ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

“CHOLELITIASIS” PADA PASIEN NY. S di PERAWATAN BEDAH

(BAJI KAMASE) RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

No. RM : 33 17 48
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2018
Tempat : Perawatan bedah

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S Umur : 50 Tahun
Tanggal Lahir : 10-03-1967 Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT Lama bekerja :-
Alamat : Galesong Utara Telp :-
Tanggal masuk RS : Ruangan : Perawatan bedah
Golongan darah :- Sumber info : Pasien, keluarga

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny. D Umur : 35 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Anak kandung Telp :-
Alamat : Galesong Utara

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
Nyeri abdomen (post Op laparotomy)
2. Alasan masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke IGD RSUD Labuang Baji dengan keluhan muntah setiap ada makanan yang
masuk, mual, tidak nafsu makan dan perasaan lemas pada seluruh tubuh. Pasien sempat
dirawat di perawatan interna selama 2 hari sebelum akhirnya dipindahkan ke perawatan
bedah untuk persiapan operasi pada tanggal 12 Maret 2018.
3. Riwayat penyakit
Provocative/palliative : Nyeri bekas luka post op.
Quality : Tertusuk tusuk
Region : Pada abdomen (umbilical region hingga hipogastric)
 Scale : Skala 5 (Sedang)
Timing : Hilang timbul dan bertambah berat ketika bergerak
4. Data medic
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa medic
 Saat masuk : Vomiting
 Saat pengkajian : Cholelitiasis post op laparatomi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak :
Pasien mengatakan saat kecil hanya terkena penyakit ringan seperti demam dan flu biasa
Penyebab :
Demam dan flu yang dialami biasanya karena perubahan cuaca
Riwayat perawatan :
Pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama 2 tahun yang
lalu dan dirawat di RSUD Labuang Baji selama 10 hari, setelah keluar dari rumah sakit
pasien mengkonsumsi jamu dan merasa bahwa penyakinya (cholelitiasis) telah sembuh
Riwayat operasi :
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya
Riwayat pengobatan :
Tidak pernah menjalani pengobatan-pengobatan khusus seperti pengobatan 6 bulan dan
sebagainya.
2. Riwayat alergi :
Tidak terdapat alergi terhadap makanan, minuman dan obat-obatan
3. Riwayat imunisasi :
Imunisasi tidak lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

24
 Keterangan :

: Meninggal : Keturunan

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Menikah

Penjelasan :
G I : Kakek dan klien telah meninggal penyebabnya karena faktor usia
GII : Orang tua klien masih hidup, ibu klien anak ke 4 dari 5 bersaudara
GIII : - klien anak ke 3 dari 3 bersaudara,

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Ketika ada masalah pasien membicarakan terlebih dahulu dengan suaminya.
2. Harapan pasien terhadap keadaan penyakitnya
Pasien berharap kondisinya segera pulih dan secepatnya dapat pulang ke rumah karena
merasa bosan berada di rumah sakit.
3. Faktor stressor
Saat nyeri muncul ketika bergerak.
4. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya, sehingga pasien menolak untuk melakukan
operasi ketika pertama kali didiagnosa penyakit yang sama (cholelitiasis).
5. Adaptasi
Mampu beradaptasi dengan perubahan status kesehatan saat ini..
6. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan dengan anggota keluarganya baik.
7. Hubungan dengan masyarakat
Hubungan dengan masyarakat baik.
8. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara
Pasien kooperatif dan mengikuti apa yang disarankan oleh perawat.
9. Aktifitas social
Pasien sering berinteraksi dengan tetangganya
 10. Bahasa yang sering digunakan
Klien menggunakan bahasa Makassar.
11. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan rumahnya baik, ramai dan tetangganya juga ramah.
12. Kegiatan keagamaan / pola ibadah
Tidak pernah shalat selama dirawat di RS.
13. Keyakinan tentang kesehatan
Mempercayakan kepada tim medis segala sesuatu yang berhubungan dengan kondisi
kesehatannya.

