LAPORAN PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 03.1634/PP.IAI/IV/2013

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Nissa Maulina, S.Farm, Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Banda Aceh, 23 Maret 1990

Jl. Niaga 6 Blok L/11, RT/RW 002/020, Kec. Rawalumbu, Kel.
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Bojongrawalumbu, Kota Bekasi, Jawa barat

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 88652/0122/F.32/Apt/2013 dan 23 Februari 2013

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Andalas

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19900323/STRA-UNAND/2013/230775, 23 Maret 2018

2. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 449.1/SIPA-169/Kes/XI/2013 , 19 Oktober 2016

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

RS ANNA
1. I Ka. Instalasi Farmasi Jl. Pekayon Raya No. 36 Bekasi
Selatan
RS ANNA
2. II Ka. Instalasi Farmasi Jl. Pekayon Raya No. 36 Bekasi
Selatan
RS ANNA
3. III Ka. Instalasi Farmasi Jl. Pekayon Raya No. 36 Bekasi
Selatan
4. IV

5. V

D. Tempat dan Jadwal Praktik Saat Ini

1. Alamat Tinggal
2. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik

3. Jam Buka - Tutup

Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas

TOTAL :
 REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER (dibuat setiap tahun)

No. Sertf Kompetensi : 03.1634/PP.IAI/VI/2013 Tgl. Terbit : 18 April 2013

No. SIPA : 449.1/SIPA-169/Kes/XI/2013 Tgl. Terbit : 13 November 2013

Nama Apoteker : Nissa Maulina, S.Farm, Apt

No. Anggota IAI : 23031990015872 / 3276705094
Tempat Praktik : RS ANNA
Tahun : 2013

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari -
2 Februari -
3 Maret -
4 April -
5 Mei -
6 Juni -
7 Juli 80
8 Agustus 165
9 September 167
10 Oktober 171
11 November 172
12 Desember 167
Total Jam Praktik 922

Mengetahui Yang Membuat Laporan

PC IAI Kota Bekasi

(………………………………) (NISSA MAULINA, S.Farm, Apt)

NA IAI : ……………………. NA.IAI : 23031990015872 / 3276705094

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER (dibuat setiap tahun)

No. Sertf Kompetensi : 03.1634/PP.IAI/VI/2013 Tgl. Terbit : 18 April 2013

No. SIPA : 449.1/SIPA-169/Kes/XI/2013 Tgl. Terbit : 13 November 2013

Nama Apoteker : Nissa Maulina, S.Farm, Apt

No. Anggota IAI : 23031990015872 / 3276705094
Tempat Praktik : RS ANNA
Tahun : 2014

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 160
2 Februari 160
3 Maret 165
4 April 167
5 Mei 151
6 Juni 167
7 Juli 167
8 Agustus 172
9 September 167
10 Oktober 171
11 November 165
12 Desember 167
Total Jam Praktik 1979

Mengetahui Yang Membuat Laporan

PC IAI Kota Bekasi

(………………………………) (NISSA MAULINA, S.Farm, Apt)

NA IAI : ……………………. NA.IAI : 23031990015872 / 3276705094

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER (dibuat setiap tahun)

No. Sertf Kompetensi : 03.1634/PP.IAI/VI/2013 Tgl. Terbit : 18 April 2013

No. SIPA : 449.1/SIPA-169/Kes/XI/2013 Tgl. Terbit : 13 November 2013

Nama Apoteker : Nissa Maulina, S.Farm, Apt

No. Anggota IAI : 23031990015872 / 3276705094
Tempat Praktik : RS ANNA
Tahun : 2015

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 160
2 Februari 153
3 Maret 162
4 April 167
5 Mei 141
6 Juni 167
7 Juli 115
8 Agustus 165
9 September 167
10 Oktober 172
11 November 167
12 Desember 157
Total Jam Praktik 1893

Mengetahui Yang Membuat Laporan

PC IAI Kota Bekasi

(………………………………) (NISSA MAULINA, S.Farm, Apt)

NA IAI : ……………………. NA.IAI : 23031990015872 / 3276705094

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER (dibuat setiap tahun)

No. Sertf Kompetensi : 03.1634/PP.IAI/VI/2013 Tgl. Terbit : 18 April 2013

No. SIPA : 449.1/SIPA-169/Kes/XI/2013 Tgl. Terbit : 13 November 2013

Nama Apoteker : Nissa Maulina, S.Farm, Apt

No. Anggota IAI : 23031990015872 / 3276705094
Tempat Praktik : RS ANNA
Tahun : 2016

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 165
2 Februari 160
3 Maret 167
4 April 172
5 Mei 160
6 Juni 165
7 Juli 157
8 Agustus 174
9 September 174
10 Oktober 45
11 November -
12 Desember -
Total Jam Praktik 1539

Mengetahui Yang Membuat Laporan

PC IAI Kota Bekasi

(………………………………) (NISSA MAULINA, S.Farm, Apt)

NA IAI : ……………………. NA.IAI : 23031990015872 / 3276705094

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. Keluarga Alumni Fakultas Farmasi Univ.
779/SKP-102/PD-DKI/VIII/2015 5
Pancasila
2. 093/PD.IAI-SUMBAR/VIII/2015 4 PD IAI Sumatera Barat

3. 093/SKP-22/PD-DKI/I/2015 4 IKA Farmasi Univ. Andalas Jabodetabek

4. 021/SK.SKP/IAI-JBR/IV/2015 10 PD IAI Jawa Barat

5. Kep-010/PD IAI/DKI JKT/1418/III/2017 4 Lembaga Studi Kesehatan AVICENA

6. Kep.069/PD IAI/DKI JKT/1418/VII/2017 4 RS Kanker Dharmais

7. 207/SK.SKP/PP.IAI/III/2017 16 Universitas Padjajaran

8.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

Mengetahui Yang Membuat Laporan

PC IAI Kota Bekasi

(……………………………) (NISSA MAULINA, S.Farm, Apt)

NA IAI : ……………………. NA.IAI : 23031990015872 / 3276705094

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 LAPORAN REKAPITULASI SKP PENGABDIAN

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1 050/SK-SKP/IAI-JBR/VI/2017 3 PC IAI Kota Bekasi

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Mengetahui Yang Membuat Laporan

PC IAI Kota Bekasi

(……………………………) (NISSA MAULINA, S.Farm, Apt)

NA IAI : ……………………. NA.IAI : 23031990015872 / 3276705094

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker
LAPORAN KINERJA PUBLIKASI ILMIAH/POPULER DAN/ATAU KINERJA PENGEMBANGAN ILMU
(jika ADA)

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PUBLIKASI /
PENGEMBANGAN :

LAPORAN KINERJA PENGEMBANGAN ILMU (jika ADA)

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PUBLIKASI /
PENGEMBANGAN :

Mengetahui Yang Membuat Laporan

PC IAI Kota Bekasi

(Anggota Ybs)

(……………………………) (…………………………..)
NA IAI : ………………….. NA IAI : …………………..

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker