Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Disusun Oleh:
Kelompok 7
Elisabeth Yuniansi : P07120116051
Herliana : P07120116054
M. Royan Firdaus : P07120116060
Muhammad Imam Muta’abid : P07120116068
Noor Azizah : P07120116072
Noor Safriah : P07120116073
Nama : Tn. R
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
No. Reg : 56 87 23
2. Penanggung jawab
Nama : Ny .H
Umur : 53 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Agama : Islam
Tn. R datang ke rumah sakit dengan keluhan kejang. Keluarga klien mengatakan pasien
kejang sejak 1 bulan yang lalu. Kejang dirasakan semakin hebat sejak seminggu terakhir. Riwayat
Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak ada dalam keluarganya yang menderita penyakit tetanus.
E. Keadaan Lingkungan
Kesadaran : Apatis
Tanda-tanda vital
BB : 52 kg
TB : 160 cm
2. Kepala
Inspeksi : kepala bersih, tidak ada ketombe, lesi, ataupun masa. Bentuk kepala simetris,
pertumbuhan rambut merata, berwarna hitam dan terdapat banyak uban. Karakter rambut
tipis, pendek, cenderung kering.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : mata bersih, tidak ada kotoran, tidak terdapat peradangan, pupil isokor, gerakan
bola mata normal (tidak ada nystagmus), konjungtiva pink, mata dapat melihat normal
namun sedikit kurang jelas. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan saraf optic.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : hidung kanan dan kiri simetris serta bersih, tidak terdapat polip pada hidung,
tidak terdapat peradangan atau pendarahan,fungsi penciuman klien baik, saraf olfaktori
klien normal.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
5. Telinga
Inspeksi : telinga tampak bersih, telnga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat cairan yang
keluar dari dalam telinga, tidak ada tanda-tanda peradangan. Kedua telinga klien normal
dalam mendengarkan.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
6. Mulut
Inspeksi : mulut klien tampak kurang bersih, klien menggunakan gigi palsu, klien tidak
ada masalah dalam menelan, tidak ada lesi. Mokusa basah, klien berbicara kurang jelas.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
7. Leher
Inspeksi : tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak terdapat pembesaran tiroid dan
kelenjar limpe, tidak terdapat lesi atau masa.
Palpasi : tidak ada pembesaran, tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
8. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan thorax simetris antara kiri dan kanan, tidak
ada batuk dan tidak ada sputum.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : pada bagian dada kanan dan kiri terdengar bunyi resonan.
Auskultasi : pada bagian paru terdengar vesikuler.
9. Jantung
10. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak terdapat
lesi, bentuk abdomen simetris.
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
11. Genetalia
13. kulit
Adanya luka bekas tusukan paku berkarat sehingga menimbulkan jalan masuknya
bakteri.
1. Nutrisi Dirumah : Klien makan tiga kali sehari dengan satu porsi penuh dengan nasi putih,
. beras merah, lauk pauk dan sayur, klien tidak alergi.
Dirumah sakit : Makanan diberikan melalui infus atau selang nasogastric.
2. Eliminasi : BAB 1-2 kali sehari. BAK 7-8 kali (sehari dirumah) menggunakan
kateter dirumah sakit.
3. Istirahat dan Tidur
Dirumah : tidur malam 6-7 jam sehari
Dirumah sakit : tidur malam
4. Psikososial
a. Masalah yang sangat dipikirkan saat ini klien ingin cepat sembuh
b. Harapan setelah menjalani perawatan lebih cepat sembuh dan bisa kembali bekerja
c. Dampak penyakit klien pada keluarga, tidak dapat bekerja
5. Spiritual
a. Agama yang dianut islam
b. Kegiatan spiritual yang dikerjakan shalat, ngaji
c. Dampak penyakit pada spiritual tidak dalam shalat.
V. ANALISIS DATA
2. Ds : pasien mengeluh batuk. Spasme otot faring akumulasi Bersihan jala nafas
Do : ronkhi, batuk tidak efektif Akumulasi di sputum di trakea tidak efektik
disertai sputum atu lendir ronkhi
3. Ds : pasien sesak nafas. Kekakuan otot faring Pola nafas tidak teratur
Do : Respirasi = 25x/menit, ada Sesak nafas
retraksi dinding dada, ada
pernafasan cuping hidung
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum pada trakea dan
spasme otot pernafasan
3. Pola nafas tidak teratur b/d jalur nafas terganggu akibat jalur spasme otot
pernafasan. Kurangnya kebutuhan istirahat b/d seringnya kejang.
Dx.1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum pada trakea dan spasme otot
pernafasan
Kriteria :
– Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ;
PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)
No Intervensi Rasional
1 Bebaskan jalan nafas dengan mengatur Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan
posisi kepala ekstensi cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga
proses respiransi tetap berjalan lancar dengan
menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
2 Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan
mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) akibat atas cairan atau sekret yang menutupi
tiap 2-4 jam sekali sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu
dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.