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
SEBELUM MRS SETELAH MRS
 Frekuensi :  Frekuensi :
2 x sehari Tidak menentu, porsi makan tidak
 Komposisi : dihabiskan (2 sendok)
Nasi + ikan + sayur  Komposisi :
 Makanan Yang Disukai : Bubur + lauk + sayur
Pasien tidak memilih makanan yang akan  Makanan Yang Tidak Disukai :
dimakan Tidak ada
 Makanan Tidak Disukai :  Makanan Pantangan :
Tidak ada Makanan keras, berminyak
 Makanan Pantangan :  Diet :
Tidak ada Makanan berserat, lunak
 Nafsu Makan:  Nafsu Makan:
Baik Menurun

2. Minuman
SEBELUM MRS SETELAH MRS
 Frekuensi:  Frekuensi:
± 4 - 5 kali sehari Tidak menentu
 Volume :  Volume :
6 - 8 gelas @200 ml (1200 ml-1600 ± 1- 1,5 liter
ml)  Minuman yanng disuka :
 Minuman yanng disuka : Air putih
Air putih  Minuman pantangan:
 Minuman pantangan: Minuman bersoda,alcohol
 Minuman bersoda, alkohol

3. Tidur
SEBELUM MRS SETELAH MRS
 Waktu tidur (jam) :  Waktu tidur (jam) :
Siang : 13.00 – 14.00 wita Siang : -
Malam : 21.00 – 05.30 wita Malam : 24.00 – 05.00 wita
 Lama tidur/hari :  Lama tidur/hari :
± 9 – 10 jam ± 10 jam
 Kesulitan dalam tidur :  Kesulitan dalam tidur :
Tidak ada Tidak ada
4. Eliminasi BAB
SEBELUM MRS SETELAH MRS
 Frekuensi :  Frekuensi :
1-2 kali sehari 8 hari belum BAB
 Konsistensi :  Konsistensi :
Padat dan lunak -
 Warna :  Warna :
Kuning -
 Masalah eleminasi :  Masalah eleminasi :
Tidak ada -
 Cara mengatasi masalah :  Cara mengatasi masalah :
Tidak ada -

5. Eliminasi BAK
SEBELUM MRS SETELAH MRS
 Frekuensi :  Frekuensi :
3x sehari 3x sehari
 Konsistensi :  Konsistensi :
Cair Cair
 Warna :  Warna :
Kuning jernih Kuning jernih
 Bau :  Bau :
Amoniak Amoniak
 Kejernian :  Kejernian :
Jernih Jernih
 6. Aktivitas dan Latihan
SEBELUM MRS SETELAH MRS
 Kegiantan dalam pekerjaan :  Aktivitas yang dilakukan selama
Mengurus rumah tangga dirawat :
 Olaraga : Berbincang-bincang dengan teman
Jarang dan sesama klien
 Jenis pekerjaan :  Keluhan lainnya:
Tidak ada Tidak ada

7. Personal hygiene
SEBELUM MRS SETELAH MRS
 Mandi :  Mandi :
2 kali sehari Tidak pernah, hanya melap badan
 Mencuci rambut : menggunakan tissue basah
Tiap 2 hari  Mencuci rambut :
 Penampilan: Tidak pernah
Bersih  Penampilan:
 Hambatan : bersih
Tidak ada  Hambatan :
Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Rabu, 14 Maret 2018
1. Keadaan umum
Keluhan Utama : Lemah
Vital sign : TD : 160/100 Mmhg
N : 70 x/i
S : 36 ºc
P : 20x/i
Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS 16
E :Membuka mata secara spontan (4)
V : Menjawab pertanyaan yang diberikan (5)
M : Mampu mengikuti perintah (6)
2. Head to toe
 Kulit/integument
Inspeksi : Turgor kulit elastis, nampak pucat, tidak Nampak adanya jaringan parut
Palpasi : Kulit teraba kasar, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
 Kepala & rambut
Inspeksi : Bentuk kepala mesoshepal, warna rambut hitam beruban, tidak
nampak adanya bekas luka, ekspresi wajah nampak meringis
Palpasi : Benjolan (-), Nyeri tekan (-)
 Kuku
Inspeksi : kuku Nampak panjang, kurang bersih, bantalan kuku pucat
Palpasi : CRT < 2 detik
 Mata/penglihatan _
Inspeksi : Simetris, sclera berwarnah putih, konjungtiva berwarna pucat
Visus 4/6.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Hidung/penghiduan
Inspeksi : Simetris, tidak ada perdarahan, polip dan tidak ada sumbatan berupa
secret, tidak Nampak adanya pembengkakan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Telinga/pendengaran
Inspeksi : Bentuk simetris, nampak adanya serumen dan tidak ada pengeluaran
cairan yang berlebihan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
 Mulut dan gigi
Inspeksi :Membran mukosa kering, gigi agak bersih, bibir simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, teraba tekanan vena jugularis
dan tidak terjadi kekakuan pada leher dan tidak terdapat nyeri tekan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
 Dada
Inspeksi :Bentuk dada simetris, pola nafas 20x/i tidak terdapat nyeri dada, CRT
< 3 detik.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Perkusi abdomen sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung S1 S2 murni
 Abdomen
Inspeksi : Nampak luka post op sepanjang 10 cm, abdomen tanpak kembung,
tidak tampak pemberan organ
Auskultasi : Bising usus jelas, peristaltic tidak terdengar
 Palpasi : Abdomen teraba keras, nyeri tekan pada daerah luka post op
Perkusi : Abdomen pekak
 Extremitas atas :
Inspeksi : Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan sebelah kiri,
Palpasi : Tonus otot (skala 5)
Perkusi : Bisep (N) Trisep (N)
 Extremitas bawah :
Inspeksi : Ekstremitas kiri kanan simetris
Palpasi : Tonus otot (skala 5), Babinski (-)
Perkusi : KPR (+) APR (+)

