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Cómo evitar que pase inadvertido | 24 NOV 14

Cáncer de pulmón
Una guía para la atención primaria acerca de la sospecha clínica, el estudio temprano y la derivación al especialista.
Autor: ichard D Neal, professor of primary care medicine, William Hamilton, professor of primary care diagnostics, Trevor K Rogers, consultant respiratory physician Lung cancer
BMJ 2014;349:g6560

Puntos principales

Sospechar cáncer de pulmón en todos los pacientes en situación de riesgo (edad, tabaquismo, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica), con un nuevo síntoma respiratorio o un síntoma no respiratorio atípico, incluso si parecen por lo
demás en buen estado de salud.

Considere la posibilidad de cáncer de pulmón en los no fumadores con síntomas sospechosos, especialmente ante
hemoptisis y síntomas múltiples.

La radiografía de tórax es barata, fácil, ampliamente disponible y relativamente libre de daño, pero puede ser falsamente
negativa. Tener un bajo umbral para repetir estudios o derivar a la opinión de especialistas (o considerar a la tomografía
computada si está disponible) si hay sospechas de diagnóstico.

Tratar de diagnosticar a los pacientes lo antes posible para optimizar la probabilidad de curación y el tratamiento contra el
cáncer activo.

Viñeta clínica
Un paciente de 65 años, ex fumador, con un una historia de 20 años paquetes por año y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) consulta a su médico general debido a los síntomas torácicos que empeoran durante  las
últimas tres semanas, con aumento de la disnea y producción de esputo verde, y un sentimiento de estar "sin color".
Síntomas semejantes  anteriores han sido tratados con antibióticos y esteroides con buenos resultados. En el examen
su temperatura es normal, su ritmo cardíaco es de 88 latidos / min, la frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones /
min, y la saturación de oxígeno es del 94% al aire. Tiene manchado los dedos con tabaco, pero no dedos en palillos de
tambor ni evidencia de pérdida de peso. Se auscultan estertores crepitantes y sibilancias dispersas en los pulmones.
Después del tratamiento con antibióticos y esteroides no se siente mejor, y después otras dos consultas se realiza una
radiografía de tórax, donde se informó una lesión sospechosa de cáncer de pulmón.

¿Qué tan común es?

En 2011, había 43 463 nuevos casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido, por lo que es el segundo cáncer más común y
representa el 13% de toda la nueva canceres.1

La tasa bruta de incidencia es de 77 casos de cáncer por cada 100 000 hombres en el Reino Unido, y el 61 por 100 000 entre las
mujeres.

En la mayoría de los casos hay antecedentes de tabaquismo y la incidencia aumenta con la edad.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen cerca de cuatro veces más probabilidades de desarrollar
cáncer de pulmón que los que no la padecen (riesgo 1% / año).2

El cáncer de pulmón representa el 22% de las muertes por cáncer en el Reino Unido. Un médico general verá alrededor de un
nuevo diagnóstico de cáncer de pulmón cada año en promedio.

Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón se refiere a tumores primarios de pulmón y se clasifican histológicamente inicialmente como cáncer de
pulmón de células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas, ya que estos dos tipos se comportan de manera
muy diferente. Las principales formas de los de células no pequeñas son: escamosos, adenocarcinomas y grandes cánceres
neuroendocrinos.
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pulmón de células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas, ya que estos dos tipos se comportan de manera
muy diferente. Las principales formas de los de células no pequeñas son: escamosos, adenocarcinomas y grandes cánceres
neuroendocrinos.

Esta subdivisión se ha vuelto más importante con el advenimiento de la quimioterapia adaptada para la enfermedad avanzada
basada en el subtipo de células no pequeñas y en los fármacos biológicos para algunos adenocarcinomas. Estos incluyen
inhibidores de la tirosina quinasa en la sensibilización de los tumores con mutaciones en el receptor del factor de crecimiento
epidérmico y, aún más recientemente, los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico.

¿Por qué pasa desapercibido?

