LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Nama Mahasiswa : DEWA AYU PUTRI WEDA DEWANTI

Tempat Praktek : RUANG MAWAR RSUP SANGLAH
Tanggal Pengkajian : 25 DESEMBER 2017

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. M
Tanggal MRS : 10 Desember 2017
Tempat/Tgl. Lahir : Alor, 19 Maret 1973
Umur : 44 tahun, 9 bulan, 6 hari
Agama : Kristen
Jenis Kelamin :L
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama bekerja : 20 tahun
Sumber Informasi : Wawancara dan rekam medis pasien
Alamat : Jalan Ratna No. 110 Denpasar
Diagnosa Medis : CKD stg. V

II. Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan Utama : Mual
Keluhan saat Pengkajian : Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Desember 2017,
saat dikaji pasien mengatakan masih merasa lemas tetapi pasien sudah tidak merasa
mual, tidak ada nyeri, tidak ada edema, pasien bisa menghabiskan makanan yang
disediakan, dan BAB BAK pasien tidak ada kesulitan. Hasil pemeriksaan fisik :
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/m
RR : 20 x/m T : 36ºC

III. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 10 Desember 2017 datang ke RS karena mual-
muntah, mual-muntah sudah dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum MRS, setelah
dilakukan pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil bahwa BUN dan Kreatinin
pasien meningkat, sehingga pasien diharuskan melakukan HD. Selain itu diperoleh
hasil bahwa kadar hemoglobin dan hematocrit pasien rendah sehingga selain
melakukan HD pasien juga diberikan transfuse darah. Hasil pemerikasaan fisik (10
Desember 2017) :
 - Kesadaran : Compos Mentis
- Tanda-tanda Vital :
TD : 150/100 mmHg N : 80 x/m
RR : 20 x/m T : 360C
b. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan alergi obat- obat tertentu,
pasien juga tidak memiliki riwayat kecelekaan.
- Pasien tidak memiliki riwayat minum-minum alkohol dan riwayat perokok.
- Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak September 2017
- Pasien juga memiliki riwayat Hemodialisa rutin di RS Bali Medika sejak
September 2017, pasien melakukan HD dua kali dalam seminggu setiap hari Senin
dan Kamis. Namun pasien menghentikan sendiri proses HD karena menganggap
dirinya sudah sehat.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakti yang sama dengan
pasien, tidak ada yang memiliki penyakit menular seksual maupun penyakit menular
lainya, dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes
militus, osteoporosis.

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : istri pasien

Nama : Ny. V
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Ratna No. 110 Denpasar

2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
- - -

3. Kebiasaan : Merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain. (Tidak Ada)

4. Obat-obatan
Lamanya :-
Sendiri :-
Orang lain (resep) : -

5. Pola Nutrisi
Frekuensi/porsi makan :
Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3 kali dalam sehari dengan porsi 1 piring
yang berisi nasi, lauk dan sayur. Setelah pasien masuk rumah sakit pasien makan 3
kali sehari dengan porsi yang sudah disediakan RS dan 2 kali mendapat makanan
tambahan berupa snack. Saat pengkajian pasien mengatakan saat hari pertama
dirawat pasien kesulitan untuk menghabiskan makanannya karena masih mual-
 muntah, namun sejak tanggal 16 Desember 2017 pasien mulai bisa menghabiskan
makanannya, dan pada tanggal 25 Desember 2017 nafsu makan pasien baik dan
pasien bisa menghabiskan seluruh porsi yang disediakan.
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 19,48 kg/m2 (Normal 18,5-25.0 kg/m2)
Makanan yang disukai : Semua makanan tergantung cara pegolahannya
Makanan tidak disukai :-
Makanan pantangan :-
Nafsu makan : [√ ] Baik [ ]Sedang [ ]Kurang, alasan....
Perubahan BB 3 bulan terakhir : [√ ] Berkurang 2 kg
Minum :
Sebelum MRS pasien mengatakan minum 6-7 gelas per hari. Setelah MRS pasien
mengatakan minum 4 gelas (1200cc) dalam satu hari.

