PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT : R. Angker TANGGAL DIRAWAT : 3 April 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. D (L/P) Tanggal Pengkajian : 3 April 2018
Umur : 19 Tahun RM No. : 055584

II. ALASAN MASUK

Jadi begini sus, 10 bulan yang lalu waktu saya pulang kuliah pada malam hari yang
gelap, didekat gang tempat saya, saya diserang oleh seseorang yang tidak saya ketahui, dan
untungnya saya selamat. Semenjak itu, saya takut berada ditempat yang gelap, contohnya
saat dikamar mandi. Saya merasa kalau ditempat gelap seolah-olah saya akan diserang oleh
seseorang, saya tidak bisa tidur dan merasa khawatir bila mati lampu, dan pada saat saya
kekamar mandi semua lampu rumah harus menyala. Jadi sus, jika salah satu lampu tidak
menyala saya merasa takut sekali dan tidak berani untuk keluar dari kamar. Saya merasa
sangat-sangat khawatir, dada saya berdebar-debar sampai siang haripun harus menyalakan
lampu. Kondisi ini saya alami kurang lebih 8 bulanan.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak
√
Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Adanya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya

√ Tidak
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Saya pernah mengalami penyerangan oleh seseorang pada malam hari. Jadi saya sangat
khawatir dan cemas ditempat sepi.
Masalah Keperawatan : Kecemasan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 72 x/mnt S : 36,5 P : 22 x/mnt
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 51 kg
3. Keluhan fisik Ya √ Tidak

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
Tidak ada bagian tubuh saya yang tidak saya sukai.
b. Identitas :
Nama : DWI ARDYANA RIZKI
JK : Perempuan
c. Peran :
Peran saya dikeluarga, saya sebagai anak kedua dari 2 bersaudara
d. Ideal diri :
Saya ingin menjadi seorang perawat dan membanggakan kedua orang tua saya
e. Harga diri :
Saya menilai diri saya sendiri dengan baik, dan saya anak yang penurut
 3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Kakak saya dan sahabat saya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Saya aktif dalam mengikuti organisasi dikampus
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Saya merasa cemas dan khawatir saat berkomunikasi dan berinteraksi dengan orang
lain, terutama orang yang tidak dikenal.

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
Saya beragama islam
b. Kegiatan ibadah :
Saya sholat 5 waktu

VI. STATUS MENTAL

1.Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
2.Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
√ Pembicaraan

3.Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√ √
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
√

4.Alam Perasaan
Sedih √ Ketakutan Putus asa √ Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :
Klien merasakan sangat khawatir dan takut
Masalah Keperawatan :
Kecemasan

5.Afek
Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

6.Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata kurang Defensif √ Curiga

7.Persepsi
Halusinasi
Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

8.Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Persevarasi

9.Isi Pikir

Obsesi √ Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip piker Siap piker Kontrol pikir

10. Tingkat Kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :

Waktu √ Tempat Orang

 11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
√
Berkonsentrasi berhitung sederhana

13. Kemampuan Penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
√
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
√
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
√
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 1 s/d 2 jam

Tidur malam lama : 4 s/d 5 jam

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : 5 s/d 6 jam

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal √ Bantuan total
 7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
_________________________
________________________________________
_________________________
________________________________________
_________________________
________________________________________
_________________________
________________________________________
 _________________________
________________________________________
Masalah
Keperawatan:________________________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :……………………….
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :……………………
 Masalah dengan pendidikan, uraikan :……………………………………
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan :………………………………………
 Masalah dengan perumahan., uraikan :……………………………………
 Masalah ekonomi, uraikan :…………………………………………………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :…………………………
 Masalah lainnya, uraikan :……………………………………………..
Masalah Keperawatan
:_____________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Obat –obatan

Koping Lainnya

XI. Diagnosa medik : Cemas ( Ansietas )

Terapi medik :
a. Upaya meningkatkan kekebalan terhadap stres dengan cara:
1. Makan makan yang bergizi dan seimbang
2. Tidur yang cukup
3. Cukup olahraga
4. Tidak merokok
5. Tidak meminum minuman keras

b. Terapi psikolofarmaka
 Terapi psikofarmaka merupakan pengobatan untuk cemas dengan memaki obat obtan
yang berhasiat memulihkan fungsi gangguan neuro-transmitter (sinyal penghanatr saraf).
Disusunan saraf pusat otak (limbic system). Terapi psikofarmaka yang serig di pakai adalah
obat anticemas (anxiolytic), yaitu seperti diazepam, klobazam, bromazepam, lorazepam,
buspirone HCL, meprobramate dan alprazolam.

