COLEGIO “JUAN DE SAAVEDRA”

EL ENCUENTRO 844 – BELLOTO SUR QUILPUÉ

DECRETO COOPERADOR 001336 –15 de Julio 1983.
FONO FAX 3171512 juandesaavedra_quilpue@yahoo.es

ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION
Nombre completo alumno: ………………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento: …………………………………………………….. Edad: ……………………………...
Dirección: ………………………………………………………………………………………………………..
Curso: …………………………………………………

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre
Nombre: ………………………………………………………………………………………………………….
Ocupación: ………………………………………………………………… Edad:……………………………..
Escolaridad: ……………………………………………………………….. Trabajo: ………………………….

Antecedentes de la Madre
Nombre: ………………………………………………………………………………………………………….
Ocupación: …………………………………………………………………. Edad: ……………………………
Escolaridad: ………………………………………………………………… Trabajo: …………………………

N° de hijos: …………..………………………. Lugar que ocupa el/ la alumno(a): …….………………………

Persona con quienes vive: …………………………..……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Persona responsable: ……………………………………………………………………………………………..

III. ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicio escolaridad: ………………... Año: ………………… Edad: ……………… Curso: ……………………
Repitencias: ………………………. Año: ………………… Edad:………………. Curso: …………...……….

IV. ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre: ………………………………………………………………………………………
Medicamentos (cuáles): ………………………………………………………………………………………….
Caídas: ………………………………………….. Síntomas de aborto (mes): ………………………………….
Estado Emocional: ……………………………………………….. Otros: ……………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

V. ANTECEDENTES PERINATALES (parto)

Parto: ………………………………………… Peso:……………….. Talla: ………………….. Apgar: ………
Problemas durante el parto (cuáles): ……………………………………………………………………………..

VI. ANTECEDENTES POSTNATALES:

Tratamientos posteriores al parto: ……………………………………………………………………………….
Enfermedades importantes: Encefalitis ……… Meningitis ……… Poliomielitis ……… Tuberculosis ………
Hepatitis ………
COLEGIO “JUAN DE SAAVEDRA”
EL ENCUENTRO 844 – BELLOTO SUR QUILPUÉ
DECRETO COOPERADOR 001336 –15 de Julio 1983.
FONO FAX 3171512 juandesaavedra_quilpue@yahoo.es

Operaciones /hospitalizaciones: ……………………………………………………… Tiempo: ……………….

Problemas de visión ………… ¿Cuál? ……………………………… Usa anteojos: …………………………..
Problemas de Audición ……… ¿Cuál? ……………………………. Usa audífonos: …………………………

VII. DESARROLLO PSICOMOTOR

Controló la cabeza …………………………………………… Se sentó ……………………………………….
Gateo ……………………………………………………….. Caminó ……………………………………….
Controló esfínter ………………………………………...........

VIII. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Dijo primeras palabras: …………………….. Dijo Frases: ………………………………
Dijo Oraciones: ……………………………... Habló espontáneamente ………………...
Comprendió instrucciones: ……………………………………………………………….
Ha necesitado evaluación: psicológica……………………… cuándo …………………………………………..
Neurológica …………………………………………………. cuándo ………………………………………….
Psiquiátrica ………………………………………………….. cuándo ………………………………………….
Psicopedagógica …………………………………………….. cuándo ………………………………………….

IX. HABITOS
¿Cuántas horas duerme? ………………… ¿Tiene problemas para dormir? ……………………………………
¿Posee hábitos de estudio? ………………………………………………………………………………………
¿En qué se entretiene? …………………………………………………………………………………………...
¿Cuántas horas del día dedica al juego? …………………………………………………………………………
Dificultades que ud percate………………………………………………………………………………………

X. RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relación con su:
Madre: ……………………………………………………………………………………………………………
Padre: …………………………………………………………………………………………………………….
Hermanos: ………………………………………………………………………………………………………..
Otros Familiares: ………………………………………………………………………………………………...

Otros ……………………………………………………………………………………………………………..
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