Intake Cairan pasien dari pagi:

- Minum : 1200cc
- Makan : 50cc
- Infus : 8 tpm (572cc/hari)
- AM (air metabolisme)= 5cc/bb/jam =5 x53 = 265 cc/ jam

6. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar :
Frekuensi : Sebelum MRS 2 kali sehari, setelah MRS 3 kali sehari.
Waktu : Pagi pukul 04.00 dan 06.00 WITA, Sore pukul 17.30 WITA
Warna : Coklat kekuning
Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar : Tidak pernah
b. Buang Air Kecil :
Frekuensi : Sebelum MRS pasien BAK sekitar 3-4 kali dalam sehari,
sedangkan saat MRS pasien meengatakan BAK 4 kali sehari (800cc)
Warna : Saat pengkajian warna urine pasien kuning jernih.
Bau : Khas amoniak
Output cairan selama 24 jam :
- Urine : 800 cc
 - IWL : 15x53/24= 33cc/jam
- BAB : Dalam satu hari pasien BAB 2-3 kali dengan konsistensi lembek
(air dalam BAB normal= 100cc namun pasien hanya BAB sedikit jadi air
yang terkandung = 300cc)
c. Balance Cairan (dalam 24 jam)
CM (Cairan Masuk) :
Infus 8 tpm, : 572 cc per hari
Minum : 1200 cc per hari
Makan : 50cc
AM : 5 x BB= 5 x 53 = 265 cc
CK (Cairan keluar):
Urine pasien kencing (4x/hari, setiap kencing 200 cc) : 800 cc
BAB pasien 3x sehari, kandungan air : 300 cc
IWL : 15 X 53 Kg = 795 cc
Balance Cairan = CM – (CK+IWL)
= 2087 - (1100+795) = +192cc
= +192cc /+192ml

7. Pola Tidur dan Istirahat

Waktu tidur Lama tidur Kebiasaan Kebiasaan saat Kesulitan dalam tidur
(jam) perhari pengantar tidur tidur
Malam : 21.00- ± 9 jam - - [-] menjelang tidur
[-] sering/mudah terbangun
05.30 WITA
[-] merasa tidak puas setelah
Siang : 13.00-
bangun tidur
14.00 WITA

8. Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan
Pekerjaan yang dilakukan Jarang
pasien adalah sebagaii ahli
elektronik kegiatannya
tidak begitu berat karena
pasien mengatakann bisa
mengatur jadwalnya
sendiri
Kegiatan di
Olahraga Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
waktu luang
Istirahat atau [ - ] pergerakan tubuh
[ - ] bersolek
medengarkan
[√ ] mandi, berhajat
laguu lewat [ - ] mudah merasa kelelahan
[√ ] mengenakan pakaian
HP
[ - ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola Kerja
a. Jenis pekerjaan : Wiraswasta (Elektronik) Lamanya : ±20 tahun
b. Jumlah jam kerja : Tidak tetap
c. Jadwal kerja : Tidak tetap
d. Lain-lain (sebutkan) :-
IV. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan Genogram:
: Pasien
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal
: Meninggal
: Menikah

: Tinggal Satu Rumah

: Hubungan dekat
Penjelasan Genogram:
Pada genogram di atas dijelaskan bahwa pasien adalah anak ketiga dari 6 bersaudara, ayah
pasien sudah meninggal tanpa diketahui penyebab pastinya. Pasien mengatakan bahwa
saudara-saudaranya tidak ada yang mengidap penyakit seperti dirinya maupun gejala-
gejala lain yang mengarah pada gangguan ginjal. Istri pasien merupakan anak pertama dari
5 bersaudara, pasien mengatakan bahwa istri pasien juga tidak menderita penyakit yang
sama dengan pasien. Begitu juga dengan saudara-saudara istrinya. Pasien dan istrinya
menikah dan dikaruniani 1 orang putri anak pasien tidak memiliki tanda gejala penyakit
yang sama dengan yang diderita oleh pasien.

V. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan Ligkungan : Cukup bersih
b. Bahaya : Tidak ada
c. Polusi : Tidak ada polusi yang berarti
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata [ - ] Alat Bantu Pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ - ] Sering pusing
[ - ] Menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ - ] Membaca/menulis
2. Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini :
Pasien mengatakan saat ini selalu berpikir positif dan berpikir untuk sehat.
Pasien mengatakan selalu mencoba bahagia walaupun sudah dirawat lama di
RS.
b. Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien berharap kondisinya tetap stabil sehingga bisa cepat pulag da menjalani
aktivitasnya seperti biasa.
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit :
Pasien mengatakan setelah sakit aktivitasnya lebih dibatasi agar tidak cepat
lelah.
3. Suasana hati : Pasien mengatakan walaupun sudah dirawat lama di RS
pasien selalu mencoba bahagia dan menikmati setiap hari-harinya di RS. Kadang
saat pasien jenuh pasien biasa mendengarkan lagu dari HP-nya.
4. Hubungan /komunikasi
a. Bicara
[ √ ] Jelas Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
[√ ] Mampu Mengekspresikan
[√ ] Mampu Mengerti Orang Lain

b. Tempat tinggal
[ ] Sendiri
[√ ] bersama orang lain, yaitu Ibu, Istri dan Anak
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut :-
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : keputusan diambil dengan
musyawarah dan keputusan bersama
- Pola komunikasi : baik dengan komunikasi dua
arah
- Keuangan : [√ ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ - ] hubungan dengan orang tua
[ - ] hubungan dengan sanak keluarga
[ - ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
 a. Gagguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] Fertilitas [ - ] Menstruasi [ - ] Ereksi
[ - ] Libido [ - ] Kehamilan [ - ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Pasien paham terhadap fungsi seksualnya.
6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[√ ] dibantu orang lain, sebutkan Istri
b. Yang disukai tentang diri sendiri :-
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Ingin hidup sehat dan tidak menderita
sakit seperti saat ini
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[√ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[√ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan mendengarkan lagu rohani
dari HP-nya.

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Pasien mengatakan sumber kekuatannya saat ini adalah anaknya.
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk pasien :
[√ ] Ya [ ] Tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi),
sebutkan : Pasien mengatakan beribadah sesuai dengan kepercayaannya, tidak
ada kegiatan agama khusus yang dilakukan pasien.
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit,
sebutkan : Selama sakit pasien bisanya melakukan persembahyangan di atas
tempat tidur, pasien mengatakan sesering mungkin selalu memohon kesehatan
sesuai dengan kepercayaannya.

VII. Pengkajian Fisik

1. Vital Sign
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/m
RR : 20 x/m T : 36ºC
2. Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum
a. Sakit / nyeri : [ √ ] Ringan [ ] Sedang [ ] Berat
b. Skala Nyeri :1
Nyeri di daerah : Dada bagian kanan karena terpasang WSD
c. Status gizi : [ ] Gemuk [√ ] Nomal [ ] Kurus
BB : 53 kg TB : 165 cm IMT : 19,48 kg/m2
d. Sikap Nyeri : [√ ] Tenang [ ] Gelisah [ ] Menahan nyeri
e. Personal Hygiene : [ ] Bersih [ ] Kotor [√ ] Cukup bersih
f. Orientasi waktu/tempat/orang : [√ ] Baik [ ] Terganggu........

4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala :
- Bentuk : [ ] Mesochepal [ ] Mikrochepal
[ ] Hidrochehpal [√ ] Normochepal
- Lesi / luka : Tidak ada
b. Rambut :
- Warna : Hitam
- Kelainan : Tidak Ada
c. Mata
- Penglihatan : [√ ] Normal [ ] Kaca mata/lensa [ ] Lain-lain........
- Sklera : [ ] ikterik [√ ] Tidak ikterik
- Konjungtiva : [ ] Anemis [√ ] Tidak anemis
- Pupil : [√ ] Isokor [ ] anisokor [ ] Midriasis [ ] Katarak
- Kelainan : Tidak ada
- Data tambahan : Tidak ada
d. Hidung
- Penghidu : [√ ] Normal [ ] ada gangguan
- Sekret/darah/polip : Tidak ada
- Tarikan caping hidung : [ ] Ya[√ ] Tidak
e. Telinga
- Pendengaran : [√ ] Normal [ ] Kerusakan
[ ] Tuli Kanan/kiri [ ] Tinnitus
[ ] Alat Bantu Dengar [ ] Lainnya
- Sekret/cairan/darah : [√ ] Ada/Tidak [ ] Bau… [ ] Warna......
f. Mulut dan Gigi
- Bibir : [√ ] Lembab [ ] Kering [ ] Cianosis [ ] Pecah
- Mulut dan tenggorokan : [√ ] Normal [ ] Lesi [ ] Stomatitis
- Gigi : [√ ] Penuh/normal [ ] Ompong [ ] Lainnya....
g. Leher
- Pembesaran tyroid : [ ] Ya[√ ] Tidak
- Lesi : [√ ] Tidak [ ] Ya, disebelah
- Nadi Karotis : [√ ] Teraba [ ] Tidak
- Pembesaran Limfoid : [ ] Ya[√ ] Tidak

