NY.

“B” GESTASI 38 MINGGU 5 HARI, TANGGAL 26 MARET 2012

Tanggal MRS : 26 Maret 2012, jam 05.50 wita
Tanggal Partus : 26 Maret 2012, jam 13.40 wita
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. “B” / Tn. “Z”
Umur : 27 tahun / 32 tahun
DATA SUBJEKTIF (S)
25 Maret 2012 jam 21.30 wita, Terakhir makan yaitu pukul 18.00 wita, Terakhir BAB yaitu pukul 05.00 wita
DATA OBJEKTIF (O)
GI P0 A0HTP : 5 – 4 – 2012, Keadaan umum ibu baik, TTV  TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/I, S : 36,50 C,
P : 20 x/i
Palpasi abdomen, Leopold I : TFU 31 cm, teraba bokong, Leopold II : puka
Leopold III : kepala, Leopold IV : BDP, LP : 95 cm, TBJ : 31 x 96 = 2945 gram, His : 3 x 10 menit, durasi
25 detik, DJJ : 136 x/menit
Jam 06.30 wita : N : 80 x/I,
Jam 07.00 wita : N : 80 x/i
Jam 07.30 wita : N : 84 x/i
Jam 08.00 wita : N : 80 x/i
Jam 08.30 wita : N : 80 x/i
Jam 09.00 wita : N : 80 x/i
Jam 09.30 wita : N : 80 x/i
Jam 10.00 wita : TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/I, S : 36,50 C
Jam 10.30 wita : N : 80 x/i
Jam 11.00 wita : N : 84 x/i
Jam 11.30 wita : N : 80 x/i
Jam 12.00 wita : N : 80 x/i
Jam 12.30 wita : N : 84 x/i
Jam 13.00 wita : N : 80 x/i
Jam 13.30 wita : N : 80 x/i
Mengobservasi His dan DJJ setiap 30 menit
a. Jam 06.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 25 detik, DJJ : 136 x/i
b. Jam 06.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 25 detik, DJJ : 138 x/i
c. Jam 07.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 25 detik, DJJ : 136 x/i
d. Jam 07.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 25 detik, DJJ : 136 x/i
e. Jam 08.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 30 detik, DJJ : 138 x/i
f. Jam 08.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 30 detik, DJJ : 134 x/i
g. Jam 09.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 35 detik, DJJ : 138 x/i
h. Jam 09.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 35 detik, DJJ : 134 x/i
i. Jam 10.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 35 detik, DJJ : 140 x/i
j. Jam 10.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 40 detik, DJJ : 136 x/i
k. Jam 11.15 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 45 detik, DJJ : 136 x/i
l. Jam 11.45 wita : His : 3 x 10 menit dengan durasi 45 detik, DJJ : 138 x/i
m. Jam 12.15 wita : His : 4 x 10 menit dengan durasi 50 detik, DJJ : 134 x/i
n. Jam 12.45 wita : His : 4 x 10 menit dengan durasi 50 detik, DJJ : 132 x/i
o. Jam 13.15 wita : His : 5 x 10 menit dengan durasi 50 detik, DJJ : 132 x/i
a. VT I, tanggal 26 Maret 2012, jam 06.00 wita
- Vulva / vagina : tidak ada kelainan
- Portio : lunak tipis
- Pembukaan : 4 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : kepala
- Moulage : tidak ada
- Penumbungan : tidak ada
- Penurunan : hodge I
 - Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah
b. VT II, tanggal 26 Maret 2012, jam 10.00 wita
- Vulva / vagina : tidak ada kelainan
- Portio : lunak tipis
- Pembukaan : 6 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : kepala
- Moulage : tidak ada
- Penumbungan : tidak ada
- Penurunan : hodge I
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah
c. VT III, tanggal 26 Maret 2012, jam 12.00 wita
- Vulva / vagina : tidak ada kelainan
- Portio : tipis
- Pembukaan : 8 cm
- Ketuban : (–)
- Presentasi : kepala
- Moulage : tidak ada
- Penumbungan : tidak ada
- Penurunan : hodge II
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : ketuban
d. VT IV, tanggal 26 Maret 2012, jam 13.30 wita
- Vulva / vagina : tidak ada kelainan
- Portio : melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (–)
- Presentasi : kepala
- Moulage : tidak ada
- Penumbungan : tidak ada
- Penurunan : hodge IV
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah
Bayi lahir spontan PBK tanggal 26 Maret 2012 jam 13.40 wita, APGAR SCORE 8/10, Kala II berlangsung ±
10 menit, Plasenta dan selaput ketuban lahir jam 13.45 wita dengan lengkap, TFU 1 jbpst,
TTV  TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/I, S : 36,50 C, P : 20 x/I, Perdarahan ± 150 cc, Kala III berlangsung
± 5 menit, Ruptur perineum tingkat II
Hasil observasi kala IV
Waktu TD N S Kontraksi Kandung
Jam TFU Perdarahan
(wita) (mmHg) (x/i) (°C) uterus kemih
I 14.00 110/70 80 36,5 1 jbpst baik kosong ± 100 cc
14.15 110/70 80 36,5 1 jbpst baik kosong ± 20 cc
14.30 110/70 80 36,5 1 jbpst baik kosong ± 10 cc
14.45 110/70 80 36,5 1 jbpst baik kosong ± 10 cc
II 15.15 110/70 80 36,5 1 jbpst baik kosong ± 5 cc
15.45 110/70 80 36,5 1 jbpst baik kosong ± 5 cc