Borang Portofolio

Topik : Abdominal pain ec. ISK

Tanggal (kasus) : 29 Januari 2018 Presenter : dr. Angela Enjelia
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Afriady Effendy
Tempat Presentasi : RSUD Encik Maryam
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
3
□ Deskripsi : Laki-laki, usia 34 th, nyeri perut kiri bawah, leukosit 16.600 / mm
□ Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara
□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :
Nama : Tn. Hendri, ♂ , 34 tahun,
Data Pasien : No. Registrasi : 00.84.42
BB : ±55 kg, TB : ± 160cm
Nama Klinik : RSUD Encik Maryam Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Abdominal pain ec. ISK / Nyeri perut kiri bawah sejak ± 6
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul. Pasien merasa
badan lemas kurang lebih 1 minggu terakhir. Dari tadi pagi disertai muntah sebanyak 3x.
Tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada pusing.. Kencing jernih, kencing kemerahan tidak
ada, tidak ada nyeri kencing, tidak ada ada kencing berpasir, nyeri pinggang tidak ada.
Riwayat demam (+) sudah minum obat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan
nyeri lepas didaerah illiaca kiri, Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-).
2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak ada konsumsi obat rutin.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai karyawan.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa
8. Lain-lain : Leukosit 16.600 / mm3 Urine : leukosit : tak bernilai, eritrosit : tak terhitung
Daftar Pustaka :
1. Dan L. Longo, Anthony S. Fauzy. Horrison’s Gastroenterology and Hepatology. 2010. China
: The McGraw-Hill.
2. James, Chin MD, MPH. 2006. Manual Pemberantasan Penyakit Menular. Edisi 17. Jakarta:
Infomedia.

3. Aru W. Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Kelima. Jakarta: Interna Publishing,
2009.
4. Gladwin, M., Trattler, B., 1999, The enteric. In: Clinical Microbiology Made Ridiculously
Simple. Med Master Inc.Miami, 54-61.

1
Hasil Pembelajaran :
1. Infeksi Saluran Kemih
2. Penegakan diagnosa ISK
3. Tatalaksana ISK

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Nyeri perut kiri bawah sejak 6 jam yang lalu.

• Awalnya nyeri dirasakan di hilang timbul lalu berpindah ke perut kiri bawah. Nyeri
terasa semakin hebat.

• Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus,
dan tidak berkeringat. Sudah konsumsi obat

• Nafsu makan berkurang semenjak sakit.

• Mual tidak ada, muntah ada 3x.

• Riwayat sakit maag tidak ada.

• BAB tidak ada kelainan

• BAK tidak ada kelainan.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : CMC

 Tekanan Darah : 130/80 mmHg

 Nadi : 88x/menit

 Frekuensi Nafas : 24 x/ menit

 Suhu : 360 C

Status Internus

 Kepala : Tidak ada kelainan

2
  Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 Kulit : Turgor kulit baik

 Thoraks
o Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

 Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) dan nyeri ketok
(-) di illiaca sinistra, defans muskuler (-), Tidak teraba massa di perut
bawah
Perkusi : Timpani, CVA-/-
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Refilling capiller baik, edema -/-

Laboratorium:
Tanggal 29 Januari 2018
 Hb : 11,8 gr/dl
 Leukosit : 16.600/mm3
 GDR : 123 mg/dl
 Urinalisa :
- Warna : kuning
- pH : 7.0
- BJ : 1,020
- Glukosa : normal
- Protein : (-)

3
 - Reduksi : (-)
- Bilirubbin : (-)
- Urobilin : (-)
- Sedimen : eritrosit (Tak terhitung), leukosit (tak bernilai), silinder (-),
kristal (-), sel epitel (-)

3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung
kemih, yang umumnya steril. Istilah ini di pakai secara bergantian dengan istilah
infeksi urin. Termasuk pula berbagai infeksi di saluran kemih yang tidak hanya
mengenai kandung kemih (prostatitis, uretritis).

Dikatakan bakteriuria positif pada pasien asimtomatis bila terdapat lebih dari
105 unit koloni bakteri dalam sampel urin porsi tengah (midstream), sedangkan pada
pasien simtomatis bisa terdapat jumlah koloni yang lebih rendah.

ISK secara klinik timbul sebagai infeksi saluran kemih bagian bawah dan
infeksi saluran kemih bagian atas. ISK bagian atas biasanya sering disebabkan oleh
kuman patogen yang sama dengan ISK bagian bawah, hal ini terjadi karena ISK
bagian bawah tidak diobati secara tepat sehingga kuman tersebut naik dari kantong
kemih ke ginjal.

Berdasarkan gejala ISK dibagi menjadi dua yaitu ISK simptomatik dan ISK
asimptomatik. Disebut simtomatik bila dijumpai bakteriuria bermakna disertai gejala
klinis seperti sakit pada saat buang air kecil (disuria), sering buang air kecil /
frekuensi miksi yang bertambah dan nyeri suprapubik akibat iritasi kandung kemih.
Beberapa pasien mengeluh bau yang tidak menyenangkan,urin keruh, dan bisa terjadi
hematuria. Bila mengenai saluran kemih atas, dapat terjadi gejala-gejala pielonefritis
akut seperti demam, mual dan nyeri pada ginjal.