h. Thorax
1. Jantung
- Nadi : 80 x/menit
 - Kekuatan : lemah/kuat
- Irama : teratur/tidak
- Lain-lain :-
2. Paru-paru
- Frekwensi Nafas : Teratur/tidak
- Kualitas : Normal/dalam/dangkal
- Suara Nafas : Vesikuler/ronchi/wheezing
- Batuk : Ya/Tidak
- Sumbatan Jalan Nafas : Tidak ada
3. Retraksi Dada : [ ] Ada [√ ] Tidak ada
i. Abdomen
1. Peristaltik Usus : [√ ] Ada : 5 x/menit [ ] Tidak ada
[ ] Hiperperistaltik [ ] lain-lain...
2. Kembung : [ ] Ya[√ ] Tidak
3. Nyeri Tekan : [√ ] Tidak [ ] Ya, dikuadran ...... / bagian .....
4. Ascites : [ ] Ada [√ ] Tidak ada
j. Genetalia
- Pimosis : [ ] Ya[√ ] Tidak
- Alat Bantu : [ ] Ya[√ ] Tidak
- Kelainan : [√ ] Tidak [ ] Ya , berupa...
k. Kulit
- Turgor : [√ ] Elastis [ ] Kering [ ] Lain-lain
- Laserasi : [ ] Luka [ ] Memar [√ ] Tidak ada
- Warna kulit : [√ ] Normal (putih/sawo matang/hitam)
[ ] Pucat [ ] Cianosis [ ] Ikterik
[ ] Lain-lain

l. Ekstremitas
- Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

- ROM : [√ ] Penuh [ ] Terbatas

- Hemiplegi/parase : [√ ] Tidak [ ] Ya, kanan/kiri
- Akral : [√ ] Hangat [ ] Dingin
- Capillary refill time : [√ ] <3 detik [ ] > 3 detik
- Edema : [√ ] Tidak ada [ ] Ada, didaerah......
- Lain-lain : Terpasang infus di ekstremitas atas bagian kanan yaitu
infus NaCl

VIII. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Desember 2017
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI REMARKS
HEMATOLOGI Darah
RUJUKAN
Lengkap (CBC)

RBC 2.94 106/ 4.5-5.9 Rendah

MCH 25.82 Pg 26.0-34.0 Rendah

MCHC 30.98 g/dL 31-36 Rendah

MCV 83.35 fL 80.0-100.0

HCT 24.48 % 41.0-53.0 Rendah

HGB 7.59 g/dL 13.5-17.5 Rendah

WBC 7.25 10 / 4.1-11.0

BA% 0.59 % 0.0-2.0

EO% 3.91 % 0.0-5.0

LY% 19.49 % 13-40

MO% 6.70 % 2.0-11.0

NE% 69.31 % 47-80

MO# 0.49 10 / 0.10-1.20

PLT 128.40 10 / 150-440 Rendah

BA# 0.04 10 / 0.0-0.1

EO# 0.28 10 / 0.00-0.50

NE# 5.02 10 / 2.50-7.50

LY# 1.41 10 / 1.00-4.00

RDW 17.98 % 11.6-14.8 Tinggi

PARAMETER
NILAI
HEMATOLOGI HASIL SATUAN REMARKS
RUJUKAN
Kimia Klinik
 AST/SGOT 268.2 U/L 11.00-33.00 Tinggi

ALT/SGPT 54.80 U/L 11.00-50.00 Tinggi

Albumin 3.9 g/dL 3.40-4.80

BUN 81.0 mg/dL 8.00-23.00 Tinggi

Kreatinin 16.81 mg/dL 0.70-1.20 Tinggi

Kalium (K)-Serum 4.55 mmol/L 3.50-5.10

Natrium (Na)-Serum 131 mmol/L 136-145 Rendah

AST/SGOT 268.2 U/L 11.00-33.00 Tinggi

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Desember 2017

PARAMETER
NILAI
HEMATOLOGI HASIL SATUAN REMARKS METODE
RUJUKAN
Darah lengkap (CBC)

