CURSO DE CALIFICACION PARA JUECES Y ENTRENADORES

NACIONALES DE POOMSAE 2017

25, 26, 27 y 28 de ENERO

FICHA DE INSCRIPCION

NOMBRES Y APELLIDOS:

ALDAIR ESCOBAR GUTIERREZ

DNI: E-MAIL:
70649655
ACADEMIA.KUMIHO@GMAIL.COM
CIUDAD: TELEFONOS:
LIMA
952261662
DIRECCION:

JR. SALAVERRY 641 RIMAC

FECHA DE NAC: SEXO: DAN: N° KUKKIWON:
MASCULINO
05/10/1998
OCUPACION:
INSTRUCTOR

INSTITUCION:
ZUÑIGA TAEKWONDO

PRESIDENTE:

ALEJANDRO ZUÑIGA PORTALES

E-MAIL: TELEFONOS:

PARTICIPO COMO:
JUEZ NACIONAL - N°: CLASE:
ASPIRANTE A JUEZ
ENTRENADOR X
DELEGADO o COMPETIDOR
IR - N°:

FIRMA:

Adjuntar a este formato toda la

documentación requerida según su
participación.
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NACIONALES DE POOMSAE 2017
25, 26, 27 y 28 de ENERO

FICHA DE INSCRIPCION

NOMBRES Y APELLIDOS:

STEFANO GUERRERO ALIAGA

DNI: E-MAIL:
77487050
ACADEMIA.KUMIHO@GMAIL.COM
CIUDAD: TELEFONOS:
LIMA
952261662
DIRECCION:

JR. SALAVERRY 641 RIMAC

FECHA DE NAC: SEXO: DAN: N° KUKKIWON:
MASCULINO
26/02/1997
OCUPACION:
ENTRENADOR

INSTITUCION:
ZUÑIGA TAEKWONDO

PRESIDENTE:

ALEJANDRO ZUÑIGA PORTALES

E-MAIL: TELEFONOS:

PARTICIPO COMO:
JUEZ NACIONAL - N°: CLASE:
ASPIRANTE A JUEZ
ENTRENADOR X
DELEGADO o COMPETIDOR
IR - N°:

FIRMA:

Adjuntar a este formato toda la

documentación requerida según su
participación.
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NACIONALES DE POOMSAE 2017
25, 26, 27 y 28 de ENERO

FICHA DE INSCRIPCION

NOMBRES Y APELLIDOS:

SEBASTIAN GARCIA CUMPEN

DNI: E-MAIL:
76299889
ACADEMIA.KUMIHO@GMAIL.COM
CIUDAD: TELEFONOS:
LIMA
952261662
DIRECCION:

JR. SALAVERRY 641 RIMAC

FECHA DE NAC: SEXO: DAN: N° KUKKIWON:
13/04/2001 MASCULINO

OCUPACION:
ENTRENADOR

INSTITUCION:
ZUÑIGA TAEKWONDO

PRESIDENTE:

ALEJANDRO ZUÑIGA PORTALES

E-MAIL: TELEFONOS:

PARTICIPO COMO:
JUEZ NACIONAL - N°: CLASE:
ASPIRANTE A JUEZ
ENTRENADOR X
DELEGADO o COMPETIDOR
IR - N°:

FIRMA:

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NACIONALES DE POOMSAE 2017
25, 26, 27 y 28 de ENERO

FICHA DE INSCRIPCION

NOMBRES Y APELLIDOS:

MANUEL NAVARRO JIMENEZ

DNI: E-MAIL:
73761676
ACADEMIA.KUMIHO@GMAIL.COM
CIUDAD: TELEFONOS:
LIMA
952261662
DIRECCION:

JR. SALAVERRY 641 RIMAC

FECHA DE NAC: SEXO: DAN: N° KUKKIWON:
MASCULINO
15/04/1994
OCUPACION:
ENTRENADOR

INSTITUCION:
ZUÑIGA TAEKWONDO

PRESIDENTE:

ALEJANDRO ZUÑIGA PORTALES

E-MAIL: TELEFONOS:

PARTICIPO COMO:
JUEZ NACIONAL - N°: CLASE:
ASPIRANTE A JUEZ
ENTRENADOR
DELEGADO o COMPETIDOR X
IR - N°:

FIRMA:

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participación.