3 Bersihkan mulut dan saluran nafas dariSuction merupakan tindakan bantuan untuk
sekret dan lendir dengan melakukan suction mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah
proses respirasi
4 Oksigenasi Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai
dan memberikan cadangan oksigen, sehingga
mencegah terjadinya hipoksia.
5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang
menurun timbul takikardia dan capilary refill time
yang memanjang/lama.
6 Observasi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi
diperlukan intervensi yang kritis dengan
menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical
ventilation)
7 Kolaborasi dalam pemberian obat Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang
pengencer sekresi (mukolitik) kental sehingga mempermudah pengeluaran dan
memcegah kekentalan
kriteria
No Intervensi Rasional
1 Identifikasi dan hindari faktor pencetus Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat
dari stimulus kejang
2 Tempatkan pasien pada tempat tidur pada Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika
pasien yang memakai pengaman terjadi kejang
3 Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi
resiko yang dapat memperberat kondisi klien
Dx.3. Pola nafas tidak teratur b/d jalur nafas terganggu akibat jalur spasme otot pernafasan.
Kriteria :
– Tidak sianosis.
No Intervensi Rasional
1 Monitor irama pernafasan dan respirati rate Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari
pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis
pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
2 . Atur posisi luruskan jalan nafas. Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan
proses respirasi dapat berjalan dengan lancar.
3 Observasi tanda dan gejala sianosis Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi
ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh
perifer
4 Oksigenasi Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai
dan memberikan cadangan oksigen, sehingga
mencegah terjadinya hipoksia
5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang
menurun timbul takikardia dan capilary refill time
yang memanjang/lama.
6 Observasi timbulnya gagal nafas. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi
diperlukan intervensi yang kritis dengan
menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical
ventilation).
7 Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi
darah. dan perfusi jaringan dapat
VIII. IMPLEMENTASI
Istri : Suami saya kabarnya kurang baik sus, karena suami saya mulai tadi malam susah
nafas serta kejang-kejang. (Di mulut pasien terdapat Sputum)
Perawat 1 : Oh begitu ya bu, baiklah saya periksa dulu dan teman saya akan membersihkan
cairan yang ada dimulut bapak.
Perawat pun membersihkan cairan yang ada dimulut pasien dan kemudian memeriksa. Tanda-
tanda vital pasien, Selanjutnya perawat melakukan Pemeriksaan fisik dengan cara pemeriksaan
auskultasi mendengarkan suara nafas dan setelah melakukan pemeriksaan respirasi didapatkan
hasil 26x /menit dan terdapat suara nafas tambahan berupa ronchi.
Perawat 2 : Begini ibu, keadaan bapak sudah tenang tidak mengalami kejang lagi.
Kemudian Saya akan melakukan tindakan memberikan oksigen kepada bapak
karena dari hasil pemeriksaan tadi, bapak mengalami sesak nafas.
Anak : Oh begitu ya kak, kalo itu buat bapak jadi lebih nyaman lakukan saja kak.
Istri : benar dek kalau itu yang terbaik buat suami saya lakukan saja. (Pasien
mengangguk)
Perawat 2 : Baiklah bu dek, kami akan menyiapkan alatnya dan akan segera keruangan
bapak.
Perawat 1 dan Perawat 2 pun mempersiapkan alat dan segera keruangan Tn. R. Setelah sampai
keruangan Tn.R, perawat 1 dan Perawat 2 pun melakukan tindakan yaitu memberikan oksigenasi
kepada Tn. R.
(perawat 1 & perawat 2 melakukan tindakan keperawatan)
Setelah melakukan tindakan, Perawat 1 dan Perawat 2 pun menjelaskan kepada keluarga pasien
untuk apa tindakan pemberian oksigenasi tersebut.
Perawat 2 :Ibu Adik, jadi tujuan kami memberikan oksigen kepada bapak agar bisa
mengurangi sesak nafas yang dialami bapak dan membuat bapak menjadi lebih
nyaman dan tenang.
Perawat 1 : Iya benar begitu dek bu,biar bapak bisa tidur dan beristirahat malam ini.
Istri : Kalau begitu terima kasih banyak dek.
Perawat 1 : Iya sama-sama bu, kalau begitu kami akan kembali keruang jaga perawat. Kalau
ada apa-apa bisa panggil kami diruang jaga perawat. Permisi Ibu bapak adek.
Semoga bapak bisa cepat sembuh ya.
Istri : Aminn, terima kasih yaa dek.
Perawat 1 & 2 : Sama-sama bu.
Kesimpulan dari Roleplay kami adalah penanganan pasien dengan penyakit tetanus yang
mengalami gejala sesak nafas dan juga kejang-kejang dapat ditangani dengan memberikan
bantuan oksigen kepada pasien agar bisa mengurangi sesak nafas dan hal tersebut membuat
pasien menjadi lebih tenang.