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VERSIÓN 01

SISTEMA DE GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E


HIGIENE AMBIENTAL (SG-QHSE) CODIGO
F-SO-OH-020
GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL, FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE
AMBIENTAL TRABAJO Página 1 de 3

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE


TRABAJO- INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE
(RESOLUCIÓN 1401 DE 2007)
CONSECUTIVO: _________

ACCIDENTE ___ ACCIDENTE GRAVE___ ACCIDENTE MORTAL___INCIDENTE ___

INCIDENTE NO CARACTERIZADO____

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL O NIT: UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

DIRECCIÓN: Cra 18 # 9 - 27. TELÉFONO: 6800801

COORDINADOR(A) EQUIPO INVESTIGADOR: CARGO:

ALONSO CELY INFANTE COORDINADOR DEL ÁREA DE SALUD OCUPACIONAL

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL: AREA O SECCIÓN:

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI___ NO___

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CÓMO OCURRIÓ):

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COPASO)

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)


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SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE DE INCIDENTES Y
AMBIENTAL ACCIDENTES DE TRABAJO Página 2 de 3

4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESIÓN: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

AGENTE DE LA LESIÓN TIPO DE ACCIDENTE

DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DE FACTORES
TRABAJO PERSONALES

CONDICIÓN
SUBESTANDAR ACTOS
SUBESTANDAR

CAUSAS INMEDIATAS

RESUMEN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

CONDICIÓN ACTOS FACTORES DE FACTORES PERSONALES


SUBESTANDAR SUBESTANDAR TRABAJO
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5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS,


EVALUACIÓN Y CONTROL

CONTROLES A IMPLEMENTAR TIPO DE CONTROL FECHA AREA RESPONSABLE


SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE VERIFICACIÓN
CAUSAS FUENTE MEDIO PERSONA

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA

EL TRABAJADOR AFECTADO:

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:

COORDINACIÓN EQUIPO DE INVESTIGACIÓN LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL:

NOMBRE:_________________________________________ NÚMERO:
CARGO:__________________________________________ DE:
FIRMA: __________________________________________

Fecha verificación: Responsable:

NOTAS:

1) LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD


EXCLUSIVA DE LA UNIVERSIDAD.
2) EL TRABAJADOR MANIFIESTA HABER SIDO ESCUCHADO Y HABERSELE
PERMITIDO EXPRESAR SUS DUDAS Y OPINIONES.
3) SE ENTREGARA CARTA CON RECOMENDACIONES GENERALES AL TRABAJADOR.

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