El cáncer de pulmón es más difícil de diagnosticar que la mayoría de otros tipos de cáncer por lo que el diagnóstico a menudo
se retrasa. Existe evidencia a partir de estudios de cohortes bien realizados recientes acerca de que:

1.  Un tercio de los pacientes consultó a su médico de cabecera sobre un problema de salud causado por el cáncer tres o
más veces antes de la derivación (el tercero más alto de los 18 tipos de cáncer reportados).3

2.  El intervalo de diagnóstico medio (tiempo desde la primera presentación hasta el diagnóstico) es de 112 días (rango
intercuartil 45­251), el segundo más alto de los 15 tipos de cáncer reportados.4

3.  El intervalo medio de atención primaria (el tiempo desde la primera presentación a la derivación) es de 14 días (3­40) (sólo
el mieloma tiene una espera más alta) y aumenta con un número creciente de consultas pre­derivación al especialista.

4.  Treinta y nueve por ciento de los cánceres de pulmón se presentan como una emergencia (un marcador de malos
resultados) ­sólo cánceres del cerebro y el páncreas son más altos.5

5.  El diagnóstico puede pasarse por alto inicialmente debido a la falta de un claro "síntoma específico,6 al "ruido" sintomático
que resulta de la EPOC y otras comorbilidades,7 8 a las radiografías de tórax que se informaron como normales o
benignas,9 a la presentación con síntomas no respiratorios o atípicos o factores del paciente (como el retraso en la
consulta o en la derivación).

¿Por qué es importante?

En general, el cáncer de pulmón tiene un mal pronóstico. Los intervalos de diagnóstico están asociados con un aumento de la
mortalidad,10 con menor número de pacientes susceptibles de beneficiarse de los tratamientos curativos.

También puede haber morbilidad y mejor calidad de vida desde el diagnóstico más oportuno, aunque esto no ha sido
demostrado. Ciertamente, el diagnóstico tardío crea enormes desafíos para los pacientes y sus familias en llegar a un acuerdo
con el diagnóstico, la planificación de sus nuevas circunstancias, y la resolución de sus asuntos personales. No es raro que los
pacientes que se presenten por primera vez como una emergencia médica y luego mueran en el hospital.5

¿Cómo se diagnostica?

"En el 10% de los pacientes posteriormente diagnosticados con cáncer de pulmón, la radiografía inicial se informó
como normal"

La radiografía de tórax es la investigación principal que lleva al diagnóstico.
En aproximadamente el 10% de los pacientes posteriormente diagnosticados
con cáncer de pulmón, la radiografía inicial se informó como normal, y las
anormalidades indeterminadas se encuentran en un 13%.9

La tomografía computada se utiliza en gran medida en la práctica del
especialista, ya sea cuando la radiografía es negativa pero el cáncer es
todavía sospechoso o cuando la radiografía muestra alguna anormalidad.

A continuación, se llevan a cabo más pruebas invasivas para proporcionar un
diagnóstico histológico. Por lo tanto, la identificación en la atención primaria,
donde se presentan inicialmente la mayoría de los pacientes  es un sitio
bisagra para la identificación de las características que impulsan a solicitar
una radiografía de tórax o que requieren investigación del especialista incluso
si la radiografía es normal, como ante síntomas de hemoptisis persistente en
un fumador de más edad.11 Por lo tanto, nos concentramos en las
características que pueden provocar una solicitud de la radiografía de tórax.

Una revisión sistemática reciente coteja cinco informes de atención primaria de síntomas cáncer de pulmón con valor predictivo
positivo (VPP, que expresan el riesgo de cáncer numéricamente)6: tos 0,4% en dos estudios, pérdida de peso: 1.1% y 6.1% en
dos estudios , y pérdida del apetito 0,9% y el 4,7% en dos estudios.