Pada individu normal urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan
fekuensi kencing. Hampir semua infeksi saluran kemih disebabkan invasi
mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih dan pada beberapa

4
pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Bakteri pada urin bisa
berasal dari ginjal, pielum, vesika urinaria dan uretra. Pada pasien ini berdasarkan
pemeriksaan urin rutin didapatkan hasil bakteri positif.

Bakteri uropatogenik yang melekat pada sel uroepitel, dapat mempengaruhi

kontraktilitas otot polos dinding ureter dan menyebabkan gangguan peristaltiknya.
Hal ini kemungkinan yang menyebabkan gejala frekuensi atau seringnya miksi, pada
pasien ini didapatkan gejala buang air kecil anyang-anyangen.

ISK yang simtomatik gejalanya bergantung umur penderita dan lokalisasi

infeksi di dalam saluran kemih. Gejala dan tanda klinik ISK tidak selalu lengkap.
Gejala yang lazim ditemukan adalah disuria, polakisuria dan terdesaknya kencing atau
disebut urgency yang semua dapat terjadi bersamaan. Rasa sakit bisa didapatkan
didaerah suprapubik atau pelvis berupa rasa nyeri atau rasa terbakar di uretra ataupun
di muara uretra luar sewaktu kencing maupun diluar waktu kencing. Polakisuria
terjadi akibat kandung kemih tidak dapat menampung kencing lebih dari 500 ml,
akibat rangsangan mukosa yang meradang sehingga sering kencing. Pada pasien ini
didapatkan keluhan nyeri perut atas dan perut bawah diluar buang air kecil, dan
didapatkan gejala polakisuria.

Bila mengenai saluran kemih atas, mungkin terdapat gejala-gejala pielonefritis

akut seperti demam, mual dan nyeri pada ginjal. Pada pasien ini juga didapat gejala
demam.

Pemeriksaan penunjang yaitu urinalisis berupa leukosituria. Leukosituria

adalah suatu keadaan terdapatnya leukosit dalam urin yang melebihi nilai normal dan
merupakan gejala utama peradangan pada ginjal dan saluran kemih. Dinyatakan
positif bila terdapat > 5 leukosit per lapangan pandang besar (LPB) sedimen urin.
Pada pasien ini didapatkan leukosit pada urin yaitu 2-6/LPB, sedimen eritrosit 10-
15/LP menunjukan adanya hematuria, kemudian pada pasien ini ditemukan bakteri +1
dalam urin yang harusnya negatif.

Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi)

bakteri dengan antibiotika.

Tujuan pengobatan :

5
  Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih.
 Menanggulangi keluhan (gejala).
 Mencegah kemungkinan gangguan organ ( terutama ginjal).

4. Plan :

DIAGNOSIS KERJA
Abdominal pain ec. ISK
Diagnosis Banding : Batu Saluran Kemih

TERAPI
- IVFD RL 20 tts/mnt
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Inj. Ketorolac 3x1 amp k.p

Follow up, Tanggal 29 Januari 2018 (Hari Rawatan I) :

S/ Demam semalam S : 37,4
Muntah 1x
Nyeri berkurang
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : supel, distensi (-), BU (+), nyeri tekan minimal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Abdominal pain ec. ISK
P/ IVFD RL 20 gtt/i
Ciprofloxaxin 2x500mg
Inj Tramadol 2x1 amp k.p

Follow up, Tanggal 30 Januari (Hari Rawatan II) :

S/ Nyeri (-)
Demam tidak ada
Muntah tidak ada
O/ KU = ringan, Kes = CMC

6
 Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : supel, distensi (-), BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Abdominal pain ec.ISK
P/ Boleh pulang
Ciprofloxaxin 2x500mg
Ketoprofen 2x1 tab

Pendidikan :

Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, kondisi
pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan pencegahan ISK
agar dapat terhindar dari penyakit tersebut, serta komplikasi yang mungkin bisa
terjadi.

Konsultasi :

Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam.

Kontrol :

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Mengobservasi keadaan Selama pasien Keadaan umum, klinis membaik

Tanda vital baik
umum dan tanda vital berada di IGD

Mengobservasi keluhan Selama pasien Keluhan nyeri perut, demam, dan

pasien seperti nyeri berada di bangal muntah
perut, demam, dan buang
air kecil anyang-
anyangan

7
Edukasi untuk banyak Selama pasien Pasien mengikuti saran untuk
mengkonsumsi air putih, berada di bangsal melakukan pola hidup sehat.
dan menghindari
makanan atau minuman
yang dapat mengganggu
fungsi ginjal

Edukasi pasien mengenai Selama pasien Pasien mengikuti anjuran untuk

pola hidup sehat dan berada di bangsal melakukan pola hidup sehat
kebersihan pribadi,
terutama kebersihan
organ intim