ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/3
RSUD SAMBAS
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.

Pengertian Asesmen awal pasien rawat inap adalah rangkaian prosedur

yang harus dilakukan pada saat awal pasien masuk, dirawat
inap sampai pulang dari RumahSakit

Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan rawat inap yang tepat

sesuai dengan kebutuhannya.

Kebijakan Setiap pasien yang datang berobat di RSUD Sambas baik

melalui Poliklinik, Instalasi Gawat Darurat ataupun
langsung ke rawat inap diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya dengan melakukan asesmen medis dan
keperawatan awal sesuai dengan sesuai Peraturan Direktur
No

Prosedur Pasien yang dating setelah di daftar di Tempat Penerimaan

Pasien (TPP) dicatat data sosial dan diantar ke ruang rawat
inap sesuai kasus dan kehendak pasien/ keluarganya
1. Pasien yang rawat inap dapat melalui :
a. Poliklinik Rawat Jalan dikirim oleh dokter poli pagi
hari/ pratik sore hari
b. Instalasi Gawat Darurat – dikirim oleh dokter IGD
c. TPP (Tempat Penerimaan Pasien) – dengan
membawa surat pengantar dari dokter luar bila tidak
ada kegawatan
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/3
RSUD SAMBAS

Prosedur 2. Pasien yang sudah diperiksa di Poliklinik, perlu rawat

inap dan selesai dilakukan pendaftran serta tidak ada
kegawatan yang perlu ditangani maka diantarkan oleh
petugas TPP (dengan perawat/ bidan bila memerlukan
pendampingan) ke ruang perawatan, bila ada kasus
kegawatan maka ditangani dulu kegawatannya di
Instalasi Gawat Darurat kemudian baru dipindahkan ke
ruang perawatan sesuai kasusnya permintaan pasien/
keluarganya
3. Pasien rawat inap yang dari IGD dan poliklinik, dokter
dan perawat melakukan asesmen awal sesuai format
rekam medis, dokter mendokumentasikan hasil asesmen
medis awal di RM 2 yang terdiri dari SOAP dan perawat
di RM 11 yang terdiri dari TTV, pengkajian nyeri,
pengkajian jatuh sampai riwayat kesehatan. Bila kasus
kebidanan/ kandungan sampai riwayat kebidanan
4. Sampai di ruang perawatan, perawat menverifikasi
identitas pasien (nama, tanggal lahir, alamat, jenis
kelamin) disesuaikan dengan rekam medis pasien
5. Perawat ruangan melanjutkan asesmen awal yang terdiri
dari pengkajian fisik, kebutuhan aktivitas, nutrisi,
eliminasi, seksual/ reproduksi, proteksi, komunikasi,
pendidikan, pengajaran, responemosi/ psikologi, sosial
dan manajemen kesehatan (kasus anak ditambah dengan
riwayat tumbuh kembang)
6. Jika pasien dari TPP maka perawat melakukan asesmen
keperawatan awal mulai dari keluhan utama, riwayat
penyakit terdahulu, dll
7. Buat rencana dan tindakan keperawatan kolaborasikan
dengan dokter yang merawat untuk tindakan medis,
pemberian terapi dan tindakan selanjutnya atau
kolaborasi dengan tim lain bila diperlukan
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/3
RSUD SAMBAS

Prosedur 8. Tulis hasil asesmen medis dan keperawatan awal di

berkas rekam medis pasien dan harus selesai maksimal
24 jam sejak pasien masuk rawat inap atau lebih cepat
lebih baik karena kondisi pasien
9. Asesmen medis awal sebelum pasien di rawat inap tidak
boleh dari 30 hari, bila lebih riwayat medis harus
diperbarui dan pemeriksaan fisik telah diulangi
10. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan untuk asesmen medis awal petugas medis
wajib mendokumentasikan di status pasien RM 2, RM
2.1 dan RM 3 sebelum tindakan anastesi atau bedah
dilakukan selama pasien dirawat inap, petugas medis
(semua profesi kesehatan yang berhubungan) wajib
melakukan asesmen ulang evaluasi terhadap pengobatan
dan perkembanganpasien yang sudah diberikan dalam
waktuinterval tertentu/ maksimal setiap hari dan
mendokumentasikan di status pasien di catatan
pelayanan antar profesi kesehatan (RM 3) sampai pasien
keluar rumah sakit

Unit terkait
- Tempat Penerimaan Pasien
- Instalasi Rawat Jalan Poliklinik
- Instalasi Rawat Inap
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasi Rekam Medis