ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D
DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI: MIOMA UTERI
DI RUANG TULIP GINEKOLOGI RS PERTAMINA CIREBON

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok IV Rt 015 Rw 007 Kel/Kec Suranenggala
Cirebon
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No. Register : 18031482
Diagnosa Medis : Mioma Uteri
Tanggal Persalinan :-
Tanggal Masuk : 22 Maret 2018
Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2018
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Hub. Dengan Pasien : Suami
Alamat : Blok IV Rt 015 Rw 007 Kel/Kec Suranenggala
Cirebon
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengeluh perut terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu,karena nyeri
dirasakan semakin bertambah berat dan terus menerus, klien dibawa ke RS
Pertamina Cirebon.
Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak lemas dan klien juga mengeluh
nyeri perut
P: Mioma
Q: nyeri seperti disayat-sayat
R: nyeri pada perut bagian bawah
S: skala nyeri 6 (0-10)
T: nyeri dirasakan saat banyak bergerak dan berkurang saat diistirahatkan
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi, tidak mempunyai kebiasaan negatif
seperti merokok, minum alkohol, tidak dalam pengguanaan obat-obatan
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien, kehmilan kembar (-), gangguan mental (-), penyakit yang dapat
diturunkan (-), penyakit yang dapat ditularkan (-)
F. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 17 tahun
2) Lamanya haid : 6 hari
3) Siklus : 28-30 hari
4) Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
5) Sifat darah : warna merah tua-segar, bau hanyir, bentuk cair,
dismenor (+)
6) HPHT :-
7) Taksiran Persalinan: -
b. Riwayat Perkawinan
1) Usia Perkawinan : 26 Tahun
2) Lama Perkawinan : 2 Tahun
 3) Pernikahan ke- :1
G. DATA BIOLOGIS
1. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

NO. ADL SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 NUTRISI:
MAKAN
Jenis menu Nasi+lauk pauk TKTP
Frekuensi 3x/ hari 3x/ hari
Porsi 1 piring ¼ Porsi
Pantangan - -
Keluhan - Mual, sensasi
MINUM ingin muntah
Jenis minuman Air galon
Frekuensi 6-7 gelas/ hari Air mineral
Jumlah +/- 1700 cc 5-6 gelas/ hari
Pantangan - +/- 1500 cc
Keluhan - -
-
2. ISTIRAHAT & TIDUR
MALAM
Berapa jam 8-9 jam 5-6 jam
Dari jam...s.d jam... 21.00-04.00 Tidak tentu
Kesukaran tidur - -
SIANG
Berapa jam 1 jam 1 jam
Dari jam...s.d jam... 14.00-15.00 14.00-15.00
Kesukaran tidur - -
3. ELIMINASI
BAK
Frekuensi 4-5x/ hari 4-5x/ hari
Jumlah +/- 1000 cc +/- 1000 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Khas urin Khas urin
Kesulitan - -
BAB
Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
Jumlah - -
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Kesulitan - -
4. PERSONAL HYGIENE
MANDI
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Menggunakan sabun Pakai sabun Di lap
Frekuensi gosok gigi 2x/ hari 1x/ hari
Gangguan - -

5. MOBILITAS DAN AKTIVITAS

Aktivitas yang dilakukan Mandiri Dengan bantuan
Kesulitan Lemas
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan umum
Tingkat kesadaran : composmentis
 TTV : T: 120/80 mmHg, P: 120x/ menit, R: 20x/ menit, S:
36,5oC
BB/ TB : 48/150
b. Sistem pernapasan
 Hidung simetris, septum normal, kotoran (-), pengeluaran (-), polip
(-), dada simetris, retraksi dinding dada (-), RR: 20x/ menit
 Nyeri tekan (-)
 Suara paru sonor
 Suara napas vesikuler
c. Sistem kardiovaskuler
 TD: 100/60 mmHg, P: 84x/ menit, sianosis (-), konjungtiva anemis,
edema (-), CRT < 2 detik
  Suara jantung S1 dan S2 reguler
d. Sistem pencernaan
 Mukosa bibir lembab, warna merah muda, edema (-), hemoroid (-)
 Bising usus: 6x/ menit
 Suara abdomen tymphani
 Nyeri tekan (+)
e. Sistem persyarafan
 Pasien mengetahui dan menyadari dimana ia berada
 Kejang (-)
 Reflek patella (+)
f. Sistem panca indra
 Pandangan jelas, pandangan berkunang-kunang (-), reflek pupil (+)
 Pendengaran jelas, penumpukan serumen (-), nyeri tekan (-)
 Pasien dapat membedakan bau alkohol
 Pengecapan (+)
g. Sistem perkemihan
 Klien berjenis kelamin wanita, frekuensi berkemih 4-5x/ hari
 Distensi kandung kemih (-),
h. Sistem integumen
 Hiperpigmentasi (-), kloasma gravidarum (-), striae (-), warna kulit
sawo matang
 Kulit lembab, akral hangat, turgor kulit baik,
i. Sistem endokrin
 Tremor (-)
 Pembesaran kelenjar tyroid (-)
j. Sistem muskuloskeletal
 Deformitas (-)
 ROM (+), tonus otot aktif,
k. Sistem reproduksi
 Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (-), puting susu menonjol,
mammae tidak penuh, bersih, perdarahan
 Edema (-), varises (-), benjolan di perut bagian bawah
H. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. PSIKOSOSIAL
a. Pola Pikir & Persepsi
Pasien mengetahui bahwa dirinya mengidap penyakit mioma uteri.
Pasien berharap penyakitnya bisa disembuhkan dengan operasi
b. Persepsi Diri
Pasien berharap ingin segera sembuh dan segera pulang ke rumah
melakukan aktivitas yang normal
c. Konsep Diri
Pasien berusaha demi kesembuhan penyakitnya. Selama sakit pasien
tidak dapat menjalankan peran sebagai istri
d. Hubungan/ Komunikasi
Pasien mengguanakan bahasa Jawa dalam komunikasi sehari-hari.
Komunikasi klien dapat dimengerti dan dapat memberikan timbal balik
yang baik.
e. Kebiasaan Seksual
Hubungan seksual terganggu selama pasien sakit
2. SPIRITUAL
Pasien beragama islam, selalu berdoa dan bertasbih untuk kelancaran
operasinya
I. DATA PENUNJANG
HEMATOLOGY
Hemoglobin 13,7 g/dl
Hematokrit 43 %
Jml Leukosit 12.500 /mm3
Jml Trombosit 231.000 /mm3

