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Prise en charge d’un

Traumatisé Crânien Grave


en
service de Réanimation
Polyvalente au Centre
Hospitalier de Chambéry
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PLAN
• Introduction

• Mécanismes physiopathologiques

• Objectifs de la prise en charge :


• ACSOS
• Facteurs intracrâniens
• Monitorage de la PIC
• Traitements

• Cas concret

• Conclusion
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INTRODUCTION

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DEFINITION D’ UN
TRAUMATISME
CRANIEN GRAVE
z Glasgow <8 après correction des
paramètres vitaux

z Patient intubé et ventilé

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ÉPIDEMIOLOGIE

Sexe homme surtout

Age 15-35 ans

Étiologie 50% d’AVP,15 à 30% chutes, 15 à 25 %


armes blanches, armes à feu

Morbidité 25-30% Décès, 5-10% Survie Végétative,


15-20% Séquelles Graves, 45-50% Séquelles
Mineures avec bonne récupération
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MECANISMES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
DU TRAUMATISE
CRANIEN

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LOI DE MONROE KELLY
z Crâne = boite inextensible

Cerveau+volume sanguin cérébral+LCR=constante

(70-80%) (10-15%) (10-15%)

z   PPC = PAM – PIC


 (entre70 et 110 mmHg) (90mmHg) (10mmHg)
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CERCLE DE ROSNER

z Si HTIC

Î compression des vaisseaux sanguins cérébraux

Î diminution du Débit Sanguin Cérébral

Î diminution circulation cérébrale

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CERCLE DE ROSNER
z Risques :

Î Ischémie tissulaire
aggravation de l’œdème cérébral,
risque potentiel de mort encéphalique

Î ENGAGEMENT

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CERCLE DE ROSNER

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LA BARRIERE
HEMATOENCEPHALIQUE
z Particularité Cérébrale :
L’endothélium capillaire cérébral est très fin
(beaucoup plus qu’au niveau systémique).

z Principe de régulation des échanges au niveau


cérébral = l’osmolarité

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LA BARRIERE
HEMATOENCEPHALIQUE
z choix des solutés  :

Îéviter l’utilisation de Ringer Lactate (hypo


osmolaire).
Î Utilisation en priorité du NaCl 0,9 %
(pas de solutés glucosés: risque important de
perturbation de la glycémie, si besoin et dans
certains cas utilisation de glucosé 2,5%).
Î si remplissage: utilisation des solutés d’Hydroxy
Ethyl Amidon type Voluven®.
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LES REFLEXES
NEUROLOGIQUES

z Réflexes ostéotendineux

z Réflexes de Babinski

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LES REFLEXES
NEUROLOGIQUES

z Réflexes du Tronc Cérébral

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LES REFLEXES
NEUROLOGIQUES

z Échelle de Glasgow et réflexe pupillaire photo


moteur

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OBJECTIFS DE LA PRISE
EN CHARGE

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Choc Direct ÎLésion
Primaire

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Lésions secondaires

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Lésions secondaires

ACSOS : Agression Facteurs


Cérébrale intracrâniens
Secondaire d’origine
Systémique
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LES ACSOS

ACSOS : Agression
Cérébrale
Secondaire d’origine
Systémique
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Eviter :
Hypotension

Hypertension
Anémie
ACSOS

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Causes de l’hypotension

¾ Polytraumatisé

¾ Vasoplégie

¾ Sédation
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Actions : immédiates
¾Hypovolémie… ?

¾ Remplissage

¾ Transfusion

¾ Traitement vasoactif

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Eviter :
Hypotension

Hypertension
Anémie
ACSOS
Hyponatrémie

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Actions

¾ Ionogramme sanguin :

¾ Na > 135mmol/l

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Eviter :
Hypotension

Hypertension
Anémie
ACSOS
Hyperglycémie
Hyponatrémie
Hypoglycémie 28
Actions
¾ Dextro/ 4 heures
4 mmol/l < dextro <6 mmol/l

¾ Protocole : PSE umuline rapide

¾ Débit
régulier et continu
24h/24
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Actions

¾ Pose SG

¾ Mesure du résidu

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Eviter :
Hypotension
Hypercapnie
Hypertension
Hypoxémie Anémie
ACSOS
Hyperglycémie
Hyponatrémie
Hypoglycémie 31
z Traumatisme crânien
+
traumatisme thoracique
=
association grave

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Actions :
¾ Intubé, ventilé

¾ SpO2> 95 %

¾ gazométrieartérielle
( PaO2 > 70mmHg , PaCO2 ≈ 35
mmHg)

¾ Aspirations trachéales
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Eviter :
Hyperthermie Hypotension
Hypercapnie
Hypertension
Hypoxémie Anémie
ACSOS
Hyperglycémie
Hyponatrémie
Hypoglycémie 34
Actions
¾ Mesure de la température en continue

¾ Bilan infectieux +/- ATB

¾ Si T° > 38° Traitement antipyrétique

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¾ Pression artérielle
¾ Glycémie
¾ Natrémie
¾ Température
¾ PaO2
¾ PaCO2

Objectif :
NORMO TOUT
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FACTEURS
INTRACRANIENS

Facteurs
intracrâniens

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HTIC

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Score de Glasgow

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ƒ Mesure la plus favorable
ƒ Y …., V…., M…..
ƒ Sédation ?
ƒ Stimulation Nociceptive

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Autres surveillances

¾ Examen des pupilles

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Autres surveillances

¾ Diurèse

¾ Toux

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MONITORAGE DE LA PIC

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DEFINITION

z Technique visant à obtenir un contrôle


direct et continu de la pression intra-
crânienne par la mise en place d ’un
capteur intra-parenchymateux.