3. Pemeriksaan Diagnostik(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

 USG Abdomen
Kesan : Cholelitiasis

 Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 maret 2018

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
WBC 13,3 4.0-10.0 103/ul
RBC 4,48 Lk 4.5-5.5 103/ul
Pr 4.0 5.0
HGB 14,0 Lk 14-18 g/dl
Pr 12-16
MCT 37,5 Lk 40-50 %
Pr 37-45
MCV 83,7 80-96 FL
MCH 31,3 27-31 Pg
MCHC 37,3 32-37 g/dL
PLT 83 150-400 103/ul
LYM % 8,7 0,5-1,5 %
MXD% 4,0 1-3 %
NEUT % 87,3% 0-1 %
LYM # 1,2 2-6 %
MXD # 0,5 50-70 %
NEUT # 11,6 20-40 %
4. Penatalaksanaan
 Keperawatan
- Mengatur posisi senyaman mungkin
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
- Mengobservasi vital signs
- Menganjurkan pasien diet serat dan makan sedikit tapi sering
- Melakukan perawatan luka setiap hari
 Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)
- IVFD RL 20 tpm
- Simextam 1 gr/ 13 jam / iv
- Ranitidin 1 amp/12 jam/ iv
- Dextofen 1 amp/12 jam/iv
- Ketorolac
 DATA FOKUS

Nama/Umur : Ny. S/ 50 Tahun

Ruang/Kamar : Perawatan Bedah

DATA FOKUS
1. Pasien mengeluh nyeri pada bekas luka operasi
2. Pasien nampak meringis
3. Pasien mengeluh tidak BAB selama 8 hari
4. Abdomen teraba keras
5. Pasien mengeluh nyeri saat bergerak
6. PQRST
Provocative/palliative : Nyeri bekas luka post op.
Quality : Tertusuk tusuk
Region : Pada abdomen (umbilical region hingga hipogastric)
Scale : Skala 5 (Sedang)
Timing : Hilang timbul dan bertambah berat ketika bergerak
7. TTV
TD : 160/100 Mmhg
N : 70 x/i
S : 36 ºc
P : 20x/i
8. Nafsu makan klien menurun
9. WBC = 13,3 (H)
 KLASIFIKASI DATA

Nama/Umur : Ny. S/50 tahun

Ruang/Kamar : Perawatan Bedah

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri bekas 1. klien Nampak meringis
luka operasi 2. Abdomen teraba keras
2. Pasien mengatakan sudah 8 hari 3. PQRST
tidak BAB Provocative/palliative : Nyeri bekas
3. Pasien mengeluh nyeri saat luka post op.

bergerak Quality : Tertusuk tusuk

Region : Pada abdomen
(umbilical region hingga hipogastric)
Scale : Skala 6
(Sedang)
Timing : Hilang timbul
dan bertambah berat ketika bergerak
4. TTV
TD : 100/80 Mmhg
N : 70 x/i
S : 36,5 ºc
P : 20x/i
5. WBC :13,3(H)
6. Nafsu makan klien menurun
 ANALISA DATA

