PROTOCOLO DE EVALUACIÓN ADULTO MAYOR, HOGAR JULIA NAVARO

1.-ANAMNESIS

1.1.-Datos de identificación del paciente:

Nombres: _______________________________________________________________
Apellidos: _______________________________________________________________
Edad: ____________________ Fecha de nacimiento: ______________Rut:___________
Dirección: _______________________________________________________________
Sexo: _____________________ Teléfono: _____________________________________
Ocupación: _____________________________ Estado civil: ______________________
Fecha de evaluación: _____________ Institución: _______________________________

1.2.-Antecedentes mórbidos:

Hipertensión___ Diabetes___ Problemas de coagulación___ Enfermedades

cardiacas___ Enfermedades respiratoria___
Hospitalizaciones SI___ NO___
Porque:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Cirugías SI___ NO___

Internado: SI___ NO___
Medicamentos: SI___ NO___
Cuales:_________________________________________________________________
Existen tratamientos previos:_________________________________________________

1.3.-Antecedentes escolares y laborales:

Nivel escolaridad:
________________________________________________________________________
Lecto-escritura (previa-actual):
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Lateralidad:
________________________________________________________________________
Ingreso a la escuela (¿se adapto?, ¿relación con sus compañeros de sala?):
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Trabajos anteriores:
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1.4.-Estilo de vida:

Tabaquismo: SI___ NO___

Consumo de alcohol: SI__ NO__
Participación eventos sociales: SI__ NO___
Hobbies/pasatiempos: SI___ NO___
Deportes: SI___ NO___

Presenta patrones dietéticos: SI___ NO___

Patrones de sueño: SI___ NO____
Algún tipo de recreación diaria: SI___ NO___

1.5.-Antecedentes familiares:

Nombre pareja/edad: ______________________________________________________

Número de hijos/edad:
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Con quien vive:
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Situación familia económica:
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OBSERVACION:__________________________________________________________
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2- EVALUACIÓN DE ACTIVIDADES DE LA VIDAD DIARIA (ÍNDICE DE KATZ
MODIFICADO)
3.- EVALUACIÓN COGNITIVA
4.- EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN
6.- Observaciones sobre la audición.

7.- Observaciones respecto a la visión

8.- Observaciones respecto a la memoria

9.- Observaciones respecto a la atención

10.- Observaciones respecto a la comunicación y el lenguaje.