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PLUSIEURS TYPES DE
CAPTEURS

z Capteur intra-ventriculaire

z Capteur extra-dural

z Capteur intra-parenchymateux (utilisé à


Chambéry)
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INDICATIONS

z Comas sévères, traumatiques ou non

• Avec Glasgow <8


• Avec signes cliniques
d ’hypertension intra-crânienne

z En pratique, influence de la TDM cérébrale


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CONTRE-INDICATIONS

z Troubles de l ’hémostase

z Boîte crânienne inapte à supporter mécaniquement


la vis intra-crânienne

z Sensibilité accrue à l ’infection

z Infection locale au site d ’insertion

z L ’absence d ’indication!

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EN PRATIQUE…...

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PREPARATION DU
PATIENT

z Patient intubé, ventilé, sédaté efficacement

z Tête en proclive à 30°

z Aspiration trachéale préalable

z Préparation locale cutanée (rasage et champ


opératoire)`
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INSTALLATION DU
CAPTEUR

z En présence du médecin, une IDE, une AS

z Dans un environnement calme

z Kit spécifique stérile

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INSTALLATION DU
CAPTEUR
z En présence du médecin, une IDE, une AS

z Dans un environnement calme

z Kit spécifique stérile

• Interface entre le capteur et le scope


(transducteur)

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INSTALLATION DU
CAPTEUR
z En présence du médecin, une IDE, une AS
z Dans un environnement calme
z Kit spécifique stérile
z Interface entre le capteur et le scope
(transducteur)

•Incision du cuir chevelu


Réalisation d ’un trou de trépan

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PARAMETRAGES DE LA PIC
z Etalonnage du capteur par rapport à la
pression atmosphérique et connexion de
l ’ensemble

z Fixation au cuir chevelu par suture

z Pansement occlusif et boucle de sécurité

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SURVEILLANCE ET
TRANSMISSIONS
z Date et heure de la pause

z Réfection toutes les 72 heures avec les mêmes


précautions d ’asepsie que les voies centrales

z Surveillance de l ’étanchéité du système

z Surveillance horaire des différents paramètres

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LIMITES DU SYSTÈME
z Tendance à la dérive du « zéro » de référence et
incapacité de re-étalonner
z Devrait être complété par le doppler trans-crânien

z Complications:
• Risque infectieux; conséquences
redoutables
• Hématome local
• Fuite de LCR
• Désinsertion ou déconnexion du
système
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Facteurs d’aggravations
intra crânien

¾ HTIC

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Convulsions

¾ Recherchede mouvements
anormaux, clonies

¾ EEG

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Risque d ’infection
intracérébrale

¾ écoulement LCR

¾ test bandelette

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TRAITEMENT

zPPC = PAM- PIC

>70mmHg

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La sédation
Limite l’augmentation de la PIC
provoquée par :

¾ Douleur lors des soins

¾ Mauvaise adaptation au respirateur

¾ Agitation,désordres végétatifs

¾ Transports
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La sédation
Médicaments utilisés :

¾ Propofol

¾ Benzodiazépine + morphinique

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L’installation

¾ Ne pas gêner le retour veineux

¾ Proclive 30°

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Traitements spécifiques
¾ pour Ô l ’œdème
¾ pour Ô le volume
sanguin cérébral
¾ pour Ô l ’activité
électrique
¾ Protection cérébrale
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Nursing spécifique

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Nursing
¾ Calme

¾ Risque d’escarre

¾ Risque d’atteinte
ostéo-articulaire
¾ Soins de bouche,yeux
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CAS CONCRET D ’UN
TRAUMATISE CRANIEN
GRAVE

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ANAMNESE

z Kévin 14 ans hospitalisé le 25/07/05 en


réanimation à l’hôpital de CHAMBERY pour
un AVP.

z Conducteur d’un scooter a priori non


casqué → percute une voiture → éjecté .