Nama/Umur : Ny. S/50 tahun

Ruang/Kamar : Perawatan interna
Symptom Etiologi Problem
Ds : Agens cidera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri bekas (prosedur bedah)
luka oprasi
Do :
- PQRST
 Provocative/palliative : Nyeri
bekas luka post op.
 Quality : Tertusuk tusuk
 Region : Pada abdomen
(umbilical region hingga
hipogastric)
 Scale: Skala 6 (Sedang)
 Timing : Hilang timbul dan
bertambah berat ketika bergerak
- Ekspresi wajah Nampak meringis
Ds: Penurunan motilitas Konstipasi
- Pasien mengatakan sudah 8 hari traktus
tidak BAB gastrointestinal
Do:
- Perut teraba keras
- Perkusi abdomen pekak

Ds : Prosedur infasif Risiko infeksi

-
Do :
- Nampak adanya bekas luka
- WBC : 13,3 (H)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. S/ 50 tahun

Ruang/Kamar : Perawatan interna

Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi

1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik 14-03-2018 -

2. Konstipasi b/d Penurunan motilitas traktus 14-03-2018 -
gastrointestinal -
3. Resiko infeksi b/d prosedur invasive 14-03-2018
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny. S/ 50 TAHUN

Ruangan : Perawatan interna
Diagnosa Rencana Keperawatan
No
Keperawatan NOC NIC
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi vital signs
agens cidera fisik keperawatan selama 2 x 24 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
jam, diharapkan nyeri komprehensif.
berkurang atau hilang. 3. Observasi reaksi nonverbal dari
Dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan.
- Pasien Menyatakan 4. Anjurkan untuk lebih berfokus
1 bahwa hilang pada aktivitas dari pada nyeri
- Skala nyeri 0 misalnya : berbincang pada
- Ekspresi wajah pengunjung dan keluarga
relaks 5. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi
6. Kolaborasi pemberian obat
analgetik.
Konstipasi b/d Setelah dilakukan 1. Monitor bisisng usus
Penurunan implementasi keperawatan 2. Kaji keluarnya flatus

motilitas traktus selama 3x24 jam konstipasi 3. Kaji warna dan konsistensi feses
menurun dengan indicator : pertama pasca operasi
gastrointestinal
- Pola eliminasi 4. Monitor feses
2
teratur 5. Dukung intake cairan
- Feses lunak 6. Kolaborasio pemberian laktasif
- Mengeluarkan feses 7. Anjurkan diet tinggi serat
tanpa bantuan

Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Pertahankan lingkunan aseptic

prosedur invasif implementasi selama 3x24
jam risiko infeksi dapat
3 teratasi dan factor risiko
dapat diminimalkan
2. Tingkatkan intake nutrisi
3. Kolaborasi pemberian antibiotic
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. Monitor granulosit dan wbc
6. Dorong masukan cairan
7. Dorong istirahat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/umur : Ny.S /50 tahun

Ruangan : Perawatan bedah

No Dx Keperawatan Waktu Implementasi Keperawatan Nama jelas

I 14.00 1. Mengobservasi vital signs
H
/ Bp : 160/100 RR : 20x/menit
HR : 70 x/ menit Temp : 36oc
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
H
/ Lokasi nyeri pada abdomen bekas luka operasi, skala nyeri 5 (sedang),
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan diperberat saat bergerak
3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
H
1 / Pasien nampak meringis saat menggerakkan tubuh
4. Menganjurkan untuk lebih berfokus pada aktivitas dari pada nyeri misalnya :
berbincang pada pengunjung dan keluarga
H
/ Pasien berbincang dengan anaknya
5. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
H
/ Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik.
H
/ Diberi cetorolac 1 amp/ iv/ 8 jam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S / 50 tahun

Ruangan : Perawatan bedah
No Jam Evaluasi (SOAP) Keterangan
1 15.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bekas luka operasi dan bertambah berat ketika P
bergerak
O : Pasien nampak meringis ketika bergerak, skala nyeri 4 (sedang)
Vital signs : BP : 1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Waktu Implementasi Keperawatan Nama jelas

1 I 14.00 1. Memonitor bisisng usus
 H
/ Bising usus terdengar jelas
2. Mengkaji keluarnya flatus
H
/ Flatus + 3x setelah operasi
3. Mengkaji warna dan konsistensi feses pertama pasca operasi
H
/ terdapat impaksi feses ringan
4. Memonitor feses
H
/ Belum ada pengeluaran feses selama 8 hari
5. Mendukung intake cairan
H
/ terpasang IVFD RL 20tpm
menganjurkan diet tinggi serat