La característica clásica del cáncer de pulmón, la hemoptisis, tuvo un VPP de 2.4 a 7.5%. Sin embargo, sólo una minoría de los
pacientes de atención primaria con cáncer de pulmón reportaron hemoptisis.11 El valor predictivo positivo aumentó con la edad,
el tabaquismo actual, y la presencia de síntomas múltiples o persistentes.11 12 13

Se han creado tres algoritmos para el diagnóstico de cáncer de pulmón: el más simple, una herramienta de evaluación de
riesgo, ofrece valor predictivo positivo por pares de síntomas o por síntomas repetidos, estratificados en los fumadores y no
fumadores. En un antes y después del estudio, el uso de la herramienta fue acompañado por el aumento de las solicitudes de la
radiografía de tórax y del diagnóstico del cáncer de pulmón, incluyendo etapa temprana.14 Page 2 / 4
Se han creado tres algoritmos para el diagnóstico de cáncer de pulmón: el más simple, una herramienta de evaluación de
riesgo, ofrece valor predictivo positivo por pares de síntomas o por síntomas repetidos, estratificados en los fumadores y no
fumadores. En un antes y después del estudio, el uso de la herramienta fue acompañado por el aumento de las solicitudes de la
radiografía de tórax y del diagnóstico del cáncer de pulmón, incluyendo etapa temprana.14

El Q­cáncer y un segundo algoritmo son ecuaciones multivariables que incorporan datos sobre factores de riesgo, así como los
síntomas.12 13 Su rendimiento teórico es bueno, pero no hay informes de rendimiento real que estén disponibles. Las
herramientas de evaluación de riesgo y el Q­cáncer se han incorporado en todos los sistemas de software de las clínicas de
atención primaria en el Reino Unido y se puede programar para advertir al médico de cabecera una vez que se ha estimado el
riesgo de cáncer de pulmón por encima de un umbral acordado.

Los pacientes que se presentan con síntomas recomendadas por el Instituto Nacional para la Salud y Atención de Excelencia
(NICE) para la investigación tienen tiempos más cortos para el diagnóstico en comparación con los que no tienen estos
síntomas.4 15 Esto refleja posibles diagnósticos alternativos para los pacientes de "bajo riesgo pero no sin riesgo" con
síntomas tales como tos, además de las presentaciones atípicas, especialmente con metástasis.

¿Cómo se gestiona?

El tratamiento en el Reino Unido se basa en la guía NICE y depende del tipo histológico, del estadio de la enfermedad, de la
condición física, del estado funcional y las preferencias del paciente.16 El diagnóstico histológico se consigue comúnmente
mediante la broncoscopía, a veces con el uso de la ecografía endobronquial o imágenes guiadas de biopsia con aguja.

En el cáncer de células no pequeñas, si el tumor aparece localizado en la tomografía computarizada de diagnóstico, la
estadificación es necesaria mediante una tomografía computarizada por emisión de positrones para establecer la elegibilidad
para el tratamiento curativo. Cuando la enfermedad está localizada y el paciente tiene reserva fisiológica adecuada, la cirugía es
el tratamiento de elección.

Si el tumor no es resecable, la radioterapia es una opción radical alternativa. La radioterapia estereotáctica ablativa está cada
vez más disponible como una opción curativa en los pacientes con tumores periféricos.

El tratamiento multimodalidad puede aumentar las tasas de curación y debe ser considerado en pacientes más aptos. Cuando
el tratamiento radical no es posible en el cáncer de células no pequeñas y el estado funcional es bueno, la quimioterapia puede
mejorar la esperanza de vida y el control de los síntomas. Son altamente eficaces los agentes biológicos que están ahora
disponibles para la minoría de los adenocarcinomas que llevan mutaciones específicas sensibilizantes.

Para el cáncer de células pequeñas localizado, la quimiorradioterapia se puede dar con intención curativa, y la quimioterapia
tiene valor pronóstico y paliativo en los pacientes restantes, siempre que estén lo suficientemente en forma.

La gran mayoría de los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada de cualquier tipo histológico se pueden beneficiar
de tratamientos paliativos, incluyendo la radioterapia y los cuidados paliativos del especialista. Sin embargo, las tasas de
resección están mejorando,17 y hay signos alentadores de que las primeras iniciativas de diagnóstico, tales como el uso de
herramientas de evaluación de riesgo, puedan tener beneficios especialmente en la reducción del número de admisiones de
emergencia.14

Referencias
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5.  Elliss­Brookes L, McPhail S, Ives A, Greenslade M, Shelton J, Hiom S, et al. Routes to diagnosis for cancer—determining the patient journey using multiple routine data
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