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PRISE EN CHARGE SAMU 

z Hémodynamique : TA 13/8 Pls 140

z Respiratoire : auscultation normale

z Abdominal : souple

z Neurologique : impact temporo occipital droit


Inconscient Glasgow 8 : Y1 V2 M5
Pupilles symétriques réactives
ROT + Babinski –
Retard moteur à la douleur à G
→ intubé, ventilé, sédaté
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BILAN LESIONNEL
z Cérébral :
- hématome sous dural
minime de la partie
postérieure du cerveau
- fracture parcellaire
du condyle occipital
droit
- fracture du canal
optique G avec
hémosinus
→ télétransmission des
images à Lyon et
Grenoble en
neurochirurgie →non
chirurgical
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z Rachis : RAS
 
z Thorax :
- pneumothorax G minime
- contusion pulmonaire lobe inférieure G
 
z Abdomino-pelvien :
- léger épanchement péritonéal
- contusion splénique modérée
- contusion hépatique minime

z Reins et voies urinaires : RAS


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PRISE EN CHARGE EN

REANIMATION

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AU NIVEAU
HEMODYNAMIQUE

- pas de problème particuliers 

remplissage au départ

sevrage des Amines rapide

maintient une tension correcte


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AU NIVEAU GLYCEMIQUE

z pas de problèmes particuliers :

glycémies stables sous SE UMULINE

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AU NIVEAU DE LA
THERMOREGULATION

z problème d’hyperthermie en lien avec

sa pneumopathie traitée par

PERFALGAN et antibiothérapie ciblée

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AU NIVEAU
RESPIRATOIRE
z - hypoxie :

z ∞ contusion pulmonaire
G

z ∞ atélectasie lobe
inférieur Dt →
fibroscopie bronchique
et mise en décubitus
latéral droit et gauche

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AU NIVEAU
RESPIRATOIRE
- risque infectieux :

∞ pneumopathie J8
traitée par
antibiothérapie
ciblée

Amélioration
respiratoire J16

82
AU NIVEAU

NEUROLOGIQUE

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J2
z - Hémiparésie G→
retard homolatéral
z - Scanner de contrôle  :
z ∞ ↓ œdème cérébral
z ∞ pétéchies cortico
sous corticales ≈8
prédominance
frontales G
∞ hémorragie sous
arachnoïdienne (inter
hémisphérique
postérieure)

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J3
- épisode de mydriase bilatéral X2 cédant
sous MANNITOL 20%

→ décision thérapeutique de mettre en


place une PIC devant le tableau
neurologique défavorable

→ ↑sédation par HYPNOVEL/SUFENTA

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J6
- ↑ PIC et ↓ PPC → instauration de
NESDONAL + curarisation par TRACRIUM

Contrôle scanner en urgence :

∞ pétéchies moins visibles


∞ ↑ œdème cérébral

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J7
IRM cérébral 
(en complément):
 
confirme les pétéchies,
on les voit de façon
+ précise et en plus
grand nombre

87
J8
z Amélioration de la PPC

z ↓ la PIC

z Tension correcte

z Moins agité

z Arrêt du NESDONAL

88
J13
- Arrêt de la sédation

Réflexe de toux aux aspirations

Pas de réactions motrices

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J16
ROS +

Réactions adaptées des membres


inférieurs

Ferme les yeux à la demande

- Ablation de la PIC
90
J20
- réactions motrices adaptées à la douleur

BBK –

ROT + bilatéraux

Agité ++

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J25
- Kévin est extubé

Mutisme, ROS +

Réponse motrice adaptée

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J27
- Kévin est de + en + vif

* Répond par des mouvements de tête


Toujours un peu agité : arrache sa SNG, sa
SAD
* Début de réalimentation orale
* Mis au fauteuil
* Marche avec le Kiné

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J 30
z Transfert en service de Pédiatrie
* Répond aux questions simples : date de
naissance?, adresse?, sa classe?.

* expression ralentie

* Dénomination d’objet possible

* Arrive à lire mais ne se souvient pas de ce qu’il a


lu

* Peut écrire et compter

* Persistance de troubles mnésiques 94


DEVENIR 

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Vidéo EEG de contrôle effectuée le 3/03 :

z Montre une tendance à la somnolence

z Pas de signes d’épilepsie

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z A repris l’école en novembre 2005 après avoir
passé 2 mois en centre de rééducation
 
z Fait parti des 10 premiers de sa classe.
 
z Difficultés de mémorisation et de calcul mental.

z N’a plus de soucis de lecture et d’écriture.

z Ses parents parlent de légères modifications de


son humeur, (plus irritable, moins patient) → mais
adolescence ?

z A repris sa saison de snowboard cet hiver sans


difficultés.

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ANGOISSE

DES FAMILLES

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z Autre problème à considérer dans toute sa
globalité et durant tout le temps de la
prise en charge.
- sentiment d’injustice
- culpabilité.

z Poste de psychologue mis à la disposition


dans le service :
- du personnel de réanimation
- des malades
- des familles de malades
99
QUESTIONS

DES FAMILLES

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Dans le cas des traumatisés crâniens

plusieurs questions reviennent souvent :

z l’éternelle question  : est-ce qu’il va s’en


sortir ?

z quand va-t-il se réveiller ?

z aura-t-il des séquelles ?

z pourra t-il reprendre l’école normalement ?

z aura-t-il des troubles de la mémoire ?

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PRUDENCE
z Face à toutes ces inquiétudes de la part des
familles :

l’équipe médicale et paramédicale est souvent


prudente et réservée sur le devenir des
patients face à l’incertitude du pronostic.

→ cf morbidité énoncée en préambule

102
CONCLUSION

103
CONCLUSION

Au cours de la prise en charge d ’un TC grave

deux moments critiques :

*arrêt de la sédation

*une aggravation

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