c. Terapi somatic.
Gejala atau keluhan fisik (somatic) sering dijumpai sebagai gejala ikutan atau akibat dari
kecemasan yang berkepanjangan. Untuk menghilangkan keluhankeluhan somatic (fisik) itu
dapat diberikan obat-oabatn yang ditujukan pada organ pada tubuh yang bersangkutan. d.
Psikoterapi Psikoterapi diberikan tergantung dari kebutuhan individu, antar lain:
1. Psikoterapi suportif, untuk memberikan motivasi, semangat dan dorongan agar pasien
yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberika keyakinan serta percaya diri.
2. Psikoterapi reedukatif, memberikan pendidikan ulang dan koreksi diri bila diulang bahwa
ketdak mampuan mengatasi kecemasan.
3. Psikoterapi rekontruktif, untuk dimaksudkan memperbaiki kembali (rekontruksi)
kepribadian yang teah menglami goncangan akibat stresor.
4. Psikoterapi kognitif, untuk memulihkan fungsi kognitif pasien, yaitu kemampuan untuk
berfikir secara rasonal, konsentrasi dan daya ingkat.
5. Psikoterapi psikodinamik, untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaan
yang dapat menjelaskan mengapa seseorang tidak mampu menghadapi stresor psikososial
sehingga mengalami kecemasan.
6. Psikoterapi keluarga, untuk memperbaiki hubungan kekeluargaan, agar faktor keluarga
tidak lagi menjadi faktor penyebab dan faktor krluarga dapat dijadikan sebagai faktor
pendukung.

e. Terapi psikoreligius
Untuk meningkatkan keimanan seseorang yang erat hubunganya dengan kekebalan dan
daya tahan dalam menghadapi berbagai problem kehidupan yang merupakan stresor
psikososial
DAFTAR MASALAH :
POHON MASALAH :

Kerusakan Interaksi Sosial Effect

Gangguan suasana Cor Problem

perasaan cemas

Koping individu in efektif Causa

DIAGNOSA
1. Keruskan interaksi sosial berhubungan dengan cemas
2. Gangguan alam perasaan: cemas berhubungan dengan koping individu inefektif

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan
Tujuan umum : cemas berkurang atau hilang
Tujuan khusus :

a. TUK 1 Pasien dapat menjalin hubungan saling percaya

Intervensi :
1) Jadilah pendengar yang hangat dan responsi
2) Beri waktu yang cukup pada pasien untuk berespon
3) Beri dukungan pada pasien untuk berekspresikan perasaanya
4) Identifikasi pola perilaku pasien atau pendekatan yang dapat menimbulkan perasaan negatif
5) Bersama pasien mengenali perilaku dan respon sehingga cepat belajar dan berkembang.

b. TUK 2
1. Pasien dapat mengenali ansietasnya
2. Kerusakan interaksi sosial
3. Gangguan suasana perasaan cemas
4. Koping individu in efektif Causa
5. Cor oroblem
6. Effect
Intervensi :
1) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaanya
2) Hubungkan perilaku dan perasaanya
3) Validasi kesimpulan dan asumsi terhadap pasien
4) Gunakan pertanyaan terbuka untuk mengalihkan dari topik yang mengancam ke hal yang
berkaitan dengan konflik
5) Gunakan konsultasi untuk membantu pasien mengungkapkan perasaanya.
c. TUK 3
Pasien dapat memperluas kesadaranya terhadap perkembangan ansietas
Intervensi :
1) Bantu pasien menjelaskan situasi dan interaksi yang dapat segera menimbulkan ansietas
2) Bersama pasien meninjau kembali penilaian pasien terhadap stressor yang dirasakan
mengancam dan menimbulkan konflik
3) Kaitkan pengalaman yang baru terjadi dengan pengalaman masa lalu yang relevan

d. TUK 4
Pasien dapat menggunakan mekanisme koping yang adaptif
Intervensi :
1) Gali cara pasien mengurangi ansietas dimasa lalu
2) Tunjukan akibat maladaptif dan destruktif dari respon koping yang digunakan
3) Dorong pasien untuk menggunakan respon koping adaptif yang dimilikinya
4) Bantu pasien untuk menyusun kembali tujuan hidup, memodifikasi tujuan, menggunakan
sumber dan menggunakan ansietas sedang
5) Latih pasien dengan menggunakan ansietas sedang
6) Beri aktifitas fisik untuk menyalurkan energinya
7) Libatkan pihak yang berkepentingan sebagai sumber dan dukungan sosial dalam membantu
pasien menggunakan koping adaptif yang baru
e. TUK 5
Pasien dapat menggunakan tekhnik relaksasi
Intervensi :
1) Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk meningkatkan kontrol dan rasa percaya diri
2) Dorong pasien untuk menggunakan relaksasi dalam menurunkan tingkat ansietas.

Implementasi dan Evaluasi

No. IMPLEMENTASI paraf EVALUASI tgl paraf
1. Kamis, 3 Apri 2018 pukul 10.00 – S: klien 3
10.30 - “Saya sudah bisa Apri
mengontrol kecemasan saya” 2018
Data klien: O: Klien
-Klien mengatakan merasa cemas - Mampu mengontrol
dengan keadaannya kecemasannya
-Saat berinteraksi klien merespon - Wajah klien berseri
perawar, ada kontak mata. Klien - kontak mata (+),
tampak gelisah dengan kondisinya
Diagnosis Keperawatan : A: Klien mampu menyebutkan cara
Gangguan Psikososial : Kecemasan mengontrol kecemasan
P: Klien melakukan cara berikutnya
Tindakan Keperawatan: untuk mengontrol kecemasan (2
Klien : kali dalam sehari tiap 20 menit)
 Membina hubungan saling percaya
 Membantu klien menggambarkan
situasi dan interaksi yang mendahului
kecemasan____________________
 Diskusikan cara baru untuk memutus /
mengontrol timbulnya kecemasan