WBC 6.25 103/ 4.1-11.0 Flowcytometri

 NE % 85.43 % 47-80 Tinggi Flowcytometri

 LY % 7.70 % 13-40 Rendah Flowcytometri

 MO% 4.44 % 2.0-11.0 Flowcytometri

 EO % 2.15 % 0.0-5.0 Flowcytometri

 BA % 0.28 % 0.0-2.0 Flowcytometri

 NE # 5.34 103/ 2.50-7.50 Flowcytometri

 LY # 0.48 103/ 1.00-4.00 Rendah Flowcytometri

 MO # 0.28 103/ 0.10-1.20 Flowcytometri

 EO # 0.13 103/ 0.00-0.50 Flowcytometri

 BA # 0.02 103/ 0.0-0.1 Flowcytometri

RBC 2.82 103/ 4.5-5.9 Rendah Flowcytometri

HGB 7.74 g/dL 13.5-17.5 Rendah Flowcytometri

HCT 24.05 % 41.0-53.0 Rendah Flowcytometri

MCV 85.40 fL 80.0-100.0 Flowcytometri

ICH 27.48 Pg 26.0-34.0 Flowcytometri

MCHC 32.19 g/dL 31-36 Flowcytometri

RDW 17.14 % 11.6-14.8 Tinggi Flowcytometri

PLT 88.84 103/ 150-440 Rendah Flowcytometri

PARAMETER
NILAI
HEMATOLOGI HASIL SATUAN REMARKS METODE
RUJUKAN
Kimia Klinik

BUN 33.4 mg/dL 8.00-23.00 Tinggi Urease-GLDH

Kreatinin 8.04 mg/dL 0.7-1.20 Tinggi Enzymatic

Colorimetri
Test

Natrium (Na)-Serum 129 mmol/L 136-145 Rendah ISE

Kalium (K)-Serum 2.94 mmol/L 3.50-5.10 Rendah ISE

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Desember 2017

PARAMETER
HEMATOLOGI
NILAI
Kimia Klinik HASIL SATUAN REMARKS METODE
RUJUKAN
(Analisa gas darah +
elektrolit)

Ph 7.48 7.35-7.45 Tinggi Potentiometri

SaO2 37.2 mmHg 35.00-45.00 ISE

PCO2 106.20 mmHg 80.00-100.00 Tinggi Potentiometri

BEecf 3.4 mmol/L -2-2

HCO3 27.00 mmol/L 22.00-26.00 Tinggi Calculated

SO2c 98.2 % 95%-100% Calculated

TCO2 28.10 mmol/L 24.00-30.00 Calculated

Natrium (Na) 128 mmol/L 136-145 Rendah ISE

Kalium (K) 3.50 mmol/L 3.50-5.10 ISE

Klorida (Cl) 106 mmol/L 96-108 ISE

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Desember 2017

PARAMETER
NILAI
HEMATOLOGI HASIL SATUAN REMARKS METODE
RUJUKAN
Darah lengkap (CBC)

WBC 9.95 103/ 4.1-11.0 Flowcytometri

 NE % 71.59 % 47-80 Flowcytometri

 LY % 14.90 % 13-40 Flowcytometri

 MO% 7.08 % 2.0-11.0 Flowcytometri

 EO % 6.07 % 0.0-5.0 Tinggi Flowcytometri

 BA % 0.36 % 0.0-2.0 Flowcytometri

 NE # 7.12 103/ 2.50-7.50 Flowcytometri

 LY # 1.48 103/ 1.00-4.00 Flowcytometri

 MO # 0.70 103/ 0.10-1.20 Flowcytometri

 EO # 0.60 103/ 0.00-0.50 Tinggi Flowcytometri

 BA # 0.04 103/ 0.0-0.1 Flowcytometri

RBC 3.51 103/ 4.5-5.9 Rendah Flowcytometri

HGB 8.94 g/dL 13.5-17.5 Rendah Flowcytometri

HCT 28.54 % 41.0-53.0 Rendah Flowcytometri

MCV 81.25 fL 80.0-100.0 Flowcytometri

ICH 23.45 Pg 26.0-34.0 Rendah Flowcytometri

MCHC 31.32 g/dL 31-36 Flowcytometri

RDW 15.60 % 11.6-14.8 Tinggi Flowcytometri

PLT 228.80 103/ 150-440 Flowcytometri

PARAMETER
NILAI
HEMATOLOGI HASIL SATUAN REMARKS METODE
RUJUKAN
Kimia Klinik

BUN 46.0 mg/dL 8.00-23.00 Tinggi Urease-GLDH

Kreatinin 8.92 mg/dL 0.7-1.20 Tinggi Enzymatic

Colorimetri
Test

Rongten Thorax (15 Desember 2017)

