai  yang
ditemukan pada masing-masing kolom.
g. Total Nilai adalah hasil penjumlahan subtotal
h. Tiap variabel dihitung presentasinya dengan cara :

Total Nilai
Presentase = X100%
Jumlah berkas rekam medik x jumlah aspek yang dinilai

31 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

N0 Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medis Ket.
Pasien
A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai
dengan pedoman pengkajian

2 Data dikelompokan (bio-psiko-sosio-

spritual)

3 Dapat dikaji sejak pasien masuk

sampai pulang

4 Masalah dirumuskan berdasarkan

kesenjangan antara status kesehatan
dan normal serta pola fungsi hidup

Subtotal

Total Nilai

Persentase

B Diagnosis

1 Diagnosis keperawatan berdasarkan

masalah yang telah dirumuskan

2 Diagnosis keperawatan aktual

dirumuskn

3 Diagnosis keperawtan resiko

dirumuskn

Subtotal

32 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 Total Nilai

Persentase

C Perencanaan

1 Rencana tindakan berdasarkan

diagnosis keperawatan

2 Rencana tindakan disusun menurut

urutan prioritas

3 Rumusan tujuan mengandung

komponen pasien/subjek, perubahan
perilaku, kondisi pasien dan/ kriteria

4 Rencana tindkan mengacu pada

tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas

5 Rencana tindakan menggambarkan

keterlibatan pasien/keluarga

6 Rencana tindakan menggambarkan

kerjasama dengan tim kesehatan lain

Subtotal

Total Nilai

Persentase

D Tindakan

33 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

1 Tindakan dilaksanakan mengacu
pada rencana keperawatan

2 Perawat mengobservasi respon

pasien terhadap tindakan
keperawatan

3 Revisi tindakan berdasarkan hasil

evaluasi

4 Semua tindakan yang telah

dilaksanakan dicatat ringkas dan
jelas

Subtotal

Total Nilai

Persentase

E Evaluasi

1 Evaluasi mengacu pada tujuan

2 Hasil evaluasi dicatat

Subtotal

Total Nilai

Persentase

F Catatan Asuhan Keperawatan

1 Menulis pada format yang baku

34 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan
tindakan yang dilaksanakan

3 Pencatatan ditulis dengan jelas,

ringkas istilah yang baku dan benar

4 Setiap melakukan tindakan,perawat

mencantumkan paraf/nama jelas, dan
tanggal, waktudilakukan tindakan

5 Berkas catatan keperawatan

disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

Subtotal

Total Nilai

35 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Menurut Nursalam (2011) definisi timbang terima adalah suatu cara

dalam menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan
keadaan klien.

Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien

mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan
perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan
derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali ke
lingkungannya. Discharge Planning menunjukkan beberapa proses formal
yang melibatkan team atau memiliki tanggung jawab untuk mengatur
perpindahan sekelompok orang ke kelompok lainnya (RCP,2001).

36 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II

 Audit keperawatan adalah suatu proses analisa data yang menilai
tentang proses keperawatan/hasil asuhan keperawatan pada pasien untuk
mengevaluasi kelayakan dan keefektifan tindakan keperawatan hal ini akan
meningkatkan akuntabilitas dari perawat.

B. SARAN

Kami menyarankan kepada pembaca agar makalah ini dapat dimengerti

dan dipahami dengan baik, sehingga kita dapat mengetahui tentang audit
keperawatan, konsep dasar, SOP dari Timbang terima dan Discharge planning.
Serta semoga dapat diaplikasikan di layanan kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

____.____https://id.scribd.com/document/338637823/Konsep-Timbang-Terima-
Pasien/ Diakses tanggal 31 Maret 2018

____.____http://www.academia.edu/221600331/DISCHARGE_PLANNING Diakses
tanggal 31 Maret 2018

____.____https://www.scribd.com/user/86901680/AnggRaenyy-Marscha Diakses
tanggal 1 April 2018

37 Keperawatan Manajemen Kepemimpinan II