J. PENGOBATAN
IUFD RL 20tpm
Ranitidin 2x1
Ketorolac 3x1
Metonidazole 3x1
II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Agen agen penyebab Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri cedera :
perut bagian bawah Biologis,Psikologis
P : Mioma
Q: nyeri seperti
disayat-sayat
R: nyeri pada perut
bagian bawah
S: skala nyeri 6 (0-
10)
T: nyeri dirasakan
saat banyak
bergerak dan
berkurang saat
diistirahatkan
DO:
 TTV : T: 120/80
mmHg, P: 120x/
menit, R: 20x/
menit, S: 36,5oC

DS: Klien mengeluh mual Ansietas Gangguan kenyamanan

DO: fisik : Mual
 Klien tampak
lemas
 Klien hanya
menghabiskan ¼
porsi makanan
yang disediakan
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen agen penyebab cedera :
Biologis,Psikologis
2. Gangguan kenyamanan fisik : mual berhubungan dengan ansietas

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.D Ruang : Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnos Medis : Mioma Uteri
Umur : 28 tahun
Diagnosa Keperawatan TUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
(NANDA) (NOC) (NIC)
Nyeri akut berhubungan  Perilaku pengendalian Manajemen Nyeri
dengan agen agen penyebab nyeri  Kaji tingkat nyeri
cedera : Biologis, Psikologis  Tingkat nyeri terkontrol yang komprehensif
yang dibuktikan dengan  Tingkat Kenyamanan  Monitor skala nyeri
DS: Klien mengeluh nyeri terpenuhi dan obs tanda non
perut bagian bawah Setelah dilakukan asuhan verbal dari
P : Mioma keperawatan selama 2 x 24 ketidaknyamanan
Q: nyeri seperti jam :  Ajarkan teknik non
disayat-sayat Melaporkan gejala nyeri farmakologis
R: nyeri pada perut terkontrol  Kolaborasi medis
bagian bawah Tidak menunjukkan respon untuk pemberian
S: skala nyeri 6 (0- non verbal adanya nyeri obat analgetik
10) TTV dalam rentang yang
T: nyeri dirasakan normal
saat banyak bergerak
dan berkurang saat
diistirahatkan
DO:
TTV : T: 120/80 mmHg, P:
120x/ menit, R: 20x/
Gangguan kenyamanan fisik Setelah dilakukan asuhan  Observasi tanda
: mual berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 tanda nonverbal dari
ansietas jam : ketidaknyamanan
Melaporkan gejala mual  Ajari penggunaan
DS: Klien mengeluh mual berkurang - hilang teknik
DO: Tidak menunjukkan respon nonfarmakologi
 Klien tampak lemas non verbal adanya mual  Berikan cairan
Klien hanya menghabiskan TTV dalam rentang yang bening dingin yang
¼ porsi makanan yang normal bersih dan makanan
disediakan yang tidak berbau
dan tidak
berwarna,yang
sesuai
 Tingkatkan istirahat
dan tidur untuk
memfasilitasi
pengurangan mual

V. IMPLEMENTASI
Nama : Ny.D Ruang : Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnos Medis : Mioma Uteri
Umur : 28 tahun

No Diagnosa Keperawatan Tindakan dan Respon Paraf

Waktu/Tanggal
1 1 T: Mengkaji tingkat nyeri yang komprehensif
24 Maret 2018 jam R: Skala nyeri 4 (0-10)
15.00 T: memonitor skala nyeri dan obs tanda non
verbal dari ketidaknyamanan
R: klien tampak hati hati jika bergerak
T : Mengajarkan teknik non farmakologis
R: Klien dapat mengulang yang di ajarkan
 perawat
T: berkolaborasi medis untuk pemberian obat
analgetik
R: Klien diberikan obat analgetik
2 2 T: mengobservasi tanda tanda nonverbal dari
24 Maret 2018 jam ketidaknyamanan
15.00 R: Pasien mengatakan mual berkurang
T: mengajari penggunaan teknik nonfarmakologi
R: Klien dapat mengulang yang diajarkan
perawat
T; Tingkatkan istirahat dan tidur untuk
memfasilitasi pengurangan mual
R; Pasien mematuhi perintah perawat

VI. EVALUASI
Nama : Ny.D Ruang : Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnos Medis : Mioma Uteri
Umur : 28 tahun
No Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
1 1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Skala nyei 4 (0-10)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 2 S: Klien mengatakan mual berkurang
O : Klien menghabiskan ½ porsi makan yang
disediakan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

1.