 Foto thorax AP:
- Cor: besar dan bentuk sulit dievaluasi batas kanan jantung tertutup opasitas,
kesan cor terdesak ke kiri ringan
- Pulmo: tak tampak infiltrate maupun nodul pada paru
- Tampak penebalan pleura kanan dengan perselubungan homogen
menyeluruh pada hemithoraks kanan
- Sinus pleura kanan tumpul kiri tajam
- Diaphragma kanan kiri normal
- Tulang-tulang : tidak tampak kelaian
- Tampak terpasang doubleument dengan ujung terprooyeksi setinggi VYH 6
 Kesan :
- Efusi pleura kanan.
- Obs opasitas solid pada hemithoraks kanan paravertebral line.

b. Program Terapi
Menggunakan prinsip 6 B: Benar obat, benar pasien, benar dosis, benar cara
pemberian, benar waktu dan benar dokumentasi
Cara
Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian

IVFD NaCl 0,9% 8 tpm I.V Nutrisi dan memberi obat parentral
 Asam Folat 2 x 2 tab I.O Memicu hormon eritropoetin untuk
pembentukan sel darah merah
(eritrosit) (mengurangi anemia)

CaCO3 3 x 1 tab I.O Sebagai buffer dalam kondisi asidosis

metabolik dan penanganan
hiperfosfatemia

Allopurinol 1 x1 tab I.O Mencegah gout dan pembentukan

batu ginjal tertentu dengan
menurunkan kadar asam urat yang
tinggi

Carvedilol 2x1/2 tab I.O Mengobati hipertensi

Simvastatin 1x1 tab I.O Menurunkan kolesterol dalam darah
serta mengurangi risiko serangan
jantung dan stroke.

IX. Analisis Data

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH
DS : Kerusakan Pada Nefron Kelebihan Volume
- Pasien mengatakan minum air
Ginjal Cairan
sebanyak 4 gelas dalam sehari
- Pasien mengatakan BAK tidak LFG menurun <
terganggu, jumlah urine yang 15mL/menit/1,73 m2
CKD stg. V
dikeluarkan per hari sekitar
800cc Retensi Na
- Pasien mengatakan masih sedikit
Total CES naik
lemas
DO :
Tekanan Kapiler Naik
- Balance Cairan (24jam) = +192ml
- Data penunjang:
Volume Interstitial naik
 Hasil rontgen paru
menunjukan efusi pleura Edema
 HCT = 24,05 (normalnya =
Kelebihan Volume Cairan
37.0-54.0 %)
 BUN = 33,4 (normalnya =
8.00-23.00)
 Kreatinin = 8,4 (normalnya =
 0,70-1,20)
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
T : 36ºC
RR : 20x/menit
N : 80x/menit

X. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi, ditandai dengan asupan melebihi haluaran, efusi pleura,
ketidakseimbangan elektrolit, penurunan hematocrit, dan penurunan
hemoglobin.
 d. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
Kelebihan volume Setelah diberikan asuhan  NIC Label : .Fluid Monitoring
Fluid Monitoring
cairan berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Untuk megetahaui Balance
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
dengan gangguan diharpakan : cairan pasien dalam 24 jam
intake cairan dan eliminasi
2. Untuk menghitung Balance
mekanisme  NOC Label :
(output cairan)
cairan pasien
regulasi, ditandai Electrolite & Acid Base Balance 2. Monitor berat badan
3. Memonitor Balance cairan
3. Monitor asupan dan pengeluaran
dengan asupan Kriteria hasil:
4. Monitor serum dan elektrolit pasien
 HCT = 37.0-54.0 %
melebihi haluaran, 4. Mengetahui keseimbangan
 BUN = 8.00-23.00 urine
efusi pleura,  Kreatinin = 0,70-1,20 5. Monitor tekanan darah, denyut cairan elektrolit pasien
5. Untuk mengetahui status vital
ketidakseimbangan Fluid Balance jantung dan status pernapasan.
6. Monitor warna, kuantitas dan sign pasien
elektrolit, Kriteria hasil: 6. Memonitor output pasien
 Tekanan darah dalam batas berat jenis urine
penurunan 7. Untuk mengetahui adanya
7. Monitor adanya distensi leher,
hematocrit, dan normal (120/80 mmHg) kelebihan volume cairan
 Intake dan Output cairan odema perifer, ronchi, dan
penurunan
selama 24 jam seimbang penambahan BB
hemoglobin.
(balance)
 Tidak terdapat edema perifer
Fluid Management
1. Pertahankan catatan intake dan Fluid Management
output yang adekuat 1. Menjaga keseimbangan cairan
2. Monitor masukan makanan/cairan
pasien
 dan hitung intake kalori harian 2. Menjaga keseimbangan cairan
3. Berikan cairan yang tepat
pasien
3. Menegah terjadinya
ketidakseimbangan cairan yang
lebih parah di dalam tubuh
 e. Implementasi Keperawatan

HARI/ NO.
TGL./ IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM DX

Senin, 25 1 Mengobservasi keluhan pasien Pasien mengatakan masih merasa

Desember lemas, tidak ada nyeri, nafsu makan
2017 baik dan tidak mengalami
14.30
gangguan eleminasi.
WITA

14.40 1 Mengobservasi asupan Pasien mengatakan dari pagi sudah

WITA makanan dan minuman pasien minum 2 gelas air, dan makan 2
kali dengan nasi, telur dan sayur
sup.

15.00 1 Memonitor BB pasien Pasien kooperatif, BB badan pasien

WITA 53 kg, pasien mengatakan BB
terakhirnya 55 kg.

16.00 1 Mengkaji tanda-tanda vital TD: 120/80mmHg, N: 78x/menit

WITA pasien RR: 16x/menit, T: 36,5 C
17.00 1 Memonitor intake/ asupan Pasien mampu menghabiskan
WITA nutrsi pasien makanannya, saat makan pasien
mengkonsumsi air sekitar 200cc

17.35 - Memberikan obat asam folat 1 Pasien tidak menolak pemberian

WIITA tab, CaCo3 1 tab, dan obat
Carvedilol ½ tab.
19.00 1 Mengobservasi output pasien Pasien mengatakan sudah BAK
WITA sebanyak 3 kali (600cc) dan BAB 3
kali (300cc), pasien juga
mengatakan tidak mengalami
kesulitan untuk BAB maupun
BAK.

Selasa, 26 1 Memonitor intake dan output Pasien mengatakan, kemarin BAK

Desember pasien pada tanggal 25 4 kali (800cc, BAB 3 kali dengan
2017 Desember 2017 konsistensi lembek (300cc), dan
06.00
tidak muntah. Minum 4 gelas
WITA
sekitar 1200cc. Makan dengan
sayur sup sekitar 50cc

06.15 1 Menghitung balance cairan Balance cairann = CM-(CK+IWL)

= 2087-(1100+795)
WITA pasien
= +192cc

06.45 Memberikan obat asam folat 1 Pasien kooperatif

WIITA tab, allopurinol 1 tab, CaCO3 1
tab, carvedilol 1 tab, dan
simvastatin 1 tab.

07.00 1 Mengobservasi warna, kualitas Pasien BAK 1 kali dengan warna

WITA dan jumlah urine pasien urine kekuningan bau khas amoniak
dan jumlahnya sekitar 200cc

07.15 1 Mengobservasi intake / asupan Pasien mampu menghabiskan

WITA makan dan minum pasien makanan yang disediakan pasien
minum sekitar 150 cc

09.50 1 Mengkaji tanda-tanda vital TD: 120/80mmHg

N: 80x/menit
WITA
RR: 20x/menit
T: 36,5 C

10.00 1 Memberikan asupan cairan Pasien kooperatif dan mengerti

WITA dengan tepat mengenai asupan cairan yang tepat

10.15 1 Monitor adanya distensi leher, Tidak ada distensi leher, odema,
WITA odema perifer, ronchi, dan maupun penambahan BB
penambahan BB

11.00 1 Memberikan terapi cairan Nacl -

WITA 0,9% (8tpm)

12.30 1 Memonitor intake/ asupan Pasien makan sepiring nasi dengan

WITA makanan dan minuman pasien sepotong daging dan sayur sup.
Pasien minum sekitar 200cc
12.45 - Memberikan obat CaCO3 1 tab Pasien tidak menolak pemberian
WITA obat

16.00 2 Mengkaji tanda-tanda vital TD: 110/70mmHg, N: 80x/menit

WITA RR: 20x/menit, T: 36 C

17.00 1 Memonitor intake/ asupan Pasien mampu menghabiskan

WITA nutrsi pasien makanannya, saat makan pasien
mengkonsumsi air sekitar 200cc

17.35 - Memberikan obat asam folat 1 Pasien tidak menolak pemberian

WIITA tab, CaCo3 1 tab, dan obat
Carvedilol ½ tab.
19.00 1 Mengobservasi output pasien Pasien mengatakan sudah BAK
WITA sebanyak 2 kali (400cc) dan BAB 2
kali (200cc), pasien juga
mengatakan tidak mengalami
kesulitan untuk BAB maupun BAK

Rabu 27 1 Memonitor intake dan output Pasien mengatakan, kemarin BAK

Desember pasien pada tanggal 26 4 kali (800cc), BAB 2 kali dengan
2017 Desember 2017 konsistensi lembek (200cc), dan
06.00
tidak muntah. Minum 3 ½ gelas
WITA
sekitar 1050cc. Makan dengan
sayur sup sekitar 50cc

06.15 1 Menghitung balance cairan Balance cairann = CM-(CK+IWL)

= 1937-(1000+795)
WITA pasien
= +142 cc

06.45 - Memberikan obat asam folat 1 Pasien kooperatif

WIITA tab, allopurinol 1 tab, CaCO3 1
tab, carvedilol 1 tab, dan
simvastatin 1 tab.

07.00 1 Mengobservasi output pasien Pasien BAK 2 kali dengan warna

WITA urine kekuningan bau khas amoniak
dan jumlahnya sekitar 350cc.
Pasien mengataan sudah BAB 1
kali (100cc)
07.15 1 Mengobservasi intake / asupan Pasien mampu menghabiskan
WITA makan dan minum pasien makanan yang disediakan pasien
minum sekitar 150 cc

09.15 1 Memberikan terpaii cairan NaCl -

WITA 0,9% (8tpm)

09.50 1 Mengkaji tanda-tanda vital TD: 110/70mmHg, N: 80x/menit

WITA RR: 20x/menit, T: 36,4 C

10.00 1 Memberikan asupan cairan Pasien kooperatif dan mengerti

WITA dengan tepat mengenai asupan cairan yang tepat

10.15 1 Monitor adanya distensi leher, Tidak ada distensi leher, odema,
WITA odema perifer, ronchi, dan maupun penambahan BB
penambahan BB
12.30 1 Memonitor intake/ asupan Pasien makan sepiring nasi dengan
WITA makanan dan minuman pasien sepotong daging dan sayur sup.
Pasien minum sekitar 100cc

12.45 - Memberikan obat CaCO3 1 tab Pasien tidak menolak pemberian

WITA obat

f. Evaluasi Keperawatan
NO. HARI/
EVALUASI PARAF
DX TGL/JAM
1 Rabu, S:
27 Desember Pasien mengatakan sudah lebih bugar, nafsu makannya
2017 baik dan tidak mengalami ganggguan eleminasi. Pasien
12.45 WITA
mengatakan, kemarin BAK 4 kali (800cc), BAB 2 kali
dengan konsistensi lembek (200cc), dan tidak muntah.
Minum 3 ½ gelas sekitar 1050cc. Makan dengan sayur
sup sekitar 50cc
 O:
Pasien tidak pucat, tidak mual-muntah, tidak ada odema,
dan tidak mengalami nyeri. Balance cairan +142 cc
Pemeriksaan penunjang :
 HCT = 28.54 % (normalnya 37.0-54.0 %)
 BUN = 46.0 (normalnya 8.00-23.00)
 Kreatinin = 8.92 (normalnya 0,70-1,20)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (berikan cairan dengan tepat dan
pertahankan catatan intake dan output)

Denpasar,… Desember 2017

Mengetahui,

Mahasiswa
Pembimbing Klinik/CI

(Dewa Ayu Putri Weda Dewanti)

(………………………………)
Crinical Teacher/CT
NIM : P07120216044
NIP :

(………………………………)

NIP :